CAT devant une anémie

de l’enfant:
Aspects pratiques

DIU module anémies, hémostase: 2012-13 Dr. Corinne Pondarré Université Lyon1
 Anémie du nourrisson et de l’enfant

• Maladie hématologique la plus fréquente dans cette

tranche d’âge

• L ’étiologie dominante est la carence martiale

•Mais ne pas méconnaitre les autres « multiples »

étiologies, certaines rares ou constitutionnelles:
 Hémogramme: valeurs normales
variations physiologiques

-Chez l’enfant, les valeurs normales varient

considérablement pendant les différentes périodes
de la vie. L’hémogramme s’interprète donc toujours
en fonction de l’âge
 Constantes érythrocytaires

• Taux d’hémoglobine : g/l ou g/dl

• N hématies : 1012/l
TCMH = Hb / n GR
• TCMH : picogrammes/hématie
VGM = Ht / n GR
• VGM : µ3 (fl)

CCMH = Hb / Ht
• CCMH : g/l ou g/dl
• Hématocrite : %
• Centre plus clair,
moins riche en Hb
Disque biconcave
 Valeurs normales et variations physiologiques

-Polyglobulie néonatale physiologique et transitoire: Hb =165

g/l à la naissance

-Taux minimal d’Hb entre 2 et 6 mois: Hb=115 g/l

-Augmentation progressive du taux d’Hb après l’âge de 3-4 ans

-Valeurs adultes atteintes après la puberté

-L’évolution du VGM et TCHM suit l’évolution de l’Hb (max à la

naissance (macrocytose physiologique), minimum entre 6 mois
et 2 ans, et valeurs adultes après la puberté
 Valeurs normales et variations physiologiques

Les 2 premiers mois de vie

J0 J1-3 J7 J14 J30 J60

Hb 16,5/13,5 18,5/14,5 17,5/13,5 16,5/12,5 14,0/10,0 11,5/9,5

VGM 108/98 108/95 107/88 105/86 104/85 96/77

TCMH 34/31 34/31 34/28 34/28 34/28 30/26

Valeurs = moyenne / -2DS

 Valeurs normales et variations physiologiques

Après 2 mois de vie

M 3-6 M 6-24 2-6 ans 6-12 ans 12-18 F 12-18 G

Hb 11,5/9,5 12,0/10,5 12,0/11,5 13,5/11,5 14,0/12,0 14,5/13,0

VGM 91/74 78/70 81/75 86/77 90/78 90/78

TCMH 30/25 27/23 27/24 29/25 30/25 30/25

Valeurs = moyenne / -2DS

 Diagnostic positif d’anémie

Anémie= diminution du taux d ’Hb en

dessous de 2 DS par rapport aux valeurs
moyennes pour l ’âge

• Chez l’enfant
• Chez l’adulte
Naissance : < 15 g/dl
< 13 g/dl chez l’homme 2-6 mois : < 9,5 g/dl
< 11,5 g/dl chez la 6 mois – 4 ans : < 10,0 g/dl
femme Au delà puberté, cf. adulte
 CAS CLINIQUE N°1 :jeune garçon de 18 mois

• Antécédents : Seul enfant – Parents kosovar- Mère en

formation (infirmière) PN 2800 g - TN 49 cm. Vaccinations
manquantes
• Histoire : amené par sa mère à l’accueil des urgences pour
fièvre à 40°C depuis 72h.

• Examen : fièvre 40°C - EG conservé (joue, court dans le

couloir) -pâleur-Foie = 0 - Rate = 0 - cœur RAS-
poumons : crépitants ++ base droite

• NFP : Hb=27g/l- VGM = 50 fl- TCHM =12pg- GB = 30.8 G/l -

PN = 21,9 G/l- Lympho=5.36 G/l- plaquettes = 535 G/L

Le tableau est il compatible avec une anémie par carence en fer?

 Diagnostic étiologique de l’anémie

•Aborder le diagnostic étiologique en fonction :

- du contexte clinique, familial, ethnique, socio-économique,
- des données de l ’hémogramme.

*Analyse indispensable des indices érythrocytaires:

VGM et TCHM pour orienter le diagnostic étiologique et
hiérarchiser les examens complémentaires

*Analyse indispensable du taux de réticulocytes, pour

évaluer la capacité de production médullaire, dès lors que
l’anémie est normo ou macrocytaire.
Anémie microcytaire hypochrome : VGM et TCHM abaissés
NB: entre 2 et 10 ans, microcytose si VGM < 70 + âge en années
Au delà de la puberté, microcytose si VGM <80fl

= GR mal coloré et petit

-toujours dues à un défaut de synthèse de l’Hémoglobine

-il peut s’agir:

*d’un défaut de synthèse de l’hème (étiologie de loin
la plus fréquente chez l’enfant), dans l’immense majorité
des cas par carence martiale

*d’un défaut de la synthèse de la globine (syndromes

thalassémiques)

l’examen à demander en priorité est le dosage de la

Ferritine (apprécie les réserves en fer de l’organisme)/ou
le fer sérique.
 Anémie normo ou macrocytaire

Il faut impérativement demander le taux de

réticulocytes
(GR jeunes contenant de l’ARN qui viennent d’être libérés
par la moelle osseuse): leur taux reflète les capacités de
production médullaire

• Coloration bleu crésyl +

• Valeurs normales : 50 à 100 G/l
• < 50 G/l : caractère hypo-
ou arégénératif
• > 100 G/l : caractère
régénératif
 Anémie normo ou macrocytaire AREGENERATIVE

=réticulocytes bas

Il s’agit d’une anémie d’origine centrale et

ceci IMPOSE (éliminer auparavant une

insuffisance rénale) la réalisation d’un

MYELOGRAMME
 Anémie normo ou macrocytaire REGENERATIVE

= réticulocytes élevés= anémies

→ hémolytiques (raccourcissement de la durée
de vie du GR)
→ ou par hémorragie (contexte clinique parlant)

-Le myélogramme est inutile

L’examen à demander en priorité et
avant toute transfusion est le

BILAN D’HEMOLYSE
 Anémies: def Hb < -2DS

VGM bas= anémies microcytaires VGM Nl ou élevé=Anémies normo ou

Def < 70fl + age en années jusqu'à 10 ans macrocytaires
<80fl après 10 ans
réticulocytes réticulocytes
Bas hauts
Ex clé: ferritine/fer sérique (< 100 G/l) (>100 G/l)

A. par hémorragie aiguë

Myelogramme
indispensable Hémolyse
Fer sérique Nl
Fer sérique Bas ou haut

A. par carence martiale A. hémolytiques

Sd thalassémiques constitutionnelles
(ferritine effondrée)

A. hémolytiques acquises
A. inflammatoires
(ferritine élévée)

AHAI SHU
 1: Anémie par carence martiale

2: Syndromes Thalassémiques

Fr
e
qu
Anémie microcytaire

en
ce
3: Anémies

dé
Physiopathologie =

c
inflammatoires

ro
diminution synthèse d’Hb

is
sa
(hème et globine)

nt
e
4: Saturnisme

5: Anémies
sidéroblastiques
(cours module T.
Leblanc)
 Anémies ferriprives

Carence d’apport/besoins ++++: causes nutritionnelles

Si pas d ’amélioration sous traitement martial bien conduit, ou si
contexte clinique d’emblée évocateur, penser alors à:

Malabsorption intestinale
*diarrhées répétées
*intolérance aux protéines du lait de vache
*intolérance au gluten (maladie coeliaque)

Pertes excessives par le biais d’hémorragies chroniques

DIGESTIVES
*ulcères gastriques (douleurs épigastriques)
*diverticule de Meckel
*angiomes
*hernie hiatale avec œsophagite
GYNECOLOGIQUES
 CAS CLINIQUE N°1 :jeune garçon de 18 mois

• Antécédents : Seul enfant – Parents kosovar- Mère en

formation (infirmière) PN 2800 g - TN 49 cm. Vaccinations
manquantes
• Histoire : amené par sa mère à l’accueil des urgences pour
fièvre à 40°C depuis 72h.

• Examen : fièvre 40°C - EG conservé (joue, court dans le

couloir) -pâleur-Foie = 0 - Rate = 0 - cœur RAS-
poumons : crépitants ++ base droite

• NFP : Hb=27g/l- VGM = 50 fl- TCHM =12pg- GB = 30.8 G/l -

PN = 21,9 G/l- Lympho=5.36 G/l- plaquettes = 535 G/L

Le tableau est il compatible avec une anémie par carence en fer?

OUI
Q 4) Le bilan martial montre une ferritinémie à 28µg/l (VN 15-80).
Infirmez vous le Dg de carence martiale?

-Non, augmentation non spécifique de la ferritinémie liée à l’inflammation

(pneumopathie)
ATTENTION: la PNP ne donne pas d’anémie (inflammatoire) car
pathologie aigue, mais augmente de façon « artificielle » la ferritine

Q 5) Quel paramètre biologique serait plus approprié dans ce contexte

pour confirmer de Dg d’anémie ferriprive?

-Fer sérique (ici bas < 3µmol/l 15 jours après la transfusion)

Fer sérique est bas dans 2 situations:
1) carence martiale (ferritine basse) et
2) anémie inflammatoire (ferritine élevée) mais contexte clinique parlant
chez l’enfant (chez l’enfant pour avoir une anémie inflammatoire, il faut avoir une
maladie inflammatoire symptomatique (arthrite chronique juvénile, Lupus, Chron
etc..) .
 Anémies inflammatoires

Rares chez l’enfant

Ne s’observent que dans un contexte clinique de maladie inflammatoire

(lupus, Chron, Maladie de Hodgkin, Neuroblastome, etc..)

Les infections ORL banales ne conduisent pas à une anémie

inflammatoire….
Cas clinique N°2 : JH de 15 ans

Aucun ATCD personnel ou familial. 2ième enfant /4.

Parents d’origine Algérienne
Un matin, au lever, malaise avec lipothymie transitoire. Très
bonne récupération dans la journée. Consulte le soir au retour de
l’école.

Interrogatoire:
A été à l’école toute la semaine, a participé aux activités
sportives normalement. Fait du foot le soir avec les copains

Examen clinique:
Pâleur nette. ISOLEE
RIEN D’AUTRE (pas d’HSM, pas de douleurs osseuses, pas
d’ictère)
EG conservé
Hb: 50g/l; VGM 54fl; TCHM 14pg
Plq: 307 G/l
GB: 4 G/L; PNN 1.66 G/l; L 1.5 G/l; Mono 0.5 G/l

Frottis: microcytose, cellules cibles, schizocytes, elliptocytes

Le tableau clinico biologique est-il compatible avec une carence martiale ?

Fer sérique <3µmol/l

Ferritine <8ng/ml
 Hb: 50g/l; VGM 54fl; TCHM 14pg
Plq: 307 G/l
GB: 4 G/L; PNN 1.66 G/l; L 1.5 G/l; Mono 0.5 G/l

Frottis: microcytose, cellules cibles, schizocytes, elliptocytes

Le tableau clinico biologique est-il compatible avec une ßthalassémie MAJEURE?

POUR: Anémie profonde

CONTRE: Age de découverte (6 mois-3 ans)
Absence d’HSM
Absence d’altération de l’AG
Absence d’hyperleucocytose (myélémie)
 Hb: 50g/l; VGM 54fl; TCHM 14pg
Plq: 307 G/l
GB: 4 G/L; PNN 1.66 G/l; L 1.5 G/l; Mono 0.5 G/l

Frottis: microcytose, cellules cibles, schizocytes, elliptocytes

Le tableau clinico biologique est-il compatible avec une ß thalassémie MINEURE?

POUR: Caractère asymptomatique

CONTRE: Profondeur de l’anémie

ß thalassémie MINEURE= microcytose CONSTANTE +- anémie MODEREE

Pas de symptomatologie clinique
Le tableau clinico biologique est-il compatible avec une carence martiale et une
ßthalassémie mineure?

OUI

Analyse de l’HB demandée: NORMALE

Hb A2:3.4% VN<3.5%
Hb A1: 95,7%
HBF: 0.9% VN<2%
Pas d’Hb anormale

Supplémentation martiale pendant 4 mois

NFP Analyse de l’Hb

Hb : 124g/l Hb A2:4.7% VN<3.5%
VGM: 72fl HBF: 3.9% VN<2%

ßthalassémie mineure

Devant une anémie MICROCYTAIRE, l’examen à demander en
priorité est le bilan martial

ATTENTION: une carence martiale (fréquente chez l’enfant ou la

femme), peut gêner l’interprétation de l’analyse de l’hémoglobine

*L’augmentation de l’Hb A2 qui signe le trait béta thalassémique est

souvent « non visible » en cas de carence martiale= faux négatifs

*En pratique, si vous suspectez un trait béta thal chez un enfant qui
est aussi suspect d’une carence martiale, commencer par la
supplémentation martiale et ne faites réaliser l’analyse de l’Hb que
lorsque les réserves en fer sont reconstituées.
 Cas clinique N°3 : Jeune garçon de 7 ans

Pas d’ATCD notable déclaré. Né en France. Père, mère et frère en BS.

Mère montre son fils au médecin traitant pour asthénie (modérée car sans
retentissement clinique). Ex clinique RAS
Bilan bio demandé en ville:
Hb=98 g/l; VGM= 80 fl
GB 6.7G/l (PNN 3.22 et lympho 2.61G/l)
Plq = 243 G/l
CRP =6mg/l et ferritine 79ng/ml (VN 15-80)

Q 1) Une supplémentation par fer est prescrite. Qu’auriez vous fait?

RETICULOCYTES !!!!!!!!
 Cas clinique N°2 : quelques semaines plus tard……….

Hyperthermie il y a 48h, brutalement AEG (asthénie ++, ne veut pas quitter

son lit le matin, mère doit le porter).
A l’accueil des urgences: 40°C, AEG, splénomégalie à 5 cm sous le rebord
costal, subictère conjonctival
Bilan bio :
Hb=33 g/l; VGM= 80 fl
GB 4.53G/l (PNN 1.89 et lympho 1.79G/l)
Plq = 167 G/l
RETICULOCYTES 7 G/l (effondrés)
Q 3) Quel est votre Dg?
Erythroblastopénie

Q 3) Comment procéder vous pour vous orienter?

Carnet de santé: SM souvent notée, Plusieurs ECBU pour urines foncées

Bio (signes d’hémolyse): Bili à 45µmol/l
PI à Parvovirus B19
6 mois plus tard (après l’épisode d’anémie aiguë)

Hb: 105g/l; VGM 80fl; TCHM 29pg

Plq: 296 G/l
GB: 11.5 G/L; PNN 6.8 G/l; L 3.79 G/l; Mono 0.79 G/l
RETICULOCYTES= 254 G/l

SPHEROCYTOSE HEREDITAIRE

!!!!!!!! RETICULOCYTES !!!!!!!!

 Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives

1: Hémorragie aiguë
Anomalies de structure de la
globine (Sd drépanocytaires)
A. hémolytiques
constitutionnelles
Anomalie de la membrane
du GR (Sphérocytose H)
Cf cours C. Guitton
2: Hémolyse
Anomalie enzymatique du GR
Physiopathologie =
(déficit en G6PD, PK)
Racourcissement de la durée de vie Cf cours G. Michel
des GR
Cas particuliers des dysérythropoièses
Ex clé: bilan d’hémolyse congénitales
Cf cours T. Leblanc

SHU

A. hémolytiques acquises
AHAI
Cf cours N. Aladjidi
 Hémolyse chronique ou subaigüe

Triade classique:
-anémie normocytaire + réticulocytes élevés +- LDH ↑+- haptoglobine↓
-ictère
-splénomégalie

• Hémoglobinopathies:
– Drépanocytose →: analyse de l’hémoglobine
• Anomalies de la membrane :
– Sphérocytose ou elliptocytose héréditaire
• → : recherche de sphérocytes, elliptocytes, étude fragilité
globulaire osmotique, ektacytométrie, cytométrie de flux
• Déficit enzymatique:
– Pyruvate kinase → : dosage des enzymes érythrocytaires

• Anémie acquise:
– AHAI chronique → : TCD
 Hémolyse aigüe ou suraiguë

-anémie normocytaire +- réticulocytes élevés +- LDH ↑+- haptoglobine↓

-penser à rechercher une hémoglobinurie par une BU ++++
-+- ictère
-splénomégalie souvent absente

Anémie le plus souvent d’installation rapide et donc mauvaise tolérance clinique ++++

• Déficit enzymatique:
– Déficit en G6PD
• Rechercher prise alimentaire de fèves.
• → : dosage des enzymes érythrocytaires

• Syndrome hémolytique et urémique :

• → : recherche de schizocytes, atteinte rénale, thrombopénie, +-
tableau digestif

• Anémie acquise:
– AHAI avec hémolyse intravasculaire
• → : TCD
 Cas clinique N°4 : Petite fille de 4 ans

Pas d’ATCD notable. Née en France de parents Algériens. Père, mère en BS.
Consultation médecin traitant en juin pour pâleur et asthénie (s’endort tôt
le soir) Ex clinique RAS
Pas de bilan bio et mise en route d’un TTt par Ferrostrane:
Séjour en Algérie juillet. Retour avancé, car AEG. Consultation à l’accueil
des urgences dès la sortie de l’avion. Ex clinique PALEUR ISOLEE: Pas
d’ictère, pas de SM

GR=0.91 T/l; Hb=27 g/l; VGM= 83 fl

GB 7.7G/l (PNN 2.1 et lympho 5.4 G/l)
Plq = 617 G/l
CRP =<5 mg/l ionogramme et BH normaux: bili T =4µmol/l

Réticulocytes = 9 G/l

Q 1) Quel est votre Dg ?

Erythroblastopénie

LAL !!!!!!!!
Anémies Normo ou Macrocytaires arégeneratives : conséquence d’un défaut de production
médullaire (éliminer une Insuffisance rénale): Ex clé= myélogramme

Envahissement médullaire

Leucémies aiguës Insuffisances médullaires

Quantitatives: aplasie médullaire =
Neuroblastomes cytopénie à moelle pauvre Erythroblastopénie
Absence de progéniteurs dans la
MO: MO pauvre sur le myélogramme;
BM: pas de progéniteurs, excès de
Autoimmune: Erythroblastopenie Transitoire du nrs
vacuoles adipeuses
Qualitatives: sd myélodysplasiques =
cytopénie à moelle riche
Acquise: Infections Parvovirus B19
Progéniteurs présents, souvent
nombreux (MO hyperplasique), avec
anomalies qualitatives
(dysmyélopoïèse)

Constitutionnelle: Anémie de
Aplasie médullaire ou sd Blackfan-Diamond
myélodysplasique
ACQUIS

Aplasie médullaire ou sd
myélodysplasique
CONSTITUTIONNELS
Anemies mégaloblastiques : anomalies voie de synthèse des cobalamines
(folate and Vit B12)

Cytopathie mitochondriale :
Pearson Bone Marrow syndrome

Anémie mégaloblastique Thiamine responsive

Cf cours T. Leblanc
Case 5:

A 5 year-old girl, second child (3 siblings) of Caucasian non consanguineous

parents.
She has been diagnosed with growth hormone deficiency at 2 years (GH
treatment at 3 years) and hypothyroidism at 4 years . Her younger brother
explored more recently also has subnormal response to GH stimulation.
She is referred to a pediatric hematologist at age 5 because of
thrombocytopenia (40 G/l)
Retrospective analysis of CBCs at the time of GH deficiency shows:
MCV of 105 fl
A detailed clinical examination reveals microphtalmia, and café au lait patches
Case 1:

Quel est l’élément hématologique qui doit conduire à suspecter un Sd

myélodysplasique?

Macrocytose (toujours pathologique)

Quel examen proposez vous ?

Myélogramme

Quand suspecter une maladie génétique sous jacente ?

Chaque fois que les anomalies hématologiques sont associées à des

anomalies extrahématologiques: ici déficit en GH

Quel est votre diagnostic ?

Anémie de Fanconi
Anémie de Fanconi

Rare mais la plus fréquente des insuffisances médullaires constitutionnelles

Maladie autosomique récéssive, hétérogène au plan génétique et phénotypique

Charactérisée par une fragilité chromosomique: hypersensibilité aux

agents pontants (DNA cross-linking agents)

Au plan clinique, FA est characterisée par:

malformations congénitales (RCIU, petite taille, anomalies de la
pigmentation, anomalies colonne du pouce….)

Insuffisance médullaire progressive (quantitative et qualitative) se

développant dans les premières années de vie

prédisposition aux leucémies et cancers
Anémie de Fanconi : anomalies hématologiques

A la naissance, l’hémogramme est le plus souvent normal

< 1% of FA ont des anomalies hématologiques avant l’age de 1 an

La macrocytose est souvent la première anomalie détectée (avec autres signes de

dysérythropoïèse tels que élévation d’Hb F)

puis thrombopénie

et neutropénie

Pancytopenie entre 5 et 10 ans

Age médian de début = 7 ans
La mise en évidence d’anomalies extrahématologiques “discrètes” permet
d’évoquer plus tôt le Dg

Registre International FA - IFAR (Giampietro, AM J med Genet 1997 )

n=419 FA patients

IFAR Equipe
expérim
entée
FA sans malformations 128/377 16/42
majeures
A Cutanées 71% 100%
A oculaires 20% 75%
A mains 7% 57%
A bouche 1% 19%
Case 6:

A 14 month-old girl was admitted to the hospital for progressive pallor. Growth
development was considered normal, but she had been previously referred to a
pediatric neurologist for global hypotonia without mental retardation. Detailed
examination revealed discrete thumb abnormalities.

CBC showed:
-Hb = 37g/l, MCV of 83 fl
-reticulocytes = 2G/l
-neutrophil count= 2.6G/l
-platelet count = 471G/l

Décrivez l’hémogramme

Anémie profonde arégénérative isolée

Quel est votre Dg physiopathologique?

Erythroblastopénie
Case 6:

Quel examen demandez vous ?

Myélogramme

MO normocellulaire, absence d’érythroblastes <5%

Pourquoi devez vous suspecter une maladie génétique sous jacente ?

Car anomalies hématologiques ici associées à des anomalies

extrahématologiques: ici hypotonie

Quel est votre diagnostic ?

Anémie de Blackfan Diamond (érythroblastopénie congénitale)

Anémie de Blackfan-Diamond

Maladie hétérogène au plan génétique et

phénotypique :
sporadique (>75%) ou transmission autosomique
dominante

Charactérisée par une anémie chronique avec

diminution des précurseurs érythroides
dans la MO alors que la cellularité médullaire
est normale ainsi que les autres lignées
mégacaryocytaire et myéloide sont normales

30%-40% des patients présentent des anomalies

malformatives associées
Anemie de Blackfan Diamond : Anomalies hématologiques

Critères diagnostiques :

anémie normo or macrocytaire apparaissant dans les 2
premières années de vie

absence ou diminution importante des précurseurs de la lignée
érythrocytaire (érythroblastes) dans la MO (< 5% of cellules nuclées)

pas de fragilité chromosomique (caryotype)

Critères complémentaires :

macrocytose

taux d’Hb F elevé

Taux elevé d’ADA GR (adenosine deaminase)

Progression vers pancytopénie et aplasie médullaire rare mais possible

Transformation Maligne possible (2% incidence)
Case 7:

A 8 week-old girl was admitted to the hospital for failure to thrive.

She was born at 38 WG, with a birth weight of 2.9 Kg. Although
feeding input was adequate, weight did not increase and was of 3.1 Kg
at admission. Psychomotor development was normal. Physical detailed
examination revealed no malformation, but pallor, without hepato or
splenomegaly.

CBC showed:
-profound anemia Hb = 62g/l, MCV of 95fl, réticulocytes 61 G/l
-normal neutrophil count= 2.73 G/L
-elevated platelet count= 495 G/L
decreased RA = 13 mmol/l, low protidemia = 36g/l
Case 7:

Quel examen demandez vous ?

Myélogramme

MO normocellulaire, vacuolisation des précurseurs érythroïdes et myéloïdes

Case 7:

Pourquoi devez vous suspecter une maladie génétique sous jacente ?

Car anomalies hématologiques ici associées à des anomalies

extrahématologiques: ici pas de prise de poids, acidose

Quel est votre diagnostic ?

Cytopathie mitochondriale : Pearson syndrome

 Pearson Marrow-Pancreas Syndrome : anomalies hématologiques peuvent
révéler le Dg

Tableau clinique débute dans les 2 premières années de vie:

anémie sévere normo ou macrocytaire arégénérative

thrombopénie ou neutropénie peuvent être presentes

diarrhée /mauvaix développement staturopondéral

Plus tardivement :

insuffisance pancréatique exocrine

tubulopathie (Fanconi syndrome)

Evolution :

décès durant l’enfance

pour ceux qui survivent, apparition d’une maladie neuromusculaire
Maladie de Pearson : outils diagnostics

PMPS est une cytopathie mitochondriale

Due à des délétions ou réarrangements de l’ADN mitochondrial (délétions hétéroplasmiques)

La déletion emporte des gènes codant des enzymes de la chaine respiratoire → anomalies
de la phosphorylation oxidative

Dans un tissu donné, c’est la proportion de mitochondries anormales (hétéroplasmie) qui

determine l’apparition tissu-spécifique de la maladie

acidose lactique (inconstante)

Myelogramme:

vacuolisation cytoplasmique des précurseurs érythroides et myéloides

présence de sidéroblastes en couronne

Diagnostic de confirmation:

Identification de la mutation (lymphocytes DNA ou muscle DNA)

Mise en évidence d’un défaut de phosphorylation oxidative
Diagnostic différentiel= Thiamine Responsive Megaloblastic Anemia
TRMA est une maladie autosomique recessive rare, apparaissant dans la première décade,
définie par une triade de sp cardinaux:

anémie macrocytaire +- sévere avec neutropénie et thrombopénie modérées

non type I diabetes mellitus

surdité progressive neurosensorielle

autres (anomalies de la conduction cardiaque, myocardiopathie, atrophie optique,
etc…)

Myélogramme :

hyperplasie lignée érythroide (comme syndrome myélodysplasique), avec

maturation érythroide mégaloblastique, et dysérythropoièse

anomalies qualitatives (dysmyélopoïèse) peuvent être présentes dans le
compartiment myéloide ou mégacaryocytaire

présence de sidéroblastes en couronne (inconstant)
Diagnostic de confirmation:

Therapeutic : anémie (et diabète) se corrigent sous doses pharmacologiques de Thiamine
(Vit B1)

Identification de la mutation dans le transporteur de Haute affinité de la Thiamine

Case 8:

A 7 month-old boy, first child of a healthy mother, exclusively breast-fed, was admitted
to the neurologic pediatric department for increasing drowsiness. He had been
hospitalized 30 days before for a surgical cure of hernia. At that time, the neurological
symptoms had not come to medical attention.
Physical examination confirmed severe neurological regression. RMI showed dramatic
cerebral atrophy.

CBC showed:
-profound anemia Hb = 53g/l; MCV of 84 fl; réticulocytes 50G/L
-low neutrophil count = 0.4G/l
-normal platelet count = 290 G/l

Bone marrow aspirate revealed megaloblastic changes, without sideroblasts
Case 8:

Regression psychomotrice : vers quelle pathologie vous

orientez vous?

Déficit en cobalamines:
Anomalies du métabolisme des cobalamines
Carence
Carences en Cobalamines ou anomalies du métabolisme des cobalamines : les
dégats neurologiques parfois irréversibles peuvent être prévenus par un Dg
précoce

Nrs se présente:

anémie normo ou macrocytaire

thrombopénie or neutropenie souvent présentes (voire isolées)

diarrhée

symptomes neurologiques parfois sévères (anomalies du
developpement, convulsions, microcéphalie, coma)

SHU possible dans les anomalies du métabolisme des cobalamines

Myélogramme:

mégaloblastose du compartiment myéloide

absence de sidéroblastes en couronne
Une fois le Dg évoqué de cobalamin deficiencies: call the specialist for metabolic diseases !!

Cas C : B12 < 40 ng/l (NV >160 )

Folate = 25.7 µg/l (NV>1.5)
Taux sériques bas de vit B12 ou Folate
Uniquement lorsque l’absorption intestinale B12 mère < 40
est déficiente ou en cas de carence d’apport Anémie de Biermer

Un taux normal de B12 ou ac Folique ne

permet pas d’exclure une anomalie du
métabolisme des cobalamines !!!!!!
Rechercher d’autres marqueurs:
-homocysteine ↑
-methionine ↓

- acid methylmalonique ↑(Blood and

urine)

Cobalamin metabolism pathways: Quadros E, BJH 2010

 A. par carence martiale
Hyposidérémiques (ferritine effondrée)

Anémies microcytaires et hypochromes A. inflammatoires

VGM et TCHM abaissés (ferritine élévée)
Cq d’une diminution de la synthèse d ’Hb
(dim synthèse de l’hème ou de la globine) Sd thalassémiques
Normo ou hypersidérémiques
Ex clé: ferritine Saturnisme
A. sidéroblastiques

Envahissement médullaire (leucémies

aiguës, Neuroblastome)

Insuffisances médullaires
Anémies normo ou macrocytaires, arégénératives quantitatives (aplasies médullaires)
VGM nl ou augmenté, Réticulocytes abaissés Myelogramme et qualitatives (Sd myélodysplasiques)
Cq d ’une insuffisance de production médullaire Indispensable
(Eliminer IR Erythroblastopénie (congénitale
au préalable) =Blackfan Diamond, ou transitoire,
ou liée au Parvovirus B19)
A. mégaloblastiques (anomalie
voie synthèse vit B12 ou folates)
A. par hémorragie aiguë Anomalies de structure de la
Anémies normo ou macrocytaires, régénératives globine (Sd drépanocytaires)
VGM nl ou augmenté, Réticulocytes augmentés Anomalie de la membrane
A. hémolytiques
Cq d ’un raccourcissement de la durée de vie du GR du GR (Sphérocytose H)
constitutionnelles
Ex clé: bilan d’hémolyse Anomalie enzymatique du GR
(déficit en G6PD)
SHU
A. hémolytiques acquises
AHAI
CAT devant une anémie aiguë (suspicion d’AH +- infection par le Parvovirus B19)
Diagnostic
Clinique : rechercher subictère et hémoglobinurie , splénomégalie (ou ATCD de … dans le carnet de santé)

Biologique : Bili ↑, rétic pas toujours augmentés (voire effondrés si parvovirus B19), anémie souvent profonde
alors que les autres lignées sont normales ou élevées (myélémie, polynucléose etc…)
Risques

Désamorçage de la pompe cardiaque lors prélèvements sanguins de volume parfois important :

Il faut assurer la sécurité +++++

2: Bilan minimal 4: Juste avant transfusion

1: Pose de VVP

-Bilan d’hémolyse
-NFP + rétic obligatoires:
3: Commander -Analyse de l’hémoglobine
-RAI le sang
CAT

-Dosage enzymes érythrocytaires

-Test de Coombs Direct (G6PD et PK)
-Groupage N°1 et 2 -Reste bilan Iono créat, BH, PCR
ParvoV etc…)