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Orientation diagnostique devant une Dr H.

FOULOT
Aventis
Internat 15 HÉMORRAGIE GÉNITALE DE LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

PÉRIODE D’ACTIVITE GÉNITALE POST-MÉNOPAUSE


(en l’absence de THS)

EXAMEN CLINIQUE Lésions Cancer du col = biopsies


(TV, speculum) évidentes Cervicite = prélèvements EXAMEN CLINIQUE

Frottis
± colposcopie
Hémorragies du 1er
ß-HCG plasmatiques -HCG > 0
trimestre de grossesse Cancer Cancer du vagin Cancer de
du col Vaginite la vulve
atrophique
Suspicion de Salpingite
ß-HCG < 0
= cœlioscopie

SI NÉGATIF :
Pas d’infection génitale
• Hystéroscopie
Hyperplasie de l’endomètre - Polype
Cancer de l’endomètre
Hystéroscopie - Atrophie de l’endomètre
(Hystérosalpingographie) - Hyperplasie de l’endomètre
Cancer de l’endomètre
Myome sous-muqueux • Echographie
Polype, adénomyose - Tumeur de l’ovaire
Normale

Echographie Tumeur ovarienne ?

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
Orientation diagnostique devant une
Aventis
Internat 16 LEUCORRHÉE
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

LEUCORRHEES = Ecoulement non sanglant provenant de l’appareil génital

INTERROGATOIRE . Circonstances de survenue : antibiotiques, œstro-progestatifs, intervention gynécologique récente


. Caractères de l’écoulement
. Signes fonctionnels associés : brûlures vulvo-vaginales, prurit vulvaire

EXAMEN CLINIQUE . Inspection : vulve, périnée


. Toucher vaginal : utérus, annexes
. Speculum : vagin, col, glaire

PRELEVEMENTS . Examen microscopique direct à l’état frais + culture


CERVICO-VAGINAUX . Etude du pH vaginal
. Test à la potasse

Vaginites
Leucorrhées Endocervicite Endométrites
physiologiques Trichomonas Candidoses Vaginoses Salpingites
vaginalis vaginales bactériennes

Signes . aspect normal . L. malodorantes, . L. blanchâtres . L. malodorantes . glaire muco-purulente . glaire louche
d’inspection . pas de signes fonctionnels verdâtres et . prurit, brûlures . brûlures . douleur à la mobilisation utérine
et spumeuses ± douleur dans les culs-de-sacs
d’examen . prurit, brûlures latéraux

ELEMENTS Examen direct et Examen Culture + . Anaérobie : Culture Cœlioscopie éventuelle


DU cultures < 0 microscopique mycogramme test potasse > 0 (gonocoque, Chlamydiæ)
DIAGNOSTIC direct . Gardnerella vaginalis :
ex. micro. direct

JUIN 1999
Orientation diagnostique devant des Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 17 ALGIES PELVIENNES DE LA FEMME
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
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ALGIES PELVIENNES AIGUËS ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES

INTERROGATOIRE : ATCD gynéco-obstétricaux, siège et irradiations de la douleur, dysménorrhée, dyspareunie,


EXAMEN CLINIQUE signes associés, contexte psychologique
+
-HCG
EXAMEN CLINIQUE (TV, spéculum)

- +
EXAMENS PARACLINIQUES : VS, NFS, ECBU, prélèvements cervico-vaginaux, hystérosalpingographie (HSG)

cœlioscopie échographie
CŒLIOSCOPIE

Salpingite Torsion de Grossesse


aiguë kyste ovarien extra-utérine Endométriose externe Salpingite chronique Rétroversion utérine Adénomyose
douloureuse
. dysménorrhée, dyspareunie . ATCD salpingite aiguë . ATCD d’accouchements . âge > 40 ans
. stérilité, rétroversion fixée . prélèvements cervicaux dystociques . hémorragies génitales
PRÉSOMPTION . kyste ovarien finement . sérologie Chlamydiae . dyspareunie profonde . ± diverticules à l’HSG
échogène

. granulations bleutées . pelvis inflammatoire . utérus marbré et rétroversé


CERTITUDE sur péritoine pelvien . ± adhérences . dilatation des veines
= et/ou ovaires . ± lésions tubaires pelviennes
CŒLIOSCOPIE . déchirure des ligaments
utérosacrés

En cas de cœlioscopie normale : - recherche d’une cause extra-gynécologique (urinaire, digestive…)


- évaluation du profil psychologique

JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une Dr B. EMPERAUGER
Aventis
Internat 18 AMÉNORRHÉE SECONDAIRE
Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris
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ÉLIMINER UNE GROSSESSE AMÉNORRHÉE


(-HCG plasmatique)

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE


• ATCD d’IVG ou de curetage • Poids : maigreur, obésité
• Médicaments hyperprolactinémiants • Galactorrhée
• État psycho-affectif • Hirsutisme, signes de dysthyroïdie

HYSTEROSCOPIE ⇒ cause utérine


= synéchies

DOSAGES HORMONAUX
• FSH, LH
• Prolactine
• Androgènes si hirsutisme

↑ FSH et LH FSH normale ou ↓ LH/FSH > 1


LH normale ou ↓ ↑ ANDROGÈNES

cause ovarienne cause hypothalamo-hypophysaire cause ovarienne

Ménopause • Dosage de Prolactine Syndrome des ovaires


• IRM hypophysaire polykystiques

↑ Prolactine Prolactine normale


• Tumeur hypothalamo-hypophysaire
Adénome à Prolactine • Syndrome de SHEEHAN
• Aménorrhée psychogène

JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une Dr B. EMPERAUGER
Aventis
Internat 19 FIÈVRE EN COURS DE GROSSESSE
Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris
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FIÈVRE
(ou signes d’appel infectieux)

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS COMPLÉMENTAIRES


• Antécédents
• Type de fièvre
• Notion de contage, séjour en zone
d’endémie palustre SYSTÉMATIQUES EN FONCTION DU CONTEXTE
• Notion de contractions utérines (MAP) • NFS, CRP • Sérologie rubéole, toxoplasmose
• Notion d’écoulement liquidien vulvaire • Hémocultures, ECBU • Sérologie et virémie CMV
(rupture des membranes) • Prélèvements vaginaux • Sérologie VIH
• Prélèvements de liquide • Transminases
amniotique (si rupture) • Frottis et goutte épaisse
• Echographie hépatique

GÉNÉRAL GYNÉCOLOGIQUE FŒTAL


• Eruption, ictère • Lésions d’herpès • Rythme cardiaque fœtal
• Adénopathies • Bartholinite (après 28 SA)
• Abdomen, fosses lombaires • Cervico-vaginite
• ORL, pulmonaire • Modifications du col
• Rupture des membranes
• Test au DAO

JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 20 HÉMORRAGIE DU 1 TRIMESTRE DE GROSSESSE er
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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Grossesse ß-HCG > 0


ECHOGRAPHIE Grossesse
non connue (sonde vaginale)
connue

Sac gestationnel Aspect vésiculaire intra-utérin Utérus vide


intra-utérin ± kystes ovariens bilatéraux
+ ß-HCG très élevés

Sac gestationnel Echographie normale Signes indirects de GEU


Embryon visible Pas d’embryon Embryon visible extra-utérin . masse échogène latéro-
BDC ⊕ visible BDC - utérine
Môle hydatiforme . épanchement du Douglas

Grossesse ß-HCG + écho à 48 h


Contrôle écho
évolutive Grossesse
au 10ème jour
(± hématome) extra-utérine Cœlioscopie

Aspiration
Anapath
Surveillance Taux ß-HCG x 2 élévation ß-HCG faible ou nulle
Embryon visible Pas d'embryon Embryon visible HCG
BDC ⊕ visible BDC -
Grossesse évolutive Fausse couche spontanée
probable ou Grossesse extra-utérine
Grossesse Fausse couche spontanée Surveillance échographique
évolutive jusqu'à apparition sac
gestationnel utérin
Expulsion spontanée Surveillance ß-HCG + écho
ou aspiration Coelioscopie selon évolution

JUIN 1999
Orientation diagnostique devant une Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 21 HÉMORRAGIE DU 3e TRIMESTRE DE GROSSESSE
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

PLACENTA PRAEVIA HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE


◊ HEMORRAGIE DU 3e TRIMESTRE
= saignement provenant du tractus génital . éventuelles métrorragies antérieures . douleurs abdominales
de la 28ème semaine d’aménorrhée jusqu’à . hémorragie indolore . éventuelle HTA, albuminurie, oligurie
la fin de la deuxième phase du travail
. utérus souple . contracture utérine
◊ Dans tous les cas :
. diagnostic échographique avec . signes de souffrance ou mort fœtale
. hospitalisation d’urgence différenciation entre placenta marginal et . stigmates de CIVD
. recherche de signes d’hypovolémie recouvrant
. diagnostic parfois difficile : tableau clinique
. groupe sanguin, voies d’abord veineux de menace d’accouchement prématuré
. transfusion en cas d’hémorragie (bêta-mimétiques contre-indiqués)
importante
. pas de toucher vaginal avant d’avoir
éliminé un placenta praevia
. transfert immédiat en salle de travail pour AUTRES CAUSES
enregistrement du rythme cardiaque
fœtal + échographie • Rupture utérine (surtout en cas d’utérus cicatriciel)
• Rupture d’un vaisseau chorial : signes de souffrance fœtale aiguë
• Hémorragie sans cause évidente : suspecter de principe un petit
décollement placentaire - peut également correspondre à une menace
d’accouchement prématuré

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
PROLAPSUS GÉNITAUX
Aventis
Internat 147 Diagnostic
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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EXTÉRIORISATION SIGNES URINAIRES PESANTEURS PELVI-PÉRINÉALES LEUCORRHÉES EXAMEN SYSTÉMATIQUE


D’UNE TUMÉFACTION A LA VULVE • Mictions impérieuses DOULEURS LOMBO-SACRÉES
• Incontinence urinaire d’effort

EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE
Sur table, au repos et à l’effort de poussée

PHYSIOPATHOLOGIE
RECHERCHE DE FACTEURS FAVORISANTS
 Déficience des moyens de soutien des viscères pelviens
• Accouchements (surtout si gros enfants)
• Releveur de l’anus (faisceau élévateur) PROLAPSUS • Multiparité
• Noyau fibreux central du périnée
• Déchirure périnéale
 Déficience des moyens de suspension latéraux et postérieurs • Chirurgie (hystéropexie antérieure)
• Ligaments cardinaux et utéro-sacrés

HYSTÉROCÈLE COLPOCÈLE ANTÉRIEURE COLPOCÈLE POSTÉRIEURE


(ou cystocèle) (rectocèle ou élytrocèle)
= déroulement de la paroi antérieure du vagin = déroulement de la paroi postérieure du vagin

BILAN COMPLÉMENTAIRE
• Rechercher une association de 2 ou 3 éléments (hystéro-cystocèle ...)
• Rechercher une incontinence urinaire d’effort (+ manœuvre de Bonney)
• Examen des releveurs et du périnée
• Frottis cervico-vaginal
• Examen uro-dynamique +++

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
FIBROMES UTÉRINS
Aventis
Internat 148 Diagnostic, évolution, traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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SIGNES FONCTIONNELS COMPLICATION RÉVÉLATRICE DÉCOUVERTE FORTUITE


• Ménorragies, métrorragies • Asymptomatique le plus souvent
• Pesanteurs pelviennes • Découverte par examen gynécologique,
• Pollakiurie échographie pelvienne

FIBROME ?
ÉVOLUTION
• Augmentation de volume (surveillance
écho ++) EXAMEN CLINIQUE EXAMENS ,COMPLÉMENTAIRES
• Involution fréquente après la ménopause
• Complications : • Speculum : frottis cervico-vaginal • Echographie pelvienne (sonde abdominale et endovaginale ++)
- anémie (si répétition des hémorragies) • TV : masse unique ou multiple, ferme, - intérêt diagnostique : masse échogène arrondie
- torsion (fibrome sous-séreux pédiculé) arrondie, indolore, solidaire de l’utérus - taille
- compression urétérale (fibrome inclus diagnostic difficile si obésité ou fibrome - siège : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux
dans le ligament large ⇒ UIV) sous-séreux pédiculé - situation dans l’utérus : corps utérin, isthme
• Nécrobiose aseptique (fièvre, augmentation • Recherche de prolapsus, • Hystéroscopie : myome(s) sous-muqueux
douloureuse de volume du fibrome) d’incontiinence urinaire d’effort • Biologie (NFS) si fibrome hémorragique

PRINCIPES DU TRAITEMENT

FIBROME ASYMPTOMATIQUE FIBROME SYMPTOMATIQUE


⇒ Abstention thérapeutique sauf si
fibrome volumineux ou sous-muqueux
TRAITEMENT MÉDICAL CHIRURGIE
• Progestatifs du 16 au 25 jour du cycle
ème ème
• Résection hystéroscopique (myome sous-
(ou du 5ème au 25ème jour si contraception souhaitée) muqueux < 4 cm)
• Si fibrome hémorragique (sauf si sous-muqueux) • Myomectomie par laparotomie ou cœlioscopie
• Hystérectomie après 40 ans

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
CANCER DU COL DE L’UTÉRUS
Aventis
Internat 149 Épidémiologie, anatomie, pathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement, dépistage
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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MÉTRORRAGIES (provoquées) FROTTIS SYSTÉMATIQUE ANORMAL +++ COLPOSCOPIE ANORMALE

EXAMEN CLINIQUE COLPOSCOPIE +++ CURETAGE DE L’ENDOCOL


= TV Biopsies dirigées sur zone de
• Diagnostic facile si tumeur bourgeonnante ± ulcérée transformation atypique grade 2
• ⇒ biopsies (conisation si jonction endocervicale)

ÉPIDÉMIOLOGIE = FACTEURS DE RISQUE PRONOSTIC


• Rapports sexuels précoces CANCER DU COL = Classification FIGO ou IGR
• Nombreux partenaires sexuels
• Infections du col par papillomavirus ++ (HPV 16, 18 ...)

CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE BILAN GÉNÉRAL


= cancers épidermoïdes (adénocarcinomes plus rares) • Vagin : examen sous valves
• Carcinome in situ ou CIN III : membrane basale intacte • Paramètres et rectum : TR
• Carcinome microinvasif : pénétration < 3 mm sous la basale • Vessie : cystoscopie
• Carcinome invasif • Ganglions (iliaques externes ++, iliaques primitifs,
lombo-aortiques) : tomodensimétrie, cœlioscopie

PRINCIPES DU TRAITEMENT

CIN III et MICROINVASIF sans embols lymphatiques Stades I et II proximal Stades II distal et III
⇒ conisation ⇒ Radiothérapie pelvienne ± curiethérapie
Curiethérapie utéro-vaginale Chirurgie première
Puis, après 6 semaines, colpo-hystérectomie si femme < 40 ans,
Importance du dépistage +++ élargie avec curage ganglionnaire iliaque avec transposition ovarienne puis
= frottis cervico-vaginaux réguliers externe ± lombo-aortique curiethérapie vaginale post-opératoire

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
CANCERS DE L’ENDOMÈTRE
Aventis
Internat 150 Épidémiologie, diagnostic, évolution, principes du traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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MÉTRORRAGIES

EXAMEN CLINIQUE ÉCHOGRAPHIE VAGINALE HYSTÉRO-SALPINGOGRAPHIE HYSTÉROSCOPIE +++ CURETAGE BIOPSIQUE


• TV : volume utérin souvent normal • Epaississement inconstant Volontiers remplacée par De plus en plus ambulatoire Souvent inutile si biopsies
(difficile à apprécier si obésité) de l’endomètre (> 5 mm) l’hystéroscopie • Diagnostic : lésion bourgeonnante (parfois, per-hystéroscopiques
• Lacune irrégulière de l’utérus hyperplasie polypoïde) ⇒biopsies dirigées
• Frottis cervico-vaginal souvent +++
normal • Pronostic : siège (limite/isthme ++)

ÉPIDÉMIOLOGIE PRONOSTIC
• Terrain : femme ménopausée le plus souvent ADÉNOCARCINOME DE L’UTÉRUS = Classification FIGO, infiltration du myomètre ++, grade
• Facteurs de risque : obésité ++, ménopause histologique ++, métastases ganglionnaires
tardive, œstrogénothérapie isolée, hyperplasie
atypique de l’endomètre

BILAN D’EXTENSION BILAN GÉNÉRAL


• Echographie : utérus, ovaires, foie Obésité, diabète, HTA ...
• UIV
• Cliché de thorax
• ± IRM : myomètre, ganglions

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Stade I Stade II
• Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale par voie abdominale (ou vaginale si obésité) • Même traitement que cancer du col
• ± curage ganglionnaire iliaque externe et curiethérapie vaginale pré ou post-opératoire
• Radiothérapie externe post-opératoire si facteurs de mauvais pronostic :
extension > moitié du myomètre et/ou grade 3 histologique

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
TUMEURS DU REVÊTEMENT ÉPITHÉLIAL DE L’OVAIRE
Aventis
Internat 151 Anatomie pathologique, diagnostic, évolution, principes du traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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MANIFESTATIONS RÉVÉLATRICES DÉCOUVERTE FORTUITE COMPLICATION INAUGURALE


• Douleurs pelviennes (examen clinique, échographie)
• Métrorragies
• Augmentation du volume de l’abdomen
• Ascite

EXAMEN CLINIQUE IMAGERIE BIOLOGIE


• Palpation abdominale (tumeur volumineuse) • Echographie pelvienne (endovaginale ++) = marqueurs tumoraux
• TV : masse annexielle dans un cul-de-sac vaginal - confirme l’origine ovarienne de la tumeur (CA 125, ACE, CA 19.9)
latéral, indépendante de l’utérus - précise la taille
- renseigne sur sa nature : suspicion de malignité
si végétations exo et/ou endo-kystiques
• Scanner abdomino-pelvien et échographie
hépatique si suspicion de malignité

ANATOMO-PATHOLOGIE COMPLICATIONS
= tumeurs séreuses ou muqueuses • Torsion aiguë : douleur pelvienne brutale,
le plus souvent : TUMEUR DE L’OVAIRE nausées, défense abdominale
• bénignes • Hémorragie intrakystique
• à malignité limite (borderline) • Rupture de kyste
• malignes • Compression
• Extension loco-régionale (tumeur maligne)

PRINCIPES DU TRAITEMENT PRONOSTIC


Variable avec :
• Extension
(classification TNM)
TUMEURS BÉNIGNES TUMEURS MALIGNES • Histologie
• Cœlioscopie : cytologie péritonéale, exploration • Médiane sous et latéro-ombilicale : cytologie péritonéale, exploration
abdominale, aspiration et ouverture du kyste abdominale (foie, coupoles, péritoine, ganglions latéro-aortiques ...)
• Kystectomie (intrapéritonéale ou transpariétale) • Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale ± curage ganglionnaire
si aucun élément suspect lombo-aortique
• Chez la femme ménopausée : ovariectomie • Stades IIB, III et IV : réduction tumorale maximale si exérèse complète
bilatérale (cœlioscopie ou laparotomie) impossible

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
SALPINGITES AIGUËS
Aventis
Internat 152 Etiologie, diagnostic, évolution, traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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DOULEURS PELVIENNES BILATÉRALES + FIÈVRE chez une FEMME JEUNE

• ATCD de salpingite, IVG, hystérographie, stérilet


• Douleur provoquée ± défense de l’hypogastre et des fosses iliaques
• Spéculum : leucorrhées, glaire trouble
• TV : douleur à la mobilisation utérine, culs de sac latéraux sensibles
FORMES ATYPIQUES ÉTIOLOGIES
• Formes asymptomatiques, sans fièvre • MST : Chlamydia ++, gonocoque,
• Avec métrorragies (éliminer GEU) SALPINGITE ? mycoplasme
• Atténuées, avec vagues douleurs • Germes endogènes aérobies et
pelviennes persistantes (Chlamydia) anaréobies (pyosalpinx)
BIOLOGIE CŒLIOSCOPIE
• Hyperleucocytose (inconstante), VS augmentée indications larges, surtout chez femme jeune
• Prélèvements bactério : col, méat uréthral, • Trompes inflammatoires, œdématiées,
ECBU, hémocultures écoulement de pus par le pavillon
• Sérologies : syphilis, Chlamydia, ± HIV • Prélèvements bactériologiques

ÉVOLUTION et PRONOSTIC
• Favorable si traitement précoce
• Complications
- Pyosalpinx : fièvre élevée, masse latéro-utérine
douloureuse, hétérogène en écho
- Abcès tubo-ovarien
- A long terme : stérilité, GEU
PRINCIPES DU TRAITEMENT
• Antibiothérapie parentérale puis per os :
- Amoxicilline/acide clavulanique + tétracycline de synthèse
ou amoxicilline/acide clavulanique + fluoroquinolone
• Pyosalpinx : drainage per-cœlioscopique
• Traitement du partenaire ++
• Prévention : traitement des infections génitales basses, informations sur MST

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
CANCERS DU SEIN
Aventis
Internat 153 Épidémiologie, anatomie pathologique, dépistage, diagnostic,
évolution, principes du traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

TUMÉFACTION MAMMAIRE ÉCOULEMENT SANGLANT DU MAMELON MÉTASTASE RÉVÉLATRICE


Découverte par auto-palpation ou examen systématique Osseuse, hépatique, ganglionnaire

ANAMNÈSE EXAMEN CLINIQUE MAMMOGRAPHIE ÉCHOGRAPHIE CYTOPONCTION ++ BIOLOGIE


• ATCD familiaux de Debout (bras levés) et couché F + P + clichés localisés • Intéressant si seins • Ou microbiopsie = Marqueur tumoral
cancer du sein • Inspection : adhérence cutanée, agrandis denses • N’a de valeur que si positive (CA 15.3)
• Notion d’évolutivité rétraction du mamelon, inflammation • Tumeur bénigne = opacité • Distingue tumeurs • Permet le dosage des
cutanée arrondie et régulière solides et liquidiennes récepteurs hormonaux
• Palpation : siège, taille, mobilité de • Cancer = image stellaire (kystes) • Si négative mais tumeur
la tumeur ± micro-calcifications suspecte : examen
• Examen du sein opposé ++, des (parfois, aspect bénin ou histologique extemporané
creux axillaires et sus-claviculaires normal)

ÉPIDÉMIOLOGIE PRONOSTIC
• Pic de fréquence : 45/50 ans CANCER DU SEIN • Classification TNM : taille, envahissement ganglionnaire, métastases
• Facteurs de risque : ATCD familiaux, nulliparité, 1ère grossesse • Grade histologique (SBR)
tardive, hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique • Récepteurs hormonaux

BILAN D’EXTENSION TYPE ANATOMO-PATHOLOGIQUE


• Locale : adhérences (peau, pectoral) = Carcinomes in situ ou invasifs,
• Régionale : ganglions (axillaires, sus-claviculaires) galactophoriques, lobulaires ...
• Générale : os, poumon, plèvre, foie

PRINCIPES DU TRAITEMENT

DÉPISTAGE T1 ou T2 < 3 cm T2 > 3 cm ou T3 CAS PARTICULIERS


• Auto-palpation et examens réguliers • Tumorectomie + curage axillaire • Mammectomie + curage axillaire • Chimiothérapie : N ⊕ , grade 3 histologique
• Mammographie après 40 ans • Radiothérapie post-opératoire • Reconstruction mammaire immédiate ou retardée • Hormonothérapie : récepteurs ⊕ chez la
femme ménopausée

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
MÉNOPAUSE
Aventis
Internat 154 Diagnostic, conséquences, principes du traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
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AMÉNORRHÉE ≥ 1 an TROUBLES FONCTIONNELS DOSAGES HORMONAUX


Chez une femme de la cinquantaine • Bouffées de chaleur (non indispensable au diagnostic)
• Sécheresse vaginale • E2 < 20 pg/ml ou test aux progestatifs négatif
• FSH ↑↑, LH ↑

MÉNOPAUSE

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES


• ATCD familial de cancer du sein • Poids, TA • Mammographie
• Pathologie gynécologique bénigne ou maligne • Frottis cervico-vaginal, TV • Bilan glucido-lipidique
• ATCD thrombo-emboliques et cardio-vasculaires • Echographie pelvienne (si fibrome)
• Ostéodensitométrie (si CI absolue ou relative
au traitement hormonal substitutif ou réticence)

CONSÉQUENCES

À COURT TERME À MOYEN TERME À LONG TERME


• Troubles vasomoteurs • Amincissement de la peau Ostéoporose
• Troubles psychiques • Atrophie vulvo-vaginale (± vaginite atrophique)
(± syndrome dépressif) • Troubles urinaires (cystite récidivante, incontinence urinaire)
• Prise de poids • ↑ LDL cholestérol, tendance diabétogène
• ↑ risque vasculaire

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF PRINCIPES DU TRAITEMENT SI CI au TRAITEMENT HORMONAL


• En l’absence de CI (cancer du sein ou endomètre, cancer endométrioïde • Bouffées de chaleur : Véralipride
de l’ovaire, atteinte hépatique sévère, ATCD thrombo-embolique récent) • Prévention de l’ostéoporose : calcium
• Intérêt : prévention de l’ostéoporose, réduction des troubles fonctionnels ± calcitonine ± diphosphonate
et des accidents vasculaires ischémiques • Sécheresse vaginale : œstrogénothérapie
• THS = association de :
- 17 béta estradiol per os ou trans ou percutané 25 à 30 jours par mois
- progestérone naturelle ou progestatif Pregnane ou Norpregnane
. 12 jours par mois : traitement séquentiel (hémorragie de privation)
. 25 jours par mois : traitement continu (aménorrhée)
• Surveillance : à 3 mois (signes de sous ou de surdosage)
- Tous les ans : examen + bilan glucido-lipidique - Tous les 2 ans : mammographie - Si métrorragies : hystéroscopie

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
CONTRACEPTION
Aventis
Internat 155 Méthodes, contre-indications, surveillance
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Efficacité : indice de PEARL CONTRACEPTION


= nbre de grossesses accidentelles x 1200
nbre d’années d’exposition

CONTRACEPTION ORALE CONTRACEPTION


INTRA-UTÉRINE

PILULES ŒSTRO-PROGESTATIVES PILULES PROGESTATIVES = DIU (stérilet au cuivre, à la progestérone)


• PEARL = 1 %, efficacité = 18 mois à 4 ans
PEARL < 0,2 % • Progestatifs macrodosés : • Indications = femme ayant au moins 2
- Prégnane, Norprégnane enfants, si mauvaise tolérance ou CI aux
- 20/28 jours (antigonadotrope) œstro-progestatifs
PILULES PILULES ⇒ Indications : contraception après 45 ans, CONTRACEPTION
COMBINÉES SÉQUENTIELLES VAGINALE
mastopathie, fibrome, adénomyose,
• Normodosées En post-abortum, après • Diaphragme
ATCD familial de cancer du sein
• Minidosées : mono, cure de synéchies ⇒ CI : HTA, diabète, dyslipidémie • Spermicides
bi ou triphasiques • Eponges vaginales
• Norstéroïdes microdosés :
- en continu à heure fixe
(non antigonadotrope)
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES ⇒ Indications : HTA, diabète, dyslipidémie, CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES CONTRACEPTION
• ATCD de thrombose veineuse ou artérielle ATCD thrombo-embolique > 1 an • Grossesse MASCULINE
⇒ Risque : aménorrhée, spotting • ATCD d’infection génitale haute
• Cardiopathies thrombogènes = préservatifs masculins
• HTA, diabète, hyperlipidémie • Nulliparité ⇒ prévention des infections
• Tabagisme important • Cardiopathie avec risque d’OSLER HIV et autres MST
• Cancer sein et utérus • Fibrome sous-muqueux, malformation utérine
• ATCD de cholestase gravidique

BILAN PRÉALABLE INCIDENTS et ACCIDENTS


• Interrogatoire, poids, TA, frottis, TV, seins • Malaise vagal à la pose
• Biologie : glycémie à jeûn et PP, TG, • Saignements utérins, disparition des fils
cholestérol total, HDL cholestérol • Infections génitales, GEU, perforation

SURVEILLANCE SURVEILLANCE
= Examen clinique + biologie Examen à 3 mois, puis
à 3 mois puis tous les 2 ans tous les 6 mois à 1 an

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
Aventis
Internat 156 Réglementation, complications
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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ÉPIDÉMIOLOGIE LÉGISLATION DE L’IVG


• Environ 150 000 IVG/an • Loi n° 75-17 du 17/01/1975, modifiée par Loi n° 2001-588 du 04/07/2001 : la femme enceinte
• 2/3 sous AG et 73 % par aspiration que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l’interruption
de sa grossesse avant la fin de la 12ème semaine de grossesse (14ème semaine d’aménorrhée)
1 ÈRE
CONSULTATION :
• Confirmation de la grossesse (± écho)
• Informations sur les méthodes d’IVG et les risques médicaux encourus
• Remise d’un dossier guide expliquant les aides possibles si poursuite de la grossesse
 DÉLAI DE RÉFLEXION (≥ 7 jours) : entretien avec une conseillère conjugale ou assistante sociale
 CONFIRMATION ÉCRITE : de la demande d’IVG au médecin (si femme mineure célibataire : autorisation
de l’un des parents ou de la personne exerçant l’autorité parentale)
 IVG : pratiquée par un médecin dans un établissement d’hospitalisation publique ou privée agréée
 APRÈS IVG : information sur les méthodes de contraception

MÉTHODES D’IVG

ASPIRATION Prévention de l’immunisation Rh MÉDICAMENTEUSE


chez femme Rh négatif (Mifépristone ou RU 486)
• Sous AG ou AL
• Dilatation du col aux bougies (± laminaires avant IVG) • Dans centres agréés
• Aspiration à la vacurette • Avant 49 jours d’aménorrhée
• Contre-indications : tabac, asthme, > 35 ans

COMPLICATIONS COMPLICATIONS
• Spasme coronaire avec prostaglandine injectable
• Rétention
IMMÉDIATES SECONDAIRES • Poursuite de la grossesse (1 %)
⇒ Perforation • Rétention
• Endométrite / salpingite
• Synéchies

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
GROSSESSE
Aventis
Internat 157 Diagnostic, surveillance clinique, indications des examens complémentaires, réglementation
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
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GROSSESSE

DIAGNOSTIC FACILE DIAGNOSTIC DIFFICILE


• Aménorrhée secondaire chez une • Cycles irréguliers, aménorrhée post-pilule
femme aux cycles réguliers • Métrorragies
• TV : utérus globuleux • TV non concluant (obésité, fibrome)
⇒ DIG, HCG plasmatiques

LÉGISLATION
• 7 examens prénataux obligatoires :
- 1er examen avant fin du 3ème mois = déclaration de grossesse
- 6 autres examens (1/mois) à partir du 4ème mois
• Congé de maternité = 16 semaines (6 avant et 10 après accouchement)
- 26 semaines à partir du 3ème enfant

SURVEILLANCE

1er EXAMEN AUTRES EXAMENS


• ATCD familiaux, médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux ++ • MA (> 20 SA), contractions, métrorragies, signes urinaires
• Détermination du terme : date des dernières règles, courbe de température, • Poids, TA, hauteur utérine, BDC, TV : col, présentation (à partir du 8ème mois)
PMA, ± écho entre 8 et 12 semaines d’aménorrhée (SA) • Examens complémentaires obligatoires : glucosurie + albuminurie à 6 et 8 mois, RAI à 6, 8 et 9 mois
• Poids, TA, TV (utérus, col), speculum (± frottis), enregistrement des BDC si Rhésus négatif, toxoplamose tous les mois si 1ère sérologie négative, Ag HBs et NFS au 6ème mois
(Doppler) à partir de 12 SA • Autres examens :
• Examens complémentaires : - Echographie :
- Obligatoires : groupe/Rhésus, RAI, sérologies syphilis, rubéole et . à 12 SA pour le dépistage de la trisomie 21 (mesure de la clarté nuccale)
toxoplasmose, glucosurie et albuminurie . morphologique entre 20 et 22 SA
- Conseillés : ECBU, HIV . surveillance de croissance entre 32 et 34 SA
- Dosage des marqueurs HCG HT21 et αFP entre 15 et 17,5 SA (trisomie 21)
- Amniocentèse à 15 SA chez les femmes > 38 ans ou à risque
- Glycémie à jeûn et PP à partir de 26 SA (ou avant et repéter si facteurs de risque de diabète,
prise de poids, macrosomie fœtale)
- Radiopelvimétrie au début du 9ème mois si siège ou utérus cicatriciel

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 158 ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRÉSENTATION DU SOMMET Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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DÉBUT DU TRAVAIL
Contractions utérines douloureuses et régulières + modifications du col

HOSPITALISATION
• TA, recherche de sucre et albumine dans les urines
• Palpation de l’abdomen
• Bruits du cœur fœtaux
• TV : présentation (céphalique le plus souvent), col
• Amnioscopie : couleur du liquide amniotique

TRANSFERT EN SALLE DE TRAVAIL

ENREGISTREMENT CONTINU POCHE DES EAUX TOUCHER VAGINAL


du RYTHME CARDIAQUE FŒTAL et CONTRACTIONS UTÉRINES Rupture spontanée ou provoquée (toutes les heures)
• RCF : normalement entre 120 et 160 /mn • Dilatation du col
• CU : fréquence, durée ± intensité • Type et hauteur de la présentation

TRAVAIL

1ère PHASE 2ème PHASE • Engagement : quand le BIP a franchi


effacement/dilatation du col dilatation complète du col le plan du détroit sup.
(environ 7 à 10 h chez la primipare) ⇒ accouchement • Descente dans l’excavation pelvienne
• Dégagement (± épisiotomie)

DÉLIVRANCE
• = expulsion du placenta et membranes avec hémorragie < 500 cc (< 30 mn)
• Examen du placenta : face fœtale (vaisseaux) et maternelle (cotylédons)
• Après délivrance : vérification du globe utérin

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE
Aventis
Internat 159 Diagnostic, principes du traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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FACTEURS DE RISQUE HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE Retentissement sur état général


= Hémorragie > 500 cc provenant du tractus (pouls, TA, coloration)
• Hydramnios
génital dans les 24 h après l’accouchement
• Grande multiparité
• Travail prolongé
⇒ Perfusion IV d’ocytociques
après l’accouchement GESTES IMMÉDIATS
• Révision utérine (+ délivrance artificielle si placenta non expulsé) : rétention placentaire, rupture utérine
• Perfusion IV d’ocytociques +/- injection intra-murale : inertie utérine
• Révision du col et du vagin sans valves : suture si déchirure
• NFS et bilan d’hémostase (troubles de la coagulation)
• RINGER LACTATE®, PLASMION® en attendant plasma frais congelé et culots globulaires
• Cas particuliers :
- placenta accreta : hystérectomie d’hémostase
- rupture utérine : suture ou hystérectomie

SI HÉMORRAGIE GRAVE PERSISTANTE


• Perfusion IV de prostaglandines de synthèse ⇒ inertie
• Discuter ligature des artères hypogastriques
ou hystérectomie d’hémostase
ou embolisation artérielle sélective

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
POST-PARTUM
Aventis
Internat 160 Surveillance clinique, allaitement et ses complications
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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SURVEILLANCE CLINIQUE ALLAITEMENT

 1er JOUR : surveillance les deux 1ères heures en salle de travail


• Pression artérielle, pouls, température MATERNEL ARTIFICIEL
• Saignement vaginal
• 1 tétée dans les heures qui suivent
ère

• Globe utérin l’accouchement (colostrum)


• Montée laiteuse : vers le 3ème jour
 LES JOURS SUIVANTS • Environ 6 tétées par jour
• PA, pouls, température
• Palpation de l’utérus (fond utérin) dont le volume diminue
progresivement
• Lochies (diminution progressive d’abondance) - Si odeur COMPLICATIONS
nauséabonde, suspecter une endométrite
• Périnée : cicatrice d’épisiotomie
• Fonction vésicale : rétention, incontinence urinaire d’effort
• Jambes : dépistage des phlébites ++ CREVASSES ENGORGEMENT MAMMAIRE ABCES DU SEIN LYMPHANGITE AIGUË
• Recherche de troubles psychologiques
• Douleurs • Tension douloureuse 2 stades • Fièvre + placard
• Gammaglobulines anti-D dans les 72 h si enfant Rh positif
• Soins locaux ± arrêt • Traitement par ocytocine : inflammatoire du sein
chez mère Rh négatif transitoire de l’allaitement 2 U. IM, 20 mn avant tétée • Traitement : AINS
• Bromocriptine si refus d’allaitement
• Lever précoce (prévention des phlébites)

GALACTOPHORITE (stade 1) ABCES DU SEIN (stade 2)


• Fièvre modérée, sein un peu tendu, • Fièvre élevée, douleur intense,
écoulement de pus par le mamelon nodule mammaire
• Traitement : antibiotiques + AINS • Traitement : incision / drainage
+ arrêt de l’allaitement

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Aventis
Internat 161 Étiologie, diagnostic, évolution, traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
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DOULEUR PELVIENNE UNILATÉRALE MÉTRORRAGIES


Peu abondantes, typiquement noirâtres

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE (TV)


• ATCD de salpingite, de GEU • Utérus normal ou légèrement globuleux et ramolli
• Stérilet • Masse latéro-utérine douloureuse (inconstante)
• Retard de règles ++ (parfois masqué par métrorragies) • Douleur du cul-de-sac de Douglas (rare au début)

GEU ? Etiologie principale = séquelles de


salpingite (parfois méconnue)

• HCG plasmatique : grossesse si ⊕


• Echographie pelvienne endovaginale
HCG < 2000 UI/l HCG > 2000 UI/l
FORMES TARDIVES
ÉCHO ANORMALE ÉCHO NORMALE Utérus vide ± sac gestationnel • Rupture de GEU = douleur abdominale
• Masse latéro-utérine hétérogène Surveillance HCG + écho extra-utérin en écho brutale ± collapsus + TV douloureux
• ± épanchement dans le Douglas toutes les 48 h Echo : épanchement du Douglas
⇒ chirurgie urgente
Forte suspicion de GEU GEU • Hématocèle : douleurs pelviennes
persistantes + fébricule + TV douloureux
Echo : épanchement hétérogène du
PRINCIPES DU TRAITEMENT Douglas

CHIRURGIE TRAITEMENT MÉDICAL


• Laparotomie si état de choc ou grossesse interstitielle • Seulement si diagnostic certain et pas d’hémopéritoine
• Cœlioscopie dans les autres cas avec : = Méthotrexate in situ ou par voie systémique
- Traitement conservateur : salpingotomie + aspiration de la GEU puis surveillance (↓ des HCG) • Surveillance +++ de la décroissance des HCG plasmatiques
- Traitement radical : salpingectomie (si récidive homolatérale de GEU ou ATCD de plastie tubaire)

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 162 MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ Service de
Gynécologie-Obstétrique
Étiologie, diagnostic, principes du traitement
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

CONTRACTIONS UTÉRINES DOULOUREUSES MODIFICATIONS DU COL RUPTURE DES MEMBRANES


(interrogatoire, palpation, enregistrement) Raccourcissement et/ou ouverture

ÉTIOLOGIE
• Causes connues : hyperthermie maternelle, Chez une femme enceinte ≤ 37 S.A.
grossesses multiples, placenta praevia,
hydramnios, béance cervico-isthmique,
malformations congénitales de l’utérus • Signes d’infection
• Facteurs de risque : ATCD de fausse • ECBU, PV
couche tardive ou d’accouchement RECHERCHER une souffrance fœtale (RCF)
MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
prématuré, infections urinaires, bas niveau
socio-économique, travail pénible
NE PAS TRAITER si • Souffrance fœtale
• Fièvre + rupture des
PRINCIPES DU TRAITEMENT membranes
• Dilatation avancée du col

CURATIF PRÉVENTIF
⇒ Tient compte du terme de la grossesse, des  Repos si facteurs de risque, grossesses multiples, placenta praevia
modifications du col, de l’étiologie et des facteurs associés  Dépistage et traitement des infections urinaires
 Repos +++  Traitement chirurgical d’une malformation utérine (cloison),
 Hospitalisation systématique si rupture prématurée des membranes en dehors de la grossesse
 Bêta-mimétiques (salbutamol, ritodrine)  Cerclage : si béance cervico-isthmique
• Contre-indications : cardiopathie, troubles du rythme cardiaque,
toxémie gravidique
• Prudence si diabète, grossesses multiples
• Bilan préalable : TA, pouls, ECG, RCF, kaliémie
• Traitement : perfusion IV à la pompe
 Autres traitements : AINS, inhibiteurs calciques
 Si terme < 32 semaines : accélérer la maturation pulmonaire
fœtale par corticoïdes

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
IMMUNISATION SANGUINE FŒTO-MATERNELLE
Aventis
Internat 163 Dépistage, prévention
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

1ére CONSULTATION PRÉNATALE


• Groupe sanguin (ABO, Rhésus)
• Phénotype C, c, E, Kell
• Recherche d’agglutinines irrégulières

FEMME RHESUS ⊕ FEMME RHESUS -

RAI - RAI ⊕ RAI -

RAI au 6ème, 8ème et 9ème mois IDENTIFIER L’AGGLUTININE RAI au 6ème et 8ème mois
si transfusion antérieure et à l’accouchement

Anticorps avec risque d’anémie sévère in utero Anticorps avec risque limité à une maladie hémolytique post-natale
• Anti D (ou D + C ou D + C + E) • Anti-Fy a ou Fyb
• Anti c (ou C + e) • Anti-JKa ou JKb
• Anti Kell • Anti-S ou s

• Phénotyper le procréateur • Phénotyper le procréateur


• Si phéno-incompatibilité • Si phéno-incompatibilité
⇒ titrage et dosage pondéral de ⇒ titrage de l’anticorps à 3,
l’anticorps toutes les 2 à 3 semaines 6, et 8 mois

PRÉVENTION DE L’IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE


= injection de gammaglobulines anti-D chez les femmes Rh -

• Dans les 72 heures après accouchement si fœtus Rh ⊕ (100 µg)


- Dose plus importante si KLEINHAUER fortement positif
• En cours de grossesse : biopsie de trophoblaste, amniocentèse,
ponction de sang fœtal, métrorragies, mort fœtale in utero
• Après IVG ou fausse couche spontanée

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE LA GROSSESSE
Aventis
Internat 164 Diagnostic, complications, traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

HTA GRAVIDIQUE à part : HTA CHRONIQUE


= PA diastolique ≥ 90 mm Hg à 2 examens Antérieure à la grossesse
successifs, en position assise ou decubitus latéral • ↓ possible au 2ème trimestre
gauche après 20 semaines d’aménorrhée • Parfois HTA gravidique surajoutée

COMPLICATIONS

MATERNELLES FŒTALES
• RCIU (échographie, Doppler)
• Souffrance fœtale aiguë
PRÉ-ÉCLAMPSIE HELPP SYNDROME ÉCLAMPSIE HÉMATOME RÉTRO-PLACENTAIRE, • Mort fœtale in utero
• HTA sévère (PA diastolique • Douleurs hypochondre • Convulsions CIVD, INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
≥ 110 mm Hg à 2 reprises) droit ou épigastre • HTA
• Et/ou protéinurie (>0,3 g/24 h) • Nausées + vomissements • Protéinurie ± OMI
• Chez primipare le plus souvent • ↑ Transaminases
• Thrombopénie + anémie

PRINCIPES DU TRAITEMENT PRÉVENTION


= Aspirine à faibles doses à partir de 15 semaines
si ATCD de complication d’HTA gravidique

HTA SANS PROTÉINURIE PRÉ-ÉCLAMPSIE ÉCLAMPSIE


• Repos en décubitus latéral gauche + alimentation normalement ⇒ Hospitalisation • Antihypertenseurs IV (TRANDATE®)
salée ± traitement anti-hypertenseur (si PAD ≥ 100 mm Hg) = • Traitement anti-hypertenseur (si PAD ≥ 100 mm HG) : • Benzodiazépines ou sulfate de magnésie
-bloquant, méthyldopa, dihydralazine méthyldopa, -bloquants, dihydralazine ou phénytoïne
• Surveillance ambulatoire : PA, protéinurie, uricémie, NFS, • Surveillance +++ : PA, protéinurie des 24 h, diurèse, • Accouchement : voie basse ou césarienne
écho + Doppler, rythme cardiaque fœtal uricémie, créatininémie, plaquettes, hémoglobine,
• Hospitalisation si : PA diastolique ≥ 110 mm Hg, transaminases, écho-Doppler, RCF
pré-éclampsie, métrorragies, RCIU important, Doppler • Extraction fœtale si : HTA importante, protéinurie élevée,
pathologique, souffrance fœtale éclampsie, HRP, RCIU sévère, anomalies du RCF

JUIN 1999
Dr B. EMPERAUGER
GROSSESSE ET DIABÈTE
Aventis
Internat 165 (Y COMPRIS DIABÈTE GESTATIONNEL)
Diagnostic, complications, principes du traitement
Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

ANTÉRIEUR À LA GROSSESSE DIABÈTE DIABÈTE GESTATIONNEL


Trouble de la tolérance aux glucides
COMPLICATIONS apparaissant après 24 SA

DÉPISTAGE
MATERNELLES FŒTALES NÉO-NATALES
• Hypoglycémie au 1er trimestre • Augmentation du risque de • Hypoglycémie • Systématique entre 26 et 30 SA
(surtout si vomissements) malformations congénitales • Augmentation de • Si facteurs de risque ( ATCD familial de diabète, obésité, enfant > 4 kg à la
• Augmentation des besoins en insuline cardiaques prévalence de maladie naissance, ATCD de diabète gestationnel ou hyperglycémie sous oestro-
à partir du 2ème trimestre • Macrosomie fœtale des membranes hyalines progestatifs, HTA, pré-éclampsie) : dépistage en début de grossesse, puis à
• Aggravation des rétinopathies • Mort in utero ++ 26 et 32 SA si négatif
 surveillance ++ • Techniques de dépistage :
• Aggravation possible des - Glycémie à jeûn et post-prandiale 1 h 30 après le repas : pathologiques
néphropathies si > 0,90 g/l à jeûn et > 1.20 g/l en post-prandial
• Risque accru d'HTA gravidique, - Ou glycémie 1 h après la prise orale de 50 g de glucose : pathologique
hydramnios, infection urinaire si > 1.40 g/l
• Surveillance de glucosurie sans intérêt - Test par HGPO avec 100 g de glucose : D. gestationnel si au moins 2
( du seuil de réabsorption rénale du valeurs anormales (≥ 1 g/l à H0, 1.9 g/l à H1, 1.65 g/l à H2, 1.45 g/l à H3)

glucose)

PRINCIPES DU TRAITEMENT COMPLICATIONS

• Traitement des complications avant la grossesse : photocoagulation rétinienne


• Equilibre glycémique strict avant conception et pendant toute la grossesse pour diminuer le risque de
complications foetales. Objectif : glycémie à jeûn < 0.90 g/l MATERNELLES FŒTALES et NÉO-NATALES
glycémie post-prandiale < 1.20 g/l =0 id. diabète antérieur à la grossesse,
 autosurveillance +++ 6 fois / jour, consultation / 15 jours, sauf malformations congénitales
surveillance de l’hémoglobine glycosylée / 2 mois, fructosamine,
microalbuminurie des 24 h, créatininémie en début de grossesse, F.O. / 3 mois
• Alimentation : 1 800 à 2 000 cal/j, 180 à 200 g de glucides en 3 repas et 2 collations PRINCIPES DU TRAITEMENT
• Insulinothérapie fractionnée : insuline rapide avant chaque repas + insuline intermédiaire soir ± matin. • Régime 1 500 à 2 000 cal/j, 150 à 200 g de glucides en 3 repas et 2 collations
En cas de DNID, relais des ADO par l’insuline avant la conception • Autosurveillance des glycémies capillaires 6 fois /j, glycémies à jeûn et PP /15 j
• Surveillance fœtale : • Insulinothérapie (id. diabète antérieur à la grossesse) si :
- échographie précoce 12 SA, morphologique à 22 SA, écho + doppler ombilical et utérin à 32-34 SA glycémie à jeûn > 0.90 g/l, glycémie PP > 1.2 g/l malgré régime bien suivi
- rythme cardiaque foetal (RCF) : à partir de 32 SA • Surveillance foetale (id. diabète antérieur à la grossesse)
• Accouchement programmé sous insulinothérapie IV

MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT JUIN 1999


Dr H. FOULOT
Aventis
Internat 166 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE Diagnostic, évolution, traitement
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

CYSTITE AIGUË ATCD D’INFECTION URINAIRE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE +++


PYÉLONÉPHRITE AIGUË UROPATHIE CONNUE en début de grossesse et à chaque
DIABÈTE consultation prénatale (bandelette réactive)

ECBU
• Bactériurie ≥ 105 germes / ml + leucocyturie
⇒ Bacille Gram ⊕ le plus souvent (E. Coli ++)

ÉVOLUTION

RÉCIDIVE DE L’INFECTION Bilan urologique après PYÉLONÉPHRITE AIGUË


URINAIRE l’accouchement • Fièvre élevée + douleurs lombaires
• Hémoculture, NFS
• Echographie rénale ± ASP ± UIV (quelques clichés)
• Risque maternel : septicémie à B. G -
• Risque fœtal : accouchement prématuré

PRINCIPES DU TRAITEMENT

INFECTION URINAIRE NON COMPLIQUÉE PYÉLONÉPHRITE AIGUË


• Antibiotiques autorisés : aminopénicilline, céphalosporines de 1ère génération, ⇒ Hospitalisation
nitrofurantoïne (sauf 2 dernières semaines), acide pipémidique (sauf 1er trimestre) • Antibiothérapie parentérale : céphalosporine
• Adaptation à l’antibiogramme de 2ème ou 3ème génération, uréidopénicilline
• Durée : 3 jours ou 10 jours • Pyélonéphrite lithiasique : antibiothérapie
• Surveillance : bandelette urinaire régulièrement, jusqu’à accouchement ± montée de sonde urétérale

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
RUBÉOLE - TOXOPLASMOSE
Aventis
Internat 167a Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

167b
RUBÉOLE TOXOPLASMOSE

ÉRUPTION MACULEUSE CONTAGE MANIFESTATIONS CLINIQUES (rares) ASYMPTOMATIQUE (le plus souvent)
(inconstante) (préciser la date) Fébricule, asthénie, adénopathies mais sérologie obligatoire à la 1ère consultation
prénatale (puis tous les mois si négative)

SÉROLOGIE
• 2 prélèvements ++ : à 15 jours d’intervalle si éruption SÉROLOGIE
à 3 semaines d’intervalle si contage • IgM ⊕ et IgG ⊕ ou IgM ⊕ et IgG -
• Séroconversion ou élévation significative du taux des ⇒ 2 prélèvement 2 semaines plus tard
ème

anticorps (avec IgM) ⇒ primo-infection si apparition ou ascension significative des IgG

RISQUES FŒTAUX RISQUES FŒTAUX


Si primo-infection < 18 S.A. = Toxoplasmose congénitale
• Microcéphalie
• Malformations cardiaques : PCA, hypoplasie de
l’artère pulmonaire EN 1ère MOITIÉ DE GROSSESSE EN 2ème MOITIÉ DE GROSSESSE
• Malformations oculaires : cataracte, rétinopathie ⇒Transmission fœtale peu fréquente mais ⇒Transmission fœtale fréquente mais
• Malformations auditives : surdité uni ou bilatérale fœtopathies graves : fœtopathies le plus souvent bénignes ou
Si primo-infection > 18 S.A. • Fausse couche spontanée, mort fœtale in utéro asymptomatiques (choriorétinite possible
• Surdité congénitale • Hydro ou microcéphalie, méningo-encéphalite chez enfant ou adolescent)
• Choriorétinite, microphtalmie

TRAITEMENT
TRAITEMENT

PRIMO-INFECTION PRÉVENTION
= Spiramycine : 3 g/j jusqu’à accouchement PRÉVENTIF (si sérologie négative)
• Prélèvements de sang fœtal à 22 S.A. = vaccination +++
⇒Si IgM spécifiques ⊕ et/ou mise en ± prélèvement de sang fœtal in utéro ± PCR sur LA • Bien cuire la viande
Si infection fœtale : ITG ou pyriméthamine-sulfadiazine • Eviter contacts avec les chats
évidence du virus par culture ou PCR :
• Bien laver fruits et légumes
discuter ITG
• Lavage soigneux des mains

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
HERPÈS GÉNITAL - SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE
Aventis
Internat 167b Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

167a 167c HERPÈS GÉNITAL

SYPHILIS PRIMAIRE et SECONDAIRE PRIMO-INFECTION GÉNITALE PRIMO-INFECTION GÉNITALE HERPÈS GÉNITAL


PRIMAIRE NON PRIMAIRE RÉCURRENT
ULCÉRATION GÉNITALE LÉSIONS CUTANÉO-MUQUEUSES • Typiquement : douleurs vulvaires Symptomatologie atténuée Symptomatique ou non
(S. primaire) (S. secondaire) + vésicules et/ou ulcérations
(vulve, vagin, col)
• Parfois asymptomatique
• Examen direct si ulcération
• Sérologie (obligatoire à la 1ère consultation prénatale)
⇒ TPHA ⊕ / VDRL ⊕
• Isolement du virus (HSV2 > HSV1) sur cultures
RISQUES FŒTAUX cellulaires à partir de vésicules et/ou d’ulcérations
• Sérologie : primo-infection si séroconversion

FAUSSE-COUCHE SYPHILIS CONGÉNITALE


SPONTANÉE tardive • Formes septicémiques RISQUES FŒTAUX
MORT FŒTALE in utéro • Formes polyviscérales : lésions cutanéo- = Herpès néo-natal par contamination
PRÉMATURITÉ muqueuses, osseuses, hépato-splénomégalie • in utéro
⇒ Diagnostic : sérologie chez le nouveau-né (IgM ⊕) • pendant l’accouchement ++
• en post-partum

TRAITEMENT TRAITEMENT

SYPHILIS MATERNELLE SYPHILIS CONGÉNITALE


⇒ Pénicilline G ATCD D’HERPÈS GÉNITAL PRIMO-INFECTION PRÉVENTION
• Examen vulve et col en début dans dernier mois de grossesse • Recherche d’ATCD d’herpès
PRIMAIRE SECONDAIRE de travail + prélèvements ou génital chez femme et/ou conjoint
• Bénéthamine - Pénicilline (BEP) 1 M • BEP : 1 M unités/j pendant 15 j à • Accouchement par voir basse RÉCURRENCE CLINIQUE • Préservatifs pendant dernier
unités/j IM pendant 15 j renouveller 3 semaines plus tard si pas de lésions cliniques proche du terme trimestre si ATCD d’herpès
• Benzathine - Pénicilline (BZP) 1 à 2 inj IM • BZP : 2 à 3 inj IM de 2,4 M unités • Prélèvements chez le nouveau-né • Césarienne (sauf si rupture chez le conjoint
de 2,4 M unités à 7 jours d’intervalle à 7 jours d’intervalle • Pas d’électrode de scalp pendant des membranes > 6 h) • Examen soigneux de vulve et
• Si allergie à la pénicilline : érythromycine le travail périnée en début de travail
2 g/j pendant 3 semaines

+ examen des partenaires

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
LISTÉRIOSE
Aventis
Internat 167c Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

167b 167d
Contamination alimentaire LISTÉRIOSE

Chez la mère : fièvre isolée ≥ 38°C sans frissons

Hémocultures
⇒ Listéria monocytogenes (B. G+)

COMPLICATIONS FŒTALES COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES


• Mort fœtale in utéro • Fausse couche spontanée tardive
• Souffrance fœtale • Accouchement prématuré
• Mort néo-natale TRAITEMENT
• Amoxicilline IV : 6 g/j ± gentamicine IM : 3 mg/kg/j (< 6 jours)
• Après 8 jours d’apyrexie : amoxicilline 3 g/j per os jusqu’à
l’accouchement
• Si allergie à la pénicilline : érythromycine 2 g/j IV
+ gentamicine

APRES EXPULSION ou ACCOUCHEMENT


⇒ Prélèvements bactériologiques :

• Nouveau-né
• Placenta : micro-abcès
• Frottis amniotique

JUIN 1999
Dr H. FOULOT
INFECTION à C.M.V. - HÉPATITE B
Aventis
Internat 167d Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
Service de
Gynécologie-Obstétrique
Hôpital Cochin, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

167c 167e HÉPATITE B

INFECTION A CMV
ICTÈRE FÉBRILE FORME FULMINANTE ASYMPTOMATIQUE +++
SYNDROME MONONUCLÉOSIQUE ANOMALIE FŒTALE évocatrice avec asthénie (exceptionnelle) Mais dépistage de Ag HBs
en échographie (obligatoire au 6ème mois)

INFECTION A CMV ?

Si Ag HBs positif
• Sérologie : primo-infection si séroconversion (IgM) ⇒ Transaminases et autres marqueurs de
• Amniocentèse (± cordocentèse) : recherche du HVB (Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti-HBe)
virus dans le liquide amniotique

RISQUES FŒTAUX
RISQUES FŒTAUX
• Transmission périnatale = risque très élevé si mère Ag HBe ⊕
• ⇒ Risque élevé d’hépatite chronique chez le nouveau-né
PRIMO-INFECTION RÉ-INFECTION ou RÉACTIVATION

Virémie Virémie
TRAITEMENT
= prévention
Transmission fœtale Transmission fœtale
30 à 50 % des cas 1 à 3 % des cas
A LA NAISSANCE VACCINATION ANTI-HVB
= Sérovaccination des nouveaux-nés • Soit systématique (enfants ou adolescents)
IN UTÉRO A LA NAISSANCE A LA NAISSANCE de mères Ag HBs ⊕ • Soit dans professions à risque (personnel
⇒ Fausse couche ⇒ Décés ou séquelles ⇒ Asymptomatique, mais risque • En salle de travail : injection de santé …)
spontanée ou neuro-sensorielles de séquelles neuro-sensorielles d’immunoglobulines anti-HBs • Dans l’entourage familial d’un porteur de virus
mort fœtale ou asymptomatique (10 % des cas) et 1ère injection de vaccin anti-HVB
• Renouveller vaccins à 1, 2 et 12 mois
⇒ Déduction thérapeutique : discuter interruption
thérapeutique de grossesse (ITG) si infection fœtale

JUIN 1999
Dr B. EMPERAUGER
INFECTION à VIH
Aventis
Internat 167e Prévention, diagnostic et risques fœtaux en cours de grossesse
Service d’Endocrinologie et
Médecine de la reproduction
Hôpital Necker, Paris
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

167d SIDA AVÉRÉ ou


SÉROPOSITIVITÉ CONNUE
DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE
• Proposition systématique du test lors de la 1ère consultation prénatale
AVANT GROSSESSE • Surtout si :
- Partenaire séropositif
- Patiente et/ou conjoint toxicomane
- Patiente originaire d’un pays d’endémie
- ATCD transfusionnels

• Sérologie VIH (Elisa et confirmation par WESTERN BLOT)


• Si séropositivité confirmée : NFS, plaquettes, sous-populations
lymphocytaires CD4/CD8, antigénémie P24, charge virale VIH, sérologies
HVB et HVC, TPHA/VDRL, recherche d’infection à papillomavirus
• Sérologie du partenaire

RISQUES FŒTAUX
• Transmission materno-fœtale # 20 % (risque accru si SIDA avéré chez la mère,
antigénémie P24 élevée)
- par voie transplacentaire le plus souvent
- plus rarement : pendant l’accouchement ou l’allaitement
• Mise en évidence de l’infection chez le nouveau-né : antigénémie P24, culture, PCR
• Si infection chez l’enfant : asymptomatique à la naissance, mais symptômes cliniques
souvent dès la 1ère année et décès avant 4 ans (infections opportunistes, encéphalites)

TRAITEMENT
⇒ Uniquement préventif à plusieurs niveaux :
• Dépistage de l’infection VIH avant grossesse chez les femmes à risque
• Déconseiller la grossesse chez les séropositives surtout si SIDA avéré ou déficit immunitaire sévère
• Proposer ITG surtout si CD4 < 200/mm3 et/ou charge virale élevée
• Pas de traitement préventif avec certitude de la transmission materno-fœtale, mais réduction de
20 % à 8% du taux de transmission avec AZT
• Pas de diagnostic prénatal de l’infection actuellement (risque de contamination fœtale lors de la
ponction de sang fœtal)
• Précautions à l’accouchement :
- éviter toute excoriation cutanée
- désinfection au chlorure de benzalkonium

JUIN 1999