EXAMEN CLINIQUE DU

PATIENT CARDIAQUE
PROF. ROLAND KASSAB
FACULTÉ MÉDECINE
UNIVERSITÉ ST-JOSEPH
Il y a 40 ans une clinique souveraine

 La clinique constituait l’essentiel de l’évaluation

des cardiopathies
 Analyse minutieuse des symptômes
 Inspection, palpation, percussion
 Auscultation
 Prise des oscillations
 Radioscopie et radiographie (baryte)
 Électrocardiogramme
Il y a 40 ans une clinique souveraine (2)
 Phono-mécanographie
 Échocardiographie TM
 Hémodynamique
 Plus soigneuse qu’aujourd’hui
 Courbe de dilution
 Son intra cardiaque
 Coronarographie aux indications limités
 Pas de scanner ou d’IRM
 Exploration électro-physiologique rudimentaire
Il y a 40 ans une clinique souveraine (3)
 Le clinicien était le pivot de la prise en charge du
malade cardiaque. Voie royale de l’internat (France).
 Les examens n’étaient que complémentaires et
étaient réalisés par les CES (France).
Les éléments de la révolution
 L’ explosion de l’imagerie morphologique et
fonctionnelle.
 Le développement des bio-marqueurs.
 L’essor des thérapeutiques interventionnelles qui
touchent tous les secteurs de la pathologie.
 Des facteurs économiques
L’explosion de l’imagerie
 L’essorde l’échocardiographie devenue la pierre
angulaire de l’exploration des cardiopathies
2et 3 D , voie trans-oesophagienne
Doppler couleur, continu, tissulaire
Échocardiographie d’effort et de stress.
 Isotopes
 Scanner
 IRM
Développement des bio-marqueurs
D dimères.
 BNP et NT pro-BNP.
 Troponine
Définition de l’infarctus du myocarde
Apparition des « troponites »
Essor des thérapeutiques interventionnelles
 Angioplastie coronaire
 Ballon,Endoprothèses nues, actives, résorbables
 Athérectomie rotative
 Occlusion chronique
 Traitement des valvulopathies.
 Commissurotomie mitrale percutanée
 Remplacement aortique percutanné
 Prise en charge de l’IM (clip mitral)
 Fermeture de désinsertions
Essor des thérapeutiques interventionnelles
(2)
 Traitement des cardiopathies congénitales
 Fermeture percutané des shunts intra-cardiaques
 Dilatation des sténoses valvulaires ou coarctation
 Prothèses pulmonaires
 Traitement des troubles du rythme
 Ablation par radiofréquence ou cryoablation des arythmies.
 Pace maker de plus en plus sophistiqué
 Défibrillateur automatique implantable
Resynchronisation dans l’IC

VG

VD
Radio: sonde en place dans une
Radio : vue de profil montrant
veine latérale, connectée au
la distance entre les sondes
stimulateur triple chambre
VG et VD
Considérations économiques
 Malades pris en charge par les sociétés conventionnées
privées ou publiques : abus d’indications.
 A l’hôpital, tarification à l’activité et création de
protocoles poussant à la multiplication des actes
techniques dont la justification n’est pas toujours
évidente.
Conséquences de cette évolution
 Les cardiologues ont gardé la maîtrise de l’imagerie
cardiaque et des techniques invasives.
 Apparition de sous (voire de sous-sous) spécialités.
 Presque tous les cardiologues exercent une de ces sous-
spécialités.
 Le clinicien autrefois considéré est actuellement dévalorisé
voire méprisé.
 La pratique et l’enseignement de la clinique sont en voie de
disparition.
Régression de la Clinique
 Le symptôme intéresse de moins en moins le médecin mais
concerne toujours le malade.
 La pratique clinique a considérablement baissé de qualité.
 La prescription des examens complémentaires est de moins en
moins réfléchie.
 La synthèse clinique se raréfie, d’où des CRH devenus de
sèches listes de descriptions informatisées, souvent
contradictoires.
 Perte de l’empathie vis-à-vis du patient
Sémiologie
Etude des Signes des maladies
 Clinique (Klinê = lit)
 Syndrome : ensemble de signes ↔ individualité
clinique
 Diagnostic : acte qui aboutit à identifier
l’affection
 Pronostic
 Signes Cliniques

Symptômes ou Signes Fonctionnels

* DOULEUR :
1) Localisation
2) Type
3) Mode de survenue
4) Durée
5) Irradiation
6) Signes accompagnateurs
7) Mode de sédation
 Signes Cliniques : Symptômes
* DYSPNEE (dis, pnein)
 Bradypnée, Tachypnée (Fréquence respiratoire)
 Mode de survenue
 Symptômes accompagnateurs
 Cardiaque : Classification NYHA : I II IIIa IIIb IV
 Signes Cliniques: Symptômes
* LIPOTHYMIE, SYNCOPE
 Mode de survenue
 Durée
 Fréquence de survenue
 Prodromes
 Signes accompagnateurs
 Mode de terminaison
 Signes Cliniques : Symptômes
* PALPITATIONS
 Mode de survenue
 Type
 Fréquence de survenue
 Durée
 Signes accompagnateurs
 Terminaison
Signes Cliniques : Signes Généraux

Asthénie
Anorexie
Amaigrissement
Fièvre
 Signes Cliniques : Signes Physiques

Signes constatés lors de l’examen du patient:

 Inspection : pâleur, cyanose, TJ, fréquence
respiratoire, téguments…
 Percussion : poumons, abdomen
 Palpation : cou, abdomen, pouls…
 Auscultation
: coeur : B1 B2 souffles et bruits
anormaux… poumons, trajets artériels, abdomen…
Cas clinique
 Monsieur C, 63 ans consulte pour un 2éme avis en raison de
l’existence de douleurs rétrosternales, non liées à l’effort,
volontiers prolongées avec une impression de reflux acide dans la
bouche
 Tabagique actif, en surpoids, sédentaire, il a eu successivement une
épreuve d’effort sous maximale puis un scanner coronaire ayant
évoqué une lésion marginale.
 Une coronarographie a confirmé une lésion intermédiaire d’une
latérale d’étendue modérée qui a été dilatée et stentée sans aucune
influence sur les douleurs
Cas clinique (2)
 Madame V. 77ans, hypertendue, ressent depuis une dizaine de
jours quelques palpitations et surtout une dyspnée d’effort
croissante , l’ayant obligée la nuit précédente à dormir dans son
fauteuil.
 Elle est adressée par son généraliste aux urgences où est notée
une saturation à 88% et une fréquence cardiaque à 125/mn. La
gazométrie notant un effet shunt, la patiente est transférée au
scanner pour éliminer une EP.
 Ce diagnostic étant infirmé, le service de cardiologie est
contacté une fois le dosage de BNP récupéré ( 4650) ...
Cas clinique (3)
 Madame P. 65ans, vient consulter pour avoir un 2éme avis sur
l’opportunité d’une chirurgie mitrale.
 Ménopausée depuis 15 ans, elle a pris progressivement du poids pesant
70kgs pour 1m58.
 Elle se plaint d’une dyspnée pour les efforts de la vie courante, qu’elle
évite.
 Une échographie faite en ville a fait retenir le diagnostic d’IM importante
sur un SOR à 0.45 cm2 .
 En fait prolapsus mitral sans RC avec une fuite meso-tele sans
retentissement sur les cavités gauches.
 Le clinicien doit rester le chef d’orchestre de
la prise en charge
 On ne soigne pas une maladie mais un malade avec ses
antécédents, allergies et co-morbidités qui vont influer sur la prise
en charge et la thérapeutique.
 L’analyse soigneuse du symptôme reste fondamentale.
 Un examen clinique bien fait permet seul de demander de manière
pertinente les examens complémentaires
Le clinicien doit rester le chef d’orchestre de
la prise en charge (2)
 Le résultat des différents examens doit toujours être synthétisé
en fonction du contexte du patient.
 Le clinicien reste le mieux placé pour porter les indications des
thérapeutiques invasives.
 Un geste thérapeutique doit toujours bénéficier au patient et
non pas satisfaire l’ego du médecin qui doit éviter la prouesse
technique pour elle-même.
Quelle place accorder à la
clinique dans l’évaluation
des cardiopathies ?

La Première