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TABLE DES MATIÈRES

ÉPIGRAPHE..............................................................................................................................II
DÉDICACE..............................................................................................................................III
RÉMERCIEMENTS................................................................................................................IV
LISTE DES TABLEAUX........................................................................................................VI
LISTE DES FIGURES............................................................................................................VII
LISTE DES ABREVIATIONS.............................................................................................VIII
RÉSUMÉ..................................................................................................................................IX
I. INTRODUCTION...............................................................................................................1
I.1. ÉTAT DE LA QUESTION..............................................................................................1
I.2. CADRE CONCEPTUEL..................................................................................................2
I.3. PROBLÉMATIQUE........................................................................................................2
I.4. QUESTION DE RECHERCHE.......................................................................................3
I.5. CHOIX ET INTERÊT DU SUJET...................................................................................3
I.6. OBJECTIFS......................................................................................................................4
I.7. SUBDIVISION.................................................................................................................4
II. GÉNÉRALITÉS SUR LA CÉSARIENNE.........................................................................6
2.1. TECHNIQUE DE LA CÉSARIENNE........................................................................6
2.1.1. Rappel anatomique...............................................................................................6
2.1.2. Préparation à l’intervention..................................................................................7
2.1.3. Anesthésie.............................................................................................................9
2.1.4. Acte opératoire...................................................................................................10
2.1.5. Soins per- et postopératoires...............................................................................20
III. MÉTHODOLOGIE.......................................................................................................22
IV. RÉSULTATS.................................................................................................................29
V. DISCUSSION...................................................................................................................46
VI. CONCLUSION.............................................................................................................54
VII. RECOMMANDATIONS..............................................................................................56
VIII. RÉFÉRENCES..............................................................................................................57

I
ÉPIGRAPHE

«  Le royaume des cieux est encore semblable à un marchand qui cherche des perles de
qualité.
Ayant trouvé une perle de grand prix, il s’en est allé vendre tout ce qu’il possédait et il l’a
achetée »

Matthieu 13 : 45-46.

II
DÉDICACE
Je dédie ce travail :

À Dieu Créateur, le Tout Puissant, miséricordieux, le très clément pour la grâce, l’amour, la
santé, la force et le courage qu’il m’a donnés pour mener à bien ce travail.

À toutes les femmes césarisées qui ont perdu la vie en donnant la vie ;

À tous les orphelins dont les mères ont succombé en leur donnant la vie ;

À toutes les femmes qui ont accepté de participer à cette étude.

À ma famille :

En mémoire de mon père Célestin LUNGIKA d’heureuse mémoire, paix à son âme.

À ma mère Agnès BISANGULE ;

Je ne vous remercierai jamais assez pour les efforts consentis à mon égard.

À Annie MUJINGA Bitu, mon épouse, merci pour tout.

À mes enfants : Merveille BISANGULE Kimbesha,

Faveur KAYO Kimbesha,

Vicky KAZAS Kimbesha,

Magloire LUNGIKA K,

Miradi KIMBESHA,

Ariel BINTU K, Baraka KAYEMBE K.

Et à vous tous qui m’êtes chers ;

Ce travail est un modeste hommage à vos sacrifices.

III
REMERCIEMENTS
À l’Université de Lubumbashi :

Pour la formation de qualité ;

Merci.

Au corps professoral de la faculté de médecine UNILU :

Pour l’intérêt que vous accordez aux étudiants en plus de la qualité de l’enseignement
dispensé.

À notre Patriarche et Directeur de ce travail :

Professeur Émérite Jean-Baptiste KAKOMA SAKATOLO ZAMBEZE, recteur honoraire de


l’université de Lubumbashi.

Cher Patriarche,

C’est aujourd’hui l’opportunité de rendre un hommage mérité à la qualité de l’enseignement


que vous nous avez offert tout au long de notre cursus universitaire.

Votre sympathie, votre abord facile, votre compétence professionnelle font de vous un
homme exceptionnel.

Vous avez cultivé en nous l’esprit de justice, de vérité et du travail bien fait.

Nous sommes fiers et très heureux d’être comptés parmi vos disciples.

Très cher Patriarche vous êtes et resterez un modèle à suivre.

Soyez rassuré de notre profonde gratitude pour ce que vous êtes et vous ne cessez d’être pour
nous, que de sacrifices…

Que le Tout Puissant vous comble de bénédictions.

À notre maitre et co-directeur :

Professeur Associé Xavier KINENKINDA KALUME, médecin chef de service de


Gynécologie – Obstétrique aux cliniques universitaires de Lubumbashi.

Cher maitre :

IV
Ce travail est le vôtre, le souci constant du travail bien fait, le respect de la vie humaine, le
sens social élevé, la faculté d’écoute, sont des vertus que vous incarnez et qui font de vous un
grand médecin.

Votre courtoisie, votre disponibilité, et votre exigence pour le travail bien fait, font de vous
un exemple à suivre.

Veuillez trouver ici cher maitre l’assurance de notre reconnaissance et de notre profond
respect.

Que l’Eternel Dieu vous accorde longue vie.

À mes maitres formateurs : Professeur Ordinaire Dr Prospère KALENGA MWENZE,


Professeur Dr Prosper KAKUDJI LUHETE, Professeur Dr Jules NGWE, Professeur Dr
Albert TAMBWE, Professeur Dr MPOYO, sans oublier feu Professeur Dr Justin KIZONDE
KALUNGWE d’heureuse mémoire qui m’a appris les premiers pas en Gynécologie-
Obstétrique à l’hôpital SENDWE ; que son âme repose en paix.

Merci pour l’encadrement

Aux Docteurs : Professeur Dr Richard MUKENDI, Professeur Dr Julien KIMBALA,


Professeur Dr MALONGA KAJ, Dr Arthur MUNKANA, Dr Roger MUNAN, Dr AMANI,
Dr WASSO, Dr Jacques KITENGE, Dr Carine SONGE, Dr Jeanne KALONGO, Dr Micrette
NGALULA, Dr CHOLA Mwansa, Dr ISANGO Idi …

Ce travail est le vôtre.

À tout le personnel du service de gynécologie-obstétrique :

Pour l’accueil et l’encadrement

Merci pour votre collaboration et votre disponibilité.

À tout le personnel de médecine, pédiatrie et chirurgie,

Merci pour la collaboration.

Ceux ou celles qui n’ont pas été cités dans ces lignes trouvent ici l’expression de ma profonde
gratitude.

V
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Fréquence de la césarienne......................................................................................29
Tableau II: Répartition des césarisées selon l’âge....................................................................29
Tableau III: Répartition des césarisées selon l’état-civil..........................................................30
Tableau IV: Répartition des césarisées selon le moyen de transport.......................................31
Tableau V: Répartition des césarisées selon le nombre de consultations prénatales...............33
Tableau VI: Répartition des césarisées selon l’antécédent de césarienne................................33
Tableau VII: Distribution des césarisées selon le mode d’admission......................................33
Tableau VIII: Césarisées réparties selon l’état des membranes fœtales...................................34
Tableau IX: Césarisées distribuées selon l’âge gestationnel....................................................34
Tableau X: Répartition des césarisées selon le bassin..............................................................35
Tableau XI: Distribution des césarisées selon la présentation fœtale......................................35
Tableau XII: Répartition des césarisées selon le type d’anesthésie.........................................36
Tableau XIII: Césarisées réparties selon le type de césarienne................................................36
Tableau XIV: Répartition des césarisées selon l’indication de la césarienne..........................37
Tableau XV: Distribution des césarisées selon les complications maternelles........................38
Tableau XVI: Répartition des accouchées selon l’issue maternelle.........................................38
Tableau XVII: Répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance................................39
Tableau XVIII: Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar à la 5ème minute............39
Tableau XIX: Répartition des nouveau-nés selon l’évolution périnatale.................................40
Tableau XX: Délai d’exécution de la césarienne selon les hôpitaux.......................................40
Tableau XXI: Conditions de prise en charge............................................................................41
Tableau XXII: Réalisation et résultats de l’intervention..........................................................41
Tableau XXIII: Suivi post-opératoire.......................................................................................42
Tableau XXIV: Cotation de la qualité de césarienne selon les hôpitaux.................................42
Tableau XXV: Qualité de césarienne selon les hôpitaux.........................................................43
Tableau XXVI: Comparaison de la qualité de la césarienne en fonction des caractéristiques
des hôpitaux et de la mère........................................................................................................44
Tableau XXVII: Taux de césarienne retrouvés dans la littérature...........................................47

LISTE DES FIGURES

VI
Figure 1. Déterminants d’une césarienne de qualité selon Dujardin et Delvaux [18]................2
Figure 2. Anatomie du segment inférieur et rapports [20].........................................................6
Figure 3. Voie d’abord par incision de Pfannenstiel................................................................11
Figure 4. Aspect opératoire de l’hystérotomie réalisée juste avant l’extraction fœtale...........14
Figure 5. Extraction de la tête fœtale par césarienne [20]........................................................15
Figure 6. Suture utérine : schéma des différents types de points [20]......................................18
Figure 7: Distribution des césarisées selon la commune de résidence.....................................30
Figure 8: Distribution des césarisées selon le niveau de scolarité sur déclaration...................31
Figure 9: Distribution des césarisées selon la parité.................................................................32

LISTE DES ABREVIATIONS

VII
CPN : Consultations prénatales
CS : Césarienne
CUL : Cliniques Universitaires de Lubumbashi
HGR : Hôpital Général de Référence
IC à 95% : Intervalle de confiance à 95%
OR: Odds Ration
RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RDC: République Démocratique du Congo
UNILU: Université de Lubumbashi

RÉSUMÉ
Introduction. La césarienne (CS) est une intervention chirurgicale obstétricale majeure,
largement reconnue comme moyen efficace qui contribue à la réduction de la mortalité

VIII
maternelle et périnatale, quand son utilisation est appropriée. La CS a fait l’objet de
nombreuses publications en ce qui concerne son taux mais très peu en ce qui concerne sa
qualité. La présente étude vise à déterminer la fréquence de la CS à Lubumbashi, évaluer sa
qualité ainsi qu’identifier les déterminants de sa mauvaise qualité.
Méthodes. Une étude transversale analytique, basée sur le modèle de « CS de qualité » de
Dujardin et al., a porté sur les femmes ayant accouché par césarienne du 1 er octobre 2017 au
31 mars 2018 dans 6 hôpitaux sélectionnés dans la Ville de Lubumbashi. Les données ont été
collectées par exploitation des dossiers cliniques et enquête par questionnaire, puis analysées
à l’aide du logiciel Stata 12. Une régression multiple a été faite avec un seuil de significativité
de p<0,05.
Résultats. Au total, 350 césarisées ont été recrutées. La fréquence de la CS était de 16,8%. Le
délai médian d’exécution dans tous les hôpitaux étudiés était inférieur ou égal à 50 minutes.
La qualité de la CS était bonne dans 14,3%, assez bonne dans 74,3%, moyenne dans 10,8% et
faible dans 0,6% des cas. La faible fréquentation des CPN (OR ajusté=3,3 [1,4-7,8]), la nuit
comme moment d’intervention (OR ajusté=3,2 [1,37-4]) et le caractère public de la structure
hospitalière (OR ajusté=13,4 [4,8-37,8]) étaient très significativement associés à une
mauvaise qualité de la césarienne.
Conclusion. La césarienne de qualité n’est pas encore une réalité dans certains hôpitaux de
Lubumbashi. L’étude sur les césariennes permettrait d’analyser les dysfonctionnements en se
basant sur ces déterminants de mauvaise qualité afin d’initier un programme d’amélioration
de la qualité de la césarienne.

Mots-clés : Césarienne, Qualité, Déterminants de mauvaise qualité, Lubumbashi.

IX
I. INTRODUCTION

I.1. ÉTAT DE LA QUESTION

Dans le monde, 830 femmes environ meurent chaque jour de causes évitables liées à la
grossesse et à l’accouchement (2015). La majeure partie de ces décès se sont produits dans
des pays à faible revenu et la plupart auraient pu être évités [1,2]. En République
Démocratique du Congo (RDC), selon les récentes estimations, le ratio de mortalité
maternelle s’établit à 846 décès pour 100 000 naissances vivantes et le taux de mortalité
néonatale à 28‰ [3].

L’assistance qualifiée à l’accouchement définie comme « le processus par lequel une femme
reçoit des soins adéquats durant le travail, l’accouchement et le postpartum précoce » est
privilégiée dans les stratégies actuelles de lutte contre la mortalité maternelle [4]. Elle
implique la présence d’un personnel qualifié et un environnement adéquat (médicaments,
équipements et infrastructures suffisants, systèmes de référence efficaces vers un niveau de
soins plus élevé). C’est ainsi que « l’assistance qualifiée à l’accouchement » et « l’accès au
plateau technique hospitalier pour les urgences » deviennent deux stratégies indissociables
[5].

La césarienne est un des moyens préconisés dans la stratégie pour la maternité sans risque
[6,7]. Quand son utilisation est appropriée, elle est largement reconnue comme un moyen
efficace pour réduire la mortalité maternelle et périnatale [8,9]. Cette intervention majeure
obstétricale est devenue une opération banale tant par la facilité avec laquelle elle est
pratiquée que par la morbidité et la mortalité insignifiantes sur le couple mère-enfant dans les
pays développés [10]. Sa recrudescence dans ces pays s’est accompagnée, en effet, d’un
bénéfice proportionnel pour le couple mère-enfant. Dans les pays en développement ; comme
au Pérou et au Brésil, des études menées ont rapporté que la césarienne était indexée d’un
risque élevé de décès maternel [11,12] et en Afrique subsaharienne, les différentes statistiques
rapportées montrent que la césarienne reste une opération grevée d’une forte morbi-mortalité
pour le couple mère-enfant [13-17].

En RDC, étant donné que les ressources sont limitées et les décès maternel et périnatal restent
parmi les plus élevés au monde, une prise en charge de qualité en amont de l’accouchement et
du post-partum pourrait contribuer à réduire le taux élevé de décès.

1
Pour que cette intervention soit bénéfique pour le couple mère-enfant, il faudrait que son
indication soit posée correctement et à temps, mais aussi qu’elle soit accessible et de qualité
technique optimale. Elle doit être de qualité, centrée sur la mère et l’enfant doit profiter à
toutes les gestantes qui en ont réellement besoin, avec un risque minimum pour le devenir du
couple mère-enfant et un coût abordable pour la patiente et pour le système de santé. C’est ce
que Dujardin et Delvaux [18] appellent une « césarienne de qualité » et proposent un modèle
conceptuel pour l’amélioration de la qualité de la césarienne (figure 1) qui semble être mieux
adapté au système des soins dans les pays en développement. Ce concept de « césarienne de
qualité » va au-delà de la simple qualité technique de l’acte chirurgical.

I.2. CADRE CONCEPTUEL

Figure 1. Déterminants d’une césarienne de qualité selon Dujardin et Delvaux [18]

I.3. PROBLÉMATIQUE

Le pronostic maternel et périnatal lors de l’accouchement par césarienne occupe une place
importante dans la littérature. De même dans la pratique courante, ce pronostic constitue une
préoccupation quotidienne pour les spécialistes, les généralistes et d’autres personnels de
santé ainsi que les familles car la césarienne est responsable de taux élevés de morbidité et de
mortalité maternelle et périnatale dans les milieux peu nantis.

2
Les conditions précaires et les situations d’extrême urgence dans lesquelles sont faites
généralement ces césariennes dans les pays à faibles ressources entraînent une morbidité
maternelle et périnatale post-césarienne élevée. La mauvaise qualité des soins dans les
hôpitaux de référence réduit le potentiel des services obstétricaux d’urgence à diminuer la
mortalité maternelle et périnatale [19].
L’une des cibles de l’objectif de développement durable est de faire passer le taux mondial de
mortalité maternelle au-dessous de 70 pour 100 000 naissances vivantes et celui de la
mortalité néonatale à 12 pour 1 000 naissances vivantes au plus [2-3]. Et l’amélioration de la
santé de la mère et de l’enfant demeure encore un objectif prioritaire dans le monde, en
particulier en RDC où des programmes de périnatalité ont été implantés dans le but de réduire
la morbidité et la mortalité maternelle et infantile.
Dans une série de 3643 césariennes réalisées à Lubumbashi (RDC), Kinenkinda et al. (2017)
avaient rapporté un ratio de mortalité maternelle de 1400 décès pour 100 000 naissances
vivantes et un taux de mortalité périnatale de 70,7%. Dans cette même étude, les risques de
mortalité maternelle (OR=5,29[3,67-7,61]) et périnatale (OR=1,67 [1,45-1,93]) étaient
statistiquement majorés en cas de césarienne comparativement à l’accouchement par voie
basse [15].

I.4. QUESTION DE RECHERCHE

Devant un taux de mortalité maternelle et périnatale élevé et une part importante de


l’accouchement par césarienne dans ces décès à Lubumbashi, nous voulons par la présente
étude répondre à la question suivante : quelle est la qualité des césariennes réalisées dans
cette ville ?

I.5. CHOIX ET INTERÊT DU SUJET

La CS a fait l’objet de nombreuses publications en ce qui concerne son taux mais très peu en
ce qui concerne sa qualité en RDC.
C’est dans cet ordre d’idées que s’inscrit le présent travail qui vise à étudier la qualité des
césariennes réalisées dans 6 maternités de la ville de Lubumbashi au cours de la période allant
du 1er octobre 2017 au 31 mars 2018.

I.6. OBJECTIFS

Le présent travail avait pour objectifs suivants :

3
 Objectif général : contribuer à une bonne prise en charge lors d’un accouchement par
césarienne dans la ville de Lubumbashi (RDC).
 Objectifs spécifiques :
 Déterminer la fréquence de la césarienne dans les structures hospitalières retenues ;
 Décrire les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des césarisées ;
 Répertorier les indications de la césarienne et déterminer le niveau de qualité de la
césarienne ;
 Identifier les déterminants de la mauvaise qualité y afférant.

I.7. SUBDIVISION

A part l’introduction et la conclusion, ce travail comprend deux grandes parties :


o La première traitant essentiellement des considérations théoriques donne les généralités
sur l’accouchement et ses complications ;
o La deuxième partie présente nos travaux personnels ; elle présente le matériel et la
méthodologie, les résultats et la discussion.

4
Première partie :

PARTIE THÉORIQUE

5
II. GÉNÉRALITÉS SUR LA CÉSARIENNE

II.1. TECHNIQUE DE LA CÉSARIENNE

II.1.1. Rappel anatomique


Il faut préciser ici quelques éléments indispensables à la pratique de la césarienne [20,21].
Position de l’utérus
Il est légèrement incliné à droite et présente une dextro-rotation variable de 10 à 90°.
Il présente la face antérieure en avant et à droite, exposant ainsi le pédicule utérin gauche.
Vessie
Elle est le seul rapport antérieur dangereux lors de l’abord utérin. Elle s’étale à la partie basse
de la face antérieure de l’utérus amenant parfois les uretères en contact avec cette zone.
Segment inférieur
C’est une entité propre à l’utérus gravide, mais ce n’est pas une entité anatomique définie car
il est de forme et de taille très variables. Il se constitue à partir du sixième mois chez une
primipare, beaucoup plus tard chez une multipare, aux dépens de l’isthme et de la partie
supérieure du col. Le segment inférieur correspond à la partie musculaire amincie peu
vascularisée de l’utérus gravide comprise, à terme, entre le corps et le col utérins [22].
Il est le lieu électif de l’hystérotomie (figure 2).

Figure 2. Anatomie du segment inférieur et rapports [20]

Ses limites sont [22] :

6
 En bas, l’orifice interne du col, d’autant moins perceptible que la dilatation est complète
et la présentation plongeante ;
 En haut, à environ 1 à 2 cm en dessous de la limite supérieure de décollement du péritoine
vésico-utérin ;
 Latéralement, les pédicules utérins avec le risque d’hémorragie qu’ils représentent.
Sa structure comprend :
 La séreuse, épaisse, parfaitement décollable, en regard de la face antérieure, et dont la
traction permet de tendre un tissu cellulaire sous-péritonéal, lâche, excellent plan de
clivage, exsangue, inter-vésico-segmentaire :
 Le fascia pré-segmentaire, lame fibreuse, nacrée, solidaire du myomètre. C’est l’élément
majeur de la solidité de la cicatrice utérine ;
 Le myomètre segmentaire est la portion musculaire de l’utérus la plus mince, constituée
de quelques rares fibres superficielles longitudinales, et surtout d’une majorité de fibres
musculaires transversales. Celles-ci enserrent les vaisseaux à direction transversale.
Ces notions anatomiques montrent l’intérêt de l’incision segmentaire transversale, moins
hémorragique et moins délabrante pour le muscle [21].

II.1.2. Préparation à l’intervention


Elle doit se faire dès que l’on pressent l’indication de la césarienne avant de se trouver dans
une situation d’extrême urgence. On a proposé de classer les césariennes en trois catégories :
verte = césariennes programmées, oranges = urgentes (anomalies du travail) ou rouge =
extrêmement urgentes (hématome rétroplacentaire, procidence). Cela évite les conflits dans
les blocs pluridisciplinaires et les pertes de temps préjudiciable au fœtus.
Elle comprend plusieurs points [21]:
II.1.2.1. Préparation de la paroi
C’est en salle de naissance qu’elle est faite. Après un rasage soigneux abdomino-pubien, on
lave soigneusement la paroi abdominale à l’eau et au savon en insistant particulièrement sur
la toilette de l’ombilic.
Une sonde vésicale à ballonnet est mise en place avec asepsie. Le sondage vésical doit être
réalisé après la mise en route de l’anesthésie (sauf en cas d’anesthésie générale). Son but est
de maintenir la vacuité vésicale pendant le temps opératoire, car, à vessie pleine, le dôme
vésical est présegmentaire [20,21].

II.1.2.2. Voie d’abord veineux

7
Elle est un élément indispensable chez toute femme en travail. Elle doit être de calibre
suffisant (16 gauges si possible) et bien placée.

II.1.2.3. Bilan pré-anesthésique


En cas de césarienne programmée, il aura été effectué dans le cadre de la consultation pré-
anesthésique. La femme sera revue la veille par l’anesthésiste qui la prendra en charge.
Dans la situation à haut risque de césarienne (déclenchement, épreuve du travail), on
préviendra l’anesthésiste de garde dès l’entrée en salle de travail pour qu’il revoie la patiente
et refasse si besoin le bilan préopératoire avec étude de la coagulation (taux de prothrombine,
temps de Howell, temps de céphaline activé, plaquettes, groupe sanguin) [20].
Si la femme est inconnue de l’anesthésiste, il faut lui montrer la patiente le plus tôt possible et
faire partir le bilan préopératoire en urgence.

II.1.2.4. Bilan obstétrical


Lorsque la femme a été passée au bloc opératoire et qu’elle est sur la table d’intervention,
avant que la césarienne ne soit irréversible, un des membres de l’équipe doit réexaminer la
femme pour vérifier deux éléments :
 L’avancement du travail en faisant rapidement un toucher vaginal, car il y a une
possibilité d’évolution entre la décision d’opérer et le passage dans le bloc opératoire s’il
s’agissait d’un problème de fin de dilatation ;
 L’état du fœtus, sa surveillance n’ayant pas toujours été continue pendant le transfert. Il
est donc indispensable avant de préparer les champs opératoires d’écouter ou d’enregistrer
le rythme cardiaque fœtal ; c’est à l’opérateur, à son aide ou à la sage-femme de le faire.
Pendant ce court délai, la patiente doit être placée en décubitus latéral gauche et oxygénée
au masque. Enfin, il convient de s’assurer que l’enfant peut être recueilli et
éventuellement réanimé par une personne exclusivement désignée, et disponible à cet
effet (pédiatre, anesthésiste ou sage-femme).

II.1.2.5. Appel du pédiatre néonatologue


Le pédiatre néonatologue doit être prévenu lors de la décision de césarienne afin de prévoir
l’accueil pédiatrique du (ou des) enfants) surtout en cas de souffrance fœtale aiguë, de
prématurité, de retard de croissance ou de toute pathologie fœtale. Cependant, lors d’une
césarienne avant travail pour un fœtus normal à terme, la présence systématique d’un pédiatre
en salle de naissance n’est pas indispensable [20].

8
II.1.3. Anesthésie
La qualité et le choix du type d’anesthésie dépendent beaucoup de la collaboration
obstétricien-anesthésiste. Le risque majeur de la césarienne est anesthésique. La prévention de
ce risque repose sur :
 Le respect par l’équipe obstétricale des précautions simples (patiente à jeun, prise
d’antiacide per os toutes les 3 heures, bilan préopératoire) ;
 L’information de l’anesthésiste afin qu’il suive l’évolution et le degré d’avancement d’un
travail difficile et les complications possibles, afin de préparer son anesthésie. Le type
d’anesthésie dépend des circonstances obstétricales et de la pathologie maternelle, des
contre-indications de chaque méthode et de l’habitude de l’anesthésiste.
L’anesthésie locorégionale doit être préférée à l’anesthésie générale chaque fois que cela est
possible.
En dehors de contre-indications, il faut suivre les consignes suivantes. L’anesthésie
locorégionale est idéale pour les césariennes programmées (rachianesthésie ou rachi
péridurale combinées). Elle permet à la mère de rester consciente, minimise le risque
d’inhalation et évite au nouveau-né la dépression médicamenteuse d’une anesthésie générale
[21].
L’anesthésie péridurale est idéale pour une césarienne en cours de travail chez une femme
lorsque la péridurale est utilisée pendant le travail (épreuve du travail ou analgésie).
Elle nécessite le respect absolu des contre-indications médicales, un anesthésiste rodé à la
technique et à la prévention de l’hypotension.
L’anesthésie générale est la seule solution dans les indications d’urgence et reste une méthode
de choix pour certains, car elle est rapide, fiable et reproductible [20].
Le danger pour la mère est le risque d’inhalation du contenu gastrique.

C’est pourquoi, il faut laisser :


 La patiente à jeun ;
 Lui faire absorber une solution antiacide toutes les 3 heures au cours du travail ;
 Faire une vidange gastrique pré-anesthésique ;
 Et bien entendu intuber toujours les patientes.
Du point de vue fœtal, c’est le risque de dépression qu’il faut prévenir en utilisant des
produits adéquats tenant compte de la durée d’action, du métabolisme et du passage Trans
placentaire.

9
Dans tous les cas, la première partie de la césarienne, avant l’extraction de l’enfant, se fait
toujours sous une anesthésie légère nécessitant une extraction rapide (à 10 ou 15 minutes) afin
de ne pas imposer à l’anesthésiste une réinjection juste avant la naissance de l’enfant.
Après clampage du cordon, l’anesthésie peut être approfondie.

II.1.4. Acte opératoire


Il doit être réglé, simple, permettant un déroulement stéréotypé et rapide. La boîte
d’instruments doit être réduite au matériel indispensable.
Il faut y ajouter un petit forceps type Suzor dont la boîte doit être en salle d’opération.
Patiente sous anesthésie, badigeonnage large de l’appendice xiphoïde jusqu’à mi-cuisses en
passant par les organes génitaux.
Un champ opératoire large est posé, dégageant l’ombilic et affleurant latéralement les épines
iliaques et en bas le pubis.
II.1.4.1. Ouverture
II.1.4.1.1. Choix de l’incision cutanée
Le type d’incision abdominale est dicté par plusieurs facteurs [20] :
o Antécédents chirurgicaux ;
o Adiposité pariétale ;
o Degré d’urgence ;
o Accessoirement, les préférences de la patiente et/ou du chirurgien.
Certains objectifs doivent être respectés :
o Exposition adéquate de l’utérus ;
o Accès facile au fœtus ;
o Minimisation des risques d’infection et de déhiscence postopératoire.
Il est donc important de prendre en compte les facteurs de risque infectieux, plus
spécialement présents chez les femmes diabétiques, malnutries ou présentant une rupture
prolongée des membranes.
L’incision de Pfannenstiel est la plus habituelle car elle est esthétique et solide, et presque
aussi rapide à réaliser par un opérateur entraîné qu’une médiane. Elle permet un abord large,
si on la fait un peu haut et si l’on décolle bien l’aponévrose jusqu’à l’ombilic (figure 3) [20].
Cette incision est plus esthétique et certainement plus solide que l’incision médiane, ce qui
expose à un risque d’éventration postopératoire moins important. Cependant, elle présente
certains inconvénients : ouverture de multiples couches de fascia et d’aponévrose, formation
d’espaces virtuels, incision éventuelle des muscles et blessure potentielle des nerfs pariétaux.

10
Le temps opératoire est, selon les cas, sensiblement plus long que celui d’une incision
médiane [21].

Figure 3. Voie d’abord par incision de Pfannenstiel

(a) Coupe frontale. (b) Coupe sagittale. [20]

L’incision de Mouchel : c’est une adaptation à la pratique gynéco-obstétricale de l’incision


transrectale de Maylard. Elle offre un avantage décisif sur l’incision de Pfannenstiel en
donnant un jour plus important sur l’utérus, à tel point qu’il est très souvent possible de se
dispenser d’écarteurs pariétaux [22,23]. Elle comporte une incision totalement transversale de
tous les plans. Après l’ouverture cutanée, sous-cutanée et aponévrotique identique à celle de
l’incision de Pfannenstiel, les muscles grands droits sont sectionnés de dedans en dehors sur
une courte distance, au-dessus de la naissance des pyramidaux [21]. Le péritoine est alors
ouvert et, sous contrôle digital, l’ouverture musculaire est complétée à la demande après
localisation des vaisseaux épigastriques que l’on s’efforce de respecter. Il est important de
n’effectuer aucun décollement musculo-aponévrotique sous peine de compromettre la
cicatrisation musculaire. Elle peut être utile en particulier chez les femmes très obèses, ou en
cas de difficultés prévisibles (macrosomie, malformations) [24].
Nous ne la préconisons cependant pas comme voie d’abord habituelle, le Pfannenstiel
respectueux des muscles grands droits nous paraissant préférable.
Cohen propose une technique simplifiée plus rapide que le Pfannenstiel : l’incision de Cohen
[25]. Après avoir incisé la peau, il incise le tissu sous-cutané et l’aponévrose sur 3 cm et
s’agrandit aux doigts. C’est aussi avec les doigts qu’il écarte les droits et ouvre
transversalement le péritoine. Cette technique simple s’est imposée ; cependant, elle n’est pas
toujours possible dans les césariennes itératives obligeant à faire un Pfannenstiel.

11
L’incision médiane sous-ombilicale reste réservée aux urgences extrêmes et aux antécédents
de médiane sous-ombilicale ; est rapide, facile, peu hémorragique [21]. Elle est également
indiquée en cas de troubles de la coagulation (CIVD), de chorioamniotite avérée, de placenta
praevia antérieur, de suspicion d’accreta ou si l’on veut aborder la partie supérieure de
l’abdomen. L’incision pariétale doit être assez grande et d’au moins 15 cm entre les deux
valves de l’écarteur pour permettre une extraction facile du fœtus [26].
L’hémostase pariétale est rapidement menée en cas d’extrême urgence ; on peut même ne la
faire que lors de la fermeture.
II.1.4.1.2. Exposition
Une fois la grande cavité abdominale ouverte, on met en place un écarteur auto statique à
deux valves latérales (type Cotte) dont les valves sont choisies en fonction de l’épaisseur de la
paroi abdominale. L’écartement des valves doit être de 15 cm pour permettre une extraction
facile. Deux champs abdominaux humides sont mis en place de chaque côté de l’utérus pour
refouler les anses digestives et éviter la contamination abdominale par le liquide amniotique
(teinté ou infecté) ou le sang. Ces champs doivent comporter un index opaque aux rayons X
pour pouvoir être repérés par un cliché sans préparation de l’abdomen en cas de suites
troublées [20].

II.1.4.1.3. Incision du péritoine viscéral


Elle est faite aux ciseaux transversalement, après avoir fait un pli péritonéal sur 2 ou 3 cm au-
dessous de la limite supérieure de la zone décollable.
Les ciseaux sont faufilés sous le péritoine, concavité vers l’avant. L’incision est limitée à 5 ou
6 cm de chaque côté de la ligne médiane. La berge supérieure est facilement refoulée jusqu’à
la zone d’accolement.
II.1.4.1.4. Refoulement de la vessie
Avec les ciseaux de Metzenbaum dont la courbure est tournée vers l’utérus et que l’on ouvre
doucement, on trouve facilement le plan de clivage entre vessie et segment inférieur.
Alors que l’on tend avec une pince atraumatique la berge inférieure du péritoine, les fines
adhérences inter-vésico-utérines sont facilement clivées.
Une fois le plan de clivage trouvé, le décollement peut être complété latéralement au doigt,
avec douceur. Le refoulement vésical est terminé par la pose d’une valve sus pubienne,
maintenue par un aide pour bien exposer le segment inférieur [20].
II.1.4.1.5. Hystérotomie

12
Elle est segmentaire transversale, respectant théoriquement au mieux l’anatomie du segment
inférieur.
L’incision transversale est peu hémorragique puisqu’elle suit la direction des faisceaux et des
vaisseaux myométriaux. Pour éviter la propagation de l’incision vers les pédicules utérins, il
faut faire un tracé arciforme au bistouri dont la concavité est tournée vers le haut, ce qui
permet également d’augmenter l’orifice de sortie du fœtus.
L’incision segmentaire verticale est également possible. Elle est aussi solide que l’incision
transversale mais peut filer vers le bas et être difficile à fermer derrière la vessie. L’incision
verticale corporéale, en dehors des situations exceptionnelles, doit être abandonnée étant
donné le risque de rupture utérine (12 versus 1% pour les segmentaires).
Réalisation pratique
Avant d’inciser, il faut :
 Repérer le degré de dextro-rotation afin de bien centrer l’incision ;
 Refouler si possible la présentation avec la main gauche ;
 Refouler la vessie avec la valve sus-pubienne que tient l’aide ;
 Repérer la hauteur de la présentation car il ne faut pas inciser trop bas (voire sur le col) à
dilatation complète.
L’incision du fascia présegmentaire est faite au bistouri, le tracé sera arciforme à concavité
vers le haut. Son point bas est à 3 ou 4 cm au-dessus de la zone d’accolement péritonéale. Elle
est d’autant plus arciforme que le segment inférieur est étroit, sans toutefois remonter sur le
corps utérin.
L’incision est d’abord superficielle (fascia pré-segmentaire) puis, au milieu de celle-ci, on
incise prudemment toute l’épaisseur du muscle jusqu’à l’apparition de la poche des eaux ou
l’issue du liquide amniotique. On en note l’aspect clair ou teinté, l’abondance, et on fait les
prélèvements bactériologiques, si nécessaire. L’aide aspire ce liquide. Si le segment est très
mince et la poche des eaux déjà rompue, on sera très prudent avec le bistouri car on risque de
blesser le fœtus.
L’incision myométriale est complétée latéralement soit par dissection digitale (les deux index
opposés écartant latéralement les berges), soit aux ciseaux en protégeant le fœtus. Il n’y a pas
de risque d’extension latérale involontaire entre une ouverture digitale et une ouverture du
segment inférieur aux ciseaux. L’ouverture à la pince automatique n’apporte pas de bénéfice
en termes de pertes sanguines. L’incision terminée on voit le cuir chevelu du fœtus (figure 4)
[20].

13
Figure 4. Aspect opératoire de l’hystérotomie réalisée juste avant l’extraction fœtale [20]
II.1.4.2. Extraction du fœtus et du placenta (figure 5)
II.1.4.2.1. Extraction fœtale
Elle représente un temps dangereux :
 Pour l’enfant qui court autant de risque traumatique que l’accouchement par voie basse, si
la mécanique obstétricale n’est pas respectée ;
 Pour la mère, car c’est le temps des lésions utérines graves avec le risque immédiat
d’hémorragie et de séquelles pour l’avenir, telles que la cicatrice fragile.

14
Figure 5. Extraction de la tête fœtale par césarienne [20]
Pour minimiser le risque, il faut :
 Insinuer sa main dans l’hystérotomie en contournant le pôle fœtal, sans créer de faux plan
de clivage par un geste maladroit ;
 Bien repérer la présentation fœtale afin de comprendre la mécanique de l’expulsion au
travers de l’hystérotomie. Celle-ci est tout à fait comparable à l’accouchement par voie
basse quelle que soit la présentation, céphalique ou siège ; empaumer le pôle fœtal, le
soulever vers l’avant et un peu en haut sans prendre appui sur la berge inférieure de
l’incision. On amène ainsi la tête fœtale à l’orifice de l’hystérotomie ;
 Faire progresser le fœtus hors de l’utérus par la pression que l’aide exerce sur le fond
utérin. Le pôle fœtal glisse alors sur le plan incliné que constitue la main gauche de
l’opérateur.

15
Cette poussée fundique (la main empaumant le fond utérin) doit être dirigée strictement dans
l’axe longitudinal de l’utérus et non, comme trop souvent on le voit faire, vers le dos, écrasant
ainsi l’utérus contre le rachis lombaire. Cette faute aggrave l’état fœtal rend l’extraction
difficile.
L’utilisation des forceps est rarement nécessaire pour dégager une tête en présentation
céphalique ou pour l’extraction tête dernière.
On utilise alors un petit forceps type Suzor ou Pajot que l’on pose de la même manière que
pour l’accouchement par voie basse.
L’extraction par version est nécessaire en cas de présentation transversale ; il suffit de
chercher les deux pieds et de tourner la présentation pour la transformer en siège. On peut être
amené à enlever l’écarteur pour faciliter l’extraction.
II.1.4.2.2. Soins au fœtus
Le fœtus extrait est placé sur un champ, la tête en position déclive.
Si le liquide est méconial, une aspiration immédiate du liquide doit être faite avec un
deuxième aspirateur prévu à cet effet. Le cordon est sectionné sans tarder entre deux pinces
de Kocher, et l’enfant est immédiatement confié à une sage-femme qui le reçoit sur un champ
stérile et l’emmène en salle de réanimation qui doit être proche.
Sous péridurale ou rachi-anesthésie, il n’y a pas de problèmes de temps et la mère peut ainsi
«vivre» son accouchement et voir son enfant immédiatement. Sous anesthésie générale, un
délai de 10 à 15 minutes entre l’incision cutanée et l’extraction est souhaitable pour permettre
l’élimination des produits par le fœtus.
II.1.4.2.3. Antibiothérapie prophylactique
Après le clampage du cordon on n’oubliera pas l’antibiothérapie prophylactique
recommandée ou thérapeutique dans notre milieu.
II.1.4.2.4. Délivrance
Sa rapidité et la faible abondance de l’hémorragie dépendent en grande partie de la
coopération obstétricien-anesthésiste. En effet, il convient de faire injecter une ampoule
intraveineuse directe de 5 U d’ocytocine (Syntocinon®) lors du dégagement des épaules
fœtales. La délivrance est alors naturelle et rapide en empaumant le fond utérin, que l’on
masse doucement et en exerçant de l’autre main une traction douce sur le cordon. Cette
méthode est moins hémorragique et entraîne moins d’endométrites (3 versus 23%) que la
délivrance manuelle [26]. En l’absence de saignement, sachez attendre. Si le placenta se
décolle mal, une délivrance artificielle est facile à réaliser.

16
La révision utérine est systématique pour beaucoup d’auteurs. On recherche une anomalie de
la cavité (malformation, fibrome) surtout s’il y a une anomalie de la présentation (siège ou
transverse) ou une anomalie d’insertion du placenta. On vérifie également la vacuité utérine.
Des fragments membranaires peuvent être tirés à la pince en cœur sous contrôle de la vue.
En cas de césarienne sur un col fermé, certains auteurs pratiquent une dilatation du col au
doigt ou avec des bougies ; ce geste est très discutable. L’opérateur change alors de gants
avant d’aborder la suture de l’utérus.
II.1.4.3. Fermeture
II.1.4.3.1. Suture utérine (figure 6)
Elle demande une technique rigoureuse car c’est en grande partie d’elle que dépend la qualité
de la cicatrice. L’objectif est d’obtenir un bon affrontement des deux berges du segment
inférieur reconstituant le plan muqueux et le plan musculaire.
Elle n’est commencée qu’après avoir de nouveau :
 Repéré et refoulé la vessie par une valve ;
 Repéré la berge inférieure de l’incision (que l’on ne confondra pas avec le gros repli de la
paroi postérieure) et posé une pince en cœur sur chaque berge pour les présenter.
L’aspiration efficace permet de bien voir les berges de la plaie et de faire la suture au fil
résorbable chromique 2 ou polyglactine 2 (Vicryl®) serti par des points simples
extramuqueux, distants d’environ 1 cm en commençant par les deux points en X sur angles
que l’on laissera long pour tendre les berges utérines entre les deux fils d’angles.
Il n’y a pas de données permettant de comparer suture extramuqueuse et suture en un plan
total [20].
La suture par surjet en un plan diminue le temps opératoire et le nombre de points
d’hémostase complémentaires sans augmenter le taux de déhiscence de la cicatrice utérine
lors d’une grossesse ultérieure. Elle est également plus économique dans les pays en
développement. Elle est recommandée par le Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français [26] et le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
[27]. Il faut faire une prise correcte du fascia présegmentaire avec le muscle, seul élément de
solidité de cette suture.

17
Figure 6. Suture utérine : schéma des différents types de points [20]
La suture en deux plans est recommandée par le RCOG sans que cette technique n’apporte la
preuve d’un meilleur résultat en termes de solidité [27]. Si le segment inférieur est très mince
il est difficile de faire deux plans, et si le segment inférieur est épais, il peut être utile d’en
faire deux pour obtenir une bonne reconstruction anatomique du segment [28].
Enfin, on contrôle l’hémostase à la fin de la suture et on ajoute si nécessaire quelques points
supplémentaires. L’extériorisation utérine au moment de la fermeture de l’hystérotomie n’a
pas d’avantages ou d’inconvénients démontrés sur la réparation ni sur les pertes sanguines
peropératoires [26].
II.1.4.3.2. Péritonisation
Elle était classiquement faite par un surjet passé de fil résorbable (décimal n° 2). Cette
péritonisation est contestée. Les études randomisées ont montré que si l’on ne péritonisait pas,
le temps opératoire était plus court, la dose d’anesthésique plus faible, la reprise du transit

18
plus rapide, la température postopératoire plus faible. On ignore cependant les conséquences à
plus long terme de cette attitude. La revue Cochrane sur le sujet de la péritonisation montre
que la péritonisation systématique pose problème, en particulier remonte la vessie devant la
cicatrice, ce qui peut être gênant pour les césariennes ultérieures. Le CNGOF et le RCOG
recommandent de ne pas la faire [20].
II.1.4.3.3. Contrôle de la cavité abdominale
Il convient d’enlever les champs de bordure qui doivent laisser une cavité parfaitement
propre, sinon on complète ce nettoyage. On vérifie l’état des annexes et l’état utérin, en
particulier le segment inférieur postérieur.
On fait le compte des champs et des compresses qui sont pesés pour évaluer le volume du
saignement. Le lavage des gouttières coliques avec du sérum physiologique a été proposé. Il
ne réduit pas le taux d’endométrites alors que ce lavage avec une solution antibiotique le
réduit [29]. Nous ne le faisons pas systématiquement.
II.1.4.3.4. Fermeture pariétale
On utilise des champs de paroi et des gants propres pour faire cette fermeture.
Elle se fait en trois plans et très soigneusement car des cas d’éviscération post-césarienne ont
été publiés récemment avec les techniques dites rapides. Il faut donc prendre son temps pour
une fermeture soigneuse. La fermeture du péritoine pariétal est discutée. Les études concluant
à son absence d’intérêt ne portent que sur la durée de l’intervention les complications à court
terme. Les études récentes plaident pour la péritonisation qui minimiserait les adhérences
postopératoires [30,31]. Nous préférons péritoniser bien que le CNGOF et le RCOG ne le
recommandent pas. La fermeture de l’aponévrose doit être soigneuse avec un surjet de fil
résorbable [26].
En ce qui concerne le plan sous-cutané, les évaluations disponibles concluent à l’absence
d’utilité de le fermer quand celui-ci fait moins de 2 cm d’épaisseur.
Pour le plan cutané la comparaison des techniques de fermeture – agrafes ou suture – s’avère
par ailleurs peu probante. Nous mettons un surjet sous-cutané de fil résorbable, ce évite
l’ablation en postopératoire. Nous insistons sur la nécessité de la reprise de l’hémostase
pariétale qui, quand elle n’a pas été faite à l’ouverture, doit être faite ou complétée avant de
fermer. Si l’hémostase n’est pas parfaite, on peut avoir intérêt à laisser un drain de Redon
dans le décollement entre muscle et aponévrose. Son efficacité n’est pas démontrée.
L’irrigation de la plaie avec une solution antibiotique ne diminue pas le taux de suppurations
pariétales par rapport à l’irrigation avec une solution iodée.

19
II.1.5. Soins per- et postopératoires
II.1.5.1. Surveillance chirurgicale
Avant de quitter le bloc opératoire, le chirurgien doit :
 Contrôler le globe utérin ;
 Décaillotter le vagin ;
 Vérifier la présence d’urines dans le sac et leur aspect non hémorragique ;
 Élaborer le compte rendu opératoire en précisant l’indication, en détaillant les difficultés
techniques (déchirure, accident), le type de présentation, le poids, le sexe de l’enfant, son
état à la naissance, le volume des pertes sanguines, la nécessité ou non d’une transfusion ;
 Donner d’éventuelles consignes pour un accouchement ou une césarienne ultérieurs.
L’opérateur détermine avec l’anesthésiste les traitements complémentaires (anticoagulants,
antibiotiques, transfusions, numération de contrôle, date de retrait de la sonde vésicale).
Toutes ces consignes, ainsi que les règles de surveillance, sont retranscrites sur la feuille
d’anesthésie et la feuille d’observation de la patiente [26].
Le chirurgien et l’anesthésiste ne quitteront l’établissement qu’après s’être assurés du réveil
de la patiente et de la normalité du pouls, de la tension et de l’absence d’hémorragie.

20
Deuxième partie :

PARTIE PRATIQUE

III. MÉTHODOLOGIE
3.1. Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée dans six structures sanitaires de référence de Lubumbashi : les
Cliniques Universitaires de Lubumbashi, l’Hôpital Général de Référence provincial Sendwe,
l’Hôpital SNCC, l’Hôpital Général de Référence de Katuba, l’Hôpital de Référence de la
Gécamines Sud et la Polyclinique Afia Don Bosco.

21
3.2. Méthode
3.2.1. Type d’étude
Il s’agissait d’une étude prospective transversale avec un volet analytique.
3.2.2. Période d’étude
Elle s’est étendue du 1er octobre 2017 au 31 mars 2018, soit une durée de six mois.
3.2.3. Population d’étude
L’étude a porté sur des femmes ayant subi une césarienne et leurs nouveau-nés dans les six
structures sanitaires précitées au cours de la période d’étude.
3.2.4. Échantillonnage
L’échantillonnage était exhaustif et a porté sur 350 césariennes.
3.2.5. Critères d’inclusion
Ont été retenues dans cette étude toutes les accouchées par césarienne ainsi que dans les
formations médicales choisies ainsi que leurs nouveau-nés.
3.2.6. Critères de non inclusion
Toutes les accouchées par voie haute n’ayant pas été opérées dans le service retenu, qu’elles
soient venues d’elles-mêmes ou évacuées des centres sanitaires pour des complications de
suites de couches ; ainsi que leurs nouveau-nés.
3.2.7. Collecte des données
Une fiche d’enquête préétablie portant les variables à étudier définies ci-dessous avait été
remplie par 12 étudiants de dernière année de médecine en raison de deux par maternité et
deux sages-femmes par structures. Ces enquêteurs ont été formés pendant deux jours sur le
sujet de la recherche et comment procéder à la collecte des données. Une supervision
journalière était faite par l’investigateur principal.
Les données ont été recueillies à partir :
o D’un questionnaire auprès des femmes césarisées et gestionnaires des hôpitaux ;
o Des partogrammes ;
o Des registres d’admission en salle de travail ;
o Des registres d’accouchement ;
o Des protocoles opératoires ;
o Des protocoles d’anesthésie ;
3.2.8. Définitions opérationnelles
o Référence :

22
La référence c’est quand la décision de transfert et l’admission de la femme se sont fait avant
le travail, soit par CPN ou par un personnel de sante au cours de la grossesse vers une
consultation de référence ou vers une maternité de référence pour l’accouchement.
o Évacuation :
Concerne une parturiente en travail, évacuée en urgence, ou qui n’est en travail mais
présentant une pathologie grave nécessitant une hospitalisation d’urgence.
o Admission :
C’est pour les patientes venues d’elles-mêmes ou adressées par un agent de sante sans qu’il y
ait d’évacuation.
o Retards :
 Retard à l’évacuation : lorsque la patiente a été évacuée plus d’une heure de temps
après la décision.
 Retard à la décision thérapeutique après l’examen clinique :la patiente a été
examinée après admission par des sages-femmes ou les internes, mais ceux-ci ont
préféré attendre l’avis ou l’arrivée d’une compétence obstétricale pour décider de
la conduite à tenir.
 Retard à l’intervention :
 lorsque le délai entre la décision de la césarienne et l’extraction du fœtus est
supérieur à une heure ;
 lorsque le kit opératoire n’est pas disponible.
 Retard aux soins postopératoires : lorsque le traitement postopératoire préconisé a
débuté plus d’une heure après la fin de l’intervention.
3.2.9. Variables étudiées
Elles sont celles tirées du modèle de ‘césarienne de qualité’ de Dujardin et al. [9,18] qui a
servi de base pour notre étude.

3.2.9.1. Variables indépendantes :


a) Caractéristiques sociodémographiques maternelles
 Âge a été regroupe en trois tranches : moins de 20 ans, 20-35 ans et plus de 35 ans.
 Statut matrimonial (sur déclaration de la patiente) : on a distingué les femmes vivant
seules (célibataires, divorcées et les veuves) et celles vivant en couple.

23
 Résidence: c’est la commune de provenance de la gestante ou parturiente au moment de
l’accouchement. On a distingué les communes suivantes : Lubumbashi, Katuba, Kenya,
Kamalondo, Kampemba, Ruashi, Annexe, et hors ville de Lubumbashi.
 Type de transport : on a distingué : par véhicule, moto, vélo et à pied (temps mis et coût).
 Niveau d’étude : selon Elshibly et al. [49], le niveau d’études est défini comme faible ou
bas s’il est inférieur ou égal à 8 ans d’études (deuxième année secondaire) et acceptable
ou élevé s’il est supérieur à 8 ans d’étude.
b) Caractéristiques obstétricales
 Parité : nombre de grossesse ayant atteint au moins 22 semaines d’aménorrhée à
l’accouchement. Elle est répartie en 4 classes :
 Primipare : parité = 1 ;
 Paucipare : parité = 2-3 ;
 Multipare : parité = 4-5 ;
 Grande multipare : parité = 6 ou plus.
 Consultations prénatales (CPN) : non suivies (aucune CPN) et suivies (1-3 fois ou
supérieure à 4 fois).
 Examens à l’entrée : les signes vitaux (tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire,
coloration, la température)
 Âge gestationnel, la présentation fœtale, la hauteur utérine, le bruit du cœur fœtal (BCF),
les contractions utérines, l’état des membranes (intactes ou rompues et depuis combien de
temps) ;
 Bassin maternel (normal, limite ou rétréci).
 Antécédent de césarienne ou pas.

c) Indications de la césarienne
Classification des indications de la césarienne
La classification des indications de la césarienne est une question en discussion et difficile.
Dans le cadre de ce travail nous avons utilisé une classification opérationnelle des indications
proche de celle de Maillet et Boisselier [32] déjà utilisée dans plusieurs études dont celles du

24
Burkina Faso, du Mali, du Sénégal et de la Côte d’Ivoire. Nous avons retenu la classification
des indications de césarienne en 5 groupes.
1° Urgence absolue
La vie de la mère et ou de l’enfant est en danger immédiat si la césarienne n’est pas pratiquée.
Exemple :
 Placenta prævia recouvrant hémorragique,
 Procidence du cordon avec fœtus vivant.
2° Césariennes obligatoires
Concerne les situations pour lesquelles l’accouchement ne peut être réalisé autrement que par
la voie haute.
Exemple :
 Disproportion foeto-pelvienne
 Présentation vicieuse (transversale, front, face en menton sacré)
 Anomalies du bassin (bassin généralement rétréci, bassin asymétrique)
L’absence d’intervention exposant au décès maternel ou à des séquelles maternelles très
graves.
3° Césariennes de nécessité
Sont pratiquées pour de pathologies en général accessibles à un traitement préventif, mais en
absence de surveillance ou de prise en charge pendant la grossesse ou l’accouchement,
peuvent avoir une évolution défavorable conduisant à une intervention chirurgicale réalisée
souvent en urgence pour sauvetage maternel.
Exemple :
 Pathologies hypertensives ou autres pathologies maternelles
 Dystocie dynamique
4° Césariennes de prudence
Correspondent à des circonstances pour lesquelles une intervention n’est pas indispensable,
l’accouchement par voie basse est théoriquement possible, mais l’intervention peut apporter
dans certains cas un meilleur pronostic vital ou fonctionnel a la mère, mais surtout au
nouveau-né.
Exemple : utérus cicatriciel, état fœtal non rassurant, présentation de siège (chez une
primipare ou avec suspicion de macrosomie), etc.

5° Césariennes abusives
Concernent toutes les indications de césarienne par excès ou qui auraient pu être évitées.
25
Exemple :
 Dystocie dynamique non corrigée médicalement
 Bassin limite sans épreuve de travail correcte.
d) Protocole opératoire
Nous avons distingué l’anesthésie générale, la rachianesthésie, avec antibioprophylaxie à
l’induction et ou transfusion ou pas.

e) Suites postopératoires
Les complications éventuelles en postopératoire ont été relevées et la durée d’hospitalisation.

f) Pronostic périnatal
Le nouveau-né est-il vivant, son Apgar et son poids de naissance ?
En cas de décès, est-ce une mort per-partale, néonatale précoce ou in utero ?

g) Pronostic maternel
 Décès maternel : moment et causes
 Complications postopératoires pendant l’hospitalisation.
 Ré-hospitalisation

3.2.9.2. Variable dépendante :


La césarienne de qualité était considérée ici comme variable dépendante.

3.2.10. Evaluation de la qualité de la césarienne


Pour évaluer la qualité de la césarienne, nous avons procédé par 2 approches :
Première approche
Dans notre contexte, compte tenu de nos conditions locales, nous avons retenu un certain
nombre d’indicateurs de ressources, de processus et de résultats selon le postulat de Dujardin
et al. [9,18] répondant aux exigences et attentes pour effectuer une césarienne de qualité.
 Conditions de prise en charge :
o Délai de prise en charge (si < 1 heure = 1 ; si > 1 heure = 0) ;
o Disponibilité du kit (si disponible= 2 ; si non disponible = 1) ;
o Disponibilité de l’équipe opératoire (si complète = 1 ; si incomplète = 0) ;
o Disponibilité du bloc opératoire (si disponible =1 ; si non disponible = 0) ;
o Disponibilité du sang au besoin (si disponible = 1 ; si non disponible = 0).
 Réalisation et les résultats de l’intervention :

26
o Qualité de l’opérateur (obstétricien = 2 ; non obstétricien = 1) ;
o Qualité de l’anesthésie (si pas complication = 1 ; si complication = 0) ;
o Pertinence des indications opératoires (si pertinent = 1 ; si non = 0) ;
o Complications peropératoires (si pas = 1 ; si oui = 0) ;
o Vie de la mère et de l’enfant (si les deux en vie =3 ; si la mère seule en vie enfant
décédé = 2 ; si mère décédée et enfant en vie = 1 ; si les deux décédés = 0) ;
o Score d’Apgar du nouveau-né à la naissance (si ≥7 =1 ; si < 7 = 0).
 Suivi post-opératoire
o Respect du protocole opératoire (si oui =1 ; si non = 0) ;
o Surveillance post-opératoire immédiate (si bien surveillée = 1 ; si pas = 0) ;
o Exécution sans délai de l’ordonnance post-opératoire (si oui = 1 ; si non = 0) ;
o Complications post-opératoires (si non = 1 ; si oui = 0) ;
o Durée moyenne d’hospitalisation (si ≤7 jours = 1 ; si >7 jours = 0) ;
o Ré-hospitalisation (si non = 1 ; si oui = 0).
Une cotation en score (0 à 3) a été faite pour les critères ci-hauts identifiés. Trois indicateurs
ont été identifiés. Chaque indicateur est composé de 5 à 6 critères. La somme des scores
réalisés appliquée à l’échelle d’évaluation permettra d’évaluer le niveau de qualité de la
césarienne.
Le maximum de score que l’on peut enregistrer pour les 3 indicateurs est de 20.
Le détail sur les cotations a été présenté ci-dessus. L’échelle d’évaluation se présente comme
suit :
 Qualité bonne : 95 à 100% de score maximal soit un score total de 19-20 ;
 Qualité assez bonne : 75 à 94,99% de Score maximal soit un score total de 16-18 ;
 Qualité moyenne : 50 à 74,99% de Score maximal, soit un score total de 13-15 ;
 Qualité faible : moins de 50% de score maximal, soit un score total <13.
Cette échelle a permis de déterminer la proportion de parturientes ayant subi des césariennes
de « bonne qualité », « d’assez bonne qualité », de qualité « moyenne » ou « qualité faible ».

2ème approche
Le niveau de qualité des césariennes a été déterminé à partir des scores obtenus lors de la
réalisation des variables discriminantes. L’analyse a porté sur une échelle ou les césariennes
sont dites :
- « Bonne qualité » si toutes les variables discriminatoires ont été réalisées

27
- « Moins bonne » ou de « Non qualité » si au moins une des variables discriminatoires n’est
pas réalisée ou absente.
La note 1 a été attribuée si le critère est rempli et la note 0 dans le cas contraire. Le score de
qualité a été la somme de tous les critères. En nous référant à Pirkle et al. [33,34], le score
moyen de qualité a été considéré comme le nombre moyen de critères remplis sur les 20. La
qualité de la césarienne est donc bonne si au moins 14 critères sur 20 sont remplis ou réunis et
mauvaise si moins de 13 le sont [33,34].
3.2.11. Analyses statistiques
La saisie et l’analyse des données ont été effectuées à partir du logiciel Epi-Info (version 7.2).
La qualité de la césarienne est considérée ici comme variable dépendante et les paramètres en
rapport avec les structures hospitalières (type de structure hospitalière) et les paramètres en
rapport avec la mère et la césarienne constituent les variables indépendantes. Le test de χ2
corrigé de Yates ou le test exact de Fisher ont été utilisés pour comparer les fréquences. Une
analyse bivariée a été faite suivie d’une analyse multivariée. L'odds ratio ajusté (ORa) a été
calculé et présenté avec ses limites dans l'intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) et le seuil
de signification a été fixé à p<0,05. Le test non paramétrique d’ANOVA de Kruskal-Wallis a
été utilisé pour comparer les médianes.
3.2.12. Considérations éthiques
Aux patientes, nous leur avons expliqué le bien fondé de notre étude en leur donnant
l’assurance du respect de l’anonymat dans leurs déclarations. Le protocole de recherche a été
soumis au comité d’éthique médical de l’Université de Lubumbashi. Nous avons obtenu
l’autorisation des chefs des différentes structures hospitalières pour la récolte des données.
IV. RÉSULTATS

4.1. Fréquence de la césarienne

Tableau I: Fréquence de la césarienne

Structure Nombre de Nombre Fréquence de la


hospitalière césarienne d’accouchement césarienne

Gécamines/Sud 62 295 21,0


Sendwe 113 602 18,8
HGR Katuba 51 276 18,5
CUL 92 533 17,3
Don Bosco 22 225 9,8
SNCC 10 156 6,4
Total 350 2087 16,8

28
La fréquence de la césarienne au cours de la période d’étude était de 16,8%. L’hôpital
Gécamines/Sud venait en tête avec une fréquence de 21% suivi de l’hôpital Sendwe (18,8%),
l’HGR Katuba (18,5%) et les CUL 17,3% (Tableau I)

4.2. Caractéristiques sociodémographiques des césarisées

4.2.1. Âge maternel

Tableau II: Répartition des césarisées selon leur âge

Age Effectif Pourcentage

<20 ans 26 7,42


20-35 ans 246 70,29
>35 ans 78 22,29
Total 350 100

Près de trois-quarts, soit 70,29% des césarisées avaient un âge compris entre 20 et 35 ans.
L’âge moyen était de 28,7 ± 6,4 ans. La plus jeune césarisée avait 14 ans et la plus âgée 44
ans.

4.2.2. Commune de résidence

29
31.71

22.57
21.43

13.43

3.14 3.14 2.57 2

Lubumbashi Kampemba Annexe Katuba Kamalondo Kenya Rwashi Hors ville

Commune de résidence

Figure 7: Distribution des césarisées selon la commune de résidence

Trente-et-un virgule septante-et-un pourcent (111/350) des césarisées habitaient la commune


de Lubumbashi, 22,57% (79/350) dans la commune de Kampemba et 21,43% (75/350) dans
la commune Annexe.

4.2.3. État-civil

Tableau III: Répartition des césarisées selon l’état-civil

Etat-civil Effectif Pourcentage

En union 330 94,29


Libre 20 5,71
Total 350 100

Plus de 9 césarisées sur 10 se sont déclarées mariées.

4.2.4. Niveau de scolarité

30
58.57

29.14

5.43 6.86

Aucune Primaire Secondaire Universitaire

Niveau de scolarité

Figure 8: Distribution des césarisées selon le niveau de scolarité sur déclaration

Cinquante-huit virgule cinquante-sept pourcent (205/350) des césarisées avaient un niveau


secondaire et 29,14% (102/350) un niveau universitaire.

4.2.5. Moyen de transport

Tableau IV: Répartition des césarisées selon le moyen de transport

Moyen de transport Effectif Pourcentage

Véhicule 335 95,71


Motocyclette 9 2,57
Pieds 4 1,14
Bicyclette 2 0,57
Total 350 100

La majorité (95,71%) de césarisées étaient venues au moyen d’un véhicule.

4.3. Paramètres obstétricaux

31
4.3.1. Parité

32 31.43

19.14
17.43

1 2-3. 4-5. ≥6
Parité

Figure 9: Distribution des césarisées selon la parité

Le tiers (112/350) des césarisées était à leur premier accouchement et près du tiers également
étaient des paucipares. La parité moyenne était de 2,3±2,1 (extrêmes : 0 et 11).

4.3.2. Consultations prénatales

Tableau V: Répartition des césarisées selon le nombre de consultations prénatales


Nombre de CPN Effectif Pourcentage

32
0 29 8,29
1-3 113 32,29
≥4 208 59,42
Total 350 100

Huit virgule vingt-neuf pourcent des césarisées n’avaient suivi aucune CPN et 59,42%
avaient subi 4 CPN ou plus. La moyenne du nombre de CPN était de 3,99 ± 2,15 (extrêmes :
0 et 15).

4.3.3. Antécédent de césarienne

Tableau VI: Répartition des césarisées selon l’antécédent de césarienne


Césarienne antérieure Effectif Pourcentage

Non 273 78,00


Oui 77 22,00
Total 350 100

Des 350 césarisées, 77 (22%) avaient déjà subi une césarienne.

4.3.4. Mode d’admission

Tableau VII: Distribution des césarisées selon le mode d’admission

Mode d’admission Effectif Pourcentage

Venues d’elles-mêmes 216 61,71


Evacuées 134 38,29
Total 350 100

Près de quatre césarisées sur dix ont été évacuées.

4.3.5. État des membranes fœtales à l’admission.

Tableau VIII: Distribution des césarisées selon l’état des membranes fœtales

33
Poche des eaux Effectif Pourcentage

Intacte 209 59,71


Rompue 141 40,29
Total 350 100

Les membranes fœtales étaient rompues dans 40,29 % des cas.

4.3.6. Âge gestationnel

Tableau IX: Distribution des césarisées selon l’âge gestationnel

Âge gestationnel Effectif Pourcentage

<32,0 SA 7 2,07
32,0 - 36,6 SA 51 15,09
≥37,0 - 42 SA 265 78,40
>42 SA 15 4,44
Total 338 100

L’âge gestationnel était connu pour 338 césarisées. Il y avait 17,1% des cas de prématurité et
4,44% des cas de postmaturité.

La moyenne d’âge gestationnel était de 38,41 ± 2,59 semaines d’aménorrhée (extrêmes : 26 et


44 semaines d’aménorrhée).

4.3.7. Bassin maternel.

Tableau X: Répartition des césarisées selon le bassin.

Type de bassin Effectif Pourcentage

34
Normal 298 85,14
Rétréci 29 8,29

Limite 23 6,57

Total 350 100

À l’examen clinique, huit virgule vingt-neuf pourcent des césarisées avaient un bassin rétréci
et 6,57% un bassin limite.

4.3.8. Présentation fœtale à l’admission.

Tableau XI: Distribution des césarisées selon la présentation fœtale

Présentation fœtale Effectif Pourcentage

Céphalique 303 86,57

Transverse 21 6,00

Siège 20 5,71

Imprécise 6 1,71

Total 350 100

La présentation fœtale était transverse dans 6% des cas et de siège dans 5,71% des cas.

4.4. Environnement chirurgical

4.4.1. Type d’anesthésie

Tableau XII: Répartition des césarisées selon le type d’anesthésie

35
Type d’anesthésie Effectif Pourcentage

Anesthésie générale 315 90,0

Rachianesthésie 35 10,0

Total 350 100

L’anesthésie générale était utilisée chez 90% des césarisées contre 10 % pour la
rachianesthésie.

4.4.2. Type de césarienne

Tableau XIII: Distribution des césarisées selon le type de césarienne

Type de césarienne Effectif Pourcentage

Programmée 32 9,14

Urgence 318 90,86

Total 350 100

Près d’une césarienne sur dix était élective contre 9 sur 10 en urgence.

4.4.3. Indications opératoires de la césarienne

Tableau XIV: Répartition des césarisées selon l’indication opératoire

Groupe d'indication Indication Effectif Pourcentage

36
Pré-rupture utérine 8 2,29
PP hémorragique 33 9,43
Urgence absolue
Rupture utérine 7 2,00
(34,86%)
Procidence du cordon battant 9 2,57
Souffrance fœtale aiguë (SFA) 65 18,57
HRP+Enfant vivant à terme 14 4,00
Présentations vicieuses 12 3,43
Diaphragme vaginale 2 0,57
Césarienne Présentation transverse 20 5,71
obligatoire Dilatation stationnaire 20 5,71
(51,14%) Manque d'engagement à dilatation complète 18 5,14
DFP 49 14,00
Éclampsie 25 7,14
Bassin rétréci 19 5,43
Pré-éclampsie sévère 9 2,57
Césarienne de RPM >24h + Échec du déclenchement 1 0,29
nécessité
Grossesse + Pathologie maternelle 3 0,86
(9,43%)
Dystocie dynamique rebelle au traitement 20 5,71
Présentation de siège + Macrosomie 1 0,29
Césarienne de Présentation de siège + Primiparité 4 1,14
prudence Utérus cicatriciel 6 1,71
(3,71%) Rétention du deuxième jumeau 2 0,57

Césarienne abusive Bassin limite sans épreuve d'engagement 3 0,86


Total 350 100,00

Nous avons enregistré 51,14% des césariennes obligatoires, 34,86% des césariennes
d’urgence absolue, 9,43% des césariennes de nécessité et 3,71% des césariennes de prudence.

De l’ensemble des indications, la SFA venait en tête avec 18,57% suivie de DFP (14,00%) et
de PP hémorragique (9,43%).

4.5. Complications et issue maternelles

4.5.1. Complications maternelles

Tableau XV: Distribution des césarisées selon les complications maternelles

37
Effectif
Complications Pourcentage
(n=350)

Hémorragie 35 10,00
Infection pariétale 11 3,14
Endométrite 7 2,00

Nous avons enregistré 10 % de complication hémorragique, 3,14% d’infection pariétale et 2


% d’endométrite.

4.5.2. Issue maternelle

Tableau XVI: Répartition des accouchées selon l’issue maternelle

Issue maternelle Effectif Pourcentage

Survie 343 98,00


Décès 7 2,00
Total 350 100

Deux pourcent des césarisées étaient décédées.

4.6. Paramètres du nouveau-né

4.6.1. Poids de naissance

Tableau XVII: Répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance

38
Poids de naissance Effectif Pourcentage

<2500 grammes 67 19,14


2500-3999 grammes 258 73,72
≥4000 grammes 25 7,14
Total 350 100

La moyenne de poids de naissance était de 3037,63 ± 725,23 grammes (extrêmes : 800 et


5355 grammes).

Près de un nouveau-né sur cinq (19,14%) avait moins de 2500 grammes et un sur quatorze
(7,14%) pesait 4000 grammes ou plus.

4.6.2. Score d’Apgar à la naissance

Tableau XVIII: Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar à la première


minute

Score d’Apgar Effectif Pourcentage

<7 186 53,14


≥7 164 46,86
Total 350 100

La moyenne du score d’Apgar à la naissance était de 5,90 ± 2,70 (extrêmes : 0 et 10). Plus de
la moitié des nouveaux- nés (53,14 %) avaient un APGAR déprimé à la naissance.

4.6.3. Évolution périnatale

Tableau XIX: Répartition des nouveau-nés selon l’évolution périnatale


Evolution périnatale Effectif Pourcentage

Survie 296 84,57


Décès 54 15,43

39
Total 350 100

Nous avons enregistré 15,43% de décès périnatal.

4.7. Délai d’exécution de la césarienne

Tableau XX: Délai d’exécution de la césarienne selon les hôpitaux

Structure Effectif Moyenne Écart-type Quartile 1 Médiane Quartile 3


CUL 92 41,9 24,7 30 37,5 50
Don Bosco 22 32,8 20,1 15 30 50
GCM/Sud 62 51,0 15,8 45 50 60
HGR Katuba 51 45,4 15,4 30 45 55
Sendwe 113 46,1 22,1 30 45 55
SNCC 10 37,2 11,7 30 37,5 45

Le délai médian d’exécution dans tous les hôpitaux concernés par notre étude était inférieur
ou égal à 50 minutes. Le délai médian le plus bas était retrouvé à la Polyclinique Don Bosco
(30 minutes) et le plus élevé était retrouvé à l’hôpital Gécamines/Sud (50 minutes). Sur
l’ensemble des 350 césariennes enregistrées, 51 (14,57%) avaient été réalisées dans moins de
30 minutes, 232 (66,29%) entre 30 et 60 minutes et 67 (19,14%) dans une heure ou plus, la
différence entre les différents hôpitaux s’étant avérée hautement significative (p = 0,006)
(tableau XX).

4.8. Qualité de la césarienne

4.8.1. Indicateurs de qualité de la césarienne

4.8.1.1. Conditions de prise en charge

Tableau XXI: Conditions de prise en charge

Conditions de prise en charge Bonne Mauvaise

Délai de prise en charge 327 (93,43%) 23 (6,57%)

40
Disponibilité du kit 336 (96,0%) 14 (4,00%)

Disponibilité du personnel soignant 342 (97,71%) 8 (2,29%)

Disponibilité du bloc opératoire 350 (100%) 0 (0,00%)

Disponibilité du sang 349 (99,71%) 1 (0,29%)

En ce qui concerne les conditions de prise en charge, le délai de prise en charge était mauvais
dans 6,57% et la disponibilité du personnel soignant était aussi mauvaise dans 2,29% des cas
(Tableau XXI).

4.8.1.2. Réalisation et résultats de l’intervention

Tableau XXII: Réalisation et résultats de l’intervention

Réalisation et résultats de l’intervention Bonne Mauvaise

Qualité de l’opérateur 57 (16,29%) 293 (83,17%)

Qualité de l’anesthésie 333 (95,14%) 17 (4,86%)

Pertinence des indications opératoires 347 (99,14%) 3 (0,86%)

Complications peropératoires 336 (96,0%) 14 (4,00%)

Vie de la mère 293 (98,00%) 57 (2,00%)

Vie de l’enfant 293 (84,57%) 57 (15,43%)

Score d’Apgar du nouveau-né à la 1 minute 164 (46,86%) 186 (53,14%)

Quant à la réalisation et aux résultats de l’intervention, la qualité de l’opérateur était moins


bonne dans 83,17% et le score d’Apgar mauvais dans 53,14% des cas (Tableau XXII).

4.8.1.3. Suivi post-opératoire

Tableau XXIII: Suivi post-opératoire

Suivi post-opératoire Bonne Mauvaise

Respect du protocole post-opératoire 335 (95,71%) 15 (4,29%)

Surveillance post-opératoire immédiate 337 (96,29%) 13 (3,71%)

Exécution sans délai de l’ordonnance post-opératoire 289 (82,57%) 61 (17,43%)

41
Complications post-opératoires 297 (84,86%) 53 (15,14%)

Durée moyenne d’hospitalisation 67 (19,14%) 283 (80,86%)

Ré-hospitalisation 341 (97,43%) 9 (2,57%)

Concernant le suivi post-opératoire, la durée moyenne d’hospitalisation était mauvaise dans


80,86% des cas pendant que les complications post-opératoires étaient enregistrées dans
15,14% des cas (Tableau XXXIII).

4.8.2. Cotation globale de la qualité de césarienne

Tableau XXIV: Cotation de la qualité de césarienne selon les hôpitaux

Structure Effectif Moyenne Écart-type Quartile 1 Médiane Quartile 3


CUL 92 17,3 1,2 17 18 18
Don Bosco 22 18,9 1,1 18 19 20
GCM/Sud 62 17,6 1,3 17 18 19
HGR Katuba 51 16,4 1,0 16 17 17
Sendwe 113 16,7 1,5 16 17 18
SNCC 10 18,1 1,3 17 17,5 19

La Polyclinique Don Bosco avait une cote médiane (19) supérieure à celles des autres
structures et était suivie par les CUL (18) et l’Hôpital Gécamines/Sud (18). L’Hôpital Sendwe
et l’HGR Katuba venaient en dernière position avec une cote médiane de 17. La cotation de la
qualité de césarienne avait ainsi montré une différence très hautement significative entre les
établissements hospitaliers de notre série (p = 0,000).

4.8.3. Classification de la qualité des césariennes selon les hôpitaux

Tableau XXV: Distribution des césariennes selon leur qualité et les hôpitaux

Structure hospitalière
Qualité Total
CUL Don Bosco GCM/Sud HGR Katuba Sendwe SNCC

42
Bonne 8 (8,7%) 15 (68,2%) 16 (25,8%) 0 (0,0%) 7 (6,2%) 4 (40,0%) 50 (14,3%)

Assez bonne 76 (82,6) 7 (31,8%) 43 (69,4%) 40 (78,4%) 88 (77,9%) 6 (60,0%) 260 (74,3%)

Moyenne 7 (7,6%) 0 (0,0%) 3 (4,8%) 11 (21,6%) 17 (15,0%) 0 (0,0%) 38 (10,8%)

Faible 1 (1,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (0,9%) 0 (0,0%) 2 (0,6%)

Total 92 (100%) 22 (100%) 62 (100%) 51 (100%) 113 (100%) 10 (100%) 350 (100%)

La Polyclinique Don Bosco comptait un taux élevé de césarienne de bonne qualité (68,2%),
suivie de l’Hôpital SNCC (40%), de l’Hôpital Gécamines/Sud (25,8%) et des CUL (8,7%).
Cependant, la césarienne de bonne qualité n’était enregistrée que dans 14,3 % de tous les cas
de notre série (Tableau XXV).

43
4.9. Déterminants de la mauvaise qualité de la césarienne
Tableau XXVI: Comparaison de la qualité de la césarienne en fonction des caractéristiques des hôpitaux et de la mère
Qualité de la césarienne
Total
(n=350) Moins bonne Bonne
Variable OR brut [IC95%] p OR ajusté [IC95%] p
(n=300) (n=50)
N n % n %
Type de structure
Privé 22 7 31,8 15 68,2 1,0 1,0
Public 328 293 89,3 35 10,7 17,9 [6,8-47,0] <0,00001 13,4 [4,8-37,8] <0,00001
Niveau de scolarité
Elevé 307 260 84,7 47 15,3 1,0
Faible 43 40 93,0 3 7,0 2,4 [0,7-8,1] 0,2187
Antécédent de césarienne
Non 273 238 80,5 35 19,5 1,0 1,0
Oui 77 62 87,2 15 12,8 1,6 [0,8-3,2] 0,1968 0,8 [0,4-1,9] 0,691
Mode d’admission
Auto-référée 216 176 81,5 40 18,5 1,0 1,0
Référée 134 124 92,5 10 7,5 2,8 [1,4-5,8] 0,0066 1,4 [0,6-3,1] 0,424
Moyen de transport
Autres 15 15 100,0 0 0,0 Undefined 0,1417
Véhicule 335 285 85,1 50 14,9 1,0
Consultations prénatales
<4 142 134 94,4 8 5,6 4,2 [1,9-9,3] 0,0002 3,3 [1,4-7,8] 0,007
≥4 208 166 79,8 42 20,2 1,0 1,0
Type de césarienne
Programmée 32 22 68,8 10 31,2 1,0 1,0
Urgence 318 278 87,4 40 12,6 3,1 [1,4-7,1] 0,0089 1,9 [0,7-5,0] 0,214
Moment d’intervention
Jour 210 169 80,5 41 19,5 1,0 1,0
Nuit 140 131 93,6 9 6,4 3,5 [1,6-7,5] 0,0010 3,2 [1,3-7,4] 0,008

44
La faible fréquentation de CPN (OR ajusté=3,3 [1,4-7,8]), la nuit comme moment
d’intervention (OR ajusté=3,2 [1,3-7,4]) et le caractère public de la structure hospitalière (OR
ajusté=13,4 [4,8-37,8]) étaient très significativement associées à une mauvaise qualité de la
césarienne (Tableau XXVI).

45
V. DISCUSSION

5.1. Fréquence de césarienne

Notre étude rapporte un taux de césariennes de 16,8%. Confronté aux données de la


littérature, notre taux est supérieur aux taux obtenus en RDC à Lubumbashi, comme le
témoignent  les travaux de Kinenkinda et al. [15], soit 10,65% en 2017 et de Kakudji et al.
[38], soit 8,3% en 2017, mais inférieur aux taux obtenus par : Akilimali et al. [39] (24% à
Matadi en 2015), Lokomba et al. [40] (28,5% en 2015 à Kinshasa) et Mbungu et al. [41]
(31,2% aussi à Kinshasa en 2015).
En Afrique, les auteurs ont rapporté des taux proches du nôtre comme ceux de Ngowa et al.
[42] (19,7% en 2015 à Yaoundé au Cameroun), de Foumane et al. [43] (19,7% en 2014 à
Yaoundé au Cameroun), de Gutema et Shimye [45] (21,1% à Mizam en 2014 en Ethiopie),
alors que le nôtre est inférieur à celui de Ouédraogo et al. [47] (30,3% à Ouagadougou au
Burkina Faso en 2007).
Elshani et al. [49] à Prishtina (Kosovo) en 2012 et El-Ardat et al. [50] à Sarajevo (Bosnie-
Herzégovine) en 2014 avaient trouvé des taux inférieurs au nôtre, soit respectivement 11,2%
et 12,41%.
En nous référant aux résultats obtenus par Moini et al. [52] à Téhéran (Iran) en 2007, nous
constatons que notre taux est de loin inférieur à celui qu’il avait trouvé (40,4%).
Ce taux varie énormément d’un pays à un autre et dans un même milieu, d’une institution
médicale à une autre [15]. Selon Cavallaro et al. [35], après avoir analysé les données de 22
pays d’Afrique sub-saharienne, les taux d’accouchements par césarienne avaient augmenté au
fil du temps dans chaque pays étudié et les milieux ruraux présentaient des taux inférieurs à
ceux des milieux urbains.
Selon l’OMS, les taux d’accouchements par césarienne au sein des établissements de soins
varient considérablement en fonction de la composition des populations obstétricales qu’ils
prennent en charge, de leurs capacités et de leurs ressources ainsi que de leurs protocoles de
prise en charge clinique [36].
Une revue de littérature sur les taux de césarienne au niveau mondial selon les dernières
données de 150 pays a rapporté que 18,6% de toutes les naissances se produisent par
césarienne, allant de 6% dans les pays en développement à 27,2% dans les pays développés.
La région Amérique latine et Caraïbes affiche les taux de césarienne les plus élevés (40,5%),

46
suivie de l’Amérique du Nord (32,3%), de l’Océanie (31,1%), de l’Europe (25%), de l’Asie
(19,2%) et de l’Afrique (7,3%) [37].
En nous référant au taux de césariennes qui ont été trouvés par Kakudji et al. (8,3%) [38],
Kinenkinda et al. (10,65%) [15] et Kimbesha et al. (16,8%), nous avons constaté que le taux
de la césarienne dans la ville de Lubumbashi était en nette augmentation.
Il faut signaler que ces chiffres ne reflètent pas la fréquence générale des césariennes dans la
population en raison de concentration de pathologies dans les centres de référence.
L’augmentation des formations sanitaires périphériques dans la Ville de Lubumbashi réduit le
nombre des accouchements par voie basse alors qu’il augmente celui des accouchements par
voie haute dans les hôpitaux de référence à la suite des transferts. Globalement, notre revue
de littérature succincte semble aussi confirmer la variation des taux de césarienne au sein
d’un même pays et d’un pays à l’autre en fonction des déterminants spécifiques probables
(tableau XXVII).

Tableau XXVII: Taux de césarienne retrouvés dans la littérature


Taux de
Auteurs Ville (Pays) Année
césarienne
Kimbesha Lubumbashi (RDC) 2018 16,8%
Kakudji et al. [38] Lubumbashi (RDC) 2017 8,3%
Kinenkinda et al. [15] Lubumbashi (RDC) 2017 10,65%
Akilimali et al. [39] Matadi (RDC) 2015 24%
Lokomba et al. [40] Kinshasa (RDC) 2015 28,5%
Mbungu et al. [41] Kinshasa (RDC) 2015 31,2%
Ngowa et al. [42] Yaoundé (Cameroun) 2015 19,7%
Foumane et al. [43] Yaoundé (Cameroun) 2014 19,7%
Daniel & Singh [44] Sokoto (Nigeria) 2016 11,3%
Gutema & Shimye [45] Mizan (Ethiopie) 2014 21,1%
Bambara et al. [46] Bobo-Dioulasso (Burkina Faso) 2007 11,33%
Ouédraogo et al. [47] Ouagadougou (Burkina Faso) 2015 30,3%
Traoré et al. [48] Ségou (Mali) 2010 20,4%
Elshani et al. [49] Prishtina (Kosovo) 2012 11,2%
El-Ardat et al. [50] Sarajevo (Bosnie-Herzégovine) 2014 12,41%
Stavrou et al. [51] New South Wales (Australia) 2011 25,4%
Moini et al. [52] Téhéran (Iran) 2007 40,4%

5.2. Étude analytique de la qualité de la césarienne

 Conditions de prise en charge

Dans notre série, le délai de prise en charge était inférieur à une heure dans 93,43% des
césariennes réalisées tandis que la disponibilité du kit opératoire, du personnel soignant, du

47
bloc opératoire et du sang était respectivement observée dans 96 %, 97,71%, 100% et 91%
des cas.

Le délai de prise en charge dans notre étude était plus élevé que ceux trouvés par:

o Kim et al. [8] en Afghanistan qui ont signalé que seulement 30% des césariennes étaient
réalisées dans moins d’une heure, ceci étant justifié, selon eux, par la réticence des
prestataires à effectuer une procédure risquée, principalement en raison du manque de
confiance en leurs compétences, mais également par crainte des répercutions juridiques
potentielles au cas où les résultats ne seraient pas satisfaisants, en plus de l’indisponibilité
de la salle d’opération (salle d’opération commune pour la chirurgie et l’obstétrique) ;
o Ouédraogo et al. [32] qui ont rapporté, à Ouagadougou (Burkina Faso) dans leur série de
478 césariennes, que seules 78 (26,5%) d’entre elles étaient réalisées en moins d’une
heure évoquant le manque de kit opératoire en urgence ou kit incomplet, une équipe
opératoire incomplète et des problèmes techniques ;
o Richard et al. [4] qui ont trouvé à Ouagadougou (Burkina Faso) un délai d’exécution
médian de 64 minutes en 2004 et 55 minutes en 2005, évoquant une équipe opératoire
incomplète et un manque de kit opératoire ou un kit opératoire incomplet ;
o Mongbo et al. [53] qui avaient noté au Benin un délai de prise en charge moyen de 124
minutes (2h 4 minutes) et avaient soulevé un problème de disponibilité des ressources et
d’organisation des services.

Bien que les lignes directrices cliniques recommandent un délai de 30 minutes entre la
décision et l’intervention [54], plusieurs auteurs ont mis en doute la base de connaissances de
cette recommandation. Les audits de ce critère dans les maternités britanniques ont montré
que cet intervalle était pratiquement impossible à atteindre [55-57] et qu’il est possible de
dépasser 30 minutes sans conséquences pour le nouveau-né [4].

En outre, il faudrait rappeler que la décision d'opérer est complexe et dépend d’autres facteurs
que l’état de la femme, tels que l’expérience de l’équipe médicale, les pressions médico-
légales, les pratiques différentes entre les établissements publics et privés, la capacité
financière du patient, etc. [58-60].

 Réalisation et résultats de l’intervention

48
Dans notre étude, nous avons trouvé que la qualité de l’opérateur faisait défaut dans
83,17% des cas; seules 57 (16,29%) des 350 césariennes étaient faites par des gynécologues-
obstétriciens. Ceux-ci se retrouvent dans les hôpitaux privés et universitaires où ils sont
souvent accessibles pendant la journée, tout en signalant qu’il y a un déficit en personnel
qualifié à compétence chirurgicale dans nos maternités publiques.

Les difficultés liées à la réalisation de l’anesthésie étaient notées dans 4,86% des cas (17 sur
350). Les indications de la césarienne n’étaient pas bonnes dans 0,86% des cas (césariennes
abusives). Chez 14 cas (soit 4%), on a noté des complications peropératoires (5 cas de lésions
intestinales qui furent réparées, 3 cas de lésions vésicales, 5 cas de prolongation de l’incision
de l’hystérotomie, 5 patientes transfusées).

Dans 7 cas, soit 2% des césariennes, on a déploré le décès maternel ; il en fut de même pour
les 15,43% de décès chez les nouveau-nés. Enfin, 53,14% des nouveau-nés avaient un Apgar
inférieur à 7 à la naissance.

Par rapport à nos résultats, les données suivantes ont été récoltées dans la littérature:

o Ouédraogo et al. [32] avaient trouvé 0,5% de difficultés liées à l’anesthésie contre 4,86%
dans notre série, 23,6 % de non-respect de l’indication opératoire (césariennes abusives),
2,3 % de décès maternel (taux proche du nôtre) et 40,4 % d’un score d’Apgar inférieur à
7 ;
o Mongbo et al. [53] ont trouvé 90,3% des césariennes réalisées par des gynécologues-
obstétriciens (présence effective du personnel de garde: au moins deux médecins à
compétence chirurgicale 24 heures sur 24). La mortalité maternelle était de 0,2 %, soit 1
cas sur 579 césarisées. Ce taux est faible comparé au nôtre. La mortalité périnatale a été
de 7,4%, ce qui représente presque la moitié du taux de notre série.

 Suivi postopératoire

Dans notre étude, le protocole postopératoire a été respecté dans 95,71% des cas. La
surveillance postopératoire immédiate a manqué dans 3,71% des cas ; un retard au traitement
post opératoire a été observé dans 17,43% des cas.

49
Parmi les césarisées, 15,14% soit 53 sur 350 ont présenté au moins une complication
postopératoire ; la durée moyenne d’hospitalisation a été supérieure à 7 jours dans
80,86% des cas et la ré- hospitalisation a été observée dans 2,57% des cas (9 sur 350).

Ces résultats sont différents de ceux trouvés par d’autres auteurs:

o Ouédraogo et al. [32] ont noté un retard au traitement dans 11 cas, soit 2,3% et des
complications postopératoires dans 18,8% des cas, ce qui est proche de nos résultats ;
o Togora [67] à Bamako (Mali) a trouvé dans sa série que:
 Le protocole postopératoire a été respecté dans 97,3% des cas, ce qui est comparable à
notre résultat ; la surveillance postopératoire a manqué dans 0,3% ; le retard au
traitement a été observé dans 2,4% des cas et 7,6% des patients ont eu une
complication post opératoire ;
 La durée moyenne d’hospitalisation a été supérieure à 7 jours dans 5,7% et la ré-
hospitalisation dans 0,6% des cas.
 Niveau de qualité
En appliquant les critères de qualité, nous n’avons trouvé que 14,3% des césariennes de
qualité élevée (Bonne qualité), 74,3% des césariennes de qualité assez élevée, 10,8% des
césariennes de qualité moyenne et 0,6% des césariennes de qualité faible.

La grande majorité (90,86%) des césariennes ont été effectués en urgence, ce qui entraîne un
risque plus élevé de complications maternelles que pour les césariennes planifiées [61]. Nous
avons trouvé que 53 (15,14%) césarisées ont présenté des complications post-opératoires
dominées par l’anémie et l’infection. Des complications postopératoires ont été observées
dans 10% des césariennes (infections, hémorragie, cicatrisation des plaies, hypertension,
problèmes cardiovasculaires) dans l’étude de Richard et al. [4].

Des soins prénataux de qualité, y compris le diagnostic rapide des complications, peuvent
éviter que les accouchements par césarienne ne deviennent des cas d’urgence. Par exemple,
des signes cliniques peuvent alerter le personnel de santé sur la possibilité de placenta prævia
– qui était une des principales indications de césarienne dans cette étude (près de 10% des
cas) – vers le milieu ou la fin de la grossesse. Si la condition est confirmée par échographie,
une césarienne peut être indiquée à temps. Selon Foumane et al. [43], la césarienne d’urgence
exposait à un risque significatif d’anesthésie générale, de non-disponibilité du bilan

50
préopératoire en cours d’intervention et d’infection maternelle, ainsi qu’à une hospitalisation
plus longue.

Tout comme au Bénin [53], au Burkina Faso [4], au Mali et au Sénégal [33], l’amélioration
de la qualité de la césarienne dans les hôpitaux de Lubumbashi nécessite un paquet
d’interventions sur les différents déterminants de la césarienne. Une application plus
rigoureuse de la politique de gratuité et une meilleure réduction du coût de la césarienne à
travers la création de mutuelle de santé ou d’un autre système de partage de coût [62]
permettrait d’améliorer l’accessibilité financière à la césarienne. Pour améliorer les
indicateurs de procédure, il faut doter les hôpitaux de personnel suffisant et bien motivé,
renforcer leur capacité, les équiper mais surtout instaurer ou renforcer la pratique d’audit
clinique de décès maternel et périnatal [33].

La mauvaise qualité de la césarienne n’est pas spécifique aux hôpitaux de Lubumbashi. En


effet, plusieurs auteurs ayant évalué la césarienne par exploitation des dossiers obstétricaux
ont aussi conclu à une mauvaise qualité [32,63]. Kim et al. [8] et Some Der et al. [63] se sont
focalisés sur la procédure de la césarienne, la complétude des dossiers et les résultats de la
césarienne pour la mère et l’enfant. Ouédraogo et al. [32] et Mongbo et al. [53] ont abordé les
résultats et les déterminants de la césarienne et de l’accessibilité aux soins postopératoires. Ils
ont décrit et analysé les différents déterminants sans toutefois exprimer un score de qualité de
la césarienne [32,53]. Richard et al. [4] ont utilisé le modèle de Dujardin et Delvaux [18],
sans exprimer de score de qualité. Dans une étude ici–ailleurs, Pirkle et al. [33] ont observé
une amélioration de la qualité des soins obstétricaux dans les hôpitaux ayant suivi un
programme d’amélioration de la qualité composé entre autres de renforcement des capacités
et d’audits cliniques.

5.3. Déterminants de mauvaise qualité

En recherchant les paramètres ayant influé sur la qualité de la césarienne, l’analyse


multivariée a montré que la faible fréquentation de CPN (OR ajusté=3,3 [1,4-7,8]), la nuit
comme moment d’intervention (OR ajusté=3,2 [1,3-7,4]) et le caractère public de la structure
hospitalière (OR ajusté=13,4 [4,8-37,8]) étaient très significativement associées à une
mauvaise qualité de la césarienne dans notre série.

Plusieurs auteurs avaient noté que chez les femmes n’ayant bénéficié d’aucun suivi de la
grossesse, la césarienne était indiquée dans un contexte d’urgence [48, 64,65], ce qui impacte

51
considérablement la morbi-mortalité maternelle et périnatale. Selon Amani [65], les femmes
non suivies voient le pronostic de leur accouchement se faire en salle de travail et parmi elles,
celles qui avaient un bassin pathologique n’avaient pas bénéficié de l’appréciation du bassin
en fin de grossesse. L’appréciation du bassin aux dernières consultations prénatales permet
d’évaluer le pronostic d’accouchement par voie basse et d’indiquer une césarienne élective
beaucoup plus sécurisante [65]. Foumane et al. [43] ont rapporté qu’un suivi prénatal de
mauvaise qualité exposait à la césarienne d’urgence. Pour Kim et al. [8], l’offre et la
demande de soins prénatals et d’assistances médicales qualifiées, ainsi que sa qualité, doivent
être renforcées afin de détecter les affections nécessitant un accouchement par césarienne le
plus tôt possible. La césarienne en urgence pendant le travail doit être évité dans la mesure du
possible, car elle comporte le plus grand risque de morbidité et mortalité maternelles [61].
Kinenkinda et al. [66] ont trouvé que le caractère urgent de la césarienne était un des facteurs
de risque de la morbi-mortalité maternelle et périnatale associée à la césarienne. Ainsi, une
mauvaise surveillance de la grossesse contribue à accroître significativement le taux de
césarienne de mauvaise qualité et ceci passe par des taux élevés de césariennes réalisées en
urgence qui à leur tour haussent la morbi-mortalité maternelle et périnatale.

Nous avons trouvé que les césariennes réalisées la nuit présentaient 3 fois plus le risque
d’être de mauvaise qualité comparées à celles réalisées durant la journée (OR ajusté=3,2 [1,3-
4,7]). Il en était de même pour les césariennes réalisées dans les hôpitaux publics qui ont
présenté 13,4 fois plus de risque de réaliser des césariennes de mauvaise qualité par rapport
aux hôpitaux privés (OR ajusté=13,4 [4,8 – 37,8]). Ceci pourrait s’expliquer par le fait que,
dans notre série, seules 57 (16,29%) césariennes étaient faites par des gynécologues-
obstétriciens. Ces derniers se retrouvent, comme souligné plus haut, dans les hôpitaux privés
et universitaires où ils sont souvent accessibles pendant la journée. En effet, il existe, comme
souligné aussi plus haut, un déficit en personnel qualifié à compétence chirurgicale dans nos
maternités publiques.

En effet, si on parvenait à référer précocement les grossesses à risque, on réduirait le risque


élevé de mortalité lorsque ces parturientes arrivent dans des structures de référence qui sont
incapables d’assurer les soins obstétricaux d’urgence 24 heures sur 24, par manque de
matériels, d’équipements, de personnel et des produits consommables. L’existence d’un bon
plateau technique, la disponibilité d’un personnel compétent, motivé, dévoué peut faire

52
diminuer valablement la mortalité maternelle en réduisant les délais d’évacuation et les
retards de prise en charge.

5.4 Limites de l’étude

Les limites pouvant affecter la généralisation des résultats de notre étude sont relatives au
choix des hôpitaux, à la sélection des sujets, à la technique de collecte des données ou aux
imprécisions dans les sources de données.

Cependant, notre échantillon d’hôpitaux était aléatoire et diversifié de par les caractéristiques
des hôpitaux (publics et privés) dans notre environnement.

VI. CONCLUSION

La morbi-mortalité maternelle et périnatale constitue l’un des meilleurs indicateurs de l’état


sanitaire d’une société et de son degré de développement.

53
C’est dans ce cadre que l’étude sur la césarienne de qualité et ses déterminants, réalisée dans
6 maternités de référence de la ville de Lubumbashi du 1er octobre 2017 au 31 mars 2018
chez 350 césarisées, avait pour objectifs de déterminer la fréquence de la césarienne dans les
structures hospitalières sélectionnées, de décrire les caractéristiques sociodémographiques et
les antécédents des césarisées, de répertorier les indications de la césarienne et déterminer le
niveau de qualités de la césarienne ainsi que d’identifier les déterminants de la mauvaise
qualité de la césarienne.

Au terme de celle-ci, les points saillants suivants ont été retenus :

1° La fréquence de la césarienne était de 16,8% ;


2° Concernant les caractéristiques sociodémographiques : l’âge moyen était de 28,7 ± 6,4
ans ; la parité moyenne était de 2,3±2,1 ; neuf césarisées sur 10 étaient mariées et 58,57%
des césarisées avaient un niveau de scolarité secondaire ;
3° La moyenne du nombre de CPN était de 3,99 ± 2,15 ;
4° Vingt-deux pourcent des césarisées avaient déjà subi une césarienne ;
5° La césarienne était programmée dans 9,14% des cas ;
6° Quant aux indications de la césarienne : 51,14% des césariennes étaient obligatoires ;
34,86% des césariennes étaient d’une urgence absolue, 9,43% de nécessité, 3,71% de
prudence et 0,86% des césariennes abusives. La souffrance fœtale aiguë venait en tête
avec 18,57%, suivie de disproportion céphalo-pelvienne (14,00%) et de placenta prævia
hémorragique (9,43%) ;
7° Les complications maternelles étaient dominées par l’anémie (10,00%), l’infection
pariétale (3,14%) et l’endométrite (2%). L’issue maternelle était marquée par 2% de
décès ;
8° Cent quatre-vingt-six (53,14%) nouveau-nés avaient un score d’Apgar inférieur à 7 et
15,43% des nouveau-nés étaient décédés ;
9° En ce qui concerne les conditions de prise en charge, le délai de prise en charge était
mauvais dans 6,57% et la disponibilité du personnel soignant était observée dans 2,29%
des cas ;
10° Pour ce qui est de la réalisation et des résultats de l’intervention, la qualité de l’opérateur
était moins bonne dans 83,17% des cas tandis que le score d’Apgar était <7 chez
53,14% des nouveau-nés;

54
11° S’agissant du suivi post-opératoire, la durée moyenne d’hospitalisation était mauvaise
dans 80,86% des cas et les complications post-opératoires observées chez 9,43% des
césarisées;
12° Pour l’ensemble des hôpitaux étudiés, la césarienne n’était de bonne qualité que dans
14,3% des cas. La faible fréquentation de CPN (OR ajusté=3,3 [1,4-7,8]), la nuit comme
moment d’intervention (OR ajusté=3,2 [1,3-4,7]) et le caractère public de la structure
hospitalière (OR ajusté=13,4 [4,8-37,8]) étaient très significativement associées à une
mauvaise qualité de la césarienne.

55
VII. RECOMMANDATIONS

Eu égard à ce qui précède, et dans le cadre et perspective de l’amélioration de la qualité de la


césarienne dans notre milieu, nous formulons les recommandations ci-après :

 À la communauté  : que les gestantes suivent les consultations prénatales


correctement, n’accouchent que dans les maternités viables et à temps ;
 À la sage-femme :
o D’utiliser correctement et systématiquement le partogramme pour chaque
parturition ;
o De faire appel à temps à l’obstétricien au moindre signe d’alerte ;
 À l’obstétricien :
o D’organiser de façon rationnelle les services de naissances : éducation et examens
soigneux des gestantes aux consultations prénatales ou à l’admission en salle
d’accouchement, surveillance de la parturition à l’aide du partogramme et ou du
cardiotocographe, poser le diagnostic correct et sans délais, réaliser l’acte
technique correctement et sans délais ;
o De référer à une compétence supérieure tout cas présentant une anomalie de
parturition dès le premier constat ;
 Au gouvernement :
o D’accompagner les universités dans la formation des spécialistes en gynécologie –
obstétrique et des sages-femmes, car leur formation est capitale et constitue un
préalable à la qualité des soins ;
o D’améliorer le plateau technique des hôpitaux publics pour une meilleure prise en
charge ;
o D’organiser et promouvoir le système de référence et évacuation ;
o D’assurer la prise en charge gratuite des consultations prénatales, de la césarienne
ainsi que des nouveau-nés issus de ces césariennes dans le cadre de la couverture
sanitaire universelle ;
o De mettre à la disposition des structures périphériques des protocoles de prise en
charge en fonction du niveau sanitaire.

56
VIII. RÉFÉRENCES
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