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TABLE DES MATIERES


ACRONYMES 3

SECTION 1 : PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A


L’ENFANT 5

SECTION 2 : PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE 15

SECTION 3 : PRISE EN CHARGE DES ADULTES 35

SECTION 4 : PRISE EN CHARGE DES COINFECTIONS ET DES COMORBIDITES 47

SECTION 5 : L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE 65

SECTION 6 : PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DU VIH/SIDA 77

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ACRONYMES
3TC Lamivudine
Ac Anticorps
AFDAS Accessible, faisable, Disponible, Acceptable et sure
ALT Alanine aminotransférase
GATPA Gestion Active de la troisième période de l’accouchement
CPN Consultation prénatale
IRA Insuffisance respiratoire aigüe
TAR Traitement antirétroviral
ARV Antirétroviral
AST Aspartate aminotransférase
CTA Centre de traitement agréé
VAT vaccin Anti-tétanique
AZT Zidovudine
PEC Prise en charge communautaire
ASC Agent de santé communautaire
COC Contraceptif oral combiné
CTX Cotrimoxazole
DBS Dried blood spot
ddI Didanosine
DTC Diphtérie – tétanos- coqueluche (vaccine)
EFV Efavirenz
e-TME Elimination de la transmission mère enfant du VIH
FTC Emtricitabine
HVB Hépatite virale B
HVC Hépatite virale C
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
CDIP Conseil de dépistage a l’initiative du prestataire
UDIV Utilisateur de la drogue Intraveineuse
DIU Dispositif intra utérin
TME Transmission mère et enfant du VIH
SMNI Santé maternelle, néonatale et infantile
HSH Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes
UPEC Unité de prise en charge Guide de Poche Consolidé
INNTI Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
INTI Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
NVP Névirapine
SRO Solution de réhydratation orale
PCR Polymerase chain reaction
PEC Prise en charge
IP Inhibiteur de Protéase
PTME Prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH
PECP Prise en charge pédiatrique
ATPE Aliment thérapeutique prêt à l’emploi
TPM(-) Tuberculose pulmonaire à frottis négative
TPM(+) Tuberculose pulmonaire a frottis positive

3
TS Travailleur sexuel
TDF Ténofovir
TELE Tdf+3tc+efv
TPHA Treponema pallidum hemagglitination assay
VDRL Venereal disease research laboratory
FOSA Formation sanitaire
PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
OMS Organisation mondiale de la Santé

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1

PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA


MERE A L’ENFANT (PTME)
Ce document est un outil de travail qui reprend sommairement les directives nationales de la PTME/PECP du VIH au
Cameroun. Il est destiné aux personnels de santé et autres membres de la communauté, impliqués dans la
PTME/PECP en vue d’une pratique harmonisée et efficiente dans un contexte de ressources limitées.

5
La PTME est un ensemble d’interventions mise en œuvre pour éviter que l’enfant ne soit
contaminé par le VIH par sa mère.

Tableau I : Fréquence estimée du risque de TME du VIH par période.

Pendant la grossesse 10-20%


Pendant le travail et l’expulsion 30-40%
Pendant l’allaitement 15-30%
Taux de transmission sans allaitement 15-25%
Taux de transmission avec allaitement jusqu’à 6mois 25-35%
Taux de transmission avec allaitement jusqu’à 6- 12 mois 30-45%

Le Cameroun articule sa stratégie de prévention de la TME du VIH autour de quatre axes


principaux pour optimiser ses résultats:

L’intégration de la PTME et de la santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI) ;


L’approche familiale de la prise en charge de l’infection à VIH ;
La délégation des tâches/décentralisation des services ;
La mise en œuvre de l’option B+ pour la PTME : Cette approche préconise l’initiation
systématique du traitement ARV chez toute femme enceinte séropositive quel que
soit son stade clinique ou la valeur de ses CD4. Ce traitement doit ensuite être
poursuivi pendant toute la grossesse, pendant l’accouchement, la période de
l’allaitement et au-delà, à vie.
Les interventions nécessaires pour prévenir la transmission mère enfant du VIH reposent sur
les quatre piliers suivants :

Pilier 1 : La prévention primaire du VIH chez les futurs parents


Pilier 2 : Prévention des grossesses non désirées chez les femmes séropositives
Pilier 3 : Prévention de la TME du VIH
Pilier 4 : Traitement, soins et soutien pour les femmes VIH+ et tous les membres infectés de
leur famille.
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Tableau II : ALGORITHME DE LA PEC DE LA FEMME ENCEINTE ET MERE ALLAITANTE EN PTM E/SMNI
ALGORITHME DE SUIVI DE LA FEMME ET DE L’ENFANT DANS LE PROGRAMME INTEGRE DE PREVENTION DE LA
TRANSMISSION DU VIH DE LAMERE A L’ENFANT/SANTE MATERNELLE NEONATALE ET INFANTILE (PTME/SMNI)
Femme enceinte vue en CPN

Première CPN Deuxième CPN Troisième CPN Quatrième CPN


• Accueil et installation • Accueil et installation
• • Accueil et installation • Accueil et installation
• Causeries éducatives Causeries éducatives
• Prendre les paramètres vitaux (TA, FC, FR) • Causeries éducatives • Causeries éducatives
• Prendre les mesures anthropométriques (Poids, •
taille) et les paramètres vitaux (TA, FC, FR) • Prendre le poids Prendre les paramètres vitaux • Prendre les paramètres vitaux (TA, FC, FR)
• Prendre le poids • Prendre le poids
• Faire examen clinique et gynécologique • Faire l’examen clinique complet
• Faire l’examen clinique complet • Faire l’examen clinique et obstétrical complet y
• Faire le conseil et test du VIH • Faire le conseil et dépistage VIH
• Faire le conseil et dépistage VIH compris l’évaluation du bassin
• Faire le bilan biologique (GS/Rh, électrophorèse • Faire le bilan biologique (TPHA, Hb, •
albuminurie, glycosurie)
Refaire le conseil et dépistage VIH si premier test • Faire le conseil et dépistage du VIH
d’Hb, TPHA, Hb, HVB, albuminurie, glycosurie) négatif
• Faire le conseil et dépistage du partenaire
• Faire le diagnostic et traitement des affections
Suivi de la grossesse

• Traiter toutes les affections rencontrées • Faire le bilan biologique (urines, HB, autres)
rencontrées • Faire diagnostic/traitement des affections
• Donner fer + acide folique, MILDA, la vitamine • Faire le diagnostic/traitement des affections rencontrées
• Donner fer + acide folique, la vitamine A et les • Donner fer + acide folique, la vitamine A et les
A et les conseils nutritionnels conseils nutritionnels • Donner fer + acide folique, la vitamine A et les
conseils nutritionnels
• Faire le VAT selon le calendrier • TPI sauf en cas de prise de CTX • TPI sauf en cas de prise de CTX
conseils nutritionnels
• Commencer le plan de préparation à • Faire le conseil et dépistage VIH du partenaire • Donner les conseils sur l’alimentation du bébé
• TPI sauf en cas de prise de CTX
l’accouchement • Faire le VAT selon le calendrier • Faire le VAT selon le calendrier • Faire le VAT selon le calendrier
• Faire le conseil et dépistage du VIH du • Discuter du plan de préparation à • Continuer le plan de préparation à l’accouchement • Continuer le plan de préparation à
partenaire l’accouchement • Faire le conseil pour le suivi post natal
l’accouchement
• Eduquer sur conduite à tenir si signe de danger • Eduquer sur conduite à tenir si signes de danger • Faire conseil/dépistage VIH du partenaire • Faire le counseling pour le suivi post natal
• Remplir correctement les registres de soins • Remplir correctement les registres de soins • Eduquer sur les signes de danger de la grossesse et • Eduquer sur les signes de danger de la
conduite à tenir grossesse et la conduite à tenir
• Préciser la date de la prochaine visite • Préciser la date de la prochaine visite
• Remplir correctement les registres de soins • Remplir correctement les registres de soins
• Préciser la date de la prochaine visite

Si VIH positif Signes de danger de la grossesse:


Si VIH négatif  Faire la classification OMS - Saignement vaginal ou Perte des eaux
 Faire le conseil de prévention du VIH  Faire les CD4 si possible (l’attente du résultat ne doit pas retarder le - Fièvre
 Refaire le conseil et dépistage du VIH démarrage du traitement ARV)
- Difficultés resp./œdème persistant des M.I.
lors de la 3ème CPN  Débuter le CTX suivant les recommandations nationales
 Débuter les ARV selon protocole national - Diminution ou disparition des mouvements
 Si déjà sous ARV, évaluer l’adhérence au traitement a chaque visite et fœtaux
apporter le soutien nécessaire - Vomissements persistants
 Faire le conseil à l’allaitement - Douleurs abdominales
 Faire le dépistage systématique de la tuberculose a chaque visite et
prendre en charge de façon appropriée si dépistage positif - Céphalées/convulsions/vision floue
 Apporter le soutien psychologique autant que nécessaire - Début du travail avant 37 semaines

Accouchement et soins post-natals immédiats


Accouchement
Conduite de l’accouchement

Soins post natals immédiats


• Accueil et installation
• Prendre les paramètres (TA, FC, FR)  Prévenir l’ophtalmie néonatale par administration d’un collyre antibiotique
• Vérifier le statut VIH et test du VIH si statut VIH inconnu
• Faire l’examen clinique et obstétrical complet de la parturiente  Administrer la Vit K pour prévenir la maladie hémorragique du nouveau né
• Ouvrir le partogramme à partir de 4 cm de dilatation
 Mettre le nouveau-né au sein immédiatement après l’accouchement
• Conduire et procéder à l’accouchement suivant les bonnes pratiques:
 Limiter la fréquence des touchers vaginaux  Conseiller sur le mode d’allaitement choisi
 Eviter la rupture artificielle des membranes
 Désinfecter le vagin avec un antiseptique avant chaque toucher vaginal  Réitérer avec la mère le plan de suivi post natal du couple mère/enfant
 Eviter l’épisiotomie
 Eviter le monitoring interne  Enregistrer toutes les activités de soins
 Eviter l’accouchement instrumental  Vacciner au BCG et Polio 0 avant le retour à domicile
• Aspirer les voies aériennes du bébé seulement si respiration non spontanée et réanimer
autant que nécessaire  Débuter dans les 72 heures l’ARV prophylactique si enfant de mère VIH+
• Procéder à la GATPA
• Baigner le bébé avec une solution d’antiseptique
• Enregistrer l’accouchement et tous les soins dispensés

Suivi post natal de la Mère et de l'Enfant


LA MÈRE L’ENFANT
Suivi post natal de la mère et de l’enfant

De 6 semaines à 9 mois: De 9 à18 mois:


 Suivi de la période puerpérale Visite de 6 semaines
 Visite mensuelle  Visite de suivi tous les trois mois
 Surveiller les lochies  Surveiller le Poids, Taille et PC  A chaque visite:  A chaque visite:
 Surveiller l’involution utérine  Surveiller le développement • Surveiller le poids, la taille et le PC • Surveiller la croissance
• Surveiller le développement • Surveiller le développement
 Détecter les pathologies et les traiter  Faire le conseil a l’allaitement • Faire le counseling alimentation du bébé • Counseling alimentation du bébé
 Surveiller la montée laiteuse • Vacciner suivant le calendrier du PEV
 Faire les vaccinations du PEV • Vaccination suivant le calendrier du PEV
 Faire l’ évaluation clinique de la mère • Rechercher les pathologies et les traiter • Recherche des pathologies et traitement
 Diagnostiquer et traiter les • Documenter toutes les activités de soins

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 Counselling pour planning familial • Documenter toutes les activités de soins
• Préciser la date du prochain rendez-
 Surveiller la normalisation des affections rencontrées • Préciser la date du prochain rendez-vous
vous à la fin de chaque visite
modifications de la grossesse (TA,  Documenter les activités de soins
• Si enfant de mère VIH+
lordose, etc.)  Préciser la date du prochain RDV • Si enfant de mère VIH+
 Administrer le Cotrimoxazole
 Administrer le Cotrimoxazole
 Faire le dépistage de l’infection a VIH  Dépistage de l’infection a VIH suivant
 Si VIH+: suivant algorithme national : algorithme national :
 Si enfant de mère VIH+:  Sérologie VIH entre 9 et18 mois et
 Evaluer l’adhérence au traitement  PCR à 6 semaines et avant 9 mois si
 Evaluer l’adhérence au traitement nécessaire; confirmation de la sérologie positive par
 Fournir un stock d’ARV et CTX pour 6  Sérologie VIH entre 9 et18 mois et la PCR;
ARV prophylactique
semaines et mensuel ensuite confirmation de la sérologie positive  Sérologie VIH a 18 mois ou bien 6 sem.
 Initier le Cotrimoxazole par la PCR; après l’arrêt de l’allaitement
 Apporter un soutien psychosocial
 Si enfant < 18 mois infecté par le VIH ou  Si enfant < 18 mois infecté par le VIH ou bien
 Référer/accompagner la femme dans le  Faire le DBS pour le diagnostic
bien avec diagnostic présomptif*, référer avec diagnostic présomptif*, référer pour
service de prise en charge du VIH du VIH par la PCR pour enrôlement et début du TARV enrôlement et début du traitement ARV
*: Diagnostic présomptif de l’infection à VIH chez l’enfant < 18 mois: pneumonie sévère, malnutrition sévère, candidose buccale, sérologie VIH maternelle positive
Dans ce cas, confirmer le diagnostic de l’infection a VIH par la sérologie après l'âge de 18 mois

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Le dépistage du VIH doit être fait suivant l’algorithme ci-dessous et l’utilisation successive de
deux tests différents est nécessaire. Le premier test doit être très sensible tandis que le
second test doit être très spécifique.

Le résultat négatif du premier test suggère que la femme enceinte est séronégative et son
résultat doit être rendu comme tel. Cette femme doit néanmoins être conseillée pour
refaire ce test de dépistage après trois mois.

L’affirmation du diagnostic du VIH chez une femme enceinte ne doit se faire que sur la base
d’un premier test positif au moyen d’un test rapide de très grande sensibilité et d’un test de
confirmation lui aussi positif au moyen d’un deuxième test rapide de très grande spécificité.

En cas de discordance de ces deux résultats, il convient de faire un troisième test au moyen
d’un troisième test (Tie breaker) au moyen d’un autre test de très grande spécificité. Le
résultat négatif de ce troisième test suggère que la femme est séronégative et doit répéter
son test après trois mois. Le résultat positif de ce test permet d’affirmer que la femme
enceinte est séropositive et doit être enrôlée et initiée au TAR.

Un registre de laboratoire standardisé doit être mis en place pour permettre de suivre la
qualité du dépistage du VIH chez les femmes enceintes dans chaque formation sanitaire.

Tableau III : Algorithme de dépistage du VIH chez la femme enceinte

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Tableau IV : Initiation du TAR chez la Femme enceinte et mère allaitante VIH+

Programme national de la PTME


Régime ARV (option B+) pour la PTME
(Prescription du traitement ARV à vie chez les femmes enceintes (FEC) et mères allaitantes
VIH+)
FEC séropositve

Evaluer le stade clinique,

Faire CD4 (Pas nécessaire pour initier le TAR),

Administrer Cotrimoxazole
Antepartum

Préparation a l’initiation du TAR

Initier le TAR (TDF+3TC+EFV)

Traitement alternatif :

Si intolérance a EFV, remplacer avec NVP

Si intolérance au TDF, remplacer avec AZT

NB : Si déjà sous TAR au moment de survenue de la grossesse, continuer le même


traitement
accouchement

En salle de travail:
Travail et

Continuer le TAR − Vérifier le statut de la femme en salle de travail


− Tester toute femme avec statu VIH inconnu
− Initier le TAR chez toute femme VIH+ en salle de travail

Allaitement maternel ou alimentation de substitution


Postpartum

La mère : Continuer TAR et Cotrimoxazole


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Enfant exposé :

NVP des la naissance jusqu’à l’âge de 6 semaines

Débuter Cotrimoxazole à l’âge 6 semaines, faire PCR à 6 semaines et test du VIH 6


semaines suivant l’arret de l’allaitement

Dosage NVP de la naissance à 6 2 à 2,5 kg 1 ml une fois par jour


semaines (10mg/ml) >2,5 kg 1,5 ml une fois par jour

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Tableau V: RECAPITULATIF DU SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT ARV CHEZ LA FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE
SEROPOSITIVE.

Rendez-vous A 1 mois post Chaque mois 6 semaines 9 mois 12 mois 15 mois 18 mois 24 mois
l’initiation initiation du jusqu’ à post Chaque post- post post post post
Paramètres du TAR TAR l’accouchement accoucheme mois partu partum partum partum partum
de suivi nt jusqu’ m
à6
mois
Examen clinique X X X X X X X X X
Dépistage TB X X X X X X X X X X
Approvisionnement en X X X X X X X X X X
ARV et CTX
Aide à l’observance X X X X X X X X X X
CD4 X X X X
CV X (si X X
possible)
Créatinémie X X X X X
Transaminases X X
Glycémie X X
Hémoglobine X X X X X

NB : Bien que la mère ne soit revue que tous les trois mois après l’âge de 6 mois post partum, l’approvisionnement en ARV et en
Cotrimoxazole devra continuer de se faire mensuellement accompagné de l’aide à l’observance du traitement. Toute modification éventuelle
de cette périodicité ne pourra se faire que sur la base d’une motivation purement individuelle.

L’approvisionnement en ARV et en Cotrimoxazole se fait mensuellement accompagné de l’aide à l’observance du traitement. La modification
éventuelle de cette périodicité se fera sur une base purement individuelle.

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Tableau VI : Calendrier et paquet des prestations de suivi des enfants nés des mères séropositives

Une visite mensuelle jusqu’à l’âge de 6 mois, puis visite tous les 3 mois jusqu’à l’âge de 24 mois

Prestations A la A6 A 10 A 14 A5 A6 A9 A 12 A 15 A 18 mois A 21 mois A 24


naissance semaines semaines semaines mois mois mois mois mois mois
ARV 
prophylactique
Pesée et            
mensurations
(P, T, PC)
Evaluation du            
développement
psychomoteur
Examen clinique            
complet
Conseil a            
l’alimentation
Vaccination     
Cotrimoxazole Commencer le Cotrimoxazole a l’âge de 6 semaines et continuer jusqu’au moment de la confirmation de la non
contamination par le VIH
Diagnostic du  Faire d’abord sérologie Diagnostic du VIH par la sérologie
VIH et puis, confirmer la
sérologie positive par
le DBS/ PCR
Soutien            
psychosocial a
la mère

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Tableau VII : Alimentation des enfants nés des mères séropositives

AGE Composition Fréquence des repas Quantité par repas

0 -6 mois
Quantité suffisante
Lait maternel A la demande par rapport aux
besoins
6 mois Bouillie légère puis épaisse et 2 fois/ jour +
purée (viande, légumes ou de des rations fréquentes de lait 2 à 3 c.à.s
fruits)
7 -11 mois Aliments finement hachés en 3 repas + 1 collation
purée, et aliments que le bébé entre les repas + des 2 / 3 tasse
peut tenir rations de lait

12-24 mois Repas familial découpé ou réduit 3 repas + 2 collations 1 tasse pleine
en bouillie si entre les repas + des
nécessaire rations de lait
Si le bébé n’est pas nourri au sein, ajouter 1 à 2 tasses de lait par jour et 1 à 2 repas supplémentaires
par jour

TABLEAU VIII : Calendrier de vaccination des enfants y compris ceux nés des mères
séropositives

Ages Contacts Vaccins Maladies ciblées Voies d’administration


er
A la 1 contact BCG Tuberculose Intradermique
naissance VPO-O Poliomyélite orale
A6 2ème DTC1 : Hép- Hib.1 Intramusculaire
semaines contact Pneumo-13.1 intramusculaire
VPO.1 Poliomyélite Orale
DTC2 : Hép-Hib.2 Diphtérie, Tétanos, Intramusculaire
A 10 3ème Coqueluche, intramusculaire
Pneumo-13.2
semaines contact Hépatite virale B Orale
VPO.2 Pneumocoque à
Haemophilus
DTC3 : Hép-Hib.3 Intramusculaire
A 14 4ème intramusculaire Guide de Poche Consolidé
Pneumo-13.3
semaines contact Orale
VPO-3
A 6 mois ème
Vitamine A (1ère Orale
5 dose)
A 9 mois contact VAR Rougeole Sous cutanée
VAA Fièvre jaune Sous cutanée

Cependant, s’abstenir d’administrer les vaccins vivants (BCG, vaccin anti rougeoleux ou bien
celui contre la fièvre jaune) si :
L’enfant présente des signes de l’infection à VIH ;
L’enfant présente des signes d’une rougeole sévère ;
Les autres vaccins (non vivants) doivent être administrés tel que recommandés pour les
autres enfants du même âge.
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Tableau IX : Algorithme de dépistage du VIH chez l’enfant né de mère VIH séropositive

Enfant né de mère VIH


séropositive

DBS/PCR à 6 semaines ou le plus tôt possible


après 6 semaines

DBS/PCR positive DBS/PCR négative

Continuer le suivi suivant les recommandations

Enfant < 9 mois asymptomatique


Enfant < 9 mois symptomatique  Continuer le suivi
(Apparition des signes suggestifs de  Faire sérologie VIH à 9 mois
l’infection à VIH)

Refaire DBS/PCR Sérologie faite entre 9 et 18 mois

DBS/PCR positive DBS/PCR négative


*Sérologie *Sérologie
Positive *Sérologie
négative et
négative sans
Diagnostic et traitement allaitement
allaitement ≥ 6
de la pathologie en cours en cours
semaines
Faire DBS/PCR de
confirmation
Continuer le suivi et refaire
DBS/PCR sérologie* à 18 mois ou bien
positive DBS/PCR au-delà, 6 semaines après
Initier le traitement ARV négative l’allaitement maternel

*Sérologie Sérologie*
positive négative

Suivi de routine à la
FOSA

* : Sérologie faite avec les tests rapides suivant l’algorithme national


L’attente du résultat d’une PCR de confirmation d’une première PCR positive ne doit pas retarder le démarrage du traitement ARV

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Tableau X : Interactions contraceptifs dans diverses situations cliniques

INNRT INRT Lopi/R Anti- Anti-fungiques Chlamydiae Sida clinique et


convulsivants systémiques et Gonorrhée mauvaise réponse au
Options non traitées TAR
contraceptives NVP EFV AZT, D4T, 3TC,
ABC, TDF
Préservatifs masculins * * * *
et féminins * * * *
COC ** ** * *** *** * * *
Progestatifs ** ** * *** *** * * *
Implants ** ** * ** ** * * *
Injectables * * * ** ** * * *
DIU * * * * * * *** ***
Ligatures des trompes * * * * * * * **
Vasectomie
Désir de grossesse * *** * * *** *** *** ***

* : Méthode appropriée ; aucune interaction

** : Possibilité de réduction de l’effet contraceptif ou d’augmenter les effets secondaires des méthodes hormonales (Adjoindre une
méthode d’appoint comme le condom pour pallier à une éventuelle diminution de l’effet contraceptif

*** : Ne pas utiliser la méthode (contre indiquée)

14
2

SECTION : 2
PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE

15
2. DEPISTAGE ET CONSEILS 16

2.1 CONSEIL S ET DEPISTAGE 16

2.2 ANNONCE DU STATUT SEROLOGIQUE 16

2.3 LES PORTES D’ENTREE 16

2.4 LES DIFFERENTS TESTS DE DEPISTAGE CHEZ L’ENFANT PAR RAPPORT A L’AGE 17

2.5 SUIVI DE L’ENFANT EXPOSE AU VIH 19

2.6 VACCINATION EN CONTEXTE DE VIH 22

2.6.1 Particularités des maladies ciblées par le programme élargi de vaccination


(PEV) des enfants infectés par le VIH 22

2.6.2 Recommandations vaccinales pour les enfants infectés par le VIH 22

2.6.3 Prophylaxie chez l’enfant exposé au VIH 22

2.7 ALIMENTATION DE L’ENFANT EN CONTEXTE VIH 25

2.8 SUIVI DE L’ENFANT DEPISTE VIH POSITIF 25

2.8.1 Suivi clinique de l’enfant infecté 25

2 .8.2 Suivi biologique de l’enfant infecté 28

2.8.3 Bilan initial 29

2.9 TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL 29

2.9.1 Indications d’initiation du traitement antirétroviral chez l’enfant 29

2.9.2 Protocoles de traitement de première ligne 29

2.9.3 Protocoles de traitement de deuxième ligne 29

2.9.4 Prévention, Diagnostic et prise en charge de coïnfection et de co-morbidité 32

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2. DEPISTAGE ET CONSEILS

2.1 CONSEIL ET DEPISTAGE


Le conseil pour le dépistage est fait au parent pour le dépistage des enfants. Toutefois à
partir de 12-13 ans, l’enfant peut déjà bénéficier d’un pré conseil avec le consentement
parental et les outils et les supports de communication adaptés à l’enfant.

2.2 ANNONCE DU STATUT SEROLOGIQUE


L’annonce à l’enfant sur sa séropositivité doit être personnalisée en tenant compte de
son niveau de compréhension intellectuelle, son stade de développement, son état
clinique et son contexte socio familial.

Chez l’enfant L’annonce peut être caractérisée par des manifestations psychologiques ;
le choc émotionnel, la peur, la culpabilité, la colère, la révolte, la tristesse, …

Ces manifestations peuvent avoir une incidence négative plus ou moins importante sur
le traitement dont la qualité de l’adhérence déterminera l’efficacité

2.3 LES PORTES D’ENTREE


Ou identifier les nourrissons exposés au VIH et les enfants infectés ?

Les différentes portes d’entrée au niveau de la formation sanitaire, fréquentées par le couple mère-
enfant doivent être utilisées pour rechercher les nourrissons exposés et les enfants infectés par le
VIH.

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Figure 1 : Identification des enfants (*CDIP recommandé par OMS)

17
2.4 LES DIFFERENTS TESTS DE DEPISTAGE CHEZ L’ENFANT PAR RAPPORT A
L’AGE
Avant 18 mois : Test virologique • PCR
• Charge Virale
• Antigène P24
Après 18 mois : Test Sérologique • Test rapide
• Eliza

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Algorithme de dépistage du VIH chez l’enfant ne de mère VIH séropositive

Enfant né de mère VIH


séropositive

DBS/PCR à 6 semaines ou le plus tôt possible


après 6 semaines

DBS/PCR positive DBS/PCR négative

Continuer le suivi suivant les recommandations

Enfant < 9 mois asymptomatique


Enfant < 9 mois symptomatique  Continuer le suivi
(Apparition des signes suggestifs de  Faire sérologie VIH à 9 mois
l’infection à VIH)

Refaire DBS/PCR Sérologie faite entre 9 et 18 mois

DBS/PCR positive DBS/PCR négative


*Sérologie *Sérologie
Positive *Sérologie
négative et
négative sans
Diagnostic et traitement de allaitement
allaitement ≥ 6
la pathologie en cours en cours
semaines
Faire DBS/PCR de
confirmation
Continuer le suivi et refaire
DBS/PCR sérologie* à 18 mois ou bien
positive DBS/PCR au-delà, 6 semaines après
Initier le traitement ARV négative l’allaitement maternel

*Sérologie Sérologie*
positive négative

Suivi de routine à la
FOSA
* : Sérologie faite avec les tests rapides suivant l’algorithme national
L’attente du résultat d’une PCR de confirmation d’une première PCR positive ne doit pas retarder le démarrage du traitement ARV

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2.5 SUIVI DE L’ENFANT EXPOSE AU VIH
De la naissance à 18 mois de vie
Le suivi de l’enfant exposé au VIH est un élément capital pour la prise en charge précoce des enfants
infectés par le VIH. L’enfant sera vu régulièrement suivant le calendrier du Programme Elargi de
Vaccination pour éviter des rendez-vous itératifs favorisant la stigmatisation. La durée de ce suivi se
prolongera jusqu’à l’âge de 18 mois.
Les objectifs sont de :
Donner les soins au nouveau-né ;
Faire le diagnostic précoce ;
Administrer les ARV prophylactiques, les différer en cas d’inhalation de liquide amniotique ;
Détecter l’apparition des signes cliniques évocateurs pouvant motiver la prise en charge
précoce par le TARV ;
Donner les conseils nutritionnels ;
Donner les conseils sur la vaccination.
La fréquence du suivi est de : J0 et J8, puis 1 fois/mois au moins jusqu’au sixième mois,
ensuite tous les 3 mois.
A chaque consultation il faut :
Surveiller la croissance staturo-pondérale : poids - taille - périmètre crânien - périmètre
brachial ;
Surveiller le développement psychomoteur et neurologique ;
Surveiller l’état de la peau et des muqueuses (muguet-érythème-abcès).

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CONSULTATION DE J0 - J8 CONSULTATION A 6 SEMAINES DE VIE (1 MOIS)
A J0 (En salle d’accouchement) : Réaliser l’examen physique complet à la recherche de signes en
Réaliser les soins du nouveau-né ; faveur d’une infection à VIH ;
Administrer la prophylaxie ARV ; Démarrer la prophylaxie au Cotrimoxazole ;
Initier l’alimentation du nouveau-né ; Surveiller le déroulement de l’alimentation ; choisie (par le tracé de la
Faire BCG, POLIO 0 après examen du Nouveau-né à la sortie courbe de croissance),
de la maternité. Guider la mère pour l’augmentation des doses en cas d’alimentation
A J8 de vie de remplacement ;
Réaliser l’examen physique complet ; Faire 1ère dose DE DTCP+HEPB+ACTHIB +pneumo13 + Antirotavirus ;
Déroulement du choix d’alimentation ; Faire le diagnostic pédiatrique précoce par PCR (1er PCR) ;
Arrêt des ARV prophylactiques chez les enfants sous AA ou si mère
sous trithérapie.

CONSULTATION A 10 ET 14 SEMAINES CONSULTATION A 18 ET 22 SEMAINES


Réaliser l’examen physique complet ;
Donner les conseils sur l’alimentation et tracer la courbe de Réaliser l’examen physique complet ;
croissance ; Donner les conseils en cas d’alimentation artificielle ou d‘allaitement
Expliquer à la mère qui allaite qu’elle peut sevrer son enfant à pour un début du sevrage à 6 mois ;
tout moment si les conditions pour pratiquer une Faire la diversification alimentaire dès 6 mois par l’introduction
alimentation de substitution de qualité sont réunies ; progressive d’autres aliments (Céréales, fruits, légumes...) ;
Faire 2ème et 3ème doses de DTCP+HEP B+ ACT Faire le diagnostic précoce par PCR s’il n’a pas encore été fait.
HIB+PNEUMO13 +Anti Rotavirus ;
Faire le diagnostic pédiatrique précoce par PCR (2ème PCR) si
non fait ;
Arrêt du Cotrimoxazole si la PCR est négative et l’enfant sevré.

21
SUIVI A PARTIR DE 6 MOIS
Les visites seront faites tous les 3 mois jusqu’à 18 mois
A chaque visite :
Réaliser un examen physique complet ;
Apprécier le développement staturo-pondéral et psychomoteur ;
Consolider la diversification par l’introduction d’autres aliments (bouillie, fruits, légumes) ;
Sensibiliser la mère sur l’importance du risque de contamination de l’enfant en cas de poursuite de l’allaitement ;
Vacciner le nourrisson contre la rougeole (1ère dose) à 6 mois ;
Faire le diagnostic pédiatrique précoce par PCR s’il n’a été encore fait ;
Vacciner le nourrisson contre la rougeole (2ème dose) et contre la fièvre jaune à 9mois ;
Faire le test sérologique du nourrisson à 9 mois, s’il est négatif et n’est pas nourri au sein depuis 6 semaines, il est déclaré négatif au VIH ;
Attention : Si la mère pratique une ablactation à 6 mois alors que le nourrisson est dans un état nutritionnel précaire, il faut le revoir dans le mois qui suit et
contrôler son poids.

22
2.6 VACCINATION EN CONTEXTE DE VIH
2.6.1 Particularités des maladies ciblées par le Programme Elargi de Vaccination
(PEV) des enfants infectés par le VIH
Si les enfants infectés par le VIH ne sont pas vaccinés, ils s’exposent à contracter une
maladie cible du PEV. Parmi celles-ci, certaines sont particulièrement à redouter :
La tuberculose, dans sa forme grave de miliaire. D’autre part, la primo infection
tuberculeuse évolue plus fréquemment vers la tuberculose chez les sujets
séropositifs au VIH que chez les sujets séronégatifs.
La rougeole apparaît plus précocement chez les enfants infectés par le VIH et revêt une
forme plus grave avec un taux de mortalité plus élevé. Son apparition précoce avant six mois
doit faire rechercher une infection à VIH méconnue.

2.6.2 Recommandations vaccinales pour les enfants infectés par le VIH


Tableau I : Calendrier vaccinal de l’enfant exposé ou infecté par le VIH recommandé au
Cameroun

CALENDRIER ASYMPTOMATIQUES SYMPTOMATIQUES

Naissance BCG BCG*


polio 0 polio 0*
6, 10, 14 semaines DTC polio, ACT-HIB, Pneumo(13) DTC polio, ACT-HIB Pneumo(13)
Hépatite B : 1, 2, 3 Hépatite B : 1, 2, 3
Anti Rotavirus 6, 10ème semaine Anti Rotavirus 6, 10ème semaine
6 mois Rougeole Rougeole *
9 mois Anti amarile Rougeole*
Rougeole Antiamarile*

* S’abstenir en cas de déficit immunitaire sévère

2.6.3 Prophylaxie chez l’enfant exposé au VIH

PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE

Tableau II : Indications du Cotrimoxazole chez le nourrisson et l’enfant Guide de Poche Consolidé

Nouveau-né et enfant exposé au VIH Nourrisson et enfant infecté par le VIH


Débuter à 6 semaines après la naissance et La prophylaxie au Cotrimoxazole est indiquée
maintenir jusqu’à la cessation du risque de quel que soit le pourcentage de CD4 ou le stade
contamination et l’exclusion de l’infection à VIH clinique OMS avant l’initiation du traitement ARV
poursuivie jusqu’à l’immunocompétence de
l’enfant (CD4>25%)

23
Tableau III : Dosage du Cotrimoxazole

Poids en kg 120mg cp 240mg ctx sirop 480mg CTX CP


pédiatrique pédiatrique
1-4.9 1 2.5ml /jour 1/4 Cp/jour
5-9.9 2 5ml /jour 1/4 Cp/jour
10-25 4 10ml /jour 1 Cp jour
>25 - - 2 Cp jour

Un dépistage de la tuberculose doit être réalisé chez tout enfant quel que soit son âge après
exposition à un cas de tuberculose. Si une tuberculose est exclue.
Le traitement préventif à INH à la dose de 10 mg/kg/jour pendant six mois doit être proposé
avec un suivi régulier à :
Tout enfant de moins de cinq ans (quel que soit son statut par rapport au VIH) qui a
été en contact avec un cas de tuberculose ;
Tout enfant infecté par le VIH, âgé de moins 12mois, qui a été en contact avec un cas
de tuberculose ;
Tout enfant infecté par le VIH, âgé de moins 12 mois, même en l’absence de contact
de cas de tuberculose.

2.7 ALIMENTATION DE L’ENFANT EN CONTEXTE VIH


Généralités

Une alimentation adéquate permet une croissance optimale et contribue à la bonne


santé du nourrisson (0-2ans) et même de l’enfant plus grand.

TRANCHE D’AGE OPTION D’ALIMENTATION


Nourrisson de 0 à 6 mois : La mère doit faire le choix entre :
L’alimentation de remplacement lorsqu’elle est acceptable, praticable, abordable,
durable et sure.

Guide de Poche Consolidé


Et l’allaitement maternel protégé par les ARV recommandé pendant les premiers
mois de vie selon l’option B+.
NB : Quel que soit le cas, la mère doit être soutenue.
Nourrissons de 6 à 12 mois Le sevrage de l’allaitement maternel doit être envisagé entre 6 et 12 mois chez le
nourrisson exposé au VIH.
La poursuite de l’allaitement maternel protégé jusqu’à 12 mois sera encouragée si
les conditions pour l’alimentation de remplacement ne sont pas réunis.
Le sevrage se fera comme chez les autres enfants (de mères de statut inconnu ou
séronégatives).

nourrisson de 12 à 24 mois Encourager une alimentation active. (exemple)


- Une fois par jour : 2 gobelets de bouillie enrichie avec 250 ml de lait.
- 2 fois par jour : donner l’ingrédient de plat familial non épice : « Céréales,
tubercules, viande, œuf, poisson, soja ou toute sorte de protéine locale,
sauce de légume ».
- 2 fois par jour : collation faite de fruits de saison.

24
Conduite à tenir devant un enfant infecté par Le VIH et malnutri

Devant tout enfant infecté souffrant d`une malnutrition faire une évaluation clinique et la
classer selon les recommandations de l`OMS.

Classification de la malnutrition selon l’OMS

Pas de malnutrition aigue Malnutrition aigue modérée Malnutrition aigue


sévère
Enfants moins de Poids pour Taille < - 3Z
6 mois ET/OU
Œdèmes nutritionnels
Suit sa courbe de poids Cassure de la courbe de poids
Enfants 6 à 59 PB ≥ 125 mm PB < 125mm et ≥115 mm PB < 115 mm
mois ET ET/OU ET/OU
P pour T ≥ - 2 Z P pour T < -2 Z P pour T < - 3 Z
ET ET ET/OU
Pas d’œdèmes nutritionnels Pas d’œdèmes nutritionnels Œdèmes nutritionnels
Enfants 5 ans et IMC ≥ 17,5 IMC <17,5 et ≥ 16 IMC < 16
plus ET/OU ET/OU ET/OU
P/T ≥ 80% (NCHS) P/T < 80% et ≥ 70% (NCHS) P/T < 70% (NCHS)
ET ET ET/OU
pas d’œdèmes nutritionnels pas d’œdèmes nutritionnels Œdèmes nutritionnels

Guide de Poche Consolidé

25
Algorithme de prise en Charge de la malnutrition aiguë sévère

Guide de Poche Consolidé

2.8 SUIVI DE L’ENFANT DEPISTE VIH POSITIF


2.8.1 Suivi clinique de l’enfant infecté

Observation médicale de l’enfant : A tous les niveaux et à chaque consultation :

26
Interroger: Examiner Classer
Parent ou tuteur - Mesurer : poids, taille, PC , PB -Classer l’enfant selon les
-Nom, prénoms, âge et profession température, Fréquence respiratoire stades cliniques de l’OMS et
mode de vie (couple, séparé, vivants, et comparer aux valeurs de référence référer au besoin
décédés et cause) -Apprécier l’état nutritionnel et -Prescrire les bilans
-Conditions socio économiques : rechercher un retard de croissance paracliniques d’orientation
-Statut sérologique, statural et/ou pondéral afin de compléter la
- PTME chez la mère ou non, -Rechercher une hépato classification.
traitement reçu par la mère splénomégalie, des adénopathies, un -Déterminer si l’enfant est
Enfant foyer infectieux (ORL, pulmonaire, éligible au TARV ou pas
-Nom, prénom, âge, - protocole PTME digestif), des manifestations cutanéo-
reçu muqueuses (dermatoses virales,
-Régime alimentaire. Si allaitement bactériennes, fongiques, tumorales ou
maternel, date de sevrage et date allergiques), un trouble neurologique.
d’arrêt de l’allaitement maternel. Au terme de l’examen l’agent de santé
-Développement psychomoteur doit :
-Statut vaccinal -Poser le diagnostic éventuel
- Dernier déparasitage d’infections opportunistes ou autres
-Antécédents médicaux, chirurgicaux, affections à traiter
allergiques et hématologiques -Recherche de pathologies
-Recherche d’un contage tuberculeux concomitantes (par exemple
et des autres co-infections l’infection par l’hépatite B ou C, la
-Fratrie : nombre, statut sérologique tuberculose.
des autres frères et sœurs, notion de
suivi ou non.
Critères pour le diagnostic présomptif d’infection à VIH sévère chez l’enfant
de moins de 18 mois (OMS 2010)

Tableau IV : Diagnostic présomptif du nourrisson âgé de moins de 18 mois, OMS 2010


Il est confirmé que la recherche L’enfant est symptomatique et présente au moins
d’anticorps anti-VIH est positive deux des critères suivants :
chez l’enfant Candidose orale
Pneumonie sévère
Guide de Poche Consolidé
ET Infection sévère
OU
Diagnostic d’une maladie classant SIDA
(pneumonie à Pneumocystis, méningite à
Cryptocoque , malnutrition aiguë sévère, sarcome
de Kaposi ou tuberculose extra-pulmonaire)
Chez un nourrisson séropositif au VIH, les autres informations en faveur d’un diagnostic d’infection à VIH
sévère sont :
Décès récent de la mère lié au VIH ou infection à VIH à un stade avancé chez la mère
et/ou CD4 du nourrisson < 20 %
Le diagnostic de l’infection à VIH doit être confirmé le plus tôt possible.

27
Tableau V : Diagnostic syndromique selon l’approche PCIME

DIAGNOSTIC SYNDROMIQUE SELON L’APPROCHE PCIME Pneumonie récurrente


SI : Candidose orale
4 signes sont présents Otite purulente
Le diagnostic de l’infection à VIH doit être confirmé le plus Diarrhée persistante
tôt possible. Très faible poids
Adénopathies
Hypertrophie parotidienne

Classification clinique (OMS 2010)

Il suffit d’un évènement pour classer l’enfant dans un stade.

Stade Clinique I
Asymptomatique
Lymphadénopathie généralisée persistante
Stade Clinique II
Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée
Eruptions papuleuses prurigineuses
Molluscum contagiosum étendu
Ulcérations orales récurrentes
Hypertrophie parotidienne persistante et inexpliquée
Erythème gingival linéaire
Herpes zoster
Infection haute récurrente ou chronique des voies respiratoires supérieures (otite moyenne aigue,
otorrhée, sinusite, amygdalite)
Mycoses unguéales S
Stade Clinique III
Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement standard
Diarrhée persistante inexpliquée (14 jours ou plus)
Fièvre inexpliquée persistante (plus de 37°5 intermittent ou constant pendant plus d’un mois)
Candidose orale persistante (au-delà de 6 semaines de vie)
Leucoplasie orale chevelue
Gingivite aigue ulcéro-nécrotique / parodontite Guide de Poche Consolidé
Adénite tuberculeuse
Tuberculose pulmonaire
Pneumonie bactérienne sévère et récurrente
Pneumonie lymphoïde interstitielle symptomatique
Maladie pulmonaire chronique associée au VIH y compris dilatation des bronches
Anémie inexpliquée (<8g/dl), neutropénie (<500/mm3) ou thrombopénie chronique (<50000/ mm3)
Stade Clinique IV
Cachexie sévère ou malnutrition sévère ne répondant pas au traitement standard
Pneumonie à Pneumocystis jiroveci
Infections bactériennes sévères récurrentes présumées (empyème, pyomyosite, arthrite ou ostéite,
méningite à
l’exclusion de la pneumonie)
28
Infection chronique à herpes virus simplex (oro-labiale ou cutanée de plus d’un mois ou viscérale quelle
que soit la
localisation)
Tuberculose extra-pulmonaire
Sarcome de Kaposi
Candidose œsophagienne (ou de la trachée, bronchique ou pulmonaire)
Toxoplasmose cérébrale (en dehors de la période néonatale)
Encéphalopathie à HIV
Rétinite à Cytomégalovirus ou infection à CMV affectant toute autre organe et ayant débuté à plus d’un
mois
d’âge.
Cryptococcose extra-pulmonaire y compris méningite
Mycose endémique profonde disséminée (histoplasmose extrapulmonaire, coccidiomycose, penicilliose)
Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée)
Isosporose chronique
Mycobactérie atypique disséminée
Fistule rectale acquise sous VIH
Lymphome cérébral ou Lymphome B non hodgkinien
Leucoencéphalite multifocale progressive
Cardiomyopathie du VIH ou
néphropathie du VIH

Evaluation para-clinique
2.8.2 Suivi biologique de l’enfant infecté
A l’issue de l’examen clinique, une numération des lymphocytes CD4 doit être
réalisée chez tout enfant infecté. Toutefois cet examen n’est pas indispensable pour
commencer le TARV chez les enfants infectés de moins de 5ans.

Si l’enfant n’est pas éligible au TARV Si l’enfant est éligible au TARV

Guide de Poche Consolidé

29
Compléter le dossier de suivi de l’enfant par :
-Administrer les soins de base applicables à tout -Une enquête psychosociale
enfant infecté -Les examens diagnostiques des co-infections et
comorbidités (Rx Thorax à la recherche de lésion
-Planifier le suivi systématique : une fois par suspecte de TB ; Diagnostic des Hépatites virales B
trimestre en dehors des manifestations cliniques et C)
intercurrentes. -Rechercher une grossesse en cours chez
l’adolescente
-Faire la numération des CD4 tous les 6 mois -Présenter le dossier complété au Comité
Thérapeutique
-Informer le parent ou tuteur de l’enfant sur la -Convenir d’un rendez-vous à brève échéance avec
nécessité du respect des rendez-vous de suivi afin le parent/tuteur de l’enfant pour initier le TARV.
de détecter à temps les critères d’éligibilité au -Administrer les soins de base applicables à tout
TARV enfant infecté à chaque rendez-vous de suivi.
-Le suivi doit être mensuel les six premiers mois,
puis tous les trois mois ( but : évaluation de l’état
clinique, des constantes physiques, de la
compréhension du traitement, de l’adhésion au
traitement, de l’observance et d’éventuels
effets secondaires ou toxiques )

2.8.3 Bilan initial

NFS (ou à défaut taux d’hémoglobine) si l’on envisage d’utiliser l’AZT dans le protocole ;
Créatinémie et bandelette urinaire si l’on envisage utiliser le TDF ;
Transaminase SGPT ;
Si possible : Charge virale, et sérologies d’hépatite (AgHBs, Ac-HVC), si pas encore
demandée.

2.9 TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL


Guide de Poche Consolidé
2.9.1 Indications d’initiation du Traitement anti rétroviral chez l’enfant

Tableau VI : Recommandations sur le moment où commencer le traitement antirétroviral


chez l’enfant (OMS 2013)

Age Quand commencer

0 à 59 mois Traiter tous les enfants


Stade de l’OMS 3 ou 4 ou nombre de CD4 ≤500 cellules/mm3
5 ans et plus

Schémas thérapeutiques d’antirétroviraux recommandés chez l’enfant


30
2.9.2 Protocoles de traitement de première ligne

Protocoles de 1ère ligne Protocoles alternatifs de 1ere


privilégiés lignes
Enfant <3 ans ABC (ou AZT) + 3TC + LPV/r ABC (ou AZT) + 3TC + NVP

Enfant ≥ 3 ans à <10 ans et ABC + 3TC + EFV AZT + 3TC + EFV (ou NVP)
les adolescents <35 kg TDF + 3TC (ou FTC) +NVP
Adolescent (âgé de 10 à 19 TDF + 3TC (ou FTC) + EFV AZT + 3TC + EFV (ou NVP)
ans) TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
≥35 kg ABC + 3TC + EFV (ou NVP)

2.9.3 Protocoles de traitement de deuxième ligne

TAR de deuxième intention Schémas Schémas


thérapeutiques thérapeutiques de
privilégiés remplacement
ère
Si un traitement de 1 intention ABC + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + LPV/r
Enfant basé sur un INNTI a été utilisé TDF + 3TC (ou FTC) +
LPV/r
Si un traitement de <3 ans Pas de changement du AZT (ou ABC) + 3TC +
1ère intention basé protocole de la 1ère ligne NVP
sur un IP a été en cours d’utilisation
utilisé 3 ans à < AZT (ou ABC) + 3TC + LPV/r TDF) + 3TC + LPV /r
10 ans
Adolescent (≥10 a 19 ans) AZT + 3TC + LPV/r (ou ATV/r) TDF + 3TC (ou FTC) +
ATV/r
(ou LPV/r)

Evaluation du traitement

Evaluation clinique du Traitement Evaluation biologique du traitement

Les signes majeurs en réponse au traitement TARV Les signes suivant traduisent une bonne évolution
Reprise de la scolarité ou diminution du biologiques : Guide de Poche Consolidé
nombre d’absence ; Amélioration immunologique (augmentation
Participation au jeu et aux activités de la du Taux de CD4) ;
communauté ; Diminution voir suppression virologique.
Prise de poids (croissance de rattrapage si
malnutrition avant début des ARV) ;
Fréquence réduite des infections
bactériennes, et/ou autres infections
opportunistes ;
Bonne compréhension du schéma
thérapeutique, bonne adhésion et bonne
observance au traitement.

31
Tableau récapitulatif de suivi de l’enfant sous TARV

Clinique CD4 CV Evaluation CAT


Normal succès Continuer ARV

Paradoxe (échec Continuer ARV et évaluer


Normal virologique ou mauvaise l’observance
observance)
Echec immuno-virologique Evaluer l’observance et
Normal ou mauvaise observance discuter le passage à un
protocole de deuxième ligne
ou référer
IO ou évènement Echec clinique ou mauvaise Traiter la pathologie
classant stade IV observance Faire une CV, et un dosage
de CD4, éliminer un SRI
Evaluer l’observance et la
nécessiter de passer à un
protocole de deuxième ligne
Définition de l’échec thérapeutique : L’échec thérapeutique peut être clinique, immunologique et
virologique

Apparition ou la réapparition d’évènements définissant un stade


Echec clinique : 3 ou 4 de l’OMS, après au moins 24 semaines sous TARV, chez un enfant
observant parfaitement son traitement.

: est défini lorsque l’enfant atteint un seuil immunologique qui varie en


fonction de son âge (ou y retourne) après au moins 24 semaines sous
TAR, alors qu’il observe parfaitement son traitement,
Echec immunologique Seuil: CD4 < 200 cellules/mm3 ou pourcentage de CD4 < 10 % chez un
enfant âgé de 2 ans à moins de 5 ans.
CD4 < 100 cellules/mm3 chez un enfant âgé de 5 ans ou plus.

est défini par une charge virale persistante au-dessus de 1000 copies
d’ARN/ml, après au moins
Echec virologique : 24 semaines sous TARV, chez un enfant observant parfaitement son
traitement. A confirmer après renforcement de l’observance et au moins
2 tests de charge virale.

Guide de Poche Consolidé

32
2.9.4 Prévention, Diagnostic et Prise en charge de coïnfection et de co-morbidité

Co-infection Caractéristiques Traitement


Tuberculose Faible prise de Tout nourrisson en contact avec un cas tuberculeux et chez qui
(TB) poids ; les investigations menées pour la recherche de la tuberculose
Fièvre ; sont négatives doivent bénéficier d’un TPI d’une durée de six
Toux ; mois à la dose de 10mg/Kg /j en une prise quotidienne.
Contact avec un Les enfants vivant avec le VIH et âgés de plus de 12 mois, qui
tuberculeux
ont peu de risques d’être atteints d’une tuberculose évolutive
(dépistage sur la base des symptômes) et qui n’ont aucun
contact avec un cas tuberculeux, doivent bénéficier d’un TPI de
six mois (10 mg/kg/jour)
Les ARVs doivent êtres continuer ABC + 3TC + AZT (choix
préférable pendant la durée du traitement TB)
Candidoses Le muguet ; Nystatine (durée
Fluconazole
Candidose Oro- Age du traitement : 7
(durée du traitement : 7 à 10j
à 10j)
pharyngée ;
Nouveau-né 100 000 UI x 4/j 3 à 6mg/kg per os toutes les 72 h(si le nouve
Formes (≤ 28j) per os 14j, utiliser le dosage du nourrisson)
viscérales (ex : Nourrisson 200000 UI x 4/j
candidose 3-6 mg/kg per os par jour
(29j à 12 mois) per os
oesophagienne Enfant 400 000 UI x 4 /j
3-6 mg/kg per os par jour
Candidémie (1- 12 ans) per os
400 000 – 600 000
Adolescents 100 à 200 mg per os par jour
UI x 4 /j
Pneumonie à la fièvre ; Co-trimoxazole a forte doses (8mg/kg) X3/Jour
Pneumocystis la toux associée pendant 3 semaines ;
jirovecii à Prednisolone pendant 1 semaine si détresse
une dyspnée progressive respiratoire
avec cyanose, hypoxie et Continue co-trimoxazole prophylaxis after recovery
acidose and ensure that ART is given.
En cas d’allergie a la Cotrimoxazole, Pentamidine
Varicelle/zona les vésicules disséminées Violet de gentiane (0,5 p 1000) en badigeonnage 2 fois
sur fond d’érythème à par jour ou Eosine aqueuse à 2% en application 2 fois
centre ombiliqué, de par jour ;
taille et d’âge différents
Acyclovir au besoin : 15mg/kg/jour per os ;
ayant entre elles des
intervalles de peau saine. Paracétamol 15mg/kg/6heures en cas de douleur ou
de fièvre ;
Guide de Poche Consolidé

Staphylococcie Abcès, furoncles, Laver l’enfant à l’eau et au savon 2 fois par jour ;
cutanée cellulite, Badigeonner avec un antiseptique (violet de gentiane
folliculite ,impétigo ou éosine aqueuse) 2 fois par jour
Oxacilline: 50 -100 mg/kg par jour pendant 10 jours ;
Pommade antibiotique à la mupirocine à 2% ou à la fucidine.

L’infection à Il peut causer une La prophylaxie fait suite au traitement d’attaque. Le traitement
cytomégalovirus encéphalite, une uvéite, d’entretien utilise Ganciclovir: 5mg/kg/j ou
(CMV) une polyradiculonévrite Foscarnet 90-120mg/kg/j jusqu’à la restauration
une myélite une
pneumopathie, une
colite, une hépatite et
une infection des voies
biliaires avec
33
angiocholite. La
localisation rétinienne est
assez spécifique du SIDA.
La toxoplasmose suspecté devant un Traitement de 1ère intention
cérébrale déficit neurologique focal  Sulfadiazine: 50mg/kg x 2/jour+ Pyriméthamine pour
et une fièvre chez un débuter (2mg/kg/j) pendant 2 jours puis
enfant infecté au VIH
pyriméthamine (1mg/kg/j) + Acide Folinique (5mg ×
3/semaine) pendant 8 semaines.
Traitement de 2eme intention: En cas de toxicité
hématologique ou allergie aux sulfamides, remplacer
Sulfadiazine par Clindamycine (8-20mg/Kg/j) en 3 ou 4 prises.
 Chez l’adolescent: Clindamycine 600mg toutes les 6
heures + pyriméthamine au démarrage (2mg/kg/j)
pendant 2jours puis, pyriméthamine (1mg/kg/j + Acide
Folinique (5mg×3/semaine) pendant 8 semaines
Traitement de 3ème intention
Cotrimoxazole (100mg/kg/j) ou Dapsone (2mg/kg/j) +
pyriméthamine (1mg/kg/j) +Acide Folinique (5mg×3/semaine)
Traitement d’entretien: quel que soit le traitement, une
prophylaxie secondaire à moitié dose du traitement d’attaque
sera prescrit jusqu’à l’immunocompétence de l’enfant (CD4>25
% pour les enfants âgés de moins de 5 ans et CD4 > 350 pour
les enfants âgés de plus de 5 ans.
Prévention: Prescription de co-trimoxazole aux patients
déprimés (surtout stades 3 et 4 Clinique ou immunologique de
l’OMS.

Guide de Poche Consolidé

34
3
SECTION
PRISE EN CHARGE DES ADULTES

35
INTRODUCTION 36

3 QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL 36

3.1 QUEL BILAN INITIAL FAIRE AVNT LE DEBUT DU TRAITEMENT ARV 36

3.2 QUEL PROTOCOLE PRESCRIRE EN PREMIERE LIGNE 37

3.3 QUAND CHANGER LES MOLECULES OU LE PROTOCOLE INITIAL 37

3.4 QUELS SONT LES PROTOCOLES DE 2ème LIGNE 38

3.5 QUELS SONT LES PROTOCOLES ARV DE 3ème LIGNE 38

3.6 COMMENT FAIRE LE SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PATIENTS SOUS

TRAITEMENT ARV 39

3.6.1 Suivi clinique 39

3.6.2 Suivi biologique 39

3.7 COMMENT PRENDRE EN CHARGE LES ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG ET

LIQUIDES BIOLOGIQUES (AES) 40

3.8 COMMENT GERER LES EFFETS INDESIRABLES ET LA TOXICITE DES ARV 41

3.9 CONTINUUM DES SOINS 44

Guide de poche consolidé

36
INTRODUCTION
Ce guide de poche a pour objectif de permettre aux prestataires des soins de tous les
niveaux de la pyramide sanitaire d’offrir les soins de qualité en matière de traitement
antirétroviral. Les connaissances actuelles montrent que le traitement antirétroviral ne sert
pas seulement à prévenir les maladies et les décès liés au sida ; mais qu’il permet également
de réduire sensiblement le risque de transmission du VIH. Le présent guide qui s’appuie sur
les recommandations OMS 2013 vise à atteindre ce double objectif à savoir préventif et
curatif.

3. QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL ?

Débuter le traitement ARV chez tout patient :


Aux stades 1 ou 2 de la classification de l’OMS ou aux stades A et B de la
classification de CDC si le taux de CD4 ≤ 500 cell/mm3 ;
Aux stades 3 ou 4 de la classification de l’OMS ou C de la classification de CDC
quelque soit le taux de lymphocytes TCD4 (Annexes 3 et 4) ;
Co-infectés VIH/VHB quelque soit le taux de CD4 ;
Séropositif dans un couple sérodiscordant, quelque soit le taux de CD4 (ne pas
traiter le partenaire séronégatif) ;
Populations clés infectées par le VIH (TS, HSH, UDIV) quelque soit le taux de CD4 ;
Femmes enceintes quelque soit le taux de CD4.

3.1 QUEL BILAN INITIAL FAIRE AVANT LE DÉBUT DU TRAITEMENT ARV?


Ils comportent les examens de base essentiels suivants dont un paquet minimum est
subventionné :
Examens subventionnés (paquet minimum)
- Bilan d’orientation :
Lymphocytes TCD4
- Bilan pré thérapeutique :
Créatininémie
Guide de poche consolidé
NFS
Examens non subventionnés*
Bandelettes urinaires ;
Transaminases ;
Sérologies HVB et HVC ;
Sérologie syphilis (VDRL/TPHA) ;
Test de grossesse ;
Frottis cervical ;
Radiologie pulmonaire.
Selon le contexte clinique, il faut rechercher des infections opportunistes concomitantes et
déterminer des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et rénales (tabagisme,
hypertension artérielle, diabète, goutte (uricémie) dyslipidémie par un bilan lipidique, etc.)
37
* Demander ces examens selon les indications cliniques et à travers le système de référence
contre référence.
3.2 QUEL PROTOCOLE PRESCRIRE EN PREMIÈRE LIGNE ?
2INTI + 1INNTI

Protocole préférentiel
Ténofovir + Lamivudine/Emtricitabine + Efavirenz
Protocole alternatif
 Zidovudine + Lamivudine+ Efavirenz
 Zidovudine + Lamivudine + Névirapine
 Ténofovir + Lamivudine + Névirapine
Cas spéciaux*
 Abacavir+Lamivudine+ Efavirenz/Nevirapine
 Zidovudine/abacavir+ Lamivudine+Lopinavir/r or Atazanavir/r

Ce qu’il faut EVITER :

 Prescrire la Névirapine en dose pleine de 400 mg à


l’initiation du traitement.
 Prescrire la Névirapine chez des patients dont le taux
d’ALAT est 3 fois la valeur normale.
 Prescrire la NVP en première intention chez les femmes
avec un taux de lymphocytes T CD4> 250 cell/mm3 et
chez les hommes >450 cell/mm3.
 Prescrire l’EFV chez des personnes ayant des
antécédents psychiatriques.
 Prescrire en association le 3TC et FTC (sont
interchangeables).
 Prescrire les ARV en bi ou monothérapie

3.3 QUAND CHANGER LES MOLÉCULES OU LE PROTOCOLE INITIAL?


 En cas d’effets indésirables ou de toxicité
 En cas d’échec thérapeutique : L’échec thérapeutique peut être clinique,
immunologique et/ou virologique (voir tableau 1).

Tableau I : Définitions clinique, immunologique et virologique de l’échec thérapeutique. Guide de poche consolidé

Apparition ou récidive d’une nouvelle affection classant stade IV de l’OMS


Echec clinique (IO, tumeurs) après 6 mois de traitement bien conduit et bien observé
Echec Chute de CD4 au taux pré thérapeutique (ou en dessous) et après 6 mois de
immunologique
traitement bien conduit et bien observé des ARV. ou Taux persistant de
3
CD4 < 100 cell/mm après 12 mois de traitement bien conduit et bien
observé.

Echec virologique Charge virale > 1000 copies/ml après 6 mois (ou 12 mois selon le moment de
bilan de suivi) de traitement bien conduit et bien observé.

Adapté des recommandations de l’OMS 2013

38
La mesure de la charge virale est indispensable pour évaluer l’efficacité du traitement. Elle
permet de confirmer précocement l’échec thérapeutique. Elle doit être indétectable après
6 mois de TARV bien conduit. Il est à noter que le seuil d’indétectabilité dépend de la
méthode utilisée par chaque laboratoire. En l’absence de la charge virale, l’utilisation des
critères immunologiques (mesure du taux des CD4) pour confirmer l’échec thérapeutique tel
que décrit dans le tableau 2 doit être fait exceptionnellement. A défaut de deux derniers,
l’échec thérapeutique peut être défini sur la base de la clinique.
En cas d’échec thérapeutique, le principe consiste à changer au moins 2 molécules en
introduisant une nouvelle classe thérapeutique (IP-booste par le ritonavir).

3.4 QUELS SONT LES PROTOCOLES DE 2E LIGNE ?


2INTI + 1 IP/r
a) Protocoles ARV de préférence

 Zidovudine + Lamivudine + Atazanavir/r


 Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir/r
 Ténofovir + Lamivudine + Atazanavir/r Ce qu’il ne faut pas faire :
 Ténofovir + Lamivudine + Lopinavir/r
 Prescrire les IP sans ritonavir (IP non boosté)
b) Protocoles ARV Alternatifs  Prescrire les IP en 1ère ligne SAUF dans des cas
particuliers (VIH1 groupe O et VIH2)
 Prescrire l’association DDI et TDF
 Abacavir + Didanosine + Lopinavir/r

Tableau II : Choix de régime de 2ème ligne en fonction du protocole utilisé en 1ère ligne.
Protocoles de première ligne Protocoles de deuxième ligne
(2INTI + 1INNTI) INTI IP/r

Protocole de préférence TDF+3TC/FTC+EFV Atazanavir/r


AZT + 3TC ou

Protocoles alternatifs TDF + 3TC + NVP ou AZT + 3TC lopinavir/r (thermostable)

TDF + FTC + NVP ou TDF+3TC ou


AZT+3TC+EFV/NVP TDF+FTC Guide de poche consolidé

Adapté des recommandations de l’OMS, 2013

3.5 QUELS SONT LES PROTOCOLES ARV DE 3E LIGNE ?


La gestion individuelle des cas avérés et le choix thérapeutique en cas d’échec à la
2ème ligne seront guidés par le profil de résistance (génotypage) aux antirétroviraux.
Le choix thérapeutique tiendra compte du niveau de la charge virale et des
molécules sensibles à l’instar de : IP de 2ème génération (Darunavir/ritonavir),
INNRT de 2ème génération (Etravirine), anti intégrase (Raltégravir ou Dolutegravir).
Ces cas devront être pris en charge dans des CTA de référence avec expertise avérée.

39
Les protocoles de 3e ligne sont les suivantes :
2INRT+ Raltegravir/Dolutegravir+Darunavir/r ou 2INRT+Etravirine+Darunavir/r

3.6 COMMENT FAIRE LE SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DES PATIENTS SOUS


TRAITEMENT ARV ?
3.6.1 Suivi clinique
Le médecin traitant et son équipe soignante assurent le suivi clinique.
Il se fera au rythme suivant :
15è jour de traitement (J15) ;
Une fois par mois pendant les trois premiers mois (M1, M2, M3) ;
Tous les 3 mois pendant les 2 premières années ;
Une fois tous les 6 mois après stabilisation clinique, immunologique et virologique.
Cette fréquence pourra être augmentée en fonction de l’état clinique du patient.

A chacune de ces visites, il faudra :


S’assurer toujours de la bonne compréhension en faisant répéter les posologies par
le patient ;
S’assurer toujours de l’acceptation de la thérapie par le malade en objectivant son
organisation personnelle dans la prise de traitement (intégration du traitement dans
sa vie quotidienne) ;
S’assurer de la bonne observance du traitement par le malade (nombre de dose
omise dans les 4 derniers jours) ;
Exploiter les observations du pharmacien (ou commis) sur la disponibilité des
molécules et l’observance du patient ;
Surveiller l’état nutritionnel du malade (prise de poids régulière) ;
Surveiller la tolérance et la toxicité du traitement ;
Evaluer l’efficacité clinique du traitement ;
Référer le patient pour les services de soutien.

3.6.2 Suivi biologique


Le suivi biologique des patients débutant le traitement ARV sera fait comme suit : Guide de poche consolidé

 J15 de mise sous ARV :


NFS (Si le régime contient l’AZT) ;
Transaminases (si le régime contient la NVP ou en cas d’indication clinique).
 A J30 :
Créatininémie si le régime contient le TDF ;
Bandelettes urinaires si le régime contient le Ténofovir et en cas d’indication
clinique ;
NFS (Si le régime contient l’AZT et en cas d’indication clinique à M2 et M3) ;
Transaminases (si le régime contient la névirapine en cas d’indication clinique).

40
 Au sixième mois et une fois par an
Créatinémie en fonction des molécules utilisées (ddI, TDF ou LPV/r) et si indications
cliniques ;
Bandelettes urinaires si le régime contient le Ténofovir ;
Numération des lymphocytes T CD4, arrêt de réalisation après 2 valeurs supérieures
à 500 cells/mm3, si charge virale indétectable ;
Faire la charge virale VIH.

 A douze mois et une fois par an faire


Lipasememie, NFS, ALAT/ASAT ;
Cholestérolémie et triglycéridémie si indication clinique ou si le protocole contient
un IP ;
Glycémie à jeun ;
Bandelettes urinaires et /ou créatininémie.

3.7 COMMENT PRENDRE EN CHARGE LES ACCIDENTS D’EXPOSITION AU


SANG ET LIQUIDES BIOLOGIQUES (AES) ?
 Conduite à tenir dans les 72H
Bilan initial :

Chez la victime :

Faire sérologie VIH, HCV et HBV, VDRL/TPHA ;


Evaluation du risque de contamination ;
Prescrire ARVs prophylactique en cas d’indication en tenant compte du protocole, de
la charge virale et a défaut l’adhérence au traitement

Chez la source:

Faire sérologie VIH, HCV et HBV, VDRL/TPHA ;


Si HIV, HBV, HCV ou VDRL positive, référer pour la prise en charge ;
Evaluation du risque : Voir encadré ; Guide de poche consolidé
Si patient source négatif, pas de traitement ;
Si patient source est positive et sous traitement, évaluer l’adhérence ;
Si le patient source est HIV positif et non traité, procéder comme ci-dessous :
Administrer le protocole suivant : TDF+3TC+LPV/r pendant 04 semaines ;
Faire une prise en charge psychosociale ;
Faire le suivi biologique (voir bilan initial) à M1 M3 M6 ;
En cas de séroconversion, orienter la victime dans un centre de prise en charge.

41
3.8 COMMENT GÉRER LES EFFETS INDÉSIRABLES ET LA TOXICITÉ DES ARV ?

Les effets indésirables du traitement ARV peuvent compromettre l’observance. Ils sont
précoces ou tardifs et leur gravite guide l’attitude du médecin. Voir tableau III

Les effets indésirables du traitement ARV peuvent compromettre l’observance. Ils sont
précoces ou tardifs et leur gravite guide l’attitude du médecin. Voir tableau III

Tableau III : Echelle de gravité de toxicité clinique et recommandations

Degré 1 Réactions minimes Pas de changement de traitement


Poursuivre le traitement ARV tant que c’est possible.
Si l’état clinique du patient ne s’améliore pas sous
Degré 2 Réactions modérées traitement symptomatique, considérer la
substitution d’un des médicaments ARV.

Substituer le médicament en cause sans arrêter le


Degré 3 Réactions sévères traitement ARV.

Arrêter les médicaments ARV immédiatement et


prendre en charge l’évènement médical par un
Degré 4 Réactions sévères mettant la vie du traitement symptomatique et palliatif. Réintroduire
patient en danger le protocole ARV lorsque l’état du patient est stable
en substituant le médicament en cause.

Les tableaux IV et V décrivent les principaux effets indésirables, les recommandations ainsi
que le traitement de substitution.

Tableau IV : Principaux effets indésirables et Recommandations

ARV Principaux effets indésirables Recommandations


Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Anémie sévère, neutropénie, nausées, Contrôler NFS pour rechercher anémie
ZIDOVUDINE vomissements, myalgie, fatigue, insomnie, et/ou neutropénie Guide de poche consolidé
(AZT) hyper pigmentation (ongles, langue),
gynécomastie.
Céphalées/insomnie, diarrhée, quelques Généralement bien toléré
LAMIVUDINE rares cas de neuropathie périphérique
(3TC)
Diarrhée, douleurs abdominales, Contrôler l’amylasémie si indication
DIDANOSINE neuropathie périphérique, pancréatite. Ne pas associer à des médicaments
(ddI) neurotoxiques
A prendre à jeun
ABACAVIR Réaction d’hypersensibilité (allergies) Ne jamais réintroduire en cas d’arrêt dû à
(ABC) une réaction allergique
Céphalées, vertiges, troubles digestifs, Donner un traitement symptomatique,
éruptions cutanéo-muqueuses mais ne jamais arrêter le FTC en cas de

42
EMTRICITABINE co-infection avec l’hépatite B
(FTC)
Diarrhées, nausées, flatulences, Evaluer la fonction rénale, adapter la
TENOFOVIR tubulopathie proximale, néphrotoxicité, posologie si la clearance de la créatinine
(TDF) SD de Fanconi < 50ml/mn.
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Rash cutané pouvant évoluer vers SD de Toujours administrer à demi dose les 2
Stevens-Johnson et Lyell. Réactions plus premières semaines. En cas d’arrêt de
NEVIRAPINE fréquentes chez la femme avec tx de CD4 > traitement > 7 jours, suivre ce même
3 24 3
(NVP) 250 cell/mm et > 400 cell/mm chez les schéma.
hommes. Surveillance rapprochée des
transaminases en début de traitement.
Eviter à l’introduction si CD4 > 250
3
cell/mm chez la femme et
3
> 400 cell/mm chez l’homme.
Troubles neuropsychiques, vertiges, Prise de préférence au coucher.
insomnie, somnolence, hallucination, Contre indiqué chez la femme enceinte
EFAVIRENZ
(EFV) possible toxicité cutanée et hépatique. et chez les patients avec des antécédents
psychiatriques et des convulsions.
Inhibiteurs de Protéases (IP)*
Diarrhée, nausée, vomissement, En cas de diarrhée, donner
LOPINAVIR/R allongement de l’espace PR (rare), élévation lopéramide à faible dose, surveiller
(LPV/r)
des transaminases, hypertriglyciridémie, lipides plasmatiques, glycémie, ASAT,
augmentation ASAT/ALAT, hyperglycémie ALAT, amylasémie
Hyperbilirubinéme non conjuguée avec
ATAZANAVIR ictères dose dépendante, troubles gastro- Prendre toujours au cours du repas.
(ATV)
intestinaux ; bosse de bison, Troubles Surveiller bilirubine, ASAT, ALAT,
métaboliques, élévation de amylasémie, glycémie, lipidémie, lipodystrophie
créatine phosphokinase

DARUNAVIR Diarrhée, nausée, éruption, hyper Surveiller fonction hépatique et rénale,


(DRV)
Triglycéridémie, hyper cholesterolémie, rash glycémie, lipidémie
cutané
* insulinorésistance, hyperlipidémie
Guide de poche consolidé

43
Tableau V : Toxicité aux ARV et traitement de substitution recommandé

ARV Toxicité Substitution recommandée


Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTI)
ZIDOVUDINE Anémie sévère
(AZT) (Hb < 7,5 g/dl)
Neutropénie sévère TDF
3
(PN < 750 cel/mm )
Intolérance digestive
majeure
Acidose lactique

EMTRICITABINE Peu toxique


(FTC)
Inhibiteurs non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI)
NEVIRAPINE Réaction
(NVP) d’hypersensibilité minime
Réaction cutanée grave : EFV ou TDF
SD de Lyell, Stevens
Johnson)
Hépatites
EFAVIRENZ Troubles
(EFV) neuropsychiques NVP ou TDF
persistants et sévères
Effets tératogènes au
premier trimestre de la
grossesse
Inhibiteurs des Protéases
LOPINAVIR/R Diarrhée, nausée,
(LPV/r) vomissement, allongement
de l’espace PR (rare), ATV/r
élévation des
transaminases,
hypertriglyciridémie,
augmentation ASAT/ALAT,
hyperglycémie
Guide de poche consolidé

44
Tableau VI : Interactions médicamenteuses des ARV (Ière ligne) (annexe)

Traitement ARV en cours Traitement à ne pas associer Autres précautions


(demander conseils pour traitement
alternatif)
Lamivudine Pas d’interaction majeure

Zidovudine Ganciclovir

Rifampicine, kétoconazole
Névirapine

Efavirenz Diazépam (sauf dans les cas de Eviter la prise avec un repas
convulsions en urgence) gras
Benzodiazépines autres que
lorazepam
Phénobarbital
Phénitoïne
Inhibiteurs des Protéases
Carbamazepine

Toute personne infectée par le VIH ayant un taux de lymphocytes T CD4 < 500 copies/mm 3
doit bénéficier d’une chimioprophylaxie par le co-trimoxazole (SXT/TMP) 800/160 mg/jr.

3.9 CONTINUUM DES SOINS

L’efficacité de la prise en charge des patients VIH dépend de la bonne observance du patient
au traitement, aux soins et au soutien. Les prestataires doivent offrir aux patients un
minimum des services VIH comportant :
La prophylaxie au cotrimoxazole;
Le dépistage et la prévention de la Tuberculose ;
La prévention du paludisme par la distribution des moustiquaires imprégnées ;
Consommation de l’eau potable, hygiène et salubrité ; Guide de poche consolidé
Evaluation nutritionnelle, conseil et soutient ;
Dépistage et traitement du cancer du col ;
Screening, prévention et traitement de la cryptococcose neuro-méningée ;
Screening et prévention des hépatites virales (B et C) ;
Soutien socio-économiques (renforcement des capacités économiques et des droits
humains) ;
Adhésion aux groupes de soutien ;
Promouvoir la santé mentale ;
Promouvoir les soins palliatifs (gestion de la douleur et accompagnement fin de vie) ;

45
Promouvoir le concept de la prévention positive, sante et dignité (réduire tout risque
de transmission en portant des condoms, partage de son résultat avec le partenaire,
réduction de consumation d’alcool etc….

SUPPORT À L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE (ANNNEXE)

Le succès du traitement ARV est fonction de l’observance du patient. L’observance requise


pour une bonne reprise immunologique, virologique doit être comprise entre 80% et 100%.
Il est par conséquent du plus grand intérêt de mettre en place des stratégies permettant au
patient d’acquérir et de maintenir les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa
vie avec le VIH.

L’équipe pluridisciplinaire en activité dans les CTA et UPEC doit mettre en place une
organisation et un fonctionnement adéquats.
La pharmacie, responsable de l’utilisation des médicaments est le point névralgique de
l’aide à l’observance. Elle doit renforcer les messages positifs déjà reçus par le patient tout
au long de la chaine des soins.

Guide de poche consolidé

46
4

SECTION 4 :
PRISE EN CHARGE DES COÏNFECTIONS ET
DES COMORBIDITÉS

47
INTRODUCTION 49

4 CO-INFECTION VIH-TUBERCULOSE 50

4.1 EPIDEMIOLOGIE 50

4.2 MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE ASSOCIEE A UNE INFECTION A VIH

50

4.3 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE 50

4.4 QUELLES SONT LES ACTIVITES MISES EN ŒUVRE AU NIVEAU OPERATIONNEL 51

4.4.1 Dans les CDT 51

4.4.2 Dans les CTA/UPEC 51

4.4.3 Dans les communautés 51

4.5 PRISE EN CHARGE DU PATIENT CO INFECTE TB/VIH 51

4.5.1 Quels sont les médicaments utilisés 51

4.5.2 Quels schémas thérapeutiques 51

4.5.3 Comment surveiller le traitement antituberculeux 52

4.6 QUAND INTRODUIRE LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL EN CAS DE CO-


RECOMMANDES EN CAS DE CO-INFECTION TB/VIH 52

4.7 QUEL TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHEZ LES PATIENTS COINFECTES TB/VIH 52

4.7.1 Protocoles ARV recommandés en cas de co-infection TB/VIH 52

4.7.2 Protocoles ARV recommandés chez les enfants co-infectés VIH-TB sous

Guide de Poche Consolidé


traitement anti TB 53

4.7.3 Protocoles recommandés chez les enfants co-infectés VIH/TB sous TARV et
devant recevoir un traitement anti-TB 54

4.8 LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE A L’INH (TPI) 54

4.9 VACCINATION AU BCG 54

4.10 COINFECTION VIH ET HEPATITES VIRALES 55

4.11 ACTIVITES MISES EN ŒUVRE AU NIVEAU OPERATIONNEL 55

4.12 COINFECTION VIH/VHB 56

4.12.1 Les effets de l’infection par le VIH sur l’hépatite B 56


48
4.12.2 Les effets de l’infection par le VHB sur le VIH 56

4.13 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ET LE BILAN DE L’INFECTION PAR LE VHB EN CAS DE


COINFECTION VIH-VHB 56

4.13.1 Quand instituer un traitement en cas de coinfection 56

4.13.2 Quels médicaments anti VHB en cas de coinfection VIH-VHB 56

4.13.3 Quelles stratégies thérapeutiques en cas de coinfection VIH – VHB 56

4.13.4 Comment surveiller le traitement 57

4.14 COINFECTION VIH/VHC 57

4.14.1 Quelle est l’influence du VIH sur l’infection à VHC 57

4.14.2 Quelle est l’influence du VHC sur le VIH 57

4.14.3 Comment faire le diagnostic biologique et virologique 57

4.15 AUTRES COINFECTIONS 58

4.16 DIARRHEES CHRONIQUES 60

4.17 APPROCHE SYNDROMIQUE 61

Guide de Poche Consolidé

49
INTRODUCTION
Les coïnfections et comorbidités sont fréquentes et peuvent être soit révélateurs de
l’infection à VIH soit survenir au cours de l’évolution de la maladie.
Elles sont nombreuses et comprennent : la coïnfection VIH-Tuberculose, la coïnfection VIH
et hépatites virales, la toxoplasmose, les infections à cryptocoque, la pneumocystose
pulmonaire, les diarrhées chroniques, les IST, les tumeurs opportunistes (Maladie de Kaposi,
les lymphomes, les cancers du col et canal anal induits par HPV, les maladies chroniques non
transmissibles, la consommation de drogue et troubles liés à la consommation de drogues.
Les plus fréquentes sont la coïnfection VIH-TB et VIH-hépatites virales.
La problématique des ces coïnfections réside dans la prévention, le dépistage précoce, les
traitements et le suivi. Une prise en charge multidisciplinaire est le plus souvent
indispensable.

Guide de Poche Consolidé

50
4 CO-INFECTION VIH/TUBERCULOSE
4.1 EPIDEMIOLOGIE
La tuberculose est la 1ère maladie opportuniste et la première cause de décès chez les
personnes infectées par le VIH
Au Cameroun en 2013, 26 000 cas de tuberculose ont été notifiés dont 38% de taux de co-
infection au VIH.

4.2 MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE ASSOCIEE A UNE


INFECTION A VIH
La tuberculose peut survenir à n'importe quel stade de l'immunodépression à VIH et définit
quel que soit le taux de CD4, un passage au stade SIDA. La présentation clinique de la
tuberculose au cours de l'infection à VIH dépend de l'état des défenses immunitaires du
sujet au moment du diagnostic.

Au début de l’infection VIH :

Les signes cliniques (toux quelque soit la durée, fièvre, amaigrissement ou sudation
nocturne et les anomalies radiographiques du thorax sont souvent typiques et
similaires à celui du sujet non infecté par le VIH.
La fréquence des tuberculoses extra-pulmonaires n'est pas très élevée.

Au stade avancé de l’immunodépression

Les localisations extra-pulmonaires (ganglionnaire, pleurale, péricardique,


péritonéale et multifocale) et la tuberculose miliaire deviennent plus fréquentes. La
positivité de la bacilloscopie est souvent moins fréquente à ce stade.

4.3 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE ?


La tuberculose pulmonaire est suspectée chez les PVVIH devant :

Les symptômes cliniques : toux quelque soit la durée, fièvre, amaigrissement ou


sudation nocturne ; Guide de Poche Consolidé
Une radiographie pulmonaire avec des signes évocateurs de tuberculose ;
Un enfant contact d’un patient TPM+, présentant une prise de poids insuffisante ou
une cassure de la courbe de poids, une toux, une fièvre ou un amaigrissement.

Les manifestations de la tuberculose extra pulmonaire dépendent de l’organe touché.


Le diagnostic est affirmé par la présence de BK (examen direct, culture, biologie
moléculaire) dans les crachats, le liquide d’aspiration bronchique, les liquides des
séreuses ou des biopsies d’organe atteints.
Les cas de TPM (-) sont fréquents au cours de l’infection à VIH avec immunodépression
sévère. Il faut savoir y penser devant une clinique fortement évocatrice et traiter ces
patients le cas échéant comme TPM (-).

51
4.4 QUELLES SONT LES ACTIVITES MISES EN ŒUVRE AU NIVEAU
OPERATIONNEL ?
Elles sont menées à trois niveaux :

4.4.1 Dans les CDT


Assurer le conseil et le dépistage gratuit du VIH chez tous les patients tuberculeux et
ceux suspects de TB ;
Prescrire une prévention au cotrimoxazole à tous les patients co-infectés ;
Assurer un traitement antituberculeux de qualité à tous les patients co-infectés ;
Dispenser les TARV pour les patients tuberculeux vivant avec le VIH.

4.4.2 Dans les CTA/UPEC


Rechercher activement des symptômes évocateurs de la tuberculose à l’aide d’un
algorithme clinique chez tous les patients VIH positifs avant toute la prescription
d’ARV et à chaque visite dans la formation sanitaire ;
Dépister la tuberculose chez tous les patients suspects et traiter les cas positifs ;
Prévenir la TB par la prescription de l’INH chez tous les patients n’ayant pas de
symptômes évocateurs de TB active et par l’initiation précoce des TARV ;
Introduire les mesures de contrôle de la transmission de la TB dans les services de
santé et établissements collectifs.

4.4.3 Dans les communautés


Sensibilisation et mobilisation sociale ;
Soins à domicile des patients co-infectés ;
Assurer la prise en charge psychosociale des patients co-infectés ;
Rechercher les irréguliers et les perdus de vue.

4.5 PRISE EN CHARGE DU PATIENT CO-INFECTE TB/VIH


Le traitement antituberculeux est tout aussi efficace chez les personnes infectées par le VIH Guide de Poche Consolidé
que chez celles qui sont VIH négatifs.

4.5.1 Quels sont les médicaments utilisés ?


Les principaux médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose par le Programme
National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) sont l’isoniazide (H), la rifampicine (R), le
pyrazinamide (Z), la streptomycine (S) et l’éthambutol (E).

4.5.2 Quels schémas thérapeutiques ?


Les régimes thérapeutiques comportent:
Une phase initiale intensive de 2 ou 3 mois ;
Une phase de continuation de 4 ou 5 mois en fonction du type de cas à traiter.

Nouveaux cas (6 mois de traitement) : 2 (RHEZ)/ 4 (RH)


52
Phase intensive comportant 4 molécules (RHEZ), durée 2 mois ;
Phase de continuation avec 2 molécules(RH), durée 4 mois.

Cas de retraitement (8 mois de traitement): 2 (RHEZS) / 1 (RHEZ)/ 5 (RHE)


Phase intensive comportant 2 mois de (RHEZS), puis 1 mois de (RHEZ) ;
Phase de continuation : 5 mois de (RHE).

4.5.3 Comment surveiller le traitement antituberculeux?


Les contrôles des crachats sont faits à la fin du 2ème ou 3ème (cas à retraiter) mois, à la fin
du 5ème, du 6ème ou du 8ème mois (cas à retraiter).

4.6 QUAND INTRODUIRE LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL EN CAS DE CO-


INFECTION TB/VIH ?
L’utilisation des ARV avec le traitement antituberculeux peut augmenter certains effets
indésirables, rendre difficile la conduite simultanée des deux traitements et compromettre
l’observance.
Le traitement de la TB doit être initiée en priorité chez l’adulte et l’enfant quelque soit le
taux de CD4 puis suivi du traitement ARV le plus rapidement possible dans les 8 semaines
suivant le traitement anti tuberculeux. Les patients avec déficit immunitaire profond (CD4<
> 50/mm3) doivent recevoir le TARV dans les 2 semaines suivant le début du traitement
antituberculeux.

4.7 QUEL TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHEZ LES PATIENTS COINFECTES


TB/VIH ?
La rifampicine, qui est un antituberculeux majeur présente des interactions importantes
avec certains antirétroviraux comme les INNTI et les IP.

Il est donc important de choisir un régime thérapeutique antirétroviral de manière à fournir


un traitement hautement efficace sur l’infection à VIH et possédant peu d’interactions avec
les antituberculeux.
Guide de Poche Consolidé
4.7.1 Protocoles ARV recommandés en cas de co-infection TB/VIH

Chez l’adulte y compris les femmes enceintes et allaitantes

Patients co-infectés non encore sous TARV, choisir le protocole compatible avec le
traitement anti-TB ;
Patients déjà sous TARV, s’assurer que le protocole est compatible avec le
traitement antituberculeux, sinon changer si le protocole en cours comprend la NVP
ou un IPs.

53
En pratique :

 1re ligne : 2INTI +1 INNTI(EFV) ou 3 INTI en cas de contre indication à l’EFV

Protocole standard

TDF + 3TC (ou FTC) + EFV


AZT + 3TC + EFV

Protocoles alternatifs

AZT+3TC+ABC
2ème ligne: Substituer la rifampicine par la rifabutine (interactions moindre avec les
IP et les INNRT) ;
Si rifabutine non disponible : TDF + 3TC (ou FTC) +LPV/r double dose (LPV/r 800
mg/200 mg 2 fois /jour) ;
Ou TDF + 3TC (ou FTC) +LPV/r dose standard (LPV/r 800 mg/200 mg 1fois /jour).

Chez l’enfant

La survenue d’une tuberculose patente chez l’enfant tout comme chez l’adulte le classe
d’emblée au stade de SIDA et constitue une indication de mise sous ARV quelque soit le
degré du déficit immunologique.

Deux situations sont à considérer :

Enfant VIH positif dépisté TB et ne prenant pas de TARV :

Instituer en priorité le traitement antituberculeux selon les directives nationales ;


Secondairement instaurer le TARV le plus tôt possible en choisissant le protocole
compatible avec les anti-TB.

Enfant sous TARV qui fait une tuberculose

Démarrer le traitement antituberculeux dès que le diagnostic est posé ;


Le traitement ARV ne doit pas être interrompu, mais on devra s’assurer de la Guide de Poche Consolidé
compatibilité du protocole en cours et donc envisager le changement de certaines
molécules.

4.7.2 Protocoles ARV recommandés chez les enfants co-infectés VIH-TB sous traitement
anti-TB (OMS 2010)

Enfant âgé de moins de 3 ans : Deux INRT + NVP, s’assurer que dose NVP est de 200
mg/m² ou Trois INRT (AZT + 3TC + ABC) ;
Enfant âgé de 3 ans et plus : Deux INRT + EFV Trois NRTI (AZT + 3TC + ABC).

54
4.7.3 Protocoles recommandés chez les enfants co-infectés VIH/TB sous TARV et devant
recevoir un traitement anti-TB (OMS 2010)

Enfant âgé de moins de 3 ans : Continuer NVP, s’assurer que dose NVP est de
maximum 200 mg/m² ou Trois NRTI (AZT + 3TC + ABC ;
Enfant âgé de 3 ans et plus : Si l’enfant reçoit EFV, continuer le même régime

Si l’enfant reçoit NVP, substituer avec EFV ou Trois INRT (AZT + 3TC + ABC)

Enfant sous régime standard comportant les IP (deux NRTIs +LPV/r) ;


Enfant âgé de moins de 3 ans : Trois INRT (AZT + 3TC + ABC) ou Substituer LPV/r par
NVP, s’assurer que dose NVP est de maximum 200 mg/m² ou Continuer LPV/r et
augmenter dose du RTV pour atteindre la dose thérapeutique du LPV en mg (ratio
de 1 :1) ;

Enfants âgés de 3 ans et plus :

Si l’enfant n’a pas d’ATCD d’échec d’un régime thérapeutique comportant les INNRT:
Substituer avec EFV ou Trois INRT (AZT + 3TC + ABC) ou Continuer LPV/r et
augmenter dose du RTV pour atteindre la dose thérapeutique du LPV en mg (ratio
de 1 :1) ;
Si l’enfant a des ATCD d’échec d’un régime thérapeutique comportant les INNRT:
Trois INRT (AZT + 3TC + ABC) ou Continuer LPV/r et augmenter dose du RTV pour
atteindre la dose thérapeutique du LPV en mg (ratio de 1 :1)

4.8 LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE A L’INH (TPI)


Qui doit recevoir le TPI ?
Tout PVVIH doit recevoir le TPI à l’initiation du TARV après exclusion de la tuberculose
évolutive.
A quelle dose ?
Adulte : 300mg par jour
Enfant : 10 mg/kg par jour
Exemple de posologie de L’INH dosé à 100 mg

< 5 kg 5-9,9 kg 10-13,9 kg 14-19,9 kg 20-24,9 kg > 25 kg Guide de Poche Consolidé

½ comp. 1 comp. 1 ½ comp. 2 comp. 2 ½ comp. 3 comp.

4.9 VACCINATION AU BCG


Les nourrissons exposés au VIH doivent recevoir normalement leur vaccin à la
naissance selon le PEV exception faite des Nouveaux nés présentant des signes
patents d’ID (muguet buccal..).
Le BCG étant un vaccin vivant atténué, Il ne doit par conséquent pas être
administré aux enfants connus VIH positifs.

55
4.10 COINFECTION VIH ET HEPATITES VIRALES
INTRODUCTION
Les co-infections VIH-VHB/VHD (virus de l’hépatite B/virus delta) et VIH-VHC (virus de
l’hépatite C) sont devenues l’un des premiers facteurs de morbidité et de mortalité en
dehors du VIH.
La prévalence de l’infection chronique par le VHB (Ag HBs+ ou ADN VHB+) chez les malades
infectés par le VIH est peu documentée au Cameroun mais serait de 8 à 10 % et celle des
anticorps anti-VHC a été estimé à 10 p. 100.

4.11 ACTIVITES MISES EN ŒUVRE AU NIVEAU OPERATIONNEL


Elles sont menées à trois niveaux :

Dans les CDT


Dépister systématiquement l’hépatite virale B et C chez toute PVVIH par la
réalisation de l’Ag HBs et des Ac HCV ;
Assurer le dépistage de l’hépatite D chez les PVVIH/Ag HBs positif par la réalisation
des Ac anti delta ;
Adresser les patients co infectés VIH-hépatites virales en milieu spécialisé pour une
évaluation complète de la sévérité de la maladie hépatique et un traitement
éventuel ;
Veiller à l’application de mesures préventives (notamment la vaccination anti-VHB)
chez les PVVIH non infectées par le VHB ;
Assurer la surveillance des malades traités.

Dans les CTA/UPEC


Dépister systématiquement l’hépatite virale B et C chez toute PVVIH par la
réalisation de l’Ag HBs et des Ac HCV ;
Adresser les patients co infectés VIH-hépatites virales en milieu spécialisé pour une
évaluation complète de la sévérité de la maladie hépatique et un traitement

Guide de Poche Consolidé


éventuel.

Dans les communautés


Sensibilisation et mobilisation sociale ;
Assurer la prise en charge psychosociale des patients co-infectés ;
Rechercher les irréguliers et les des perdus de vue.

56
4.12 COINFECTION VIH-VHB
4.12.1 Les effets de l’infection par le VIH sur l’hépatite B
L’infection par le VIH modifie l’histoire naturelle de l’hépatite B et aggrave son pronostic.
Elle augmente le passage à la chronicité de l’hépatite aiguë B ;
Elle accélère la vitesse de progression vers les complications (CHC et cirrhose).

4.12.2 Les effets de l’infection par le VHB sur le VIH


Les études effectuées n’ont pas montré d’influence de l’infection virale B sur la survie ou la
progression de l’infection par le VIH

4.13 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ET LE BILAN DE L’INFECTION PAR LE


VHB EN CAS DE CO-INFECTION VIH-VHB ?
En phase aigue ou chronique, l’hépatite virale B est le plus souvent asymptomatique. La
recherche des marqueurs de l’infection par le VHB (antigène HBs, anticorps anti-HBc) doit
être systématique de même que la recherche d’une immunisation contre le VHB (anticorps
anti-HBs).
Si le patient est porteur de l’Ag HBs, une recherche des anticorps anti-delta doit être
effectuée. Une sérologie delta positive doit conduire à la réalisation de la charge virale D par
PCR (ARN du VHD).
Tout patient porteur de l’Ag HBs doit être adressé en milieu spécialisé (Hépato
gastroentérologues, infectiologues, internistes formés à la prise en charge de l’hépatite B)
pour une évaluation de la sévérité de la maladie hépatique et du profil virologique.

4.13.1 Quand instituer un traitement en cas de co-infection ?


Les principaux facteurs à prendre en compte dans l’indication du traitement de l’infection
par le VHB sont la sévérité de la maladie hépatique et le niveau de la réplication virale. Le
traitement est indiqué en présence de preuves histologiques de maladie active et/ou
avancée (activité≥ A2 et/ou fibrose ≥F2) et une charge virale B élevée (>2000 UI/mL).

4.13.2 Quels médicaments anti-VHB en cas de co-infection VIH-VHB ?


On dispose :

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D’un traitement de durée limitée par l’interféron pégylé ;
En cas de co-infection VIH-VHB, l’interféron peut être une option intéressante s’il
n’existe pas d’indication à débuter un TARV ;
Son coût élevé et ses nombreux effets secondaires restent le principal facteur
limitant d’accès à ce traitement ;
Un traitement de longue durée par des analogues nucléosidiques ou nucléotidiques
(TENOFOVIR, EMTRICITABINE, LAMIVUDINE).

4.13.3 Quelles stratégies thérapeutiques en cas de co-infection VIH-VHB ?


En cas de co-infection VIH-VHB, il est conseillé devant l’indication d’un traitement ARV
d’inclure systématiquement une multi thérapie comportant le Ténofovir+Lamivudine ou
Ténofovir+Emtricitabine (avis d’Experts)

57
4.13.4 Comment surveiller le traitement ?
Chez les patients Ag HBs+ traités pour leur infection à VHB, une surveillance au moins
semestrielle des transaminases et de la charge virale du VHB (si possible) doit être réalisée
Une résistance doit être suspectée, après vérification de l’observance, devant
l’augmentation confirmée de plus d’un log de la charge virale. Dans cette situation, la
détermination de la séquence du gène codant la polymérase virale peut être justifiée.

4.14 COINFECTION VIH-VHC


4.14.1 Quelle est l’influence du VIH sur l’infection à VHC ?

L’infection par le VIH modifie significativement l’histoire naturelle du VHC :

Augmente la charge virale VHC d’un facteur 2 à 8, ce qui entraîne d’une part une
augmentation du risque de TME et de transmission sexuelle du VHC et d’autre part
une diminution de la guérison spontanée après une hépatite aiguë C ;
Aggrave le pronostic de l’infection par le VHC, avec une progression plus rapide de la
fibrose hépatique.

4.14.2 Quelle est l’influence du VHC sur LE VIH ?


L’infection par le VHC ne semble pas influencer l’évolution de l’infection par le VIH
que ce soit en termes de progression de la maladie VIH ou de restauration
immunitaire sous multi thérapie antirétrovirale.
Par contre, on note une toxicité hépatique plus fréquente des antirétroviraux.

4.14.3 Comment faire le diagnostic biologique et virologique ?


Toute PVVIH doit bénéficier de la recherche des anticorps anti-VHC par un test ELISA
de dernière génération ;
Lorsque les anticorps anti-VHC sont positifs, la recherche d’une réplication virale C
par PCR doit être effectuée systématiquement ;
Les malades ayant des anticorps anti VHC et une charge virale C positive doivent être
Guide de Poche Consolidé
adressés en milieu spécialisé (hépato gastroentérologues, infectiologues et
internistes formés à la prise en charge des hépatites virales). pour une évaluation de
l’atteinte hépatique et un éventuel traitement.

58
4.15 AUTRES COINFECTIONS
Coinfection ou comorbidités Diagnostic Traitement

TOXOPLASMOSE : SIGNES EVOCATEURS : Prévention primaire et secondaire :


La toxoplasmose est ▪ fièvre peu élevée, cotrimoxazole à la posologie de
l’ensemble de manifestations ▪ céphalées, 960mg/j.
dues au Toxoplasma gondii. Il ▪ signes de focalisation Traitement curatif :
s’agit d’un parasite d’installation progressive Le traitement d’attaque dure 6
protozoaire cosmopolite. en fonction de la semaines :
La toxoplasmose survient en localisation des abcès, 1ére intention: Pyriméthamine
règle avec un taux de CD4+ < ▪ crises convulsives, (MALOCIDE 100mg le 1er et 2ème jour
200/mm3 et en l'absence de parfois troubles de puis 1mg/kg/j soit 50 à 75 mg/j) +
prophylaxie spécifique. vigilance Sulfadiazine (ADIAZINE 100 mg/kg/j,
Les localisations les plus ▪ si atteinte chorio- répartis en 4 prises avec un maximum
fréquentes de la toxoplasmose rétinienne : baisse de de 6g/j) + Acide folinique
au cours de l’infection à VIH l’acuité visuelle, impression (LEDERFOLINE, 25 mg/j).
sont la toxoplasmose de « mouches volantes» et En cas d’intolérance aux sulfamides,
cérébrale et la chorio-rétinite rougeur oculaire l’alternative à la sulfadiazine est la
toxoplasmique clindamycine (DALACINE 2,4 g/j en 3 à
DIAGNOSTIC POSITIF : 4 prises).
▪ scanner et imagerie par Alternative: Cotrimoxazole 960mg :
IRM: révèle des images 2cp x 3/j ou équivalent 75/15 mg/kg/j
d’abcès cérébraux. chez l’enfant.
▪ Examen ophtalmologique Mesures adjuvantes:
pour la chorio-rétinite - traitement anticonvulsivant si
toxoplasmique. comitialité
- Corticothérapie si syndrome de
masse ou œdème péri-lésionnel
important.
- kinésithérapie motrice chez les
malades ayant des déficits

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moteurs.

59
Coïnfection ou Diagnostic Traitement
comorbidités
INFECTION A SIGNES EVOCATEURS : Curatif :
CRYPTOCOQUE  Au début : tableau trompeur  En 1è intention :
La méningite à cryptocoque associant céphalées Induction pendant 2 Semaines :
progressives, vomissement, Amphotéricne B:0,7 à 1 mg/kg/j en
est l’une des infections
fièvre perf IV
opportunistes les plus
 Au stade avancé : signes d’HTIC plus Fluocytosine 100 mg/kg/j ou
importantes et contribue à (céphalées intenses, Fluconazole 1200 mg/j PO
une mortalité élevée chez vomissement, troubles visuels, en consolidation pendant Semaines
les PVVIH au stade d’ID convulsion, agitation, troubles Fluconazole:800mg/j PO
avancé, avant et après de l’humeur, trouble de la  en 2è intention
l’initiation du TARV conscience jusqu’-au coma Induction pendant 2 semaines:
Le germe en cause est : DIAGNOSTIC POSITIF : Fluconazole 1200 mg/j
Cryptococcus neoformans  Recherche de l’antigène de Consolidation pendant 8 semaines: 800
Cryptococcus neoformans mg/j
(AgCr) dans le LCR (encre de Prophylaxie secondaire :
chine), dans le sérum, plasma, Fluconazole : 200mg/j jusqu’à remontée des CD4
et urines. >200 pdt 6 mois, puis arrêt

Quand débuter le TARV en cas de cryptococcose


méningée ?
 Débuter le TARV après 2 à 4 semaines
d’induction et de consolidation de
traitement (OMS 2011)
PNEUMOCYSTOSE SIGNES EVOCATEURS : Traitement curatif : Traitement de
PULMONAIRE La pneumocystose est suspectée devant référence :cotrimoxazole
des signes respiratoires : (trimethoprime/sulfamethoxazole). 6 cps à 160
 toux sèche ou peu productive, mg/800mg/j voie orale x 3 S
La pneumocystose
 fièvre modéré En cas de dyspnée importante : Adjonction
pulmonaire est une
 et surtout une dyspnée au rapide d’une corticothérapie prednisone (ou
infection du parenchyme moindre effort chez un patient équivalent) orale : 60 à 80 mg/j en 2 prises de J1
pulmonaire due à un au stade d’ID sévère. à J5, puis 40mg/J de J6 à J10 et de 20 mg/j de J11
parasite, le pneumocystis DIAGNOSTIC POSITIF à J14 dans les 72 heures au plus tard après
jiverocii.  Confirmé par la mise en l’initiation du cotrimoxazole lorsque la dyspnée
évidence des kystes de est importante. Eliminer avant toute prescription
pneumocystis sur le liquide de de corticothérapie, une tuberculose active
lavage broncho-alvéolaire associée.
(LBA). En cas d’allergie au cotrimoxazole, prescrire en
 La radiographie de thorax alternative l’atovaquone (Wellvone, 750mg X

Guide de Poche Consolidé


quand elle est réalisée peut 2/J) si disponible.
révéler une image de miliaire Prophylaxie de la pneumocystose
ou parfois peut être normale Traitement prophylactique :
prophylaxie primaire : Si CD4 ≤ 500 mg chez
PVVIH donné le cotrimoxazole à la dose de 960
mg/j en une prise.
prophylaxie secondaire : elle fait suite au
traitement d’attaque : cotrimoxazole 960 mg/j
en une prise.
Traitement alternatif, atovaquone (1500 mg/j en
une prise) ou dapsone (Disulone® 50 à 100 mg/j).
Arrêt de la prophylaxie envisagé lorsqu’on
obtient une restauration immunitaire sous
traitement antirétroviral CD4 >200 pdt 6 mois.

60
4.16 DIARRHEES CHRONIQUES
La diarrhée chronique est définie par l’émission d’au moins 3 selles par jour de consistance
anormale pendant au moins 1 mois.

Le traitement symptomatique doit être appliqué comme chez tous les malades ayant une
diarrhée. Il comporte :

La réhydratation (par SRO, ou par voie veineuse en cas de déshydratation sévère ou


en cas de vomissements associés) est importante et doit combler les pertes ;
Les anti-diarrhéiques (Lopéramide jusqu’à 8cp/j)

Type Etiologies Caractéristiques Critères Traitement


diagnostiques
Parasitaires cryptosporidies - - critère de SIDA- EPS ± biopsies Paromomycine
maladie duodénales Nitazoxanide (?)
microsporidies EPS ± biopsies Fumagilline ?
duodénales
Isospora belli Critère de SIDA- EPS Cotrimoxazole
maladie Métronidazole
Récidives
fréquentes
-Amibes Syndrome EPS métronidazole
-Giardia dysentérique
Bactériennes -Salmonelles - bactériennes Coproculture Quinolones
ème
mineures ou non fréquentes Hémoculture Céphalosporines de 3
typhiques - tendance à la génération
-Shigelles récidive
- colite érythémato-
ulcérée possible
- rarement en
cause isolément
dans le cadre des
diarrhées

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chroniques
Campylobacter idem idem Quinolones
Macrolides
Clostridium Sélection par - Coproculture avec Métronidazole
difficile antibiothérapie recherche de la Vancomycine
toxine
- colite pseudo-
membraneuse
Mycobactéries Complex Biopsies Association de plusieurs
atypiques mycobacterium duodénales anti-mycobactériens
avium et culture (peu efficaces)
intracellulare
Rare, déficit
immunitaire sévère
Autres mycoses Histoplasmose, Biopsies coliques Amphotéricine B
61
cryptococcose (très Cultures Fluconazole
rares) (cryptococcose)
traconazole
(Histoplasmose)
Cytomégalovirus Rarement en cause Biopsies coliques Ganciclovir
dans le cadre des Foscarnet
diarrhées
chroniques
Critère de SIDA-
maladie
tumorales Lymphome et Biopsies Chimiothérapie
maladie de Kaposi
Idiopathiques - Colites Diagnostic -Traitement
(entéropathie inflammatoires ? d’exclusion symptomatique
VIH) - Neuropahie -Antibiotiques et/ou
autonome ? antiparasitaires
- VIH lui-même ? classiques

Iatrogène : ARV Didanosine et anti- Contexte évocateur -Traitement


protéases symptomatique
- Rarement arrêt du
médicament

4.17 APPROCHE SYNDROMIQUE


SYNDROME Signes et symptômes CAUSES-IST CONDUITE A TENIR
évocateurs

Ecoulement Ecoulement vaginal VAGINITE : Premier choix :


vaginal Inhabituel – Trichomonase Métronidazole 2 g, par voie orale en dose
Démangeaison – Candidose unique, ou métronidazole 400 ou 500 mg,
CERVICITE : par voie orale 2x/jour pendant 7 jours.
vaginale
– Gonorrhée Autres médicaments hautement
Dysurie (douleur à la – Infection à efficaces :
miction) chlamydia Clindamycine crème à 2 %, un applicateur
Dyspareunie entier (5g), par voie intravaginale, au
Guide de Poche Consolidé
(douleurs pendant coucher, pendant 7 jours, ou
les rapports sexuels) Clindamycine 300 mg par voie orale2 fois
par jour pendant7 jours ;
Tinidazole 2 g, par voie orale, en dose
unique, ou tinidazole à 500 mg, par voie
orale deux fois par jour pendant 5 jours.
Traitement de la vaginite à candida
albicans
Premier choix :
miconazole200 mg ovule vaginal, un par
jour pendant 3 jours, ou Clotrimazole 100
mg, comprimés vaginaux, deux par jour
pendant 3 jours, ou fluconazole150 mg
comprimé oral en dose unique.
Autres médicaments hautement
efficaces :
Nystatine 100 000 unité comprimé
62
vaginal, 1 par jour pendant 14 jours.
Si la femme est enceinte ou allaitante :
après le premier trimestre :
Miconazole200 mg suppo vaginal, un par
jour pendant 3 jours, ouClotrimazoleb100
mg, cp vaginaux, 2x/j pdt 3 jours, ou
Nystatine 100 000unité comprimé
vaginal, 1 par jour pendant 14 jours
- Eduquer et conseiller
Ecoulement Ecoulement Gonorrhée - Ciprofloxacine 500 mg par voie orale en
urétral urétral(au besoin Infection à chlamydia dose unique
demandez +
au patient d’exprimer - Doxycycline100 mg par voie orale 2 fois
cet écoulement) par jour pendant 14 jours
Dysurie - Contrôle après 3 jours
Mictions fréquentes -Eduquer et conseiller
Ulcération Lésion génitale Syphilis Benzathine-pénicilline 2,4millions
génitale Vésicules ou lésions Chancre mou d’unités en une seule injection
ulcératives Herpes génital intramusculaire
+
Ciprofloxacine 500 mg per os 4 fois par
jour pendant 7 jours
+
Acyclovir 200 mg per os 3 fois 2cp par
jour pendant 7 jours.
+
Polyvidone iodée (Eosine aqueuse)
Eduquer et conseiller
Syndrome anal Douleurs anales Herpès génital Acyclovir 200 mg per os 5 fois par jour
saignement lors de la Maladie pendant 5 à jours.
défécation hémorroïdaire Pommades et suppositoires anti-
Secrétions anormales Cancer (HPV)
hémorroïdaires
jaunes ou Traumatisme
saignement Soins locaux en évitant les produits
Vésicules ou lésions irritants
ulcératives Lutte contre la constipation
Secrétions anormales Chirurgie si indication
jaunes ou Référer si indication
saignement
Fissure
Fistule
Douleurs Douleurs Gonorrhée - Ciprofloxacine 500 mg per os 2 par jour
abdominales abdominales basses Infection à chlamydia pendant 3 jours
Basses Dyspareunie Infections mixtes +
(douleurs pendant anaérobies - Doxycycline 100 mg per os 2 par jour
les rapports sexuels) pendant 14 jours
Ecoulement vaginal +
Sensibilité - Métronidazole 500 mg per os 2 cp par
abdominale jour pendant 14 jours,
basse à la palpation +
Température>38° - Ibuprofène 400mg cp per os 3cp par
jour pendant 5 jours
- Eduquer et conseiller

63
Tuméfaction du Douleur du scrotum Gonorrhée - Ciprofloxacinecp 500 mg per os en dose
scrotum et tuméfaction Infection à chlamydia unique
Ou
- Erythromycinecp 500 mg par voie orale
4 fois par jour pendant 7 jours
+ Doxyciclinecp 100mg per os 2 fois par
jour pendant 14 jours.
- Analgésiques si nécessaire.
- Contrôle après 7 jours
Eduquer et conseiller
Bubon inguinal Ganglions inguinaux Lumphogranulome - Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois
hypertrophiés et vénérien (LGV) par jour pendant 14 jours,
douloureux Chancre mou Ou
Fluctuation - Erythromycine 500 mg par voie orale 4
fois par jour pendant 14 jours
Abcès ou fistules
+ Ciprofloxacine 500 mg par voie orale 4
fois par jour pendant 7 jours
Ou
- Azithromycine1 g par voie orale en dose
unique,
Ou
- Erythromycine 500 mg par voie orale 4
fois par jour pendant 7 jours
- Contrôle après 3 jours
Eduquer et conseiller

Conjonctivite du Paupières enflées Gonorrhée sérumphysiologique


nouveau-né Ecoulement( Infection à chlamydia - Tétracycline 1% pommade 2
purulent) applications par jours pendant 10 jours
Le bébé ne peut pas +
ouvrir les yeux - Ceftriaxone : 50 mg en IM avec un
maximun de 125mg en prise unique
- Contrôle après 3 jours, 7 jours, 10
jours+ Prise en charge de la mère

Guide de Poche Consolidé

64
5

SECTION 5
L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE

65
5. QU’EST-CE QUE L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE ET EN QUOI CONSISTE-IL 66

5.1 COMMENT MENER UN ACCOMPAGNEMENT ? QUE FAIRE FACE A UNE SOUFFRANCE


PSYCHOLOGIQUE 66
5.2 QUELS SONT LES OBJECTIFS A ATTEINDRE AU COURS DE L’ACCOMPAGNEMENT 66
5.2.1 Quelles sont quelques qualités requises pour l’accompagnement 67
5.2.2 Qu’est-ce que le counseling ? Pré-test, Post-test 67
5.2.3 Qui assure le counseling et qui doit être capable de le faire ? 67
5.2.4 Comment mener un counseling Pré-test 67
5.2.5 Comment mener un counseling Post-test 68
5.2.6 Que dire en cas de résultat négatif 68
5.2.7 Que dire en cas de résultat positif 68
5.2.8 Comment mener le counseling de couple 68
5.2.9 Quelles sont les activités principales de l’accompagnement social 69
5.2.10 Comment animer un groupe de parole 69
5.3 EDUCATION THERAPEUTIQUE 69
5.3.1 Qu’est-ce que l’ETP 69
5.3.2 Quelles sont les étapes de l’ETP 70
5.3.3 Comment structurer une séance d’ETP individuelle 70
5.3.4 A quel moment proposer l’ETP 70
5.4 SOINS PALLIATIFS ET VIH 71
5.4.1 Généralités 71
5.4.1.1 Origine 71
5.4.1.2 Définition 71
5.4.1.3 Objectifs des soins palliatifs 72 Guide de Poche Consolidé

5.4.2 Décisions en soins palliatifs 72


5.4.2.1 Décisions en situation d’agonie 72
5.4.2.2 Critères pour établir un pronostic limité 73
5.4.3 Signes et symptômes de l’agonie 73
5.4.4 Contrôle des symptômes 74
5.4.5 Médicaments utilisés en soins palliatifs 75
CONCLUSION 75

66
5 QU’EST CE QUE L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE ? ET EN QUOI
CONSISTE-T-IL ?
Elle est une démarche de soutien thérapeutique fondée sur une relation soignant-soigné et
qui assure la continuité des soins en liaison avec l’environnement social.

Elle consiste à :
Ecouter avec bienveillance, donner la place aux mots et aussi à ce qui ne se dit pas
encore ;
Soutenir dans les moments difficiles et dans les moments porteurs ;
Aider à prendre conscience des blessures, à les panser, à les nettoyer ;
Accompagner dans la transformation vers un mieux-être et une voie en cohérence
avec des aspirations profondes dans un espace et un temps qui sont ceux du patient
loin du tumulte de la vie quotidienne.

5.1 COMMENT MENER UN ACCOMPAGNEMENT ? QUE FAIRE FACE A UNE


SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE ?
Commencer par une explication claire des modalités, des enjeux et des éventuelles
contraintes de la démarche ;
Le psychologue clinicien au cours de sa consultation psychologique doit écouter,
observer, poser un diagnostic et indiquer la CAT selon son orientation thérapeutique.
Il pourra faire un bilan psy
L’APS utilise un entretien semi directif avec le patient, il explore les dimensions du
vécu du sujet afin de déceler les éléments perturbateurs de l’état psychologique du
patient. Il observe le patient afin de reconnaitre les signes de détresse
psychologique. Il procède ensuite par élimination afin de diminuer la souffrance du
patient.

5.2 QUELS SONT LES OBJECTIFS A ATTEINDRE AU COURS DE

Guide de Poche Consolidé


L’ACCOMPAGNEMENT ?
Favoriser une bonne communication ;
D’aider les personnes à devenir acteurs et autonomes vis-à-vis de la maladie ;
Délivrer à la personne toutes les informations nécessaires pour lui permettre de
comprendre et de connaître sa maladie, de s’approprier son statut sérologique et de
valoriser ses capacités ou ses compétences, afin de mettre en œuvre des stratégies
d’adaptation à sa séropositivité ;
Utiliser des questions ouvertes « Que pensez-vous de …qu’est-ce que.

67
5.2.1 Quelles sont quelques qualités requises pour l’accompagnement ?

L’écoute, empathie, maitrise de soi, capacité de mise en confiance, neutralité et


tolérance, clarté et précision.

5.2.2 Qu’est ce que le Counseling ? Pré-test, Post-test ?


C’est un dialogue confidentiel entre un client et un prestataire de services en vue de
permettre au client de surmonter le stress et de prendre des décisions personnelles
par rapport au VIH/sida. Le Counseling consiste notamment à évaluer le risque
personnel de transmission du VIH et à faciliter l’adoption de comportements
préventifs » ;
Le Counseling pré-test vise à préparer la personne au test de dépistage du VIH ;
Le Counseling post-test est l’entretien au cours duquel le résultat du test de
dépistage du VIH (positif, négatif ou indéterminé) est porté à la connaissance de la
personne qui l’a fait pratiquer.

5.2.3 Qui assure le Counseling et qui doit être capable de le faire ?


Le conseiller psychosocial assure le Counseling Pré post test et le suivi.
Il doit être capable de :
Mener un entretien motivationnel, une relation d’aide et faire une médiation ;
Utiliser les outils d’apprentissage ;
Mener un Counseling pré test, post test, (individuel, de couple) ;
Remettre un résultat négatif, positif.

5.2.4 Comment mener un Counseling pré-test ?


Pour commencer, le conseiller se présente, explique son rôle et rassure la personne quant
au respect de la confidentialité.
Ensuite, le conseiller examine avec la personne la question du VIH et les avantages à
pratiquer ou non un test de dépistage. Pour structurer son entretien, il doit aborder
successivement les points suivants :
Les connaissances de la personne sur le VIH/sida ;
Le risque qu’a la personne d’avoir été exposée au VIH et la possibilité d’un plan de Guide de Poche Consolidé
réduction du risque ;
La signification des tests de sérologie VIH ;
Les implications du résultat du dépistage sur la vie de la personne ;
Les aptitudes de la personne à faire face à une séropositivité et à ses conséquences ;
Le consentement éclairé de la personne concernant le test de dépistage ;
Eventuellement, le thème de la contraception chez la femme ;
Le dépistage de couple/partenaires.

68
5.2.5 Comment mener un Counseling Post-test?
Pour commencer l’entretien, le conseiller : s’assure de l’identité du client, le rassure
de la confidentialité de l’entretien, le félicite d’être revenu. Ensuite il fait un bref
rappel de l’entretien initial et s’enquiert des sentiments du client pendant le temps
d’attente ;
Ensuite il ouvre l’enveloppe pour la découverte conjointe du résultat, donne le
résultat d’un ton neutre et sans jugement, explique clairement la signification, vérifie
la compréhension du résultat par le client et enfin encourage des questions et donne
des réponses exhaustives.

5.2.6 Que dire en cas de résultat négatif ?


Laisse réagir le client et gère la réaction ;
Encourage le client à adopter les pratiques à moindre risque (utilisation correcte des
préservatifs, fidélité partagée, abstinence) ;
Rappelle l’utilité d’un dépistage trois mois après le comportement à risque (notion
de séroconversion) ;

5.2.7 Que dire en cas de résultat positif ?


Laisse réagir et reste attentif aux réactions ;
Aide le client à surmonter le choc et les autres réactions émotionnelles ;
Essaye de faire adopter au client une attitude positive ;
Informe le client des mesures à prendre pour préserver son état de santé ;
Informe le client sur l’évolution de l’infection à VIH/SIDA et des IST ;
Insiste sur la nécessité de PEC précoce et appropriée des IO ;
Informe le client sur les mesures à prendre afin d’éviter de transmettre le
VIH/SIDA/IST à d’autres personnes ;
Explore les possibilités de soutien dont il dispose dans son entourage ;
Informe sur l’existence d’associations de support aux PVVS ;
Rappelle la notion de confidentialité partagée ;
Evoque la nécessité d’un deuxième entretien en cas de besoin ;
Présente les différents aspects de prise en charge globale du PVVS. Guide de Poche Consolidé

5.2.8 Comment mener le Counseling de couple ?


Lors du Counseling d’un couple, plusieurs étapes doivent être réalisées séparément auprès
de chacun des deux partenaires :
Obtention du consentement pour participer aux entretiens ;
Evaluation du risque d’acquisition d’une infection à VIH lors du Counseling pré-test
(chacun doit pouvoir évaluer librement ses propres risques) ;
Annonce des résultats des tests lors du Counseling post test, à moins que les deux
partenaires n’aient exprimé le souhait de recevoir leurs résultats ensemble et à
condition de s’assurer qu’ils l’ont fait librement.

69
Après l’annonce des résultats, les partenaires du couple, s’ils le souhaitent, peuvent être
reçus ensemble pour la poursuite du Counseling post-test.

5.2.9 Quelles sont les activités principales de l’accompagnement social ?

Les visites à domicile ;


L’animation des groupes de paroles ;
Quels sont les critères permettant d’initier une VAD ?
Personne grabataire ou handicapée ne pouvant se déplacer que difficilement ;
Personne ayant manifesté le besoin d’une médiation vis-à-vis de ses proches ;
Personne perdue de vue.

5.2.10 Comment animer un groupe de parole ?


Cadre confidentiel ;
Accueil et présentation ;
Objectif et durée de la séance ;
Exploration des connaissances ;
Identification des préoccupations ;
Création d’une dynamique ;
Reformulation ;
Reprise des éléments clés ;
Synthèse ;
Négociation du prochain thème et RDV.

5.3 EDUCATION THERAPEUTIQUE


5.3.1 Qu’est-ce que l’ETP ?

Selon la définition de l’OMS, "l’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à
acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec
une maladie chronique. Elle comprend les activités organisées, y compris un soutien

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psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des
soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé
et à la maladie.

70
5.3.2 Quelles sont les étapes de l’ETP ?

format Référentiel de compétences


SANTE DI AGNOSTI C Objectifs d’éducation
EDUCATI F
Analyser les besoins
éducatifs du patient

NEGOCIATION
EVALUATION
Négocier les objectifs
Evaluer les
compétences d’éducation
acquises par le avec le patient
patient

MISE EN ŒUVRE
DE L’EDUCATION
Séances d’éducation
individuelles ou de
groupe

5.3.3 Comment structurer Démarche


une séance d’ETP ETP: un processus
individuelle ? continu
Présenter l’objectif de la séance et faire le lien avec la séance précédente ;
Faire exprimer le patient sur ses connaissances antérieures et expériences sur le
thème abordé ;
Valider les connaissances et compléter si besoin, apport de nouvelles connaissances ;
Envisager le transfert ou l’utilisation de ses connaissances dans son quotidien ;
Faire une synthèse / demander au patient de faire la synthèse ;
Faire le lien avec la séance suivante et prendre un rendez-vous si utile.

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5.3.4 A quel moment proposer l’ETP ?

À tout moment en cas de :


Demande du patient ;
Problèmes d’observance ;
Echec du traitement ;
Modification du traitement ARV ;
Désir de grossesse ;
Partage du statut ;
Difficulté de tout ordre : psychologique, sociale, économique, juridique.

71
A quoi sert un programme personnalisé d’ETP ?
A développer les compétences d’auto soins et les compétences d’adaptations.
Où sont renseignées les activités d’ETP ?
Les séances d’éducation thérapeutique sont renseignées dans le dossier d’éducation
composé des cinq dimensions du diagnostic éducatif. Avoir un référentiel d’objectifs
Quels sont quelques outils d’apprentissage en ETP adulte?
Classeur imagier, Vrai/Faux Certitude, Jeu de plateau, Planning thérapeutique, Photo
expression…

5.4 SOINS PALLIATIFS ET VIH


5.4.1 Généralités

5.4.2 Origine
Etymologiquement palliatif vient du latin PALLIARE qui signifie dissimuler, couvrir, adoucir la
violence de certains processus.
Apparaît en 1945 la figure de Cecily Saunders, assistante sociale et infirmière de St. Lucke´s,
qui prend conscience des besoins des malades terminaux.
“Ce sont les médecins qui abandonnent les mourants”

5.4.3 Définition
Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne
atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale.
Pourquoi les soins palliatifs au Cameroun ?
Très peu connus et très peu pratiqués
L’OMS estime qu’en 2030, près de 21,4 millions de nouveaux cas de cancers seront
diagnostiqués au niveau mondial ;
Les pays à faible et moyen revenus devraient représenter 61% de tous les cancers
dans le monde d’ici 2050 (Bray et al, 2006) ;
En 2050, la prévalence du VIH / SIDA devrait augmenter de 278 000 000 (FNUAP,
2003) ; Guide de Poche Consolidé
Au moins 25% des patients du VIH /SIDA et 80% des patients atteints de cancer
souffrent de douleurs dans la phase terminale de la maladie (Organisation mondiale
de la Santé, 2004).
A qui s’adressent les soins palliatifs ?
Soins palliatifs chez patient atteint de VIH : début dès que le diagnostic est posé et tout
au long de l’évolution de la maladie que le patient reçoive ou non un traitement dirigé
contre le VIH et affections associées.
A des personnes en phase terminale, dont le décès est imminent (dans 6 mois) ;
A des personnes souffrant des maladies chroniques qui ont un pic de douleur
très sévère.

72
Ou lorsque les traitements curatifs deviennent trop agressifs et sans résultats
contre la maladie (rechutes, généralisation d’un cancer, épuisement général de la
personne…).
Qui fait les soins palliatifs ?
Une équipe multidisciplinaire, composée au minimum d’un médecin et d’une infirmière et,
selon les besoins, d’autres compétences et spécialistes (diététicien, assistante sociale,
psychologue, religieux etc….) pour pouvoir répondre aux différentes problématiques posées
par le malade et sa famille.

Qu’apporte de plus les soins palliatifs en médecine ?


Une approche plus humaine de la relation patient-personnel soignant ;
Une vision holistique de la personne humaine dans toutes les étapes de sa vie, même
proche de la mort ;
Des moyens pour le contrôle de la douleur et des autres symptômes ;
Des moyens d´accompagnement psychologique à la souffrance et a la mort.

Avec les soins palliatifs, la réponse n’est jamais <<on ne peut rien faire>>

Nous devons nous attacher à ce que nous pouvons faire, plutôt que de nous laisser
décourager par ce que nous ne pouvons pas faire ;
Nous ne pouvons pas guérir les maladies incurables, mais nous pouvons contrôler de
nombreux symptômes source de douleurs ;
Nous ne pouvons pas éliminer la douleur du deuil, mais nous pouvons accompagner
ceux qui portent le deuil et partager leur tristesse ;
Nous ne pouvons pas avoir toutes les réponses, mais nous pouvons écouter toutes
les questions.

5.4.4 Objectifs des soins palliatifs

Soulager les douleurs physiques ;


Soulager les autres symptômes ;
Prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle afin d'améliorer Guide de Poche Consolidé
la qualité de vie des patients.

5.5 DECISIONS EN SOINS PALLIATIFS


5.5.1 Décisions en situation d’agonie (derniers jours ou heures de vie)

La fin de la vie doit être sans douleur, tranquille ;


Le patient peut présenter une amélioration, limitée dans le temps ;
La souffrance mal soulagée durant les jours qui précèdent la mort du malade
persistera dans la mémoire de sa famille.

73
Identifier les souffrances du patient pour:
Limiter les mesures diagnostiques et thérapeutiques ;
Limiter l’alimentation ;
Limiter l’hydratation ;
Fixer des priorités ;
Prendre des décisions.

5.5.2 Critères pour établir un pronostic limité

Maigre réponse au traitement spécifique ;


Complications fréquentes ;
Effondrement de l’état général ;
Problèmes pour l’ alimentation ;
Etat fonctionnel ;
Comorbidité.

5.6 SIGNES ET SYMPTOMES DE L’AGONIE


Fatigue extrême, à progression rapide ;
Alitement;
Administration impossible des médicaments par voie orale ;
Dysphagie;
Difficulté à communiquer, indifférence ;
Râles, respiration bruyante, pauses d’apnée ;
Extrémités froides ;
Altération des constantes vitales ;
Diminution importante du tonus musculaire;
Apparition de nouveaux symptômes, ou aggravation des symptômes existants ;
Oligurie/anurie;
Diminution du niveau de conscience ;
Agitation/hallucinations ;
Stupeur et coma ; Guide de Poche Consolidé
Intense repercussion émotionnelle ;
Perception de mort imminente ;

Mesures genérales

Retirer les médicaments non indispensables ;


Voie sous- cutanée ;
Eviter l’aspiration ;
Contact physique et verbal ;
Soins de la bouche ;

74
Ne pas forcer l’alimentation ;
Contact fréquent avec la famille.

5.7 CONTROLE DES SYMPTOMES


Râles crépitants: Buscapine ou Scopolamine
Dyspnée: Morphine
Comme co-adjuvant:le Midazolam,
Dexamethasone si obstruction voie aérienne
Oxygène
Douleur : administrer la bonne dose et au bon moment avec les antalgiques de palier
I, II ou III de l’OMS ;

Le choix de la molécule est déterminé par la sévérité de la douleur, le site et le type de


douleur.

Delirium et agitation-anxiete: Haloperidol ½ amp / 15-20 min 1ere h après chaque 60


min, Max 20mg/24h ;
Lévomepromazine: 12,5-50mg/4-8h ;
Midazolan: 2,5-5mg/3h en SC ;
Crises épileptiques: Diazepam 5-10mg IV/IM ;
Insomnie : benzodiazipine ;
Rechercher : rétention d’urine (sondage vesical)et fécalome ;
Asphyxie ou Hémorragie : Midazolam ;
Nursing et soins locaux ;
Sédation palliative : Midazolan, Levopromazine, Haloperidol ;

Elle est appliquée dans le cas d’échec clinique des mesures pharmacologiques et non
pharmacologiques habituelles, avec l’objectif de diminuer la conscience du patient quand il
présente de symptômes intolérables et la mort est proche.

Les symptômes réfractaires les plus fréquents sont :


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DYSPNEE
DETRESSE PSYCHOLOGIQUE
DELIRIUM
DOULEUR

La sédation ne doit pas être un procédé systématique à la fin de la vie.


Le médecin doit contrôler les symptômes tout en maintenant le niveau de conscience, si
possible les dernières paroles, les derniers gestes.

75
5.8 MEDICAMENTS UTILISES EN SOINS PALLIATIFS (voie SC)
Morphine ;
Dexametasone ;
Midazolam ;
Tramadol ;
Haloperidol ;
Metoclopramide ;
Sérum physiologique et sérum mixte ;
Assurer une prise en charge psychologique.

La bonne mort doit être :

Sans douleur ;
Tranquille ;
Accompagnée ;
Acceptée par la famille.

CONCLUSION
Quel que soit la maladie, il y a toujours quelque chose à faire pour améliorer la qualité de vie
d’un malade.
La mort fait partie de la vie, et les patients doivent être autorisés à mourir en paix et dans le
respect de leur dignité.
Pour assurer une meilleure prise en charge des patients le Ministère de la Santé devrait
rendre disponible et accessible la morphine.

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76
6

SECTION 6:
PRISE CHARGE COMMUNAUTAIRE
DU VIH/SIDA

77
6. CONTEXTE ET JUSTIFICATION 78

6.1 QU’EST-CE QUE LA PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE 78

6.1.1 Quels sont les objectifs de la prise en charge communautaire du VIH/SIDA 78

6.1.2 Quelles sont les activités de la PEC communautaire du VIH 78

6.1.2.1 PEC/PTME 78

6.1.2.2 PEC pédiatrique 79

6.1.2.3 PEC des adultes 79

6.1.2.4 PEC/ TARV 79

6.1.2.5 PEC des co-infections 79

6.1.2.6 PEC des IST/VIH 80

6.1.2.7 Prévention primaire 80

6.1.2.8 Prévention secondaire 80

6.2 SUIVI ET EVALUATION DE LA PEC COMMUNAUTAIRE 80

6.2.1 Quels sont les buts du suivi 80

6.2.2 Comment se fait le suivi 81

6.2.3 Quels sont les outils du suivi de la TAR sur la PEC communautaire 81

6.3 ORGANISATION DE LA REFERENCE/CONTRE REFERENCE 82

6.3.1 Quelles sont les informations nécessaires à l’ASC pour référer un malade 82

6.3.2 Comment faire la référence proprement dite 82


Guide de Poche Consolidé

78
6 CONTEXTE ET JUSTIFICATION
Le Ministère en charge de la Santé Publique a adopté le développement des programmes
d’Agents de Santé Communautaires conformément aux diverses recommandations de
l’Organisation Mondiale de la Santé et de l’Alliance Mondiale pour les Personnels de Santé.
Des agents de santé communautaires polyvalents sont formés à cet effet et contribuent de
manière intégrée, au continuum de soins, à la recherche des perdus de vue vivants avec le
VIH/Sida.

6.1 QU’EST-CE QUE LA PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE(PEC) ?


La PEC renvoie à toutes les activités de prise en charge médicale, psychologique, sociale,
spirituelle et juridique que l’on dispense aux patients et leur entourage au sein de la
communauté. Ces activités peuvent être menées par le patient lui-même, par un membre
de sa famille ou par tout autre membre de la communauté formé á cet effet.

6.1.1 Quels sont les objectifs de la prise en charge communautaire du VIH/SIDA


L’objectif général est de contribuer à la réduction des nouvelles infections, l’amélioration de
la qualité des Soins, le soutien aux PVVIH et la réduction de l’impact du SIDA sur la société.

Plus spécifiquement elle vise à:

Orienter la communauté sur les principales questions opérationnelles de prestation


de services ;
Offrir les soins afin d’améliorer l’accès aux services en rapport avec l’infection à VIH,
Renforcer le continuum de soins de l’infection à VIH ;
Sensibiliser les populations sur l’importance du dépistage ;
Intégrer d’avantage la fourniture des ARV et autres intrants associés dans le système
de santé.

6.1.2 Quelles sont les activités de la PEC Communautaire du VIH ? Guide de Poche Consolidé

6.1.2.1 PEC PTME


Les ASC vont participer au continuum de soins en vue d’apporter des améliorations dans la
mise en œuvre de la PTME au niveau communautaire ; il s’agira notamment de:

Conseiller les mères dont l’infection à VIH est connue et les guider dans le choix du
type d’allaitement (allaitent au sein tout en recevant le traitement par ARV ou afin
qu’elles évitent tout allaitement au sein), en fonction de leur contexte spécifique ;
Encourager et appuyer l’allaitement au sein et les interventions par ARV pour donner
la meilleure chance de survie sans VIH aux nourrissons nés d’une mère dont
l’infection à VIH est connue ;

79
Administrer une prophylaxie au nourrisson né d’une mère qui reçoit un TAR et allaité
au sein, par administration quotidienne de NVP (Névirapine) pendant six semaines ;
Des interventions spécifiques (telles que l’intégration du suivi dans les services de
vaccination et d’autres services visant à assurer le bien-être de l’enfant) doivent être
envisagées pour améliorer le suivi des paires mère-nourrisson après l’accouchement ;
Communiquer à la communauté de manière claire et efficace, les effets positifs de
l’allaitement au sein associé à l’utilisation des ARV, ainsi que les aspects concernant
la durée dudit allaitement.

6.1.2.2 PEC Pédiatrique

Dépistage/ annonce du résultat


Incitation à travers le counseling au dépistage systématique des enfants de parent
infecté ;
PCIME Communautaire (diarrhée, IRA, Paludisme simple, Malnutrition).

Suivi enfant infecté


Identifier les perdus de vue et les remettre dans le système de soins ;
Dispenser du Cotrimoxazole les enfants non éligibles ;
Aider au Suivi systématique avec rappel des rendez-vous.

6.1.2.3 PEC des adultes


Les ASC vont:

Assurer la poursuite de la TAR au niveau communautaire(en dehors des


établissements de santé par exemple dans les sites extra-institutionnels, les services
à domicile ou les organisations à base communautaire) ;
Etablir des liens et diriger les patients vers les services spécialisés de soins continus
de l’infection à VIH et de TAR.

6.1.2.4 PEC TARV

DOTS TB ;
Aide à l’observance ; Guide de Poche Consolidé

Identifier les PDV avec VAD et noter les informations importantes tels que les décès,
les déménagements, etc.

6.1.2.5 PEC des co-infections


L’ASC doit référer en cas de

Toux quel que soit la durée, Fièvre ;


Amaigrissement, Sudation nocturne ;
En cas de symptômes suspect de TB au CDT (centre de dépistage de la tuberculose) ;
En cas d’ictère/yeux jaune survenant pendant le traitement, conseiller au patient de
Consulter ;
En cas de Céphalées ;

80
Diarrhées aigües ou chroniques (conseiller la SRO).

L’ASC doit s’assurer de l’adhérence du patient au traitement et lui apporter un soutien


psychologique ;

6.1.2.6 PEC des IST-HIV


Conformément aux recommandations de l’OMS, de l’ONUSIDA et de l’UNFPA, la lutte contre
les Infections Sexuellement Transmissibles est une composante prioritaire pour la
prévention contre le VIH/SIDA notamment pour la transmission de l’infection à VIH de la
mère à l’enfant. Aussi, le pays a-t-il intégré la prévention et la prise en charge syndromique
des Infections Sexuellement Transmissibles dans le Programme National de Lutte contre le
VIH/SIDA.

6.1.2.7 Prévention primaire

Dans la prévention primaire, l’ASC doit promouvoir les comportements sexuels


responsables, à savoir:

L’abstinence de toute relation sexuelle avant le mariage (pour les adolescents);


Le retard du début de l’activité sexuelle (pour les adolescents) ;
L’utilisation correcte et systématique du préservatif ;
La réduction du nombre des partenaires sexuels ;
La monogamie réciproque toute la vie ;
Le dépistage volontaire du VIH ;
Il doit identifier les facteurs de risque d’infection au VIH et IST dans les comportements de
la communauté et l’interpeller au changement, à travers la CCC (communication pour le
changement de comportement) afin de réduire ce risque. Formation des groupes
homogènes (âge, sexe, genre).

6.1.2.8 Prévention secondaire

L’ASC doit promouvoir les attitudes de recherche de soins par des campagnes d’éducation
du public ; Guide de Poche Consolidé
S’assurer de la notification des cas;
S’assurer d’un réapprovisionnement régulier en préservatifs ;
Eduquer, les populations clés, les professionnels (le)s du sexe, les chauffeurs routiers,
les militaires, et les jeunes, y compris les sportifs et les artistes, à la fois scolarisés et
non scolarisés.

6.2 SUVI ET EVALUATION DE LA PEC COMMUNAUTAIRE


6.2.1 Quels sont les buts du suivi
Le suivi de la PEC vise plusieurs buts, il s’agit entre autre de :
Identifier les difficultés rencontrées lors des activités ;

81
Apporter des solutions aux problèmes identifiés ;
Assurer des services de qualité ;
Apprécier les performances de l’agent de santé communautaire ;
Motiver le travailleur communautaire.

6.2.2 Comment se fait le suivi ?


Il peut se faire à travers :
L’analyse des rapports d’activités ;
Des visites de terrain ;
L’analyse des fiches de suivi remplies par l’agent de santé communautaire ;
Des réunions d’échanges.

6.2.3 Quels sont les outils du suivi de la TAR sur la PEC communautaire

Carte de suivi et de monitoring ;


Fiche de suivi des patients sous TAR,
Fiche de référence et contre référence ;
Fiche de vérification de la VAD ;
Fiche de Causerie éducative ;
Fiche de rédaction du rapport mensuel ;
Fiche journalière de suivi des intrants ;
Fiche de recherche et de référence des perdus de vue ;
Fiche de synthèse des activités de communication.

L’ASC a besoin de quel mmatériel pour administrer les soins ?

Pour administrer des soins à un malade, l’ASC a besoin de :

Gants de soins ;
Coton ;
Alcool ;
Bétadine ; Guide de Poche Consolidé
Compresse ;
Sparadrap ;
Thermomètre ;
Bande ;
Eau de javel ;
Ciseaux ;
SRO ; etc.

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6.3 ORGANISATION DE LA RÉFÉRENCE/CONTRE RÉFÉRENCE
6.3.1 Quelles sont les informations nécessaires à L’ASC pour référer un malade

Les formations sanitaires et leurs plateaux techniques;


Les structures de soutien disponibles (OBC, ONG local, Structure de dialogue,
Confessionnel, Structure apparente, etc….) ;
Les protocoles de soins par niveau ;
Le paquet de soins défini et disponible par niveau ;
Les mécanismes de prise en charge financière du malade/client ;
Des outils de référence contre référence disponibles ;
Les moyens de transport existants.

6.3.2 Comment faire la référence proprement dite ?


L’ASC doit :
Identifier le problème ou besoins non satisfait ;
Remplir la fiche référence, organiser le transport ;
Assurer que la famille a les moyens financiers pour assurer la survie et la continuité
de soins ;
Etablir la communication avec la structure de référence ;
Solliciter l’appui des structures de soutien ;
Accompagner physiquement le malade/client au lieu de référence ;
Faire le suivi de contre référence du malade/client.

Guide de Poche Consolidé

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