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Université de Sousse

Faculté de Médecine Ibn El Jazzar

Certificat de Psychiatrie
quatrième année Médecine

2019-2020

Introduction à la santé mentale


et
L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE

Pr Yosri EL KISSI

Dr Alem MTIRAOUI

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Introduction à la santé mentale

1. Santé mentale et troubles psychiques

La santé est définie comme « l’ensemble des ressources sociales, personnelles et physiques
permettant à l’individu de réaliser ses aspirations et de satisfaire ses besoins ». (OMS)

La santé mentale, élément essentiel de la santé, est définie par l’organisation mondiale de la
santé (OMS) comme « un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser,
surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la
vie de sa communauté ». L’OMS rappelle, par ailleurs, que comme dans le reste de la
médecine, quatre faits principaux sont relatifs à la santé mentale :

 La santé mentale fait partie intégrante de la santé

 La santé mentale est plus que l’absence de troubles mentaux

 La santé mentale est déterminée par un ensemble varié de facteurs composé


principalement de facteurs sociaux, psychologiques et biologiques

 La santé mentale peut bénéficier de stratégies et d’interventions d’un bon rapport


coût/efficacité pour la promouvoir, la protéger et la recouvrer.

Les troubles psychiatriques sont d’origine multifactorielle. Au même titre que pour toute
pathologie médicale complexe (pathologies cardiovasculaires, cancéreuses, auto-immunes…)
des facteurs de risque peuvent être identifiées, et leur connaissance permet potentiellement de
développer des moyens de prévention à l’échelle individuelle et à l’échelle plus large d’une
population, par exemple dans les politiques de santé publique

2. Signes et symptômes cliniques psychiatriques

2.1. Définitions

 Un signe est une observation clinique « objective », faite lors de l’examen


psychiatrique (par exemple le ralentissement psychomoteur)

 Un symptôme est une expérience « subjective » décrite par le patient ou par son
entourage (par exemple la tristesse ou la perturbation du sommeil)

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 Un syndrome est une association de signes et de symptômes formant un ensemble
sémiologique reconnaissable

2.2. Le recueil de la sémiologie psychiatrique implique une attention au contenu de


l’entretien, mais également à son déroulement et au contexte familial et social du patient. Par
exemple, le clinicien doit tenir compte de ce que dit le patient sur ses symptômes anxieux,
mais aussi du degré d’anxiété au cours de l’entretien et d’éventuelles difficultés de
communication, ainsi que facteurs environnementaux et socioculturels susceptibles d’avoir
déclenché ou favorisé les troubles, ou en avoir influencé l’expression et le vécu.

2.3. Nécessité de tenir compte du contexte

Le recueil sémiologique est couplé au recueil d’informations sur le contexte. En Particulier :


l’âge, et l’âge de début des symptômes, le sexe, les antécédents psychiatriques et médicaux,
personnels et familiaux, les facteurs de stress et les évènements de vie, et l’environnement
familial, social et professionnel. Ces informations permettent de contextualiser les éléments
sémiologiques et de guider les hypothèses diagnostiques. Certaines variables
sociodémographiques ou cliniques sont des facteurs de risque ou protecteurs et constituent
ainsi des facteurs pronostiques permettant d’orienter les options thérapeutiques.

3. Les Troubles mentaux

3.1. L’intérêt de l’approche catégorielle

Un trouble mental (ou trouble psychiatrique) se définit difficilement par une physiopathologie
sous-jacente univoque. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’en psychiatrie le terme de
« trouble » est préféré au terme de « maladie ». Le regroupement de signes et de symptômes
et leur classification en entités morbides (catégorielles) est importante pour :

 Etudier l’épidémiologie, les facteurs de risque (génétiques et environnementaux)

 Prévoir une évolution de la maladie (ou pronostic), avec la mortalité (par suicide ou
par cause médicale non psychiatrique) et la morbidité (sévérité symptomatologie et
nombre d’hospitalisations, intégration sociale et qualité de vie)

 Formuler des hypothèses étiologiques

 Favoriser la prie de décision thérapeutique qui permet d’influer le pronostic naturel

 Faciliter l’information du patient et de son entourage

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Un trouble mental a donc été défini de manière statistique par un ensemble de critères
permettant, lorsqu’ils sont présents, d’identifier des entités qui, en l’absence de prise en
charge psychiatrique spécifique, présentent un mauvais pronostic.

3.2. Système nosographique psychiatrique

Bien que d’autres classifications existent, deux systèmes nosographiques sont utilisés au
niveau international avec de grandes similitudes existent entre les deux:

 La CIM-10 (classification internationale des maladies, 10e édition), élaborée par


l’OMS et classant toutes les maladies, dont les troubles psychiatriques.

 Le DSM5 (5ème révision du Manuel diagnostique et Statistique) de l’APA


(Association américaine de psychiatrie) qui classe uniquement les troubles
psychiatriques.

La CIM-10 est le système nosographique de référence pour la cotation des actes alors que le
DSM5 (et versions précédentes du DSM) ont surtout un intérêt dans la recherche. Les deux
systèmes permettent d’associer certaines constellations de signes et de symptômes pour poser,
dans certaines circonstances et de manière rigoureuse, des diagnostics. Les deux ouvrages ne
peuvent cependant pas être considérés comme des manuels de psychiatrie, car les critères de
ces systèmes ne doivent pas être appris sans avoir compris leur pertinence sémiologique, à
quels termes sémiologiques précis et à quels syndromes ils renvoient.

4. Les critères pour définir un trouble mental

Pour définir un trouble mental, il faut :

 Des critères sémiologiques spécifiques, avec des symptômes et des signes qui seront le
plus souvent organisés en syndromes

 Des critères d’évolution temporelle, par exemple une rupture par rapport à un état
antérieur ou des critères de durée d »’évolution des symptômes

 Des critères fonctionnels avec une répercussion psychologique (souffrance psychique,


altération de la qualité de vie) et/ou une répercussion sociale

En plus de ces critères, le diagnostic d’un trouble mental ne se pose définitivement qu’après
avoir éliminé un diagnostic différentiel :

 Une pathologie médicale non-psychiatrique

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 Un trouble lié à une substance (intoxication aiguë ou chronique, ou sevrage à une
substance, à un toxique ou à un médicament)

 Une autre pathologique psychiatrique (autre trouble mental expliquant mieux la


sémiologie recueillie, dans un contexte donné)

5. Les catégories nosographiques en psychiatrie

Le diagnostic en psychiatrie est clinique. Il n’existe actuellement pas d’examen


complémentaire dont la sensibilité ou la spécificité serait suffisante pour confirmer un
diagnostic de trouble mental. Par contre, l’élimination d’un diagnostic différentiel lié à une
substance ou médicale non-psychiatrique peut nécessiter des examens complémentaires.

Les catégories diagnostiques

 Les troubles neurodéveloppementaux

 Les troubles psychotiques

 Les troubles bipolaires

 Les troubles dépressifs

 Les troubles anxieux

 Les troubles dissociatifs

 Les troubles à symptomatologie somatique

 Les troubles des conduites alimentaires

 Les troubles liés à une substance troubles addicitfs

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L'examen psychiatrique

1. Introduction
L’examen psychiatrique diffère des autres examens cliniques en médecine par
plusieurs de ses caractéristiques :
1.1. Les circonstances
L’examen psychiatrique peut se faire dans trois circonstances différentes
 Demande du patient lui-même, ce qui assure plus de coopération de sa part,
mais il peut quand même présenter une appréhension de l’examen
 Demande de l’entourage et dans ce cas l’attitude du patient peut être la
coopération, la neutralité ou la réticence
 Demande de la société sous forme d’une expertise pénale ou civile et dans ce
cas, il y’a souvent réticence voire agressivité de la part du patient
1.2. Les modalités
Même s’il doit être complété par un examen physique et parfois par des examens
complémentaires, l’examen du patient en psychiatrie se base principalement sur :
 L’observation (manière de se présenter à l’examen, mimique, gestualité,
comportement…), qui est complétée par l’observation infirmière
 Le discours recueilli lors de l’entretien qui doit se faire en tête à tête sauf
exception (pour un patient agité par exemple). Les membres de la famille

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peuvent être reçus, au début, pour apporter un supplément d’information et au
cours de pour les faire participer à la prise en charge du patient.
1.3. Les objectifs
L’examen en psychiatrie a une double visée diagnostique et thérapeutique. En effet,
tout en recueillant des informations cliniques et des signes précis qui vont lui
permettre de poser un diagnostic, le médecin doit établir une bonne relation avec le
patient, en étant attentif à ses attitudes et ses réaction pour apaiser son état émotionnel
(le rassurer, le calmer …) avant d’élaborer avec lui un projet thérapeutique qui lui
convient le mieux.

2. Le déroulement de l’examen psychiatrique


L’entretien, adapté à chaque individu, doit permettre avant tout l’établissement d’une
bonne relation thérapeutique avec le patient. Il doit se faire en favorisant la libre
expression des patients (écoute attentive et bienveillante, non directif) et en respecter
les silences, avant de relancer le dialogue quand c’est nécessaire.
2.1. Le motif de la consultation
Il peut être parfois difficile à préciser dans un premier temps, notamment avec certains
patients tels que les délirants méfiants, les malades incapables de parler d’eux-mêmes
ou ceux qui mettent en avant des symptômes somatiques.
2.2. Le recueil des informations
Au cours de l’entretien, le médecin recueille les différents signes présentés par le
patient, ce qui va lui permettre de préciser la symptomatologie. Il doit également
regrouper les éléments anamnestiques et biographiques se renseigner sur le dans le
quel évolue le patient et les grandes étapes de la vie affective.
Certains patients établissent parfois une relation privilégiée avec l’un des soignants
d’où l’importance du travail de transmission des informations au sein de l’équipe qui
comporte, d’habitude, plusieurs intervenants (réunions d'équipe).
3. Les donnes de l’examen psychiatrique

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3.1. Présentation
 Hygiène et tenue : désordonnée, sale ou extravagante
 État physique : conservé ou altéré (amaigrissement…)
 Attitude: agitation, prostration, expression du regard
3.2. Conscience de Soi et de l'environnement
 État de vigilance (obscurcissement, confusion,…)
 Syndrome de dépersonnalisation- déréalisation: sentiment d’étrangeté de soi et
de l’environnement
3.3. Activité motrice
 Mimique : hypomimie, hypermimie, paramimies
 Gestes: exagération ou réduction des gestes, stéréotypies
Comportement et attitude globale: marche, posture (instabilité ou excitation motrice
ou au contraire inhibition et ralentissement)
3.4. Contact
Le contact évalue la dimension relationnelle chez le patient. Il se base sur deux aspects
qui sont l’établissement du contact et la qualité des échanges.
3.5. Discours et fonctionnement de la pensée
3.5.1. Langage
Le langage constitue la forme (ou le contenant) du discours. Il doit être apprécié dans
sa forme (structure grammaticale, sémantique et logique), son abondance (mutisme,
logorrhée), sa cohérence (troubles des associations), sa continuité (barrage, fading) et
son débit (bradypsychie ou au contraire tachypsychie).
3.5.2. Pensée
Elle correspond au contenu idéique du discours: idées délirantes et activités
perceptives (hallucinations, illusions), idées obsédantes, préoccupations anxieuses,
idées de grandeur, vécu dépressif…
3.6. État émotionnel : humeur et affects
 Exagération de l'expression émotionnelle : théâtralisme, dramatisation
 Expression émotionnelle inadéquate par rapport à la situation, aux thèmes

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 Absence ou réduction d'expression affective (hypercontrôle affectif et
émotionnel ou froideur affective)
 État d'euphorie ou au contraire de tristesse
 Dysphorie: malaise général et insatisfaction avec propension à la colère
 Anxiété (symptômes psychiques et symptômes physiques)
3.7. Fonctions Supérieures
 Attention spontanée et volontaire
 Mémoire (amnésie, hypermnésie, ecmnésie)
 Capacités de jugement et d’autocritique
 Capacités de raisonnement
 Orientation temporo-spatiale
3.8. Conduites Instinctuelles
Sommeil : insomnie, hypersomnie
Alimentation : anorexie, boulimie, bizarreries alimentaires
Sexualité : troubles du comportement sexuel ou de la fonction sexuelle
4. L’observation psychiatrique
4.1. Motif de la consultation (ou de l’hospitalisation)
Nom, prénom, âge, profession, adresse et les principaux signes présentés, en précisant
si la demande émane du patient ou d'une tierce personne.
4.2. Biographie
le médecine doit relever les éléments biographiques suivants
 Développement: rang dans la fratrie, déroulement de l’enfance et de
l’adolescence, étapes de la vie sexuelle et affective
 Scolarité et statut professionnel actuel
 Service militaire
 Evénements vitaux : divorce, orphelinat précoce, séparations, et tous les
événements traumatiques
 Les habitudes de vie (tabac, addictions…)
4.3. Caractère prémorbide

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Préciser avec le patient et avec son entourage les principaux traits de son caractère,
avant le déclenchement des troubles.
4.4. Antécédents
 Antécédents somatiques et psychiatriques personnels et familiaux, en s’aidant
par un arbre généalogique (notamment pour les troubles mentaux à caractère
héréditaire)
 Antécédents judiciaires
4.5. Histoire de la maladie
 Préciser la date et le mode de début des troubles en mentionnant s’il y’a ou non
un facteur déclenchant. En cas de troubles de la personnalité, le début est
difficile à préciser car l’histoire de la maladie se confond avec la biographie.
Dans les autres cas, le début est souvent précis.
 Préciser le type de troubles apparus et leur évolution dans le temps
 Préciser s’il y’a eu déjà un parcours de soins (consultations, prise de
médicaments, hospitalisations…)
 Préciser, pour les troubles à évolution chronique, les éventuelles modifications
récentes qui ont motivé la consultation actuelle.
3.6. Examen psychiatrique
L’examen psychiatrique doit recueillir les données requises (présentation, conscience
de soi et de l'environnement, activité motrice, contact, discours, état émotionnel et
affectif, fonctions supérieures et conduites instinctuelles).
Il est souvent complété par un examen physique pour éliminer une affection organique
(surtout endocrinienne ou neurologique) et une éventuelle contre-indication aux
psychotropes. Les examens complémentaires sont demandés en fonction des données
des examens psychiatrique et somatique (biologie, bilan endocrinien, imagerie
cérébrale, tests psychométriques).
3.7. Démarche diagnostique
La démarche diagnostique dépend de :
 L’observation synchronique: Symptomatologie présentée par le malade, Récit
de l'entourage, Examen somatique et ex. complémentaires

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 L’observation diachronique : mode de début des troubles et leur évolution,
personnalité antérieure et antécédents
3.8. Projet thérapeutique
3.8.1. Hospitalisation
A l’issue de l’examen, il faut préciser si l’état du patient nécessite ou non une
hospitalisation qui se fait selon deux modes : libre ou sous contrainte (à la demande
d’un tiers ou d’office) si les trois conditions suivantes sont réunies :
 Le patient présente un danger pour lui ou pour autrui
 Ce danger émane d’un trouble psychiatrique nécessitant des soins urgents
 Absence (ou incapacité) de consentement pour recevoir ces soins
3.8.2. Approche biopsychosociale
La prise en charge, à court et à long terme, en psychiatrie repose sur :
 Un volet médicamenteux : psychotrope qui sera choisi en fonction du
diagnostic, et des contre-indications éventuelles
 Un volet psychosocial : soutien psychothérapique, psychoéducation,
aménagement social et affectif voire psychothérapie structurée

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