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fr/master-qualite, puis "Travaux", "Qualité-Management", réf 381

Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015


Enregistrement qualité : A4 100% vertical

Autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015


"Systèmes de management environnemental- Exigences et lignes directives"
Editions Afnor, www.afnor.org, octobre 2015

Attention : Seules les cases blanches écrites en bleu peuvent être modifiées par l’utilisateur. Cela concerne toutes les parties de l’outil

Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisation…

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable

Contact du Responsable du SME : email : Tél :

Mode d'emploi

OBJECTIFS :
Cet outil permet aux différents utilisateurs, et en particulier aux responsables qualité d'un organisme, d'évaluer la conformité du
système de management environnemenatl selon les exigences de la norme ISO 14001:2015.
Il sert aussi de tableau de bord pour votre système de management environnmental avec lequel vous pouvez commenter et
évaluer la progression de votre système de management environnemental (SME). Ainsi, il vous donnera plus de visibilité afin
d'élaborer des actions d'amélioration continue.
(NB : Cet outil ne garantit pas une certification)

PRESENTATION DES ELEMENTS :


La grille se présente sous format Excel constitué de six (6) {onglets} à utiliser l'un après l'autre :
- {Mode d'emploi} :
* Explicite le fonctionnement de l'outil et les échelles d'évaluation utilisées avec leurs seuils paramétrables
- {Exigences} :
* Des critères d'évaluation par article et sous article sont définis
* Des modes de preuve et des commentaires explicitent les évaluations faites
- {Résultats globaux} :
* Histogrammes et graphes radar des évaluations sur les critères, sous-articles et articles associés à la norme
* Tableau de synthèse et zones d'élaboration des plans d'amélioration
- {Résultats par Article} :
* Graphes détaillés des évaluations des sous-articles et articles associés à la norme
* Les plans d'action prioritaires à mettre en œuvre et à déployer (Quoi, Qui, Quand...)
- {Conseil} :
* Commentaires libres sur le système documentaire nécessaire pour que l'organisme respecte la norme
- {Déclaration ISO 17050} :
* Pour communiquer librement ses résultats s'ils sont considérés comme probants
* Le niveau minimal "Déclarable" est à partir de "Convaincant"

Echelles d'évaluation

Niveaux de VÉRACITÉ quant à la RÉALISATION LIBELLÉS des niveaux de CONFORMITÉ


des actions associées aux exigences de la norme des ARTICLES de la norme

Choix de Taux de Taux Taux Niveaux de


Libellés explicites Libellés explicites
VÉRACIT VÉRACIT moyen moyen CONFORMIT
des niveaux de VÉRACITÉ des niveaux de CONFORMITÉ
É É Minimal Maximal É

Conformité de niveau 1 : Il
Niveau 1 : L'action n'est pas
est nécessaire de
réalisée ou alors de manière Faux  0% 0% 29% Insuffisant
formaliser les activités
très aléatoire.
réalisées.
Conformité de niveau 2 : Il
Niveau 2 : L'action est réalisée
Plutôt est nécessaire de
quelques fois de manière 45% 30% 59% Informel
Faux pérenniser la bonne
informelle.
exécution des activités.

Conformité de niveau 3 : Il
Niveau 3 : L'action est Plutôt
75% 60% 89% Convaincant est nécessaire de tracer et
formalisée et réalisée. Vrai
d'améliorer les activités.

Conformité de niveau 4 :
Niveau 4 : L'action est
BRAVO ! Maintenez et
formalisée, réalisée, tracée et Vrai  100% 90% 100% Conforme
communiquez vos
améliorée.
résultats.
NB : Vous pouvez modifier les limites minimales ci-dessus des intervalles de conformité

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Autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015


Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisation…
Date de l'autodiagnostic (jj/mm/aaaa):  Signature du responsable de l'autodiagnostic :
Responsable de l'autodiagnostic :  NOM et Prénom
Contact (Tél et Email) : Tél : Email :

L'équipe d'autodiagnostic : Noms et Prénoms des participants

Réf. Critères d'exigence des articles de la norme Evaluations % Libellés des évaluations Modes de preuve et commentaires
Conformité de niveau 3 : Il est
Tous les Articles de la norme nécessaire de tracer et
d'améliorer les activités.
Art. 4 Contexte de l'organisme
4.1 Compréhension de l'organisme et de son contexte en attente Conformité de niveau 3 : Il est nécessaire de tracer et d'améliorer les activités.
Votre SME prend en considération l’orientation stratégique de l’organisme Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 1
(culture d’entreprise, obligations de conformité, les activités de l’entreprise) VÉRACITÉ choisi
Votre SME prend en considération les enjeux qui peuvent influencés ou être Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 2
influencés par l’organisme y compris les conditions d’environnement. VÉRACITÉ choisi
4.2 Compréhension des besoins et des attentes des parties intéressées en attente Conformité de niveau 3 : Il est nécessaire de tracer et d'améliorer les activités.
Les parties intéressées et pertinentes pour votre SME sont définies ainsi que Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 3
leurs exigences obligatoires VÉRACITÉ choisi
Détermination du domaine d'application du système de management
4.3 en attente
environnemental
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 4 Le périmètre géographique et organisationnel du SME est défini
VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 5 Les points 4.1 et 4.2 sont réspecté
VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 6 Les fonctions et les limites physiques sont prises en considération
VÉRACITÉ choisi
Les activités, les produits et les services de l'organisme sont pris en Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 7
considération VÉRACITÉ choisi
L’autorité, la capacité de maîtrise et d’influence de l’organisme sont prises en Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 8
compte dans le SME VÉRACITÉ choisi
Le domaine d'application du SME est une information documentée et Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 9
communiqué aux parties interessées VÉRACITÉ choisi
4.4 Système de management environnemental en attente
L’organisme tient à jour et améliore d’une façon continue son SME qui est Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 10
conforme au niveau d’exigences de la norme ISO 14001 VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 11 Les points 4.1 et 4.2 sont pris en compte
VÉRACITÉ choisi
Art. 5 Leadership
5.1 Leadership et engagement en attente
La direction fait preuve de leadership en assumant la responsabilité et Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 12
l’efficacité du SME VÉRACITÉ choisi

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Réf. Critères d'exigence des articles de la norme Evaluations % Libellés des évaluations Modes de preuve et commentaires
La direction s’assure que la politique et les objectifs environnementales sont Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 13
compatibles avec l’orientation stratégique et le contexte de l’entreprise VÉRACITÉ choisi
La direction s’assure que les exigences du SME sont intégrées aux exigences Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 14
du processus interne de l’organisme VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 15 La direction fournit les ressources nécessaires pour le SME de l’organisme
VÉRACITÉ choisi
La direction sensibilise sur l’importance d’un SME efficace et conforme aux Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 16
exigences et encourage ainsi tout le personnel à y contribuer VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 17 La direction s’engage pour promouvoir l’amélioration continue
VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 18 La direction soutient les autres rôles managériaux pertinents
VÉRACITÉ choisi
5.2 Politique en attente
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 19 La politique environnementale est appropriée à la culture de l’organisme
VÉRACITÉ choisi
La politique environnementale fournit un cadre des objectifs environnementaux Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 20
de l’organisme VÉRACITÉ choisi
La politique environnementale inclut la protection de l'environnement
(utilisation des ressources durables, protection de la biodiversité et des Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 21
écosystèmes) et de prévention de la pollution (adaptation au changement VÉRACITÉ choisi
climatique).
La politique environnementale inclut l’engagement de respecter les obligations Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 22
de conformité VÉRACITÉ choisi
La politique environnementale inclut l’engagement pour l’amélioration continue Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 23
du SME VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 24 La politique du SME est documentée et communiquée aux parties interessées
VÉRACITÉ choisi
5.3 Rôles, responsabilités et autorités au sein de l'organisme en attente
Les responsabilités des rôles pertinents sont attribuées et communiquées au Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 25
sein de l’organisme VÉRACITÉ choisi
L'attribution des responsabilités permet au SME d'être conforme aux exigences Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 26
de l'ISO 14001 et de rendre compte de sa performance à la direction VÉRACITÉ choisi
Art. 6 Planification
6.1 Actions à mettre en oeuvre face aux risques et opportunités en attente
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 27 Les enjeux internes et externes du SME sont déterminés
VÉRACITÉ choisi
Les parties intéressées pertinentes pour le SME, leurs exigences et leurs Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 28
attentes sont définies. VÉRACITÉ choisi
Les risques et opportunités sont pris en compte au niveau stratégique et Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 29
opérationnel et sont documentés. VÉRACITÉ choisi
Les situations d’urgence potentielles y compris celles susceptibles d’avoir un
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 30 impact environnemental sont déterminées et communiqués au sein de
VÉRACITÉ choisi
l’organisme.
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 31 La perspective de cycle de vie des produits est prise en compte dans le SME.
VÉRACITÉ choisi
Les changements et évolutions au niveau des activités, des produits et des Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 32
services sont pris en compte. VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 33 Les informations documentées sont mises à jour.
VÉRACITÉ choisi

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Réf. Critères d'exigence des articles de la norme Evaluations % Libellés des évaluations Modes de preuve et commentaires
L’organisme détermine les obligations de conformité et veille à ce qu’elles Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 34
soient respectées (mise en œuvre, tenue à jour, améliorations). VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 35 Les actions curatives associées au SME sont planifiées.
VÉRACITÉ choisi
Les actions associées au SME ont intégrées et évaluées au sein de Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 36
l’organisme. VÉRACITÉ choisi
6.2 Objectifs environnementaux et planification pour les atteindre en attente
Les objectifs environnementaux sont en cohérence avec la politique Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 37
environnementale de l’organisme. VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 38 Les objectifs du SME sont communiqués, surveillés et mis à jour.
VÉRACITÉ choisi
Les informations documentées sur les objectifs sont documentées et tenues à Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 39
jour. VÉRACITÉ choisi
Les ressources et les responsabilités nécessaires à la mise en place du SME Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 40
sont déterminées. VÉRACITÉ choisi
Les résultats et l’avancement de la réalisation des objectifs sont surveillés par Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 41
des indicateurs de mesure. VÉRACITÉ choisi
L’intégration des actions destinées à atteindre les objectifs environnementaux Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 42
dans les processus métier dans les processus métiers est prise en compte. VÉRACITÉ choisi
Art. 7 Support
7.1+7.
Ressources et Competences en attente
2
Les ressources mis en place par l'organisme pour le maintien de l'amélioration
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 43 continue ont été mis à disposition. (Personnel, infrastructure, financement…
VÉRACITÉ choisi
etc.)
Les personnes avec une responsabilité sur les performances
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 44 environnementales ont les compétences nécessaires pour mener à bien leur
VÉRACITÉ choisi
activité.
Ces compétences sont garanties par des formations ou des expériences Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 45
appropriées qui ont été identifiés pour les aspects environnementaux VÉRACITÉ choisi
Des activités Sont réalisées pour acquérir les compétences et leur efficacité Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 46
est évaluée. VÉRACITÉ choisi
Les preuves de compétences du personnel sont conservés (diplômes, Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 47
attestations de formation, preuves d'expériences…etc.) VÉRACITÉ choisi
7.3 Sensibilisation en attente
Un système de sensibilisation à la politique environnementale pour tous les
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 48 travailleurs de l'organisme, internes ou externe, a été mis en place (journées
VÉRACITÉ choisi
de sensibilisation, pancartes, posters, signaux…etc.).
Les personnes avec des postes à risque pour les aspects environnementaux
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 49 ont été sensibilisées sur l'importance de leur collaboration et leur poste de
VÉRACITÉ choisi
travail.
Tout le personnel a été impliqué à niveau individuel pour l'amélioration du
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 50 SME, a été informé sur les conséquences négatives potentielles suivies du
VÉRACITÉ choisi
non respect des exigences , incluant les obligations de conformité.
7.4 Communication en attente
L'organisme a mis en place un processus de communication et a établie les
sujets sur quand il va le faire, les interlocuteurs et la manier avec laquelle il va Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 51
communiquer (performance du SME, obligations de conformités, aspects VÉRACITÉ choisi
environnementaux…etc.).
L'organisme a pris en compte les obligations de conformité quand il a établie
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 52 ses processus de communication et assure la réponse et la cohérence de la
VÉRACITÉ choisi
communication et informations générées avec le SME.

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Réf. Critères d'exigence des articles de la norme Evaluations % Libellés des évaluations Modes de preuve et commentaires
L'organisme a mis en place un système de documentation sur les preuves de Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 53
communications réalisé.  VÉRACITÉ choisi
L'organisme effectue des communications en interne à tous les niveaux, en
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 54 particulier quand il y a un changement dans le SME, et s’assure que les
VÉRACITÉ choisi
processus de communication effectué contribuent à l'amélioration continue.
L'organisme effectue des communications sur les informations pertinentes en Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 55
externe sur son SME. VÉRACITÉ choisi
7.5 Informations documentées en attente
L'organisme veille à assuré l'identification et description correcte (titre, date,
auteur, numéro de référence par exemple), choix du format (langue, version Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 56
logicielle, graphique par exemple) et support (électronique, papier par VÉRACITÉ choisi
exemple) du système documentaire.
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 57 La revue effectué est approprié a l’approbation des informations documentés
VÉRACITÉ choisi
L'organisme maitrise et assure la disponibilité du système documentaire quand Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 58
et là où c'est nécessaire. VÉRACITÉ choisi
L'organisme protège convenablement le système documentaire contre toute Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 59
utilisation frauduleuse, vol qui entraine une perte d'intégrité. VÉRACITÉ choisi
L'organisme maitrise la distribution, l'accès, la récupération et l'utilisation du Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 60
système documentaire. VÉRACITÉ choisi
L'organisme maitrise le stockage, la protection, la préservation et la lisibilité du Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 61
système documentaire. VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 62 L'organisme maitrise les modifications effectuées sur le système documentaire
VÉRACITÉ choisi
L'organisme maitrise la conservation et l'élimination de données du système Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 63
documentaire. VÉRACITÉ choisi
L'organisme identifie et maitrise les informations documentés -jugés Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 64
pertinentes- d'origine externe. VÉRACITÉ choisi
Art. 8 Réalisation des activités opérationnelles
8.1 Planification et maîtrise opérationnelles en attente
L’organisme établie, met en œuvre, maîtrise et tient à jour les processus
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 65 nécessaires pour satisfaire aux exigences relatives au système de
VÉRACITÉ choisi
management environnemental.
L’organisme réalise les actions identifiées en 6.1 et 6.2, en établissant des critères
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 66 opérationnels pour le ou les processus et en mettant en œuvre la maîtrise du ou des
VÉRACITÉ choisi
processus, conformément aux critères opérationnels.
L’organisme maîtrise les modifications prévues, analyse les conséquences des
modifications imprévues et mène des actions pour limiter tout effet négatifs et Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 67
s’assure que les processus externalisés sont maîtrisés ou influencés, en VÉRACITÉ choisi
définissant le type et le degré de maitrise au sein du SME.
L’Organisme établie des moyens de maîtrise, de façon appropriée, pour
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 68 s’assurer que son ou ses exigences environnementales sont prises en compte
VÉRACITÉ choisi
en prenant en considération chaque phase de son cycle de vie.
L’Organisme détermine et communique de façon appropriée sur son ou ses
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 69 exigences environnementales relatives à l’acquisition de produits et services et
VÉRACITÉ choisi
ses fournisseurs externes, y compris les sous-traitants.
L’Organisme fournit des informations sur les impacts environnementaux
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 70 significatifs potentiels liés au transport ou à la livraison, l’utilisation, traitement
VÉRACITÉ choisi
en fin de vie et à l’élimination finale de ses produits et services
L’organisme tient à jour des informations documentées dans une mesure
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 71 suffisante pour avoir l’assurance que les processus ont été réalisés comme
VÉRACITÉ choisi
prévu.

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Réf. Critères d'exigence des articles de la norme Evaluations % Libellés des évaluations Modes de preuve et commentaires

8.2 Préparation et réponse aux situations d'urgence en attente


L’organisme établie, met en œuvre et tient à jour les processus nécessaires
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 72 pour se préparer et répondre aux situations d’urgence potentielles identifiées
VÉRACITÉ choisi
en 6.1.
L’organisme prépare sa réponse en planifiant des actions pour prévenir ou Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 73
atténuer les impacts environnementaux négatifs dus aux situations d’urgence VÉRACITÉ choisi
L’organisme répond aux situations d’urgence réelles et entreprend des actions
pour prévenir ou atténuer leurs conséquences, appropriées à l’ampleur de Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 74
l’urgence et à l’impact environnemental potentiel, et soumet périodiquement à VÉRACITÉ choisi
essai les actions de réponse planifiées lorsque cela est réalisable
L’organisme revoit et révise périodiquement le ou les processus ainsi que les
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 75 actions de réponse planifiées, notamment après la survenue de situations
VÉRACITÉ choisi
d’urgence ou la réalisation d’essais.
L’organisme fournit des informations et des formations pertinentes relatives à
la préparation et à la réponse aux situations d’urgence, de façon appropriée, Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 76
aux parties intéressées pertinentes, y compris les personnes effectuant un VÉRACITÉ choisi
travail sous le contrôle de l’organisme.

Art. 9 Évaluation des performances


9.1 Surveillance, mesure, analyse et évaluation en attente
L’organisme surveille, mesure, analyse et évalue sa performance
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 77 environnementale en déterminant ce qu’il est nécessaire de surveiller et
VÉRACITÉ choisi
mesurer.
L’organisme détermine les méthodes de surveillance, de mesure, d’analyse et Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 78
d’évaluation, selon le cas, pour assurer la validité des résultats. VÉRACITÉ choisi
L’organisme détermine les critères selon lesquels l’organisme évalue sa Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 79
performance environnementale, ainsi que les indicateurs appropriés. VÉRACITÉ choisi
L’organisme détermine quand la surveillance et la mesure doivent être
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 80 effectuées et quand les résultats de la surveillance et de la mesure doivent être
VÉRACITÉ choisi
analysés et évalués.
L’organisme s’assure que des équipements de surveillance et de mesure Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 81
étalonnés ou vérifiés sont utilisés et entretenus de manière appropriée. VÉRACITÉ choisi
L’organisme évalue sa performance environnementale, ainsi que l’efficacité du Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 82
système de management environnemental. VÉRACITÉ choisi
L’organisme communique les informations pertinentes relatives à sa
performance environnementale en interne et en externe et conserve des Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 83
informations documentées pertinentes comme preuves des résultats de VÉRACITÉ choisi
surveillance, de mesure, d’analyse et d’évaluation.
L’organisme établie, met en œuvre et tient à jour les processus nécessaires à Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 84
l’évaluation du respect de ses obligations de conformité VÉRACITÉ choisi
L’organisme détermine la fréquence à laquelle la conformité sera évaluée,
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 85 évalue la conformité et entreprend des actions si nécessaire pour maintenir la
VÉRACITÉ choisi
connaissance et la compréhension de son état de conformité.
L’organisme conserve des informations documentées comme preuves du ou Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 86
des résultats d’évaluation de la conformité. VÉRACITÉ choisi
9.2 Audit interne en attente
L’organisme réalise des audits internes à des intervalles planifiés pour fournir
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 87 des informations permettant de déterminer s’il est conforme aux propres
VÉRACITÉ choisi
exigences du SME et de la présente Norme internationale.
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 88 Le SME est efficacement mis en œuvre et tenu à jour.
VÉRACITÉ choisi

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Réf. Critères d'exigence des articles de la norme Evaluations % Libellés des évaluations Modes de preuve et commentaires
L’organisme établie, met en œuvre et maintient un ou des programmes d’audit
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 89 interne couvrant notamment la fréquence, les méthodes, les responsabilités,
VÉRACITÉ choisi
les exigences de planification et le compte rendu de ses audits internes.
L’organisme prend en considération l’importance environnementale des
processus concernés lors de l’établissement du programme d’audit interne, les Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 90
changements ayant une incidence sur l’organisme, et les résultats des audits VÉRACITÉ choisi
précédents.
Lors de l’établissement du programme d’audit interne, l’organisme définit les
critères d’audit, le domaine d’application de chaque audit, sélectionner des Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 91
auditeurs et réalise des audits pour assurer l’objectivité et l’impartialité du VÉRACITÉ choisi
processus d’audit.
Lors de l’établissement du programme d’audit interne, l’organisme conserve
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 92 des informations documentées et veille à ce que les résultats des audits soient
VÉRACITÉ choisi
rapportés à la direction concernée.
9.3 Revue de direction en attente
La direction de l’organisme procède à la revue du SME mis en place, à des
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 93 intervalles planifiés, afin de s’assurer qu’il est toujours approprié, adapté et
VÉRACITÉ choisi
efficace.
La revue de direction prend en compte l’état d’avancement des actions Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 94
décidées à l’issue des revues de direction précédentes. VÉRACITÉ choisi
La revue de direction prend en compte les modifications des enjeux externes Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 95
et internes pertinents pour le SME. VÉRACITÉ choisi
La revue de direction prend en compte les modifications des besoins et Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 96
attentes des parties intéressées, y compris des obligations de conformité. VÉRACITÉ choisi
La revue de direction prend en compte les modifications des aspects
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 97 environnementaux significatifs, les modifications des risques et opportunités et
VÉRACITÉ choisi
le niveau de réalisation des objectifs environnementaux.
La revue de direction prend en compte les informations sur la performance
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 98 environnementale de l’organisme, y compris les tendances concernant les
VÉRACITÉ choisi
non-conformités et les actions correctives.
La revue de direction prend en compte les résultats de la surveillance et de la
mesure, le respect de ses obligations de conformité, les résultats d’audit,
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 99 l’adéquation des ressources, les communications pertinentes provenant des
VÉRACITÉ choisi
parties intéressées, y compris les plaintes et les opportunités d’amélioration
continue.
Les éléments de sortie de la revue de direction incluent les conclusions sur la
pertinence, l’adéquation, l’efficacité continue du système de management Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 100
environnemental et les décisions relatives aux opportunités d’amélioration VÉRACITÉ choisi
continue.
Les éléments de sortie de la revue de direction incluent les décisions relatives
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 101 aux éventuels changements à apporter au système de management
VÉRACITÉ choisi
environnemental, y compris les ressources.
Les éléments de sortie de la revue de direction incluent les actions à mener, si Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 102
nécessaire, lorsque les objectifs environnementaux n’ont pas été atteints. VÉRACITÉ choisi
Les éléments de sortie de la revue de direction incluent les opportunités
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 103 d’amélioration de l’intégration du système de management environnemental
VÉRACITÉ choisi
avec d’autres processus métiers, si nécessaire.
Les éléments de sortie de la revue de direction incluent les éventuelles Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 104
implications pour l’orientation stratégique de l’organisme. VÉRACITÉ choisi
L’organisme conserve des informations documentées comme preuves des Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 105
éléments de sortie des revues de direction. VÉRACITÉ choisi

Art. 10 Amélioration

10.1 Généralités en attente

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© UTC - Master Qualité - www.utc.fr/master-qualite, puis "Travaux", "Qualité-Management", réf 381 _x000D_ Fichier : 483158057.xlsx - Onglet : Exigences

Réf. Critères d'exigence des articles de la norme Evaluations % Libellés des évaluations Modes de preuve et commentaires
L’organisme determine les opportunités d’amélioration (points 9.1, 9.2, 9.3) et Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 106
réalise les actions nécessaires pour atteindre les résultats VÉRACITÉ choisi
10.2 Non-conformité et actions correctives en attente
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 107 L’organisme maîtrise les non-conformités et les corrigent
VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 108 L’organisme atténue les impacts environnementaux négatifs
VÉRACITÉ choisi
L’organisme evalue si une action est necessaire en effectuant une revue de la Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 109
non-conformité et analyse ses causes VÉRACITÉ choisi
L’organisme recherche si des non-conformités similaires ont été repertoriées Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 110
ou peuvent se produire pour mettre en place des actions préventives VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 111 L'organisme examine l'efficacité des actions correctives et du SME
VÉRACITÉ choisi
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 112 Les non-conformités et leurs actions correctives sont documentées
VÉRACITÉ choisi
10.3 Amélioration continue en attente
Choix de Libellé du critère quand il sera
cr 113 L’organisme améliore en continu la performance environnementale du SME
VÉRACITÉ choisi

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015


Informations sur l'Organisme Informations sur l'Autodiagnostic
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisation… Date : L'équipe d'autodiagnostic :

Noms et Prénoms des participants


Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom

Contact (Tél et Email) : Tél : email : Tél : Email :

TABLEAUX DE BORD sur les niveaux de CONFORMITÉ et de VÉRACITÉ selon la norme ISO 14001:2015
Niveaux de VÉRACITÉ des 0 CRITÈRES de réalisation évalués Niveaux de CONFORMITÉ des 7 ARTICLES d'exigences de la norme
Moyenne générale :
1

0.8

0.6
Art. 4 Contexte de l'organisme
0.4 100%

0.2 80%
0 0 0 0
0 60%
Faux  Plutôt Faux Plutôt Vrai Vrai  Art. 10 Amélioration
Art. 5 Leadership
40%
Attention : 113 critères ne sont pas encore traités

0%
0%
20%
Niveaux de CONFORMITÉ des 0 SOUS-ARTICLES évalués (Moyenne en ……. )
0%0% 0%
20
0% 0%
0%
15
Art. 9 Évaluation des performances Art. 6 Planification

10

0 0 0 0 Art. 8 Réalisation des activités opérationnelles


Art. 7 Support
0
Insuffisant Informel Convaincant Conforme
Attention : 21 sous-articles ne sont pas encore traités

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015


Informations sur l'Organisme Informations sur l'Autodiagnostic
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisation… Date : L'équipe d'autodiagnostic :

Noms et Prénoms des participants


Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom

Contact (Tél et Email) : Tél : email : Tél : Email :

BILAN GLOBAL, COMMENTAIRES et PLANS D'AMÉLIORATION


Taux de CONFORMITÉ aux exigences pour les 0 SOUS-ARTICLES évalués COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Attention : 21 sous-articles ne sont pas encore traités Commentaires (collectifs si possible) :

4.1 Contexte
10.3 Amélioration continue 4.2 Besoins
100%

10.2 Action corrective 4.3 Application du SME


80%
DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES
10.1 Généralités 4.4 SME et processus
60% QUI QUAND ET OÙ
QUOI
en Interne ou en Date et Champ
Objectifs à atteindre
Externe d'application
40%
9.3 Revue de direction 5.1 Leadership et engagement Plan n°1 :

20%

0%
0%0%
9.2 Audit interne 0% 0%
0%0%
0% 5.2 Politique
0%

Plan n°2 :
9.1 Surveillance et évaluation 5.3 Responsabilités et autorités

8.2 Exigences 6.1 Actions face aux risques et opportunités

8.1 Gestion opérationnelle 6.2 Objectifs qualité et leur planification

7.5 Informations documentées 7.1+7.2 Ressources et Competences


7.4 Communication
7.3 Sensibilisation

© BANSE Harouna,BELTRAN Katterine, BOUNAJMA Sara, FRAPPIN Benoit, ZNIBER Rizki page n° 10/21
10.1 Généralités 4.4 SME et processus
60%

© UTC - Master Qualité - www.utc.fr/master-qualite, puis "Travaux", "Qualité-Management", réf 381 Fichier : 483158057.xlsx - Onglet : Résultats globaux
40%
9.3 Revue de direction 5.1 Leadership et engagement

20%

Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal
0%
0%0%
9.2 Audit interne 0% 0%
0%0%
0% 5.2 Politique
Autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015
0%

Informations sur l'Organisme Informations sur l'Autodiagnostic


9.1 Surveillance et évaluation 5.3 Responsabilités et autorités
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisation… Date : L'équipe d'autodiagnostic :

Noms et Prénoms des participants


Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom
8.2 Exigences 6.1 Actions face aux risques et opportunités
Contact (Tél et Email) : Tél : email : Tél : Email :

Plan n°3 :
8.1 Gestion opérationnelle 6.2 Objectifs qualité et leur planification

7.5 Informations documentées 7.1+7.2 Ressources et Competences


7.4 Communication
7.3 Sensibilisation

en pointillés verts : seuil minimal paramétré pour être "Conforme" (voir onglet {Mode d'Emploi})

SYNTHÈSE des RÉSULTATS de l'évaluation par ARTICLE et SOUS-ARTICLES de la norme l'ISO 14001:2015
Evaluations Taux % Niveaux de CONFORMITÉ

Niveau moyen sur les articles de la norme ISO 14001:2015 Niveau 3


Art. 4 Contexte de l'organisme
4.1 Contexte en attente Niveau 3
4.2 Besoins en attente Niveau 3
4.3 Application du SME en attente
4.4 SME et processus en attente
Art. 5 Leadership
5.1 Leadership et engagement en attente
5.2 Politique en attente
5.3 Responsabilités et autorités en attente
Art. 6 Planification
6.1 Actions face aux risques et opportunités en attente
6.2 Objectifs qualité et leur planification en attente
Art. 7 Support
7.1+7.2 Ressources et Competences en attente
7.3 Sensibilisation en attente
7.4 Communication en attente
7.5 Informations documentées en attente
Art. 8 Réalisation des activités opérationnelles
8.1 Gestion opérationnelle en attente
8.2 Exigences en attente
Art. 9 Évaluation des performances

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015


Informations sur l'Organisme Informations sur l'Autodiagnostic
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisation… Date : L'équipe d'autodiagnostic :

Noms et Prénoms des participants


Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom

Contact (Tél et Email) : Tél : email : Tél : Email :

9.1 Surveillance et évaluation en attente


9.2 Audit interne en attente
9.3 Revue de direction en attente
Art. 10 Amélioration
10.1 Généralités en attente
10.2 Action corrective en attente
10.3 Amélioration continue en attente

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Résultats détaillés par ARTICLE de l'autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015

Informations sur le Service Management de l'environnement Informations sur l'Autodiagnostic


Date de
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisa l'autodiagnostic L'équipe d'autodiagnostic :
(jj/mm/aaaa): 

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom


Noms et Prénoms des participants
Contact : email : Tél : Tél : Email :

Art. 4 Contexte de l'organisme


Niveau d'évaluation Taux de CONFORMITÉ aux critères d'exigence COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Commentaires (collectifs si possible) :

DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES


100% 4.1 Contexte en attente QUI
QUOI QUAND ET OÙ
80% Responsable,
Objectifs à atteindre Date et Application
Equipe
60% Plan n°1 :
40%
20%
0%
Plan n°2 :
4.4 SME et processus en attente 4.2 Besoins en attente

Plan n°2 :
4.3 Application du SME en attente

Attention : 11 critères ne sont pas encore traités

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Résultats détaillés par ARTICLE de l'autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015

Informations sur le Service Management de l'environnement Informations sur l'Autodiagnostic


Date de
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisa l'autodiagnostic L'équipe d'autodiagnostic :
(jj/mm/aaaa): 

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom


Noms et Prénoms des participants
Contact : email : Tél : Tél : Email :

Art. 5 Leadership
Niveau d'évaluation Taux de CONFORMITÉ aux critères d'exigence COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Commentaires (collectifs si possible) :

DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES


QUI
QUOI QUAND ET OÙ
Responsable,
Objectifs à atteindre Date et Application
Equipe
Plan n°1 :

100%
5.1 Leadership et engagement en attente
80%
60%
40% Plan n°2 :
20%
0%

Plan n°3 :

5.3 Responsabilités et autorités en attente 5.2 Politique en attente

Attention : 11 critères ne sont pas encore traités

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Résultats détaillés par ARTICLE de l'autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015

Informations sur le Service Management de l'environnement Informations sur l'Autodiagnostic


Date de
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisa l'autodiagnostic L'équipe d'autodiagnostic :
(jj/mm/aaaa): 

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom


Noms et Prénoms des participants
Contact : email : Tél : Tél : Email :

Art. 6 Planification
Niveau d'évaluation Taux de CONFORMITÉ aux critères d'exigence COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Commentaires (collectifs si possible) :

100%
DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES
QUI
QUOI QUAND ET OÙ
80% Responsable,
Objectifs à atteindre Date et Application
Equipe
Plan n°1 :
60%

40%

Plan n°2 :
20%

0%
en attente en attente
Actions face aux risques et Objectifs qualité et leur
opportunités planification Plan n°3 :
6.1 6.2

Attention : 16 critères ne sont pas encore traités

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Résultats détaillés par ARTICLE de l'autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015

Informations sur le Service Management de l'environnement Informations sur l'Autodiagnostic


Date de
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisa l'autodiagnostic L'équipe d'autodiagnostic :
(jj/mm/aaaa): 

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom


Noms et Prénoms des participants
Contact : email : Tél : Tél : Email :

Art. 7 Support
Niveau d'évaluation Taux de CONFORMITÉ aux critères d'exigence COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Commentaires (collectifs si possible) :

DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES


100% 7.1+7.2 Ressources et Competences en attente QUI
QUOI QUAND ET OÙ
Responsable,
80% Objectifs à atteindre Date et Application
Equipe
Plan n°1 :
60%

40%

20%

0%
Plan n°2 :

7.5 Informations documentées en attente 7.3 Sensibilisation en attente

Plan n°3 :

7.4 Communication en attente


Attention : 22 critères ne sont pas encore traités

© BANSE Harouna,BELTRAN Katterine, BOUNAJMA Sara, FRAPPIN Benoit, ZNIBER Rizki page n° 16/21
© UTC - Master Qualité - www.utc.fr/master-qualite, puis "Travaux", "Qualité-Management", réf 381 _x000D_ Fichier : 483158057.xlsx - Onglet : Résultats par Article

Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Résultats détaillés par ARTICLE de l'autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015

Informations sur le Service Management de l'environnement Informations sur l'Autodiagnostic


Date de
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisa l'autodiagnostic L'équipe d'autodiagnostic :
(jj/mm/aaaa): 

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom


Noms et Prénoms des participants
Contact : email : Tél : Tél : Email :

Art. 8 Réalisation des activités opérationnelles


Niveau d'évaluation Taux de CONFORMITÉ aux critères d'exigence COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Commentaires (collectifs si possible) :

DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES


100% QUI
QUOI QUAND ET OÙ
Responsable,
Objectifs à atteindre Date et Application
Equipe
80% Plan n°1 :

60%

40%
Plan n°2 :
20%

0%
en attente en attente
Gestion opérationnelle Exigences
Plan n°3 :
8.1 8.2

Attention : 12 critères ne sont pas encore traités

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Résultats détaillés par ARTICLE de l'autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015

Informations sur le Service Management de l'environnement Informations sur l'Autodiagnostic


Date de
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisa l'autodiagnostic L'équipe d'autodiagnostic :
(jj/mm/aaaa): 

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom


Noms et Prénoms des participants
Contact : email : Tél : Tél : Email :

Art. 9 Évaluation des performances


Niveau d'évaluation Taux de CONFORMITÉ aux critères d'exigence COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Commentaires (collectifs si possible) :

DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES


QUI
QUOI QUAND ET OÙ
Responsable,
Objectifs à atteindre Date et Application
Equipe
100% Plan n°1 :
9.1 Surveillance et évaluation en attente
80%

60%

40%

20% Plan n°2 :

0%

Plan n°3 :

9.3 Revue de direction en attente 9.2 Audit interne en attente

Attention : 29 critères ne sont pas encore traités

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Document d'appui à la déclaration première partie de conformité à la norme ISO 14001:2015 Impression sur pages A4 100% en format horizontal

Résultats détaillés par ARTICLE de l'autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015

Informations sur le Service Management de l'environnement Informations sur l'Autodiagnostic


Date de
Etablissement : Nom de l'établissement / entreprise / organisa l'autodiagnostic L'équipe d'autodiagnostic :
(jj/mm/aaaa): 

Responsable du SME : NOM et Prénom du Responsable Responsable : NOM et Prénom


Noms et Prénoms des participants
Contact : email : Tél : Tél : Email :

Art. 10 Amélioration
Niveau d'évaluation Taux de CONFORMITÉ aux critères d'exigence COMMENTAIRES sur les RÉSULTATS obtenus
Commentaires (collectifs si possible) :

DÉCISIONS : Plans d'action PRIORITAIRES


QUI
QUOI QUAND ET OÙ
100% Responsable,
Objectifs à atteindre Date et Application
10.1 Généralités en attente Equipe
80% Plan n°1 :

60%

40%

20%
Plan n°2 :
0%

Plan n°3 :
10.3 Amélioration continue en attente 10.2 Action corrective en attente

Attention : 8 critères ne sont pas encore traités

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Fichier : 483158057.xlsx - Onglet : Conseil

Autodiagnostic selon la norme ISO 14001:2015


"Systèmes de management environnemental- Exigences et lignes directives"_x000D_Editions Afnor, www.afnor.org, octobre 2015

Système documentaire nécéssaire pour l'ISO 14001:2015


Articles Informations documentées Commentaires (collectifs si possible) :

4-Contexte Domaine d'application du SME Commentaires (collectifs si possible) :

La politique environnemantale qui fournit un cadre d'objectifs


Commentaires (collectifs si possible) :
environnementaux
5-Leadership
Les responsabilités, les rôles et les autorités Commentaires (collectifs si possible) :

Risques et opportunités Commentaires (collectifs si possible) :

6-Planification Obligations de conformité Commentaires (collectifs si possible) :

Critères utilisés pour déterminer les aspects


Commentaires (collectifs si possible) :
environnementaux et les impacts environnementaux associés

Ressources, les compétences et les modes de communication


7-Support mises en œuvre Commentaires (collectifs si possible) :

Les moyens de maîtrise, les moyens techniques et les


Commentaires (collectifs si possible) :
8-Réalisation des procédures
activités
opérationnelles Les processus nécessaires pour préparer et répondre aux
Commentaires (collectifs si possible) :
situations d'urgences potentielles

Les résultats d'évaluation de la conformité Commentaires (collectifs si possible) :


9-Evolution des
performances
Les éléments de sortie de la revue de direction Commentaires (collectifs si possible) :

10- Amélioration Les non-conformités et les actions correctives menées Commentaires (collectifs si possible) :

page n° 20/21
Fiche de déclaration de conformité par une première partie - norme ISO 17050
Enregistrement qualité : impression sur 1 page A4 100% en vertical

Déclaration de conformité selon la norme NF EN ISO 17050 Partie 1 : Exigences générales


Évaluation de la conformité - Déclaration de conformité du fournisseur (NF EN ISO/CEI 17050-1)
Date limite de validité de la déclaration : Référence unique de la déclaration ISO 17050 :
Date de la déclaration + 1 an date de la déclaration invalide

Objet de la déclaration :
Niveau de CONFORMITÉ aux EXIGENCES de la norme NF EN ISO 14001:2015

Nom de l'établissement / entreprise / organisation…


Nous soussigés, déclarons sous notre propre responsabilité que les niveaux de conformité de
nos pratiques professionnelles ont été mesurés d'après les exigences de la norme NF EN ISO
14001:2015.
Nous avons appliqué la meilleure rigueur d'élaboration et d'analyse (évaluation par plusieurs
personnes compétentes) et nous avons respecté les règles d'éthique professionnelle (absence de
conflits d'intérêt, respect des opinions, liberté des choix) pour parvenir aux résultats ci-dessous.

Tableau des résultats de CONFORMITÉ de nos activités Niveaux de


Taux moyen
selon les critères d'exigence tirés de la norme NF EN ISO 14001:2015 Conformité
Niveau moyen sur les articles de la norme ISO
Non déclarable
14001:2015
Art. 4 Contexte de l'organisme
Art. 5 Leadership
Art. 6 Planification
Art. 7 Support
Art. 8 Réalisation des activités opérationnelles
Art. 9 Évaluation des performances
Art. 10 Amélioration
Documents d'appui consultables associés à la déclaration ISO 17050
Déclaration de conformité selon l'ISO 17050 Partie 2 : Documentation d'appui (NF EN ISO/CEI 17050-2)
Documents génériques Documents spécifiques
Modifier les contenus bleus et mettre ensuite en
Norme NF EN ISO 14001:2015 " Système de noir :
management environnemental", édition Afnor, Enregistrements qualité : indiquez ceux que vous
www.afnor.org, 15 octobre 2015 mettrez à disposition d'un auditeur. Il peut s'agir
des onglets imprimés et signés de ce fichier
d'autodiagnostic
Autre document d'appui : Mettre ici, et en noir, tout
Outil d'autodiagnostic : Fichier Excel® automatisé
mis au point à l'Université de Technologie de Compiègne, France autre document d'appui éventuel pour cette
(www.utc.fr) - voir sa dénomination au bas de la feuille déclaration

Signataires
Personne indépendante à l'organisme : Personne responsable de l'organisme : 
Indiquer les NOM et Prénom de la personne Nom de l'établissement / entreprise /
indépendante organisation…
Coordonnées professionnelles : Coordonnées professionnelles :
Organisme de la personne indépendante NOM et Prénom du Responsable
Adresse complète de l'organisme de la Adresse complète de l'Exploitant
personne indépendante
Code postal - Ville - Pays de l'organisme de Code postal - Ville - Pays de l'Exploitant
la
Télpersonne indépendante
et email de la personne indépendante email : Tél :
Date de la déclaration (jj/mm/aaaa) : Date de l'autodiagnostic (jj/mm/aaaa) :
Mettre la date de signature par la personne pas de date d'évaluation pour l'instant
compétente
Signature : Signature :

Fichier : 483158057.xlsx - Onglet : Déclaration ISO 17050 page n° 21/21