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“2020”. Año de Laura Méndez de Cuenca, emblema de la mujer Mexiquense”

ESCUELA MAESTRO IGNACIO RAMIREZ

HISTORIAL MEDICO
CICLO ESCOLAR 2020 -2021

Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y responda verazmente.

DATOS PERSONALES
Nombre del alumno(a):___________________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________ Teléfono de casa: __________________Celular________________
Correo electrónico: ___________________________Red social: __________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Edad: __________Años ______________Meses ____________Sexo ______________Peso _______Talla__________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
Nombre: ___________________________________________Teléfono casa ___________celular_______________
Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha parecido durante los últimos 12 meses.
__________________________________________________________________________________________
Enfermedades que padece con mayor frecuencia: ___________________________________________________
Mencione qué alergia padece: ____________________________________________________________________
MÉDICO FAMILIAR
Nombre y número de teléfono del médico familiar:_________________________________________________
Institución de derechohabiente del alumno:
ISSEMyM _____ ISSSTE_______ IMSS: _________ OTRO________

Marque con una X su respuesta

Concepto SI NO Concepto SI NO
Sobrepeso u obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis(anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia(ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
Fiebre reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
NAUCALPAN
SUPERVISIÓN ESCOLAR P103
ESCUELA MAESTRO IGNACIO RAMIREZ

ESCUELA PRIMARIA MAESTRO IGNACIO RAMIREZ C.C.T 15EPR0925Y

PROLONGACION PIRUL S/N SAN LUIS TLATILCO C.P 53630 NAUCALPAN DE JUAREZ
e-mail: 15epr0925y@dgeb.gob.mx Tel 55 71 59 92 84
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Ha identificado en el alumno(a) SI NO SI NO
¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duele las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Es alérgico a algún alimento o bebida?
¿Ha recibido alguna vez transfusión
¿Presenta hemorragias (sangrados frecuentes)? sanguínea?
¿Cuenta su hijo con problemas al realizar
actividades físicas? ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO

Concepto SI NO Concepto SI NO
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco: Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo del corazón ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
Parentesco: Parentesco:
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que las respuestas del cuestionario corresponden a mi
hijo(a):__________________________________________que cursa el grado: _________ grupo:_________
En la escuela: __________________________________ en el municipio: __________________________
Así mismo, al firmar este documento autorizo a la Institución que pueda hacer uso de la información cuando sea
necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatología o
enfermedad que limite su desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo en informarle
inmediatamente por escrito.
Nombre y Firma del Padre o Tutor
_______________________________

Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente de las capacidades físicas e
intelectuales de los alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo realice
las actividades escolares programadas.
SI AUTORIZO NO AUTORIZO
_____________________ _________________________ _________________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma Lugar y Fecha

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