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Traitement des maladies

parodontales
Ce Mémento clinique est destiné aux praticiens désireux d’avoir à leur
disposition un guide clinique pratique lors de la prise en charge des
problèmes parodontaux de leurs patients.
Dans cet ouvrage pointu, l’auteur décrit en détail les différentes étapes
Traitement des

Jacques Charon
d’une procédure clinique allant de la première consultation au bilan
de fin de traitement actif.
Il donne aux praticiens tous les moyens de stopper l’évolution des
parodontites, ainsi que ceux capables de consolider durablement le maladies parodontales
parodonte.

Traitement des maladies parodontales


De nombreuses figures et vidéos illustrent les différentes situations
devant lesquelles le chirurgien-dentiste peut se trouver dans son
exercice d’omnipratique.
Jacques Charon est docteur en chirurgie dentaire (Lille), titulaire d’un CES
de biologie buccale (Lille) et d’un CES de parodontologie (Paris V). Il est
également détenteur des titres suivants : Master of Oral Biology (Chicago,
États-Unis), Certificate in Periodontics (Chicago, États-Unis), Ex-visiting
fellow en immunologie cellulaire.
Avec des vidéos Jacques Charon
Dans ce nouvel opus, il a tenu à partager près de 40 années d’exercice de la
parodontie clinique libérale. en complément Préface du docteur
Éric Sariban
sur le web !
ISBN 978-2-84361-395-1
55 €
ISBN : 978-2-84361-395-1

9 782843 613951 ISSN 1768-2010 « Mémento »


© Initiatives Santé – eISBN : 9782843614163
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Traitement des maladies


parodontales

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Dans la même collection

Le Diagnostic en parodontie J. Charon, 2016


Les Minivis 2e édition B. Lazaroo, F. Tilotta, J.-F. Ernoult, 2016
Les Implants en odontologie 2e édition, M. Davarpanah et al., 2015
La Carie précoce du jeune enfant : du diagnostic à la prise en charge globale
C. Delfosse, T. Trentesaux, 2015
Grossesse et chirurgie dentaire L. Kacet, B. Jollant, E. Dehaynin-Toulet, 2015
Traitement de l’édentement total chez la personne dépendante T. Delcambre,
2015
La Prothèse maxillo-faciale E. Vigarios et al., 2015
Traitement des apnées du sommeil (et des ronflements) par orthèse d’avancée
mandibulaire C. Tison, 2015
Préparations coronaires périphériques et préparations corono-radiculaires
B. Walter, P. Dartevelle, 2014
Relation humaine et communication au cabinet dentaire J. Charon, 2014
Des lésions à risque aux cancers des muqueuses orales D. Gauzeran, 2014
Les Facettes en céramique O. Étienne, 2013
La Prévention primaire en parodontie J. Charon, 2013
Chirurgie osseuse préimplantaire 2e édition G. Princ, T. Piral et al., 2013
Dentisterie fondée sur les faits en omnipratique et en orthodontie P. Amat, 2012
Gnathologie fonctionnelle – Volume 2 : occlusion et restauration
prothétique J.-D. Orthlieb, 2011
Gnathologie fonctionnelle – Volume 1 : occlusion et restauration
prothétique J.-D. Orthlieb, 2010
L’Épidémiologie clinique dans la pratique quotidienne du chirurgien dentiste
M. Muller-Bolla, D. Bourgeois, M. Sixou, L. Lupi-Pérugier, A.-M. Velly, 2009
Endodontie – Volume 2 : retraitements S. Simon, P. Machtou, 2009
Endodontie – Volume 1 : traitements S. Simon, 2008
Les Ultrasons en odontologie – Applications thérapeutiques G. Gagnot, 2008
Les Lasers en odontologie J.-P. Rocca, 2008
La Radioprotection en odontologie – Réglementation française et nouvelles
normes européennes J.-M. Foucart, 2007
Incisions et sutures J.-F. Gaudy, C. Bilweis, F. Tilotta, B. Lazaroo, 2007

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Collection M É M E N T O dirigée par Pierre-Hubert Dupas

Traitement des maladies


parodontales

JACQUES CHARON
Docteur en chirurgie dentaire (Lille)
CES de biologie buccale (Lille)
CES de parodontologie (Paris V)
Master of Oral Biology (Loyola University, Chicago, États-Unis)
Certificate in Periodontics (Loyola University, Chicago, États-Unis)
Ex-visiting fellow en immunologie cellulaire (NIH, Bethesda, États-
Unis)
Pratique limitée à la parodontie (Lille)
Avec la collaboration du docteur Frédéric JOACHIM,
parodontiste, implantologiste (Lille)

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Retrouvez sur internet des vidéos essentielles à ce livre.


Les appels www. dans le texte renvoient à des vidéos
exclusives consultables en ligne.
Pour y accéder :
http://www.editionscdp.fr/traitement-des-maladies-
parodontales

Vidéos © Jacques Charon

Éditions Cdp
La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou
reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et,
d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute repré-
sentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause
est illicite » (alinéa 1er de l’article 40).
Toute représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon
sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

& Initiatives Santé, 2017


ISSN 1768-2010 « Mémento »
ISBN 978-2-84361-395-1

© Initiatives Santé – eISBN : 9782843614163


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Remerciements

Je tiens à exprimer mes plus vifs et chaleureux remerciements aux Professeurs


Olivier Cottencin et Francis Leclerc ainsi qu’au Docteur Sandrine Kerisit pour leur
constante aide et mansuétude lors de la rédaction de ce Mémento clinique. Une
mention spéciale au Professeur Éric Sariban dont l’amitié m’est précieuse et à qui
je dois d’avoir appris que le malade compte avant la maladie.

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Sommaire

Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

1 - Première consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Entretien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Temps relationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Temps clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Temps relationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Temps clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Temps relationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Temps clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Prescription des traitements de contrôle de plaque. . . . . . . . . . . . . . . 19


Temps relationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Temps clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2 - Lithotritie parodontale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Pourquoi faut-il éliminer le tartre ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Esthétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Obstacles aux gains d’attache. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Environnement favorable aux bactéries virulentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

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SOMMAIRE

Localisation du tartre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Quand faut-il éliminer le tartre ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Comment peut-on éliminer le tartre ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Effets de l’élimination du tartre sur la composition du biofilm. . . . 48
Effets cliniques de l’élimination du tartre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Récessions gingivales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Gains d’attache. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Effets sur les tissus conjonctifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52


Matériel nécessaire à la lithotritie parodontale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Instruments ultrasoniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Instruments soniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Instruments à main. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Fibres optiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Aides optiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Protocole de lithotritie parodontale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58


Entretien au bureau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Préparation des lésions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Lithotritie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Irrigation à l’aide d’antiseptiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Polissage des colorations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Modifications des soins locaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Fin de l’entretien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Surfaçage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Le respect du cément. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Cas particulier des dents traitées en dentisterie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Comment réaliser un surfaçage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Curetage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Tissu inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Quelles lésions faut-il cureter ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3 - Réévaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Réévaluation des paramètres liés au patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Observance du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Statut médical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Sources externes de réinfection des lésions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

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SOMMAIRE

Réévaluation des paramètres liés à la bouche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85


Réévaluation des paramètres liés aux dents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Lésions interradiculaires parodontales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Altérations d’origine traumatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Lésions interradiculaires d’origine endodontique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Lésions mixtes endo-parodontales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Réévaluation des paramètres liés aux sites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4 - Bilan de fin du traitement actif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95


Critères de fin du traitement actif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Critères liés au patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Symptomatologie fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Critères radiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Critères microbiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Critères biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Entretien de fin du traitement actif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Annexes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Annexe 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Annexe 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Annexe 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Annexe 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Annexe 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Annexe 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Annexe 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Annexe 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Annexe 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Annexe 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Annexe 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Annexe 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

IX
© Initiatives Santé – eISBN : 9782843614163
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Avant-propos

Il est logique qu’une des principales motivations du chirurgien-dentiste soit d’être


capable de traiter avec succès les maladies parodontales des patients qui lui font
confiance. C’est en effet sur les résultats du traitement que le patient juge les
compétences du praticien qui, pour sa part, se réjouit d’apporter le confort et le
plaisir durables d’une bouche saine.
Ce Mémento clinique sur le Traitement des maladies parodontales fait donc suite
aux trois premiers traitant de la prévention, de la relation humaine au sein d’un
cabinet dentaire, et du diagnostic. Il a été rédigé avec le souci majeur de rester
pratique, d’être relativement loin des aspects théoriques, et d’éviter les polémiques
inutiles.
Ce Mémento clinique est destiné à servir de guide pratique aux praticiens durant
toute la durée du traitement parodontal. Une procédure est donc décrite step by
step de la première consultation jusqu’au bilan de fin du traitement actif.
Ce qui est présenté ici est le résultat de l’application rigoureuse des données
récentes en parodontie clinique et d’une expérience de près de 40 années d’exer-
cice jalonnées de succès, mais aussi d’échecs... tous pédagogiques. Le lecteur
pourra également consulter des vidéos démontrant les éléments clés du protocole.
Notre motivation est d’être utile à toutes celles et ceux qui sont désireux de
pratiquer une parodontie qui satisfait les malades comme les praticiens.

Bonne lecture,

Jacques Charon

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Préface

N’étant pas parodontiste mais cancérologue pour enfants, j’ai cependant particu-
lièrement apprécié la lecture de ce Mémento clinique sur le Traitement des mala-
dies parodontales rédigé par mon ami Jacques Charon.

Nous nous sommes rencontrés à Bethesda au National Institutes of Health où il


venait prélever du fluide gingival pour s’empresser d’aller l’étudier au Dental
Institute. Ensemble, nous nous sommes intéressés, tant au laboratoire qu’en cli-
nique, aux fonctions des polymorphonucléaires neutrophiles, cellules d’une plasti-
cité extraordinaire qui constituent une mine inépuisable de recherche. À la fois en
clinicien et en immunologiste, Jacques a étudié cette cellule « à la paillasse » dans
le cadre des maladies parodontales pour y trouver les implications cliniques.
Dès notre retour en Europe, préoccupés à être des soignants efficaces, nous avons
appliqué en clinique la rigueur exigée par le travail de laboratoire que nous avions
développée aux États-Unis. J’ai naturellement retrouvé cette démarche d’esprit
dans l’élaboration et l’écriture de ce Mémento qui apporte, j’en suis sûr, les clés
nécessaires au plein exercice de cette profession. À l’évidence, ce livre servira de
guide aux cliniciens dans leur exercice quotidien.

Enfin, nous sommes de ceux qui sont convaincus que l’approche humaine est
indispensable pour que la technique trouve tout son sens et toute son efficacité,
car il n’existe pas de maladies mais des malades. Quelle que soit la spécialité,
l’exercice de la Médecine est l’art de soigner et l’art de guérir avec le constant
voyage entre la réalité des faits quelquefois déguisée et la vérité troublante des
sentiments.

Docteur Éric Sariban


Agrégé en cancérologie
Bruxelles

XIII
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n
1
Première consultation

C’est à la première consultation que les informations en possession du praticien


sont mises en pratique [1, 2, 3]. En effet, il s’agit bien sûr de donner une « consulta-
tion » (au sens de « donner des conseils »), mais surtout d’établir rapidement le
diagnostic étiologique afin de prescrire le premier traitement destiné à stopper la
progression des lésions parodontales. Les patients qui souffrent de maladies paro-
dontales (surtout sévères) verront alors leurs attentes satisfaites et leurs symp-
tômes diminuer rapidement.
C’est aussi dès ce premier contact que les compétences relationnelles du praticien
et de l’équipe soignante sont appréciées. C’est la raison pour laquelle cette consul-
tation ne peut se dérouler dans la précipitation. Pour qu’elle remplisse sa mission,
elle doit avoir lieu dans le calme et y consacrer le temps nécessaire [2]. L’expérience
montre qu’une heure au moins est nécessaire pour que l’écoute empathique soit
génératrice de confiance réciproque et que les chances de succès soient optimisées.
La première consultation est destinée à atteindre deux buts :
– établir un climat de confiance réciproque ;
– stopper l’évolution des lésions parodontales.
Compte tenu du cahier des charges du diagnostic [3] (type de maladie, nature de la
flore, état d’activité, stade d’avancement, risque de récidive, facteurs aggravants),
il s’agira de procéder dans l’ordre chronologique suivant :
– entretien ;
– examen clinique ;
– examens complémentaires ;
– établissement du diagnostic étiologique ;
– éventuelle prescription d’un traitement anti-infectieux ;
– délivrance d’informations.
Rappelons que le patient, consultant pour la première fois en parodontie, se pose
quatre questions auxquelles le praticien a le devoir de répondre le plus rapidement
possible :
– qu’est-ce que j’ai ?
– est-ce que c’est grave ?

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

– que va-t-on me faire ?


– combien ça coûte ?
Ces quatre questions peuvent être formulées autrement en utilisant le langage
médical :
– quel est le diagnostic ?
– quel est le pronostic ?
– quelle sera la nature du traitement ?
– quel sera le montant des honoraires ?
Pour y répondre, chacune des étapes de la première consultation sera passée en
revue, d’abord sous ses aspects relationnels, ensuite sous ses aspects cliniques.

Entretien
L’entretien a pour objectifs de :
– créer un climat de confiance réciproque ;
– connaître la symptomatologie fonctionnelle telle qu’elle est vécue par le
patient ;
– évaluer l’intensité du risque de récidive après traitement ;
– appréhender les facteurs médicaux, psychologiques et économiques.

TEMPS RELATIONNEL
C’est parce que l’entretien représente chronologiquement le premier événement
de la rencontre avec le praticien qu’il est primordial d’en analyser les éléments, les
obstacles, les dangers et les pièges cachés. C’est la raison pour laquelle il s’agira de
s’adapter rapidement au langage et à la manière de fonctionner du patient en
utilisant les méthodes empruntées à la psychologie du comportement (TABLEAU 1.1) [2].

TABLEAU 1.1 - LES CARACTÉRISTIQUES DES DIFFÉRENTS COMPORTEMENTS [2]

Le style social « promouvant » (orienté vers les personnes)


Stimulant – Énergique – Enthousiaste – Parle beaucoup – Chaleureux – Créatif – Intuitif – Affirmatif –
Souvent en retard – Tourné vers le futur – Optimiste – Dynamique – Locomotive – Actif – Ouvert –
Débordé – A le temps pour les gens – Plein d’entrain ou intéressant – Exprime ses émotions – Aime la
nouveauté
Besoins fondamentaux : Être reconnu – Félicité
Points forts : Ouverture – Va au-devant de l’autre – Aime les défis
Points faibles : Fiabilité – N’est pas toujours en position de tenir ses engagements
Actions de motivation : Valorisation des actions efficaces – Félicitations sincères – Le prier de faire
Réactions si tension : Réagit et combat avec émotivité

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n
CHAPITRE 1

Le style social « facilitant » (plutôt orienté vers les personnes)


Amical – Coopératif – Exprime ses émotions – Convivial – Accueillant – Détendu – Soumis – Prudent –
Dit Souvent Oui – Écoute – Attentif – Conciliant – Orienté vers le passé, présent, futur – A du temps pour
les autres
Besoins fondamentaux : Être aimé, accepté
Points forts : Acceptation (tolérant)
Points Faibles : Authenticité – Évite de dire des vérités qui lui paraisse brutales – Évite le conflit
Actions de motivation : Être à l’écoute – Faire preuve de convivialité – Être familier – Passer du temps
avec lui
Réactions si tension : Se replie avec émotion
Le style social « analysant » (orienté vers l’information)
Patient – Froid – Parle peu – Précis – Méthodique – Exact – Spécialisé – Pense/écrit – Ponctuel – Tourné
vers le passé – Consciencieux – Réservé – En retrait – A tendance à prendre des risques calculés – Posé –
Pondéré – Réfléchi – Analyse – Privilégie la qualité
Besoins fondamentaux : Être sécurisé – Acquérir du savoir
Points forts : Fiabilité – Se met en position de toujours tenir ses engagements
Points faibles : Ouverture – En retrait – Ne va pas au-devant de l’autre – A tendance à garder
l’information pour lui/pour elle
Actions de motivation : Le sécuriser – Le complimenter sur son travail
Réactions si tension : Se replie avec « sa » logique (après analyse et sans émotion)
Le style social « contrôlant » (plutôt orienté vers la tâche)
Déterminé, résolu – Soucieux de l’objectif de gagner – Efficace – Impatient – Orienté vers le concret, le
bénéfice – Intéressé aux résultats – Affairé – Pressé – Direct – Assuré – Exigeant – Démontre – Prouve –
Agit – Tourné vers le présent
Besoins fondamentaux : Se réaliser – S’autoréaliser – Prendre des décisions
Points forts : Authenticité – Pense ce qu’il dit et fait ce qu’il pense
Points faibles : Acceptation – Les résultats, l’efficacité passent avant les sentiments des autres
Actions de motivation : Faire le point sur les objectifs – Être direct – Dire clairement ce qui ne va pas –
Aller droit au but
Réactions si tension : Combat avec logique – Sans émotion

Lors de ce premier rendez-vous, un savoir, un savoir-faire et un faire-savoir vont se


mettre en mouvement et s’échanger entre le praticien et le patient. Ce dernier
attend, le plus souvent avec anxiété, soins et soulagement de la part des profes-
sionnels détenteurs d’expérience et de savoir technique. Cependant, le savoir ne
circule pas seulement du praticien vers le patient. Un autre savoir, plus ou moins
confus, plus ou moins conscient, venant cette fois du patient pour aller vers le

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

praticien, va bientôt se mettre en marche et devenir évident. La mise en mouve-


ment de ces deux registres du savoir peut être plus ou moins aisée. Elle déclenchera
des effets favorables ou défavorables au traitement qui ne pourra être mis en place
que lorsque le praticien aura utilisé auparavant son faire-savoir.
Le chirurgien-dentiste, dès le prime abord, est considéré par le patient comme celui
qui sait tout, qui peut tout, pour son plus grand bien. Il est donc immédiatement
mis en lieu et place du « tout-puissant ». On est donc d’entrée de jeu dans une
relation duelle où l’un suppose que l’autre détient un savoir et donc un pouvoir sur
soi. Est-il besoin de dire que l’existence de cette tentative de mise en place et de
distribution des rôles respectifs va se poursuivre tout au long du traitement,
agissant tour à tour en frein ou en moteur, en outil ou en obstacle ?
Au cours de l’entretien, le patient évoque ses doléances de manière plus ou moins
codée. Cependant, la raison pour laquelle il consulte est en général clairement
exprimée : « J’ai les dents qui bougent », « J’ai mal quand je me brosse les dents »,
« Mes dents paraissent plus grandes », « J’ai l’impression que je vieillis », motifs
qu’il ne manquera jamais de rappeler si par mégarde le praticien avait tendance à
l’oublier. Pour qu’il puisse confier ses symptômes, toutes les conditions de calme et
de détente doivent être réunies. Par conséquent, en dehors des cas d’extrême
urgence, aucune interruption ne doit être tolérée pendant l’entretien (appels
téléphoniques ou demandes de l’assistante par exemple). En parodontie, il est
également fortement recommandé de supprimer, autant que faire se peut, tous les
éléments de l’environnement évoquant la dentisterie (modèles en plâtre, articu-
lateurs, prothèses, etc.).
L’expérience montre que la première phrase classique : « Asseyez-vous... Où est-ce
que ça fait mal ? » peut être remplacée par d’autres qui induisent de meilleures
conditions de contact : « Que puis-je faire pour vous ? » ou « À votre avis, cette
histoire a commencé quand ? ».
Au cours des premiers moments de l’entretien, on peut se demander si c’est
vraiment l’avenir du parodonte lui-même qui préoccupe le patient et le motive
à venir consulter. Le patient ne serait-il pas plutôt préoccupé par l’existence des
dents – de ses dents – soutenues par cet indispensable « accessoire » qu’est le
parodonte ? Dans ce cas, à l’insu du praticien, le centre d’intérêt du patient a pu
logiquement se déplacer du parodonte vers la dent. Ce danger est plus grand
encore pour le spécialiste qui, attiré instinctivement et/ou par éducation par
l’organe de sa spécialité, privilégie le parodontiste au détriment du médecin-
dentiste. Préoccupé seulement par le parodonte, le praticien serait alors installé
dans un quiproquo accompagné de son long cortège de pièges.
Si l’interrogatoire se transforme progressivement en un entretien non directif avec
ses inévitables ponctuations de silences et de mimiques, alors le contexte émo-
tionnel, qui souvent sous-tend et motive la démarche du malade, pourra s’ex-
primer et être entendu : « J’ai un mari qui ne supportera pas que je porte un

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n
CHAPITRE 1

dentier » ou encore : « Tant pis si je dois perdre mes dents, au moins je n’aurai plus
mal » ou aussi « Je voulais simplement savoir si c’était un cancer ». À travers ces
phrases à l’apparence uniquement médicale, deux êtres chargés à leur insu de leur
histoire se questionnent, et nous questionnent, sur des thèmes tels que la muti-
lation, la vie, la mort, l’amour, la douleur.
Il s’agira donc de transformer un Interrogatoire en un Entretien ayant sa dynamique
propre. En effet, il peut apparaître que, guidé par le légitime souci de n’oublier
aucune des questions thérapeutiques ou techniques, le praticien soit quelquefois
en train de soumettre le patient à la Question.

MéMeNtO
L’entretien aura donc lieu au bureau du praticien plutôt qu’au fauteuil dentaire.
Lorsqu’il est mené dans de bonnes conditions, des informations capitales pour le
diagnostic et le traitement vont être délivrées spontanément par le patient.
À la faveur de cette courte réflexion, il semble que la dent « habillée de son
parodonte » n’apparaisse plus comme un organe silencieux. Le parodonte n’a
alors de signification que par – et pour – l’être qui l’entoure.

TEMPS CLINIQUE
Pour le bon déroulement de l’entretien, le praticien procédera au recueil d’un
nombre important d’informations.

n Symptomatologie fonctionnelle telle que vécue par le patient


Si l’un ou plusieurs des huit symptômes suivants sont avancés par le patient, ils
seront consignés dans un dossier (Annexe 1) :
– saignements au brossage, à la mastication et/ou spontanés avec date d’appari-
tion, intensité et fréquence ;
– douleurs ou sensibilités au froid, au chaud, au sucre, aux acides, spontanées, à la
mastication (localisation, intensité, fréquence, date d’apparition) ;
– abcès et suppurations (localisation, fréquence, durée, traitement local et/ou
antibiotiques, fistulisation) ;
– récessions gingivales (localisation, date d’apparition, évolution, préjudice
esthétique) ;
– mobilités (localisation, date d’apparition, préjudice fonctionnel, contention) ;
– migrations (localisation, date d’apparition, évolution, préjudice esthétique) ;
– halitose (gêne sociale, moments d’apparition dans la journée, traitements
tentés) ;
– tassements alimentaires (localisation, fréquence, moyens d’y remédier : cure-
dent, fil, hydropulseur, brossettes, trombone ou ticket de métro).

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

n Antécédents familiaux
Il est pertinent de connaître d’emblée s’il existe des antécédents familiaux
de parodontite sévère, de façon à déterminer le type de maladie parodontale et
d’évaluer le risque de récidive après traitement actif [3]. En effet, ils sont très rares
dans les parodontites chroniques de l’adulte alors qu’ils existent dans les paro-
dontites agressives localisées et généralisées. Dans la plupart des cas, les patients
qui ont vécu durant leur enfance ou leur adolescence les moments pénibles qui
accompagnent la perte des dents d’un proche par « déchaussement » s’en sou-
viennent et ne manquent pas de le signaler, souvent spontanément, au cours de
l’entretien. Quelquefois, les dossiers existants des parents attestent des antécé-
dents familiaux. Dans le doute (patient adopté, décès précoce des parents, etc.), le
praticien aura à choisir l’hypothèse la plus probable et la plus adaptée.

n Habitudes d’hygiène bucco-dentaire


Étant donné la place que représente le contrôle de plaque supra-gingivale en
parodontie, il est évidemment pertinent que le praticien sache ce que le patient
utilise : le type de brosse, de dentifrice, la fréquence des brossages, l’usage de cure-
dents, de brossettes, de stimulateurs, de fil dentaire, d’hydropulseur, de bains de
bouche, etc.
On peut émettre l’hypothèse que les habitudes d’hygiène bucco-dentaire des
patients sont à la fois le reflet de leur personnalité, mais aussi de la place qu’occupe
la bouche dans leur vie. En « décodant » ces informations, le praticien aura plus de
facilités, si nécessaire, à modifier les habitudes du patient. Par exemple, le type de
brosse à dents et le dentifrice employés par le patient fournissent non seulement
des renseignements sur ses habitudes d’hygiène bucco-dentaire, mais également la
façon dont il « vit » et perçoit sa bouche. Les patients aux brosses à dents « bien
dures » n’ont pas le même comportement que ceux aux brosses à dents « plutôt
souples » ou « médium ». Le patient contrôlant l’achète au meilleur prix, alors que
le patient analysant la décrit en détail. Pour le patient promouvant, il s’agira de la
dernière brosse à la mode et, pour le patient facilitant, ce sera celle de tout le
monde (TABLEAU 1.1). De même, le type de dentifrice employé peut guider le praticien
sur les désirs inconscients du patient. En effet, les utilisateurs de ParogencylTM
« Anti-âge », de VademecumTM « Fluor et Plantes » ou UltraBriteTM ne poursuivent
pas le même but [2].

n Prise d’antibiotiques
Puisqu’il s’agira plus tard, au cours de la consultation, de déterminer la nature de
la flore microbienne, il est bien sûr important de savoir si un ou plusieurs antibio-
tiques ont été prescrits – quelle qu’en soit la raison – dans les trois mois qui ont
précédé la consultation. En effet, les effets rémanents d’un antibiotique sur la flore
buccale peuvent encore être observés 90 jours après la prise du médicament [4].

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n
CHAPITRE 1

Il faut rappeler que les professionnels de la santé bucco-dentaire prescrivent


annuellement (toutes raisons confondues) quatre millions de fois un antibiotique
alors que nos confrères médecins en prescrivent quarante-cinq millions. La nature
et la posologie seront alors consignées dans le dossier, car elles permettront
d’interpréter correctement l’échantillon de plaque sous-gingivale.

n Éléments médicaux
Le praticien s’informe des antécédents médico-chirurgicaux qui pourront
orienter le diagnostic, le pronostic et, par conséquent, le traitement [5]. Il recherche
les hospitalisations et les dernières maladies dont le patient a pu souffrir et, en
tout premier lieu, les susceptibilités aux infections (diabète, sida, stress, immuno-
dépresseurs, chimiothérapies, anticoagulants, psychotropes, etc.). Il faut aussi
connaître les maladies et traitements qui peuvent freiner les gestes thérapeutiques
parodontaux tels que les dépendances (drogues, alcool) ou les grands syndromes
psychiatriques. Il est également nécessaire de s’enquérir des éventuelles maladies
cardio-vasculaires et des grossesses en cours ou programmées, puisque la présence
d’une infection parodontale augmente le risque d’accident cardio-vasculaire et
d’accouchement prématuré [1]. C’est à ce moment-là que le praticien informe le
malade qu’il souffre d’une infection du parodonte et qu’il sera donc pris en charge
médicalement.
Il est enfin nécessaire de s’enquérir de l’éventuel tabagisme : combien de cigarettes
par jour et depuis combien de temps. Cette donnée sera exploitée pour déterminer
l’intensité du risque de récidive après traitement [1, 3, 6]. Le praticien informera le
patient que le tabac est en partie responsable de sa maladie et qu’il a des effets
néfastes sur la santé générale (ce qu’il sait déjà de toute façon). Il est cependant
possible de traiter une parodontite avec succès en présence de tabagisme actif en
sachant que la marge d’erreur est alors très étroite. Il ne paraît pas utile de dire
d’emblée aux patients fumeurs qu’ils doivent cesser immédiatement de fumer,
faute de quoi il ne sera pas possible de les traiter. Une telle attitude risque de
générer un stress supplémentaire préjudiciable au bon déroulement de la
consultation.

MéMeNtO
S’il y a eu un ou plusieurs sevrages, le praticien s’informera de leurs nombres, de
leurs dates et surtout de la ou des raisons qui ont motivé l’arrêt du tabac. En
effet, il est probable que les motivations à l’arrêt du tabac (peur de la maladie,
finances, pression de la famille, etc.) seront les mêmes que le praticien pourra
utiliser pour induire un changement de comportement vis-à-vis de sa bouche et
particulièrement de son parodonte, et donc de l’avenir de ses dents.

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

n Informations diverses
Il est important de s’enquérir des derniers détartrages et des éventuels effets
adverses peropératoires et postopératoires comme des douleurs, des saignements,
des abcès, des mobilités, etc. En effet, si le patient a subi un détartrage en période
d’infection active, il est possible que cela ait déclenché des pertes d’attache. Cette
information permet aussi d’évaluer la vitesse de formation du tartre.
Lorsque les patients ont subi un traitement orthodontique dans l’enfance ou
l’adolescence (ils sont de plus en plus nombreux dans ce cas), il est intéressant
de demander comment ils l’ont vécu car, en réalité, ils sont à même de décrire ce
qu’ils ont perçu ou perçoivent encore de notre profession. Ce ressenti du patient
peut aller de la totale satisfaction à la plus grande rancœur et pourra ainsi orienter
l’attitude du praticien.
Par ailleurs, les mouvements orthodontiques peuvent avoir déclenché des déhis-
cences osseuses et entraîné des récessions gingivales (variations anatomiques
extrêmes) [3].

n Fin de l’entretien
Lorsque l’entretien est terminé, il est souvent possible d’orienter le diagnostic.
Par exemple, si un patient âgé de trente ans se plaint de récessions gingivales, de
migrations et de mobilités généralisées, il y a de forts risques qu’il s’agisse d’une
parodontite agressive. Si les récessions chez un jeune patient ne s’accompagnent
d’aucun autre symptôme, il peut s’agir alors de variations anatomiques extrêmes.
Si un patient de soixante ans chez qui il ne manque que quelques dents se plaint de
symptômes parodontaux, il est probable qu’il s’agisse alors d’une banale parodon-
tite chronique de l’adulte [3].
Avec l’expérience, l’entretien dure en moyenne vingt minutes autour du bureau. Il
est donc temps d’indiquer au patient :
– qu’il s’agit d’une infection du parodonte ;
– qu’il est possible d’arrêter sa progression ;
– que le traitement est assujetti à des contraintes : observance thérapeutique,
respect des rendez-vous et versement des honoraires ;
– qu’on effectuera un examen détaillé de sa bouche (plutôt que de ses dents ou de
son parodonte) pour déterminer la nature précise de cette infection et son
étendue, afin que l’on puisse poser le diagnostic et ainsi prescrire le premier
traitement qui le soulagera rapidement.

Examen clinique
Au cours de l’examen clinique, les symptômes seront analysés et consignés
non plus tels que les patients les ont vécus, mais tels que le praticien les
perçoit.

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n
CHAPITRE 1

L’examen clinique est destiné à :


– confirmer ou infirmer la symptomatologie évoquée au cours de l’entretien ;
– évaluer les signes cliniques d’activité : saignement, halitose, mobilité, migration,
suppuration ;
– déterminer les conditions locales : restaurations fixées et/ou amovibles, lésions
muqueuses, nature de l’occlusion, signes de parafonction, ouverture de la bouche,
dysfonctions de l’appareil manducateur ;
– préciser l’évaluation du risque de récidive (susceptibilité à la carie et/ou présence
de prothèses par exemple).

TEMPS RELATIONNEL
À ce stade de la consultation, la fonction professionnelle « oblige » en quelque
sorte le praticien à aborder inéluctablement une bouche ouverte, situation pouvant
quelquefois être vécue par les deux protagonistes comme un « corps à corps »
conduisant inexorablement à ce contact peau-muqueuse dont on connaît, cons-
ciemment ou non, l’exceptionnelle nature. Lors de cet examen clinique, la bouche
et les dents du patient, ressenties comme vieillies par la maladie, sont offertes au
regard du parodontiste.
Quand arrive le moment de cet examen, la froide dimension de la technique
médicale revient alors inévitablement avec insistance. C’est à cet instant que le
patient place le praticien dans ses habits ou son « costume » de poseur de diag-
nostic et de pronostic. Tout se passe comme si le patient attendait, prévoyait,
redoutait une sentence déterminant l’avenir d’une partie de son corps à l’inves-
tissement – réel ou imaginaire – déjà et d’emblée très important.

MéMeNtO
Il semble donc que l’indispensable examen clinique ne puisse pas être seulement
considéré comme le simple agencement de chiffres, du recueil d’indices et de la
mesure de la profondeur des poches. L’examen clinique représente la première
et véritable intrusion du praticien dans l’espace buccal du patient avec son
cortège de significations. C’est un moment où les échanges, sans doute plus
intenses, se font essentiellement de manière non verbale.

TEMPS CLINIQUE
En cas de parodonte inflammatoire, il est déconseillé d’effectuer un sondage
systématique des lésions afin d’éviter la contamination de site à site, la péné-
tration de bactéries au sein des tissus parodontaux et les douleurs inutiles (FIG. 1.1).

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

FIG. 1.1 - Cas clinique pour


lequel le sondage serait
douloureux, imprécis et
préjudiciable à la santé du
parodonte, en favorisant la
pénétration bactérienne au
sein des tissus profonds.

a b

c d

FIG. 1.2 - a, b, c, d et e. Exemple d’une série de


clichés photographiques qui fournissent au
praticien un grand nombre d’informations utiles
au diagnostic. Noter la présence d’une leucoplasie
e
vestibulaire dans le secteur 1.

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n
CHAPITRE 1

Ceci peut expliquer les éventuels abcès post-sondage, les secondes consultations
manquées et/ou le refus de la prise du prochain rendez-vous.
Pour recueillir des données « objectives » sans avoir recours à des procédés longs,
douloureux et invasifs, des clichés photographiques seront réalisés (FIG. 1.2). Des
clichés de face, de profil, palatins et linguaux ne prennent que quelques minutes [7].
Ces données sont rapidement acquises, archivables et non soumises aux aléas de
l’appréciation subjective de formes, de couleurs, de texture des tissus parodontaux.
Le recueil d’indices ne remplacera jamais des photographies de bonne qualité. Elles
peuvent également servir de guide et de moyen de communication efficace au
cours du traitement.
Immédiatement après la prise des clichés, il est procédé au recueil des données que
la photographie ne peut pas enregistrer : l’halitose et les mobilités dentaires.
L’halitose se « mesure » de manière organoleptique (sauf si le praticien souffre
d’un rhume !) ou grâce à un halimètre [3]. Les mobilités sont appréciées à l’aide
d’une curette en mobilisant les dents dans le sens vestibulo-lingual (FIG. 1.3). Les
mobilités peuvent être classées de manière classique (I, II, III et IV). Alternative-
ment, on peut les enregistrer comme nulles, légères, moyennes et sévères et
désigner les dents concernées sur la fiche d’observation (Annexe 1).

FIG. 1.3 - La mobilité


dentaire peut être appréciée
en mobilisant la dent à l’aide
d’une précelle. L’utilisation
des doigts n’est pas
conseillée.

MéMeNtO
À ce stade, les éléments de l’entretien associés à ceux de l’examen clinique
permettent d’orienter le diagnostic (parodontite chronique de l’adulte, paro-
dontite agressive, au repos ou en rémission, facteurs aggravants, parodontite
active ou en rémission). Le praticien peut aussi confirmer qu’il s’agit d’une
maladie infectieuse.
Tel qu’il est proposé, l’examen clinique dure environ dix minutes.

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

Examens complémentaires
Réalisés immédiatement après l’examen clinique, les examens complémentaires
auront pour but de déterminer :
– la nature de la flore sous-gingivale (signe d’activité microbiologique) ;
– le stade d’avancement de la maladie (sévérité et distribution des pertes d’attache) ;
– les signes biologiques d’activité (examens biologiques) ;
– l’intensité du risque de récidive après traitement (Periodontal susceptibility test :
PST).

TEMPS RELATIONNEL
Une fois le patient écouté et entendu, il devient brutalement et immédiatement
une sorte d’objet soumis à des investigations strictement « scientifiques ». Ces
dernières seront d’autant mieux vécues et intégrées qu’il aura perçu, dans un
premier temps, que ses questions et ses souffrances ont été prises en compte. Il
pourra alors mieux comprendre la véritable dimension de la recherche de cette
juste évaluation objective de son état de santé générale et parodontale qu’il ne
sera pas resté, au préalable, « bouche cousue ».
Le légitime souci de vouloir étayer une démarche diagnostique, pronostique et
thérapeutique sur des preuves objectives obéit à des déterminismes multiples.
Tout concourt, en quelque sorte, à « forcer la main » du praticien. En effet, il est
indispensable de radiographier les dents et leur parodonte pour apprécier l’impor-
tance des pertes d’attache. Ce document de l’imagerie médicale sera utilisé au profit
du patient lui-même, mais aussi auprès des organismes comme la Caisse d’assu-
rance maladie et/ou les mutuelles qui les réclament quelquefois avec force comme
constituant la seule preuve tangible et infalsifiable de l’existence de la maladie.
Les radiographies sont souvent pour le patient une photographie spéciale, une
image, un reflet des zones de son corps qui échappent habituellement à son regard
et révélées souvent sans qu’il y soit préparé. Elles vont modifier du même coup la
représentation de l’image de son corps, mettant alors en avant le concept de
l’articulation dehors/dedans.
À travers les radiographies, mais aussi par la vision des bactéries au microscope, la
démarche du praticien amène et invite le patient non seulement à devenir lui-même
« voyeur » de son propre corps (il regarde ses radios) mais aussi « exhibitionniste »
(il montre ses radios au soignant). Une telle attitude est inévitablement riche de
résonances émotionnelles, plus ou moins faciles à assumer selon les patients et les
praticiens, accompagnées des angoisses qu’elles peuvent potentiellement induire.
Les réflexes nauséeux au cours de la prise des radiographies n’auraient-ils pas
valeur de signe ? Ne serait-ce pas l’expression d’un refus – plus ou moins conscient
– de laisser sa bouche être pénétrée ? S’agit-il de simples nausées réduites au seul
substrat anatomique ou plutôt l’expression plus ou moins violente de la réaction à
l’intrusion mal vécue ou impossible à vivre par le sujet ou, pourquoi pas, par le

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n
CHAPITRE 1

praticien ? À cet égard, il existe chez certains patients une véritable et puissante
répulsion à la présence d’un quelconque instrument à l’intérieur de la bouche
(comme la brosse à dents par exemple) avec sa conséquence clinique : l’accumu-
lation de plaque supra-gingivale. Dans le même registre de réflexion, lorsqu’un
patient vomit devant le praticien ou l’assistante, il s’agit pour lui d’une situation
humiliante où dominent les sentiments de honte, de culpabilité et de régression où
des mots ou des attitudes blessantes peuvent aggraver la situation.
Le paradoxe est que, pour cerner avec plus de finesse et d’acuité la réalité du
corps du patient, on s’appuie sur des reflets ou des images de cette fameuse
réalité. D’une part, les radiographies ne sont que des reflets et non la réalité
du patient. D’autre part, elles ne permettent pas de différencier le « vivant »
du « mort » (FIG. 1.4).
La perception émotionnelle du patient d’une bouche malade risquerait d’être
renforcée par des images de bactéries « grouillantes » sur l’écran vidéo du micro-
scope à contraste de phase. Le patient pourrait alors être pris dans un imaginaire où
la mobilité bactérienne serait perçue comme l’équivalent de pourriture, de fermen-
tation, de saleté et même de mort. Comment cela ne déclencherait-il pas chez
certains patients des réactions telles que : horreur, peur, angoisse, phobie ou effroi ?
Les documents résultant des examens complémentaires indispensables – du point
de vue technique, médical, social, économique et quelquefois légal – sont, grâce
au développement de l’optique et de l’audiovisuel, la mise en acte d’un fantasme
universel : le voyage à l’intérieur du corps. Quel praticien n’a pas rencontré ce
patient exigeant qu’on lui rende ses radiographies ? Ne souhaite-t-il pas ainsi
récupérer les images de son corps imaginairement confiées et laissées en dépôt
chez le praticien ? Ce dernier peut d’ailleurs vivre le renvoi de ces documents
comme une désagréable dépossession de son pouvoir, une mise en question de
sa puissance thérapeutique. Il est possible qu’à un certain stade de dissociation de
la relation traitant-traité, le patient ne supporte plus qu’une seule image de son
intérieur soit encore dans les tiroirs du praticien.

a b

FIG. 1.4 - Radiographie d’une dent (a) d’un crâne sec (b) montrant qu’elle ne présente pas
de différences avec celle d’une dent vivante. Il est donc déconseillé d’émettre un pronostic
reposant sur seul examen visuel des radiographies.

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En dehors de son intérêt diagnostique, l’utilisation du microscope en parodontie


peut jouer un rôle dans l’information du patient. Le microscope à contraste de
phase peut être couplé à un système vidéo qui permet de visualiser la nature de la
plaque sous-gingivale (FIG. 1.5). Le praticien peut alors montrer au patient que la flore
microbienne sous-gingivale est essentiellement composée de bactéries et non de
débris alimentaires. Le patient peut également mieux comprendre que sa maladie
est une réaction inappropriée à la présence de bactéries. Les patients sont en
général frappés par le grand nombre de micro-organismes et leur extraordinaire
mobilité. La prise de conscience est souvent brutale et parfois traumatisante si
l’approche n’est pas préparée par quelques mots d’explication « désangoissants ».
Par exemple, le praticien peut informer le patient qu’il est normal d’avoir des
microbes dans la bouche. Il faudra donc choisir un champ où les amas microbiens
sont nettement séparés les uns des autres, et où l’on distingue clairement les
bactéries immobiles (tels les longs filaments) des bactéries mobiles (vibrions par
exemple) [3]. Il est inutile et dangereux de choisir, à dessein, un champ où les
bactéries « grouillent » au prétexte que c’est plus motivant pour le patient (à cet
égard, montrer un Trichomonas est extrêmement anxiogène). Dans ce cas, on
risque d’obtenir les résultats inverses de ceux souhaités : la fuite devant la peur.

MéMeNtO
La dialectique du voir et du montrer, appelle nécessairement son symétrique inverse :
le cacher. L’accumulation d’iconographie comme les radiographies, les scanners, les
échographies et les analyses biologiques peut dépasser la simple utilité technique
et devenir un « cache défensif » pour les deux protagonistes qui se réfugient
alors derrière ces images en cherchant peut-être ainsi à esquiver la vraie rencontre.

FIG. 1.5 - Microscope à


contraste de phase couplé à
un écran vidéo. Ce dispositif
simple et fiable permet
d’analyser immédiatement
la composition de la plaque
sous-gingivale et d’informer
le patient sur la nature
infectieuse de sa maladie
parodontale.

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n
CHAPITRE 1

TEMPS CLINIQUE
n Bactériologie
Les méthodes à la disposition du praticien pour déterminer la nature de la flore
sous-gingivale sont [3, 8, 9] (TABLEAU 1.2) :
– la microscopie à contraste de phase ;
– les sondes nucléiques (ADN ou ARN).
Quelle que soit la technique choisie, il reste à sélectionner le ou les sites à
échantillonner. Pour des raisons pratiques, il est évidemment impossible de
tester la totalité des lésions. Les choix possibles sont donc de tester ensemble
et/ou séparément les sites suivants :
– la face disto-linguale de la deuxième molaire mandibulaire gauche ou droite (il est
fort peu probable que le brossage ait pu modifier la flore sous-gingivale à ce niveau) ;
– les sites présentant des signes de suppuration aiguë ou chronique ;
– les sites stratégiques (restaurations prothétiques dentées ou implantaires) ;
– les sites implantés présentant des signes de péri-implantite ;
– les sites présentant des pertes d’attache sévères.
Les manipulations de prélèvement de plaque sous-gingivale en vue de l’examen en
microscopie sont réduites au minimum (Vidéo 1). Dans un premier temps, il suffit de
prélever délicatement de la plaque microbienne sous-gingivale à l’aide d’une curette
universelle destinée exclusivement à cette tâche, après avoir éliminé la plaque et les
dépôts mous supra-gingivaux. L’amas bactérien est ensuite déposé sur une lame,
étalé dans une goutte d’eau courante (a priori stérile) puis recouvert d’une lamelle.

www. Retrouvez sur internet une vidéo de technique de prélèvement de plaque sous-
gingivale destinée à être examinée à l’aide d’un microscope à contraste de phase (1).

En l’absence de microscope, le praticien peut choisir d’utiliser les sondes nucléi-


ques. Dans ce cas, les manipulations au fauteuil sont très simples, puisqu’elles
consistent à introduire au sein de la lésion à étudier un ou plusieurs cônes de papier
stériles, pendant quelques dizaines de secondes, puis de les déposer dans un tube
qui sera envoyé au laboratoire. Le délai d’obtention des résultats varie d’une à deux
semaines, ce qui peut retarder une éventuelle prescription.
Une toute nouvelle technique permet aux praticiens de réaliser un test
microbiologique au fauteuil à l’aide de sondes nucléiques. Cette technique
(PerioPocTM) nécessite un peu moins de vingt minutes (TABLEAU 1.2 et FIG. 1.6) (Vidéo 2).

1. Retrouvez toutes les vidéos associées à ce livre sur ce lien : www.editionscdp.fr/traitement-des-

maladies-parodontales ou flashez ce code :

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

www. Retrouvez sur internet une vidéo de technique d’élimination des spicules de
tartre supra et sous-gingivaux utilisant des aides optiques.

TABLEAU 1.2 - LES DIFFÉRENTS MOYENS D’ANALYSE DE LA FLORE SOUS-GINGIVALE [3]

Technique

GUIDOR Perio-Implant
Microdent Plus

Capagen Perio

diagnostic test
Perio Analyse
Microscopie

Diagnostik
Microdent

PerioPOC
Bactérie

Test
Visuel PCR PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR
rapide
A. actinomycetecomitans Non + + + + + +
P. gingivalis Non + + + + + +
P. intermedia Non + + + + + +
T. forsythensis Non + + + + + +
T. denticola Non + + + + + +
P. micros Non Non + Non + + Non
F. nucleatum Non Non + + + + Non
E. corrodens Non Non + Non + + Non
C. rectus Non Non + Non + + Non
Capnocytophaga sp. Non Non + Non Non Non Non
Eubacterium sp. Non Non + Non Non Non Non
Spirochètes + Non Non Non Non Non Non
Filament + Non Non Non Non Non Non
Levures + Non Non Non Non + Non
Bâtonnets motiles + Non Non Non Non Non Non
Amibes + Non Non Non Non Non Non
Trichomonas + Non Non Non Non Non Non
Cellules épithéliales + Non Non Non Non Non Non
PMN + No Non Non Non Non Non

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n
CHAPITRE 1

PerioPOC®
Quels résultats j’obtiens ?
• Un résultat à la lecture simple et rapide

Contrôle interne C1
Td
Tf
Pg Bactéries
Pi parodontales
Aa
Charge bactérienne TGL
totale C2 Contrôle interne

FIG. 1.6 - Le Système PerioPOCTM (a et b) permet de réaliser au fauteuil, en vingt minutes


environ, l’analyse par sondes nucléiques d’échantillons de plaque sous-gingivale. Ce
système est fondé sur l’utilisation d’ARN ribosomial 16S qui permet d’éviter l’utilisation
de l’amplification (PCR). Il est ainsi possible de connaître dès la première consultation
si l’une ou plusieurs des bactéries pathogènes sont présentes ou absentes [3].

n Radiologie
Parmi les techniques actuellement disponibles, la technique du long cône reste
le moyen le plus simple, le plus rapide et le moins invasif pour estimer la quantité
radiologique d’attache interproximale perdue (ou restante) (FIG. 1.7) [10, 3]. Les tech-
niques de radiographie panoramique ne conviennent pas, car il existe un risque de
déformation.

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FIG. 1.7 - Radiographies long cône permettant d’apprécier la localisation et la sévérité des
pertes d’attache interproximales. Cette technique reste la plus pertinente en parodontie
versus la radiographie panoramique.

La radiologie ne permet d’observer que la répartition et la sévérité des pertes


d’attache interproximales. Néanmoins, il est possible d’établir le diagnostic diffé-
rentiel entre les parodontites où les pertes d’attache sont localisées (parodontite
agressive localisée et parodontite chronique de l’adulte) et celles où elles sont
généralisées (parodontite agressive généralisée) [3].
Il est également possible d’évaluer la présence de caries, de lésions apicales, de
fractures, de tumeurs, la forme et la longueur des racines, les espaces interradi-
culaires, ainsi que la qualité des soins prothétiques et dentaires.
L’examen visuel et l’interprétation des radiographies permettent de déterminer à
quel stade d’avancement se trouve la maladie. Les pertes d’attache interproxi-
males s’expriment alors en pourcentage de la surface radiculaire [3].

MéMeNtO
La question se pose de savoir s’il est nécessaire de montrer les radiographies au
patient. Si le patient le souhaite, le praticien peut montrer les pertes d’attache
en prenant la précaution de ne pas « réduire » le parodonte à sa dimension
osseuse. Toutefois, le patient tend à regarder plutôt les expressions du visage du
praticien que les radiographies.

n Tests biologiques et génétiques


Lorsqu’ils sont indiqués, il est alors temps de prescrire des examens biologiques
(numération, formule, vitesse de sédimentation, paramètres sériques, etc.) [11]
(Annexe 2). C’est particulièrement le cas chez les patients à risque diabétique ou
cardio-vasculaire (obésité, hypertension artérielle, antécédents familiaux).

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n
CHAPITRE 1

Si nécessaire, un test génétique (Génoâ Type IL-1) peut être réalisé [12]. Cette
technique permet de savoir si le gène codant l’IL-1b impliqué dans la réponse
inflammatoire est conforme ou pas [2]. Lorsqu’il ne l’est pas (polymorphisme),
l’inflammation devient chronique et responsable des destructions des tissus
conjonctifs [13]. Il faut néanmoins prendre la précaution d’informer le patient
que, si le test est positif, cela ne veut pas dire que les traitements vont échouer,
mais qu’ils seront adaptés (FIG. 1.8).
Cette étape destinée aux examens complémentaires dure en général dix à
quinze minutes (Vidéo 3).
www. Retrouvez sur internet une vidéo présentant le test " PST " destiné à analyser le
gène codant l’interleukine A-ß.

Prescription des traitements de contrôle de plaque


Comment gérer l’ensemble des informations recueillies au cours des étapes précé-
dentes ? Comment exploiter ce qui a été perçu et ressenti ? Comment tirer parti de
ce qui a été entendu, observé et visualisé grâce à la technique moderne ? À ce point
de la démarche, une question apparemment simple, mais en réalité complexe, est

FIG. 1.8 - a. Matériel nécessaire à la réalisation


d’un test PST (Génoâ Type IL-1). b. La technique
consiste à prélever à l’aide d’un écouvillon des
cellules de la face interne de la joue. c. Le test est
envoyé ensuite au laboratoire. Ce test non invasif
et peu coûteux permet de savoir si le patient
présente une modification du gène impliqué dans
la réponse immunitaire. Le praticien peut alors
adapter le traitement selon la réponse du
c
laboratoire.

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posée par la masse des informations recueillies : qu’en faire ? Il s’agira bien sûr
d’établir un diagnostic pour en déduire le traitement anti-infectieux adapté.

TEMPS RELATIONNEL
Lors de la démonstration des soins locaux, il est primordial de parler au patient
tout en restant à l’écoute de ses remarques, de ses questions et de ses attitudes
physiques.
Se cantonner dans un rôle de poseur de diagnostic et de prescripteur, et cela après
tout le travail accompli à l’écoute du patient, disqualifierait l’ensemble de la
démarche. L’écoute du patient et l’évaluation des obstacles à la rencontre soi-
gnant-soigné ne doivent cependant pas être confondues avec une manipulation
psychologique plus ou moins trouble. Des effets négatifs possibles pourraient
surgir si des espoirs et des attentes étaient suscités vainement.
Le chirurgien-dentiste entraîné par sa formation ancrée dans l’idéologie médicale
pourrait maintenir une perception effrayante, dégoûtante, de pourriture et de mort
(tels sont parfois les propres mots des patients). Or, les images provocant peur,
effroi et angoisse ont nécessairement des résonances en chacun d’entre nous.
Le patient, le plus souvent à son insu, pourra être entraîné, à cause de la peur, à
maintenir un fonctionnement où, de façon régressive, existe la crainte de la
punition, du châtiment ou de la réprimande (ou de l’attribution d’une récompense,
ce qui revient au même).
On est ici dans la dialectique de la peur et de la culpabilité qui sont les
ressorts quasi habituels de nombre de relations humaines, y compris la
relation médecin-malade volontiers sous-tendue en parodontie par la
notion de sale/propre, accompagnée de son impact évidemment moralisa-
teur. Elles déclenchent des inhibitions anxieuses s’exprimant par une défense
de soigner du côté praticien et/ou une défense d’être soigné du côté patient.
Pourtant, les données modernes de l’épidémiologie indiquent clairement que les
maladies parodontales ne peuvent plus être considérées comme étant les maladies
des gens « sales » [14]. Toutes les situations sont possibles : on peut en effet être
sain et sale, malade et propre, sain et propre, malade et sale.

TEMPS CLINIQUE
Signalons que le traitement parodontal commence dès la première consul-
tation et non pas à la première séance d’élimination du tartre.
Il ne serait pas éthique de recevoir un malade en consultation et de le laisser
repartir, certes informé, mais aussi malade qu’il l’était avant ladite consultation.
C’est la raison pour laquelle, quel que soit le type de traitement parodontal
et quelle que soit la sévérité de la maladie, il est toujours indispensable, en

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n
CHAPITRE 1

collaboration avec le patient, de contrôler la plaque supra-gingivale [15]. Or, les


chirurgiens-dentistes ont, de toute bonne foi, tenté de « motiver » les patients en
leur tenant des discours tels que : « Vos dents se déchaussent parce que vous ne les
lavez pas bien » ; « Je vais vous montrer comment bien vous laver les dents » ;
« Votre hygiène bucco-dentaire n’est pas bonne ».
La consultation se termine donc par la démonstration des soins locaux de contrôle
de plaque supra-gingivale. La méthode choisie sera adaptée aux informations
recueillies au cours de l’entretien, de l’examen clinique et des examens complé-
mentaires. Cette démonstration aura lieu au fauteuil et sera réalisée par le
praticien lui-même et non par l’assistante ou l’hygiéniste.
Puisqu’il s’agit d’une prescription médicale, elle doit en effet rester l’affaire du
« docteur ». De plus, certains gestes peuvent effrayer le patient qui pourra se
demander, par exemple, si le saignement induit – transitoirement – par le passage
des brossettes interdentaires ne va pas aggraver ses problèmes ou si une attitude
énergique au niveau des dents mobiles ne va pas les expulser.
Une attitude sera décrite pour que les patients adoptent librement, durablement,
avec confiance, efficacité et sans sentiment de culpabilité, un autre comportement
vis-à-vis de leur bouche, de leurs dents et de leur parodonte.

n Principes de la méthode
C’est en priorité à l’intelligence et à l’affect des patients que le praticien fera appel,
et cela en insistant sur les bénéfices du traitement et moins sur le traitement lui-
même. Le praticien et son équipe soignante se placeront donc plutôt du côté du
savoir pourquoi que du savoir comment, puisque le premier détermine la qualité du
second. Par conséquent, les mots sale, propre, bien, mal et hygiène seront évités lors
de la séance de démonstration des méthodes de contrôle de plaque supra-gingivale.
Il n’est pas nécessaire d’utiliser d’emblée des supports visuels tels que diapositives,
photos, vidéos et/ou livrets. Par exemple, le nouveau patient ne recevra pas dès son
entrée dans la salle d’attente et de manière autoritaire une brochure ou une vidéo
au prétexte qu’a priori il ne sait pas se brosser les dents (ce type de comportement
fait des ravages chez certains patients). Ces documents peuvent déclencher peur et
dégoût, accompagnés d’un sentiment de rejet (même si les patients disent souvent
que ce n’est pas le cas).

MéMeNtO
Le praticien expliquera clairement au patient que les soins locaux n’ont rien à
voir avec une hygiène quotidienne et que l’on ne confond pas Toilette et
Traitement. Dans certaines circonstances et pour certains patients, le praticien
peut même ajouter qu’il n’est pas dans la position d’un père ou d’une mère qui
expliquerait qu’il faut absolument « se brosser les dents avant d’aller au lit ».

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n Contrôle de plaque supra-gingivale


Par hypothèse, on choisira ici des soins locaux adaptés au traitement des
parodontites agressives généralisées actives et des gingivites à risque paro-
dontal fort [1, 3]. Ce traitement ne peut en aucun cas représenter La méthode
universelle applicable à tous les patients. Ce n’est surtout pas une technique
destinée à améliorer l’hygiène bucco-dentaire des personnes négligées mais saines.
La méthode comporte quatre étapes :
– mise en évidence de la plaque supra-gingivale ;
– contrôle de plaque strictement mécanique ;
– contrôle de plaque à l’aide d’antiseptiques ;
– désinfection des muqueuses avec une solution antiseptique.
La totalité du matériel nécessaire aura été soigneusement préparée par l’assistante
avant le rendez-vous (FIG. 1.9) :
– révélateur de plaque (Dento-Plaque InavaTM ou ButlerTM Disclosing Solution) ;
– eau courante ;
– brosse InavaTM 15/100 chirurgicale ou ButlerTM 475 Protect ;
– brossettes adaptées ButlerTM ;
– antiseptiques (eau oxygénée à 10 volumes et Bicare Gifrer PlusTM) ;
– chlorhexidine à 0,12 % ;
– miroir face-à-main ;
– protection imperméable.

FIG. 1.9 - Matériel nécessaire à la


démonstration des soins locaux. Ce matériel
doit être préparé en amont par l’assistante.

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n
CHAPITRE 1

Étape no 1 : mise en évidence de la plaque supra-gingivale (Vidéo 4)

www. Retrouvez sur internet une vidéo de soins locaux de contrôle de plaque supra-
gingivale.
Pour mettre en évidence la plaque dentaire, le praticien dépose une ou deux
gouttes de révélateur de plaque liquide (les comprimés sont moins démonstra-
tifs) sur les incisives centrales mandibulaires et maxillaires et demande au patient
de l’étaler avec sa langue sur toutes les surfaces dentaires, puis de se rincer la
bouche.
À l’aide d’un miroir, le patient et le praticien regardent ensemble où se trouvent les
dépôts de plaque. Même si le praticien sait d’avance qu’ils sont plus importants
au niveau des espaces interdentaires (FIG. 1.10), il peut affecter une certaine surprise
en disant : « Au moins, chez vous, c’est clair : c’est entre les dents que ça se passe. »
On évitera ainsi de dire au patient qu’il n’est pas différent de la masse des autres
patients quant à la qualité et à l’efficacité de son hygiène dentaire. Sinon, des
réactions de rejet plus ou moins clairement exprimées pourraient apparaître.

Étape no 2 : contrôle de plaque mécanique (Vidéo 4)


Cette démonstration est faite au maxillaire supérieur uniquement.
Le praticien utilise une brosse à dents adaptée (InavaTM 15/100 chirurgicale ou
ButlerTM 475 Protect) et effectue la démonstration des soins locaux lui-même.

a b

c d

FIG. 1.10 - Cas cliniques (a et c) avant et (b et d) mise en place du révélateur de plaque.


Ce test n’est pas destiné à montrer au patient qu’il ne sait pas se brosser les dents mais à
indiquer que, chez lui, la plaque dentaire se situe majoritairement au niveau de la jonction
gencive/dents et des espaces interdentaires.

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

Le principe est d’introduire les poils de la brosse à dents dans les espaces inter-
dentaires, puis de réaliser des mouvements rotatoires sans quitter le contact
avec les dents (FIG. 1.11a). Les faces palatines seront ainsi traitées grâce à des
mouvements antéropostérieurs selon le grand axe de la dent sans jamais perdre
le contact avec la dent (FIG. 1.11b). Le praticien passe ensuite, toujours lui-même et
sans hésitation, les brossettes adaptées dans les espaces interdentaires (FIG. 1.11c). Le
passage doit se faire à « frottement doux ». Le fil dentaire est contre-indiqué et
l’hydropulseur insuffisamment efficace.
En cas de parodontite active, ces soins locaux induisent quelquefois des douleurs
relativement importantes. Cependant, elles ont lieu uniquement pendant les soins
locaux et cessent en moyenne huit jours après le début du traitement. Dans
certains cas, les soins locaux peuvent également induire un saignement abondant.
Le praticien prendra la précaution de rassurer le patient en lui expliquant que ces
aspects désagréables sont logiques, compte tenu de l’infection, mais qu’ils dimi-
nueront rapidement jour après jour pour cesser complètement en huit à dix jours
environ.

FIG. 1.11 - a. Maniement de la brosse à dents sur les faces vestibulaires. b. Sur les faces
palatines. c. Entre les espaces interproximaux. Dans un premier temps, les soins sont
réalisés sans ajout d’antiseptiques. La démonstration n’est réalisée qu’au maxillaire
supérieur, car il est plus facile au patient de visualiser la technique.

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n
CHAPITRE 1

MéMeNtO
Le praticien explique au patient que la brosse et les brossettes sont utilisées
d’abord seules (sans dentifrice) pour détacher les bactéries de la surface des
dents, mais sans pour autant les éliminer (désorganisation du biofilm). Si la
méthode s’arrêtait à ce stade, il ne s’agirait alors que d’une hygiène bucco-
dentaire classique.

Étape no 3 : contrôle de plaque à l’aide d’antiseptiques (Vidéo 4)


La troisième étape des soins locaux utilise exactement la même technique
que celle décrite à l’étape précédente, mais en déposant sur la brosse et les
brossettes le mélange antiseptique de Bicare Gifrer PlusTM et d’eau oxygénée à
3 % (FIG. 1.12).
C’est ici que le praticien justifie la prescription d’antiseptiques, puisqu’il s’agit de
traiter une infection parodontale.
L’utilisation de l’eau oxygénée est fondée sur les arguments suivants :
– nos défenses naturelles (polynucléaires neutrophiles) l’utilisent [16] ;
– les bactéries protectrices l’utilisent [17] ;
– certaines bactéries résistent aux concentrations physiologiques d’eau
oxygénée [18] ;

FIG. 1.12 - Contrôle de plaque supra-gingivale à l’aide d’antiseptiques (mélange de Bicare


Gifrer PlusTM et d’eau oxygénée à 3 %). La technique d’utilisation de la brosse à dents et
des brossettes interdentaires s’effectue de manière identique à l’étape précédente.

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

– les neutrophiles des malades atteints de parodontite sévère produisent des


quantités insuffisantes d’eau oxygénée [19] ;
– la salive contient des antioxydants qui régulent les quantités éventuellement
trop importantes d’eau oxygénée [20].
L’utilisation du bicarbonate de soude est justifiée par :
– son pouvoir bactériolytique [21] ;
– sa capacité à se dissoudre facilement ;
– son manque d’abrasivité (le bicarbonate de soude est vingt fois moins abrasif
que n’importe quel dentifrice) [22] ;
– son faible coût ;
– sa capacité à potentialiser l’action de l’eau oxygénée [23].
C’est probablement dans l’utilisation d’antiseptiques pour les soins locaux que
réside la plus grande différence avec les méthodes classiques de contrôle de plaque
supra-gingivale qui n’utilisent aucun dentifrice ou utilisent n’importe lequel
d’entre eux sous prétexte qu’ils sont tous aussi inutiles.
Selon certains praticiens, les dentifrices sont soit tous mauvais, soit tous bons.
Cette attitude met les patients à nouveau devant la notion de propre/sale avec son
cortège de réactions quelquefois difficiles à gérer. Notons toutefois que la quasi-
totalité des dentifrices contient des agents anioniques qui abolissent les effets de
la chlorhexidine cationique.

Étape no 4 : rinçage de la bouche avec un antiseptique liquide (Vidéo 4)


La dernière étape des soins locaux consiste en l’utilisation d’antiseptiques en
bain de bouche (principalement la chlorhexidine). Ceci est surtout vrai pour le
traitement des parodontites agressives sévères.
La chlorhexidine est un des rares antiseptiques réellement efficace en parodontie
[24]. Cette molécule cationique possède un excellent pouvoir bactériostatique et
bactériolytique, un pouvoir rémanent et la capacité d’adhérer aux structures
dentaires et aux muqueuses. La concentration de chlorhexidine (0,12 ou 0,2 %)
sera choisie en fonction de l’intensité des signes microbiologiques et les signes
d’activité clinique. Les bains de bouche à base d’huiles essentielles, de cations
métalliques (Cu ++, Zn ++) ou de cétylpyridinium chloride ne sont pas assez
efficaces pour le traitement des parodontites agressives actives (TABLEAU 1.3).

TABLEAU 1.3 - LES PRINCIPAUX BAINS DE BOUCHE À BASE DE CHLORHEXIDINE

Marques Concentration % Laboratoires


Eludrilâ 0,2 Pierre FabreTM
Paroexâ 0,12 SunstarTM
Curaseptâ 0,05/0,12/0,2 CuradentTM
Prexidineâ 0,12 ExpanscienceTM

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n
CHAPITRE 1

FIG. 1.13 - Coloration de la langue (a) et des dents (b) à la suite de l’utilisation de bain de
bouche à base de chlorhexidine. Ces colorations bénignes sont d’autant plus importantes
que la concentration de chlorhexidine est importante, que le patient est fumeur et que
l’alimentation contient des produits tanniques. Elles s’éliminent très facilement et très
rapidement à l’aide d’un aéropolisseur.

Il est important d’insister auprès du patient sur l’absolue nécessité d’effec-


tuer ce bain de bouche pour désinfecter les muqueuses buccales (langue,
joues, plancher de la bouche, piliers antérieurs des amygdales) qui ne sont
pas prises en charge par les étapes précédentes. Il ne s’agit donc pas d’une
prescription de confort.
Il est également très important d’indiquer que la chlorhexidine possède des effets
secondaires désagréables mais bénins, comme la coloration des dents et de la
langue très facile à éliminer en quelques minutes par polissage (FIG. 1.13). Cependant,
il existe aujourd’hui des bains de bouche à base de chlorhexidine qui ne colorent
pas ou peu (Curaseptâ).
Contrairement à une croyance tenace et très répandue dans le milieu profes-
sionnel, l’usage quotidien et prolongé de chlorhexidine n’induit pas de résistance
de la flore pathogène et ne modifie pas la composition de la flore protectrice.
À ce stade, le praticien est prêt à montrer au patient que le traitement a com-
mencé. En effet, il peut faire remarquer l’amélioration immédiate comme la très
agréable sensation de confort et de fraîcheur notamment. Il peut également
montrer que les colorations rouges ont disparu des endroits où les soins locaux
ont été réalisés, mais sont toujours présentes au niveau de ceux qui n’ont pas
encore été traités, puisque dans cette méthode la démonstration n’est faite qu’au
maxillaire supérieur. Il est avéré que la démonstration des soins locaux faite au
maxillaire et à la mandibule n’était pas plus efficace que celle réalisée au maxillaire
uniquement (TABLEAU 1.4) [25]. Le maxillaire est choisi parce qu’il est plus facile pour le
patient de suivre cette démonstration.

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

TABLEAU 1.4 - EFFICACITÉ DES SOINS LOCAUX APRÈS DÉMONSTRATION


EN UTILISANT L’INDICE DE PLAQUE*

Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D


J1 25,00 25,40 27,40 29,20
J30 6,20 5,20 6,30 25,20
Différence 18,80 20,20 21,10 4,00
Écart type 8,87 7,11 6,59 3,94

* Groupe A : démonstration au maxillaire supérieur. Groupe B : démonstration au maxillaire inférieur.


Groupe C : démonstration au maxillaire supérieur et la mandibule. Groupe D : pas de démonstration.
Il n’y a pas de différence significative d’amélioration du contrôle de plaque entre les groupes A, B et C.
Il n’y a qu’une légère amélioration dans le groupe D [25].

n Contrôle de plaque sous-gingivale


Le contrôle de plaque sous-gingivale s’effectue par l’intermédiaire d’un antibio-
tique prescrit per os. Si nécessaire, il doit l’être à la première consultation selon les
critères exposés plus bas. Les dispositifs à libération lente sont inefficaces car
éliminés par les soins locaux. Par ailleurs, un antibiotique ne doit être prescrit
qu’une seule fois. S’il devait être prescrit pendant le traitement, cela indiquerait
que la situation n’est pas sous contrôle.

Critères de prescription d’un antibiotique en parodontie


Pour prescrire un antibiotique en parodontie il faut bien entendu que la flore
sous-gingivale soit incompatible avec la santé parodontale. Il s’agit d’une condition
prérequise nécessaire mais non suffisante. En effet, il faut que les lésions paro-
dontales soient profondes (au-delà de quelques millimètres) puisque les soins
locaux n’ont d’effets sur la flore sous-gingivale que sur les premiers millimètres
des poches parodontales (FIG. 1.14) [26].
Le praticien pourra cependant prescrire un antibiotique en présence d’une flore
incompatible et de poches peu profondes lorsqu’il existe des obstacles à l’entrée
des lésions. C’est quelquefois le cas lorsqu’il y a des quantités importantes de
tartre supra-gingival et sous-gingival en présence d’une flore incompatible (FIG. 1.15).
C’est également le cas pour les patients au statut médical indiquant une forte
immunodépression, comme les patients diabétiques non contrôlés, sous cyclo-
sporine A, sous chimiothérapie anticancéreuse ou à risque de développer un
accident cardio-vasculaire (thrombus, endocardite).
En dehors d’un contexte allergique, une molécule antibiotique doit remplir les
critères suivants [27] :
– les bactéries incriminées sont sensibles à la molécule ;
– la molécule sera en concentration thérapeutique dans le fluide gingival ;
– la molécule respecte la flore compatible avec la santé parodontale ;

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n
CHAPITRE 1

Émail Brosse à dents

Zone supragingivale
affectée par le brossage
Zone sous-gingivale
affectée par le brossage

Poche

FIG. 1.14 - Schéma montrant que les soins locaux n’ont peu ou pas d’accès à la flore sous-
gingivale. Ils n’ont d’effets que sur les premiers millimètres.

FIG. 1.15 - Tartre oblitérant la jonction dento-gingivale et constituant ainsi un


environnement anaérobie favorable aux bactéries pathogènes. Il s’agit d’une des raisons
pour laquelle un antibiotique peut être prescrit.

– la molécule n’induit pas ou peu de résistance ;


– il n’existe pas d’autres moyens de contrôler la plaque sous-gingivale.
Malgré l’engouement des parodontistes pour les tétracyclines, les connaissances
sur l’utilisation des antibiotiques indiquent que les chlorhydrates de tétracycline
par voie générale n’ont que très peu ou pas d’indications en parodontie en raison
de leur spectre d’action et des résistances observées en Europe [28]. De plus, elles
présentent des effets secondaires indésirables (photosensibilisation).

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

Le métronidazole (seul ou associé à un macrolide : Flagylâ ou Bi-Rodogylâ) donne


d’excellents résultats cliniques et microbiologiques en parodontie [29]. Cette pres-
cription est indiquée dans l’une ou plusieurs des situations suivantes :
– gingivites et/ou parodontites ulcéro-nécrotiques ;
– flore contenant Porphyromonas gingivalis ;
– flore contenant plus de 50 % de spirochètes et/ou de bâtonnets mobiles ;
– flore contenant des parasites (amibes et/ou Trichomonas).
L’association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentinâ) est indiquée dans les
situations suivantes [30] :
– parodontites infectées par Actinobacillus actinomycetemcomitans et Tannerella
forsythia ;
– flore immobile en présence de signes francs d’activité clinique ;
– parodontites résistantes à l’amoxicilline et au métronidazole ;
– historique d’antibiothérapie(s) aveugle(s) sans résultat clinique ;
– présence de lésions endo-parodontales actives ;
– présence de nombreux facteurs de rétention (notamment les restaurations
prothétiques).
Soins locaux à prescrire pour les parodontites chroniques de l’adulte
et les gingivites à faible risque parodontal
Les gingivites à faible risque parodontal et les parodontites chroniques de
l’adulte sont les maladies les plus fréquemment rencontrées en omnipratique.
Ces maladies bénignes ne nécessitent pas l’emploi d’antiseptiques « forts » et
rarement d’antibiotiques. Ces patients ont, en effet, un système immunitaire
suffisamment efficace pour contrôler une infection après une simple désorganisa-
tion du biofilm bactérien. Le passage des brossettes est néanmoins obligatoire.
L’utilisation d’un dentifrice est donc très souvent suffisante [1].

n Documents remis au patient


Même en présence d’une écoute attentive, les patients ne peuvent pas toujours
retenir la totalité des informations qui leur sont délivrées au cours de l’entretien,
de l’examen clinique, des examens complémentaires et de la démonstration des
soins locaux. C’est la raison pour laquelle, dès la fin de la première consultation, le
praticien remettra au patient une série de documents écrits personnalisés, réunis
dans un dossier également personnalisé et destiné à préciser les points qui auraient
pu rester obscurs. Ces documents sont expliqués et justifiés ci-dessous.
Lettre d’accueil (Annexe 3)
Cette lettre représente en quelque sorte une « Charte de qualité » indiquant aux
patients l’engagement de toute l’équipe soignante. Ce document leur indique que
le service médical qui leur est proposé sera de la meilleure qualité possible et
conforme à la législation en cours.

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n
CHAPITRE 1

Lettre d’information (Annexe 4)


Ce document a pour but de laisser une trace écrite :
– de ce que le patient a bien voulu confier au cours de l’entretien ;
– de ce qui a été observé au cours des examens cliniques et complémentaires ;
– des améliorations et bénéfices qu’il peut attendre du traitement en cas d’obser-
vance thérapeutique.
C’est ce document auquel les patients peuvent se référer en cas d’éventuelles
difficultés et/ou de découragement.
Soins locaux (Annexe 5)
Les quatre étapes de la méthode de contrôle de plaque sont clairement
indiquées et sont la fidèle reproduction de ce qui a été démontré au patient. Ce
document évite souvent la demande d’une consultation pour une nouvelle
démonstration ou des précisions à propos des soins locaux. On peut également
envisager la réalisation d’un document vidéo.
Ordonnance (Annexe 6)
La prescription de brosses, brossettes, d’antiseptiques, et d’un éventuel anti-
biotique, est clairement notée sur une ordonnance. Les formulaires fournis par les
laboratoires sont à éviter parce que trop impersonnels. Les codes CIP et ACL sont
indiqués pour faciliter le travail du pharmacien. De plus, il permet au pharmacien de
comprendre qu’une brosse à dents et un bain de bouche n’en valent pas un autre.
Questionnaire médical (Annexe 7)
Quoique l’entretien aborde en détail les aspects médicaux de la consultation
parodontale, la législation oblige à remettre un questionnaire médical au patient.
Il est rempli par ce dernier chez lui et renvoyé par la poste ou par tout autre moyen
informatique. Cela permet aussi au patient d’indiquer ce qu’il aurait pu oublier au
cours de la consultation.
Compte rendu de la consultation (Annexe 8)
On peut admettre que le patient puisse souhaiter un second avis. Pour ce faire,
et pour éviter de multiplier inutilement les examens, le praticien peut remettre au
patient un double de son dossier (examen radiologique et compte rendu).
Informations sur le traitement parodontal (Annexes 9 et 10)
Ce document décrit les grandes étapes du traitement parodontal. Il permet au
patient d’anticiper les étapes suivantes du traitement parodontal (lithotrities).
Entente directe (Annexe 11)
La plupart des praticiens exercent leur activité dans le cadre « libéral ». Ce type
d’exercice suppose donc qu’ils perçoivent directement de la part du patient, sous la

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

forme d’honoraires, la plus grande partie de la rémunération de leur travail. La


relation et le contact avec l’argent associé aux honoraires sont donc de ce fait
inévitables.
Il est peut-être intéressant de réfléchir et de s’interroger sur la nature et les
conséquences de ce contact particulier [2]. Il ne sera évidemment pas question ici
de discuter de l’argent en tant que valeur économique comptable, mais plutôt
d’attirer l’attention sur sa valeur symbolique dans la relation créée entre le praticien
et le patient. Il serait en effet simpliste de considérer que percevoir des honoraires
se réduise au passage d’une somme d’argent d’une « poche » à une autre.

MéMeNtO
Dans le cadre du paiement direct du patient au praticien, tout se passe comme si
le malade possédait la capacité, le pouvoir, le contre-pouvoir de déterminer lui-
même si le montant des honoraires est choisi avec « tact et mesure ». Dans le
cas où le patient peut choisir son praticien (élément majeur de l’exercice libéral),
il possède du même coup la liberté de le quitter. Ne dit-on pas « être quitte »
pour signifier que l’on est libre, libéré de la dette ?

Le patient atteint d’une parodontite vient consulter en portant en lui une blessure
narcissique. Elle est représentée par l’inquiétude douloureuse quant à l’intégrité
de son corps et du reflet imaginé de ce dernier. Pour les patients, les différents
symptômes parodontaux rendent donc évidente cette entame de l’image de soi.
L’effet de coupure est plus ou moins bien supporté, selon les individus, d’autant
qu’il renvoie nécessairement à l’idée du vieillissement et de la mortalité que
chacun cherche plus ou moins à nier toute sa vie. L’argent contenu dans les
honoraires serait donc capable d’être ce médium qui permet de rester jeune et
de nier la condition de mortel. Afin de ne pas perdre ses dents, un certain sourire,
une certaine harmonie, une certaine représentation de soi, les patients auront à se
séparer d’un objet également surinvesti dans notre société : l’argent.
Afin d’éviter des préjudices corporels, ils seront donc confrontés à un prix à payer :
les honoraires et l’obéissance à certaines règles (soins locaux, prise de médicaments,
respect des rendez-vous). Certains patients décident même parfois de différer une
dépense (achat de voiture, départ en vacances), ce qu’ils percevront comme étant
une « perte pour un gain ». Le fait d’avoir à régler des honoraires peut donc rappeler,
implicitement pour certains et explicitement pour d’autres, une vérité psychologique
profonde : l’aptitude à se séparer d’une partie pour préserver le tout.
La distance vitale qui sépare le praticien du patient ne serait-elle pas alors occupée
par les honoraires ? L’énergie quelquefois considérable « dépensée » par le soi-
gnant ne serait-elle pas compensée, entre autres, par l’apport d’argent ?

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n
CHAPITRE 1

On pourrait croire que les réflexions qui viennent d’être menées sur les significa-
tions évidentes et cachées des honoraires sont du bavardage sans conséquences
pratiques. En réalité, tout ce qui a été énoncé devrait permettre de « vivre »
l’argent avec plus de quiétude parce que les patients le verseront avec « plaisir »
et que le praticien le percevra avec satisfaction et sérénité.
Du point de vue pratique, on peut donc proposer la rédaction d’un « Contrat de
soins » (Annexe 9).
La plupart des ententes directes comportent une tarification par rubriques : X euros
pour le diagnostic, Y euros pour la thérapeutique initiale, Z euros pour la chirurgie,
etc. Il est pourtant possible en parodontie, comme pour la prothèse ou l’ortho-
dontie, de facturer les honoraires de manière globale et de les présenter de manière
forfaitaire, de telle sorte que les patients puissent faire appel à l’équipe soignante
en cas de nécessité sans être contraints de « payer un supplément ». C’est ce que
l’on pourrait appeler un devis sans surprise.

MéMeNtO
Le mot détartrage, en parodontie, peut être remplacé par un autre lorsqu’il est
inclus dans un traitement parodontal complexe. L’expression « lithotritie paro-
dontale » (lithotritie = élimination de calculs) apparaît plus adaptée puisqu’il
s’agit d’éliminer le plus de tartre possible de la surface des racines atteintes de
perte d’attache en respectant les tissus environnants. En cas de parodontite
agressive, cette technique est délicate, chronophage, nécessite un équipement
particulier (microscope, lumière froide) et la présence d’une assistante au
fauteuil.

Le contrat de soins est rédigé de façon à ce que les deux parties aient des
avantages et des contraintes équivalentes. En cas de désaccord, les deux parties
doivent pouvoir se séparer sans conflit. Il ne s’agit donc pas d’un contrat léonin,
mais d’un contrat où chacune des deux parties y trouve son intérêt. Les ententes
directes contiennent un texte qui indique que le patient a le pouvoir d’interrompre
le traitement à n’importe quel moment, sans justification et sans que le solde soit
dû. Ce dernier n’existe pas si le paiement des honoraires est équivalent à chaque
séance.
Un des éléments essentiels de ce contrat remis au patient est certainement le
montant des honoraires. Si cette somme ne figurait pas sur le document, il perdrait
alors immédiatement toute valeur. C’est d’ailleurs cette somme que certains
patients liront sans doute en priorité. Le montant de la participation des orga-
nismes de protection sociale est quelquefois demandé fermement par le patient.
C’est une autre manière de considérer l’élément coût comme essentiel dans la

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P r e m i èr e co n su lt a t io n

prise de décision. Elle sera dépendante de la réponse à la question suivante : « En


fonction des bénéfices que je vais retirer de ce traitement, cela vaut-il la peine de
faire une telle dépense ? » Certains patients fortunés choisissent, par exemple, de
ne pas entreprendre le traitement parce qu’ils ne sont pas convaincus de son
intérêt. Dans ce cas, le praticien peut se sentir mal à l’aise puisque c’est bien le
capital confiance qui est altéré et non pas le montant des honoraires qui est mis en
cause.
Le coût de chaque séance sera calculé en divisant le montant total des honoraires
par le nombre de séances anticipées (toujours en gardant le système forfaitaire
global). Le paiement échelonné et identique, quelle que soit la nature des soins
(chirurgicaux ou non), présente l’avantage d’éviter des honoraires différents pour
les actes sanglants et non sanglants, sinon cela sous-entendrait que les uns sont
plus importants que d’autres.

Conclusion
Les différentes étapes de la première consultation (entretien, examen clinique,
examens complémentaires) ont permis de répondre aux six questions du diag-
nostic [3] :
– type de maladie ;
– nature de la flore ;
– état de repos ou d’activité de la pathologie ;
– stade d’avancement de la maladie ;
– risque de récidive ;
– facteurs aggravants.
Le praticien a également été capable de donner au patient des éléments de réponse
à ses quatre questions :
– qu’est-ce que j’ai ?
– est-ce que c’est grave ?
– que va-t-on me faire ?
– combien ça va me coûter ?
Ceci a été rendu possible parce que les quatre conditions expliquant les destruc-
tions du parodonte sont présentes à l’esprit [31] :
– présence de bactéries virulentes ;
– absence de bactéries protectrices ;
– environnement défavorable aux bactéries protectrices ;
– défaillance(s) du système immunitaire.

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n
CHAPITRE 1

MéMeNtO Au total, le patient dispose des méthodes de contrôle de


plaque supra-gingivale et sous-gingivale adéquates pour que
la flore soit de nouveau compatible avec la santé parodontale.
Les pertes d’attache seront stoppées après quelques jours de
traitement. Le praticien sera alors en conformité avec « les
données récentes de la science » (article 27 du Code de déon-
tologie, titre II : Devoir des chirurgiens-dentistes envers les
malades).
Dans la suite du traitement, les séances seront consacrées à
la suppression des éléments physiques faisant obstacle aux
gains d’attache (principalement le tartre radiculaire). Ces
actes mécaniques seront alors réalisés dans d’excellentes
conditions, souvent sans douleur et sans saignement.

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n
2
Lithotritie parodontale

Le tartre résulte de la minéralisation intra et extracellulaire du biofilm microbien


(plaque dentaire) (FIG. 2.1). Il est composé de cristaux dont la nature et la compo-
sition varient selon la nature et la localisation de la plaque bactérienne. Il est
recouvert de micro-organismes vivants et morts.
L’élimination du tartre reste une des composantes essentielles de tous les types de
traitements parodontaux. De très nombreuses approches mécaniques et chimiques
ont été tentées pour l’éliminer ou pour prévenir son accumulation. Dans l’approche
conventionnelle, il est éliminé par la technique du « Détartrage profond » ou
« Détartrage parodontal » dans le cadre de la thérapeutique initiale.
Le détartrage représente un acte courant et banalisé. En France, il est réalisé
annuellement environ plusieurs millions de détartrages. Dès le début de leur
formation clinique, les étudiants se voient confier le détartrage au prétexte que,
même « mal » réalisé, il ne peut faire que du bien et qu’il peut être recommencé
autant de fois que nécessaire. C’est sans doute la raison pour laquelle la nomen-
clature générale des actes en odontologie lui confère un des coefficients le plus bas

FIG. 2.1 - Coupe histologique


d’une lésion parodontale
montrant (1) la dentine,
(2) le cément, (3) un spicule
de tartre sous-gingival
recouvert de plaque
bactérienne et
(4) l’épithélium de la poche
ulcéré.

39
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

qui soit en dentisterie. Toutefois, cette nomenclature ne précise pas la durée de


chacune de ces séances.

MéMeNtO
L’élimination du tartre des surfaces coronaires et radiculaires peut être assimilée
aux actes que réalisent les chirurgiens lorsqu’ils éliminent un calcul des canaux
salivaires, de la vessie, des reins, des uretères, de la vésicule, ou du canal
cholédoque. Or, au cours de l’élimination d’un calcul, les chirurgiens sont très
respectueux des tissus qui environnent le calcul. De telles précautions devraient
être aussi la règle en parodontie.
On décrira donc une technique d’élimination du tartre (lithotritie parodontale)
qui, lorsqu’elle est réalisée dans les conditions optimales, est suivie de gains
d’attache pérennes avec le confort que cela entraîne pour le patient.

Pourquoi faut-il éliminer le tartre ?


Il existe trois raisons principales qui justifient l’élimination du tartre.

ESTHÉTIQUE
La plupart des patients qui consultent pour « un petit détartrage » le demandent
souvent pour des raisons cosmétiques. Ils n’associent que très rarement sa pré-
sence à celle d’une maladie. Il s’agit là d’une revendication légitime car le tartre est
disgracieux (FIG. 2.2). Il est cependant important de ne pas confondre « tartre » avec
« coloration », et « détartrage » avec « polissage des colorations ».

FIG. 2.2 - Patient présentant,


entre autres, des
accumulations de tartre très
importantes préjudiciables à
l’aspect du sourire.

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n
CHAPITRE 2

Dans le cas d’une demande esthétique, le détartrage est souvent réalisé sans avoir
établi de diagnostic au préalable.

OBSTACLES AUX GAINS D’ATTACHE


Les spicules de tartre sous-gingivaux représentent un des obstacles à la cica-
trisation des lésions parodontales. En effet, sauf cas exceptionnel [1], le tartre,
même « désinfecté », interdit la réattache des tissus à la surface radiculaire et
donc la fermeture des lésions parodontales [2].
Dans ce cas, la mise au repos des lésions parodontales est un prérequis, car le tartre
recouvert de bactéries pathogènes participe à leur progression.

ENVIRONNEMENT FAVORABLE AUX BACTÉRIES VIRULENTES


Les anfractuosités situées au sein du tartre représentent des conditions idéales
pour que certaines bactéries anaérobies puissent proliférer.
Quelle que soit la profondeur des lésions parodontales, si le tartre oblitère la
jonction dento-gingivale, il crée un environnement anaérobie avec une diminution
du potentiel d’oxydoréduction favorable à la prolifération des bactéries virulentes
(une des quatre conditions nécessaires au déclenchement des pertes d’attache)
(FIG. 2.3). Dans ce cas, puisque l’élimination du tartre ne peut se faire d’emblée, il faut
préalablement le désinfecter, ce qui est réalisé à la suite des prescriptions de la
première consultation.

Localisation du tartre
Il existe deux sortes de tartre selon qu’il se situe au-delà ou en deçà de la gencive
marginale. Le tartre supra-gingival trouve sa source minérale (notamment le

a b

FIG. 2.3 - Accumulation de tartre à la jonction dento-gingivale créant ainsi une réduction
du potentiel d’oxydoréduction favorable aux bactéries pathogènes. a. Avant contrôle de
plaque supra-gingivale. b. Après contrôle de la plaque supra-gingivale à l’aide de soins
locaux et de la plaque sous-gingivale.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

calcium) dans la salive (d’où l’ancien nom de tartre « salivaire ») et les aliments
(FIG. 2.4). Sa coloration, au départ blanchâtre, se modifie en fonction des aliments et
des boissons ingérés, ainsi que de l’éventuelle consommation de tabac. Le tartre
sous-gingival se minéralise à partir des sels inorganiques contenus dans le fluide
gingival (d’où l’ancien nom de tartre « sérique ») et dans le sang (d’où sa couleur
brunâtre due à la dégradation de l’hémoglobine) (FIG. 2.5).
Il est rare que la totalité de la surface radiculaire soit occupée par du tartre. En
réalité, celui-ci occupe en moyenne moins de la moitié de la surface radiculaire [3].

"

FIG. 2.4 - Histologie d’une perte d’attache montrant un spicule


de tartre en position supra-gingivale (flèche). Ce type de tartre
est disgracieux mais peu dangereux pour les tissus parodontaux.

a b

FIG. 2.5 - a. Aspect histologique d’un spicule de tartre en position sous-gingivale (flèche).
b. Au cours de la préparation de la coupe histologique, le spicule s’est détaché du cément
(flèche). Ceci indique que son élimination se fera en positionnant l’instrument de
détartrage à la jonction dent/tartre.

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n
CHAPITRE 2

Puisque le tartre n’occupe pas la totalité de la surface radiculaire, trois questions


d’ordre clinique se posent :

– faut-il instrumenter la totalité de la surface de la racine ?


– est-il nécessaire d’instrumenter vigoureusement la surface radiculaire en deçà de
l’attache épithélio-conjonctive ?
– doit-on éliminer systématiquement le cément ?

MéMeNtO
Appréciée au niveau microscopique, l’élimination totale du tartre est très sou-
vent impossible. En effet, quelle que soit la technique employée (avec ou sans
chirurgie, manuelle ou ultrasonique), il subsiste toujours des spicules de tartre
sur les surfaces radiculaires (FIG. 2.6) [4]. Par ailleurs, et quelle que soit la profon-
deur initiale de la lésion, des spicules microscopiques de tartre subsistent sur
plus de la moitié de la surface des racines traitées. Pourtant la majorité des
lésions parodontales cicatrisent en présence de cette quantité minimale de
tartre résiduel. Il semblerait donc que l’élimination totale du tartre ne soit
pas toujours nécessaire.

a b c

FIG. 2.6 - a, b et c. Dents extraites après détartrage avec présence de tartre résiduel
(flèches).

Au cours du détartrage conventionnel, la plupart des cliniciens considèrent que


l’instrument a atteint le fond de la lésion lorsqu’il rencontre une forte résistance.
Dans ce cas, la force exercée est en général de plusieurs centaines de grammes, ce
qui est bien au-delà des forces autorisées [5]. De plus, l’instrument a traversé
l’attache épithélio-conjonctive sous laquelle il n’existe pas de tartre (FIG. 2.7). Par
conséquent, l’épithélium étant avasculaire, l’instrumentation des lésions paro-
dontales ne doit pas induire de saignement.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

FIG. 2.7 - Coupe histologique


de dents atteintes de pertes
d’attache montrant qu’il
n’existe pas de tartre sous la
jonction épithélio-
conjonctive (flèches). Ceci
indique qu’il n’est pas utile
d’instrumenter la racine à
cet endroit.

En premier lieu, il existe une zone qui suit le contour de l’attache épithélio-
conjonctive, et qui n’est pas couverte de bactéries adhérentes (plaque free
zone), elle est donc sans tartre [6]. Par conséquent, cette zone d’environ un milli-
mètre ne nécessite pas d’être instrumentée (FIG. 2.8).
En second lieu, les deux millimètres apicaux à la zone sans plaque sont occupés
par l’attache épithélio-conjonctive où il n’existe pas de tartre. En conséquence, le
tartre le plus apical se trouve à trois millimètres environ de la crête interproximale
(attache épithélio-conjonctive + zone sans bactéries adhérentes) (FIG. 2.9).
Enfin, en présence d’une forme ou d’une autre de trauma occlusal, la pression
induit une déminéralisation (ce qui est le cas notamment au cours des mouve-

a b

FIG. 2.8 - a. Aspect en microscopie électronique à balayage de la zone la plus apicale d’une
lésion parodontale, où il n’existe pas de bactéries adhérentes et donc pas de tartre
(flèche). b. Cette zone est occupée par des bactéries non adhérentes (flèche) et des
polymorphonucléaires neutrophiles. Elle mesure environ 1 mm et ne nécessite pas
d’instrumentation (*avec l’aimable autorisation de Professeur Hubert Newman).

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n
CHAPITRE 2

FIG. 2.9 - Dent extraite colorée au bleu de toluidine montrant que


l’instrument à détartrer doit être situé à 3 mm des premières cellules du
ligament (zone sans plaque + attache épithélio-conjonctive) au cours de
l’élimination du tartre sous-gingival.

ments orthodontiques) (FIG. 2.10). Dans ce cas, la partie osseuse du parodonte


apparaît alors « noire » à la radiographie, pouvant ainsi amener à une surestima-
tion de la quantité réelle d’attache perdue (FIG. 2.11). Autrement dit, une image
radiologique de déminéralisation (« pertes osseuses ») n’est pas nécessairement
synonyme de perte d’attache. Si un doute subsiste, il est prudent d’introduire
un cône de gutta dans la lésion pour s’assurer qu’il s’agit réellement de perte
d’attache (FIG. 2.12). Tout ce qui est apical au cône de gutta ne devra pas être
instrumenté (curetage, détartrage, surfaçage).

FIG. 2.10 - Trauma occlusal expérimental chez le chien. On observe que l’attache
épithélio-conjonctive se situe toujours à la jonction couronne/racine (flèche 1) et que
(flèche 2) la partie osseuse du parodonte est déminéralisée du côté pression. Ceci montre
que le trauma occlusal ne provoque pas de perte d’attache. En revanche, une dent
soumise à un trauma occlusal peut augmenter une mobilité préexistante.

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a b

FIG. 2.11 - Radiologie d’une dent soumise à un trauma occlusal montrant (a) une image
claire de déminéralisation (flèches) qui (b) diminue quelques jours après élimination du
trauma.

a b

FIG. 2.12 - Radiolographie d’une dent présentant (a) une perte d’attache dans laquelle
(b) un cône de gutta a été introduit montrant que la lésion est moins profonde que
supposé. En conséquence, la partie apicale au cône de gutta ne doit pas être instrumentée
(curetage par exemple).

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n
CHAPITRE 2

Quand faut-il éliminer le tartre ?


MéMeNtO
L’instrumentation des lésions parodontales ne peut se faire en toute sécurité
que lorsque les lésions sont cliniquement et microbiologiquement au repos,
c’est-à-dire lorsque l’infection parodontale est sous contrôle. Cette période
varie de un à deux mois après le début des soins locaux [7]. Par conséquent, le
détartrage réalisé d’emblée sans diagnostic et sans traitement de désinfection
locale est contre-indiqué. Dans le cas contraire, il induit des saignements
importants et des douleurs mal vécus par les patients. De plus, il provoque une
bactériémie importante, souvent transitoire, mais potentiellement dangereuse.

Même si les lésions parodontales peuvent être spontanément au repos (en


l’absence de traitement, toutes les lésions ne sont pas actives en même temps),
le clinicien ne doit pas considérer que des dents « propres » et une gencive rose
pâle sont synonymes de repos, car le parodonte peut très bien être encore infecté
[8]. C’est le cas, par exemple, chez les fumeurs dont les muqueuses gingivales sont
peu inflammatoires même en cas d’infection.
Pour s’assurer du repos des lésions parodontales, le praticien effectuera les deux
actes suivants, et ce avant chaque séance de lithotritie parodontale (Vidéo 1) :
– un prélèvement de plaque sous-gingivale pour examen au microscope ;
– un passage, à l’aide d’un stimulateur, d’un mélange de bicarbonate de soude,
d’eau oxygénée à 10 volumes et de chlorhexidine, suivi de l’irrigation d’eau
oxygénée à 10 volumes, puis de chlorhexidine à 0,12 % (Vidéo 5).
www. Retrouvez sur internet une vidéo de technique de stimulation de la jonction
dento-gingivale destinée à déterminer si celle-ci est saine ou pas.
Cet acte de « stimulation » permet de :
– désinfecter la jonction dento-gingivale ;
– confirmer ou infirmer la présence du saignement en tant que signe d’activité ;
– vérifier objectivement l’observance du patient.
En l’absence de saignement à la stimulation, il est probable que le parodonte n’est
plus infecté et que le patient a été observant. Dans le cas contraire, il est décon-
seillé de procéder à l’élimination du tartre.

Comment peut-on éliminer le tartre ?


Comme il a été vu plus haut, l’attache épithélio-conjonctive ne doit pas être,
dans toute la mesure du possible, traumatisée au cours de l’élimination des
spicules de tartre. Cette précaution peut être comparée à celle prise par les
endodontistes au cours de l’abord mécanique des canaux. En effet, afin de maxi-

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

miser la cicatrisation des lésions endodontiques, les praticiens évitent, par la


mesure précise des instruments et la désinfection des canaux, de traumatiser le
péri-apex. Par ailleurs, l’obturation des canaux est déconseillée s’ils sont suspects
d’abriter des bactéries anaérobies. Au cours de la lithotritie parodontale, le prati-
cien adoptera la même attitude au cours de l’abord des lésions parodontales.
Comme indiqué plus haut, une fois le niveau de l’attache épithéliale atteint par
l’insert de l’instrument, il faudra le déplacer d’environ trois millimètres en direction
coronaire afin d’éviter de léser l’attache épithélio-conjonctive.

Effets de l’élimination du tartre sur la composition


du biofilm
L’élimination du tartre provoque des modifications de la flore bactérienne
supra et sous-gingivale. En effet, dans les semaines qui suivent l’élimination
du tartre, le pourcentage de bactéries coccoïdes à Gram positif augmente,
alors que celui des bactéries à Gram négatif mobiles (surtout les spirochètes)
diminue [9].
Ces modifications sont dues en premier lieu à l’effet mécanique d’évacuation des
bactéries en rapport avec l’instrumentation elle-même, mais également à l’irri-
gation de l’instrument. Par ailleurs, le fait d’intervenir avec un détartreur au sein
d’une lésion bouleverse profondément le potentiel d’oxydoréduction par apport
massif d’oxygène. De ce fait, les bactéries anaérobies se trouvent transitoirement
dans un environnement défavorable à leur croissance. Cependant, en l’absence de
soins locaux efficaces, les quantités de bactéries pathogènes diminuent seulement
chez 68 % des patients. De plus, les effets du détartrage conventionnel sur la flore
sous-gingivale sont transitoires (quelques semaines à quelques mois). Pour que les
modifications microbiologiques soient stables, il est essentiel que la qualité du
contrôle de plaque soit adaptée. Enfin, si des bactéries virulentes sous-gingivales
sont laissées en place après détartrage, le temps de recolonisation est de quelques
semaines à quelques mois [10]. Ce délai varie néanmoins en fonction de la qualité
des mécanismes de défense immunitaire locale et systémique du patient.

Effets cliniques de l’élimination du tartre


L’élimination du tartre est suivie d’un certain nombre de modifications cliniques
[11].
Il s’agit principalement de la diminution de la profondeur des poches par la
combinaison de deux phénomènes successifs : les récessions gingivales et les gains
d’attache (FIG. 2.13).

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n
CHAPITRE 2

RÉCESSIONS GINGIVALES
Les soins locaux entraînent très souvent
des récessions gingivales d’autant plus
importantes que le parodonte superficiel
(les tissus gingivaux) est œdématié, hyper- Émail

vascularisé, tuméfié, cyanosé et que les


pertes d’attache sont sévères (FIG. 2.14).
Cependant, les récessions sont peu impor- 1. Récession

tantes lorsque les muqueuses gingivales


sont épaisses et fibreuses (FIG. 2.15). Ces réces-
sions gingivales ont souvent pour consé- 2. Gain
d’attache
quence de mettre en évidence le tartre
préalablement sous-gingival en position
supra-gingivale (FIG. 2.16).
Après un à deux mois de traitement anti-
infectieux (soins locaux à l’aide des antisep-
tiques adaptés, avec ou sans antibiotiques),
les récessions gingivales sont souvent FIG. 2.13 - La réduction de la
profondeur de la poche se fait
importantes. Cependant, à mesure que le d’abord par la survenue d’une
tartre est éliminé ces récessions évoluent récession gingivale due à la
encore, mais sont de moindre importance. disparition de l’œdème, puis par
gain d’attache depuis le fond de la
Au total, les rétractions de la gencive libre lésion en direction coronaire.
vont entraîner ipso facto une réduction de la
profondeur des poches sans qu’il y ait néces-
sairement et immédiatement des gains
d’attache.

FIG. 2.14 - Fortes récessions gingivales survenant entre le moment de la première


consultation (a) et après deux mois de soins locaux (b).

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

a b

FIG. 2.15 - Lorsque l’œdème n’est pas important et/ou lorsque les muqueuses sont
épaisses, les récessions gingivales après les soins locaux sont minimes. a. À la première
consultation. b. Après une séance de lithotritie.

a b

c d

e f

FIG. 2.16 - Différents cas cliniques montrent que le tartre d’abord en situation sous-
gingivale (a, c et e) se retrouve en position supra-gingivale après les soins locaux (b, d et f).

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n
CHAPITRE 2

GAINS D’ATTACHE

MéMeNtO
Les gains d’attache cliniques obtenus après l’élimination du tartre sont propor-
tionnels à la profondeur de la lésion. Autrement dit, plus la lésion est profonde,
plus les gains d’attache sont importants. Par conséquent, il n’existe pas de
profondeur de poche au-delà de laquelle les traitements non chirurgicaux ne
sont pas capables de gagner de l’attache [12]. La profondeur d’une lésion paro-
dontale ne doit donc pas être le seul critère de conservation ou d’extraction
d’une dent.

Après lithotritie parodontale, les gains d’attache se traduisent essentiellement


par :
– la diminution et quelquefois l’arrêt de la mobilité dentaire (sauf en présence de
trauma occlusal et/ou de lésions endodontiques actives) ;
– la texture plus ferme du tissu gingival ;
– l’amélioration de l’image radiologique (comblement « spontané » des lésions et
réapparition de la lamina dura) (FIG. 2.17) ;
– la moins grande pénétration de la sonde dans la lésion ;
– la sensation de force et de confort éprouvée par le patient.

a b

FIG. 2.17 - Signes radiologiques d’amélioration avant (a) et après traitement


parodontal (b).

Les soins dentaires, le brossage des dents, la mastication et le détartrage provo-


quent une bactériémie. Ceci est dû à l’effraction volontaire (ou non) de l’épithé-
lium. Cette bactériémie est transitoire pour la plupart des patients, car leur
système immunitaire est capable de supprimer les bactéries à Gram négatif
du sang circulant. En revanche, les endotoxines bactériennes peuvent mettre
en danger la santé des patients dont les défenses immunitaires sont amoindries
(immunodépresseurs, anti-inflammatoires, glucocorticoïdes, cyclosporine) ou
immunodéprimés à la suite d’une chimiothérapie. Dans ce cas, les décharges
d’endotoxines se manifestent par des épisodes fébriles.

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En l’absence de contrôle de plaque rigoureux et adapté, la situation clinique ne


s’améliore que trois à quatre semaines après un détartrage conventionnel. C’est la
raison pour laquelle, si la flore n’est pas compatible avec la santé parodontale, les
paramètres cliniques reviennent aux valeurs observées avant traitement.
Les praticiens ont donc le choix de la technique pour éliminer le tartre à la
condition de fixer clairement les objectifs : obtenir de manière pérenne une flore
compatible avec la santé parodontale (ce qui est au cahier des charges de la
première consultation).
Du point de vue radiologique, la lithotritie parodontale réalisée en présence
d’une flore compatible avec la santé parodontale donne des résultats satis-
faisants après un délai de six à douze mois après le début du traitement. En
revanche, les détartrages réalisés tous les trois mois font perdre de l’attache
au niveau des sites mesurant de 1 à 3 mm de profondeur [13].
Au niveau histologique, la cicatrisation des lésions parodontales peut se faire par
(FIG. 2.18) :

– une attache épithélio-conjonctive fonctionnelle classique ;


– un long épithélium de jonction ;
– une régénération ou une réparation totale ou partielle des tissus parodontaux
profonds.

Émail

FIG. 2.18 - Cicatrisation des lésions


parodontales. Le réattachement de
l’épithélium de jonction est rapide (une
semaine) alors que celle du tissu conjonctif et
du tissu osseux est plus lente (plusieurs mois).
Cément

Effets sur les tissus conjonctifs


L’élimination du tartre produit des effets majeurs sur la nature et le nombre des
cellules qui composent le tissu conjonctif gingival. Si une nouvelle attache épi-
théliale apparaît en moins de deux semaines, la maturation des fibroblastes est

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n
CHAPITRE 2

moins rapide (plusieurs mois) [14]. La nature de l’infiltrat leucocytaire se modifie


également au cours des mois qui suivent l’élimination du tartre. On observe alors
une diminution du pourcentage des plasmocytes avec une augmentation conco-
mitante de celui des lymphocytes (FIG. 2.19) [14].

a b

FIG. 2.19 - a. Image histologique du tissu conjonctif déstructuré en raison d’une infection
parodontale. Noter l’œdème et l’important infiltrat leucocytaire. b. Histologie d’un tissu
conjonctif sain après traitement parodontal.

Matériel nécessaire à la lithotritie parodontale


INSTRUMENTS ULTRASONIQUES
Dès leur apparition, les détartreurs générateurs d’ultrasons ont connu un succès
immédiat [15]. Ce sont des instruments dont les inserts vibrent à des fréquences
variant de 20 à 30 kHz (de 20 000 à 40 000 cycles par seconde) en produisant un
effet de martèlement. Les oscillations se produisent selon un plan perpendiculaire à
la surface de la dent. Les mouvements et oscillations des inserts sont provoqués et
transmis par un courant électrique alternatif générant une magnéto-constriction
de lames de métal ou de cristaux (piézoélectricité). Les mouvements peuvent être
elliptiques, linéaires ou circulaires.
Utilisés sans précautions, les détartreurs ultrasoniques provoquent des douleurs,
chauffent et détruisent probablement le cément. En effet, les détartreurs ultra-
soniques suppriment jusqu’à 250 mm de substance dentaire, ce qui est supérieur à
ce qui est préconisé au cours d’une lithotritie parodontale.
Le détartreur générateur d’ultrasons P-Max Newtronâ XS (ActéonTM) permet de
faire varier la fréquence des vibrations de telle sorte qu’elles soient compatibles
avec une élimination du tartre non douloureuse (FIG. 2.20). Le système VectorTM
permet d’éliminer efficacement des fines particules de tartre sous-gingival grâce
à un insert qui vibre dans le sens vertical à raison de 25 000 cycles par seconde
(FIG. 2.21). Ces dispositifs présentent le très grand avantage d’aborder les lésions
parodontales étroites et profondes avec le moins de trauma possible.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

FIG. 2.20 - Détartreur


générateur d’ultrasons
P-Max Newtronâ P5 XS
(ActéonTM). Cet instrument
autorise le réglage des
fréquences et l’irrigation des
lésions pendant
l’instrumentation.

FIG. 2.21 - Système Vectorâ


(Dürr DentalTM) qui permet
un accès non traumatisant
aux lésions parodontales
profondes et à entrée étroite.

La majorité des détartreurs générateurs d’ultrasons sont aujourd’hui couplés à des


systèmes d’irrigation permettant ainsi une désinfection des lésions au cours du
débridement.

INSTRUMENTS SONIQUES
Les détartreurs soniques fonctionnent à l’aide d’air comprimé faisant vibrer
un insert. Comme la turbine, ils peuvent être facilement branchés sur le cordon

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n
CHAPITRE 2

de l’équipement. La fréquence des vibrations varie de 2 à 6 kHz (de 2 000 à


6 000 cycles par seconde), ce qui est considérablement plus faible que celle des
détartreurs générateurs d’ultrasons.
L’insert oscille de manière elliptique parallèlement à la surface de la dent. Les
inserts ont la forme d’une curette de Gracey, d’une faucille ou d’une sonde. Ils
permettent d’accéder à un grand nombre de lésions parodontales, des plus simples
aux plus tortueuses.
Le SoniFlexâ (KavoTM) possède un insert qui oscille de 0,08 à 0,2 mm. La pression
d’air doit être réglée de 3,5 à 4,2 bars (FIG. 2.22). Trois inserts sont fournis : Paro-
dontal, Faucille et Universel (FIG. 2.23). Il existe plusieurs instruments soniques mais
le SoniFlexâ et le Titan SWâ donnent des résultats cliniques identiques (TABLEAU 2.1).

TABLEAU 2.1 - LES DIFFÉRENTS INSTRUMENTS SONIQUES ET ULTRASONIQUES

Instruments soniques Fournisseurs


SonicFlexâ KavoTM
Titan SWâ Dürr DentalTM
Proxeo ZA-55â W & HTM
Ti-Max S 970â NSKTM

FIG. 2.22 - Détartreur sonique SoniFlexâ (KavoTM). Ce type d’instrument utilise trois
fréquences compatibles avec le confort du praticien et du patient.

FIG. 2.23 - Différents inserts


utilisés au cours de la
lithotritie.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

Instruments ultrasoniques Fournisseurs


P-Maxâ ActéonTM
Cavitronâ Jet Plus Dentsply
Vectorâ Dürr DentalTM

INSTRUMENTS À MAIN
Sur la base d’études in vitro menées sur des dents extraites, les instruments
manuels ont été considérés pendant longtemps comme supérieurs aux détartreurs
ultrasoniques pour créer des surfaces « lisses et dures ». Il a été montré que la
cicatrisation des lésions parodontales est peu dépendante de la rugosité de la
surface radiculaire. Par ailleurs, les différents détartreurs soniques et ultrasoniques
donnent les mêmes résultats cliniques que les instruments à main quant à la
rugosité des surfaces instrumentées.
Les instruments à main (scalers, houes, curettes) éliminent une très grande quan-
tité de substance dentaire (cément, dentine). Si le praticien fait le choix d’utiliser
les curettes, il convient alors de travailler avec la partie convexe de l’instrument en
exerçant une force en direction coronaire et non apicale (FIG. 2.24a). Les deux ins-
truments le plus souvent utilisés pour l’élimination du tartre sous-gingival sont la
curette SRK-4 et le Mini 5 (FIG. 2.24b).

FIG. 2.24 - La face convexe travaillante de la


curette (flèche) doit être utilisée pour éliminer les
spicules de tartre des racines dentaires.
a
a. Curette SRK-4. b. Mini 5.

FIBRES OPTIQUES
La présence de spicules de tartre est difficile à déceler à l’aide d’une sonde. En
effet, on se trompe trois fois sur quatre quand on dit qu’il reste du tartre et l’on n’a
raison qu’une fois sur deux quand on dit qu’il n’y en a plus [16].
Les spicules de tartre de taille réduite sont souvent difficiles à voir à l’œil nu. C’est
la raison pour laquelle l’utilisation d’une lumière froide véhiculée par une fibre
optique est conseillée [17]. Elle s’utilise pour transluminer la surface dentaire
comme on le fait pour déceler les caries interproximales (FIG. 2.25) (Vidéo 6). Au
total, ce dispositif permet de n’instrumenter que la partie de la surface radiculaire
qui contient du tartre.

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n
CHAPITRE 2

FIG. 2.25 - Visualisation du tartre par


translumination. a. Source de lumière froide
utilisée lors de la lithotritie parodontale
(3M Concept). b. Aspect clinique d’une dent où le
tartre est en vue directe. c. Tartre visualisé par
c
translumination.

www. Retrouvez sur internet une vidéo de technique d’élimination des spicules de
tartre supra et sous-gingivaux utilisant des aides optiques.

AIDES OPTIQUES
L’utilisation de loupes binoculaires est fortement conseillée, afin d’améliorer
considérablement le pouvoir de définition de la vision, compte tenu de la taille
quelquefois très faible des spicules de tartre à éliminer (FIG. 2.26).

a b

FIG. 2.26 - a et b. Exemples d’optiques utilisées pour obtenir une meilleure vision du tartre
au cours de la lithotritie parodontale (3M Concept).

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

Il est également possible d’utiliser un microscope opératoire qui permet d’avoir


une vision parfaite des zones à traiter (FIG. 2.27). Avec ce dispositif, le praticien
n’instrumente que la partie de la dent qui comporte du tartre et évite d’instru-
menter la partie de la dent qui n’en comporte pas.

FIG. 2.27 - Lithotritie réalisée


à l’aide d’un microscope
opératoire qui permet une
vision parfaite des spicules
de tartre à éliminer en
évitant de traumatiser les
tissus sains (3M Concept).

Protocole de lithotritie parodontale


Après une période d’un mois minimum de soins locaux réalisés avec rigueur, le
praticien peut alors aborder les lésions parodontales dans des conditions optimales
de confort, d’efficacité et de sécurité. Les tissus sont alors fermes, non hémorra-
giques et peuvent être manipulés sans douleur.
Lors de la première séance de lithotritie, la séquence chronologique est la suivante.

ENTRETIEN AU BUREAU
Il n’est évidemment pas question de faire asseoir directement le patient sur le
fauteuil dentaire dès son entrée dans la salle de soins. Au préalable, il est essentiel
d’écouter le patient de part et d’autre d’un bureau.
Il s’agira donc :
– de s’enquérir des améliorations que le patient a pu constater par rapport à la
séance de l’examen parodontal initial. Du point de vue relationnel, il est important
de percevoir le degré de satisfaction que ces améliorations ont entraîné ;
– d’écouter avec empathie et patience les problèmes rencontrés et les consigner
dans le dossier (douleurs, difficulté au passage des brossettes, agnosie et colora-
tions dues à la chlorhexidine, etc.) ;
– de revoir, avec le patient, le questionnaire médical qui aura été reçu par courrier
postal ou par courriel et discuter avec lui, éventuellement, des nouvelles informa-
tions qu’il aurait pu noter ;

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n
CHAPITRE 2

– de commenter les possibles données biologiques ;


– d’indiquer au patient que le tartre sera éliminé avec les mêmes précautions
qu’emploie un chirurgien pour éliminer un calcul de la vésicule biliaire, par
exemple. L’emploi du mot « détartrage » sera limité – voire évité – au profit de
celui de « lithotritie parodontale ». Le patient est prévenu que, durant la séance de
lithotritie parodontale, les dents ne seront pas « abîmées » et qu’il ne s’agit pas du
détartrage qu’il aurait pu subir auparavant ;
– d’indiquer que cette séance est désagréable mais peu ou pas douloureuse.
Cet entretien dure en général cinq à dix minutes.

EXAMEN CLINIQUE
Grâce à la macrophotographie, il est possible d’enregistrer les nouvelles données
cliniques comme la couleur, la forme et la texture de la gencive, la fermeture des
éventuels diastèmes. Le praticien pourra alors comparer ce qu’il observe à la
deuxième consultation avec ce qu’il a photographié à la première (FIG. 2.28).

a b

FIG. 2.28 - Cas clinique montrant le cas (a) avant traitement parodontal et (b) après un
mois de soins locaux.

Il est judicieux de faire part de ces améliorations au patient qui y trouvera la juste
récompense de ses efforts, en même temps qu’une source d’énergie pour conti-
nuer les soins locaux avec rigueur. Ceci est surtout vrai lorsque les mobilités ont
diminué par rapport à celles présentes à la première consultation. Cela a également
des effets euphorisants sur le praticien qui y trouve aussi la légitime « rémunéra-
tion » de son difficile travail de première consultation. On s’assurera également
que l’halitose et les suppurations ont disparu.
Un prélèvement de plaque sous-gingivale examiné au microscope est réalisé afin
de confirmer que les lésions parodontales sont microbiologiquement au repos.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

PRÉPARATION DES LÉSIONS


Afin de s’assurer que les lésions sont au repos, le praticien passera préalablement
à la jonction dento-gingivale un mélange d’eau oxygénée à 3 %, de bicarbonate de
soude et de chlorhexidine à l’aide d’un stimulateur ButlerTM, irriguera ensuite
l’entrée des lésions d’abord avec une solution d’eau oxygénée à 3 %, puis avec
une solution de chlorhexidine à 0,12 % (Paroexâ ou Prexidineâ).
Le praticien repérera les lésions qui saignent au passage du stimulateur (Bleeding
Upon Stimulation : BUS +). Si les soins locaux ont été réalisés avec toute la rigueur
voulue, il est rare d’observer un saignement (BUS -). Rappelons qu’un saignement
du parodonte superficiel lors de la stimulation signifie que les tissus sont fragiles et
que l’épithélium est ulcéré.
En cas de saignement à la stimulation, le praticien peut avoir à faire face à deux
situations différentes :
– seuls quelques sites isolés sont BUS + ;
– une très grande quantité de lésions interproximales sont BUS +.
Dans le premier cas, il s’agit souvent d’une impossibilité anatomique à passer les
brossettes en rapport avec des proximités radiculaires, des soins ou des prothèses
faisant obstacle (FIG. 2.29). Il peut également s’agir du résultat d’une attitude pusilla-
nime du patient sur les dents porteuses de restaurations prothétiques fixées (bridges,
couronnes, etc.) qu’il craint de desceller en utilisant les brossettes interdentaires. Il
conviendra alors de donner les explications nécessaires avec toute la mansuétude et
la fermeté voulues, afin de rassurer le patient sur le peu de risque de descellement
des prothèses. Si nécessaire, le praticien fera en sorte qu’elles ne se descellent pas.

a b

FIG. 2.29 - a. Saignement à la stimulation. Dans ce cas, la proximité radiculaire au niveau


de 32/33 et 35/36 a interdit le passage de la brossette interdentaire et donc la persistance
de l’inflammation (le reste des sites ne saignent pas à la stimulation). b. Amalgame
débordant représentant un obstacle au passage de la brossette.

Dans le second cas, il s’agit souvent d’un manque d’observance de tout ou partie
du protocole. L’attitude la plus adaptée est alors la suivante (FIG. 2.30) :
– surtout ne pas détartrer ;
– éviter de culpabiliser le patient ;
– endosser la responsabilité ;
– répéter que les soins locaux sont difficiles à réaliser ;

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n
CHAPITRE 2

a b

FIG. 2.30 - Patient n’ayant pas respecté les prescriptions de soins locaux. a. Vue clinique
après un mois d’une hygiène dentaire classique. b. On observe un saignement de la
totalité des sites à la stimulation.

– voir avec le patient quelles sont les raisons (physiques et/ou psychologiques) qui
ont conduit à cette situation ;
– recommencer la démonstration des soins locaux avec fermeté, patience et
mansuétude ;
– proposer de l’aide en cas de nécessité ;
– tenir compte du profil psychologique du patient ;
– en cas de démission du patient, ne pas lui fermer la porte définitivement.
Lorsque le protocole de soins locaux n’a pas été respecté, les lésions risquent d’être
toujours en activité avec un parodonte superficiel fragile. Si le praticien introduisait
un insert au sein de lésions actives, la paroi molle de la poche serait alors perforée
avec une possible invasion bactérienne, un risque de pertes d’attache clinique et
des effets à distance sur la santé du patient (FIG. 2.31). De plus, dans le cas d’une
lithotritie sans observance, le patient pourrait penser – à tort – que celle-ci
n’interdit pas le traitement.

FIG. 2.31 - Patient ayant subi un acte mineur (extraction d’une dent mobile) en période
d’immunosuppression. Les complications ont été majeures (septicémie avec
hospitalisation d’urgence, puis en soins intensifs). Ce cas heureusement rare montre que
le détartrage chez un patient immunodéprimé (chimiothérapie, glucocorticoïdes,
cyclosporine A) n’est plus un acte bénin et peut provoquer une bactériémie pouvant
mettre en danger la vie du patient.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

MéMeNtO
Il est très important de ne pas culpabiliser le patient. Le blâmer risque d’enve-
nimer la relation et créer ainsi de « redoutables escalades » qui risquent de se
terminer par : « Puisque c’est comme ça, rendez-moi mes radios ! »

Afin de remettre de l’ordre dans la relation traitant-traité, il est plus pertinent


d’endosser la responsabilité du manque de coopération : ce n’est pas le patient qui
n’a pas compris, c’est le praticien qui n’a pas expliqué clairement. Le patient confie
alors qu’il n’a pas eu le courage de réaliser les soins locaux par peur de se faire mal,
de se colorer les dents avec le bain de bouche, ou tout simplement avouera que la
situation psychique dans laquelle il se trouve en ce moment ne lui permet pas de
trouver l’énergie suffisante pour suivre les prescriptions. Dans ce cas, il convient
d’indiquer que la dernière chose dont le patient a besoin en cas de stress, ce ne sont
pas des soucis supplémentaires, c’est-à-dire une bouche avec de désagréables
infections parodontales. Le praticien peut ajouter qu’il ne serait pas professionnel
de l’accompagner dans cet abandon, sans la volonté nécessaire d’aboutir. Il est
conseillé de redire au patient (et quelquefois à son entourage) que les soins locaux
sont certes difficiles à réaliser, mais uniquement au cours de la première semaine
de traitement.
Il n’est pas inutile de vérifier que l’on ne s’est pas trompé de style de comporte-
ment social. En effet, confondre par exemple un analysant avec un promouvant est
souvent sanctionné par un échec relationnel [2].
Le praticien demandera au patient s’il souhaite que l’on recommence la démons-
tration des soins locaux. Si c’est le cas, il est conseillé de le faire comme si rien
n’avait été fait ou dit au cours de la première consultation. Souvent le patient
confie ne pas avoir entendu telle ou telle explication ou comprit tel ou tel geste.
Enfin, le praticien peut proposer de l’aide en cas de nécessité. En cas de « démis-
sion » du patient, il est plus efficace de ne pas fermer définitivement la porte et de
faire savoir qu’il sera toujours le bienvenu dès qu’il aura pris la décision de
reprendre le traitement.

LITHOTRITIE
Plus par habitude que pour des raisons scientifiques, on peut procéder à l’élimi-
nation du tartre par quadrant ou par sextant à quelques semaines d’intervalle.

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n
CHAPITRE 2

MéMeNtO
L’approche globale consiste à
éliminer progressivement le tartre
sur la totalité des sites [18] (FIG. 2.32).
Cette attitude permet une cica-
trisation (tonification des tissus
et/ou gains d’attache) avec une
cinétique équivalente dans toute
la bouche sans se laisser sur-
prendre par un éventuel « acci- FIG. 2.32 - Dans l’approche globale
dent » dans un quadrant pendant l’élimination du tartre se fait,
que l’on en instrumente un autre. séance après séance, sur la totalité
des sites en procédant de la
superficie vers la profondeur.
Cette technique permet une
synchronisation de la cicatrisation
et diminue le risque de rompre
l’attache épithélio-conjonctive.

Le praticien aborde les lésions en les instrumentant de la superficie à la


profondeur. Il élimine le tartre en transluminant les dents à l’aide de la fibre
optique, des binoculaires ou du microscope opératoire.
Les espaces interdentaires sont traités en priorité puisque le tartre interproximal
est le plus dangereux pour le parodonte.
La présence d’une collaboratrice au fauteuil (assistante dentaire) qualifiée et
entraînée est nécessaire. C’est elle en effet qui tient la fibre optique avec
la bonne angulation dans les trois dimensions de l’espace, afin que le praticien
puisse visualiser le tartre. Elle lui indique également lorsque le tartre s’est détaché
de la dent. Pour une meilleure efficacité de la translumination, et donc un repérage
du tartre, il est préférable de faire le plus d’obscurité possible dans la salle de soins
et de supprimer les lumières parasites (scialytique, plafonniers, appliques, etc.).
Les spicules de tartre visibles sont éliminés d’abord avec le détartreur sonique.
Ceux qui ne sont pas visibles le sont avec le système VectorTM ou le P-MaxTM.
L’élimination du tartre se réalise de la façon suivante (FIG. 2.33) :
– repérer visuellement le spicule de tartre ;
– poser la partie travaillante de l’outil à la jonction tartre/dent ;
– activer l’instrument sans lui donner de mouvements de trop grande amplitude ;
– attendre que le spicule se détache de la dent en évitant d’imprimer une trop
forte pression sur l’instrument au risque de le briser et de perdre en sensibilité
tactile.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

Émail
Spicule de tartre radiculaire

Ombre portée d’un spicule de tartre

Lumière froide

2 3 4
Racine

Racine

Racine
Tartre Tartre Tartre

Mise en place Activation de l’insert Détachement


de l’insert à la sans quitter le contact d’un spicule
jonction tartre/dent avec la jonction tartre/dent de tartre

FIG. 2.33 - Séquence lors de l’élimination d’un spicule de tartre. (1) Après visualisation
grâce à la translumination ; (2) l’extrémité de l’insert est positionnée à la jonction tartre/
dent ; (3) puis l’instrument est activé sans quitter le contact avec la dent. (4) Le spicule de
tartre se détache en masse de la dent sans le fragmenter.

MéMeNtO
La lithotritie parodontale est réalisée en plusieurs sessions espacées de un à
deux mois d’intervalle pour permettre à l’épithélium de jonction de s’attacher à
la surface radiculaire et au tissu conjonctif de cicatriser [19]. En moyenne, un
total de deux heures est nécessaire (en général, quatre ou cinq séances d’une
demi-heure à quarante-cinq minutes) pour que la lithotritie donne les résultats
cliniques escomptés, c’est-à-dire la fermeture de la majorité des poches paro-
dontales par gains d’attache. Ces derniers sont régulièrement appréciés par un
sondage délicat et, éventuellement, par la prise de clichés radiologiques.

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n
CHAPITRE 2

IRRIGATION À L’AIDE D’ANTISEPTIQUES

Après avoir éliminé le plus de tartre possible, le praticien procède à l’irrigation de


l’entrée de toutes les lésions, d’abord avec une solution d’eau oxygénée à 3 %, puis
avec une solution de chlorhexidine à 0,12 % (Paroexâ ou Prexidineâ). Cette
irrigation assure un environnement microbien sécurisé et une évacuation des
éventuels spicules de tartre qui auraient pu être piégés dans les lésions.
Dans la plupart des cas, une anesthésie locale n’est pas nécessaire grâce, proba-
blement, au respect avec lequel les lésions sont abordées. Il est possible également
que les tubuli dentinaires soient minéralisés à la suite des soins locaux (ce qu’at-
teste souvent la diminution des sensibilités au froid). Chez les patients où il existe
des sensibilités dentinaires importantes (ce qui est le cas pour les dents qui avaient
été préalablement surfacées), le système 3MTM d’anesthésie électrique donne
d’excellents résultats. L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile pour les
patients pusillanimes.

POLISSAGE DES COLORATIONS (VIDÉO 7)

www. Retrouvez sur internet une vidéo de polissage des colorations dues à l’utilisa-
tion de bains de bouche à base de chlorhexidine.

Les colorations provoquées par l’usage de la chlorhexidine s’éliminent très


facilement et très rapidement lorsque les soins locaux ont été réalisés avec
rigueur. Ce polissage se fait à l’aide d’un aéropolisseur (FIG. 2.34).

a b

FIG. 2.34 - Colorations dues à l’utilisation d’un bain de bouche à base de chlorhexidine.
a. Vue clinique à la première consultation. b. Vue clinique après les soins locaux.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

Les aéropolisseurs fonctionnent en dirigeant sur la dent un jet filiforme constitué


d’un mélange d’air comprimé, d’eau réchauffée et de particules abrasives. Ce jet
agit sur les dépôts dentaires (à l’exclusion du tartre fermement attaché à la dent)
par abrasion mécanique continue et ne requiert aucune pression manuelle sur la
dent. La pression d’air se situe entre 65 et 100 psi. L’eau, dont la température est
contrôlée à l’aide d’un thermostat, est souvent maintenue approximativement à
37,7 oC.
Les particules solides du jet sont essentiellement du bicarbonate de soude nette-
ment moins abrasif que l’oxyde d’aluminium utilisé par les modèles anciens. Il est
mélangé avec des phosphates de calcium tribasiques qui augmentent la fluidité de
la poudre. Le jet possède une forme telle que l’air et la poudre sont entourés d’eau
permettant ainsi de contrôler la direction du jet. L’embout de la pièce à main est
tenu à 4 ou 5 mm de la surface à polir avec un éventuel mouvement circulaire. Le
tiers gingival de la dent est évité afin de minimiser la possibilité de trauma des
tissus mous (FIG. 2.35). Les aéropolisseurs sont capables d’éliminer les particules
attachées à la dent sur une épaisseur de 14 mm. L’utilisation des aéropolisseurs
permet une économie de temps par rapport à l’utilisation des cupules.

FIG. 2.35 - a. Vue clinique. b. Biopsie d‘un tissu gingival ulcéré par
des projections de bicarbonate de soude au cours du polissage
des colorations (flèche). Noter les perforations au niveau de
l’épithélium (flèches). Ces ulcérations guérissent ad integrum en
quelques jours.
b

Un certain nombre de précautions doivent être prises lorsque les aéropolisseurs


sont utilisés. Avant traitement, les lèvres du patient peuvent être enduites de
vaseline afin de les protéger contre le brouillard de bicarbonate de soude. Il est
également possible de protéger les yeux du patient avec un masque chirurgical, et
ceux de l’assistante et du praticien par des lunettes spéciales (FIG. 2.36). Un aspirateur
doit être utilisé pour évacuer les solutions.
L’utilisation de l’aéropolisseur ne fait pas varier les paramètres biologiques sauf
une légère augmentation du potassium sanguin [20].

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n
CHAPITRE 2

a b

FIG. 2.36 - Protection des yeux et des lèvres (OptragateTM, Ivoclar/Vivadentâ) du patient
contre les éventuelles projections durant le polissage.

Il est déconseillé d’utiliser les aéropolisseurs au cours d’une chirurgie parodontale


afin d’éviter les risques d’emphysème sous-muqueux.
L’expérience clinique montre que le ProphyFlexâ (KavoTM) et le Air-N-Goâ (ActéonTM)
donnent satisfaction si l’eau et l’air des équipements sont de bonne qualité (FIG. 2.37)
(TABLEAU 2.2).

a b

FIG. 2.37 - a. ProphyFlexâ (KavoTM). b. Air-N-Goâ (ActéonTM).

TABLEAU 2.2 - AÉROPOLISSEURS DISPONIBLES EN FRANCE

Noms Fournisseurs
Air-N-Goâ Actéon TM

Air-Flowâ Handy EMSTM


ProphyFlexâ KavoTM
Prophy-Mate Neoâ BisicoTM
Perio-Mateâ NSKTM

MODIFICATIONS DES SOINS LOCAUX


La disparition de l’œdème gingival associée à l’élimination des spicules
interdentaires modifient la taille et la forme des embrasures et par conséquent
celles des brossettes à utiliser par le patient. Le praticien devra alors aug-
menter la taille et/ou changer de forme, et éventuellement de marque (FIG. 2.38).

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a b

FIG. 2.38 - Après les soins locaux et la lithotritie, la morphologie des espaces interdentaires
est souvent modifiée, nécessitant donc de prescrire des brossettes interdentaires de
forme et de taille différentes de celles prescrites à la première consultation. a. Vue
clinique lors de la première consultation. b. Vue clinique après les soins locaux et la
première séance de lithotritie.

Enfin, lorsque les patients reviennent après un mois de soins locaux correctement
réalisés, ils avouent avoir arrêté rapidement l’utilisation du révélateur de plaque,
parce qu’il tache le lavabo, les vêtements, les lèvres et la langue. En réalité, ils n’en
ont plus besoin car les soins locaux ont été souvent réalisés d’emblée avec toute la
rigueur voulue. En revanche, ce n’est pas le cas lorsque certains patients se
présentent à la seconde consultation avec des lèvres et une langue colorées en
rose par le révélateur, on peut alors suspecter une procédure commencée
tardivement.
À ce stade, il est possible, d’une part, de prescrire une brosse à dents plus ferme
(ButlerTM UltraSoft 333 ou 444, InavaTM 20/100). D’autre part, lorsque les lésions
sont au repos, il est également possible de diminuer la posologie des bains de
bouche de chlorhexidine, afin de réduire les colorations (diminution de la fré-
quence et/ou de la concentration) ou prescrire CuraseptTM.
Si des prothèses transitoires doivent être réalisées, elles pourront l’être à la
condition que la jonction dento-gingivale soit respectée durant les soins, la pose
et la préparation (y compris lors des empreintes). Les limites cervicales devront
être impérativement en position supra-gingivale ou juxta-gingivale, surtout pour
les parodontites agressives.

FIN DE L’ENTRETIEN
Avant de libérer le patient, il est nécessaire d’avoir un court entretien au bureau
afin de :
– confirmer les améliorations par rapport aux observations de la première
consultation ;
– prévoir les légères mobilités et les éventuelles sensibilités au froid
transitoires ;

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n
CHAPITRE 2

– indiquer que la séance a été facile par rapport à ce qu’elle aurait été si on avait
« détartré » d’emblée à la première consultation.
Le praticien décrira sur le dossier du patient les différents éléments de la séance :
localisation du tartre, la difficulté ou la facilité à l’éliminer, la qualité des soins
locaux, ainsi que les nouvelles prescriptions. En effet, lors des conflits, les experts
reprochent souvent aux praticiens des dossiers insuffisamment documentés.
C’est à la fin de la séance que le praticien peut également juger du degré de
satisfaction du patient.

MéMeNtO
Les séances de lithotritie seront répétées autant de fois que nécessaire à un ou
deux mois d’intervalle, en appréciant à chaque fois les gains d’attache et la
fermeture des poches à l’aide d’une sonde parodontale et/ou de radiographies
rétro-alvéolaires.
On voit donc que les lésions parodontales peuvent être approchées autrement
que d’emblée avec une vigueur exagérée. Si elles sont au repos, et qu’elles sont
abordées en respectant les tissus parodontaux, le patient et le praticien tireront
toutes les satisfactions attendues du traitement parodontal.

Surfaçage
LE RESPECT DU CÉMENT
Le surfaçage se définit comme étant « l’élimination de la totalité du cément
nécrosé et/ou imprégné d’endotoxines afin de créer un état de surface biologi-
quement compatible avec la nouvelle attache » (American Academy of Periodon-
tology, 1986). Le concept était de faciliter la réattache des fibres de collagène à la
surface de la racine. Cependant, une nouvelle attache fonctionnelle ne peut se
reconstituer sans cément, faute de quoi la cicatrisation se fait par l’intermédiaire
d’un long épithélium de jonction.
Le surfaçage systématique détruit les quelques dixièmes de millimètres de
cément, avec mise à nu de la dentine radiculaire, supprimant alors toutes les
chances d’une réattache fonctionnelle (FIG. 2.39). Si le cément est éliminé, on peut
même observer des résorptions radiculaires, puisque le cément a physiologique-
ment mission de s’y opposer en s’interposant entre la dentine et le ligament, le
tissu conjonctif gingival ou l’os parodontal.
Il est aujourd’hui reconnu qu’à la surface d’une racine infectée, le cément conserve
toutes les caractéristiques tinctoriales d’un tissu vivant. De plus, en contradiction
avec les études anciennes, il ne semble pas que le cément soit profondément

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FIG. 2.39 - Coupe histologique d’une dent surfacée montrant la


nette ablation de la dentine et la présence d’un long épithélium
de jonction (flèches).

imprégné d’endotoxines bactériennes. En effet, plus de 90 % des endotoxines


bactériennes n’imprègnent pas la surface radiculaire [21]. Seule la fine cuticule
due à la précipitation des sels d’origine sérique, recouvrant le cément, contient
les endotoxines. Au total, il semble que le cément ne soit altéré que sur les
50 premiers microns [22].

MéMeNtO
Le surfaçage réalisé jusqu’à l’obtention du « cri dentinaire » est souvent syno-
nyme de disparition quasi totale du cément.

Le respect du cément au cours de l’instrumentation mécanique des racines den-


taires demande, dans un premier temps, l’acceptation du concept, puis l’acquisi-
tion d’une expérience, puisque la dentine et le cément ont à peu près la même
dureté rendant ainsi difficile leur différenciation tactile.
Pour les confrères débutants en parodontie clinique, il est conseillé d’appliquer à
des dents extraites une coloration au bleu de méthylène ou de toluidine à 1 %. Le
praticien pourra alors s’entraîner à distinguer les différences de toucher entre le
cément et la dentine en curetant une des surfaces où la dentine aura été volon-
tairement exposée par surfaçage, et la surface dentaire où le cément aura été laissé
en place (FIG. 2.40).

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n
CHAPITRE 2

a b c

FIG. 2.40 - Coloration de la surface


radiculaire par la technique de
Waerhaug. a. Dent extraite avant
coloration. b. La dent a d’abord été
trempée dans une solution de
toluidine ou de bleu de méthylène à
1 %, puis abondamment rincée dans
l’eau et frottée avec une brosse à
dents pour éliminer les dépôts non
attachés (plaque dentaire). c. Seuls les
éléments de l’attache ligamentaire
sont restés colorés. d. Une moitié de la
dent a été traitée par un surfaçage à la
curette et la racine a été à nouveau
colorée. e. La partie surfacée n’est plus
colorée, ce qui suggère que les fibres
précédemment attachées ont été
d e
éliminées.

MéMeNtO
Du point de vue clinique, l’élimination du cément par surfaçage vigoureux
entraîne un certain nombre d’effets iatrogènes :
– de très désagréables sensibilités dentinaires (surtout au froid) qui représentent
l’une des complications majeures des traitements parodontaux conventionnels ;
– les surfaçages répétés régulièrement durant des années entraînent des pertes
de substance telles que les racines apparaissent quelquefois en « trognon de
pomme » (FIG. 2.41) ;
– les dents surfacées sont les premières à être perdues après traitement [23].

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

FIG. 2.41 - a. Vue radiologique et (b) clinique de dents


qui ont subi des surfaçages réguliers. On observe une
a
ablation des tissus durs de la racine (flèches).

Le respect du cément au cours de l’approche mécanique des lésions parodontales


entraîne une moins grande fréquence de ce type de problèmes.
En résumé, il apparaît qu’il faille, plus que jamais, être d’une extrême prudence vis-
à-vis de la jonction dento-gingivale et de la surface radiculaire lors des manœuvres
de parodontie, de dentisterie et de prothèse. Dans la plupart des cas, il semble qu’il
ne soit plus requis d’éliminer systématiquement le cément par surfaçage
radiculaire.

CAS PARTICULIER DES DENTS TRAITÉES EN DENTISTERIE


Lorsqu’une dent supporte un pilier prothétique aux limites sous-gingivales, il est
possible que le cément soit cette fois réellement nécrosé à travers les effets
toxiques des ciments de scellement ou de tous les produits qui peuvent atteindre
l’espace dento-gingival (FIG. 2.42) [24]. Il en va de même lorsque, au cours de la prise
d’empreinte, les fils de rétraction gingivale perforent l’épithélium de jonction et
dégrade le cément. Pourtant, il existe aujourd’hui un système d’éviction gingivale
qui ne détruit pas l’attache épithéliale (Expasylâ) (FIG. 2.43).
Dans les cas cités ci-dessus, le surfaçage classique s’avère nécessaire afin d’éliminer
le cément détruit au cours des soins de dentisterie et de prothèse, car la nouvelle
attache est alors impossible.
À la lumière de ce qui vient d’être exposé, il est donc permis de conclure que :
– plus les dents sont indemnes de soins ou de prothèses, moins il y aura indication
de surfaçage (FIG. 2.44) ;
– plus les dents ont subi des soins (surtout en position sous-gingivale et sur les
dents dépulpées), plus il y aura indication de surfaçage (FIG. 2.45).

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n
CHAPITRE 2

a b

FIG. 2.42 - Dents ayant subi de nombreuses


agressions au cours des soins dentaires et
prothétiques qui ont eu pour conséquence la
destruction totale des tissus parodontaux. a. Vue
clinique. b. Radiographie. c. Dent couronnée
c
observée au microscope à balayage.

FIG. 2.43 - Système Expasylâ (ActéonTM) permettant d’écarter l’épithélium sulculaire sans
détacher l’épithélium de jonction.

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FIG. 2.44 - Examen radiologique d’un cas de parodontite agressive généralisée où il existe
peu de caries dentaires. Dans ce type de parodontite, le cément n’est ni nécrosé ni imprégné
profondément par des endotoxines bactériennes. Il n’y a donc pas indication de surfaçage.

FIG. 2.45 - Examen radiologique d’un cas de parodontite où il existe de nombreuses


prothèses dont la réalisation a probablement nécrosé le cément et sans doute la dentine.
Dans ce cas, il y a donc indication de surfaçage.

COMMENT RÉALISER UN SURFAÇAGE


Les curettes peuvent être utilisées pour surfacer les racines dentaires. La partie
travaillante de l’outil, c’est-à-dire sa partie convexe, sera alors utilisée. L’emploi
des curettes doit être prudent compte tenu de la quantité importante de matériel
dentaire qui peut être éliminée (au minimum 100 mm).
Le choix de la curette se fera essentiellement en rapport avec la profondeur de la
lésion, la dimension de son orifice d’entrée, son architecture, la position de la dent
sur l’arcade et la quantité de tissus à éliminer. Si la taille de la curette est trop
importante par rapport à celle de l’orifice de la lésion, il existe des risques de gestes
iatrogènes avec déchirement des tissus.

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n
CHAPITRE 2

La taille de la partie travaillante de l’instrument pourra être plus importante si les


racines sont traitées chirurgicalement avec élévation d’un lambeau.
Les curettes de Gracey et le Mini 5 paraissent être les instruments les plus adaptés
pour le surfaçage. Cependant, il est important de s’assurer de la qualité de l’acier
inoxydable, faute de quoi les manœuvres de décontamination et de stérilisation
risqueraient de les endommager. Il est donc recommandé au praticien d’être
extrêmement vigilant lors de l’achat de ce type de matériel [7].

Curetage
Le curetage se définit comme étant le nettoyage d’une surface ou d’une cavité
avec l’aide d’une curette. Il peut être réalisé « à l’aveugle » (sans élévation d’un
lambeau) ou « ouvert » (après élévation d’un lambeau).
Effectué au début du traitement conventionnel, dont il est une des composantes
de la thérapeutique initiale, le curetage gingival est souvent réalisé, délibérément
ou incidemment, en même temps que le détartrage et le surfaçage. Le concept
réside dans l’élimination de l’épithélium de la poche et le tissu inflammatoire sous-
jacent. Cet acte est douloureux et iatrogène lorsqu’il est réalisé sur des lésions
actives.
La nécessité d’éliminer systématiquement par curetage le tissu inflammatoire afin
de gagner de l’attache n’a pas été démontrée, puisque s’en abstenir n’empêche pas
les gains d’attache [25].

TISSU INFLAMMATOIRE
Le tissu de granulation est un tissu cicatriciel composé principalement de fibro-
blastes, de bourgeons capillaires, de cellules inflammatoires et d’œdème. En paro-
dontie, il s’agit en réalité d’un tissu inflammatoire en réaction à une infection du
parodonte. Il ne concerne souvent que le tissu conjonctif gingival.
On peut confondre un tissu dur déminéralisé avec un tissu inflammatoire. En effet,
une des premières réactions d’un tissu minéralisé infecté est de perdre une partie
de son contenu minéral. Au-delà de 30 %, cette perte minérale est visible à la
radiographie sous la forme d’une image plus ou moins foncée qui correspond à un
tissu déminéralisé, mais toujours attaché à la surface radiculaire (FIG. 2.46). Ce tissu
mou peut être très facilement pénétré si le sondage est réalisé avec une force
supérieure à 0,25 N.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

a b

FIG. 2.46 - Radiographie montrant (a) une lésion avec un « défaut intra-osseux » et (b) un
mois après désinfection par les soins locaux. Il ne s’agissait donc pas d’une « perte
osseuse » mais d’une déminéralisation.

MéMeNtO
Avant de décider si une « lésion osseuse » mérite un curetage, il est essentiel de
s’assurer en premier lieu que la lésion n’est plus active. Par ailleurs, pour détecter
le réel fond de la lésion parodontale, il est prudent d’introduire un cône de gutta,
dont la pointe s’arrêtera dès le contact avec les premières cellules épithéliales,
puis de prendre un cliché rétro-alvéolaire cône en place. Après mise au repos de
la lésion, l’instrumentation ne devra concerner que la partie coronaire au cône
de gutta.

Notons au passage que les clichés numériques permettent de régler le contraste et


la luminosité de telle sorte que les trames osseuses peuvent être visualisées
(FIG. 2.47).

Au total, le curetage gingival ne donne pas de meilleurs résultats cliniques (réduc-


tion de la profondeur de poche et gains d’attache clinique) que l’élimination du
tartre après contrôle de l’infection. Il est donc très rarement indiqué.

a b

FIG. 2.47 - Deux radios dont l’une (a) est contrastée effaçant les trabécules et l’autre (b)
définie les mettant en évidence. On aperçoit la muqueuse qui recouvre la dernière molaire
(flèche).

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n
CHAPITRE 2

QUELLES LÉSIONS FAUT-IL CURETER ?


L’élimination des tissus gingivaux infectés est particulièrement indiquée lors-
qu’ils sont imprégnés de corps étrangers (particules d’amalgames ou de ciment de
scellement) (FIG. 2.48). Dans ce cas, il est possible qu’une inflammation chronique
interdise la guérison de la lésion avec impossibilité de gagner de l’attache. Si tel est
le cas, l’élimination des tissus concernés sera réalisée avec plus de rapidité et
d’efficacité par exérèse chirurgicale franche, plutôt que par un curetage « aveugle »
(FIG. 2.49).

FIG. 2.48 - Tissu gingival


excisé chirurgicalement
montrant qu’il est imprégné
de corps étrangers
(probablement de
l’amalgame dentaire)
(flèches).

a b

FIG. 2.49 - a. Cas d’un parodonte infecté (b) cureté à « l’aveugle ». Cette attitude est à
proscrire.

Il reste à résoudre la question de savoir si la présence de tartre est l’expression


d’une réaction efficace de défense de l’organisme ou s’il s’agit au contraire d’une
maladie en soi. De même, les cliniciens sont toujours à la recherche de moyens plus
rapides (peut-être chimiques) d’élimination du tartre, même si l’utilisation des
lasers s’est avérée décevante.

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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e

MéMeNtO Même si certaines études ont montré que la suppression


totale du tartre ne peut être atteinte que très rarement, il
est possible d’éliminer suffisamment de tartre pour que les
lésions parodontales cicatrisent et que les patients puissent
garder leurs dents. Pour que la lithotritie parodontale soit
efficace, le prérequis est d’obtenir une parodontite au repos
clinique et microbiologique, ce qui est un des objectifs majeurs
de la première consultation.

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n
CHAPITRE 2

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n
3
Réévaluation

La réévaluation est le moment de la thérapeutique où le clinicien prend la décision


de continuer, d’interrompre, de modifier ou de stopper le traitement parodontal
« actif ». Cette étape est donc, en définitive et d’abord, une attitude diagnostique
qui consiste à se poser la question de savoir pour quelle(s) raison(s) telles ou telles
lésions n’ont pas gagné toute l’attache attendue.
Dans l’attitude conventionnelle, le délai entre la dernière séance de la thérapeu-
tique initiale (détartrage-surfaçage-curetage) et la première étape de la phase
« correctrice » est en général de quatre à six semaines [1]. Cependant, la cicatrisa-
tion des tissus parodontaux nécessite un délai très souvent supérieur à quelques
semaines. Si les tissus parodontaux superficiels (le tissu conjonctif gingival et ses
épithéliums) ont une très grande capacité à être rapidement satisfaisants d’un
point de vue clinique, en revanche les tissus parodontaux profonds (le cément, le
ligament et l’os parodontal) mettent plusieurs mois ou parfois même plusieurs
années avant d’atteindre leur maturation complète (FIG. 3.1).

Réévaluation des paramètres liés au patient


Lors de la réévaluation, il s’agit de rechercher si l’origine du problème se trouve
au niveau du patient, de la bouche, des dents ou des sites. En réalité, elle doit être
réalisée à chaque séance de lithotritie.

OBSERVANCE DU PATIENT
Le praticien se trouve quelquefois devant une situation clinique où des événe-
ments imprévus et imprévisibles l’obligent à réévaluer le plan de traitement. Par
exemple, le patient peut éprouver des difficultés à contrôler la plaque supra-
gingivale pour des raisons d’ordre psychologique (FIG. 3.2). Il n’est pas rare qu’au
cours du traitement actif certains patients soient confrontés à des situations plus
ou moins dramatiques de la vie courante : divorce, chômage, décès ou maladie

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R é év a lu a ti o n

a c

FIG. 3.1 - Parodontite agressive avec des pertes d’attache sévères chez une jeune femme
de 19 ans. Si les tissus superficiels ont cicatrisé rapidement, les tissus profonds (os
parodontal) ont nécessité plusieurs années avant d’obtenir des résultats. a et b. Avant
traitement. c et d. 33 ans après traitement parodontal.

d’un proche, état dépressif, etc. Ces événements mobilisent et détournent l’énergie
psychique que le patient avait jusqu’alors réservée à sa santé parodontale.
Dans ces types de situations, après discussion avec le patient, le clinicien peut
prendre la décision d’interrompre momentanément la thérapeutique ou au
contraire de la continuer, éventuellement en la modifiant, selon que le patient
peut ou non vaincre les difficultés auxquelles il doit faire face dans l’immédiat. Il est
quelquefois utile d’orienter le patient vers un médecin généraliste ou spécialisé [2].
Au passage signalons que chez certains patients (souvent très motivés et anxieux), on
observe des ulcérations de la muqueuse dues à une position erronée de la brosse
(brossage de la gencive et non pas des dents) (FIG. 3.3). Ces ulcérations peuvent décou-
rager certains patients. Le praticien indique alors que la cause de l’infection se trouve
sur les dents et non pas sur la gencive. Il est donc nécessaire de revoir la position des
poils de la brosse à dents qui doivent être positionnés entre les dents (voir chapitre 1).

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n
CHAPITRE 3

a b

FIG. 3.2 - Un échec d’observance. a. À la première consultation. b. Après un mois de soins


locaux où le patient a été observant. c. Récidive due à une non-observance (état dépressif
associé à une dépendance).

FIG. 3.3 - Ulcération de la muqueuse gingivale induite par une technique inappropriée. Ces
ulcérations sont très douloureuses, mais guérissent en quelques jours. La flèche indique la
fêlure.

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R é év a lu a ti o n

STATUT MÉDICAL
Le statut médical du patient peut évoluer au cours du traitement parodontal.
Certains patients peuvent souffrir de maladies dont la nature et/ou le traitement
peuvent modifier, parfois profondément, le plan de traitement. C’est le cas de
certains cancers où la toxicité de la chimiothérapie induit une aplasie médullaire
ayant pour conséquence une fragilisation majeure des systèmes de défense immu-
nitaire [3]. Par crainte de bactériémie, certains cancérologues demandent même à
leurs patients de ne pas se brosser les dents au cours de la chimiothérapie. Lors
d’un traitement anticancéreux, il n’y a pas de contre-indication (au contraire) à
effectuer les soins locaux. Si la parodontite est au repos, la thérapeutique peut être
poursuivie, mais avec prudence, de façon à ce que les tissus ne soient pas ulcérés au
cours de l’instrumentation. Il est important de n’effectuer d’actes sanglants (cure-
tage, chirurgie parodontale, extractions, etc.) qu’avec un aval médical, puisque la
cicatrisation sera difficile, voire impossible. Par ailleurs, il est obligatoire de traiter
les infections parodontales et dentaires avant d’entreprendre la chimiothérapie,
faute de quoi les complications infectieuses peuvent être majeures [4]. Dans
certaines situations, le praticien peut avoir recours à l’extraction. Enfin, au cours
de la chimiothérapie, certains patients développent des ulcérations des muqueuses
buccales douloureuses, de type lichénoïde et aphtoïde qui peuvent gêner la mas-
tication ou la conduite des soins locaux (FIG. 3.4).

FIG. 3.4 - Mucite apparue au


cours d’une chimiothérapie.

Chez d’autres patients, un diabète de type 1 ou 2 peut être diagnostiqué pendant


la thérapeutique parodontale. Il n’y a alors pas de contre-indication au traitement
parodontal mais, au contraire, indication formelle d’un traitement étiologique
puisque les diabétiques résistent mal aux infections et qu’une parodontite active
peut contrarier le contrôle de l’hyperglycémie [5]. Il se peut alors qu’il faille modifier
la nature et la posologie des antiseptiques.

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CHAPITRE 3

Une extrême vigilance est requise si une maladie du système cardio-vasculaire


(infarctus du myocarde, angine de poitrine, accident vasculaire cérébral) se
déclenche au cours du traitement parodontal. En effet, une infection parodontale
active peut aggraver la maladie [6]. Dans ce cas, il faudra sans doute modifier la
nature des soins locaux pour limiter la bactériémie.
Enfin, si une patiente présente une grossesse en cours de traitement, il faudra peut-
être également modifier certains éléments du traitement, puisque le risque
d’accouchement prématuré est augmenté en cas d’infection parodontale active
[7]. Attention toutefois de ne pas alarmer inutilement la parturiente (surtout les
primo-parturientes).

SOURCES EXTERNES DE RÉINFECTION DES LÉSIONS


Théoriquement, il est toujours possible qu’un patient soit contaminé par un
membre de son entourage [8]. Dans ce cas, les soins locaux doivent être réalisés
avec plus de rigueur encore. Avec les précautions d’ordre psychologique évidentes,
le praticien pourra alors proposer d’examiner et/ou de traiter un ou plusieurs
membres de l’entourage familial.

Réévaluation des paramètres liés à la bouche

MéMeNtO
Une erreur de diagnostic peut être responsable d’une réponse inadaptée au
traitement choisi. Par exemple, le praticien a pu poser le diagnostic de paro-
dontite chronique de l’adulte, alors qu’il s’agissait d’une parodontite agressive.
Pour la parodontite chronique, l’utilisation de dentifrice peut convenir alors que
ce n’est pas le cas pour la parodontite agressive où il est capital d’employer des
antiseptiques adaptés comme la chlorhexidine, l’eau oxygénée, le bicarbonate
de soude.

Il est possible aussi qu’une banale parodontite chronique de l’adulte se trans-


forme, en cours de traitement, en parodontite agressive par apparition d’éléments
d’ordre médical ou psychologique qui n’existaient pas au début du traitement. Un
patient peut, notamment, développer une affection médicale qui diminue les
défenses immunitaires. C’est le cas lorsque le patient est soumis à des médications
immunosuppressives (cyclosporine A, glucocorticoïdes) pour la préparation médi-
cale à une transplantation ou pour le traitement d’une maladie auto-immune. Par
ailleurs, ces médications entraînent non seulement un risque de cancer accru, mais
également une fragilisation majeure du parodonte face aux agents infectieux qui,

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R é év a lu a ti o n

par surcroît, ont pu être gérés facilement au départ par une thérapeutique clas-
sique ou par des soins locaux d’une rigueur relative. Le plan de traitement pourra
alors être modifié en fonction des nouvelles données diagnostiques.

Réévaluation des paramètres liés aux dents


Les dents pluriradiculées sont celles qui répondent le plus difficilement à la
thérapeutique parodontale [9]. Les espaces interradiculaires ont 2,5 fois plus de
risques d’être perdus pendant la maintenance et, par conséquent, pendant le
traitement [10].
S’il y a atteinte des espaces interradiculaires, le praticien doit évaluer si les
lésions sont d’origine strictement parodontale, endodontique, traumatique
(occlusale par exemple) ou endo-parodontale. Par ailleurs, les dents surfa-
cées, piliers prothétiques et/ou porteuses de lésions endodontiques sont
plus à risque d’être perdus [11].

LÉSIONS INTERRADICULAIRES PARODONTALES


Les pertes d’attache actives interradiculaires strictement parodontales sont très
souvent d’origine infectieuse. Dans ce cas, l’anatomie de la fourche radiculaire peut
représenter un environnement favorable aux bactéries virulentes. Le praticien
devra procéder à un examen microbiologique (microscopie à contraste de phase
ou sondes nucléiques) afin de déterminer la nature de la flore sous-gingivale. Si la
plaque sous-gingivale contient des bactéries pathogènes, le praticien pourra réa-
liser des irrigations sous-gingivales, modifier les méthodes de contrôle de plaque,
mettre en place une antibiothérapie locale, tunnelliser la furcation, ou réaliser une
hémisection (FIG. 3.5).

a b

FIG. 3.5 - Lésion endo-parodontale affectant la racine distale. Il a été procédé au


traitement endodontique puis à l’amputation de la racine distale. a. Radiographie avant
traitement. b Après séparation de racines.

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n
CHAPITRE 3

Si les lésions sont au repos et que les gains d’attache ne se font pas, c’est qu’il reste
un obstacle à la fermeture des poches. Il peut s’agir (FIG. 3.6) :
– de tartre résiduel ;
– de perles d’émail ;
– de fractures ou de fêlures ;
– de perforations radiculaires.
Concernant ces cas, il est toujours possible d’élever un lambeau pour accéder au
tartre radiculaire, supprimer les perles d’émail, évaluer la nature de la fracture ou
de la fêlure, et éventuellement extraire la dent.

a b c

d
e

f g

FIG. 3.6 - Différents obstacles aux gains d’attache. a. Tartre résiduel. b. Perle d’émail.
c. Carie interradiculaire. d, e et f. Fractures radiculaires. La flèche indique la fracture.
g. Perforation.

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R é év a lu a ti o n

Les lésions interradiculaires parodontales de classe I et II seront traitées plus


volontiers de manière conservatrice, alors que les furcations de classe III auront
souvent à être tunnellisées. Cette intervention se fera aux dépens des structures
dentaires et non du parodonte. Le risque de carie est diminué par le passage de la
brossette dans la furcation (FIG. 3.7).

FIG. 3.7 - Furcation de classe III. Il a été choisi de procéder au traitement endodontique
suivi de la réalisation d’un tunnel autorisant le passage d’une brossette. La tunnellisation
se fait aux dépens des tissus dentaires et non pas de celui du parodonte.

Les molaires mandibulaires sont en général facilement traitables, puisque les


racines sont souvent bien séparées. Les molaires maxillaires sont plus difficiles à
traiter en raison de la présence de la racine palatine et de la faible longueur des
racines vestibulaires (FIG. 3.8).

FIG. 3.8 - Amputation de la racine disto-vestibulaire et tunnellisation d’une furcation de


classe III.

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n
CHAPITRE 3

ALTÉRATIONS D’ORIGINE TRAUMATIQUE


Si une dent présente toujours une mobilité alors que les gains d’attache sont
acquis, il est probable qu’elle soit soumise à une forme ou une autre de trauma
occlusal (bruxisme, par exemple). Dans ce cas, la déminéralisation se traduit par
une image radiologique plus ou moins étendue (FIG. 3.9). En cas de trauma occlusal,
la sonde parodontale ne pénètre pas la lésion. Le traitement sera donc l’ajustement
occlusal, puisque le curetage et le surfaçage sont contre-indiqués et inefficaces. En
cas de sensibilité à la mastication, la mobilité peut être due à une fracture ou à une
fêlure.

a b

FIG. 3.9 - a. Radiographie d’une molaire soumise à un trauma occlusal et (b) après
suppression du trauma.

Les dents supports de crochets des prothèses amovibles partielles sont soumises à
des sollicitations non physiologiques qui souvent mènent à l’extraction.

LÉSIONS INTERRADICULAIRES D’ORIGINE ENDODONTIQUE


Même en l’absence de carie, il est possible que la pulpe d’une dent soit
nécrosée, comme c’est souvent le cas en présence d’un trauma occlusal.
Dans ce cas, après validation par les tests thermiques, il faudra réaliser le
traitement endodontique de la dent concernée sans dépassement de pâte
au-delà du péri-apex qui est quelquefois largement ouvert (FIG. 3.10).
Les lésions endodontiques peuvent atteindre les espaces interradiculaires à travers
des canaux accessoires dont la présence varie, selon les auteurs, de 0 à 60 % [12]. Il
s’agit souvent de dents dépulpées aux canaux radiculaires incomplètement
obturés, avec ou sans restaurations prothétiques fixes, ou aux canaux obturés
complètement mais avec présence de canaux accessoires ou de fausses voies.
Dans ce cas, la reprise du traitement endodontique avec désinfection et obturation
des canaux permet souvent la cicatrisation des tissus parodontaux profonds
(FIG. 3.11).

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b
a

FIG. 3.10 - a. Abcès sur une 36 mésio-versée avec (b) une image radiologique évoquant
une lésion parodontale interradiculaire. En réalité, il s’agissait d’une nécrose pulpaire par
trauma occlusal. c. Le traitement endodontique (même incomplet) a permis la résolution
des signes cliniques et radiologiques. d. Exemple d’amputation radiculaire.

a b

FIG. 3.11 - Dent couronnée au traitement endodontique incomplet et présentant une


furcation de classe II. La présence d’un canal accessoire dans le plancher de l’espace
interradiculaire a été suspectée. Après traitement parodontal par lithotritie, la reprise du
traitement endodontique a été effectuée (Docteur Olivier Lerouge, endodontiste, 59840
Perenchies). a. Radiographie avant traitement endodontique. b. Radiographie réalisée
quelques semaines après traitement endodontique montrant une très nette amélioration,
ce qui confirme l’hypothèse d’une lésion interradiculaire principalement d’origine
endodontique.

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n
CHAPITRE 3

LÉSIONS MIXTES ENDO-PARODONTALES


Il existe des lésions où l’endodonte et le parodonte sont infectés [13]. La
cicatrisation des lésions parodontales peut alors s’avérer difficile.
Lorsqu’il y a concomitance d’une lésion endodontique et d’une lésion parodontale
sur une même dent, il est important de déterminer s’il existe une communication
anatomique entre les deux lésions. La mise en place d’un cône de gutta et la prise
d’un cliché radiologique déterminent son existence ou son absence (FIG. 3.12). S’il
existe une connexion entre les deux lésions, elles s’infectent l’une l’autre. Il faudra
alors traiter dans un même temps l’infection parodontale à l’aide de soins locaux
et la lésion endodontique par traitement ou retraitement jusqu’à la disparition
complète des signes d’activité endodontique et parodontale.
Au contraire, s’il y a indépendance anatomique des deux lésions, et hors situation
d’urgence, il est conseillé d’assainir la bouche avec les soins locaux avant d’en-
treprendre le traitement endodontique.

Réévaluation des paramètres liés aux sites


Les sites les plus à risque de perdre de l’attache (ou de ne pas en gagner)
sont indéniablement les espaces interproximaux [14]. Il se peut que la coopé-
ration du patient soit en jeu, compte tenu de la possible difficulté d’utiliser les
brossettes interdentaires. C’est donc au niveau du rapport traitant-traité que se
situe la solution.
Si des sites spécifiques présentent des pertes d’attache actives évolutives, il
conviendra d’abord d’établir le diagnostic étiologique et de supprimer ensuite la
ou les causes. Il s’agit souvent d’un spicule de tartre, de facteurs anatomiques ou
iatrogènes. Il peut s’agir également de sites où il existe des restaurations prothé-
tiques fixées iatrogènes aux limites sous-gingivales pour lesquelles il suffira de
supprimer la partie des bords cervicaux qui agressent la jonction dento-gingivale.

La réévaluation nécessite de la réflexion, de la rigueur, du


MéMeNtO

temps et des moyens. Elle ne peut pas être réalisée dans la


précipitation. On évite ainsi les traitements erratiques qui
donnent au patient la triste impression que le praticien
« navigue à vue ». En réalité, il semble que la constante rééva-
luation à chaque séance de lithotritie soit la méthode la plus
sûre pour éviter les échecs thérapeutiques.

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R é év a lu a ti o n

a b

c d

e f

FIG. 3.12 - Lésion parodontale sur une incisive maxillaire. a. La mise en place d’un cône de
gutta mettant en évidence la communication avec la fistule. b. Radiographie cône de
gutta en place. Lésions endo-parodontales non reliées anatomiquement. Vue clinique (c)
avant et (d) après traitement parodontal. Radiographies (e) avant et (f) après traitement
endodontique (Docteur Olivier Lerouge, endodontiste, 59840 Pérenchies).

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n
CHAPITRE 3

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rapy. Postgrad Med 1975 ; 58 : 75-82.
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cardiovascular disease. J Periodontol 1996 ; 67 : 1123-7.
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dontol 2010 ; 81 (6) : 237-47.
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n
4
Bilan de fin du traitement actif

La décision de mettre fin au traitement actif est essentiellement fondée sur le


principe suivant : il est terminé lorsque les objectifs fixés en commun avec le
patient au début du traitement sont atteints. Cette décision dépend de la présence
de plusieurs conditions, qui peuvent être en relation avec des critères liés à la fois
au patient, à la bouche, aux dents et aux sites.
La décision de terminer le traitement actif est prise plus ou moins tôt après étude
du dossier, négociation avec le patient, et selon la nature des objectifs établis.

Critères de fin du traitement actif


CRITÈRES LIÉS AU PATIENT
Si le confort fonctionnel représente le seul critère de succès pour le patient, le
traitement actif peut très bien se terminer dès la fin de la première consultation,
puisque les symptômes associés aux pertes d’attache actives (saignements, hali-
tose, douleurs, mobilités, suppurations, migrations) auront été réduits, voire sup-
primés, par le traitement anti-infectieux. Toutefois, en cas de parodontite, les
pertes d’attache seront certes stoppées, mais les gains d’attache ne pourront
pas être acquis. Dans ce cas les soins locaux ne devront pas être interrompus,
faute de quoi la maladie risquerait fort de réapparaître, surtout s’il s’agit d’une
parodontite agressive. Il est donc très important, pour des raisons humaines et
juridiques évidentes, que le patient soit prévenu clairement du risque encouru. Si
des soins et/ou des prothèses sont nécessaires, ils ne pourront pas être réalisés
dans de bonnes conditions de sécurité. Il est ainsi fortement conseillé de ne pas les
réaliser, même si le patient a signé une décharge (la jurisprudence a confirmé que
cette attitude était la plus prudente, car il est interdit de réaliser un traitement
dont on sait qu’il échouera). Les séances de maintenance seront, dans ce cas, plus
rapprochées que lorsqu’un traitement actif a été mené à terme.
Le patient et/ou le praticien peuvent décider d’interrompre le traitement
actif pour des raisons personnelles, comme une situation financière difficile,

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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f

un état psychique incompatible avec un traitement parodontal, ou une


situation médicale comme une hospitalisation par exemple.

SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
Le traitement actif peut être considéré comme terminé lorsque les symptômes
invalidants associés aux pertes d’attache actives sont supprimés. Chacun de ces
symptômes sera passé en revue afin de déterminer si leur disparition complète est
pérenne et peut être considérée comme un critère suffisant pour décider de la fin
du traitement actif.

n Mobilités
Les mobilités en rapport avec les pertes d’attache sont souvent très diminuées,
voire arrêtées, lorsque la maladie est au repos et que les gains d’attache sont
maximaux.

MéMeNtO
Toutes les mobilités ne sont pas systématiquement supprimées alors que les
gains d’attache sont acquis. La présence d’éventuels trauma occlusaux peut très
bien expliquer que des mobilités subsistent, alors que les critères objectifs de
gains d’attache sont atteints. On peut alors considérer que le traitement actif
n’est pas terminé tant que le trauma occlusal existe. Cependant, la présence de
trauma occlusal sur un parodonte sain n’induit pas de pertes d’attache.

Les mobilités résiduelles peuvent également être dues à des lésions endodontiques
actives, des résorptions et des fractures ou des fêlures (FIG. 4.1). Il faudra évidemment
les prendre en charge avec, dans certains cas, l’extraction.

a b c

FIG. 4.1 - a. Incisive maxillaire (21) présentant une résorption radiculaire importante.
b. Radiographie. Cette dent est à extraire. c. Fracture radiculaire où l’extraction est
indiquée.

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n
CHAPITRE 4

n Saignement
Même si le saignement au brossage disparaît très rapidement (une semaine en
général après le début du traitement anti-infectieux), le traitement actif n’est
terminé que lorsque la totalité des lésions ne saigne pas à la stimulation
(BUS -). Le patient ne sera pas libéré tant que ce symptôme n’aura pas été éliminé
(surtout en cas de parodontite agressive).

n Migration

MéMeNtO
Dans un certain nombre de cas, les migrations (le plus souvent les versions et
moins souvent les extrusions) sont partiellement ou totalement réversibles
après traitement parodontal (FIG. 4.2) [1].

a b

c d

FIG. 4.2 - Présence de diastèmes apparus lors d’une infection parodontale. a et c. Avant
traitement parodontal. b et d. Après fermeture des diastèmes pouvant être rapide ou
lente (de quelques mois à quelques années).

Si des migrations inesthétiques persistent, un traitement orthodontique peut


être envisagé, ce qui évite très fréquemment les extractions et donc les prothèses
(FIG. 4.3). On peut considérer que le traitement orthodontique fait alors partie
intégrante de la thérapie active, en sachant qu’il doit être réalisé sous étroite
surveillance parodontale et sans irritation de la jonction dento-gingivale. Par
exemple, les aligneurs de la technique InvisalignTM ne doivent pas recouvrir la

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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f

a b

c d

e f

FIG. 4.3 - Cas cliniques montrant qu’il est possible d’éviter les extractions et les prothèses
quand un traitement parodontal est suivi d’un traitement orthodontique. a et b. Avant
traitement parodontal. c et d. Après traitement parodontal et pendant traitement
orthodontique. e et f. Après traitement orthodontique.

jonction dento-gingivale, cela créerait sinon un environnement anaérobie avec un


risque de récidive. Remplir l’aligneur d’un gel à base de chlorhexidine pendant la
nuit diminue le risque d’infection (FIG. 4.4).

n Suppuration

Les suppurations d’origine parodontale doivent absolument être supprimées


pour considérer que le traitement actif est terminé. Même s’il s’agit de suppura-
tions d’origine endodontique, il faudra les prendre en charge (y compris par
l’extraction), puisque les dents ainsi atteintes sont des réservoirs bactériens poten-
tiels pouvant être responsables d’une récidive quasiment programmée (FIG. 4.5).

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n
CHAPITRE 4

a b

FIG.4.4 - a. Les aligneurs utilisés au cours du traitement orthodontique InvisalignTM


peuvent recouvrir la jonction dento-gingivale, ce qui peut créer un environnement
anaérobie, favorisant la prolifération des bactéries pathogènes, et déclencher des pertes
d’attache. Il est utile de découper l’aligneur pour supprimer la partie « iatrogène » et
demander au patient de (b) remplir l’aligneur avec un gel à base de chlorhexidine
(ElugelTM par exemple).

Infection
pulpaire
Réaction
inflammatoire

Migration
apicale de
l’épithélium

FIG. 4.5 - Relations entre l’endodonte et le parodonte (selon Ehnevid et al. J Periodontol
1993 ; 64 : 1199-204). On observe que les communications entre le tissu pulpaire et le
parodonte peuvent s’effectuer à travers des canaux accessoires.

Il est déconseillé de prescrire en aveugle un antibiotique, local ou systé-


mique, pour faire disparaître les suppurations. Dans ce cas, les résultats sont
temporaires. Il est plus efficace de traiter la ou les causes.

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n Halitose
L’halitose parodontale disparaît quelques jours après la mise en place des soins
locaux. Puisqu’elle est la signature d’une infection à bactéries anaérobies (paro-
dontale et/ou endodontique), elle doit être éradiquée pour que le succès du
traitement actif soit considéré comme acquis. Notons au passage que l’halitose
est un symptôme précocement détecté par le patient en cas de réinfection.

n Récession gingivale
Lorsque les gains d’attache sont acquis, les récessions gingivales induites par les
pertes d’attache actives et celles provoquées par l’élimination du tartre ne doivent
plus évoluer. Si c’est le cas, c’est que les pertes d’attache sont évolutives, même si
la profondeur de la poche est de 3 ou 4 mm.
Certaines récessions gingivales en rapport avec des variations anatomiques
extrêmes (récessions localisées au niveau d’une seule face d’une ou de plusieurs
dents sans pertes d’attache interproximales) peuvent être prises en charge par la
chirurgie muco-gingivale, si le patient le désire (FIG. 4.6a et b) [3]. Celle-ci peut résoudre
dans un même temps les problèmes de sensibilité au froid au niveau des racines
dénudées. Néanmoins, de telles récessions gingivales, avec ou sans manque de
gencive adhérente, peuvent être compatibles avec la conservation des dents à long
terme (FIG. 4.6c et d).

a b

c d

FIG. 4.6 - a et b. Chirurgie muco-gingivale ayant résolu le problème esthétique et diminué


la sensibilité dentinaire. c. Femme de 80 ans présentant d’importantes récessions
gingivales (variations anatomiques extrêmes) sans entraîner de pertes des dents.
d. Récessions gingivales généralisées chez une patiente dont les dents sont fonctionnelles
depuis plus de 20 ans.

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n
CHAPITRE 4

Si les récessions gingivales ne peuvent pas être traitées, la réalisation d’une épi-
thèse gingivale permet de résoudre, au moins de manière transitoire et à peu de
frais, les problèmes esthétiques (FIG. 4.7).

a b

c d

e f

FIG. 4.7 - a, b, c, d, e et f. Épithèses gingivales permettant de résoudre les aspects


disgracieux des récessions gingivales.

n Tassement alimentaire
Hélas, les tassements alimentaires interdentaires persistent après traitement
parodontal. Néanmoins, ils peuvent être facilement gérés par l’usage des bros-
settes interdentaires.
Les soins et prothèses iatrogènes qui induisent des tassements alimentaires
devront être modifiés ou recommencés. À ce titre, la dentisterie et la prothèse
font alors partie intégrante de la thérapeutique parodontale. Cependant, des
prothèses et des soins iatrogènes ne sont pas toujours synonymes d’impossibilité
de gagner de l’attache, à la condition que les limites des prothèses soient éloignées
de la jonction dento-gingivale et que les embrasures permettent le passage des
brossettes interdentaires (FIG. 4.8).

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a b

c d

FIG. 4.8 - a, b et c. Prothèse réalisée sur un parodonte assaini. Noter la position supra-
gingivale des limites cervicales afin de ne pas traumatiser la jonction dento-gingivale.
d. Prothèse non conforme mais dont les limites sont en position supra-gingivale. La
muqueuse gingivale est saine.

CRITÈRES RADIOLOGIQUES
Les améliorations radiologiques objectivent les gains d’attache et la consoli-
dation des tissus parodontaux profonds. Elles permettent de considérer que le
traitement actif est terminé. Ce sont principalement la réapparition de la
lamina dura au niveau des crêtes interproximales et le comblement des lésions
« verticales » (FIG. 4.9). Les signes radiologiques ne sont observés qu’après plu-
sieurs mois (et quelquefois plusieurs années) de traitement actif et de mainte-
nance (FIG. 4.10).

CRITÈRES MICROBIOLOGIQUES
L’analyse au microscope à contraste de phase et/ou à l’aide des sondes nucléi-
ques doit indiquer que la flore est compatible avec la santé parodontale avant de
libérer le patient et de le soumettre à la maintenance. Dans ce cas, il est possible de
tolérer une profondeur de poche supérieure à 4 mm. Cette vigilance au niveau
microbiologique est d’autant plus importante que les patients sont atteints de
parodontite agressive suivie de réalisations prothétiques.

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n
CHAPITRE 4

a c

d
FIG. 4.9 - Modifications radiologiques après 28 ans de traitement. Seules les lésions
endodontiques sont restées évolutives (43 et 41). a et b. Avant traitement en 1988.
c et d. Après traitement en 2016. Noter les lésions endo-parodontales actives sur les
dents 41 et 43 qui devront être extraites à court terme.

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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f

a c

FIG. 4.10 - Modifications radiologiques après traitement d’une parodontite chronique de


l’adulte. a et b. Avant traitement en 2011. c et d. Après traitement en 2016. Noter
l’inflammation gingivale au niveau des limites prothétiques en position sous-gingivale.

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n
CHAPITRE 4

MéMeNtO
Le seuil de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de ces bactéries patho-
gènes varie d’un patient à l’autre. En conséquence, on peut admettre que le
traitement actif est terminé pour certains patients « résistants », même s’il
subsiste un nombre restreint de bactéries incompatibles avec la santé parodon-
tale. C’est quelquefois le cas pour les parodontites chroniques de l’adulte et les
gingivites à faible risque parodontal.

CRITÈRES BIOLOGIQUES
Les paramètres biologiques doivent revenir à des valeurs normales après traite-
ment parodontal [4]. Cependant, il existe des éléments qui ne varient pas, même en
cas de succès thérapeutique. En effet, la présence d’une leucocytose chez le fumeur
ne redeviendra normale qu’après cessation d’un tabagisme actif. Chez les patients
diabétiques, il est important que la glycémie soit contrôlée par le niveau d’hémo-
globine glyquée avant de les libérer (HbA1c inférieure à 6 %).

Entretien de fin du traitement actif


À la fin du traitement actif, les patients doivent être clairement informés que les
objectifs parodontaux ont été atteints et ce à quoi vont correspondre les visites de
maintenance. Ils peuvent l’être oralement au cours de l’entretien de fin de traite-
ment actif, mais il est important qu’ils soient également informés par écrit sur la
nécessité de ces visites de maintenance (Annexe 12).

La dernière consultation du traitement actif est en tout point


MéMeNtO

semblable à celui réalisé lors de la première consultation. Par


conséquent, le praticien procède à :
– un entretien qui indique au patient les éléments subjectifs et
objectifs de succès ;
– un examen clinique qui confirme les gains d’attache ;
– des examens complémentaires bactériologiques, radiolo-
giques et biologiques conformes.
Les critères de succès du traitement parodontal actif sont
devenus plus complexes que ceux décrits classiquement dans
la méthode conventionnelle. En effet, la réduction à zéro des
poches parodontales, l’élimination du tartre et l’obtention de
dents propres ne sont pas suffisantes pour décider que le
traitement actif est terminé.

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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f

Bibliographie
[1] Gaumet PE, Brunsvold MI, McMahan CA. Spontaneous repositionning of
pathologically migrated teeth. J Periodontol 1999 ; 70 : 1177-84.
[2] Hall WB. Pure mucogingival problems. Chicago : Quintessence Publishing Co
Inc., 1984.
[3] Wennström J, Lindhe J. Role of attached gingiva for maintenance of perio-
dontal health. J Clin Periodontol 1983 ; 10 : 206-21.
[4] Ebersole JL, Cappelli D. Acute-phase reactants in infections and inflamma-
tory diseases. Periodontology 2000. 2000 ; 23 : 19-49.

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Annexes
Annexe 1
NOM : DATE :
ADRESSE : Date de Naissance :
VILLE : Portable : 06
Profession : Domicile :
Motif praticien : Motif patient :
Adressé par : Praticien traitant : Dr
Médecin : Tél. praticien traitant :

HOSPITALISATIONS :
MEDICATIONS : AF DIABETE ˆ

SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE

SAIGNEMENT : ..........................................................................................................................................................MARIÉ ˆ

DOULEUR : ...........................................................................................................................................................PACSÉ ˆ

ABCÈS : ..........................................................................................................................................................DIVORCÉ ˆ

RÉCESSION : ...........................................................................................................................................................REMARIÉ ˆ

MOBILITÉ : ...........................................................................................................................................................CÉLIBATAIRE ˆ

MIGRATION : ...................................................................................................ENFANTS......................PETITS-ENFANTS.....................

HALITOSE : .............................................................TABAC............................................................................................................................

TASSEMENTS : ........................................................................................................................................................................................................

ANTÉCÉDENTS : ........................................................................................................................................................................................................

ORTHODONTIE : ........................................................................................................................................................................................................
STRESS : PROFESSIONNEL ˆ
DENTIFRICE : ........................................................................................................................................................................................................
STRESS : PERSONNEL ˆ

BROSSE : ........................................................................................................................................................................................................

DIVERS :................................................... DERNIER DÉT...................................................SUITES .....................................................

ANTIBIOTIQUES : TYPE...................................................POURQUOI...................................................QUAND................................................

DIAGNOSTIC
ACTIVITÉ PATHOLOGIE

DIAGNOSTIC
MICROBIOLOGIE

RISQUE PARODONTAL DE R ÉCIDIVE

CLINIQUE FAIBLE MOYEN FORT


SAIGNEMENT

ABCÈS

MIGRATION
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
MOBILITÉ
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
HALITOSE

BIOLOGIQUE
Contrôlant ˆ Analysant ˆ
Promouvant ˆ Facilitant ˆ

ATTACHE

CONTEXTE

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Annexes

NOM : DATE : 10/11/16


ADRESSE : Date de naissance :
VILLE : Portable : 06
Profession : Domicile :
Motif praticien : Motif patient :
Adressé par : Praticien traitant : Dr
Médecin : Tél. praticien traitant :

HOSPITALISATIONS :
MÉDICATIONS : AF DIABETE ˆ

SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE

SAIGNEMENT : ..........................................................................................................................................................MARIÉ ˆ

DOULEUR : ...........................................................................................................................................................PACSÉ ˆ

ABCÈS : ..........................................................................................................................................................DIVORCÉ ˆ

RÉCESSION : ...........................................................................................................................................................REMARIÉ ˆ

MOBILITÉ : ...........................................................................................................................................................CÉLIBATAIRE ˆ

MIGRATION : ...................................................................................................ENFANTS......................PETITS-ENFANTS.....................

HALITOSE : .............................................................TABAC............................................................................................................................

TASSEMENTS : ........................................................................................................................................................................................................

ANTÉCÉDENTS : ........................................................................................................................................................................................................

ORTHODONTIE : ........................................................................................................................................................................................................

DENTIFRICE STRESS PROFESSIONNEL : ˆ


: ........................................................................................................................................................................................................
STRESS PERSONNEL : ˆ
BROSSE : ........................................................................................................................................................................................................

DIVERS :................................................... DERNIER DÉT...................................................SUITES .....................................................

ANTIBIOTIQUES : TYPE...................................................POURQUOI...................................................QUAND................................................

DIAGNOSTIC
ACTIVITÉ PATHOLOGIE

DIAGNOSTIC
MICROBIOLOGIE

RISQUE PARODONTAL DE R ÉCIDIVE

CLINIQUE FAIBLE MOYEN FORT


SAIGNEMENT

ABCÈS

MIGRATION
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
MOBILITÉ
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
HALITOSE

BIOLOGIQUE
Contrôlant ˆ Analysant ˆ
Promouvant ˆ Facilitant ˆ

ATTACHE

CONTEXTE

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Annexes

DENT : H2O2 + BS ED : ………………………………………€


BROSSE : 475
BROSSETTES : 622 /624 / PP N°2 / PP N°3 ATS : CORSODYL / PAROEX
ATB : BIRODOGYL / AUGMENTIN / ZERO

DATE TRAITEMENT RÉGLEMENTS

2017

10/11

euros
QUEST : EP : BIO :

MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
FAMILLE : OHI :
DET /POL :

MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
FAMILLE : OHI :
DET /POL :

MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
OHI :
FAMILLE :
DET /POL :

MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
OHI :
FAMILLE :
DET /POL :

MÉDICAL : SUITES :
KEYES :
TRAVAIL :
OHI :
FAMILLE :
DET /POL :

MÉDICAL : SUITES :
KEYES :
TRAVAIL :
OHI :
FAMILLE : DET /POL :

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Annexes

Annexe 2
Lille, le…

Bilan biologique de Madame, Monsieur

Numération
Formule
VS
Glycémie à jeun
HbA1C
Transaminases AST & ALT
Protéine C réactive ultrasensible
Fibrinogène
Cholesterol total
HDL
LDL
Triglycérides
25 OH Vitamine D2 D3
Transferrine Carboxy Deficiente (CDT)

Dr …

Numéro d’identification :

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Annexes

Annexe 3

Lille, le …

Madame…
Monsieur…

Chère Madame,
Cher Monsieur,

Nous vous remercions vivement de la confiance que vous voulez bien nous accorder.

Nous avons procédé aujourd’hui à l’examen complet de votre bouche qui nous a permis de
diagnostiquer que votre parodonte (l’ensemble des tissus qui soutient vos dents) est atteint
d’une infection appelée « parodontite ».

Pour maîtriser cette infection, nous vous avons indiqué des soins locaux à réaliser deux
fois par jour. Ils vont vous permettre de voir disparaître ou diminuer considérablement les
symptômes qui vous ont amené(e) à nous consulter.

Grâce à cette désinfection locale associée à la prise du médicament que nous vous avons
prescrit, nous allons pouvoir réaliser dans de bonnes conditions l’élimination des dépôts
de tartre qui sont sur les racines de vos dents. Toutes les techniques modernes seront
mises en œuvre pour permettre la consolidation de votre parodonte afin que vous ne
perdiez pas vos dents.

NOTRE ÉQUIPE S’ENGAGE À METTRE À VOTRE DISPOSITION :

• un accueil souriant, attentif, ponctuel et professionnel dans


une ambiance harmonieuse ;
• le plaisir de posséder une bouche en bonne santé ;
• des soins de qualité dans une ambiance chaleureuse et
conviviale ;
• les techniques les plus modernes à un coût raisonnable ;
• des conditions de sécurité et d’hygiène optimales.

Dr…..

111
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Annexes

Annexe 4
Lille,

Madame, Monsieur

CES INFORMATIONS VOUS AIDERONT À MIEUX COMPRENDRE L’INTÉRÊT DE VOTRE


TRAITEMENT ET DONC À LE RENDRE PLUS EFFICACE

Chère Madame, Cher Monsieur,

À la demande du docteur …, vous nous avez consultés pour examen et éventuel traitement
parodontal.
Au cours de l’entretien, vous nous signalez des saignements au brossage, des rétractions de vos
gencives, des tassements alimentaires entre les dents, des abcès, des mobilités, des sensibilités au
chaud, au froid, à la mastication, une sensation de mauvais goût dans la bouche ainsi qu’un
écartement de vos dents de devant. Par ailleurs, vous nous indiquez que vos parents ont souffert de
déchaussement.
L'examen détaillé de votre parodonte (l’organe qui soutient vos dents) fait apparaître que votre
gencive est infectée (ce qui se traduit par des saignements au brossage et des douleurs gingivales) et
que l'os qui entoure les racines de vos dents est endommagé (c'est la raison pour laquelle vos dents
bougent et que vos gencives se rétractent).
Ces symptômes sont ceux de la parodontite (déchaussement) qui est une infection locale bénigne
provoquée par l'accumulation de microbes appelés « plaque dentaire » (visible après application de
révélateur de plaque Dento Plaque Inava) que vous éliminerez grâce à la technique de brossage que
nous vous avons indiqué.

Après quelques semaines de brossage minutieux, vous pourrez constater :


1. une augmentation puis une diminution très nette du saignement et un changement de
couleur de vos gencives ;
2. une diminution du volume de vos gencives donnant l'impression de rétraction (il s'agit en
fait de la hauteur normale de vos gencives pour votre denture) ;
3. une sensation de fraîcheur ;
4. une diminution de la mobilité de vos dents.

Lorsque la plaque dentaire s'accumule sur les dents, elle durcit et forme du tartre. Lorsque la plaque
dentaire est éliminée soigneusement deux fois par jour, le tartre ne peut plus se former ou se
reformer.

Un brossage minutieux est difficile. Nous sommes là pour vous aider à le rendre plus facile,
voire agréable. N'hésitez donc pas à nous demander des conseils et de l'aide.
Le principe du traitement sera l'élimination méticuleuse par le parodontiste du tartre, des microbes et
des débris qui se sont accumulés sur vos dents et leurs racines. Ce traitement a pour but de
permettre la réalisation de soins durables et de bonne qualité en consolidant l'os qui entoure vos
dents et en renforçant la gencive qui le recouvre. Une des façons de rendre votre traitement encore
plus efficace est de nous poser des questions (n'hésitez donc pas à nous les poser).

Dr….

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Annexes

Annexe 5
Lille,

SOINS LOCAUX : 2 FOIS PAR JOUR


(à l’exclusion de tout dentifrice)
Soins essentiels à la bonne marche de votre traitement

À SUIVRE JUSQU'AU PROCHAIN RENDEZ-VOUS

1. POUR METTRE EN ÉVIDENCE LA PLAQUE DENTAIRE


Déposer quelques gouttes de DENTO-PLAQUE sur les dents de devant.
Étaler avec la langue sur toutes les surfaces dentaires.
Rincer abondamment à l’eau.

2. POUR DÉTACHER LA PLAQUE DENTAIRE DE LA SURFACE DES DENTS


Effectuer un PREMIER BROSSAGE « À SEC » avec la brosse à dents et les brosses interdentaires.

3. POUR ÉLIMINER LES MICROBES DE LA PLAQUE DENTAIRE


Effectuer un DEUXIÈME BROSSAGE avec la brosse à dents et les brossettes avec un mélange d’eau
oxygénée à 10 volumes et de bicarbonate de soude.

4. POUR DÉSINFECTER LES MUQUEUSES DE LA BOUCHE


Rincer la bouche pendant 15 secondes avec PAROEX PUR.

CET ANTISEPTIQUE PEUT COLORER VOS DENTS ET LE DOS DE VOTRE LANGUE EN


MARRON FONCÉ. IL NE S'AGIT PAS D'UNE « MYCOSE », MAIS DE COLORATIONS QUI
PARTIRONT TRÈS FACILEMENT AU POLISSAGE. VOUS POURREZ ÉGALEMENT NOTER UNE
ALTÉRATION TRANSITOIRE DU GOÛT SANS GRAVITÉ.

LA PREMIÈRE SEMAINE EST DOULOUREUSE : NE PAS HÉSITER À NOUS CONTACTER EN


CAS DE TROP GRANDES DIFFICULTÉS.

Bon courage...

Dr ….

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Annexes

Annexe 6
Lille,

Ordonnance de Madame, Monsieur ….


À renouveler si nécessaire

Pour les soins locaux, 2 fois par jour :

Révélateur de plaque Dento-Plaque Inava (Code CIP 605 894 0)

Eau oxygénée 10 volumes Gifrer - BottlePack 100 mL (Code CIP 349 425 0)

Bicare Plus Double Action Gifrer (Code CIP 735 413-2)

3 Brosses à dents 475 Butler (Code CIP 757 903 2)


(changer de brosse tous les mois)

Brosses interdentaires Butler 622 & 1612 (Trav'Ler) (Code ACL 7561380-
7677556)

Brosses interdentaires GUM SOFT-PICKS 650 (Code ACL 6000994)

BROSSETTES INTERDENTAIRES BUTLER 424 - 1424 (ACL 769 276 8)

ELUDRIL PERIO 0,2 % (2 flacons de 200 mL) (Code CIP 222 5720)
PAROEX (300 mL) (Code ACL 344 641 7)
CURASEPT ADS 020 avec acide hyaluronique (Code ACL 6496717)
Un bain de bouche matin et soir après le brossage

Bi-Missilor Gé (1 boîte) (Code CIP 371 102 6)


Un comprimé matin et soir au milieu des repas pendant 5 jours
(éviter la consommation d'alcool pendant la prise du médicament)

Dr…
Numéro d’identification :

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Annexes

Annexe 7
Madame, Monsieur,
CONFIDENTIEL

QUESTIONNAIRE MÉDICAL

OUI NON JE NE SAIS PAS


1. Êtes-vous en bonne santé ?……………………….…..… ˆ ˆ ˆ
2. Êtes-vous en traitement actuellement ?………… ……… ˆ ˆ ˆ
3. Prenez-vous des médicaments ?…………………..…..… ˆ ˆ ˆ
4. Avez-vous subi une opération majeure ?………...…..… ˆ ˆ ˆ
5. Avez-vous été gravement malade depuis 5 ans ?...…..… ˆ ˆ ˆ
6. Avez-vous été hospitalisé depuis 5 ans ?.……….…..… ˆ ˆ ˆ
7. Avez-vous maigri d’une manière importante ?.……..… ˆ ˆ ˆ
8. Quand vous vous blessez, mettez-vous longtemps à cicatriser ? ˆ ˆ ˆ
9. Avez-vous été soigné pour anémie ?……………………. ˆ ˆ ˆ
10. Avez-vous eu une hépatite ?…………………………..… ˆ ˆ ˆ
11. Avez-vous subi un traitement par radiation ?.....……..… ˆ ˆ ˆ
12. Souffrez-vous de maladie cardio-vasculaire ?...……..… ˆ ˆ ˆ
13. Faites-vous de la température sans qu’on en décèle les causes ? ˆ ˆ ˆ
14. Êtes-vous diabétique ?……………………….………..… ˆ ˆ ˆ
15. Avez-vous des diabétiques dans votre famille ?……...… ˆ ˆ ˆ
16. Souffrez-vous de désordres hormonaux ?…………..… ˆ ˆ ˆ
17. Êtes-vous allergique à un médicament ?……………..… ˆ ˆ ˆ
18. Avez-vous un ulcère d’estomac ou une gastrite ?…..… ˆ ˆ ˆ
19. Suivez-vous un régime ?………………..……………..… ˆ ˆ ˆ
20. Souffrez-vous d’hypertension artérielle ?…………..… ˆ ˆ ˆ
21. Présentez-vous des maladies du sang………………..… ˆ ˆ ˆ
22. Souffrez-vous de douleurs au niveau de la tête ou du cou ? ˆ ˆ ˆ

Liste des médicaments

DATE : SIGNATURE :

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Annexes

Annexe 8
Lille, le
Docteur……

Chère Consœur,

J’ai reçu aujourd’hui en première consultation Madame (…), que je vous remercie de m 'avoir adressée.
La patiente, âgée de (…) ans, sans antécédents médicaux particuliers (sauf…), se plaint depuis
quelques mois/années de saignements occasionnels au brossage, à la mastication, spontanés, de
récessions gingivales localisées généralisées, de tassements alimentaires gérés à l’aide de cure-
dents, de fil dentaire, d’un hydropulseur, de brossettes interdentaires d’abcès localisés dans le secteur
postérieur antérieur mandibulaire maxillaire droit gauche ayant nécessité la prescription d’un
antibiotique (…), de mobilités des dents antérieures mandibulaires maxillaires droites gauches ayant
entraîné la réalisation d’une contention, de sensibilités au chaud, au froid, au sucre, à la mastication
au niveau des secteurs antérieurs mandibulaires maxillaires droits gauches, d’halitose et de
migrations (diastème au niveau de). Le dernier détartrage a été effectué en (…) sans suites cliniques
notables. On note par ailleurs un traitement orthodontique à dispositif fixe réalisé pendant l’enfance.
Les habitudes d’hygiène bucco-dentaire font intervenir une brosse à dents souple avec comme
dentifrice… Enfin, il existe des antécédents familiaux de parodontite sévère et un tabagisme actif (5,
10, 15, ou 20 cigarettes par jour depuis plus de (…) ans).
L’examen clinique confirme les éléments de l’entretien et objective des signes infectieux chroniques
avec présence de plaque et de tartre supra et sous-gingivaux abondants. On note également des
problèmes occlusaux (supraclusie, versions vestibulaires des axes dentaires, dysharmonie,
encombrement dentaire) et des édentations compensées par des prothèses scellées anciennes
récentes. Enfin, il existe très probablement une parafonction (bruxisme nocturne).
Le bilan radiologique long cône met en évidence des pertes d’attache interproximales localisées
généralisées de l’ordre de (…) % avec présence de défauts intra-osseux, de cratères interproximaux et
des signes évidents d’atteinte des espaces interradiculaires (furcations de classe II… III).
La flore microbienne sous-gingivale est essentiellement composée de bactéries mobiles incompatibles
avec la santé parodontale (spirochètes, vibrions, bâtonnets mobiles, amibes, trichomonas).
Afin d’évaluer les conséquences systémiques de cette infection parodontale, j’ai demandé une
Numération/Formule, une vitesse de sédimentation et un dosage de la CRP et du fibrinogène.
Le diagnostic est donc compatible avec celui de parodontite chronique de l’adulte, agressive,
active au repos relatif avec (…) à (…) % de pertes d’attache généralisées dans un fort contexte
médical, de stress psychologique et occluso-prothétique.
J’ai d’emblée indiqué et démontré à Madame (…) les méthodes de contrôle de plaque supra-
gingivale (surtout au niveau des espaces interdentaires) avec prescription de (…) pendant 5 jours
qui devrait, dans un délai de 10 à 15 jours, stopper l’évolution de la pathologie.
Si Madame (…) le désire, je pourrais la revoir dans deux mois environ pour mettre en place le
traitement actif qui consistera essentiellement en l’élimination méticuleuse des spicules de tartre
supra-gingivales mais surtout sous-gingivales par lithotritie parodontale principalement non
chirurgicale.
Le pronostic global est bon (…) excellent (sauf pour les dents) pour autant que le contrôle de
plaque soit extrêmement rigoureux.
Dans l’immédiat, il faudrait réaliser : (…)
En vous remerciant de la confiance que vous voulez bien m’accorder, je vous prie de croire, Chère
Consœur, à l’expression de mes sentiments cordialement dévoués.

Dr…

Pièces jointes : une copie du bilan radiologique que vous pouvez conserver pour votre dossier.

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Annexes

Annexe 9
Lille, le

ENTENTE DIRECTE
CONTRAT DE SOINS

Madame, Monsieur
Je soussigné (e), Madame…, Monsieur…, reconnais avoir été informé par le Docteur Jacques
CHARON du devis concernant le Traitement de parodontologie qui comprendra :

1. Bilan parodontal complet (bilan radiologique compris) (HBQD001 et HBQK041)


2. Lithotritie parodontale (élimination totale des dépôts tartriques sousgingivaux) (HN)
3. Détartrage et polissage des dents (HBJD001)
4. Surfaçages (HBGB006)
5. Chirurgie parodontale (HN)
6. Soins postopératoires (HN)
7. Bilan parodontal de fin de traitement (bilan radiologique compris) (HBQD001 et HBQK041)

N.B. Ce devis ne comprend pas les éventuels soins dentaires, la ou les couronnes, bridges ou
prothèses, le traitement orthodontique, la contention, le ou les implants et les séances de
maintenance après traitement.

COÛT GLOBAL : … EUROS

La participation de l'Assurance maladie se limite à 70 % de 339,12 euros


(4 x HBJD001) + (HBQKO41 x 2) sans demande d'entente préalable

Je certifie avoir été informé de cette limitation de la participation de la Sécurité sociale (les autres
actes étant hors-nomenclature) et m'engage à prendre à ma seule charge (ou éventuellement à celle
de ma mutuelle) la différence qui en résulte.
(Ne pas hésiter à demander à votre mutuelle de nous contacter afin que nous défendions votre
dossier.)

Le règlement s'effectue par versements échelonnés à chacune des séances (soit …euros par
séance).

Les feuilles de soins signées portant le montant des honoraires autorisant un remboursement sont
remises en fin de traitement. Conformément à l'article 4.2.1.4 du Code de la Sécurité sociale nous ne
sommes plus en mesure de reporter le montant des actes hors-nomenclature (HN) sur les feuilles de
soins mais, si vous le désirez, nous vous fournirons une facture pour les actes hors-nomenclature.

Dr … Monsieur …

Le Docteur… s'engage à prodiguer à Madame, Monsieur, les meilleurs soins selon les techniques
les plus récentes. Toutefois, le traitement pourra être interrompu en cas de non-respect des
recommandations de brossage dentaire et/ou de rendez-vous non décommandé(s) 48 heures à
l'avance. Le patient pourra interrompre le traitement à n'importe quel moment sans justifications et
sans que le solde soit dû.

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Annexes

Annexe 10

INFORMATIONS
SUR
LE TRAITEMENT PARODONTAL
Il existe trois stades dans un traitement parodontal essentiel à une guérison.

Premier stade
L’arrêt de l’évolution du déchaussement est assuré par le contrôle de l’infection. Il
est réalisé à l’aide des soins locaux (brossage deux fois par jour), avec ou sans les
antibiotiques qui vous ont été prescrits.
Deuxième stade
L’élimination du tartre se fait par la technique de la « lithotritie parodontale » et
permet de consolider le parodonte.
Ce n’est pas le détartrage conventionnel. Cette technique a pour but d’éliminer
minutieusement le tartre sous la gencive sans abîmer la racine et sans faire
d’incision. Une lumière « froide » puissante permet de voir le tartre situé sous la
gencive et de l’éliminer avec un instrument infrasonique.
Il faut en général quatre à six séances de 30 à 45 minutes chacune - non douloureuses
- avec quelquefois, si nécessaire, une intervention bénigne pour certaines dents.
Troisième stade
Une séance de fin de traitement sera réalisée afin de valider les résultats. Il vous sera
indiqué ce qu’il faut faire pour maintenir les résultats et éviter les récidives.
Durée du traitement
Dans la plupart des cas, le traitement dure environ 12 mois.
Observance thérapeutique
Le respect des prescriptions est absolument essentiel au succès à long terme du
traitement parodontal.
Honoraires
Le montant total des honoraires est divisé par le nombre de séances prévues. Les
règlements sont échelonnés sur toute la durée du traitement. Les honoraires
comprennent ceux versés à la première consultation.
Vos feuilles de soins portant l’intégralité des honoraires versés vous seront remises
en fin de traitement.
Ponctualité
Le Docteur Charon est très ponctuel. Vous n’attendrez pas. Vous pouvez donc
organiser votre journée.
Notre secrétariat vous confirmera chaque rendez-vous, par téléphone, une semaine
avant celui-ci. Merci de nous faire savoir si vous souhaitez être contacté(e) par un
autre moyen (courrier, courriel, télécopie).
Nota bene : la prise en charge par les assurances sociales est minime. Les mutuelles prennent
quelquefois en charge une partie des honoraires. Il est possible de demander une aide
exceptionnelle. Le Docteur Charon et le secrétariat sont là pour vous aider dans vos démarches. Le
montant des honoraires est inférieur à celui de la réalisation d’une prothèse. Le remplacement d’une
seule dent coûte à peu près le même prix qu’un traitement parodontal, mais le déchaussement n’est
toujours pas traité.

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Annexes

Annexe 11

EXEMPLAIRE
NE PAS
EMPORTER

Comprendre
la Parodontie
Un guide pratique
qui répond aux questions
que vous vous posez au sujet
du déchaussement

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Annexes

Madame, Mademoiselle,
Monsieur,

Vous vous interrogez sur le « déchaussement » des dents ?


Ce guide vous est destiné. Il tente de répondre aux questions
les plus fréquentes que vous vous posez à propos
des maladies du parodonte afin que vous puissiez mieux
comprendre le traitement que le dentiste souhaite
réaliser afin de garder vos dents naturelles.

Il ne remplace pas évidemment le « colloque singulier »


de la consultation, mais il permet de le rendre plus efficace.
Il ne vous interdit bien sûr pas de poser aux praticiens
toutes les questions qui pourraient subsister.

En espérant vous avoir aidé.


Votre chirurgien dentiste.

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Annexes

LE GUIDE PRATIQUE DE LA PARODONTIE 3

Qu’est-ce que Qu’est-ce qu’une


le parodonte ? gingivite ?
Le parodonte est l’organe qui sert à maintenir les Il s’agit d’une banale inflammation de la gencive non
dents fermement attachées aux mâchoires. douloureuse sans atteinte des tissus parodontaux
profonds. À l’exception d’un saignement au brossage,
C’est un ensemble qui comprend : les gingivites présentent peu de symptômes.
- La gencive (le seul tissu visible à l’œil nu) Il existe des gingivites stables dans le temps
- L’os qui entoure la racine des dents qui ne mettent pas la denture en danger. Une
(visible sur les radiographies) hygiène dentaire adaptée suffit souvent à
- Le ligament (une articulation entre la dent et l’os) supprimer le saignement des gencives.
- Le cément (une fine couche à la surface de la racine Certaines gingivites sont à risque de se transformer en
qui permet l’insertion des fibres du ligament) parodontite (« déchaussement ») avec destruction des
tissus parodontaux profonds (os, ligament, cément). Le
parodontiste dispose des moyens de faire la différence
entre ces deux formes de gingivites et de prendre les
Qu’est-ce qu’un(e) dispositions qui s’imposent en cas de gingivite à risque
afin qu’elle ne se transforme pas en « déchaussement ».
parodontiste ? Il existe une forme relativement rare de gingivite
appelée « gingivite ulcéro-nécrotique ». C’est une forme
Un(e) parodontiste est un(e) dentiste ou un médecin sévère de gingivite qui s’accompagne de saignements
spécialisé(e) dans le diagnostic, le traitement et très importants des gencives, de douleurs vives qui
la prévention des maladies du parodonte. gênent le sommeil, la mastication et le brossage des
La formation en parodontie nécessite, après les dents. Elles s’accompagnent de fatigue, quelquefois
études universitaires, de suivre, en France et/ de fièvre et de ganglions (ce qui peut quelquefois la
ou à l’étranger, des études particulières « post- confondre avec une angine). Il s’agit d’une infection
universitaires » qui durent plusieurs années. sévère qui survient brutalement souvent au cours de
périodes de stress et notamment chez les fumeurs.
La gingivite ulcéro-nécrotique nécessite la mise en
place rapide d’un traitement anti-infectieux local
et général qui permet de résoudre le problème en
quelques jours. Heureusement, la gingivite ulcéro-
nécrotique répond très bien au traitement (soins
locaux avec prescription d’un antibiotique adapté).

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Annexes

4 LE GUIDE PRATIQUE DE LA PARODONTIE

Qu’est-ce qu’une Quels sont les


parodontite ? facteurs de risque
Communément appelées « déchaussement »,
les parodontites sont des infections chroniques
de souffrir de
(c’est-à-dire étalées dans le temps). Elles se traduisent
par la destruction du parodonte plus ou moins sévère,
parodontite ?
plus ou moins rapide et plus ou moins généralisée. Il existe plusieurs facteurs de risque de souffrir d’une
Elles s’accompagnent de l’un ou plusieurs parodontite dont les principaux sont les suivants :
des symptômes suivants : - Présence d’antécédents familiaux de parodontites
• Un saignement au brossage - Présence de stress psychologique avec
• Une rétraction des gencives ou sans dépression nerveuse
• Des sensibilités au froid en - Tabagie active
l’absence de caries dentaires, - Relative résistance à la carie dentaire
• Des bourrages alimentaires entre les dents - Susceptibilité aux infections (diabète par exemple)
• Des mobilités et d’écartement des dents - Historique de gingivite ulcéro-nécrotique
• De suppurations
C’est grâce à la détection de ces facteurs de
Il existe plusieurs formes de parodontites. Les plus risque qu’il est possible de mettre en place
fréquentes sont les parodontites « chroniques de un programme de prévention adaptée afin de
l’adulte » (80%) d’évolution lente. Les plus rares sont diminuer le risque de souffrir d’une parodontite.
les parodontites d’évolution rapide (localisée ou
généralisée). Toutes les parodontites répondent très
bien au traitement approprié (différent selon le type de
parodontite) s’il est rapidement instauré faute de quoi
une ou plusieurs dents peuvent être, à terme, perdues.
Qu’est ce qu’un
bilan parodontal ?
Avant de commencer un traitement parodontal, le
parodontiste effectue un bilan de la santé générale,
dentaire et parodontale. Après un entretien
destiné à recueillir et interpréter les symptômes, le
parodontiste réalise un examen clinique complet suivi
d’examens complémentaires (radiographies, examens
microbiologiques, examens biologiques). À ce stade
de la consultation, le parodontiste est capable de
poser un diagnostic précis et de prescrire le premier
traitement pour contrôler l’infection et arrêter ainsi la
progression de la parodontite. Il sera également capable
de déterminer la nature et la durée du traitement
complet ainsi que le montant des honoraires. Cette
consultation nécessite une heure au minimum.

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Annexes

LE GUIDE PRATIQUE DE LA PARODONTIE 5

Une fois l’infection stoppée par les soins locaux, il est


donc essentiel qu’un parodontiste élimine la totalité
Qu’est-ce que du tartre pour permettre la cicatrisation du parodonte.

la plaque dentaire • Pourquoi les dents sont-elles mobiles ?


Lorsque le parodonte est réduit au cours d’une
et le tartre ? parodontite en période active non traitée, les dents
peuvent devenir plus ou moins mobiles. Cette mobilité
La “Plaque dentaire” est un dépôt mou microbien est due à une réduction du support parodontal et à
blanchâtre non visible à l’œil nu qui se dépose l’inflammation des tissus parodontaux. Elles donnent
régulièrement sur les dents et les prothèses chez en général la sensation de dents sur ressort lors
chacun d’entre nous. Le tartre est une calcification de de la mastication. Lorsque l’infection est contrôlée
la plaque dentaire. En d’autres termes, il faut d’abord par l’action conjointe du parodontiste et du patient,
que la plaque dentaire soit restée suffisamment les mobilités cessent ou diminuent fortement.
longtemps (quelques jours) sur la surface des dents
pour qu’elle puisse ensuite durcir et former le tartre. • Pourquoi les dents s’écartent-elles ?
Les raisons pour lesquelles les dents s’écartent sont les
• Quelle est la couleur du tartre ? mêmes que celles qui expliquent la mobilité des dents.
Le tartre est d’abord blanc crayeux puis se colore en Souvent, après traitement parodontal, les dents peuvent,
marron plus ou moins foncé à partir des composants en quelques mois ou années, retrouver « spontanément »
de l’alimentation, des boissons ou du tabac. leur place d’origine. Cependant, dans certains cas, il
Il ne faut pas confondre le tartre avec les colorations est nécessaire de recourir à l’orthodontie pour réaligner
des dents dues aux médicaments prescrits les dents. Ce réalignement ne peut se faire avec
par le parodontiste. Ces colorations sont très succès qu’après un traitement parodontal complet.
facilement éliminées par le polissage des dents
et ne présentent aucun caractère de gravité. Elles • Pourquoi les gencives saignent-elles ?
sont le résultat de l’action des antiseptiques sur les Lorsque le parodonte est infecté, la gencive est
bactéries qui composent la plaque dentaire. « ulcérée » ce qui entraîne un saignement au brossage
plus ou moins sévère et plus ou moins fréquent. C’est
• Est-ce que tout le monde forme du tartre ? l’un des symptômes qui disparaît le plus rapidement et
Certaines personnes “fabriquent” de la plaque et définitivement dès les premières semaines du traitement.
donc du tartre en plus grande quantité et plus vite que Il faut noter cependant que chez les
d’autres. Cela dépend de la composition bactérienne fumeurs, ce saignement est masqué.
de la plaque dentaire et de la nature de la salive.
• Quelles sont les origines de la mauvaise haleine ?
• Est-ce que le tartre revient après élimination ? Les bactéries responsables des infections parodontales
On comprend qu’une fois le tartre éliminé par le dégradent les tissus parodontaux et produisent des
parodontiste, il ne se reformera plus si la plaque dentaire composés sulfurés qui provoquent la mauvaise haleine
est “battue de vitesse” régulièrement et rigoureusement (« halitose parodontale »). Cette halitose disparaît
grâce aux soins locaux prescrits par le parodontiste. rapidement et durablement en quelques jours lorsque les
prescriptions du parodontiste sont suivies avec rigueur.
• Pourquoi faut-il éliminer le tartre ? La mauvaise haleine peut également provenir
À part le fait que le tartre n’est pas esthétique, d’infections dentaires (caries) ou au cours d’infections
celui qui se dépose sur les dents (surtout sous la digestives ou pulmonaires. Le parodontiste
gencive) crée un environnement favorable à l’infection. s’assure en premier lieu que ce n’est pas le cas.

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Annexes

6 LE GUIDE PRATIQUE DE LA PARODONTIE

• Est-ce qu’une parodontite est toujours douloureuse ? • Qu’est-ce qu’un abcès parodontal ?
Si la carie dentaire est souvent douloureuse, la Lorsque le parodonte est infecté, il
douleur n’est présente que rarement au cours de arrive qu’il y ait des suppurations.
l’évolution d’une parodontite. Ceci explique que son La plupart du temps, elles peuvent s’écouler par
diagnostic peut être tardif. Quand elle survient, c’est la « poche » parodontale (espace créé entre la
souvent au cours des périodes actives d’exacerbation. gencive et la dent lorsque le parodonte est détruit)
Le contrôle de l’infection permet très souvent de et par conséquent ne sont pas douloureuses.
diminuer les douleurs ou de les faire disparaître. Si en revanche, le pus ne peut pas s’évacuer, il apparaît
alors des phénomènes douloureux qui ne cesseront
• Pourquoi les gencives se rétractent ? qu’après contrôle de l’infection par les soins locaux
Lorsque les tissus parodontaux profonds (notamment (avec ou sans prescription d’un antibiotique adapté).
l’os parodontal) ont été réduits à la suite d’une Quelquefois, il existe une « fistule » (petit
parodontite, la gencive se rétracte jusqu’à ce qu’elle point blanc sur la gencive) qui est un orifice
rencontre l’os sous-jacent. Ceci a pour effet d’exposer par lequel le pus peut s’évacuer.
la racine avec des sensibilités au froid et au chaud.
Lorsque la perte d’os (également appelée « perte
d’attache ») est sévère, il n’est plus possible de faire
« remonter » la gencive à sa position d’origine.
Dans certaines situations, on peut observer des
Comment
rétractions des gencives sans pour autant que les
dents soient en danger. Ces rétractions sont dues
traite t-on
à une position inhabituelle de l’axe des dents. Une
surveillance et un brossage des dents approprié sont
une parodontite ?
souvent suffisants. Dans certains cas, il est possible Il existe 3 stades du traitement des parodontites
de réaliser différents types de chirurgies dites « muco- qui sont essentiels à son succès :
gingivales » destinées à couvrir la racine exposée.
PREMIER STADE
• Pourquoi les aliments se tassent entre les dents ? L’arrêt de l’évolution du déchaussement
C’est surtout entre les dents que se situe le est assuré par le contrôle de l’infection.
déchaussement. Les espaces entre les dents se En cas de parodontite, le parodontiste prescrit d’emblée
trouvent alors élargis permettant ainsi aux aliments des soins de désinfection locale à l’aide de brosses
d’être retenus. C’est la raison pour laquelle le à dents et de brossettes interdentaires associées
passage de brossettes interdentaires adaptées est à des antiseptiques. Ils suffisent souvent à faire
nécessaire et indispensable. Elles sont imprégnées des disparaître en quelques semaines une grande partie
antiseptiques prescrits par le parodontiste (le cure- des symptômes. D’autre part, les soins locaux
dent est interdit car dangereux pour le parodonte). permettent l’élimination du tartre
dans les meilleures conditions de sécurité.
Par souci d’efficacité, le parodontiste est exigeant
sur l’observance (respect des prescriptions).
Il sera toujours à votre disposition pour vous
apporter l’aide nécessaire en cas de difficultés.

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Annexes

LE GUIDE PRATIQUE DE LA PARODONTIE 7

DEUXIÈME STADE
L’élimination du tartre se fait par la
technique de la « lithotritie parodontale » et
permet de consolider le parodonte.
Qu’est-ce que
Si le détartrage est un acte fréquent en dentisterie
quotidienne (souvent pour des raisons esthétiques),
la chirurgie
l’élimination du tartre au cours du traitement d’une
parodontite se fait à l’aide de techniques différentes.
parodontale ?
La lithotritie parodontale se réalise à l’aide d’une Dans certaines circonstances, il est nécessaire
instrumentation spéciale et sous microscope opératoire. de soulever la gencive pour accéder à la racine
La lithotritie parodontale nécessite du temps (en général des dents et éliminer le tartre qui s’y trouve. Il
4 à 5 séances de 30 à 45 minutes chacune espacée s’agit d’une intervention bénigne réalisée sous
d’un mois environ). Cette technique ne nécessite pas anesthésie locale et dont les suites sont simples.
d’anesthésie locale car elle n’est pas douloureuse. Grâce aux progrès des techniques réalisés depuis
les 20 dernières années, les indications de chirurgie
TROISIÈME STADE parodontale ont considérablement diminué.
Une séance de fin de traitement sera réalisée pour
valider les résultats et indiquer ce qu’il faut faire
pour maintenir les résultats et éviter les récidives.
Combien coûte
Peut-on guérir un traitement
d’une parodontite ? parodontal ?
Jusqu’à présent les Caisses d’Assurance Maladie ne
S’il est possible de guérir une gingivite, ce terme prennent que très partiellement en charge les honoraires
ne peut pas s’appliquer aux parodontites. en relation avec les traitements parodontaux car ils
Cependant, il est possible d’arrêter la progression d’une sont dits « Hors Nomenclature ». Seules certaines
parodontite et de consolider les tissus parodontaux mutuelles peuvent participer aux frais engagés.
afin de garder les dents naturelles. Néanmoins, après Après avoir réaliser un bilan complet de votre état
traitement parodontal, il est absolument nécessaire de
suivre un programme de maintenance régulière afin parodontal, le parodontiste peut vous fournir un
d’éviter les récidives. « Contrat de soins » (également appelée « Entente
directe ») qui décrit en détail le diagnostic, la liste des
actes à réaliser et le montant global des honoraires.
Le secrétariat est là pour vous aider à établir un
dossier pour votre assurance complémentaire.
Même s’il s’agit toujours d’une contrainte financère, cela
coûte moins cher de garder ses dents que de les perdre.

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Annexes

8 LE GUIDE PRATIQUE DE LA PARODONTIE

Quelles sont Peut-on réaliser


les conséquences une prothèse quand
possibles des les dents ont été
infections déchaussées ?
parodontales sur Lorsqu’il est nécessaire de remplacer des dents
manquantes par une prothèse (bridges, implants),
la santé générale ? elle ne peut se faire dans des conditions de sécurité
que lorsque le parodonte a été assaini. Si tel n’est
Les recherches récentes ont montré que les infections pas le cas, les prothèses risquent d’être perdues.
parodontales sévères peuvent quelquefois majorer le C’est le rôle du spécialiste de se mettre en rapport avec
risque cardio-vasculaire ou déséquilibrer un diabète. le dentiste traitant pour lui indiquer quelles sont les
Plus rarement, une infection parodontale peut être meilleures solutions prothétiques adaptées à votre cas.
un facteur de risque de naissance prématurée.
Lorsque notre système de défense (le système
immunitaire) est déficient (comme lors des
chimiothérapies anticancéreuses ou au cours du
SIDA), il est capital pour la santé générale qu’il n’existe
pas d’infections dentaires et/ou parodontales.
Dans ces cas particuliers, le parodontiste se met
alors en rapport avec les médecins concernés
afin d’harmoniser les traitements et faire en sorte
que la santé générale ne soit pas altérée.
Ce qu’il faut retenir
Le « déchaussement » des dents
n’est pas dû, comme il est souvent cru,
à l’âge et/ou à un manque d’hygiène
dentaire. Il s’agit en réalité de maladies
infectieuses pour lesquelles
des traitements efficaces existent
qui permettent de garder ses dents
toute une vie. Cependant, le spécialiste
ne peut toujours pas se passer de la
coopération du patient.

cachet de votre praticien

Retrouvez plus d’informations sur notre site internet :


www.paroconcept.com/patients

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Annexes

Annexe 12
Lille, le…

Chère Madame,
Cher Monsieur

Nous terminons aujourd’hui votre traitement parodontal que nous avions commencé
le (…)

Grâce à votre coopération et votre motivation, votre déchaussement est maintenant


stabilisé et votre parodonte consolidé.

Une lettre de compte rendu a été envoyée à votre chirurgien-dentiste, le Dr…

Ainsi que les recherches modernes l’ont montré, le maintien des résultats et la
prévention des récidives dépendent largement de votre capacité à poursuivre avec
rigueur les soins locaux que nous vous avons prescrits.

Comme tous les traitements dentaires, le traitement parodontal doit être suivi de
visites régulières où nous vérifierons que l’état de votre parodonte reste stable. Au
cours de ces visites, nous éliminerons la plaque dentaire, le tartre et les colorations
qui auraient pu se déposer sur vos dents. Nous vérifierons également qu’aucune
carie n’existe et que l’os parodontal continue de se consolider.

La nécessité et la fréquence de ces visites dépendent de la nature et de la sévérité


de votre déchaussement. Les honoraires seront de (…) euros. Les Caisses
d’assurance maladie ne prennent en charge qu’une partie minime de ces honoraires
(il sera peut-être opportun de vérifier auprès de votre mutuelle si celle-ci peut vous
aider).

Vous êtes évidemment libre d’effectuer ou de ne pas effectuer ces visites de


maintenance tout en sachant qu’elles sont très souvent nécessaires au maintien des
résultats à long terme.

N’hésitez surtout pas à nous contacter en cas de problèmes ou si vous aviez des
questions à nous poser.

Très sensible à la confiance que vous avez bien voulu nous accorder, je vous prie de
croire, Chère Madame, Cher Monsieur, en l’assurance de nos dévoués sentiments.

Jacques CHARON

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Index

A Brossette, 22
Abcès, 5 Brossettes interdentaires, 21
Acte Bureau du praticien, 5
– courant, 39 BUS +, 60
– de stimulation, 47 ButlerTM 475 Protect, 22
– mécanique, 35
– sanglant, 84
Amoxicilline, 30 C
Amputation, 86 Canaux accessoires, 89
Angine de poitrine, 85 Cancer, 5
Antécédents familiaux, 6 Cément, 39
Antibiotique, 5 Chimiothérapies, 7
Anticoagulant, 7 Chirurgie, 33
Antiseptique, 26 Chlorhexidine, 22
Aphtoïde, 84 Cliché photographique, 11
Aplasie médullaire, 84 Climat de confiance réciproque, 1
Approche globale, 63 Cliniques
Aspect – aspects, 2
– clinique, 57 – examens, 31
– relationnel, 2 – résultats, 30
Assistante, 21 – signes, 9
Coloration
– dents, 27
B – langue, 27
Bactériolytique, 26 Compte rendu des observations, 31
Bactériostatique, 26 Cône de gutta, 45
Bicarbonate de soude, 26 Consultation, 1
Bicare Gifrer PlusTM, 22 Contrôle de plaque
Binoculaire, 57 – à l’aide d’antiseptiques, 22
Biologique, 12 – strictement mécanique, 22
Brosse InavaTM 15/100 chirurgicale, 22 – supra-gingivale, 6
Brosses à dents, 6 Cri dentinaire, 70

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I n d ex

Critères Esthétique, 5, 40
– biologiques, 105 Établissement du diagnostic étiologique, 1
– de fin du traitement actif, 95 Examen
– microbiologiques, 102 – bucco-dentaire, 9
– radiologiques, 102 – clinique, 1
Curetage, 45 – complémentaire, 1
Curette, 55

F
D Fêlure, 87
Défaut intra-osseux, 76 Fibre optique, 56
Déminéralisation, 45 Fils de rétraction, 72
Démonstration en bouche, 21 Flore bactérienne, 48
Dent pluriradiculée, 86 Fracture, 87
Dentifrice, 26 Furcation, 86
Dentisterie, 72
Désinfection des muqueuses, 22
Détartrage, 8 G
– parodontal, 39 Gingivite, 30
– profond, 39 Grossesse, 7
Détartrage-surfaçage conventionnel, 48
Détartreur
– sonique, 54 H
– ultrasonique, 53 Habitude d’hygiène bucco-dentaire, 6
Diabète, 7 Halitose, 11
Diagnostic, 2 Honoraires
Documents remis au patient, 30 – montant, 2
– versement, 8
Hospitalisation, 7
E Hygiène, 21
Eau oxygénée, 25 Hygiéniste, 21
Éléments médicaux, 7
Empreinte, 72
Endotoxine bactérienne, 70 I
Entente directe, 31 Immunodépresseur, 7
Entretien, 1-2 Infiltrat leucocytaire, 53
Epithélium, 43 Informations, 1
Epithèse, gingivale, 101 – délivrance, 1
Espace – diverses, 8
– buccal, 9 Instrument
– dento-gingival, 72 – à main, 56
– interdentaire, 23 – sonique, 54
– interproximal, 24 – ultrasonique, 53
– interradiculaire, 18 Irrigation, 65

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Index

J N
Joue, 27 Nature du traitement, 2
Nomenclature, 39
Nouvelle attache, 69
L
Langue, 27
Lésion O
– apicale, 18 Observance
– endodontique, 48 – du patient, 47
– endo-parodontale, 30 – du protocole, 60
– interproximale, 60
– thérapeutique, 8
– interradiculaire, 86
Obstacle au gain d’attache, 41
– muqueuse, 9
Ordonnance, 31
– osseuse, 76
Orthodontie, 33
– parodontale, 1
Lettre
– d’accueil, 30
– d’information, 31 P
Ligament, 45 Parodontale
Lithotritie, 31 – consultation, 31
– interproximale, 62 – infection, 7
– parodontale, 33, 47 Parodontite
Long épithélium de jonction, 52 – active, 24
– agressive, 6
– chronique, 6
M – sévère, 6
Maintenance, 86 – ulcéro-nécrotique, 30
Maladie Parondontale
– cardio-vasculaire, 7 – lésion, 1
– parodontale, 1 – lithotritie, 33
Manque d’application, 60 Perforation radiculaire, 87
Maturation complète, 81 Périapex, 89
Métronidazole, 30 Perle d’émail, 87
Microbiologique, 12
Photographie, 11
Microscope à contraste de phase, 13
Pilier antérieur des amygdales, 27
Microscopie
Plan de traitement, 86
– à contraste de phase, 15
Plancher de la bouche, 27
– électronique, 44
Migration, 8 Plaque
Mobilité, dentaire, 11 – microbienne, 15
Modification – révélateur, 22
– clinique, 48 – sous-gingivale, 7
– de la flore bactérienne, 48 – supra-gingivale, 22
– des soins locaux, 67 Poche, parodontale, 28
– microbiologique, 48 Polissage, 27
Mucite, 84 Préparation initiale, 81

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I n d ex

Prescription Soins
– des traitements de contrôle de plaque, – contrat de, 33
19 – dentaires, 18, 51
– d’un traitement anti-infectieux, 1 – locaux, 20
Pronostic, 2 – prothétiques, 18
Psychologie du comportement, 2 Sondage, 9
Psychotrope, 7 Sonde
– ADN, 15
– nucléique, 15
Spicule, tartre, 41
Q
Statut médical, 84
Quadrant, 62
Stimulation, acte de, 47
Questionnaire médical, 31
Suppuration, 5
Surfaçage, 69
Symptomatologie
R – fonctionnelle, 96
Radiologie, 17 – fonctionnelle telle qu’elle est vécue par
Récession, gingivale, 5 le patient, 2
Réflexes nauséeux, 12 Système immunitaire, 30
Régénération, 52
Relationnel
– aspect, 2 T
– Compétences, 1 Tartre, 39
– temps, 2 – spicule, 41
Révélateur de plaque, 22 Tassements alimentaires, 101
Rôle respectif, 4 Test
– biologique et génétique, 18
– PST, 12
S Tétracycline, 29
Tissu
Saignement, 8
– cicatriciel, 75
Santé
– conjonctif, 52
– bucco-dentaire, 7 – de granulation, 75
– générale, 12 – gingival, 66
– parodontale, 12 – inflammatoire, 75
Séance de démonstration, 21 – osseux, 52
Signes Traitement orthodontique, 8
– biologiques, 12 Trauma occlusal, 44
– cliniques, 9 Tunnellisation, 86

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Mise en page : Le vent se lève...


Achevé d’imprimer en mars 2017
sur les presses de l’imprimerie DZS
Dépôt légal : mars 2017
Imprimé en Slovénie

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