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Urgences dentaires dans la pratique


quotidienne
J.-J. Robinson, O. Giraud, S. Dos Santos, S. Turlotte, J.-M. Fieschi

Les urgences dentaires en pratique quotidienne n’engagent pas le pronostic vital. Elles sont dérangeantes
parce qu’elles demandent au praticien de gérer une situation inhabituelle ou de répondre rapidement à
l’angoisse, certes légitime, d’une « patientelle » devenue exigeante. Parmi les très nombreux cas qui
peuvent se présenter, le choix s’est porté sur ceux qui peuvent poser problème, car n’appartenant pas
toujours à la culture habituelle du chirurgien-dentiste, ou bien se présentant rarement, ce qui a pour effet
d’émousser ses réflexes. Sont évoqués successivement les pulpites, les urgences d’origine parodontale, les
infections locorégionales – cellulites et abcès sous-périostés – , les accidents d’éruption, les avulsions
difficiles, les hémorragies après avulsion dentaire, les traumatismes dentaires et alvéolodentaires, enfin
des pathologies buccales et péribuccales non dentaires : lithiase salivaire, luxation temporomandibulaire,
dysfonctions craniomandibulaires et sinusites maxillaires. Calme affiché et maîtrise du geste permettent
presque toujours au praticien de prendre en charge avec fruit de tels patients dans l’urgence.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Urgence dentaire ; Pulpite aiguë ; Parodontite ; Cellulite ; Hémorragies après avulsion ;
Accident d’éruption ; Accident d’évolution ; Avulsion difficile ; Traumatisme dentaire ;
Traumatisme alvéolodentaire

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 L’urgence dentaire est différente de l’urgence médicale
traditionnelle, car le pronostic vital n’y est pas mis en jeu. Elle
¶ Pulpites 1
est « dérangeante » car elle peut imposer au chirurgien-dentiste
Hyperhémie pulpaire 1
une pratique inhabituelle. Mais le plus souvent, elle n’est que
Pulpite 2
la demande d’un traitement spécialisé immédiat par une
Desmodontite apicale aiguë 2
« patientelle » dont l’angoisse est légitime, mais dont l’exigence
¶ Traumatismes de l’odonte 2 va croissant avec le temps. Seules les situations peu habituelles
Fêlures 2 méritent d’être envisagées dans le cadre de l’étude de l’urgence.
Fractures 2 Ce qui relève de la pratique quotidienne, le traitement devrait-il
¶ Urgences parodontales 3 en être réalisé rapidement, sort du sujet et est traité par ailleurs
Traumatismes 3 dans cet ouvrage.
Infection 5 Même si la réaction affective du patient ou de son entourage
Urgences d’origine iatrogène 5 confine parfois à l’affolement, c’est avant tout avec calme que
Hémorragies postopératoires 6 le praticien doit envisager son action. Maître de son art, il peut
presque toujours assurer la prise en charge de tels patients.
¶ Infection locorégionale 6
¶ Accidents d’éruption 6
Chez l’enfant
Chez l’adulte
6
7
■ Pulpites
¶ Avulsions difficiles 7 La douleur est la conséquence de l’inflammation pulpaire qui
¶ Hémorragies après avulsion dentaire 7 peut avoir plusieurs origines (traumatique, infectieuse, mécani-
Hémorragie précoce 7 que, physique ou chimique) et qui peut évoluer, soit de façon
Hémorragie secondaire 7 aiguë, soit de façon chronique vers la nécrose pulpaire (mort
Hémorragie tardive 7 pulpaire) avec possibilité de contamination du périapex (évolu-
Traitement 7 tion vers un granulome puis un kyste périapical) [20].
¶ Urgences buccales non dentaires 8
Lithiase sous-maxillaire 8 Hyperhémie pulpaire
Luxation de la mandibule 8 C’est une atteinte pulpaire réversible [21] qui intéresse une
¶ Dysfonctions craniomandibulaires 8 pulpe enflammée mais vivante, répondant à une stimulation
Sinusites maxillaires 8 (état préinflammatoire de la pulpe). On lui connaît quatre
étiologies [24] , traumatique (fracture amélodentinaire sans
exposition pulpaire), infectieuse (aggravation d’une dentinite),

Médecine buccale 1
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mécanique (réalisation d’une obturation métallique sans Traitement


protection juxtapulpaire) et thermique (préparation cavitaire ou
Le traitement d’urgence est endodontique. Il faut trépaner la
prothétique sans irrigation).
dent causale en la maintenant entre la pulpe du pouce et celle
de l’index afin d’éviter les vibrations à l’origine de douleurs [3].
Traitement L’anesthésie est inutile en raison de la mortification pulpaire.
Suppression de la cause traumatique (soin de la carie, dépose La dent doit être mise en sous-occlusion et laissée ouverte entre
de l’obturation, etc.) après anesthésie locale ou locorégionale à deux séances. Qu’il y ait ou non écoulement purulent à l’ouver-
la mandibule afin d’obtenir une sédation complète. Réalisation ture de la chambre pulpaire, il faut rincer les canaux à l’hypo-
d’un scellement hermétique des tubuli dentinaires par mise en chlorite de sodium et s’assurer d’une couverture antibiotique
place d’une obturation étanche type eugénol-oxyde de zinc [6, adaptée [3].
24].

■ Traumatismes de l’odonte
Pulpite
Ils sont fréquemment pris en charge par le praticien dans un
C’est l’aggravation du stade d’hyperhémie pulpaire. Elle se contexte d’agitation, en particulier chez l’enfant, et l’inquiétude,
caractérise par des douleurs spontanées intenses mais brèves et voire l’affolement des parents contribue à entretenir ou à
des douleurs provoquées qui cessent avec une certaine latence majorer le désarroi de la jeune victime. Ces lésions concernent
après l’arrêt de la stimulation. La réponse à tous les tests de essentiellement les dents antérieures et surtout les incisives
vitalité est exacerbée [15]. supérieures que leur position en surplomb avancé érige en pare-
On distingue la pulpite aiguë de la pulpite chronique par sa chocs antérieur de la face et expose particulièrement aux chocs
chaîne évolutive rapide et douloureuse. La pulpite évolue vers antéropostérieurs et verticaux ; cette situation est naturellement
la mort pulpaire, les germes occupent la pulpe et essaiment en aggravée s’il existe une proalvéolie.
envahissant le desmodonte périapical. La pulpe est morte mais En dehors de la douleur, le problème posé par ce type de
il subsiste des douleurs spontanées et des douleurs à la percus- lésion est celui du pronostic fonctionnel et esthétique. Ceci
sion. La pulpite chronique se caractérise, au contraire, par son explique l’importance du traitement initial qui doit être le plus
évolution lente et non douloureuse vers une nécrose asympto- précoce possible.
matique puis un essaimage au niveau périapical (granulome La conduite à tenir dépend de la nature et de l’importance
puis kyste périapical décelables radiologiquement). des lésions mais aussi du type de denture intéressée, fonction de
l’âge du patient.
Traitement
Le traitement d’urgence consiste en l’éviction de la pulpe Fêlures
dentaire. Elle est partielle ou camérale dans le cas d’une pulpite Il s’agit de lésions acquises à distinguer des fissures qui
aiguë (pulpotomie), totale dans le cas d’une pulpite chronique correspondent à un défaut de coalescence des prismes de
(pulpectomie) [20] . Ces gestes sont réalisés sous anesthésie l’émail. La fêlure est souvent difficile à mettre en évidence,
locorégionale à la mandibule et locale au maxillaire afin nécessitant un examen à la loupe avec coloration préalable [7]
d’assurer une sédation totale. ou en lumière rasante [1], ou encore par transillumination à
Entre deux séances, l’opérateur peut placer dans la chambre l’aide d’une lampe à polymériser. La recherche à la sonde ne la
pulpaire une boulette de coton imprégnée d’un antiseptique retrouve pas toujours directement mais cette manipulation peut
volatile (monoparachlorophénolcamphre seul ou en association provoquer une hyperesthésie.
avec un corticoïde) et recouverte par un pansement Elle peut également se manifester de façon spontanée en
hermétique [24]. réalisant une dentinite ou une pulpite, en fonction de l’atteinte
Le traitement définitif intervient ultérieurement et consiste anatomique initiale et de ses irradiations éventuelles. Quant à
en une obturation la plus complète et la plus dense possible des l’examen radiologique (cliché rétroalvéolaire), il n’apporte pas
canaux radiculaires [3]. de renseignement probant.
Hors le cas de guérison spontanée, le traitement habituel
Desmodontite apicale aiguë consiste, selon l’intensité de la douleur et en fonction d’une
éventuelle atteinte pulpaire, soit en une obturation simple, soit
Elle résulte de la dissémination vers le périapex des bactéries en une dévitalisation avec traitement radiculaire [1]. L’évolution
issues de la nécrose pulpaire et contenues dans les canaux se fait cependant, en règle générale, vers l’aggravation aboutis-
radiculaires d’une dent qui a été le siège d’une pulpite aiguë ou sant à plus ou moins long terme à une fracture de l’organe
chronique. Les douleurs sont osseuses et ligamentaires et non dentaire. Celle-ci peut être évitée, ou au moins retardée, par la
plus pulpaires. Elles sont d’intensité variable, continues, mise en place d’une couronne prothétique mais, de manière
exacerbées par la percussion et la stimulation par le chaud, générale, le pronostic de ce type de traumatisme demeure
diminuées par le froid et la palpation de la région de l’apex est imprévisible et la surveillance de la vitalité doit être régulière [5].
douloureuse. Les signes radiologiques sont inconstants et
variables en fonction de l’évolution (granulome, kyste Fractures
périapical).
Le granulome n’est pas une tumeur, c’est une réaction Elles constituent des solutions de continuité, localisées à des
inflammatoire anti-infectieuse, et les germes y sont en général niveaux variables de l’organe dentaire.
peu nombreux. Le kyste résulte de l’évolution habituelle du Les dents lactéales ne se fracturent que très rarement [14]. En
granulome. Il est le siège d’hémorragies et d’expansion épithé- fonction de leur stade d’évolution et du niveau de la rhizalyse
liale (il se développe et se ramifie). L’épithélium bordant le physiologique, on réalise, soit une pulpectomie avec obturation
granulome se déplace vers sa périphérie, comportant en son canalaire, soit, et c’est le cas le plus fréquent, l’avulsion de la
sein une zone nécrotique vide qui se remplit peu à peu de dent, surtout si la résorption radiculaire est avancée. Le traite-
liquide (débris cellulaires, bactéries, macrophages, paillettes de ment des dents permanentes varie selon le siège et l’importance
cholestérol). des fractures qui peuvent être coronaires, radiculaires ou
La radiographie ne permet pas de différencier un granulome coronoradiculaires.
d’un kyste (sauf si sa taille est supérieure à 1 cm). Elle ne donne
qu’une indication sur l’évolution de la lésion (limite floue :
Fractures coronaires
lésion en expansion ; limite nette : lésion stable avec de l’os Elles concernent tout ou partie de la couronne avec ou sans
dense périphérique). C’est l’analyse de l’échantillon qui fournit exposition de la pulpe. On ne doit pas omettre de vérifier
le diagnostic positif. systématiquement l’absence de pénétration d’un fragment

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dentaire dans les parties molles voisines, en particulier dans la long terme reste cependant majeur ; si la dent est mortifiée, on
lèvre [14]. Le contrôle radiologique, quant à lui, s’assure de procède à son avulsion ou on tente un traitement radiculaire
l’intégrité de la racine de la dent et de l’os alvéolaire. suivi d’un embrochage des deux fragments par un tenon
Les fractures simples ou partielles ne concernent pas la pulpe et intracanalaire. Le pronostic reste cependant très réservé ;
se situent au niveau d’un bord libre ou d’un angle dentaire • au tiers cervical, le traitement est là encore, soit conservateur
entraînant une sensation immédiate d’irrégularité. Lorsque avec reconstitution prothétique sur tenon radiculaire [14], soit
l’émail est atteint de façon isolée ou associée avec celle d’un radical [1, 7] si la conservation s’avère impossible.
petit fragment dentinaire, on observe une douleur temporaire
de type arthritique. La sensibilité de la dentine, en particulier au Fractures coronoradiculaires verticales
froid [1] et au contact, gêne un peu l’alimentation et et fractures comminutives
l’élocution [7].
Leur traitement comporte tout d’abord le meulage et le En raison de l’étendue des lésions et de l’impossibilité d’une
polissage des aspérités tranchantes pour éviter les lésions des restauration stable, elles imposent presque toujours l’avulsion.
muqueuses voisines, l’arête d’un biseau pouvant, par exemple,
ulcérer la lèvre [7]. La perte de substance de l’émail peut faire
l’objet d’une reconstitution par composite. Lorsque la dentine ■ Urgences parodontales
est atteinte, on assure sa protection par de l’hydroxyde de
calcium, puis on réalise une reconstitution étanche à l’aide d’un La douleur, le saignement soudain, la découverte d’une
composite. tuméfaction ou d’une érosion gingivale d’apparition récente
Dans tous les cas, la vitalité pulpaire doit être surveillée. sont les points cardinaux de l’urgence parodontale. Le praticien,
Lorsque la perte de substance dentinaire est importante, on ici comme ailleurs, doit calmer, rassurer et éclairer. Mais une
recherche tout particulièrement une extension verticale de la pathologie que n’expliquent pas les nombreux facteurs étiolo-
fracture jusqu’à la racine. La conduite à tenir varie selon l’âge giques locaux doit être rapportée sans trop tarder à une patho-
de la victime : logie générale [18] , afin de confier le patient au praticien
• chez l’adulte, on effectue un traitement endodontique avant compétent.
la reconstitution prothétique ; Rappelons que la dent n’est pas plantée dans les maxillaires
• chez l’enfant, on adopte une attitude plus nuancée : soit à la manière d’un clou. Elle est « supportée » au niveau des
expectative armée en contrôlant régulièrement la vitalité maxillaires par les tissus parodontaux. Ce sont des fibres de
pulpaire, soit traitement prudent. En effet, la reconstitution collagène (tissu conjonctif) qui contribuent à l’attache des tissus
par matériau composite ou par couronne céramométallique mous à la dent. L’os alvéolaire, lui, naît et disparaît avec la
est susceptible de provoquer une atteinte de la pulpe en dent. Il en constitue le support par l’intermédiaire du desmo-
raison de la proximité et du volume de celle-ci. Pour certains, donte. Il est constitué des tables corticales externe et interne, de
ceci justifie le report du traitement définitif de la dent à l’âge l’os spongieux trabéculaire et de l’os des parois alvéolaires. L’os
adulte, lorsque la pulpe se sera quelque peu rétractée. spongieux contient des vaisseaux qui vont en direction du
Les fractures compliquées exposent la pulpe, ce qui entraîne desmodonte et de la gencive marginale [10, 18, 27].
son infection et sa nécrose secondaire par pénétration micro- En sachant bien qu’il existe souvent une interaction entre
bienne [5] . La douleur, après parfois une courte période de elles [18, 23], les urgences parodontales peuvent être classées en
sidération, est intense, permanente, difficilement supportable, trois catégories, traumatiques, infectieuses et iatrogènes, ces
avec une sensibilité extrême à tout contact. L’examen clinique dernières comprenant les hémorragies postopératoires faisant
du reliquat coronaire en place retrouve une corne pulpaire suite à un acte de chirurgie parodontale.
marquée par un petit point hémorragique ou bien laisse
apparaître une pulpe largement ouverte, selon l’importance de
la solution de continuité.
Traumatismes
Le traitement consiste en une dévitalisation de la dent suivie
d’une obturation coronaire avec reconstitution prothétique. Traumatismes directs
Chez l’enfant [1], on peut tenter un coiffage pulpaire. Ce geste La majorité des patients venant consulter en urgence sont des
délicat permet de sauvegarder la vitalité d’une dent dont la enfants ou des adultes jeunes et plutôt sportifs. En effet, certains
minéralisation apicale peut alors se poursuivre. Ultérieurement, sports actuels sont souvent à l’origine de chutes violentes nous
un traitement radiculaire différé précédera une solution intéressant plus particulièrement. En dehors des sports classi-
prothétique. quement dits « violents » comme le rugby, le judo, le hockey sur
glace, nous voyons souvent arriver dans nos cabinets des
Fractures cervicales pratiquants de « rollers » et de vélo tout-terrain [16]. La majorité
La couronne est séparée du reste de la dent au niveau du d’entre eux sont jeunes, présentant souvent une denture mixte
collet. Il faut rechercher un éventuel trait de fracture vertical dont les incisives permanentes sont immatures, à croissance
associé. radiculaire débutante ou largement incomplète. Parmi elles, sont
On réalise le traitement endodontique afin de conserver la plus particulièrement exposées les incisives centrales et latérales
racine en vue d’une future reconstitution prothétique à tenon supérieures [16, 18]. En effet, chez le préadolescent, les couronnes
radiculaire [1]. cliniques des incisives centrales et latérales (celles des canines
aussi d’ailleurs, mais moins exposées) ont leur dimension
Fractures radiculaires définitive sur un maxillaire et une mandibule qui n’ont pas
Selon les cas, elles peuvent passer inaperçues ou provoquer terminé leur croissance. Ces dents paraissent « énormes » par
des accidents infectieux retardés. L’examen clinique note une rapport à la taille du visage. Elles représentent donc une espèce
mobilité anormale de la couronne avec parfois une discrète de « pare-chocs » lors des chutes avec traumatisme direct. Ils
extrusion de la dent et une hémorragie au collet. L’examen peuvent être isolés ou associés aux atteintes spécifiques de
radiologique situe la position du trait de fracture qui peut n’être l’organe dentaire.
repéré que secondairement, 1 à 2 semaines plus tard [5]. L’inté-
Contusion
grité osseuse est également contrôlée.
Le traitement varie selon la topographie du trait de fracture : Elle se traduit par des signes d’arthrite radiculodentaire avec
• au tiers apical, la pulpe est fréquemment mortifiée. On réalise mobilité discrète, douleur à la percussion axiale et à l’occlusion
un traitement radiculaire et une résection apicale [1, 14], ce qui et avec, dans ce dernier cas, sensation de dent longue. Les tests
ne compromet pas, à ce niveau, la stabilité de la dent [14] ; de vitalité thermique sont à renouveler, en raison d’un risque de
• au tiers moyen, si la dent reste vivante, on peut exceptionnel- mortification secondaire en rapport avec une lésion initiale du
lement assister à une consolidation par la constitution d’une paquet vasculonerveux nourricier qui peut survenir même en
sorte de cal autour de la racine [14]. Le risque de rhizalyse à cas de choc modéré.

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Un léger meulage permet de mettre la dent en sous-occlusion.


Si la vitalité pulpaire est conservée, le traitement est symptoma-
tique, c’est-à-dire antalgique. En cas de mortification, on réalise
le traitement radiculaire.
Luxation
C’est la séparation partielle ou complète de la dent d’avec son
support représenté par l’alvéole. Son déplacement peut avoir
une orientation strictement axiale ou non.
Dans le cas d’une luxation incomplète, la dent reste partiel-
lement dans l’alvéole et le paquet vasculonerveux peut n’être
pas lésé. Parfois cependant, le cisaillement apical de la pulpe
provoque sa nécrose. Il y a ingression lorsque la dent s’enfonce
plus ou moins profondément dans l’os alvéolaire entraînant une
diminution de la hauteur de la couronne. La dent, qui peut Figure 1. Contention par attelle en résine autopolymérisable.
même être enfouie sous la gencive, n’est pas mobile ; sa
percussion est douloureuse. La radiographie montre une dispa-
veiller au maintien de l’espace occupé par la dent luxée. Ceci
rition de l’interligne alvéolodentaire. Il y a égression lorsque la
évite un déplacement secondaire et progressif des dents voisines
dent se déplace partiellement en dehors de l’alvéole avec une
qui viendrait gêner l’éruption normale du germe sous-jacent.
augmentation clinique de sa hauteur. La radiographie montre
Pour cela, on peut utiliser un dispositif orthodontique (bagues,
un élargissement de l’interligne alvéolodentaire. Dans les autres
attachements), ou bien encore une petite prothèse dentaire
cas, le déplacement est antéropostérieur, en version ou en
adjointe [17].
rotation.
Ces accidents sont souvent accompagnés de plaies trans-
En dehors de l’ingression, la dent est mobile, entraînant une
fixiantes ou non de la lèvre (ou des lèvres) avec possibilité de
gêne à l’élocution et à la mastication. La mortification pulpaire
fractures des procès alvéolaires, avec déchirure et contusion de
est la règle générale, mais des tests de vitalité devront être
la gencive attachée. Un traitement parodontal est entrepris,
réalisés régulièrement. Les radiographies sont effectuées systé-
plusieurs mois après la réimplantation (surveillance du phéno-
matiquement à la recherche de lésions osseuses associées.
mène de rhyzalyse), afin de restaurer une gencive en partie
La conduite à tenir est la réduction manuelle du déplacement
détruite.
sous anesthésie locale, suivie de contention pendant 3 à
4 semaines par ligature en « échelle », arc vestibulaire ou attelle Lésions osseuses
en résine. En cas de mortification constatée lors du retrait du Selon l’importance du traumatisme, une fracture du rempart
matériel de contention, on effectue un traitement secondaire alvéolaire peut survenir et être associée à une luxation ou à la
avec pulpectomie et obturation radiculaire. Cependant, si le fracture d’une ou de plusieurs dents. Le groupe incisif ou
déplacement est peu important, la dent luxée peut reprendre incisivocanin est particulièrement concerné par cette
spontanément sa place sur l’arcade sous l’effet conjugué des association.
différents équilibres en présence (lèvres, langue, joues, dents Le diagnostic est clinique avec la découverte d’une déchirure
antagonistes), mais le risque de mortification secondaire de la gencive attachée et libre et une mobilité manifeste et
demeure important et impose, là encore, un contrôle régulier de douloureuse de l’os alvéolaire.
la vitalité pulpaire. Le traitement consiste en une immobilisation du complexe
Chez l’enfant porteur d’une denture temporaire, les déplace- alvéolodentaire traumatisé par solidarisation avec les dents
ments latérotransversaux et les égressions aboutissent en règle voisines. On peut utiliser ici une grille ou une attelle, comme
générale à l’avulsion de la dent dont la contention est particu- dans le cas de luxation dentaire. Cependant, cette stabilisation
lièrement difficile. En cas d’impaction, le contrôle radiologique ne permet pas toujours l’obtention d’une consolidation
systématique vérifie la position de la dent luxée et ses rapports définitive.
avec le germe définitif adjacent [14] . L’abstention peut ici L’os compact maxillaire ou mandibulaire peut également être
permettre à la dent en cause de retrouver sa position initiale, atteint. Le traitement de telles fractures peut être orthopédique,
mais l’avulsion est nécessaire en cas de risque d’atteinte du par contention unimaxillaire ou blocage intermaxillaire, ou bien
germe. chirurgical par ostéosynthèse à l’aide de miniplaques métalli-
Dans le cas d’une luxation complète, la dent est totalement ques. Ici, il est préférable d’adresser d’emblée le patient au
expulsée de son alvéole. Une radiographie de contrôle recherche chirurgien maxillofacial, d’autant que des lésions osseuses de
un fragment radiculaire laissé en place et d’éventuelles lésions cette nature sont rarement isolées et s’accompagnent, le plus
osseuses associées, ainsi qu’une possible atteinte des dents souvent, de dégâts tégumentaires.
adjacentes. La présence d’une dent dans le foyer de fracture impose
Une réimplantation est toujours possible. Son pronostic est généralement son avulsion.
d’autant meilleur qu’elle est rapidement effectuée (moins de
1 heure si possible, 30 minutes représentant la situation Lésions des parties molles endobuccales
optimale). La dent doit être récupérée, même souillée, en la Gencives, lèvres, joues, langue, plancher ou palais peuvent
prenant par la couronne et au mieux placée dans une solution présenter des lésions à type de plaies simples ou dilacérées et
antibiotique (type pénicilline), à défaut dans du sérum physio- être le siège d’hématomes. Après la recherche d’éventuels
logique, dans du lait, ou dans la bouche du patient lui-même fragments dentaires inclus et parage éventuel, ces plaies, parfois
ou dans celle d’un des parents s’il s’agit d’un enfant. La source d’hémorragies abondantes, doivent être suturées. Le
réimplantation immédiate est réalisée après traitement radicu- patient est donc adressé au stomatologiste.
laire a retro. La contention a longtemps été réalisée par une Quel que soit le type lésionnel, la couverture antitétanique
ligature en « berceau », contention souple que certains privilé- est systématiquement vérifiée. Une antibiothérapie est instituée,
gient encore, afin d’éviter « les phénomènes assimilables à la à visée prophylactique, en association avec des antalgiques.
constitution d’une arthrodèse » [16, 18]. Il est vrai que, actuelle- Enfin, on rédige un certificat descriptif des lésions en précisant
ment, on utilise plus volontiers une grille ou une attelle en par leur numéro les dents impliquées, l’évolution pouvant être
résine (Fig. 1) qu’on laisse en place pendant 4 à 6 mois. Mais défavorable et aboutir à des séquelles nécessitant une réparation
l’évolution se fait cependant presque toujours vers la rhizalyse, dans le cadre légal de la réparation du préjudice corporel.
en quelques années. Le terme est imprévisible, ce qui rend le
pronostic particulièrement réservé. Traumatismes « autogènes »
En ce qui concerne les dents temporaires, on ne pratique pas À côté des traumatismes balistiques, il est fréquent de voir en
de réimplantation, qui serait par ailleurs illusoire, mais on doit urgence des traumatismes « autogènes ». Il s’agit de patients qui

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Figure 5. Dénudation radiculaire.

Figure 2. Ulcération par succion d’un stylo.

Figure 6. Desmodontite aiguë par remplissage d’un faux canal.

Figure 3. Abcès parodontal.


donnée par la radiographie et le sondage de la poche. La
gencive marginale recouvrant cette zone favorise l’accumulation
de débris alimentaires, de tissu de granulation et de germes qui
prolifèrent, tout ceci aboutissant à la formation d’un abcès
parodontal douloureux, motivant la consultation en urgence.
Certaines infections endodontiques peuvent provoquer des
atteintes parodontales secondaires (cf. infra) [13].
Le traitement de cet abcès en est le curetage avec élimination
des débris inflammatoires et surfaçage de la zone interradicu-
laire (quand son anatomie le permet) [19] . On réalise une
Figure 4. Surinfection d’une poche parodontale.
ostéoplastie, voire une radiculoplastie de cette zone, complétées
par un repositionnement apical du lambeau réalisant ainsi une
tunnellisation qui permet au patient de contrôler l’hygiène de
ont cassé un cure-dent entre deux dents. Le morceau de bois est cette région dorénavant mise à nu. Mais, dans certains cas, ce
entré dans le desmodonte et représente un véritable « coin » traitement n’est pas réalisable (présence de perles d’émail, caries
inséré entre les deux couronnes, d’où la douleur et l’affolement profondes), et une amputation radiculaire reste indiquée, ceci
de la victime qui n’arrive pas à en retirer l’extrémité. On le voit étant valable pour une monoradiculée (Fig. 5) [2, 12, 18, 19].
aussi avec des arêtes de poisson, des morceaux de carcasse de Parfois, l’étiologie de l’infection n’est pas purement parodon-
crustacé ou des fragments d’os de poulet. Il faut craindre une tale mais endodontique. Le sondage d’éventuelles poches,
infection toujours possible et une antibiothérapie est instaurée l’examen radiologique faisant appel au marquage du trajet
après extraction du corps étranger. Il faut ajouter à cela des d’une fistule (pointe de gutta-percha ou fistulographie par
manies peu avouées par le patient, en particulier des traumatis- injection de produit de contraste) peuvent déterminer la
mes de la gencive marginale palatine lors de la succion régulière topographie de la lésion observée [18, 19, 25]. Il est parfois très
d’un stylo [8, 10, 18] (Fig. 2). difficile d’affirmer avec certitude qu’il s’agit d’un problème
endodontique, parodontal ou mixte [22]. Les résorptions osseuses
Infection se situent à l’apex ou latéralement à lui si la lésion est endo-
C’est ici qu’on peut rencontrer une imbrication entre les dontique et plus coronairement si elle est parodontale [9].
problèmes traumatiques, infectieux et iatrogènes. L’infection
vient compliquer un problème préexistant, et l’essentiel des Urgences d’origine iatrogène
consultations a rapport avec un abcès parodontal (Fig. 3). Il
survient le plus souvent en l’absence de traitement parodontal Lors de traitements de racines, de faux canaux peuvent être
d’un problème ancien, poche infectée, amalgame débordant ou créés par l’instrumentation, avec ensemencement septique du
couronne mal ajustée, dispositif orthopédique défaillant... Le desmodonte lorsqu’il s’agit de la préparation d’une dent
problème infectieux qui alerte le patient s’exprime sous forme infectée. De même, lors de l’obturation radiculaire, il peut y
de parulie (car il n’y a pas d’espace celluleux pour accueillir une avoir « remplissage » du faux canal qui crée une desmodontite
cellulite). La gencive est gonflée, rouge, lisse et laisse entrevoir aiguë nécessitant par la suite l’avulsion de la dent (Fig. 6). De
par transparence une accumulation de pus. Cet abcès parodon- la même manière, la préparation canalaire pour recevoir un
tal est une infection aiguë qui se déclare lors de l’augmentation tenon peut suivre une fausse route et aboutir à une catastrophe.
de la concentration en micro-organismes de la flore dentaire ou On peut également décrire des lésions parfois dramatiques
lorsque la virulence de ceux-ci s’accroît [4, 13]. Il faut évoquer ici survenues à la suite d’un traitement de la pulpe dentaire par un
les atteintes parodontales des furcations des pluriradiculées. En pansement arsénieux, procédé devenant fort heureusement
effet, souvent chez l’adulte se produit une fonte de l’os alvéo- obsolète. Les « fusées » arsenicales se produisent à la suite d’un
laire à la suite de l’installation et de la surinfection d’une poche mauvais contrôle de la cavité pulpaire qui peut avoir été
parodontale à un ou plusieurs murs (Fig. 4). Cette résorption perforée par une quantité trop importante d’arsénieux, et enfin
osseuse peut être verticale, horizontale ou mixte et libère par l’absence d’étanchéité du pansement d’obturation créant un
l’espace interradiculaire [9] . L’appréciation de la lésion est suintement de la solution dans le desmodonte qui détruit en

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quelques jours l’attache épithéliale, le desmodonte et l’os chez l’adulte. On prescrit un bain de bouche. En revanche,
alvéolaire (expulsion de séquestres), et peut même atteindre l’os l’usage des anti-inflammatoires n’est plus utile à ce stade. Un
basal. antalgique est prescrit en fonction des besoins ;
Le traitement consiste à déposer l’obturation et à rincer les • au stade de suppuration, la collection s’évacue spontanément,
parties atteintes au sérum physiologique, à réaliser parfois un que ce soit par voie muqueuse ou par voie cutanée. C’est une
curetage. Le traitement général est basé sur une antibiothérapie forme de guérison qu’il convient d’assister. L’antibiothérapie
adaptée, complétée par la prescription d’antalgiques [18, 19, 26]. Il n’est pas systématique, les anti-inflammatoires n’ont en
est donc fondamental de s’assurer du retour de son patient principe pas de place ici. Il faut simplement explorer la cavité
après la pose d’un arsénieux. à la pince sous anesthésie locale afin d’effondrer d’éventuelles
logettes, la nettoyer en utilisant, par exemple et successive-
Hémorragies postopératoires ment, de l’eau oxygénée officinale et de l’hypochlorite de
sodium (Dakin®), enfin empêcher sa fermeture prématurée
L’essentiel des problèmes hémorragiques postopératoires par un méchage à renouveler si nécessaire au bout de
survenant à la suite d’une chirurgie parodontale tient à la 48 heures.
nature de l’anesthésie locale qui a été utilisée. En effet, l’abus de Généralement, la cellulite reste circonscrite. Mais il faut se
produit anesthésique adrénaliné est souvent responsable de ce méfier des terrains particuliers, diabète, grand âge, immunodé-
genre de déboires. La vasoconstriction qui en résulte, tellement pression, qui peuvent favoriser l’apparition de cellulites diffu-
confortable durant le temps chirurgical, provoque souvent lors sées, dangereuses même sous nos latitudes. Par ailleurs, avec la
de la levée de l’anesthésie (comme dans le cas des avulsions montée en puissance des organisations non gouvernementales
difficiles), une hémorragie postopératoire d’importance variable. (ONG) et leur implication toujours plus grande dans les conflits
Ces hémorragies surviennent surtout lors d’intervention à et les détresses, un nombre croissant de chirurgiens-dentistes va
lambeaux importants, et plus particulièrement dans les suites se retrouver sur le terrain pour y exercer son art en situation
des greffes gingivales avec prélèvement du greffon au niveau du précaire, et être ainsi confronté à des pathologies évoluées,
palais, qui est richement vascularisé. Le risque hémorragique est parfois historiques, en particulier infectieuses. Si l’infection tend
réduit par l’utilisation des vasoconstricteurs à dose modérée, ou à diffuser, cela se caractérise par l’augmentation des signes
en leur préférant une anesthésie sans vasoconstricteurs, qui fonctionnels et l’apparition de fièvre et/ou de signes à distance.
certes rend l’intervention moins confortable pour le praticien, Dans le pire des cas, un embole septique pénètre dans le crâne
mais autorise des suites plus « confortables » pour le patient. De par voie veineuse et colonise le sinus caverneux. C’est l’appari-
plus, l’utilisation de dispositifs tels que gouttières compressives tion de troubles oculomoteurs sur le territoire des IIIe, IVe et
au palais et pansements chirurgicaux au niveau du site receveur VIe paires de nerfs crâniens qui signe cette atteinte. Mais il ne
limite ces risques. faut pas en arriver là. Devant une cellulite diffusée ou en voie
de diffusion, ou bien de grand volume comme certains phleg-
mons du plancher buccal qu’on voit généralement au stade de
■ Infection locorégionale crudité (phlegmons ligneux), et plutôt sur des terrains fragiles,
le traitement ambulatoire ne suffit plus. L’hospitalisation
Cellulites à la mandibule et dans le vestibule supérieur, abcès permet l’administration du traitement par perfusion veineuse.
sous-périostés au niveau du palais, ces infections font poser trois Classiquement, on associe la pénicilline G à des doses, chez
questions lorsqu’on y est confronté. l’adulte, de l’ordre de 1 million d’unités toutes les 2 heures,
• Quelle est la dent causale ? voire plus, au métronidazole à la dose de 500 mg toutes les
• Quel traitement instaurer ? 8 heures et à une corticothérapie type méthylprednisolone à
• Quelle est l’évolution prévisible ? raison de 1 mg/kg/24 h. On a tendance actuellement à rempla-
La recherche de la dent causale relève du diagnostic topogra- cer l’association pénicilline G-métronidazole par l’association
phique sur lequel il n’est pas utile de revenir ici. amoxicilline-acide clavulanique à des doses de l’ordre de 1 g
Les indications thérapeutiques sont fonction du stade évolutif d’amoxicilline et 200 mg d’acide clavulanique toutes les
de l’infection. Il en existe quatre : 4 heures. La dose d’amoxicilline peut être augmentée jusqu’à
• au stade de crudité, il existe une tuméfaction ferme, voire dure, 12 g/24 h dans les infections particulièrement sévères, mais celle
et souvent douloureuse à la pression. Il convient de prescrire d’acide clavulanique ne doit pas dépasser, chez l’adulte aux
une antibiothérapie par amoxicilline ou pristinamycine à fonctions non altérées, 1 200 mg/24 h.
dose efficace, c’est-à-dire 3 g en trois prises par 24 heures chez Enfin, il faut envisager le traitement de la dent causale.
l’adulte, en association avec un anti-inflammatoire et, sauf Qu’elle soit « sauvable » ou non, le mieux est d’en aléser les
contre-indication, on préfère les corticoïdes aux anti- canaux dès que possible pour combattre l’anaérobiose du
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’efficacité est foyer [11], mais cela peut s’avérer difficile s’il existe un trismus
moindre et qui exposent quand même au risque de diffu- serré. La dent est laissée ouverte sauf au moment des repas où
sion [11]. On peut utiliser la méthylprednisolone per os à la une boulette de coton est placée dans la chambre. Si la dent est
dose de 1 mg/kg répartie en deux ou trois prises par 24 heu- délabrée, son avulsion est réalisée après 2 ou 3 jours de traite-
res, à absorber bien au milieu d’un repas, et ce pendant ment médical.
3 jours. Ainsi prescrite, la corticothérapie n’impose pas de
régime particulier et autorise un sevrage brutal. Un antalgique
est le plus souvent nécessaire : le paracétamol, codéiné si
besoin et à la dose maximale de 3 g/24 h chez l’adulte, peut ■ Accidents d’éruption
être prescrit avec profit ;
• au stade de collection, il existe une zone de ramollissement au Chez l’enfant
centre de la tuméfaction. Il est trop tôt pour inciser. Le
traitement est identique à celui mis en œuvre au stade de Sans doute ne faut-il parler ici que d’éruption un peu
crudité et on y ajoute un bain de bouche ; bruyante, tant la présence de signes locaux et généraux est
• au stade de maturité, la collection constituée est fluctuante. Il fréquente. Chez le jeune enfant, la petite poussée fébrile et
faut l’inciser sous anesthésie locale en réalisant toujours, à la l’érythème fessier annoncent la dent qui, parfois précédée d’un
mandibule, une anesthésie tronculaire. L’anesthésie est hématome, se présente d’abord sous la forme d’une tuméfaction
souvent imparfaite ; cela justifie un geste rapide et précis. Le bleutée déformant la gencive. Un sédatif léger et un antalgique-
drainage est assuré par une mèche de gaze éventuellement antipyrétique, aspirine ou paracétamol, font l’affaire à condition
renouvelée au bout de 48 heures. Le traitement antibiotique de calmer les angoisses parentales. On peut y ajouter la pres-
reste de mise ici pour la plupart des praticiens. S’il est cription d’un gel à appliquer doucement au doigt sur la gencive.
instauré à ce stade, on peut se contenter de prescrire de Enfin, un anneau de dentition permet à l’action antalgique de
l’amoxicilline ou de la pristinamycine à la dose de 2 g/24 h la morsure de s’exercer.

6 Médecine buccale
Urgences dentaires dans la pratique quotidienne ¶ 28-700-M-10

Seule l’éruption difficile d’une dent de 6 ans, avec son cortège de l’intervention, sa durée et la notion d’éventuelles difficultés
douloureux et inflammatoire, voire infectieux, peut entrer dans rencontrées. Si le patient est connu, ses antécédents sont établis,
le cadre de l’urgence et conduire à la prescription d’un traite- et c’est donc une cause locale qu’il faut privilégier.
ment antibiotique.
Hémorragie précoce
Chez l’adulte
Elle est contemporaine de l’avulsion ou lui fait rapidement
Il s’agit le plus souvent des accidents d’évolution des dents de suite. Elle est presque toujours en rapport avec une cause
sagesse inférieures. traumatique : saignement en « jet » d’une artériole de la
Inflammatoires, ils se manifestent sous la forme de péricoro- muqueuse ou d’une perforante osseuse, saignement en
narites aiguës qui peuvent évoluer vers la suppuration lorsque « nappe » en provenance du paquet alvéolodentaire, ou en
le capuchon muqueux, rompu, admet des fragments alimen- rapport avec une fracture alvéolaire ou tubérositaire.
taires, « enfermant ainsi le loup dans la bergerie ».
On peut également rencontrer une forme particulière de
stomatite, dont l’étiologie demeure incertaine malgré son nom :
Hémorragie secondaire
la stomatite neurotrophique odontiasique de Rousseau-Decelle, Ici, l’hémorragie est retardée de quelques heures. Ce sont les
étendue de la zone d’évolution de la dent de sagesse à la canine avulsions du matin qui vont donner les hémorragies du soir ou
de l’hémiarcade controlatérale, et qu’on reconnaît à sa topogra- de la nuit. Diverses hypothèses étiologiques ont été formulées :
phie bien particulière. le décubitus, la vasodilatation secondaire à l’utilisation d’un
Infectieuses, elles réalisent des cellulites dont l’une, caracté- anesthésique avec vasoconstricteur. Il faut également prendre en
ristique, mérite d’être citée : l’abcès buccinatomaxillaire migra- compte les étiologies des hémorragies précoces dont l’expression
teur de Chompret et Lhirondel, cellulite en « diabolo » ou en clinique peut être retardée, sans oublier un apex restant
« bouton de chemise » dont la forme particulière est déterminée « abandonné ». Mais il faut sûrement évoquer ici, ce qui l’est
par les trajets musculaires qui organisent des zones de faiblesse rarement, un défaut de rétraction secondaire du caillot qu’on
au niveau de la sangle jugale. La fluxion, trompeuse, se déve- attribue le plus souvent à un trouble local de la coagulation.
loppe alors en regard des prémolaires. Il peut arriver que cette Cette étiologie est, dans notre expérience, beaucoup plus
cellulite soit le signe d’appel révélateur d’un accident d’évolu- fréquente qu’on ne le pense et se rencontre généralement, mais
tion qui conduit un patient, qui avait négligé quelques douleurs non exclusivement, lorsque l’alvéole est laissé « à ciel ouvert ».
supportables angulomandibulaires, à consulter.
Hémorragie tardive
■ Avulsions difficiles Beaucoup plus rares que les précédentes, elle se présente
généralement sous la forme d’une suffusion hémorragique
Il s’agit la plupart du temps d’une dent de sagesse inférieure discrète qui ne tarit pas, et fait évoquer une infection
enclavée ou d’une grosse molaire ayant déjà fait l’objet de soins. secondaire.
Malgré tous les efforts, la dent est un peu mobilisée mais ne
cède pas aux sollicitations conjuguées de l’élévateur et du
davier, et l’alvéolectomie ou la division se heurtent à des
Traitement
obstacles techniques, ou bien la tentative d’avulsion traîne Classiquement, le traitement d’une hémorragie locale relève
depuis une demi-heure, et c’est une durée qu’il faut savoir ne de trois procédés : la compression, la suture et la ligature. Il
jamais dépasser en matière d’avulsion dentaire au fauteuil. Sauf convient d’y ajouter la « forcipressure », le matage et la révision
cas particulier, hémorragie, fracture d’une table osseuse, il faut alvéolaire.
mettre fin à la tentative, d’autant que chaque coup d’élévateur
génère de l’œdème postopératoire. Il convient alors de prescrire Hémorragie précoce
une antibiothérapie type amoxicilline et un anti-inflammatoire
aux doses adaptées, en tenant compte des contre-indications Si le saignement est d’origine muqueuse et qu’on en voit la
éventuelles. En l’absence de contre-indication, il faut toujours source, la mise en place sur le vaisseau blessé d’une pince
préférer les corticoïdes aux AINS, et les utiliser à la dose de hémostatique fine, genre Halstead, est une solution de choix.
référence pendant 2 à 3 jours, l’arrêt brutal étant dans ce cas Laissée en place 5 à 10 minutes et déposée avec douceur, cette
parfaitement licite et la restriction sodée inutile. On ajoute bien pince réalise une hémostase dite par « forcipressure ». Cette
évidemment à ce traitement un antalgique type paracétamol à technique rend de grands services, en particulier lors de
la demande, mais en en précisant la dose quotidienne maxi- l’avulsion des dents de sagesse inférieures incluses.
male, et un bain de bouche à réaliser après chaque repas. Le Si le saignement provient d’une perforante osseuse, donc sans
patient est reconvoqué 1 semaine plus tard pour terminer possibilité de pincer le vaisseau responsable, et en l’absence de
l’avulsion qui est généralement beaucoup plus facile en raison fracture, il est indiqué dans un premier temps de réaliser un
de la résorption osseuse péridentaire induite par la première matage. À l’aide du dos arrondi d’une petite rugine, d’un
tentative. Il est bien évident que le praticien qui n’est par sûr brunissoir ou bien d’une curette, on réalise une sorte de
de maîtriser le geste peut et doit adresser son patient à un « laminage » de la table osseuse, en exerçant une forte pression
confrère plus aguerri ou à un stomatologiste, mais en respectant tant d’avant en arrière que de haut en bas. Il est toutefois
de toutes façons le schéma indiqué s’il y a eu tentative d’avul- préférable de s’abstenir de ce geste au fond d’un alvéole en
sion sans succès. raison du risque d’effondrement et de pénétration sinusienne au
maxillaire ou d’écrasement du paquet dentaire inférieur à la
mandibule.
■ Hémorragies après avulsion S’il s’agit d’un saignement des berges muqueuses, leur suture
est alors indiquée en levant si besoin un lambeau muqueux,
dentaire sauf s’il existe une contre-indication à la fermeture, telle une
infection préexistante. La technique de Rehrmann-Houpert peut
Neuf fois sur dix, au moins, l’hémorragie est de cause locale. ici rendre de grands services. Elle est habituellement destinée à
Si le patient est inconnu, l’interrogatoire est minutieux, fermer les communications buccosinusiennes en assurant
recherchant d’abord une cause générale qui peut constituer une l’apport conjoint de périoste et de muqueuse, mais elle peut
urgence vraie. Il dépiste ainsi l’existence de troubles connus de trouver dans cette indication un bon champ d’application.
la coagulation, d’antécédents analogues. Il établit la prise Si, à la levée d’une hémostase par « forcipressure », le vaisseau
éventuelle d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires, se remet à saigner, la pose d’une ligature est alors indiquée
telle l’aspirine. Il détermine enfin les conditions de réalisation lorsqu’elle est possible, technique qu’il faut sans doute préférer

Médecine buccale 7
28-700-M-10 ¶ Urgences dentaires dans la pratique quotidienne

à celle d’une électrocoagulation, certes efficace, mais susceptible d’arrière en avant, en permet parfois l’accouchement. Le plus
d’entraîner une nécrose locale avec constitution d’une escarre si souvent, la périwhartonite rend caduque cette manœuvre et il
elle ne reste pas légère et très ciblée. convient d’adresser le patient au stomatologiste, aux fins
Sinon, c’est une compression qui est mise en œuvre. On fait d’extraction du calcul par taille du Wharton.
mordre le patient sur une compresse, patient qui est mis au
repos et au calme dans toute la mesure du possible et recontrôlé
au bout d’un quart d’heure. Si le saignement est d’origine
Luxation de la mandibule
alvéolaire et qu’il persiste au-delà du contrôle à un quart Il s’agit le plus souvent d’une luxation dynamique antérieure
d’heure, il est licite de renouveler la compression après mise en bloquée bilatérale qui reste réductible, pendant quelques heures,
place d’un hémostatique local. par la manœuvre de Nélaton. En l’absence de notion de
En raison des possibles complications générales, il n’est pas traumatisme, et en raison de l’inconfort notoire qui résulte
envisageable de laisser repartir un patient qui saigne avant d’une telle luxation, il est licite de la réduire sans attendre un
obtention de l’hémostase, et cela même au prix d’un dispositif contrôle radiologique, à moins d’avoir la possibilité de réaliser
de compression par prothèse conjointe, gouttière ou autre. La un panoramique des maxillaires au cabinet. La réduction
plupart des dispositifs antérieurement décrits, telles les gouttiè- obtenue, il est préférable de mettre en place une fronde
res de compression, sont obsolètes dans les conditions d’exer- mentonnière à conserver 48 heures. L’alimentation est semi-
cice actuelles et dans ces indications. Toute anomalie de la liquide puis hachée dès la levée de la contention, et ce pendant
coagulation doit être dépistée par l’interrogatoire précédant le quelques jours. Un contrôle radiologique est prescrit, une
geste ou entraîner une prise en charge médicale rapide. radiographie panoramique des maxillaires, pourvu qu’elle
Toutefois, certaines hémorragies proviennent de la lésion montre les condyles mandibulaires, est suffisante. La survenue
souvent iatrogène de vaisseaux plus importants, tels l’artère de spasmes musculaires fait utilement prescrire un décontractu-
antroalvéolaire de Jasques à la partie postérieure de la tubérosité rant. Il ne faut toutefois pas s’en tenir là. Une enquête étiolo-
du maxillaire ou les vaisseaux faciaux au niveau de la région gique s’impose, à la recherche d’une dysfonction cranio-
angulomandibulaire. Outre la dépose d’un éventuel fragment mandibulaire concomitante et facilitante ; la présence de signes
libre tubérositaire, c’est la compression qui, dans la plupart des dysfonctionnels, douleur, craquements, claquements, ressaut,
cas, résout le problème. En cas d’échec, il faut confier sans trop fermeture buccale incomplète ou sensation « caoutchouteuse »
attendre le patient au chirurgien maxillofacial, de même et sans en fin de fermeture, trismus sine materia, doit conduire à
attendre s’il s’agit d’une plaie de la langue ou de la joue inventorier le système discoligamentaire de l’articulation par la
consécutive à un dérapage d’instrument. réalisation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Quoi qu’il en soit, le praticien doit combattre l’angoisse
légitime du patient par des paroles d’apaisement, un grand
calme apparent, des gestes mesurés, doux et précis. ■ Dysfonctions
Hémorragie secondaire craniomandibulaires
L’inspection et la palpation douce et prudente peuvent Ce sont leurs formes algiques qui peuvent être trompeuses et
mettre en évidence une mobilité anormale traduisant l’existence qui constituent souvent leur symptomatologie d’appel. Elles ont
d’une fracture. Un cliché rétroalvéolaire précise la topographie été décrites antérieurement dans le cadre du syndrome algodys-
et l’étendue de la lésion. Tout fragment libre ou de petite taille fonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM), avant le
doit être déposé, car susceptible d’évoluer vers la nécrose et vers regroupement de l’ensemble de ces manifestations sous la
l’ostéite par surinfection. bannière des dysfonctions craniomandibulaires. La douleur est
L’inspection fait souvent le diagnostic lorsqu’il s’agit d’une parfois aiguë et souvent déroutante, d’autant plus qu’un geste
anomalie de la rétraction du caillot. Celui-ci apparaît souvent récent (soin ou avulsion dentaire, mise en place d’une prothèse,
volumineux, terne et friable, et il adhère imparfaitement aux etc.) peut contribuer à égarer le diagnostic. L’interrogatoire est
parois de l’alvéole. L’hémorragie se manifeste le plus souvent donc attentif et l’examen méticuleux, à la recherche des
par un saignement périphérique en « nappe » qui ne tarit pas. anomalies du cheminement mandibulaire et de la douleur
Après réalisation d’une anesthésie locale ou locorégionale, exquise au niveau des insertions des muscles élévateurs. Les
selon la topographie, il faut déposer le caillot défectueux en antalgiques n’ont pas toujours l’efficacité souhaitée, mais on
réalisant une révision alvéolaire à la curette, puis faire mordre peut prescrire souvent avec bonheur un décontracturant
sur une compresse, que l’on ait ou non suturé les berges musculaire en attendant une prise en charge spécifique de la
muqueuses. Le patient n’est renvoyé qu’une fois l’hémostase dysfonction.
obtenue. Là encore, la mise au repos du patient et le calme du La prise en charge d’une dysfonction craniomandibulaire est
praticien sont des éléments importants du traitement. souvent multidisciplinaire et peut parfois aboutir à un geste
chirurgical. En cas de doute, il est préférable de s’octroyer la
collaboration de spécialistes aguerris.

■ Urgences buccales non dentaires


Sinusites maxillaires
Lithiase sous-maxillaire D’origine dentaire dans 50 à 75 % des cas, elles sont classi-
quement unilatérales et caractérisées par une cacosmie, odeur
Elle peut en imposer pour une cellulite du plancher buccal. nauséabonde perçue par le patient dans la fosse nasale située du
Si la lithiase siège dans le canal de Wharton, l’interrogatoire côté de l’infection, et le jetage purulent, mouchage du matin
peut orienter le diagnostic s’il retrouve les deux signes classiques qui ramène un produit jaunâtre, toujours du côté infecté. Si le
que sont la hernie de Garel, fluxion qui survient au début d’un traitement de la dent causale est nécessaire, il n’est pas suffisant.
repas et qui cède généralement concomitamment à l’émission Antibiothérapie per os et par aérosols peuvent résoudre le
d’un jet de salive marquant le retour d’une certaine perméabilité problème, mais, le plus souvent, il faut ponctionner le sinus et
du canal et de son ostium, et la colique de Morestin, douleur mettre en place un drain à demeure afin de réaliser des lavages
aiguë qui accompagne la hernie de Garel, irradiant souvent en in situ, drain qui n’est déposé qu’après stérilisation de la
arrière vers le conduit auditif, et qui marque l’enclavement du sinusite. Le mieux est de collaborer avec le stomatologiste afin
calcul dans le canal. La palpation douce bidigitale du plancher d’harmoniser les séquences thérapeutiques.
buccal, réalisée à l’aide d’un doigt endobuccal et d’un doigt
exobuccal, peut permettre de reconnaître la concrétion. Un
cliché mordu fait le diagnostic, sauf si le calcul est radiotrans- L’article original a été publié en première parution dans le traité EMC
parent. Si ce calcul affleure l’ostium, un massage doux, réalisé Odontologie, 23-750-A-10, 2001.

8 Médecine buccale
Urgences dentaires dans la pratique quotidienne ¶ 28-700-M-10

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J.-J. Robinson, Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service.


O. Giraud, Spécialiste des hôpitaux des Armées, adjoint.
Service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie, Hôpital d’instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest
Naval, France.
S. Dos Santos, Adjoint.
S. Turlotte, Chef de service.
Service d’odontologie, Hôpital d’instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest Naval, France.
J.-M. Fieschi, Chef du service d’odontologie.
Centre hospitalier des Armées René Le Bas, 61, rue de l’Abbaye, 50115 Cherbourg Naval, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Robinson J.-J., Giraud O., Dos Santos S., Turlotte S., Fieschi J.-M. Urgences dentaires dans la pratique
quotidienne. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-750-A-10, 2001, Médecine buccale, 28-700-M-10, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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Médecine buccale 9