Vous êtes sur la page 1sur 3652

1

IV IV
HOOFDSTUK IV CHAPITRE IV

Vergoedingsvoorwaarden voor de Conditions de remboursement


aangenomen specialiteiten op advies des spécialités admises sur avis
van de adviserend geneesheer. du médecin-conseil.

A.- Toepassingsmodaliteiten. A.- Modalités d'application.

1. Derdebetaler. 1. Tiers payant.

a) De toepassing van de derdebetalersregeling is mogelijk a) L'application du régime du tiers payant est possible au
tijdens de periode welke gedekt is door een toelating tot cours de la période couverte par l'autorisation de
terugbetaling toegestaan door de adviserend geneesheer op remboursement accordée par le médecin-conseil à la
voorwaarde dat die mogelijkheid niet formeel is uitgesloten in condition que cela ne soit par formellement exclu dans la
de desbetreffende reglementering. réglementation qui s'y rapporte.

b) Met dit doel : b) A cet effet :

1. wordt, in de gevallen waarin tijdens de door de 1. dans les cas où pendant la période autorisée par le
adviserend geneesheer gemachtigde periode een precies médecin-conseil, un nombre précis de conditionne-
aantal verpakkingen mag worden vergoed, aan de ments peut être remboursé, il est délivré au bénéficiaire
rechthebbende een attest afgeleverd waarvan het model une attestation dont le modèle est fixé sous "e" de l'an-
onder "e" van bijlage III is vastgesteld voor het geheel aan nexe III pour l’ensemble des conditionnements
toegestane verpakkingen. autorisés.

Bij aflevering van alle toegestane verpakkingen dient dit Lors de la délivrance de tous les conditionnements
attest te worden voorgelegd aan de apotheker die er de autorisés cette attestation doit être présentée au phar-
nodige gegevens op vermeldt en het de rechthebbende macien qui la complète par les indications requises et
opnieuw ter hand stelt en die deze toegestane la remet au bénéficiaire et qui, dans le cadre de
verpakkingen, in het raam van de toegestane l'autorisation accordée, délivre ces conditionnements
machtiging, met toepassing van de derdebetalers- autorisés dans le régime du tiers payant.
regeling aflevert.

De apotheker zal in de tariferingsgegevens het Dans les données de tarification, le pharmacien


attestvolgnummer registreren alsook, in alle gevallen enregistrera le numéro d'ordre de l'attestation ainsi que,
waar dit voor de tarificatie onontbeerlijk is, de categorie dans tous les cas où cela s'avère indispensable pour la
krachtens dewelke de adviserend geneesheer de tarification, la catégorie en vertu de laquelle le médecin-
vergoeding van het betrokken geneesmiddel heeft conseil a autorisé le remboursement du médicament
gemachtigd. concerné.

Hij mag alsdan de derdebetalersregeling toepassen. Il est autorisé à appliquer dans ce cas le régime du
tiers payant.

2. wordt, behoudens andersluidende bepalingen in de over- 2. sauf dispositions contraires, dans les autres cas où
ige gevallen waarin de derdebetalersregeling toegestaan l'application du régime du tiers payant est permise, le
is, het model van het attest dat de adviserend geneesheer modèle d'attestation à remettre au bénéficiaire par le
aan de rechthebbende moet overmaken, bepaald onder médecin-conseil est fixé sous "b" ou sous "d" de
"b" of onder "d" van bijlage III. l'annexe III.

Dit attest dient te worden voorgelegd aan de apotheker Cette attestation doit être présentée au pharmacien qui
die het de rechthebbende opnieuw ter hand stelt na de la remet au bénéficiaire après l’exécution de la
uitvoering van het voorschrift. prescription.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


2

De apotheker zal in de tariferingsgegevens het Dans les données de tarification, le pharmacien


attestvolgnummer registreren alsook, in alle gevallen enregistrera le numéro d'ordre de l'attestation ainsi que,
waar dit voor de tarificatie onontbeerlijk is, de categorie dans tous les cas où cela s'avère indispensable pour la
krachtens dewelke de adviserend geneesheer de tarification, la catégorie en vertu de laquelle le médecin-
vergoeding van het betrokken geneesmiddel heeft conseil a autorisé le remboursement du médicament
gemachtigd. concerné.

Hij mag alsdan de derdebetalersregeling toepassen. Il est autorisé à appliquer dans ce cas le régime du
tiers payant.

3. Als de geneesheer een andere specialiteit heeft 3. Lorsque le médecin a prescrit une autre spécialité que
voorgeschreven dan deze die voorkomt op de machtiging celle qui figure sur l’autorisation qui a été délivrée par
die is afgeleverd door de adviserend geneesheer en deze le médecin-conseil et que cette autorisation est le
machtiging het document is waarvan het model onder “b” document dont le modèle est arrêté sous « b » ou
of “d” van bijlage III is vastgesteld, is de apotheker « d » de l’annexe III, le pharmacien est autorisé à
gemachtigd de derdebetalersregeling toe te passen voor pratiquer le tiers payant pour la dispensation de la
de aflevering van de voorgeschreven specialiteit, op spécialité prescrite pour autant que cette dernière soit
voorwaarde dat die laatste in dezelfde paragraaf is inscrite dans le même paragraphe et sous toutes les
ingeschreven met volledig dezelfde mêmes conditions de remboursement que la spécialité
vergoedingsvoorwaarden als de specialiteit die voorkomt qui figure sur l’autorisation concernée, à l’exception de
op de betrokken machtiging, met uitzondering van de la base de remboursement.
basis van tegemoetkoming.

Als de geneesheer een andere specialiteit heeft Lorsque le médecin a prescrit une autre spécialité
voorgeschreven dan deze die voorkomt op de machtiging que celle qui figure sur l’autorisation qui a été
die is afgeleverd door de adviserend geneesheer en deze délivrée par le médecin-conseil et que cette
machtiging het document is waarvan het model onder “e” autorisation est le document dont le modèle est
van bijlage III is vastgesteld, is de apotheker gemachtigd arrêté sous « e » de l’annexe III, le pharmacien est
de derdebetalersregeling toe te passen voor de aflevering autorisé à pratiquer le tiers payant pour la
van de voorgeschreven specialiteit, op voorwaarde : dispensation de la spécialité prescrite pour autant :

- dat die laatste hetzelfde belangrijkste werkzaam - que cette dernière contienne le même principe
bestanddeel bevat met dezelfde International Non- actif principal, portant la même Dénomination
Proprietary Name (INN), Commune Internationale (DCI),

en et

- dat ze in dezelfde paragraaf is ingeschreven met - qu’elle soit inscrite dans le même paragraphe et
volledig dezelfde vergoedingsvoorwaarden als de sous toutes les mêmes conditions de
specialiteit die voorkomt op de betrokken machtiging, remboursement que la spécialité qui figure sur
met uitzondering van de basis van tegemoetkoming, l’autorisation concernée, à l’exception de la base
de remboursement,

en et

- dat de totale hoeveelheid van het belangrijkste - que la quantité totale du principe actif principal
werkzaam bestanddeel in de verpakking die effectief is contenue dans le conditionnement qui est
afgeleverd, maximaal 15% meer bedraagt dan de totale effectivement délivré ne soit au maximum 15% plus
hoeveelheid van het belangrijkste werkzaam élevée que la quantité totale du principe actif
bestanddeel in de verpakking die op de betrokken principal contenue dans le conditionnement qui est
machtiging is vermeld. mentionné sur l’autorisation concernée.

4. De apotheker is gemachtigd de derdebetalersregeling toe 4. Le pharmacien est autorisé à pratiquer le tiers payant
te passen voor de aflevering van een voorgeschreven pour la dispensation d’une spécialité prescrite, pour
specialiteit, op voorwaarde dat die laatste in de paragraaf is autant que cette dernière soit inscrite dans le paragraphe
ingeschreven die voorkomt op de machtiging die is qui figure sur l’autorisation qui a été délivrée par le
afgeleverd door de adviserend geneesheer, en deze médecin-conseil, et que cette autorisation soit le

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


3

machtiging het document is waarvan het model onder « b » document dont le modèle est arrêté sous « b » ou « d »
of « d » van bijlage III van de lijst is vastgesteld. de l’annexe III de la liste.

Indien de betrokken machtiging het document is waarvan Lorsque l‘autorisation en question est le document
het model onder « e » van bijlage III van de lijst is dont le modèle est arrêté sous « e » de l‘annexe III
vastgesteld, is de apotheker gemachtigd de de la liste, le pharmacien est autorisé à pratiquer le
derdebetalersregeling toe te passen voor de aflevering tiers payant pour la dispensation d’une spécialité
van een voorgeschreven specialiteit, op voorwaarde dat: prescrite, pour autant que:

- die laatste hetzelfde werkzaam bestanddeel of - que cette dernière contienne le(s) même(s)
dezelfde werkzame bestanddelen bevat met dezelfde principe(s) actif(s), portant la même Dénomination
International Non -Proprietary Name (INN), Commune Internationale (DCI),

en et

- dat ze in de paragraaf is ingeschreven die voorkomt op - qu’elle soit inscrite dans le paragraphe qui figure sur
de machtiging die is afgeleverd door de adviserend l’autorisation qui a été délivrée par le médecin-
geneesheer, conseil,

en et

- dat de hoeveelheid van het werkzaam bestanddeel of - la quantité du (des) principe(s) actif(s) contenue
werkzame bestanddelen in de laatste verpakking die dans le dernier conditionnement qui est
effectief is afgeleverd, maximaal 6% meer bedraagt dan effectivement délivré, ne donne pas lieu à un
de maximaal toegelaten hoeveelheid die op de dépassement de plus de 6% de la quantité
betrokken machtiging is vermeld. maximale autorisée mentionnée sur l‘autorisation
concernée. 

c) Met dit doel, in ziekenhuismilieu: c) A cet effet, en milieu hospitalier:

1. Wanneer specialiteiten voorgeschreven worden aan in het 1. Lorsque des spécialités sont prescrites à des
ziekenhuis behandelde patiënten, zowel ter verpleging patients traités dans un hôpital, qu’il s’agisse de
opgenomen rechthebbenden als niet ter verpleging bénéficiaires hospitalisés ou de bénéficiaires non
opgenomen rechthebbenden, en de betrokken hospitalisés, et si le bénéficiaire concerné satisfait aux
rechthebbende voldoet aan de vergoedingsvoorwaarden conditions de remboursement prévues dans la liste,
die in de lijst zijn voorzien, is de machtiging van de l’autorisation du médecin-conseil n’est pas requise,
adviserend geneesheer niet vereist, tenzij er in de sauf si dans les conditions de remboursement il est
vergoedingsvoorwaarden specifiek vermeld wordt dat er mentionné spécifiquement qu’une autorisation
een voorafgaande machtiging van de adviserend préalable du médecin-conseil est requise.
geneesheer vereist is.

2. In ziekenhuismilieu verbindt de voorschrijver zich ertoe 2. En milieu hospitalier, le prescripteur s’engage à tenir
om in het medisch dossier van de patiënt de à la disposition du médecin-conseil, dans le dossier
bewijsstukken, waarvan sprake in de médical du patient, les éléments de preuve,
vergoedingsvoorwaarden die in de lijst zijn voorzien, die mentionnés dans les conditions de remboursement
aantonen dat de patiënt voldoet aan de prévues dans la liste, confirmant que le patient
vergoedingsvoorwaarden, ter beschikking te houden van satisfait aux conditions de remboursement.
de adviserend geneesheer.

3. Voor weesgeneesmiddelen met een Collegeprocedure 3. Pour les médicaments orphelins avec une procédure
dienen de bewijsstukken steeds ter beschikking gesteld de Collège, les éléments de preuve doivent toujours
te worden van de adviserend geneesheer, in toepassing être mis à disposition du médecin-conseil, en
van de procedure bedoeld in de artikelen 7, 8, 9 van het application de la procédure visée aux articles 7, 8, 9
koninklijk besluit van 8 juli 2004 betreffende de de l’arrêté royal du 8 juillet 2004 relatif au
vergoeding van weesgeneesmiddelen. remboursement des médicaments orphelins.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


4

d) In afwijking van punt a), is de apotheker gemachtigd de d) Par dérogation au point a), le pharmacien est autorisé à
derdebetalersregeling toe te passen voor de aflevering van pratiquer le tiers payant pour la dispensation de la
de voorgeschreven specialiteit indien de spécialité prescrite, lorsque les conditions de
vergoedingsvoorwaarden van de specialiteit die voorkomt remboursement de la spécialité qui figure sur
op de machtiging die is afgeleverd door de adviserend l'autorisation concernée sont changées pendant la
geneesheer gewijzigd worden tijdens de geldigheidsduur période de validité de l'autorisation concernée, sauf si
van de betrokken machtiging, behoudens indien het model cela concerne le modèle d'autorisation visé sous «d»
van de machtiging bedoeld onder «d» van bijlage III betreft dans l'annexe III et sauf dispositions contraires prises
en tenzij uitdrukkelijke anders bepaald wordt naar suite à la modification des modalités de
aanleiding van de wijziging van de remboursement.
vergoedingsmodaliteiten.

2. Kontante betaling. 2. Paiement comptant.

In de gevallen waarin de derdebetalersregeling niet Dans le cas où le régime du tiers payant n'est pas
toegelaten is of daar waar de rechthebbende niet in het bezit autorisé ou dans les cas où le bénéficiaire n'est pas en
is van het attest waarbij de terugbetaling wordt toegelaten, possession de l'attestation autorisant le
zal de apotheker het volledig ingevuld formulier "kontante remboursement, le pharmacien lui remet le formulaire
betaling" afleveren. "paiement au comptant" dûment complété.

3. Geneesheer specialist en behandelende geneesheer. 3. Médecin spécialiste et médecin-traitant.

In de gevallen waarin de reglementering in de tussenkomst Dans les cas où la réglementation prévoit l'intervention
van een geneesheer specialist voorziet met het oog op de d'un médecin spécialiste pour la confirmation du
bevestiging van de diagnose en/of de oppuntstelling van de diagnostic et/ou la mise au point du traitement de
behandeling van de betrokken aandoening, is het l'affection visée, il va de soi que, sauf disposition
vanzelfsprekend dat, behoudens daarmee strijdige in de contraire précisée dans la réglementation, les
reglementering toegelichte bepalingen, de voorschriften prescriptions rédigées par le médecin traitant pendant
opgesteld door de behandelende arts tijdens de door de la période autorisée par le médecin-conseil entrent en
adviserend geneesheer gemachtigde periode, voor ligne de compte pour le remboursement.
terugbetaling in aanmerking komen.

Paragraaf 30101 Paragraphe 30101


De specialiteit wordt vergoed als ze is voorgeschreven in één van de La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite dans
volgende situaties: l'une des situations suivantes :

1. Intravasculaire vulling wanneer een eenheid van intensieve zorgen, 1. Remplissage intravasculaire lors de la prise en charge du patient par
van gespecialiseerde urgente zorgen, van eerste dringende une unité de soins intensifs, une unité de soins urgents spécialisés, une
zorgverlening of een mobiele urgentiedienst de zorg voor de patiënt op fonction de première prise en charge des urgences ou un service mobile
zich neemt in het geval van: d’urgence, lorsque les cas suivants se sont produits:

1.1. distributieve shock, inbegrepen septische shock, anafylactische 1.1.choc distributif, y compris choc septique, choc anaphylactique ou
shock en shock geassocieerd met een pancreatitis; choc associé à la pancréatite;

1.2. uitgestrekte en/of ernstige brandwonden; 1.2. brûlures étendues et/ou sévères;

1.3. hypovolemie bij pasgeborenen en kinderen jonger dan twee jaar. 1.3. hypovolémie chez le nouveau-né et l'enfant en dessous de deux
ans.

2. Tijdens de peri-operatieve periode: 2. En période périopératoire:

2.1. bij hartchirurgie met extracorporale bloedsomloop: 2.1 en chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle:

- hetzij in geval van een bekende allergie voor synthetische - soit en cas d'allergie connue aux colloïdes synthétiques;
colloïden;

- hetzij bij pasgeborenen en kinderen, jonger dan twee jaar. - soit chez le nouveau-né et l'enfant en dessous de deux ans.

2.2. bij de levende donor bij orgaanexplantatie. 2.2. chez le donneur vivant lors d’une explantation d'organe.

2.3. bij de ontvanger tijdens een orgaantransplantatie. 2.3. chez le receveur lors d’une transplantation d’organe.

3. Ernstige hypoproteïnemie, lager dan 40 g/l en/of hypoalbuminemie 3. Hypoprotéinémie sévère, inférieure à 40 g/l et/ou hypoalbuminémie
lager dan 25 g/l, in één van de volgende indicaties. Het gehalte aan inférieure à 25 g/l associée à une des indications suivantes. La teneur
serumeiwitten moet worden aangetoond. en protéines sériques doit être précisée.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


5

3.1. Herhaaldelijk gepuncteerde refractaire ascites bij een patiënt 3.1 Ascite réfractaire ponctionnée de façon itérative chez un
met levercirrose; cirrhotique;

3.2. Refractaire ascites na levertransplantatie; 3.2. Ascite réfractaire après transplantation hépatique;

3.3. Tijdens de peri-operatieve periode in geval van een ernstige 3.3. En période périopératoire en cas d’une insuffisance cardio-
cardio-respiratoire insufficiëntie; respiratoire majeure;

3.4. Nefrotisch syndroom. 3.4. Syndrome néphrotique.

4. Vervangingsvloeistof bij herhaalde plasmaferese. 4. Liquide de remplacement en cas de plasmaphérèse itérative.

5. Syndroom van Klippel-Trenaunay. 5. Syndrome de Klippel-Trenaunay.

6. Toediening bij een patiënt met gedecompenseerde cirrose in één van 6. L’administration chez un patient atteint d’une cirrhose décompensée
de volgende indicaties. De geneesheer-adviseur kent een dans une des indications suivantes. Le médecin-conseil accorde une
vergoedingsperiode toe van maximaal 6 maanden op basis van een période de remboursement de 6 mois au maximum sur base d’un rapport
omstandig medisch rapport. Indien de patiënt op een wachtlijst staat van médical circonstancié. Dans le cas où le patient se trouve sur une liste
levertransplantatie, is de maximale vergoedingsperiode onbepaald. d’attente de greffe hépatique, la période maximale de remboursement
n’est pas définie.

6.1. Evacuerende ascitespunctie waarbij in geval van een 6.1. Evacuation d’ascite par ponction qui exige chez un adulte une
volwassene méér dan 5 liter wordt weggenomen; évacuation de plus de 5 litres;

6.2. Spontane bacteriële peritonitis met een maximum van 2 6.2. Une péritonite bactérienne spontanée avec un maximum de 2
toedieningen tijdens vier opeenvolgende dagen van een administrations pendant quatre journées consécutives d’une
hospitalisatie; hospitalisation;

6.3. Behandeling in associatie met vasopressoren van een patiënt 6.3. Traitement en combinaison avec des vasopresseurs chez un
met een hepato-renaal syndroom. patient atteint d’un syndrome hépato-rénal.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

ALBUNORM 5% OCTAPHARMA BENELUX ATC: B05AA01

7700-990 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 10,17 10,17


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 5 % (intraveineuse), 5 %

A-38 * 7700-990 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 13,120 13,120
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

A-38 ** 7700-990 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 10,780 10,780
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

ALBUNORM 5% OCTAPHARMA BENELUX ATC: B05AA01

7701-014 1 injectieflacon 500 ml 1 flacon injectable 500 ml 50,87 50,87


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 5 % (intraveineuse), 5 %

A-38 * 7701-014 1 injectieflacon 500 mL oplossing 1 flacon injectable 500 mL 61,030 61,030
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

A-38 ** 7701-014 1 injectieflacon 500 mL oplossing 1 flacon injectable 500 mL 53,920 53,920
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

ALBUNORM 5% OCTAPHARMA BENELUX ATC: B05AA01

7701-006 1 injectieflacon 250 ml 1 flacon injectable 250 ml 25,43 25,43


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 5 % (intraveineuse), 5 %

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


6

A-38 * 7701-006 1 injectieflacon 250 mL oplossing 1 flacon injectable 250 mL 32,820 32,820
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

A-38 ** 7701-006 1 injectieflacon 250 mL oplossing 1 flacon injectable 250 mL 26,960 26,960
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

ALBUREX 5 CSL BEHRING ATC: B05AA01

0777-516 1 injectieflacon 500 ml 1 flacon injectable 500 ml 55,90 55,90


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 50 mg/ml (intraveineuse), 50 mg/ml

A-38 * 0777-516 1 injectieflacon 500 mL oplossing 1 flacon injectable 500 mL 66,360 66,360
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

A-38 ** 0777-516 1 injectieflacon 500 mL oplossing 1 flacon injectable 500 mL 59,250 59,250
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

ALBUREX 5 CSL BEHRING ATC: B05AA01

0777-508 1 injectieflacon 250 ml 1 flacon injectable 250 ml 27,95 27,95


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 50 mg/ml (intraveineuse), 50 mg/ml

A-38 * 0777-508 1 injectieflacon 250 mL oplossing 1 flacon injectable 250 mL 36,070 36,070
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

A-38 ** 0777-508 1 injectieflacon 250 mL oplossing 1 flacon injectable 250 mL 29,630 29,630
voor intraveneuze infusie, 50 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 50 mg/mL

STABIELE GEPASTEURISEERDE OPL. VAN C.A.F.-D.C.F. ATC: B05AA01


HUMANE PLASMAPROTEINEN 100 ml 40 mg/ml

0717-397 1 injectieflacon 1 ml oplossing 1 flacon injectable 1 ml solution 0,10 0,10


voor intraveneuze infusie, 40 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 40 mg/ml

A-38 * 0717-397 1 mL oplossing voor intraveneuze 1 mL solution pour perfusion 0,1060 0,1060
infusie, 40 mg/mL (intraveineuse), 40 mg/mL

A-38 ** 0717-397 1 mL oplossing voor intraveneuze 1 mL solution pour perfusion 0,1060 0,1060
infusie, 40 mg/mL (intraveineuse), 40 mg/mL

STABIELE GEPASTEURISEERDE OPL. VAN C.A.F.-D.C.F. ATC: B05AA01


HUMANE PLASMAPROTEINEN 250 ml 40 mg/ml

0717-397 1 injectieflacon 1 ml oplossing 1 flacon injectable 1 ml solution 0,10 0,10


voor intraveneuze infusie, 40 pour perfusion (intraveineuse),
mg/g 40 mg/g

A-38 * 0717-397 1 mL oplossing voor intraveneuze 1 mL solution pour perfusion 0,1060 0,1060
infusie, 40 mg/mL (intraveineuse), 40 mg/mL

A-38 ** 0717-397 1 mL oplossing voor intraveneuze 1 mL solution pour perfusion 0,1060 0,1060
infusie, 40 mg/mL (intraveineuse), 40 mg/mL

STABIELE GEPASTEURISEERDE OPL. VAN C.A.F.-D.C.F. ATC: B05AA01


HUMANE PLASMAPROTEINEN 400 ml 40 mg/ml

0717-397 1 injectieflacon 1 ml oplossing 1 flacon injectable 1 ml solution 0,10 0,10


voor intraveneuze infusie, 40 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 40 mg/ml

A-38 * 0717-397 1 mL oplossing voor intraveneuze 1 mL solution pour perfusion 0,1060 0,1060
infusie, 40 mg/mL (intraveineuse), 40 mg/mL

A-38 ** 0717-397 1 mL oplossing voor intraveneuze 1 mL solution pour perfusion 0,1060 0,1060
infusie, 40 mg/mL (intraveineuse), 40 mg/mL

Paragraaf 30102 Paragraphe 30102


De specialiteit wordt vergoed als ze is voorgeschreven in één van de La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite dans
volgende situaties: l'une des situations suivantes :

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


7

1. Intravasculaire vulling wanneer een eenheid van intensieve zorgen, 1. Remplissage intravasculaire lors de la prise en charge du patient par
van gespecialiseerde urgente zorgen, van eerste dringende une unité de soins intensifs, une unité de soins urgents spécialisés, une
zorgverlening of een mobiele urgentiedienst de zorg voor de patiënt op fonction de première prise en charge des urgences ou un service mobile
zich neemt in het geval van: d’urgence, lorsque les cas suivants se sont produits:

1.1. distributieve shock, inbegrepen septische shock, anafylactische 1.1.choc distributif, y compris choc septique, choc anaphylactique ou
shock en shock geassocieerd met een pancreatitis; choc associé à la pancréatite;

1.2. uitgestrekte en/of ernstige brandwonden; 1.2. brûlures étendues et/ou sévères;

1.3. hypovolemie bij pasgeborenen en kinderen jonger dan twee jaar. 1.3. hypovolémie chez le nouveau-né et l'enfant en dessous de deux
ans.

2. Tijdens de peri-operatieve periode: 2. En période périopératoire:

2.1. bij hartchirurgie met extracorporale bloedsomloop: 2.1 en chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle:

- hetzij in geval van een bekende allergie voor synthetische - soit en cas d'allergie connue aux colloïdes synthétiques;
colloïden;

- hetzij bij pasgeborenen en kinderen, jonger dan twee jaar. - soit chez le nouveau-né et l'enfant en dessous de deux ans.

2.2. bij de levende donor bij orgaanexplantatie. 2.2. chez le donneur vivant lors d’une explantation d'organe.

2.3. bij de ontvanger tijdens een orgaantransplantatie. 2.3. chez le receveur lors d’une transplantation d’organe.

3. Ernstige hypoproteïnemie, lager dan 40 g/l en/of hypoalbuminemie 3. Hypoprotéinémie sévère, inférieure à 40 g/l et/ou hypoalbuminémie
lager dan 25 g/l, in één van de volgende indicaties. Het gehalte aan inférieure à 25 g/l associée à une des indications suivantes. La teneur
serumeiwitten moet worden aangetoond. en protéines sériques doit être précisée.

3.1. Herhaaldelijk gepuncteerde refractaire ascites bij een patiënt 3.1 Ascite réfractaire ponctionnée de façon itérative chez un
met levercirrose; cirrhotique;

3.2. Refractaire ascites na levertransplantatie; 3.2. Ascite réfractaire après transplantation hépatique;

3.3. Tijdens de peri-operatieve periode in geval van een ernstige 3.3. En période périopératoire en cas d’une insuffisance cardio-
cardio-respiratoire insufficiëntie; respiratoire majeure;

3.4. Nefrotisch syndroom. 3.4. Syndrome néphrotique.

4. Vervangingsvloeistof bij herhaalde plasmaferese. 4. Liquide de remplacement en cas de plasmaphérèse itérative.

5. Syndroom van Klippel-Trenaunay. 5. Syndrome de Klippel-Trenaunay.

6. Toediening bij een patiënt met gedecompenseerde cirrose in één van 6. L’administration chez un patient atteint d’une cirrhose décompensée
de volgende indicaties. De geneesheer-adviseur kent een dans une des indications suivantes. Le médecin-conseil accorde une
vergoedingsperiode toe van maximaal 6 maanden op basis van een période de remboursement de 6 mois au maximum sur base d’un rapport
omstandig medisch rapport. Indien de patiënt op een wachtlijst staat van médical circonstancié. Dans le cas où le patient se trouve sur une liste
levertransplantatie, is de maximale vergoedingsperiode onbepaald. d’attente de greffe hépatique, la période maximale de remboursement
n’est pas définie.

6.1. Evacuerende ascitespunctie waarbij in geval van een 6.1. Evacuation d’ascite par ponction qui exige chez un adulte une
volwassene méér dan 5 liter wordt weggenomen; évacuation de plus de 5 litres;

6.2. Spontane bacteriële peritonitis met een maximum van 2 6.2. Une péritonite bactérienne spontanée avec un maximum de 2
toedieningen tijdens vier opeenvolgende dagen van een administrations pendant quatre journées consécutives d’une
hospitalisatie; hospitalisation;

6.3. Behandeling in associatie met vasopressoren van een patiënt 6.3. Traitement en combinaison avec des vasopresseurs chez un
met een hepato-renaal syndroom. patient atteint d’un syndrome hépato-rénal.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

ALBUMINE 20 % C.A.F.-D.C.F. ATC: B05AA01

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


8

0725-697 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 57,19 57,19


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 200 mg/ml (intraveineuse), 200 mg/ml

B-190 * 0725-697 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 60,621 60,621
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 4 4
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

B-190 ** 0725-697 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 60,621 60,621
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 4 4
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

ALBUMINE 20% C.A.F.-D.C.F. ATC: B05AA01

0764-043 1 injectieflacon 10 ml oplossing 1 flacon injectable 10 ml 9,53 9,53


voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion
mg/ml (intraveineuse), 200 mg/ml

B-190 * 0764-043 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 10,101 10,101


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 8 8
mg/mL 200 mg/mL

B-190 ** 0764-043 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 10,101 10,101


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 8 8
mg/mL 200 mg/mL

ALBUNORM 20% OCTAPHARMA BENELUX ATC: B05AA01

7701-030 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 46,39 46,39


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 20 % (intraveineuse), 20 %

B-190 * 7701-030 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 56,280 56,280
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

B-190 ** 7701-030 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 49,170 49,170
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

ALBUNORM 20% OCTAPHARMA BENELUX ATC: B05AA01

7701-022 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml 23,20 23,20


voor intraveneuze infusie, 20 % solution pour perfusion
(intraveineuse), 20 %

B-190 * 7701-022 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 29,940 29,940


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 0 0
mg/mL 200 mg/mL

B-190 ** 7701-022 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 24,590 24,590


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 0 0
mg/mL 200 mg/mL

ALBUREX 20 CSL BEHRING ATC: B05AA01

0777-532 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 48,11 48,11


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 200 mg/ml (intraveineuse), 200 mg/ml

B-190 * 0777-532 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 58,110 58,110
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

B-190 ** 0777-532 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 51,000 51,000
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

Paragraaf 30200 Paragraphe 30200


De specialiteit wordt vergoed als ze is voorgeschreven voor de vulling van La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite pour le
het MARS-toestel (Molecular Adsorbents Recirculating System) met 20 % remplissage de l'appareil MARS (Molecular Adsorbents Recirculating
albumine-oplossingen tot een maximaal volume van 600 ml, voor zover de System) avec des solutions à base d'albumine 20%, pour un maximum de
betrokken MARS-sessie beantwoordt aan terugbetalingsvoorwaarden 600 ml, pour autant que la séance concernée avec l'appareil MARS réponde
vastgelegd in de nomenclatuur van geneeskundige verzorging. aux conditions de remboursement fixées par la nomenclature soins de
santé.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


9

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

ALBUMINE 20 % C.A.F.-D.C.F. ATC: B05AA01

0725-697 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 57,19 57,19


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 200 mg/ml (intraveineuse), 200 mg/ml

B-190 * 0725-697 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 60,621 60,621
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 4 4
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

B-190 ** 0725-697 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 60,621 60,621
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 4 4
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

ALBUMINE 20% C.A.F.-D.C.F. ATC: B05AA01

0764-043 1 injectieflacon 10 ml oplossing 1 flacon injectable 10 ml 9,53 9,53


voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion
mg/ml (intraveineuse), 200 mg/ml

B-190 * 0764-043 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 10,101 10,101


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 8 8
mg/mL 200 mg/mL

B-190 ** 0764-043 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 10,101 10,101


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 8 8
mg/mL 200 mg/mL

ALBUNORM 20% OCTAPHARMA BENELUX ATC: B05AA01

7701-030 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 46,39 46,39


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 20 % (intraveineuse), 20 %

B-190 * 7701-030 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 56,280 56,280
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

B-190 ** 7701-030 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 49,170 49,170
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

ALBUNORM 20% OCTAPHARMA BENELUX ATC: B05AA01

7701-022 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml 23,20 23,20


voor intraveneuze infusie, 20 % solution pour perfusion
(intraveineuse), 20 %

B-190 * 7701-022 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 29,940 29,940


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 0 0
mg/mL 200 mg/mL

B-190 ** 7701-022 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 24,590 24,590


voor intraveneuze infusie, 200 pour perfusion (intraveineuse), 0 0
mg/mL 200 mg/mL

ALBUREX 20 CSL BEHRING ATC: B05AA01

0777-532 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 48,11 48,11


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 200 mg/ml (intraveineuse), 200 mg/ml

B-190 * 0777-532 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 58,110 58,110
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

B-190 ** 0777-532 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 51,000 51,000
voor intraveneuze infusie, 200 solution pour perfusion 0 0

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


10

mg/mL (intraveineuse), 200 mg/mL

Paragraaf 40100 Paragraphe 40100


De specialiteit mag alleen worden vergoed in kategorie B indien ze is La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement en catégorie B que si elle
toegediend in één van de volgende omstandigheden: est administrée dans une des situations suivantes :

1° als door een gevoeligheidstest is aangetoond dat de kiem slechts 1° s'il est démontré par un test de sensibilité que le germe n'est sensible
voor dit antibioticum gevoelig is; qu'à cet antibiotique ;

2° als ze bestemd is voor de behandeling van brucellose, klinisch 2° si elle est destinée au traitement de la brucellose, cliniquement
evolutief en serologisch aangetoond in associatie met tetracyclines. évolutive et sérologiquement démontrée, en association avec des
Deze voorwaarde, associatie met tetracyclines, geldt evenwel niet voor tétracyclines. Cette condition d'association aux tétracyclines ne
kinderen tot en met de leeftijd van 7 jaar en voor zwangere vrouwen; s'applique toutefois pas aux enfants jusque et y compris l'âge de 7 ans
et aux femmes enceintes ;

3° in het kader van de profylaxie van meningokokkeninfecties; 3° dans le cadre de la prophylaxie des infections à méningocoques ;

4° in het kader van de behandeling van een ernstige septicemie en door 4° dans le cadre du traitement d'une septicémie grave et s'il est
een gevoeligheidstest is aangetoond dat de kiem slechts voor dit démontré par un test de sensibilité que le germe n'est sensible qu'à cet
antibioticum gevoelig is; antibiotique ;

5° in het kader van een behandeling van osteoarticulaire infecties met 5° dans le cadre du traitement des infections ostéoarticulaires avec
vreemde materialen, voor zover bij de betrokken rechthebbende de drie matériel étranger, pour autant que les trois conditions suivantes soient
volgende voorwaarden gelijktijdig zijn vervuld : remplies simultanément chez le bénéficiaire concerné :

Eerste voorwaarde : diagnose gesteld op basis van criterium dat Première condition : diagnostic établi sur base d'au moins un critère
vervuld is in twee van de drie volgende categoriën van argumenten : rempli dans deux des trois catégories d'arguments suivantes :

- criteria van klinische argumenten betreffende de geopereerde - critères d'arguments cliniques en regard du site opéré: douleur,
plaats : pijn, of roodheid, of warmte, of purulente uitvloeiing ; ou rougeur, ou chaleur, ou écoulement purulent;

- criteria van biologische argumenten, voor zover de chirurgische - critères d'arguments biologiques, pour autant que l'intervention
ingreep dateert van ten minste 10 dagen, met afschriften van de chirurgicale date d'au moins 10 jours, avec copie des résultats
biologische resultaten toegevoegd aan de aanvraag, ofwel een biologiques jointe à la demande, soit CRP > 0,5 mg/dl (si chirurgie
CRP > 0,5 mg/dl (indien de chirurgie > 1 maanden en elke andere > 1 mois et toute autre explication à sa majoration
verklaring voor de vergroting redelijkerwijs is uitgesloten), ofwel raisonnablement exclue), soit CRP > 2 mg/dl (si chirurgie > 10
een CRP > 2 mg/dl (indien de chirurgie > 10 dagen en < 1 jours et < 1 mois), soit VS > 30 mm/h (si chirurgie > 1 mois et
maand), ofwel een VS > 30 mm/u (indien de chirurgie > 1 maand toute cause classique de majoration étant absente) ;
en elke klassieke oorzaak van de vergroting afwezig is) ;

- criteria van radiologische argumenten, met een afschrift van het - critères d'arguments radiologiques, avec copie du protocole
protokol gevoegd bij de aanvraag: ofwel tekenen van jointe à la demande: soit des signes de descellements /ostéite sur
descellements / osteitis op RX standaard, ofwel een ophoping van Rx standard, soit une collection liquidienne / abcès en regard / au
vocht/absces in de nabijheid / in contact met het materiaal contact du matériel (échographie, CT scanner ou RMN), soit une
(echografie, CT scanner of RMN), ofwel een pathologische scintigraphie pathologique (Tc 99 m ou globules blancs marqués à
scintigrafie (Tc 99 m of witte globules gemerkt met In 111) > 9 l'In111) > 9 mois après la chirurgie.
maanden na de chirurgie.

Tweede voorwaarde, met afschrift van de resultaten gevoegd bij de Deuxième condition, avec copie des résultats jointe à la demande :
aanvraag : ofwel is de betreffende pathogene kiem geisoleerd op soit le germe pathogène concerné a été isolé sur au moins 1
minstens 1 diepe staalname (punctie onder echografie en/of in de prélèvement profond (ponction sous échographie et / ou lors du
loop van een chirurgische excisie) , ofwel is dezelfde pathologische débridement chirurgical), soit le même pathogène isolé sur > 3
kiem geisoleerd op > 3 staalnames uitgevoerd op verschillende prélèvements réalisés à des temps différents et provenant de la
tijdstippen en komend van de fistule die ter hoogte van de huid fistule suintant à la peau.
uitbreekt

Derde voorwaarde : aanwezigheid van een volledig antibiogram, met Troisième condition : présence d'un antibiogramme complet, avec
afschrift bij de aanvraag gevoegd, dat de gevoeligheid van de copie jointe à la demande, attestant bien la sensibilité, du germe
betreffende pathogene kiem aan rifampicine en aan een ander pathogène concerné, à la rifampicine et à l'autre antibiotique qui sera
antibioticum die met rifampicine zal geassocieerd worden attesteert associé à la rifampicine (oxacilline, clindamycine, fluoroquinolone, co-
(oxacilline, clindamycine, fluoroquinolone, cotrimoxazole, trimoxazole, tétracycline, glycopeptide, acide fucidique, fosfomycine).
tétracycline, glycopeptide, fucidinezuur, mycine).

In het kader van de behandeling van osteoarticulaire infecties met Dans le cadre du traitement des infections ostéoarticulaires avec
vreemd materiaal, wordt de vergoeding toegestaan op basis van een matériel étranger, le remboursement est accordé sur base d’un
omstandig verslag van een geneesheer specialist in de chirurgie of in rapport circonstancié d’un médecin spécialiste en chirurgie ou en
de inwendige geneeskunde, die meer bepaald de te respecteren médecine interne, qui mentionne notamment la période et la
periode en posologie vermeldt, die aantoont dat bij de betrokken posologie à respecter, qui démontre que les trois conditions
patiënt aan de drie voorwaarden hiervoor vermeld tegelijkertijd is mentionnées ci-dessus sont remplies simultanément chez le patient
voldaan, en die bij zijn aanvraag, in voorkomend geval, de eventuele concerné, et qui joint à sa demande, le cas échéant, les éléments de

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


11

bewijsstukken voegt waarnaar hiervoor wordt verwezen. preuve éventuels visés ci-dessus.

Op basis van een omstandig verslag waarin meer bepaald de te Sur base d'un rapport circonstancié mentionnant notamment la période et la
respecteren periode en dosering vermeld zijn, dat is opgesteld door de posologie à respecter, établi par le médecin traitant pour les situations
behandelende geneesheer voor de situaties bedoeld onder 1° tot en met 4° visées sous 1° à 4° ci-dessus, ou sur base des éléments nécessaires
hierboven of op grond van de noodzakelijke elementen vermeld in de mentionnés à l'alinéa précédent pour la situation visée sous 5° ci-dessus, le
vorige alinea voor de situatie bedoeld onder 5° hierboven, , levert de médecin conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé
adviserend geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté, et dont la période est limitée en
model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en waarvan de fonction des éléments justifiés par le médecin demandeur.
geldigheidsduur beperkt is in functie van de elementen ter verantwoording
voorgelegd door de aanvragende geneesheer.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

RIFADINE 150 mg SANOFI BELGIUM ATC: J04AB02

B-120 0075-747 100 capsules, hard, 150 mg 100 gélules, 150 mg 32,09 32,09 5,08 8,55

0075-747 22,39 22,39

B-120 * 0725-796 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,2889 0,2889

B-120 ** 0725-796 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,2373 0,2373

B-120 *** 0725-796 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,2750 0,2750 0,0508 0,0855

RIFADINE 300 mg SANOFI BELGIUM ATC: J04AB02

B-120 0075-770 50 capsules, hard, 300 mg 50 gélules, 300 mg 32,09 32,09 5,08 8,55

0075-770 22,39 22,39

B-120 * 0725-804 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,5778 0,5778

B-120 ** 0725-804 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4746 0,4746

B-120 *** 0725-804 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,5499 0,5499 0,1016 0,1710

RIFADINE 600 mg IV SANOFI BELGIUM ATC: J04AB02

0725-820 1 injectieflacon 600 mg poeder 1 flacon injectable 600 mg 2,83 2,83


voor oplossing voor injectie, 60 poudre pour solution injectable,
mg/ml 60 mg/ml

B-120 * 0725-820 1 injectieflacon (+ ampul) 10 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 10 3,6500 3,6500


oplossing voor injectie, 60 mg/mL mL solution injectable, 60 mg/mL

B-120 ** 0725-820 1 injectieflacon (+ ampul) 10 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 10 3,0000 3,0000


oplossing voor injectie, 60 mg/mL mL solution injectable, 60 mg/mL

Paragraaf 40200 Paragraphe 40200


De specialiteit wordt slechts vergoed in categorie A als ze wordt toegediend La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement en catégorie A que si elle
voor de behandeling van één van de volgende aandoeningen: est administrée pour le traitement d'une des affections suivantes:

- Tuberculose, met uitzondering van de alleenstaande gevallen van - Tuberculose, à l’exception des cas isolés de virage du test spécifique
omslag van de intradermoreaktie; d’intradermoréaction;

- Infectie door Mycobacterium Avium Complex met uitzondering van de - Infection à Mycobacterium Avium Complex, à l’exception des cas isolés
alleenstaande gevallen van omslag van de intradermoreaktie; de virage du test spécifique d’intradermoréaction;

- Infectie door Mycobacterium Kansasii, met uitzondering van de - Infection à Mycobacterium Kansasii, à l’exception des cas isolés de
alleenstaande gevallen van omslag van de intradermoreaktie; virage du test spécifique d’intradermoréaction;

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


12

- Ziekte van Hansen. - Maladie de Hansen.

Op basis van een omstandig verslag dat is opgesteld door de Sur base d'un rapport circonstancié établi par le médecin traitant
behandelende geneesheer en aantoont dat bovenstaande voorwaarden zijn démontrant que les conditions visées ci-dessus sont remplies, le médecin
vervuld, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een attest conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé sous ?b?
af waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en de l'annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité est limitée à
waarvan de geldigheidsduur tot een periode van maximum twaalf maanden une période de douze mois maximum.
is beperkt.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être renouvelée pour des nouvelles
van maximum twaalf maanden op basis van een verslag van de périodes de douze mois maximum, sur base d'un rapport du médecin
behandelende arts, dat aantoont dat de verderzetting van de behandeling is traitant, démontrant que la continuation du traitement est médicalement
verantwoord. justifiée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

RIFADINE 150 mg SANOFI BELGIUM ATC: J04AB02

A-18 0075-747 100 capsules, hard, 150 mg 100 gélules, 150 mg 32,09 32,09 0,00 0,00

0075-747 22,39 22,39

A-18 * 0725-796 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,2889 0,2889

A-18 ** 0725-796 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,2373 0,2373

A-18 *** 0725-796 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,2750 0,2750 0,0000 0,0000

RIFADINE 300 mg SANOFI BELGIUM ATC: J04AB02

A-18 0075-770 50 capsules, hard, 300 mg 50 gélules, 300 mg 32,09 32,09 0,00 0,00

0075-770 22,39 22,39

A-18 * 0725-804 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,5778 0,5778

A-18 ** 0725-804 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4746 0,4746

A-18 *** 0725-804 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,5499 0,5499 0,0000 0,0000

RIFADINE 600 mg IV SANOFI BELGIUM ATC: J04AB02

0725-820 1 injectieflacon 600 mg poeder 1 flacon injectable 600 mg 2,83 2,83


voor oplossing voor injectie, 60 poudre pour solution injectable,
mg/ml 60 mg/ml

A-18 * 0725-820 1 injectieflacon (+ ampul) 10 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 10 3,6500 3,6500


oplossing voor injectie, 60 mg/mL mL solution injectable, 60 mg/mL

A-18 ** 0725-820 1 injectieflacon (+ ampul) 10 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 10 3,0000 3,0000


oplossing voor injectie, 60 mg/mL mL solution injectable, 60 mg/mL

Paragraaf 50000 Paragraphe 50000


De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze aangewend La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est utilisée en cas
werd in geval van leverinsufficiëntie en/of cirrhosen waarvan de d’insuffisances hépatiques et/ou de cirrhoses, dont le traitement par elle a
behandeling met één ervan is begonnen tijdens een verpleging in het été instauré au cours d’une hospitalisation.
ziekenhuis.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


13

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

BIFITERAL MYLAN EPD ATC: A06AD11

B-53 0104-042 1 fles 500 ml stroop, 500 ml 1 flacon 500 ml sirop, 500 ml 9,57 9,57 1,03 1,71

0104-042 3,87 3,87

B-53 * 0725-952 1 mL stroop, 500 mL 1 mL sirop, 500 mL 4,9900 4,9900

B-53 ** 0725-952 1 mL stroop, 500 mL 1 mL sirop, 500 mL 4,1000 4,1000

Paragraaf 70100 Paragraphe 70100


De specialiteit komt in aanmerking voor vergoeding volgens de regels van La spécialité fait l’objet d’un remboursement selon les règles de la catégorie
categorie A indien de adviserend geneesheer heeft vastgesteld dat ze deel A si le médecin-conseil a constaté qu’elle constitue un traitement de la
uitmaakt van een behandeling van mucoviscidose. mucoviscidose.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

CREON 10000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 1481-563 100 capsules, hard, 150 mg 100 gélules, 150 mg M 21,94 21,94 0,00 0,00

1481-563 13,49 13,49

A-4 * 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1741 0,1741

A-4 ** 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1430 0,1430

A-4 *** 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1735 0,1735 0,0000 0,0000

CREON 20000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3901-725 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 37,31 37,31 0,00 0,00
hard, 300 mg 300 mg

3901-725 26,98 26,98

A-4 * 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3482 0,3482

A-4 ** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,2860 0,2860

A-4 *** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3272 0,3272 0,0000 0,0000

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


14

CREON 25000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 1686-559 100 capsules, hard, 300 mg 100 gélules, 300 mg M 45,42 45,42 0,00 0,00

1686-559 34,10 34,10

A-4 * 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4326 0,4326

A-4 ** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3615 0,3615

A-4 *** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4083 0,4083 0,0000 0,0000

CREON 35000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3901-733 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 60,35 60,35 0,00 0,00
hard, 420 mg 420 mg

3901-733 47,21 47,21

A-4 * 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5715 0,5715

A-4 ** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5004 0,5004

A-4 *** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5576 0,5576 0,0000 0,0000

CREON 5000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3173-960 1 fles 20 g granulaat, 20 g 1 flacon 20 g granulés, 20 g M 20,53 20,53 0,00 0,00

3173-960 12,37 12,37

A-4 * 7713-696 1 fles, 20 g 1 flacon, 20 g 15,960 15,960


0 0

A-4 ** 7713-696 1 fles, 20 g 1 flacon, 20 g 13,110 13,110


0 0

A-4 *** 7713-696 1 fles, 20 g 1 flacon, 20 g 15,942 15,942 0,0000 0,0000


4 4

CREON 40.000 U LIP 400 mg MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 2967-123 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes M 67,91 67,91 0,00 0,00
hard

2967-123 53,85 53,85

A-4 * 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6419 0,6419

A-4 ** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,5708 0,5708

A-4 *** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6332 0,6332 0,0000 0,0000

Paragraaf 70200 Paragraphe 70200


De specialiteit is vergoedbaar in categorie A als ze is voorgeschreven voor La spécialité est remboursable en catégorie A si elle est prescrite pour le
de behandeling van een rechthebbende die aan het syndroom van traitement d'un bénéficiaire souffrant du syndrome de Shwachman-
Shwachman-Diamond lijdt. Diamond.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation, dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "d" van bijlage III modèle est fixé sous "d" de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


15

CREON 20000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3901-725 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 37,31 37,31 0,00 0,00
hard, 300 mg 300 mg

3901-725 26,98 26,98

A-4 * 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3482 0,3482

A-4 ** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,2860 0,2860

A-4 *** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3272 0,3272 0,0000 0,0000

CREON 25000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 1686-559 100 capsules, hard, 300 mg 100 gélules, 300 mg M 45,42 45,42 0,00 0,00

1686-559 34,10 34,10

A-4 * 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4326 0,4326

A-4 ** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3615 0,3615

A-4 *** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4083 0,4083 0,0000 0,0000

CREON 35000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3901-733 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 60,35 60,35 0,00 0,00
hard, 420 mg 420 mg

3901-733 47,21 47,21

A-4 * 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5715 0,5715

A-4 ** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5004 0,5004

A-4 *** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5576 0,5576 0,0000 0,0000

CREON 5000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3173-960 1 fles 20 g granulaat, 20 g 1 flacon 20 g granulés, 20 g M 20,53 20,53 0,00 0,00

3173-960 12,37 12,37

A-4 * 7713-696 1 fles, 20 g 1 flacon, 20 g 15,960 15,960


0 0

A-4 ** 7713-696 1 fles, 20 g 1 flacon, 20 g 13,110 13,110


0 0

A-4 *** 7713-696 1 fles, 20 g 1 flacon, 20 g 15,942 15,942 0,0000 0,0000


4 4

CREON 40.000 U LIP 400 mg MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 2967-123 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes M 67,91 67,91 0,00 0,00
hard

2967-123 53,85 53,85

A-4 * 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6419 0,6419

A-4 ** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,5708 0,5708

A-4 *** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6332 0,6332 0,0000 0,0000

Paragraaf 70300 Paragraphe 70300


De specialiteit komt in aanmerking voor vergoeding in categorie B indien de La spécialité fait l'objet d'un remboursement en catégorie B si le médecin-
adviserend geneesheer heeft vastgesteld dat ze deel uitmaakt van een conseil a constaté qu’elle constitue un traitement symptomatique d'une
symptomatische behandeling van een vetmalabsorptie ingevolge een malabsorption de graisses suite à une réduction chronique de la fonction
chronisch verminderde exocriene pancreasfunctie. pancréatique exocrine.

De chronisch verminderde exocriene pancreasfunctie moet aangetoond La réduction chronique de la fonction pancréatique exocrine doit être
worden met minstens 2 criteria uit de volgende lijst: démontrée par au moins 2 critères de la liste suivante :

1° beeldvormende technieken van chronisch pancreaslijden; 1° des techniques d'imagerie médicale de l’atteinte chronique du
pancréas ;

2° steatorree aangetoond door meer dan 7 g vet over 24 uur; 2° une stéatorrhée démontrée par plus de 7 g de graisse sur une période

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


16

de 24 heures;

3° steatorree aangetoond door meer dan 31 % vetlaag met zure 3° une stéatorrhée démontrée par une mesure du stéatocrite acide dont
steatocriet-methode in 1 stoelgangstaal; le résultat est supérieur à 31 % de couche de graisses dans un
échantillon de selles ;

4° een mengtriglyceriden-ademtest met radioactief koolstof (C14) of 4° un test respiratoire à l'aide de triglycérides mixtes avec carbone
stabiel koolstofisotoop (C13), waarbij minder dan 23 % van de radioactif (C14) ou d'isotope de carbone stable (C13), lors duquel moins
toegediende dosis wordt gerecupereerd. de 23 % de la dose administrée sont récupérés.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation, dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder "d" van bijlage III modèle est fixé sous "d" de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

CREON 10000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

B-51 1481-563 100 capsules, hard, 150 mg 100 gélules, 150 mg M 21,94 21,94 3,58 5,96

1481-563 13,49 13,49

B-51 * 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1741 0,1741

B-51 ** 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1430 0,1430

B-51 *** 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1735 0,1735 0,0358 0,0596

CREON 20000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

B-51 3901-725 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 37,31 37,31 5,82 9,78
hard, 300 mg 300 mg

3901-725 26,98 26,98

B-51 * 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3482 0,3482

B-51 ** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,2860 0,2860

B-51 *** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3272 0,3272 0,0582 0,0978

CREON 25000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

B-51 1686-559 100 capsules, hard, 300 mg 100 gélules, 300 mg M 45,42 45,42 6,96 11,71

1686-559 34,10 34,10

B-51 * 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4326 0,4326

B-51 ** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3615 0,3615

B-51 *** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4083 0,4083 0,0696 0,1171

CREON 35000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

B-51 3901-733 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 60,35 60,35 9,05 15,00
hard, 420 mg 420 mg

3901-733 47,21 47,21

B-51 * 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5715 0,5715

B-51 ** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5004 0,5004

B-51 *** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5576 0,5576 0,0905 0,1500

CREON 40.000 U LIP 400 mg MYLAN EPD ATC: A09AA02

B-51 2967-123 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes M 67,91 67,91 9,90 15,00

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


17

hard

2967-123 53,85 53,85

B-51 * 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6419 0,6419

B-51 ** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,5708 0,5708

B-51 *** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6332 0,6332 0,0990 0,1500

Paragraaf 70400 Paragraphe 70400


De specialiteit is vergoedbaar in categorie A voor de behandeling van La spécialité est remboursable en catégorie A si elle est prescrite pour le
exocriene pancreasinsufficiëntie na een totale pancreatectomie. De totale traitement d'une insuffisance pancréatique exocrine après une
pancreatectomie moet aangetoond worden met een operatieverslag. pancréatectomie totale. La pancréatectomie totale doit être démontrée par
un rapport d’intervention chirurgicale.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III modèle est fixé sous “d” de l’annexe III de l’arrêté royal du 21.12.2001 et
van het koninklijk besluit van 21.12.2001, en waarvan de geldigheidsduur dont la durée de validité est illimitée.
onbeperkt is.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

CREON 10000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 1481-563 100 capsules, hard, 150 mg 100 gélules, 150 mg M 21,94 21,94 0,00 0,00

1481-563 13,49 13,49

A-4 * 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1741 0,1741

A-4 ** 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1430 0,1430

A-4 *** 0762-450 1 capsule, hard, 150 mg 1 gélule, 150 mg 0,1735 0,1735 0,0000 0,0000

CREON 20000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3901-725 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 37,31 37,31 0,00 0,00
hard, 300 mg 300 mg

3901-725 26,98 26,98

A-4 * 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3482 0,3482

A-4 ** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,2860 0,2860

A-4 *** 7725-310 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3272 0,3272 0,0000 0,0000

CREON 25000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 1686-559 100 capsules, hard, 300 mg 100 gélules, 300 mg M 45,42 45,42 0,00 0,00

1686-559 34,10 34,10

A-4 * 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4326 0,4326

A-4 ** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,3615 0,3615

A-4 *** 0761-585 1 capsule, hard, 300 mg 1 gélule, 300 mg 0,4083 0,4083 0,0000 0,0000

CREON 35000 MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 3901-733 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes, M 60,35 60,35 0,00 0,00
hard, 420 mg 420 mg

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


18

3901-733 47,21 47,21

A-4 * 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5715 0,5715

A-4 ** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5004 0,5004

A-4 *** 7725-328 1 capsule, hard, 420 mg 1 gélule, 420 mg 0,5576 0,5576 0,0000 0,0000

CREON 40.000 U LIP 400 mg MYLAN EPD ATC: A09AA02

A-4 2967-123 100 maagsapresistente capsules, 100 gélules gastro-résistantes M 67,91 67,91 0,00 0,00
hard

2967-123 53,85 53,85

A-4 * 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6419 0,6419

A-4 ** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,5708 0,5708

A-4 *** 7701-196 1 capsule, hard, 400 mg 1 gélule, 400 mg 0,6332 0,6332 0,0000 0,0000

Paragraaf 100100 Paragraphe 100100


De specialiteit kan worden vergoed in categorie A indien ze wordt La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A si elle est
voorgeschreven ter behandeling van: prescrite pour le traitement de:

- hyperseksualiteit bij de man; in dit geval zal de aanvraag een rapport - l’hypersexualité chez l’homme; dans ce cas, la demande comprendra
bevatten dat door een psychiater samen met een internist is opgesteld un rapport établi conjointement par un psychiatre et un interniste,
en waarin, ondermeer steunend op een bilan van de gonadefunctie, de rapport dans lequel, en se basant entre autres sur un bilan de la fonction
aanwending van dit product wordt gemotiveerd. gonadique, l’utilisation de ce produit est motivée;

- hormonale therapie van vergevorderde of inoperabele prostaatkanker. - traitement hormonal du cancer avancé ou inopérable de la prostate.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

ANDROCUR BAYER ATC: G03HA01

A-7 0019-554 50 tabletten, 50 mg 50 comprimés, 50 mg R 28,96 24,53 4,43 4,43

0019-554 19,64 15,76

A-7 * 0726-190 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg R 0,5070 0,4068 +0,100 +0,100


2 2

A-7 ** 0726-190 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg R 0,4164 0,3342

A-7 *** 0726-190 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg R 0,4874 0,3988 0,0886 0,0886

Paragraaf 100200 Paragraphe 100200


De specialiteit wordt vergoed in categorie B: La spécialité fait l’objet d’un remboursement, en catégorie B:

- bij ernstig hirsutisme vergoed op grond van een verslag van een arts- - dans l’hirsutisme grave sur base d’un rapport d’un médecin-spécialiste
specialist in de gynaecologie of van een arts-specialist in de inwendige en gynécologie ou d’un médecin-spécialiste en médecine interne
geneeskunde en de endocrinologie, waaruit blijkt dat het om een endocrinologue établissant qu’il s’agit d’un hirsutisme ne pouvant pas

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


19

hirsutisme gaat dat niet met een causale therapie kan worden être traité par une thérapie causale et dont la sévérité est de 8 minimum
behandeld, waarvan de ernst minimum 8 bedraagt op de hormonale à l’échelle hormonale de Ferriman et Gallwey (c’est-à-dire exclusion des
schaal van Ferriman en Gallwey (dus met uitsluiting van de onderarmen avant-bras et des jambes dans l’établissement du score) et dont l’origine
en de benen bij het opmaken van de score) en waarvan de oorsprong est soit une hyperproduction d’androgènes par les ovaires ou les
ofwel een hyperproductie van androgenen door de eierstokken of de surrénales objectivée par un taux plasmatique supérieur à la norme du
bijnieren is die is geobjectiveerd door een plasmagehalte dat boven de laboratoire, soit une hypersensibilité des récepteurs cutanés avec
laboratoriumnorm ligt, ofwel door een hypergevoeligheid van de production normale d’androgènes.
huidreceptoren met een normale productie van androgenen.

- In het kader van genderdysforie, waarbij bij de patiënt een hormonale - dans le transsexualisme dans laquelle le patient est initié à un
behandeling wordt opgestart, en waarbij deze een therapeutische traitement hormonal et dans lequel le patient reçoit un suivi
opvolging krijgt bij de arts-specialist in de endocrinologie die een thérapeutique le médecin-spécialiste en endocrinologie qui fournit un
medisch verslag bezorgt aan de adviserend-arts rapport.

Met het oog hierop bezorgt de adviserend-arts aan de rechthebbende de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le
machtiging waarvan het model is vastgesteld onder “d” van bijlage III van modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
dit besluit en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

ANDROCUR BAYER ATC: G03HA01

B-194 0019-554 50 tabletten, 50 mg 50 comprimés, 50 mg R 28,96 24,53 8,45 11,19

0019-554 19,64 15,76

B-194 * 0726-190 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg R 0,5070 0,4068 +0,100 +0,100


2 2

B-194 ** 0726-190 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg R 0,4164 0,3342

B-194 *** 0726-190 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg R 0,4874 0,3988 0,1690 0,2238

Paragraaf 120101 Paragraphe 120101


De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est prescrite pour traiter
voorgeschreven werd ter behandeling van een der volgende gevallen: un des cas mentionnés ci-après:

- Galactorree, met of zonder amenorree waarvan de oorsprong de - Galactorrhée avec ou sans aménorrhée, d’origine:
volgende is:

- ofwel postpartaal (syndroom van Chiari-Frommel); - soit postpartale (syndrome de Chiari-Frommel);

- ofwel idiopathisch (syndroom van Argonz-del Castillo); - soit idiopathique (syndrome d’Argonz-del Castillo);

- ofwel tumoraal (syndroom van Forbes-Albright); - soit tumorale (syndrome de Forbes-Albright);

- Post-pil amenorree vergezeld van galactorree of bewezen - Post-pill aménorrhée accompagnée de galactorrhée ou
hyperprolactinemie; d’hyperprolactinémie démontrée;

- Acromegalie; - Acromégalie;

- Secondaire amenorree tengevolge van een aangetoonde - Aménorrhée secondaire consécutive à une hyperprolactinémie
hyperprolactinemie; démontrée;

- Hypofysair adenoom met prolactine-afscheiding. - Adénome hypophysaire sécrétant la prolactine.

Op basis van een geschreven verzoek van de behandelende arts, reikt de Sur base d’une demande écrite du médecin traitant, le médecin-conseil
adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de
onder “d” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée.
onbeperkt is.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


20

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

PARLODEL 10 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0810-952 100 capsules, hard, 10 mg 100 gélules, 10 mg 77,99 77,99 9,90 15,00

0810-952 62,81 62,81

B-92 * 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7369 0,7369

B-92 ** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,6658 0,6658

B-92 *** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7341 0,7341 0,0990 0,1500

PARLODEL 2,5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0066-266 30 tabletten, 2,5 mg 30 comprimés, 2,5 mg 13,09 13,09 1,75 2,92

0066-266 6,60 6,60

B-92 * 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2840 0,2840

B-92 ** 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2333 0,2333

B-92 *** 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2834 0,2834 0,0583 0,0973

PARLODEL 5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0869-131 100 capsules, hard, 5 mg 100 gélules, 5 mg 48,66 48,66 7,41 12,48

0869-131 36,95 36,95

B-92 * 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4628 0,4628

B-92 ** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,3917 0,3917

B-92 *** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4407 0,4407 0,0741 0,1248

Paragraaf 120102 Paragraphe 120102


De terugbetaling van de specialiteit is toegestaan als zij wordt Le remboursement de la spécialité est autorisé si elle est prescrite pour
voorgeschreven ter behandeling van aangetoonde gevallen van prolactine- traiter des cas démontrés d'hypogonadisme prolactinodépendant chez
afhankelijk hypogonadisme bij de man. l'homme.

Op basis van een geschreven verzoek van de behandelende arts, reikt de Sur base d’une demande écrite du médecin traitant, le médecin-conseil
adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de
onder “d” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée.
onbeperkt is.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


21

usine

PARLODEL 10 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0810-952 100 capsules, hard, 10 mg 100 gélules, 10 mg 77,99 77,99 9,90 15,00

0810-952 62,81 62,81

B-92 * 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7369 0,7369

B-92 ** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,6658 0,6658

B-92 *** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7341 0,7341 0,0990 0,1500

PARLODEL 2,5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0066-266 30 tabletten, 2,5 mg 30 comprimés, 2,5 mg 13,09 13,09 1,75 2,92

0066-266 6,60 6,60

B-92 * 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2840 0,2840

B-92 ** 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2333 0,2333

B-92 *** 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2834 0,2834 0,0583 0,0973

PARLODEL 5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0869-131 100 capsules, hard, 5 mg 100 gélules, 5 mg 48,66 48,66 7,41 12,48

0869-131 36,95 36,95

B-92 * 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4628 0,4628

B-92 ** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,3917 0,3917

B-92 *** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4407 0,4407 0,0741 0,1248

Paragraaf 120200 Paragraphe 120200


De terugbetaling van de specialiteit is toegestaan voor de behandeling van Le remboursement de la spécialité est autorisé pour traiter l’acromégalie.
acromegalie.

Op basis van een geschreven verzoek van de behandelende arts, reikt de Sur base d’une demande écrite du médecin traitant, le médecin-conseil
adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de
onder “d” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée.
onbeperkt is.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

PARLODEL 5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0869-131 100 capsules, hard, 5 mg 100 gélules, 5 mg 48,66 48,66 7,41 12,48

0869-131 36,95 36,95

B-92 * 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4628 0,4628

B-92 ** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,3917 0,3917

B-92 *** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4407 0,4407 0,0741 0,1248

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


22

Paragraaf 120300 Paragraphe 120300


De vergoeding van de specialiteit is toegestaan als ze voorgeschreven Le remboursement de la spécialité est autorisé si elle est prescrite pour
werd ter behandeling van een geval van hypofysaire adenoom met traiter un cas d’adénome hypophysaire sécrétant la prolactine.
prolactine-afscheiding.

Op basis van een geschreven verzoek van de behandelende arts, reikt de Sur base d’une demande écrite du médecin traitant, le médecin-conseil
adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de
onder “d” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée.
onbeperkt is.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base
buiten de
bedrijf remb.
/ ex-
usine buiten
bedrijf
/ ex-
usine

PARLODEL 10 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0810-952 100 capsules, hard, 10 mg 100 gélules, 10 mg 77,99 77,99 9,90 15,00

0810-952 62,81 62,81

B-92 * 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7369 0,7369

B-92 ** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,6658 0,6658

B-92 *** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7341 0,7341 0,0990 0,1500

PARLODEL 5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-92 0869-131 100 capsules, hard, 5 mg 100 gélules, 5 mg 48,66 48,66 7,41 12,48

0869-131 36,95 36,95

B-92 * 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4628 0,4628

B-92 ** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,3917 0,3917

B-92 *** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4407 0,4407 0,0741 0,1248

Paragraaf 120400 Paragraphe 120400


De specialiteit komt in aanmerking voor een terugbetaling als ze La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour le
toegediend wordt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. traitement de la maladie de Parkinson.

Voor de eerste aanvraag is de machtiging van de adviserend geneesheer Pour la première demande, l’autorisation du médecin-conseil est
afhankelijk van de ontvangst een aanvraagformulier, waarvan het model is subordonnée à la réception d’un formulaire de demande dont le modèle est
opgenomen in bijlage A bij deze paragraaf, ingevuld en ondertekend door repris à l’annexe A du présent paragraphe, complété et signé par un
een internist, een geriater, een neurochirurg, een neuroloog of een interniste, un neurochirurgien, un gériatre, un neurologue ou un
neuropsychiater die de diagnose van de ziekte van Parkinson bevestigt en neuropsychiatre qui certifie le diagnostic de la maladie de Parkinson et
het opstarten van de behandeling met de specialiteit verantwoordt justifie l’instauration du traitement avec la spécialité sur base de la situation
gebaseerd op de huidige klinische toestand van de patiënt. clinique actuelle du patient.

Op basis van die gegevens reikt de adviserend geneesheer aan de Sur base de ces éléments, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire
rechthebbende de machtiging uit waarvan het model onder “d” van bijlage l’autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent
III van dit besluit is vastgesteld en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt arrêté et dont la durée de validité est illimitée.
is.
BIJLAGE A: Model van formulier voor aanvraag
Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van PARLODEL (§ 120400 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001)

I – Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


23

⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔

II – Elementen te bevestigen door de geneesheer-specialist:

Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist

⊔ internist
⊔ geriatrie
⊔ neurochirurg
⊔ neuroloog
⊔ neuropsychiater

attesteer dat de hierboven vermelde patiënt aan de ziekte van Parkinson lijdt en dat zijn huidige klinische toestand het opstarten
van de behandeling met PARLODEL verantwoordt.

Ik verbind ik mij ertoe om het bewijsmateriaal waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking
te houden van de adviserend geneesheer.

Op grond van deze elementen, bevestig ik dat voor deze patiënt de vergoeding voor deze specialiteit voor een eerste periode van
12 maanden noodzakelijk is.

III – Identificatie van de geneesheer-specialist (naam, voornaam, adres, RIZIV nummer):

⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔ (naam)
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔ (voornaam)
1-⊔⊔⊔⊔⊔-⊔⊔-⊔⊔⊔ (N° RIZIV)
⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (DATUM)

(STEMPEL) (HANDTEKENING VAN DE GENESHEER)

ANNEXE A : modèle du formulaire de demande


Formulaire de première demande de remboursement de la spécialité PARLODEL (§ 120400 du chapitre IV de l’A.R. du 21
décembre 2001)

I – Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N°-NISS):

⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔

II – Eléments à attester par le médecin spécialiste:

Je soussigné, docteur en médecine, spécialiste reconnu en


⊔ médecine interne
⊔ gériatrie
⊔ neurochirurgie
⊔ neurologie
⊔ neuropsychiatrie

certifie que le patient mentionné ci-dessus est atteint de la maladie de Parkinson et que son état clinique actuel justifie
l’instauration d’un traitement avec la spécialité PARLODEL.

Je m’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le patient concerné se trouve dans
la situation attestée.

Sur base de ces éléments, j’atteste que ce patient nécessite de recevoir le remboursement de cette spécialité pour une première
période de 12 mois.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


24

III – Identification du médecin spécialiste (nom, prénom, adresse, N° INAMI):

⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔ (nom)
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔ (prénom)
1-⊔⊔⊔⊔⊔-⊔⊔-⊔⊔⊔ (N° INAMI)
⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (DATE)

(CACHET) (SIGNATURE DU MEDECIN)

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

PARLODEL 10 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-76 0810-952 100 capsules, hard, 10 mg 100 gélules, 10 mg 77,99 77,99 9,90 15,00

0810-952 62,81 62,81

B-76 * 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7369 0,7369

B-76 ** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,6658 0,6658

B-76 *** 0726-299 1 capsule, hard, 10 mg 1 gélule, 10 mg 0,7341 0,7341 0,0990 0,1500

PARLODEL 2,5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-76 0066-266 30 tabletten, 2,5 mg 30 comprimés, 2,5 mg 13,09 13,09 1,75 2,92

0066-266 6,60 6,60

B-76 * 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2840 0,2840

B-76 ** 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2333 0,2333

B-76 *** 0726-257 1 tablet, 2,5 mg 1 comprimé, 2,5 mg 0,2834 0,2834 0,0583 0,0973

PARLODEL 5 mg MEDA PHARMA ATC: N04BC01

B-76 0869-131 100 capsules, hard, 5 mg 100 gélules, 5 mg 48,66 48,66 7,41 12,48

0869-131 36,95 36,95

B-76 * 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4628 0,4628

B-76 ** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,3917 0,3917

B-76 *** 0726-265 1 capsule, hard, 5 mg 1 gélule, 5 mg 0,4407 0,4407 0,0741 0,1248

Paragraaf 160101 Paragraphe 160101


De specialiteit wordt vergoed in categorie A indien ze, in een van de La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A si elle a été
volgende toestanden, voorgeschreven werd in een verplegingsinrichting of prescrite pour une des situations suivantes, en milieu hospitalier ou au
ten huize van de patiënt: domicile du patient:

- de preventie en de correctie van bloedplaatsjesstoornissen - la prévention et la correction des troubles plaquettaires


ten gevolge van dialysen uitgevoerd met capillaire systemen, consécutifs à une dialyse effectuée avec des systèmes capillaires,

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


25

- het behoud van de permeabiliteit van fistels en shunts bij - le maintien de la perméabilité des voies d’accès en
chronische hemodialyse, hémodialyse chronique (shunts et fistules),

- het behoud van de graf-patency na coronaire bypass. - le maintien de la perméabilité des pontages aorto-coronariens.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

TICLID SANOFI BELGIUM ATC: B01AC05

A-1 0263-350 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 0,00 0,00

0263-350 14,47 14,47

A-1 * 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

A-1 ** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

A-1 *** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,0000 0,0000

TICLID 250 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: B01AC05

A-1 2631-141 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 0,00 0,00

2631-141 14,47 14,47

A-1 * 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

A-1 ** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

A-1 *** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,0000 0,0000

TICLOPIDINE TEVA 250 mg AREGA PHARMA ATC: B01AC05

A-1 1695-147 90 filmomhulde tabletten, 250 mg 90 comprimés pelliculés, 250 mg G 28,03 28,03 0,00 0,00

1695-147 18,83 18,83

A-1 * 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2700 0,2700

A-1 ** 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2218 0,2218

A-1 *** 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2604 0,2604 0,0000 0,0000

Paragraaf 160102 Paragraphe 160102


De specialiteit wordt vergoed in categorie A indien ze voorgeschreven La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A si elle a été
werd in een verplegingsinrichting of ten huize van de patiënt, in het raam prescrite en milieu hospitalier ou au domicile du patient, dans le cadre de la
van de preventie van subacute thrombose bij een coronaire endoprothese. prévention de la thrombose subaiguë sur endoprothèse coronaire.

Daartoe reikt de adviserend geneesheer, voor de toegestane verpakking, A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire pour le conditionnement
aan de rechthebbende een machtiging uit waarvan het model is autorisé, une autorisation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du
vastgesteld onder “e” van bijlage III van dit besluit. présent arrêté.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


26

Obs Prix tegem


Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

TICLID SANOFI BELGIUM ATC: B01AC05

A-1 0263-350 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 0,00 0,00

0263-350 14,47 14,47

A-1 * 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

A-1 ** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

A-1 *** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,0000 0,0000

TICLID 250 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: B01AC05

A-1 2631-141 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 0,00 0,00

2631-141 14,47 14,47

A-1 * 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

A-1 ** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

A-1 *** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,0000 0,0000

Paragraaf 160200 Paragraphe 160200


De specialiteit wordt vergoed in categorie C indien wordt aangetoond dat La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie C s’il est démontré
ze is voorgeschreven voor rechthebbenden bij wie is verricht: qu’elle a été prescrite pour des bénéficiaires ayant subi :

- een percutane arteriële dilatatie - une dilatation artérielle percutanée

- of een vasculaire repermeabilisatie van de ledematen. - ou une reperméabilisation vasculaire des membres.

Met het oog hierop bezorgt de adviserend geneesheer aan de A cet effet le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le
rechthebbende de machtiging waarvan het model is vastgesteld onder “d” modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

TICLID SANOFI BELGIUM ATC: B01AC05

C-25 0263-350 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 9,90 12,81

0263-350 14,47 14,47

C-25 * 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

C-25 ** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

C-25 *** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,1650 0,2135

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


27

TICLID 250 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: B01AC05

C-25 2631-141 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 9,90 12,81

2631-141 14,47 14,47

C-25 * 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

C-25 ** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

C-25 *** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,1650 0,2135

TICLOPIDINE TEVA 250 mg AREGA PHARMA ATC: B01AC05

C-25 1695-147 90 filmomhulde tabletten, 250 mg 90 comprimés pelliculés, 250 mg G 28,03 28,03 9,90 15,00

1695-147 18,83 18,83

C-25 * 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2700 0,2700

C-25 ** 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2218 0,2218

C-25 *** 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2604 0,2604 0,1100 0,1667

Paragraaf 160300 Paragraphe 160300


De specialiteit wordt vergoed in categorie B als aangetoond is dat ze is La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie B s’il est démontré
voorgeschreven als geneesmiddel van 2de keuze voor de secundaire qu’elle a été prescrite comme médicament de 2ème intention dans la
preventie van cerebrale thrombo-embolische ziekten: prévention secondaire des maladies cérébrales thromboemboliques:

- bij patiënten die wegens antecedenten zoals bloedingen, - chez des patients qui ne supportent pas l’acide
ulcera, astma-aanvallen, oedeem van Quincke of hypotensie, geen acétylsalicylique en raison d’antécédents d’hémorragies, ulcères,
acetylsalicylzuur verdragen, attaques d’asthme, oedème de Quincke ou hypotension,

- voor patiënten bij wie een thrombo-embolisch - pour des patients chez lesquels un accident cérébral
hersenaccident met klinische sequelae optreedt bij de behandeling met thromboembolique avec des séquelles cliniques se manifeste sous
acetylsalicylzuur. traitement à l’acide acétylsalicylique.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation, dont le
de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder “d” van bijlage modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. validité est illimitée.

De gelijktijdige vergoeding van specialiteiten vermeld in deze paragraaf is Le remboursement simultané des spécialités mentionnées dans ce
nooit toegestaan. Hetzelfde geldt voor de gelijktijdige vergoeding van paragraphe n’est jamais accordé. Ceci est également valable pour le
deze specialiteit en van de specialiteit PLAVIX of ISCOVER. remboursement simultané d’une de ces spécialités et de la spécialité PLAVIX
ou ISCOVER.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

TICLID SANOFI BELGIUM ATC: B01AC05

B-217 0263-350 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 3,82 6,41

0263-350 14,47 14,47

B-217 * 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

B-217 ** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

B-217 *** 0726-398 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,0637 0,1068

TICLID 250 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: B01AC05

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


28

B-217 2631-141 60 filmomhulde tabletten, 250 mg 60 comprimés pelliculés, 250 mg R 23,07 23,07 3,82 6,41

2631-141 14,47 14,47

B-217 * 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3112 0,3112 +0,000 +0,000
0 0

B-217 ** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,2557 0,2557

B-217 *** 0794-479 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg R 0,3079 0,3079 0,0637 0,1068

TICLOPIDINE TEVA 250 mg AREGA PHARMA ATC: B01AC05

B-217 1695-147 90 filmomhulde tabletten, 250 mg 90 comprimés pelliculés, 250 mg G 28,03 28,03 4,51 7,58

1695-147 18,83 18,83

B-217 * 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2700 0,2700

B-217 ** 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2218 0,2218

B-217 *** 0770-321 1 filmomhulde tablet, 250 mg 1 comprimé pelliculé, 250 mg G 0,2604 0,2604 0,0501 0,0842

Paragraaf 170000 Paragraphe 170000


De specialiteit komt slechts in aanmerking voor tegemoetkoming indien ze La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven werd ter behandeling van een van volgende pour le traitement d'une des affections suivantes :
aandoeningen :

Idiopathische en postoperatieve hypoparathyreoïdie bij de Hypoparathyroïdie idiopathique et postopératoire chez l'adulte;


volwassenen;

Nutritionele of malassimilatie-osteomalacie; Ostéomalacie par nutrition défectueuse ou malassimilation;

Osteomalacie en rachitis veroorzaakt door anticonvulsiva; Ostéomalacie et rachitisme causés par des anticonvulsivants;

Osteomalacie bij renale osteodystrofie; Ostéomalacie par ostéodystrophie rénale;

Pseudo-hypoparathyreose op genetische basis, met hypocalcemie en Pseudo-hypoparathyréose sur base génétique, avec hypocalcémie et
hyperfosfatemie; hyperphosphatémie;

Syndroom van Fanconi - De Toni - Debré, met hypofosfatemie, amino- Syndrome de Fanconi - De Toni - Debré, avec hypophosphatémie, amino-
acidurie, vitamine D - resistentie en osteomalacie; acidurie, résistance à la vitamine D et ostéomalacie,

waarvan de diagnose bevestigd en geattesteerd werd door een internist, dont le diagnostic doit avoir été confirmé et attesté par un interniste, par un
een kinderarts, een reumatoloog of een heelkundige. pédiatre, par un rhumatologue ou par un chirurgien.

Met het oog daarop reikt de adviserend geneesheer aan de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le
rechthebbende een attest uit waarvan het model onder ?b? van bijlage III modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté.
van dit besluit is vastgesteld.

De toelating is beperkt tot een behandelingsperiode van maximum 12 Cette autorisation est limitée à une période de traitement de 12 mois
maanden; maximum;

verlenging van deze periode kan evenwel door de adviserend geneesheer la prolongation de cette période pouvant toutefois être autorisée par le
worden toegestaan op grond van de verantwoording van de noodzaak de médecin-conseil sur base de la justification de la nécessité de poursuivre le
behandeling verder te zetten, bevestigd door een van de hiervoren traitement, confirmée par un des médecins spécialistes visés ci-dessus en
beoogde geneesheren specialisten en zulks met name door het fonction notamment de la comparaison de l'état actuel du patient avec les
vergelijken van de huidige toestand van de patiënt met de gegevens éléments contenus dans le dossier constitué pour l'établissement du
welke voorkomen in het dossier dat met het oog op het bepalen van de diagnostic de l'affection.
diagnose werd samengesteld.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


29

DEDROGYL LABORATORIO FARMACEUTICO ATC: A11CC06


SIT

B-143 0034-017 1 container met druppelpipet 10 1 flacon compte-gouttes 10 ml 12,09 12,09 1,55 2,58
ml druppels voor oraal gebruik, solution buvable en gouttes, 0,15
oplossing, 0,15 mg/ml mg/ml

0034-017 5,83 5,83

B-143 * 0726-406 1 mL druppels voor oraal gebruik, 1 mL solution buvable en 0,7520 0,7520
oplossing, 0,15 mg/mL gouttes, 0,15 mg/mL

B-143 ** 0726-406 1 mL druppels voor oraal gebruik, 1 mL solution buvable en 0,6180 0,6180
oplossing, 0,15 mg/mL gouttes, 0,15 mg/mL

Paragraaf 190000 Paragraphe 190000


De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze La spécialité ne fait l’objet d’un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven werd ter behandeling van een van volgende pour le traitement des affections suivantes:
aandoeningen:

- uremische beenderziekte; - maladie osseuse urémique;

- hypoparathyroïdie; - hypoparathyroïdie;

- hypofosfatemische osteodystrofie; - ostéodystrophie hypophosphatémique;

- renale osteodystrofie; - ostéodystrophie rénale;

- corticale en/of trabeculaire osteoporose die voortspruit uit een - ostéoporose corticale et/ou trabéculaire résultant d’un traitement
langdurige (gedurende verscheidene jaren) behandeling met prolongé (plusieurs années) par des dérivés cortisoniques et objectivée
cortisonederivaten en geobjectiveerd door een absorptiometrie die par une absorptiométrie révélant un contenu minéral osseux inférieur à la
wijst op een minerale inhoud van het been die lager ligt dan de limite inférieure de la norme de la méthode utilisée pour l’âge du patient
ondergrens van de norm voor de gebruikte methode voor de leeftijd
van de patiënt

waarvan de diagnose bevestigd en geattesteerd werd door een internist, dont le diagnostic doit avoir été confirmé et attesté par un interniste, par un
een kinderarts, een reumatoloog of een chirurg. pédiatre, par un rhumatologue ou par un chirurgien.

Met het oog daarop reikt de adviserend arts aan de rechthebbende het A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l’attestation dont le
attest uit waarvan het model onder “b” van bijlage III van dit besluit is modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté.
vastgesteld.

De toelating is beperkt tot een behandelingsperiode van maximum 12 Cette autorisation est limitée à une période de traitement de 12 mois
maanden; waarbij in die periode een mogelijks herstel van de aandoening maximum ; au cours de laquelle le rétablissement possible de la condition est
wordt geëvalueerd. évalué.

De aanvraag tot verlenging van deze periode kan door de adviserend arts La prolongation de cette période peut être autorisée par le médecin-conseil
worden toegestaan op grond van de verantwoording van de noodzaak de sur base de la justification de la nécessité de poursuivre le traitement,
behandeling verder te zetten, bevestigd door een van de hiervoren confirmée par un des médecins spécialistes visés ci-dessus en fonction
beoogde artsen-specialisten zulks met name door het vergelijken van de notamment de la comparaison de l’état actuel du patient avec les éléments
huidige toestand van de patiënt met de gegevens welke voorkomen in het contenus dans le dossier constitué pour l’établissement du diagnostic de
dossier dat met het oog op het bepalen van de diagnose werd l’affection. Sur base de ces éléments le médecin-conseil délivre au
samengesteld. Op basis van al deze elementen levert de adviserend arts bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du
de machtiging tot verlenging af waarvan het model is vastgesteld onder présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée .
"d" van de bijlage III bij dit besluit en waarvan de geldigheidsduur
onbeperkt is.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


30

1-ALPHA LEO LEO PHARMA ATC: A11CC03

B-143 1064-328 1 container met druppelpipet 10 1 flacon compte-gouttes 10 ml 12,58 12,58 1,64 2,74
ml druppels voor oraal gebruik, solution buvable en gouttes, 2
oplossing, 2 µg/ml µg/ml

1064-328 6,20 6,20

B-143 * 0743-070 1 mL druppels voor oraal gebruik, 1 mL solution buvable en 0,8000 0,8000
oplossing, 2 µg/mL gouttes, 2 µg/mL

B-143 ** 0743-070 1 mL druppels voor oraal gebruik, 1 mL solution buvable en 0,6570 0,6570
oplossing, 2 µg/mL gouttes, 2 µg/mL

1-ALPHA LEO LEO PHARMA ATC: A11CC03

B-143 0018-531 50 capsules, zacht, 1 µg 50 capsules molles, 1 µg 21,88 21,88 3,56 5,94

0018-531 13,43 13,43

B-143 * 0726-505 1 capsule, zacht, 1 µg 1 capsule molle, 1 µg 0,3466 0,3466

B-143 ** 0726-505 1 capsule, zacht, 1 µg 1 capsule molle, 1 µg 0,2848 0,2848

B-143 *** 0726-505 1 capsule, zacht, 1 µg 1 capsule molle, 1 µg 0,3458 0,3458 0,0712 0,1188

1-ALPHA LEO LEO PHARMA ATC: A11CC03

B-143 0676-569 30 capsules, zacht, 0,25 µg 30 capsules molles, 0,25 µg 7,70 7,70 0,64 1,07

0676-569 2,41 2,41

B-143 * 0726-497 1 capsule, zacht, 0,25 µg 1 capsule molle, 0,25 µg 0,1037 0,1037

B-143 ** 0726-497 1 capsule, zacht, 0,25 µg 1 capsule molle, 0,25 µg 0,0850 0,0850

B-143 *** 0726-497 1 capsule, zacht, 0,25 µg 1 capsule molle, 0,25 µg 0,1035 0,1035 0,0213 0,0357

Paragraaf 200000 Paragraphe 200000


De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze La spécialité ne fait l’objet d’un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven werd ter behandeling van een van volgende pour le traitement d’une des affections suivantes:
aandoeningen:

- Renale osteodystrofie bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie; - Ostéodystrophie d’origine rénale chez des patients atteints
d’insuffisance rénale chronique;

- Postoperatieve en idiopathische hypoparathyreoïdie ; - Hypoparathyroïdie idiopathique et postopératoire;

- Pseudo-hypoparathyreoïdie; - Pseudo-hypoparathyroïdisme;

- Vit. D-resistente rachitis (osteomalacie) met hypofosfatemie, - Rachitisme (ostéomalacie) résistant à la vitamine D, avec
hypophosphatémie,

waarvan de diagnose bevestigd en geattesteerd werd door een internist, dont le diagnostic doit avoir été confirmé et attesté par un interniste, par un
een kinderarts, een reumatoloog of een chirurg pédiatre, par un rhumatologue ou par un chirurgien.

Met het oog daarop reikt de adviserend-arts aan de rechthebbende het A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l’attestation dont le
attest uit waarvan het model onder “b” van bijlage III van dit besluit is modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté.
vastgesteld.

De eerste toelating is beperkt tot een behandelingsperiode van maximum Cette première autorisation est limitée à une période de traitement de 12
12 maanden; waarbij in die periode een mogelijks herstel van de mois maximum; au cours de laquelle le rétablissement possible de la
aandoening wordt geëvalueerd. condition est évaluée.

De aanvraag voor de verlenging van deze periode kan door de adviserend La prolongation de cette période peut être autorisée par le médecin-conseil
arts worden toegestaan op grond van de verantwoording van de noodzaak sur base de la justification de la nécessité de poursuivre le traitement,
de behandeling verder te zetten, bevestigd door een van de hiervoren confirmée par un des médecins spécialistes visés ci-dessus en fonction
beoogde artsen-specialisten en zulks met name door het vergelijken van notamment de la comparaison de l’état actuel du patient avec les éléments
de huidige toestand van de patiënt met de gegevens welke voorkomen in contenus dans le dossier constitué pour l’établissement du diagnostic de
het dossier dat met het oog op het bepalen van de diagnose werd l’affection. Sur base de tous ces éléments le médecin-conseil délivre une
samengesteld. Op basis van al deze elementen levert de adviserend arts autorisation dont le modèle est fixé sous ‘’d’’ de l’annexe III du présent arrêté
de machtiging tot verlenging af waarvan het model is vastgesteld onder et dont la durée de validité est illimitée.
"d" van de bijlage III bij dit besluit en waarvan de geldigheidsduur
onbeperkt is.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


31

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ROCALTROL 0,25 µg ROCHE ATC: A11CC04

B-143 0808-931 30 capsules, zacht, 0,25 µg 30 capsules molles, 0,25 µg 12,06 12,06 1,54 2,56

0808-931 5,80 5,80

B-143 * 0726-513 1 capsule, zacht, 0,25 µg 1 capsule molle, 0,25 µg 0,2493 0,2493

B-143 ** 0726-513 1 capsule, zacht, 0,25 µg 1 capsule molle, 0,25 µg 0,2050 0,2050

B-143 *** 0726-513 1 capsule, zacht, 0,25 µg 1 capsule molle, 0,25 µg 0,2491 0,2491 0,0513 0,0853

ROCALTROL 0,5 µg ROCHE ATC: A11CC04

B-143 0808-949 30 capsules, zacht, 0,5 µg 30 capsules molles, 0,5 µg 16,58 16,58 2,47 4,11

0808-949 9,30 9,30

B-143 * 0726-521 1 capsule, zacht, 0,5 µg 1 capsule molle, 0,5 µg 0,4000 0,4000

B-143 ** 0726-521 1 capsule, zacht, 0,5 µg 1 capsule molle, 0,5 µg 0,3287 0,3287

B-143 *** 0726-521 1 capsule, zacht, 0,5 µg 1 capsule molle, 0,5 µg 0,3996 0,3996 0,0823 0,1370

Paragraaf 220101 Paragraphe 220101


De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite pour la
voorgeschreven werd voor de preventie en behandeling van prévention et le traitement des manifestations de surdosage en méthotrexate
overdoseringsverschijnselen door methotrexaat aangewend in hoge doses utilisé à hautes doses (minimum 50 mg par injection).
(minimum 50 mg per injectie).

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l'attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. validité est limitée à 12 mois maximum.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
arts.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ELVORINE 7,5 mg PFIZER ATC: V03AF04

A-33 1169-606 10 tabletten, 7,5 mg 10 comprimés, 7,5 mg R 18,65 18,65 0,00 0,00

1169-606 10,91 10,91

A-33 * 0742-759 1 tablet, 7,5 mg 1 comprimé, 7,5 mg R 1,4080 1,4080 +0,000 +0,000
0 0

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


32

A-33 ** 0742-759 1 tablet, 7,5 mg 1 comprimé, 7,5 mg R 1,1560 1,1560

A-33 *** 0742-759 1 tablet, 7,5 mg 1 comprimé, 7,5 mg R 1,4056 1,4056 0,0000 0,0000

RESCUVOLIN 15 mg AREGA PHARMA ATC: V03AF03

A-33 0857-532 10 tabletten, 15 mg 10 comprimés, 15 mg R 28,60 28,60 0,00 0,00

0857-532 19,33 19,33

A-33 * 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,7812 1,7812 +0,000 +0,000


0 0

A-33 ** 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,6390 1,6390

A-33 *** 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,7848 1,7848 0,0000 0,0000

Paragraaf 220102 Paragraphe 220102


De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite lors d'un
voorgeschreven werd bij de behandeling op basis van de associatie traitement à base de l'association pyriméthamine-sulfadiazine ou
pyrimethamine-sulfadiazine of pyrimethamine-clindamycine. pyriméthamine-clindamycine.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l'attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. validité est limitée à 12 mois maximum.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
arts.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ELVORINE 7,5 mg PFIZER ATC: V03AF04

A-33 1169-606 10 tabletten, 7,5 mg 10 comprimés, 7,5 mg R 18,65 18,65 0,00 0,00

1169-606 10,91 10,91

A-33 * 0742-759 1 tablet, 7,5 mg 1 comprimé, 7,5 mg R 1,4080 1,4080 +0,000 +0,000
0 0

A-33 ** 0742-759 1 tablet, 7,5 mg 1 comprimé, 7,5 mg R 1,1560 1,1560

A-33 *** 0742-759 1 tablet, 7,5 mg 1 comprimé, 7,5 mg R 1,4056 1,4056 0,0000 0,0000

RESCUVOLIN 15 mg AREGA PHARMA ATC: V03AF03

A-33 0857-532 10 tabletten, 15 mg 10 comprimés, 15 mg R 28,60 28,60 0,00 0,00

0857-532 19,33 19,33

A-33 * 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,7812 1,7812 +0,000 +0,000


0 0

A-33 ** 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,6390 1,6390

A-33 *** 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,7848 1,7848 0,0000 0,0000

Paragraaf 220200 Paragraphe 220200

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


33

De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven werd voor de preventie en behandeling van pour la prévention et le traitement des manifestations de surdosage en
overdoseringsverschijnselen door methotrexaat aangewend in hoge doses méthotrexate utilisé à hautes doses (minimum 50 mg par injection) ou lors de
(minimum 50 mg per injectie) of bij de behandeling op basis van de traitement à base de l'association pyriméthaminesulfadiazine ou
associatie pyrimethamine-sulfadiazine of pyrimethamineclindamycine. pyriméthamine-clindamycine.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l'attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. validité est limité à 12 mois maximum.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
arts.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

RESCUVOLIN 15 mg AREGA PHARMA ATC: V03AF03

A-33 2064-616 50 tabletten, 15 mg 50 comprimés, 15 mg R 93,83 93,83 0,00 0,00

2064-616 77,31 77,31

A-33 * 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,7812 1,7812 +0,000 +0,000


0 0

A-33 ** 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,6390 1,6390

A-33 *** 0731-752 1 tablet, 15 mg 1 comprimé, 15 mg R 1,7848 1,7848 0,0000 0,0000

Paragraaf 290000 Paragraphe 290000


De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze La spécialité fait l’objet d’un remboursement que si elle a été prescrite pour le
voorgeschreven werd ter behandeling van chronische choreo-athetose, traitement de choréo-athétose chronique, affection dont le diagnostic doit être
aandoening waarvan de diagnose geattesteerd werd door een neuroloog attesté sur base d’un rapport établi par un neurologue.
op basis van een door hem opgesteld verslag.

Met het oog daarop reikt de adviserend geneesheer aan de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le
rechthebbende de machtiging uit waarvan het model onder “d” van bijlage modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
III van dit besluit is vastgesteld en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt validité est illimitée.
is.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

TIAPRIDAL SANOFI BELGIUM ATC: N05AL03

B-72 1359-801 1 container met druppelpipet 30 1 flacon compte-gouttes 30 ml 14,59 14,59 2,06 3,43
ml druppels voor oraal gebruik, solution buvable en gouttes, 150
oplossing, 150 mg/ml mg/ml

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


34

1359-801 7,76 7,76

B-72 * 0748-111 1 mL druppels voor oraal gebruik, 1 mL solution buvable en 0,3337 0,3337
oplossing, 150 mg/mL gouttes, 150 mg/mL

B-72 ** 0748-111 1 mL druppels voor oraal gebruik, 1 mL solution buvable en 0,2743 0,2743
oplossing, 150 mg/mL gouttes, 150 mg/mL

TIAPRIDAL 100 mg SANOFI BELGIUM ATC: N05AL03

B-72 0090-118 20 tabletten, 100 mg 20 comprimés, 100 mg 9,92 9,92 1,10 1,83

0090-118 4,14 4,14

B-72 0089-557 60 tabletten, 100 mg 60 comprimés, 100 mg 17,37 17,37 2,63 4,38

0089-557 9,92 9,92

B-72 * 0726-679 1 tablet, 100 mg 1 comprimé, 100 mg 0,2133 0,2133

B-72 ** 0726-679 1 tablet, 100 mg 1 comprimé, 100 mg 0,1753 0,1753

B-72 *** 0726-679 1 tablet, 100 mg 1 comprimé, 100 mg 0,2131 0,2131 0,0438 0,0730

Paragraaf 330100 Paragraphe 330100


Het vaccin komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze Le vaccin fait l'objet d'un remboursement s'il a été prescrit pour des
voorgeschreven werd voor rechthebbenden die zich in een van de bénéficiaires se trouvant dans une des situations suivantes (1):
volgende toestanden bevinden (1):

a) de hemofiliepatiënten; a) les hémophiles;

b) de dialysepatiënten en deze met chronische nierinsufficiëntie die b) les dialysés et les insuffisants rénaux chroniques candidats à la
kandidaat zijn voor nierdialyse, voor wie de terugbetaling kan worden dialyse, l'autorisation de remboursement étant basée sur une attestation
toegestaan op grond van een attest opgesteld door een arts-specialist établie par un médecin spécialiste attaché à un centre de dialyse;
verbonden aan een dialysecentrum;

c) de patiënten kandidaat voor een orgaantransplantatie; c) les candidats à une transplantation d'organe;

d) de patiënten die in een nabije toekomst massieve bloedtransfusies d) les patients qui, dans un avenir proche, recevront des transfusions
zullen dienen te ondergaan tijdens heelkundige ingrepen op het hart of massives au cours d'une intervention chirurgicale cardiaque ou à
tijdens perifere arteriële vaatenten; de toelating tot terugbetaling zal l'occasion d'une greffe artérielle périphérique, l'autorisation de
steunen op een attest van de chirurg die de ingreep zal uitvoeren; remboursement étant basée sur une attestation établie par le chirurgien
qui procédera à l'intervention;

e) rechthebbenden van 13 tot en met 18 jaar, die nog niet e) bénéficiaires de 13 à 18 ans inclus, qui ne sont pas encore immunisés;
geïmmuniseerd zijn;

f) de patiënten lijdend aan majeure thalassemie; f) les patients souffrant de thalassémie majeure ;

g) de ernstig mentaal gehandicapten; g) les handicapés mentaux profonds;

h) rechthebbenden die een beenmergtransplantatie of een h) bénéficiaires qui ont subi une greffe de moelle osseuse ou qui ont subi
levertransplantatie ondergaan hebben, ongeacht de leeftijd; une transplantation du foie, quelque soit leur âge;

i) de partner, gezinslid of huisgenoot van een patiënt die HBs antigen i) le partenaire, membre de la famille ou vivant sous le même toit qu’un
positief is. patient qui est positif pour l’antigène HBs.

Daartoe levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une attestation dont le
attest af waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III bij dit modèle est repris sous "b" de l’annexe III du présent arrêté.
besluit.

De voorschrijver respecteert het schema voor basisvaccinatie zoals Le prescripteur respecte le schéma de vaccination de base comme
aanbevolen in de SKP. De machtiging wordt toegestaan voor een recommandé dans le RCP.L’attestation est accordée pour une période de
geldigheidsduur van maximum 12 maanden. maximum 12 mois.

Indien het vaccinatieschema in die 12 maanden niet volledig kan worden Si le schéma de vaccination ne peut pas être totalement exécuté dans ces 12
uitgevoerd, kan een verlenging van de machtiging worden toegestaan per mois, une prolongation de l’autorisation peut être autorisée par 3 mois.
3 maanden.

(1) Er dient nota van genomen dat, in het raam van het Fonds voor (1) Il est à noter que, dans le cadre du Fonds des maladies professionnelles,
beroepsziekten, er insgelijks in een specifieke reglementering ter une réglementation spécifique de remboursement de ce vaccin, pour
vergoeding van deze entstof is voorzien in bepaalde toestanden en voor certaines situations et certains bénéficiaires, est également prévue.
bepaalde rechthebbende.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


35

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ENGERIX-B GLAXOSMITHKLINE ATC: J07BC01


PHARMACEUTICALS

B-201 0061-358 1 voorgevulde spuit 1 ml 1 seringue préremplie 1 ml M 26,77 26,77 4,34 7,28
suspensie voor injectie, 20 µg/ml suspension injectable, 20 µg/ml

0061-358 17,72 17,72

B-201 * 0729-897 1 voorgevulde spuit 1 mL 1 seringue préremplie 1 mL 22,8700 22,8700


suspensie voor injectie, 20 µg/mL suspension injectable, 20 µg/mL

B-201 ** 0729-897 1 voorgevulde spuit 1 mL 1 seringue préremplie 1 mL 18,7800 18,7800


suspensie voor injectie, 20 µg/mL suspension injectable, 20 µg/mL

ENGERIX-B JUNIOR 10 GLAXOSMITHKLINE ATC: J07BC01


PHARMACEUTICALS

B-201 1035-849 1 voorgevulde spuit 0,5 ml 1 seringue préremplie 0,5 ml M 17,29 17,29 2,61 4,35
suspensie voor injectie, 10 µg/ml suspension injectable, 10 µg/ml

1035-849 9,85 9,85

B-201 * 0740-159 1 voorgevulde spuit 0,5 mL 1 seringue préremplie 0,5 mL 12,7100 12,7100
suspensie voor injectie, 10 µg/mL suspension injectable, 10 µg/mL

B-201 ** 0740-159 1 voorgevulde spuit 0,5 mL 1 seringue préremplie 0,5 mL 10,4400 10,4400
suspensie voor injectie, 10 µg/mL suspension injectable, 10 µg/mL

HBVAXPRO 10 µg/1 ml MSD BELGIUM ATC: J07BC01

B-201 2246-775 1 voorgevulde spuit 1 ml 1 seringue préremplie 1 ml M 22,11 22,11 3,62 6,03
suspensie voor injectie, 10 µg/ml suspension injectable, 10 µg/ml

2246-775 13,64 13,64

B-201 * 0772-533 1 voorgevulde spuit 1 mL 1 seringue préremplie 1 mL 17,6000 17,6000


suspensie voor injectie, 10 µg/mL suspension injectable, 10 µg/mL

B-201 ** 0772-533 1 voorgevulde spuit 1 mL 1 seringue préremplie 1 mL 14,4600 14,4600


suspensie voor injectie, 10 µg/mL suspension injectable, 10 µg/mL

HBVAXPRO 40 µg/ml MSD BELGIUM ATC: J07BC01

B-201 1657-923 1 injectieflacon 1 ml suspensie 1 flacon injectable 1 ml M 61,87 61,87 8,00 12,10
voor injectie, 40 µg/ml suspension injectable, 40 µg/ml

1657-923 48,54 48,54

B-201 * 0772-541 1 injectieflacon 1 mL suspensie 1 flacon injectable 1 mL 58,5600 58,5600


voor injectie, 40 µg/mL suspension injectable, 40 µg/mL

B-201 ** 0772-541 1 injectieflacon 1 mL suspensie 1 flacon injectable 1 mL 51,4500 51,4500


voor injectie, 40 µg/mL suspension injectable, 40 µg/mL

Paragraaf 330200 Paragraphe 330200


De entstoffen ENGERIX B JUNIOR, HBVAXPRO 5µg/0,5 ml fl. en Les vaccins ENGERIX B JUNIOR, HBVAXPRO 5µg/0,5 ml fl. et HBVAXPRO
HBVAXPRO 5µg/0,5 ml ser. mogen eveneens worden vergoed als ze 5µg/0,5 ml ser. peuvent également être remboursés s'ils sont prescrits pour
voorgeschreven worden voor rechthebbenden des bénéficiaires

van 0 tot 1 jaar de 0 à 1 an

of van 11 tot en met 12 jaar. ou de 11 à 12 ans y compris.

Daartoe levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une attestation dont le

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


36

attest af waarvan het model is vastgesteld onder "b" van bijlage III bij dit modèle est repris sous "b" de l’annexe III du présent arrêté.
besluit.

De voorschrijver respecteert het schema voor basisvaccinatie zoals Le prescripteur respecte le schéma de vaccination de base comme
aanbevolen in de SKP. De machtiging wordt toegestaan voor een recommandé dans le RCP. L’attestation est accordée pour une période de
geldigheidsduur van maximum 12 maanden. maximum 12 mois.

Indien het vaccinatieschema in die 12 maanden niet volledig kan worden Si le schéma de vaccination ne peut pas être totalement exécuté dans ces 12
uitgevoerd, kan een verlenging van de machtiging worden toegestaan per mois, une prolongation de l’autorisation peut être autorisée par 3 mois.
3 maanden.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ENGERIX-B JUNIOR 10 GLAXOSMITHKLINE ATC: J07BC01


PHARMACEUTICALS

B-201 1035-849 1 voorgevulde spuit 0,5 ml 1 seringue préremplie 0,5 ml M 17,29 17,29 2,61 4,35
suspensie voor injectie, 10 µg/ml suspension injectable, 10 µg/ml

1035-849 9,85 9,85

B-201 * 0740-159 1 voorgevulde spuit 0,5 mL 1 seringue préremplie 0,5 mL 12,7100 12,7100
suspensie voor injectie, 10 µg/mL suspension injectable, 10 µg/mL

B-201 ** 0740-159 1 voorgevulde spuit 0,5 mL 1 seringue préremplie 0,5 mL 10,4400 10,4400
suspensie voor injectie, 10 µg/mL suspension injectable, 10 µg/mL

Paragraaf 360000 Paragraphe 360000


De specialiteit mag slechts worden vergoed indien ze is voorgeschreven La spécialité ne peut être remboursée que si elle est prescrite pour le
voor de behandeling van subacute scleroserende leucoëncephalitis. traitement des cas de leucoencéphalite subaiguë sclérosante.

Op grond van een verslag dat is opgemaakt door de geneesheer- Sur base d'un rapport établi par le médecin spécialiste, précisant la durée
specialist, waarin de vermoedelijke duur van de behandeling met de probable du traitement avec la posologie prescrite, le médecin-conseil délivre
voorgeschreven posologie is vermeld, reikt de adviserend geneesheer au bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé sous « b » de l'annexe III
aan de rechthebbende het attest uit waarvan het model is vastgesteld du présent arrêté, et dont la durée de validité est limitée à 6 mois.
onder ?b? van bijlage III bij dit besluit en waarvan de geldigheidsduur
beperkt is tot 6 maanden.

Indien de behandeling moet worden voortgezet, moet de geneesheer- Si le traitement doit être poursuivi, le médecin spécialiste doit en étayer la
specialist de noodzaak daarvan staven met een nieuw verslag. nécessité par un nouveau rapport.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ISOPRINOSINE SANOFI BELGIUM ATC: J05AX05

B-138 0854-364 40 tabletten, 500 mg 40 comprimés, 500 mg 17,80 17,80 2,72 4,53

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


37

0854-364 10,25 10,25

B-138 * 0726-851 1 tablet, 500 mg 1 comprimé, 500 mg 0,3308 0,3308

B-138 ** 0726-851 1 tablet, 500 mg 1 comprimé, 500 mg 0,2718 0,2718

B-138 *** 0726-851 1 tablet, 500 mg 1 comprimé, 500 mg 0,3302 0,3302 0,0680 0,1132

Paragraaf 370000 Paragraphe 370000


De specialiteit geeft aanleiding tot terugbetaling indien ze werd La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven ter behandeling van herpes simplex-oogaandoeningen. pour traiter des affections oculaires à herpès simplex.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l'attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 1 maand is beperkt. validité est limitée à 1 mois maximum.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 1 maand op gemotiveerd verzoek van de behandelende périodes de 1 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
arts.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

VIRGAN THEA PHARMA ATC: S01AD09

B-164 1649-458 5 g ooggel, 0,15 % 5 g gel ophtalmique, 0,15 % 14,99 14,99 2,14 3,57

1649-458 8,07 8,07

B-164 * 0770-396 1 tube, 0,15 % 1 tube, 0,15 % 10,4100 10,4100

B-164 ** 0770-396 1 tube, 0,15 % 1 tube, 0,15 % 8,5500 8,5500

Paragraaf 380100 Paragraphe 380100


De specialiteit kan worden terugbetaald als ze wordt voorgeschreven La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite pour : le
voor: de symptomatische behandeling van nausea en braken te wijten aan traitement symptomatique des nausées et vomissements survenant lors de la
antitumorale emetogene farmaca, radiotherapie of in de gevallen waarin prise des médicaments anti-tumoraux émétisants, lors de la radiothérapie
het verband tussen nausea en braken in een algemene anesthesie of een ainsi que dans les cas où la relation entre ces nausées et vomissements et
heelkundige ingreep is aangetoond. une anesthésie générale ou une intervention chirurgicale est établie.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer aan de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, une autorisation dont
rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder ? le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée
b? van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur tot de validité est limitée à 6 mois maximum.
maximum 6 maanden is beperkt.

De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 6 maanden op verzoek van de behandelende arts. périodes de 6 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


38

bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

LITICAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA05

B-54 0818-708 20 tabletten, 50 mg 20 comprimés, 50 mg 9,77 9,77 1,07 1,78

0818-708 4,03 4,03

B-54 * 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2600 0,2600

B-54 ** 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2135 0,2135

B-54 *** 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2592 0,2592 0,0535 0,0890

PRIMPERAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA01

B-54 0676-395 1 fles 200 ml drank, 1 mg/ml 1 flacon 200 ml solution buvable, R 7,00 6,11 1,16 1,34
1 mg/ml

0676-395 1,80 1,01

B-54 * 0715-672 5 mL drank, 1 mg/mL 5 mL solution buvable, 1 mg/mL R 0,0580 0,0325 +0,025 +0,025
5 5

B-54 ** 0715-672 5 mL drank, 1 mg/mL 5 mL solution buvable, 1 mg/mL R 0,0478 0,0268

PRIMPERAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA01

B-54 0676-296 30 tabletten, 10 mg 30 comprimés, 10 mg R 8,27 6,76 1,93 2,22

0676-296 2,85 1,60

B-54 * 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1227 0,0687 +0,054 +0,054


0 0

B-54 ** 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1007 0,0567

B-54 *** 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1226 0,0724 0,0643 0,0740

PRIMPERAN 10 mg (Impexeco) IMPEXECO ATC: A03FA01

B-54 3260-668 30 tabletten, 10 mg 30 comprimés, 10 mg R 8,14 6,88 1,71 2,01

3260-668 2,76 1,70

B-54 * 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1187 0,0730 +0,045 +0,045


7 7

B-54 ** 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,0977 0,0600

B-54 *** 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1184 0,0763 0,0570 0,0670

Paragraaf 380200 Paragraphe 380200


De specialiteit kan slechts worden terugbetaald als ze wordt La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven voor de symptomatische behandeling van nausea en pour le traitement symptomatique des nausées et vomissements dans la
braken te wijten aan vergevorderde kanker (palliatieve zorg). maladie cancéreuse avancée (soins palliatifs).

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer aan de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, une autorisation dont
rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder ? le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée
b? van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur tot de validité est limitée à 1 mois maximum.
maximum 1 maand is beperkt.

De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 1 maand, op gemotiveerd verzoek van de behandelende périodes de 1 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
arts.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


39

Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

LITICAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA05

B-54 0818-708 20 tabletten, 50 mg 20 comprimés, 50 mg 9,77 9,77 1,07 1,78

0818-708 4,03 4,03

B-54 * 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2600 0,2600

B-54 ** 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2135 0,2135

B-54 *** 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2592 0,2592 0,0535 0,0890

PRIMPERAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA01

B-54 0676-395 1 fles 200 ml drank, 1 mg/ml 1 flacon 200 ml solution buvable, R 7,00 6,11 1,16 1,34
1 mg/ml

0676-395 1,80 1,01

B-54 * 0715-672 5 mL drank, 1 mg/mL 5 mL solution buvable, 1 mg/mL R 0,0580 0,0325 +0,025 +0,025
5 5

B-54 ** 0715-672 5 mL drank, 1 mg/mL 5 mL solution buvable, 1 mg/mL R 0,0478 0,0268

PRIMPERAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA01

B-54 0676-296 30 tabletten, 10 mg 30 comprimés, 10 mg R 8,27 6,76 1,93 2,22

0676-296 2,85 1,60

B-54 * 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1227 0,0687 +0,054 +0,054


0 0

B-54 ** 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1007 0,0567

B-54 *** 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1226 0,0724 0,0643 0,0740

PRIMPERAN 10 mg (Impexeco) IMPEXECO ATC: A03FA01

B-54 3260-668 30 tabletten, 10 mg 30 comprimés, 10 mg R 8,14 6,88 1,71 2,01

3260-668 2,76 1,70

B-54 * 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1187 0,0730 +0,045 +0,045


7 7

B-54 ** 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,0977 0,0600

B-54 *** 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1184 0,0763 0,0570 0,0670

Paragraaf 380300 Paragraphe 380300


De specialiteit kan slechts worden terugbetaald als ze wordt La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven voor: pour:

de symptomatische behandeling van nausea en braken, sequellae van le traitement symptomatique des nausées et vomissements séquellaires
een subtotale of totale oesofagectomie; d'une oesophagectomie subtotale ou totale;

de symptomatische behandeling van nausea en braken bij patienten le traitement symptomatique des nausées et vomissements chez des
met het "acquired immuno-deficiency syndrome". patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer aan de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, une autorisation dont
rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder ? le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée
b? van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur tot de validité est limitée à 12 mois maximum.
maximum 12 maanden is beperkt.

De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
arts.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


40

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

LITICAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA05

B-54 0818-708 20 tabletten, 50 mg 20 comprimés, 50 mg 9,77 9,77 1,07 1,78

0818-708 4,03 4,03

B-54 * 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2600 0,2600

B-54 ** 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2135 0,2135

B-54 *** 0726-893 1 tablet, 50 mg 1 comprimé, 50 mg 0,2592 0,2592 0,0535 0,0890

PRIMPERAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA01

B-54 0676-395 1 fles 200 ml drank, 1 mg/ml 1 flacon 200 ml solution buvable, R 7,00 6,11 1,16 1,34
1 mg/ml

0676-395 1,80 1,01

B-54 * 0715-672 5 mL drank, 1 mg/mL 5 mL solution buvable, 1 mg/mL R 0,0580 0,0325 +0,025 +0,025
5 5

B-54 ** 0715-672 5 mL drank, 1 mg/mL 5 mL solution buvable, 1 mg/mL R 0,0478 0,0268

PRIMPERAN SANOFI BELGIUM ATC: A03FA01

B-54 0676-296 30 tabletten, 10 mg 30 comprimés, 10 mg R 8,27 6,76 1,93 2,22

0676-296 2,85 1,60

B-54 * 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1227 0,0687 +0,054 +0,054


0 0

B-54 ** 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1007 0,0567

B-54 *** 0715-664 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1226 0,0724 0,0643 0,0740

PRIMPERAN 10 mg (Impexeco) IMPEXECO ATC: A03FA01

B-54 3260-668 30 tabletten, 10 mg 30 comprimés, 10 mg R 8,14 6,88 1,71 2,01

3260-668 2,76 1,70


B-54 * 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1187 0,0730 +0,045 +0,045
7 7

B-54 ** 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,0977 0,0600

B-54 *** 7712-433 1 tablet, 10 mg 1 comprimé, 10 mg R 0,1184 0,0763 0,0570 0,0670

Paragraaf 400000 Paragraphe 400000


a) De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze a)     La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle a été prescrite dans
voorgeschreven werd in een van volgende toestanden: l’une des situations suivantes:

1) de angiografie in zijn totaliteit waarin begrepen de cerebrale en 1) l’angiographie de tous les territoires, y compris cérébrale et coronaire;
coronaire angiografie;

2) de arthrografieën wat betreft de verpakkingen van 10 et 20 ml à 240 2) les arthrographies en ce qui concerne les conditionnements de 10 et 20
mg I/ml of à 300 mg I/ml of à 350 mg I/ml; ml à 240 mg I/ml ou à 300 mg I/ml ou à 350 mg I/ml;

3) de myelografieën; 3) les myélographies;

4) de overige onderzoeken uitgevoerd: 4) les autres examens effectués:

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


41

4.1.bij kinderen tot de leeftijd van 6 jaar; 4.1.sur des enfants jusqu’à l’âge de 6 ans;

4.2.bij patiënten die zich in een van de volgende toestanden 4.2.sur des patients se trouvant dans une des situations suivantes:
bevinden:

-    in geval van vroegere anafylactische of allergoïde reactie op -    en cas de réaction antérieure anaphylactique ou allergoïde aux
contrastmiddelen; produits de contraste;

-    in geval van atopisch terrein (astma, gedocumenteerde -    en cas de terrain atopique (asthme, allergie documentée,
allergie, eczeem, netelkoorts, enz.); eczéma, urticaire, etc.);

-    in geval van ernstige hartinsufficiëntie (gedecompenseerde -    en cas d’insuffisance cardiaque sévère (insuffisance cardiaque
hartinsufficiëntie, ernstige ritmestoornissen) of binnen 6 décompensée, troubles du rythme sévères) ou dans les 6 mois
maanden na een myocardinfarct; suivant un infarctus du myocarde;

-    binnen 6 maanden na een cerebrovasculair accident; -    dans les 6 mois suivant un accident cérébro-vasculaire;

-    in geval van ernstige nierinsufficiëntie (serumcreatinine > 200 -    en cas d’insuffisance rénale sévère (créatinine sérique > à 200
nmol/ml); nmol/ml);

-    in geval van diabetes mellitus met microangiopathie; -    en cas de diabète sucré avec microangiopathie;

-    in geval van een ernstige aantasting van het bewustzijn of -    en cas d’altération sévère de l’état de conscience ou de la
van de communicatiecapaciteiten van de patiënt die een capacité de communiquer du patient, rendant impossible
anamnese onmogelijk maakt van de eventuele risico’s vermeld in l’anamnèse relative aux éventuelles situations de risque
de 6 voorgaande alinea’s. mentionnées dans les 6 alinéas précédents.

b)     Op basis van een aanvraag van de behandelend geneesheer, waarin b)     Sur base d’une demande du médecin traitant mentionnant une des
één van de situaties zoals hierboven beschreven onder punt a) vermeld situations visées au point a) ainsi que la posologie nécessaire en totale
wordt, alsook de noodzakelijke dosering, volledig conform alle bepalingen conformité avec chacune des dispositions mentionnées dans le RCP de la
van de SKP van de betreffende specialiteit, levert de adviserend spécialité concernée, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation
geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model is dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont la
bepaald onder “e” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de période de validité est limitée à un mois maximum, et sur laquelle est
geldigheidsduur beperkt is tot maximum één maand en waarop de door de indiquée la posologie/le dosage demandés et justifiés par le médecin traitant.
behandelend geneesheer gemotiveerde en aangevraagde
posologie/dosering vermeld wordt.

c)     De bewijsstukken ervan dienen door de arts ter beschikking c)     Les pièces justificatives doivent être tenues par le médecin à la
gehouden van de adviserend geneesheer. disposition du médecin-conseil.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

OMNIPAQUE 240 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

7703-382 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 21,94 21,94


oplossing voor injectie, 240 solution injectable, 240 mg/ml
mg/ml

B-178 * 7703-382 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 28,3100 28,3100
voor injectie, 518 mg/mL solution injectable, 518 mg/mL

B-178 ** 7703-382 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 23,2600 23,2600
voor injectie, 518 mg/mL solution injectable, 518 mg/mL

OMNIPAQUE 240 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

7703-416 1 injectieflacon 500 ml 1 flacon injectable 500 ml 107,53 107,53


oplossing voor injectie, 518 solution injectable, 518 mg/ml
mg/ml

B-178 * 7703-416 10 mL oplossing voor injectie, 518 10 mL solution injectable, 518 2,4218 2,4218
mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


42

verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)


per 500)

B-178 ** 7703-416 10 mL oplossing voor injectie, 518 10 mL solution injectable, 518 2,2796 2,2796
mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

OMNIPAQUE 240 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-369 1 injectieflacon 10 ml oplossing 1 flacon injectable 10 ml solution 8,22 8,22 0,75 1,25
voor injectie, 518 mg/ml injectable, 518 mg/ml

0012-369 2,82 2,82

B-178 * 0727-271 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 3,6400 3,6400


voor injectie, 518 mg/mL injectable, 518 mg/mL

B-178 ** 0727-271 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 2,9900 2,9900


voor injectie, 518 mg/mL injectable, 518 mg/mL

OMNIPAQUE 240 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-401 1 injectieflacon 20 ml oplossing 1 flacon injectable 20 ml solution 10,62 10,62 1,24 2,07
voor injectie, 518 mg/ml injectable, 518 mg/ml

0012-401 4,68 4,68

B-178 * 0727-289 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution 6,0400 6,0400


voor injectie, 518 mg/mL injectable, 518 mg/mL

B-178 ** 0727-289 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution 4,9600 4,9600


voor injectie, 518 mg/mL injectable, 518 mg/mL

OMNIPAQUE 240 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-443 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml solution 19,57 19,57 3,08 5,14
voor injectie, 518 mg/ml injectable, 518 mg/ml

0012-443 11,63 11,63

B-178 * 0727-297 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 15,0100 15,0100


voor injectie, 518 mg/mL injectable, 518 mg/mL

B-178 ** 0727-297 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 12,3300 12,3300


voor injectie, 518 mg/mL injectable, 518 mg/mL

OMNIPAQUE 300 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

7703-424 1 injectieflacon 150 ml 1 flacon injectable 150 ml 42,77 42,77


oplossing voor injectie, 300 solution injectable, 300 mg/ml
mg/ml

B-178 * 7703-424 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 52,4500 52,4500
voor injectie, 647 mg/mL solution injectable, 647 mg/mL

B-178 ** 7703-424 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 45,3400 45,3400
voor injectie, 647 mg/mL solution injectable, 647 mg/mL

OMNIPAQUE 300 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

7703-432 1 injectieflacon 500 ml 1 flacon injectable 500 ml 134,15 134,15


oplossing voor injectie, 300 solution injectable, 300 mg/ml
mg/ml

B-178 * 7703-432 10 mL oplossing voor injectie, 647 10 mL solution injectable, 647 2,9862 2,9862
mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

B-178 ** 7703-432 10 mL oplossing voor injectie, 647 10 mL solution injectable, 647 2,8440 2,8440
mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


43

verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)


per 500)

OMNIPAQUE 300 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-534 1 injectieflacon 10 ml oplossing 1 flacon injectable 10 ml solution 9,04 9,04 0,91 1,52
voor injectie, 647 mg/ml injectable, 647 mg/ml

0012-534 3,45 3,45

B-178 * 0727-313 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 4,4500 4,4500


voor injectie, 647 mg/mL injectable, 647 mg/mL

B-178 ** 0727-313 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 3,6600 3,6600


voor injectie, 647 mg/mL injectable, 647 mg/mL

OMNIPAQUE 300 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-930 1 injectieflacon 100 ml oplossing 1 flacon injectable 100 ml 38,58 38,58 6,00 10,09
voor injectie, 647 mg/ml solution injectable, 647 mg/ml

0012-930 28,10 28,10

B-178 * 0727-347 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 36,2600 36,2600
voor injectie, 647 mg/mL solution injectable, 647 mg/mL

B-178 ** 0727-347 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 29,7900 29,7900
voor injectie, 647 mg/mL solution injectable, 647 mg/mL

OMNIPAQUE 300 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-542 1 injectieflacon 20 ml oplossing 1 flacon injectable 20 ml solution 11,95 11,95 1,51 2,52
voor injectie, 647 mg/ml injectable, 647 mg/ml

0012-542 5,71 5,71

B-178 * 0727-321 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution 7,3700 7,3700


voor injectie, 647 mg/mL injectable, 647 mg/mL

B-178 ** 0727-321 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution 6,0500 6,0500


voor injectie, 647 mg/mL injectable, 647 mg/mL

OMNIPAQUE 300 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-872 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml solution 22,80 22,80 3,78 6,29
voor injectie, 647 mg/ml injectable, 647 mg/ml

0012-872 14,24 14,24

B-178 * 0727-339 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 18,3800 18,3800


voor injectie, 647 mg/mL injectable, 647 mg/mL

B-178 ** 0727-339 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 15,0900 15,0900


voor injectie, 647 mg/mL injectable, 647 mg/mL

OMNIPAQUE 350 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

0790-188 1 injectieflacon 500 ml 1 flacon injectable 500 ml 134,63 134,63


oplossing voor injectie, 755 solution injectable, 755 mg/ml
mg/ml

B-178 * 0790-188 10 mL oplossing voor injectie, 755 10 mL solution injectable, 755 2,9964 2,9964
mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

B-178 ** 0790-188 10 mL oplossing voor injectie, 755 10 mL solution injectable, 755 2,8542 2,8542
mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

OMNIPAQUE 350 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0859-678 1 injectieflacon 200 ml oplossing 1 flacon injectable 200 ml 74,73 74,73 8,00 12,10
voor injectie, 755 mg/ml solution injectable, 755 mg/ml

0859-678 59,83 59,83

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


44

B-178 * 0728-931 1 injectieflacon 200 mL oplossing 1 flacon injectable 200 mL 70,5300 70,5300
voor injectie, 755 mg/mL solution injectable, 755 mg/mL

B-178 ** 0728-931 1 injectieflacon 200 mL oplossing 1 flacon injectable 200 mL 63,4200 63,4200
voor injectie, 755 mg/mL solution injectable, 755 mg/mL

OMNIPAQUE 350 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0012-971 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml solution 25,13 25,13 4,10 6,90
voor injectie, 755 mg/ml injectable, 755 mg/ml

0012-971 16,28 16,28

B-178 * 0727-362 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 21,0100 21,0100


voor injectie, 755 mg/mL injectable, 755 mg/mL

B-178 ** 0727-362 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 17,2600 17,2600


voor injectie, 755 mg/mL injectable, 755 mg/mL

OMNIPAQUE 350 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 0013-144 1 injectieflacon 100 ml oplossing 1 flacon injectable 100 ml 42,44 42,44 6,54 11,00
voor injectie, 755 mg/ml solution injectable, 755 mg/ml

0013-144 31,49 31,49

B-178 * 0727-370 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 40,4900 40,4900
voor injectie, 755 mg/mL solution injectable, 755 mg/mL

B-178 ** 0727-370 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 33,3800 33,3800
voor injectie, 755 mg/mL solution injectable, 755 mg/mL

OMNIPAQUE 350 mg I/ml GE HEALTHCARE ATC: V08AB02

B-178 2494-508 1 injectieflacon 150 ml oplossing 1 flacon injectable 150 ml 56,93 56,93 8,00 12,10
voor injectie, 755 mg/ml solution injectable, 755 mg/ml

2494-508 44,20 44,20

B-178 * 0790-170 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 53,9600 53,9600
voor injectie, 755 mg/mL solution injectable, 755 mg/mL

B-178 ** 0790-170 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 46,8500 46,8500
voor injectie, 755 mg/mL solution injectable, 755 mg/mL

Paragraaf 410101 Paragraphe 410101


De specialiteit wordt vergoed in categorie A als ze is gebruikt: La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A si elle a été
utilisée:

- bij de behandeling van groeiretardatie bij het kind ten gevolge van - dans le traitement de retard de croissance chez l’enfant consécutif à une
een onvoldoende secretie van groeihormoon door de hypofyse, déficience de sécrétion de l’hormone de croissance hypophysaire, étayée
gestaafd door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld par un rapport écrit circonstancié, rédigé par un spécialiste en la matière,
door een specialist ter zake die verbonden is aan een universitaire attaché à un service universitaire;
dienst;

- bij de behandeling bij een kind met een ernstige somatotropische - dans le traitement, chez un enfant, d’un déficit somatotrope sévère,
insufficiëntie, secundair aan een chirurgie of een bestraling secondaire à une chirurgie ou à une irradiation

- bij de behandeling van groeiretardatie in de biologisch aangetoonde - dans le traitement d’un retard de croissance dans les cas démontrés
gevallen van gonadale dysgenesie (syndroom van Turner); biologiquement de dysgénésie gonadique (syndrome de Turner) ;

- bij de behandeling van groeiretardatie bij prepuberale kinderen met - pour le traitement du retard de croissance chez un enfant prépubère
chronische nierinsufficiëntie (nierfunctie lager dan 50 % van het présentant une insuffisance rénale chronique (fonction rénale inférieure à
normale) sinds meer dan een jaar. De diagnose moet worden gestaafd 50 % de la normale) depuis plus d’un an. Le diagnostic sera étayé par un
door een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld door een rapport écrit circonstancié établi par un médecin attaché à un service
arts die verbonden is aan een universitaire dienst voor universitaire de néphrologie pédiatrique.
kindernefrologie.

Daartoe reikt de adviserend arts aan de rechthebbende de machtiging uit A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le
waarvan het model is vastgesteld onder “b” van bijlage III van dit besluit modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
en waarvan de geldigheidsduur tot twaalf maanden is beperkt. validité est limitée à douze mois maximum.

Deze machtigingen tot vergoeding kunnen verlengd worden voor Cette autorisation de remboursement peut être prolongée pour des périodes
hernieuwbare periodes van maximum 12 maanden telkens op basis van renouvelables de maximum 12 mois chaque fois sur base d’un rapport du
een verslag van de voornoemde arts-specialist waarin de voortzetting van médecin spécialiste précité dans lequel la prolongation du traitement est
de behandeling wordt gemotiveerd. motivée.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


45

De gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit met andere specialiteiten Le remboursement simultané de la spécialité avec des spécialités à base de
op basis van somatropine (vergoedingsgroepen A-10 en B-239) wordt somatropine (groupes de remboursement A-10 et B-239) n’est jamais
nooit toegestaan. autorisé.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

NORDITROPIN NORDIFLEX 15 mg/1,5 ml NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

A-10 2767-887 1 voorgevulde pen 1,5 ml 1 stylo prérempli 1,5 ml solution M 355,74 355,74 0,00 0,00
oplossing voor injectie, 10 mg/ml injectable, 10 mg/ml

2767-887 317,06 317,06

A-10 * 0753-764 1 voorgevulde pen 1,5 mL 1 stylo prérempli 1,5 mL solution 343,190 343,190
oplossing voor injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL 0 0

A-10 ** 0753-764 1 voorgevulde pen 1,5 mL 1 stylo prérempli 1,5 mL solution 336,080 336,080
oplossing voor injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL 0 0

NORDITROPIN SIMPLEXX 10 mg NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

A-10 1576-040 3 patronen 1,5 ml oplossing voor 3 cartouches 1,5 ml solution M 702,10 702,10 0,00 0,00
injectie, 6,67 mg/ml injectable, 6,67 mg/ml

1576-040 634,11 634,11

A-10 * 0766-899 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 226,423 226,423
injectie, 6,67 mg/mL injectable, 6,67 mg/mL 3 3

A-10 ** 0766-899 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 224,053 224,053
injectie, 6,67 mg/mL injectable, 6,67 mg/mL 3 3

NORDITROPIN SIMPLEXX 5 mg NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

A-10 1576-032 3 patronen 1,5 ml oplossing voor 3 cartouches 1,5 ml solution M 355,74 355,74 0,00 0,00
injectie, 3,33 mg/ml injectable, 3,33 mg/ml

1576-032 317,06 317,06

A-10 * 0766-873 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 114,396 114,396
injectie, 3,33 mg/mL injectable, 3,33 mg/mL 7 7

A-10 ** 0766-873 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 112,026 112,026
injectie, 3,33 mg/mL injectable, 3,33 mg/mL 7 7

ZOMACTON 10 mg/ml FERRING ATC: H01AC01

A-10 2761-039 1 injectieflacon 10 mg poeder 1 flacon injectable 10 mg poudre M 221,62 221,62 0,00 0,00
voor oplossing voor injectie, 10 pour solution injectable, 10
mg/mL mg/mL

2761-039 194,29 194,29

A-10 * 7720-774 1 injectieflacon (+ voorgevulde 1 flacon injectable (+ seringue 213,060 213,060


spuit) 1 mL oplossing voor préremplie) 1 mL solution 0 0
injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL

A-10 ** 7720-774 1 injectieflacon (+ voorgevulde 1 flacon injectable (+ seringue 205,950 205,950


spuit) 1 mL oplossing voor préremplie) 1 mL solution 0 0
injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL

ZOMACTON 4 mg/3,5 ml FERRING ATC: H01AC01

A-10 1096-965 1 injectieflacon 4 mg poeder voor 1 flacon injectable 4 mg poudre M 99,95 99,95 0,00 0,00
oplossing voor injectie, 1,143 pour solution injectable, 1,143
mg/ml mg/ml

1096-965 82,91 82,91

A-10 * 0741-454 1 injectieflacon (+ ampul) 3,5 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 94,9900 94,9900

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


46

oplossing voor injectie, 1,143 3,5 mL solution injectable, 1,143


mg/mL mg/mL

A-10 ** 0741-454 1 injectieflacon (+ ampul) 3,5 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 87,8800 87,8800
oplossing voor injectie, 1,143 3,5 mL solution injectable, 1,143
mg/mL mg/mL

Paragraaf 410104 Paragraphe 410104


De vergoeding van de specialiteit in categorie A is eveneens toegestaan Le remboursement de la spécialité en catégorie A est également autorisé
bij de behandeling van nanisme (huidige lengte Standard Deviation Score pour le traitement du nanisme (taille actuelle < -2,5 Standard Deviation Score
< -2,5 en met een voor ouderlengte gecorrigeerde lengte Standard et taille ajustée à celle des parents < -1 Standard Deviation Score) chez les
Deviation Score < -1) bij kinderen met een kleine gestalte die SGA (small enfants nés petits pour l'âge gestationnel avec un poids et/ou une taille de
for gestational age) zijn met een geboortegewicht en/of -lengte < -2 naissance < -2 déviations standards, n'ayant pas rattrapé leur retard de
standaarddeviaties, die op een leeftijd van 4 jaar of ouder nog geen croissance (vitesse de croissance < 0 Standard Deviation Score au cours de
inhaalgroei hebben vertoond (groeisnelheid Standard Deviation Score < 0 la dernière année) à l'âge de 4 ans ou plus. Cette situation doit être étayée
gedurende het laatste jaar). Deze toestand dient gestaafd te worden door par un rapport écrit circonstancié établi par un médecin spécialisé en troubles
een gedetailleerd schriftelijk verslag dat is opgesteld door een specialist de la croissance attaché à un service universitaire.
in groeistoornissen die verbonden is aan een universitaire dienst.

Daartoe reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le
machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder ?b? van bijlage III modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur tot twaalf maanden is validité est limitée à douze mois maximum.
beperkt.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de specialist in périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin spécialisé
groeistoornissen. en troubles de la croissance.

De gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit met andere specialiteiten Le remboursement simultané de la spécialité avec des spécialités à base de
op basis van somatropine (vergoedingsgroepen A-10 en B-239) wordt somatropine (groupes de remboursement A-10 et B-239) n'est jamais
nooit toegestaan. autorisé.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

NORDITROPIN NORDIFLEX 15 mg/1,5 ml NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

A-10 2767-887 1 voorgevulde pen 1,5 ml 1 stylo prérempli 1,5 ml solution M 355,74 355,74 0,00 0,00
oplossing voor injectie, 10 mg/ml injectable, 10 mg/ml

2767-887 317,06 317,06

A-10 * 0753-764 1 voorgevulde pen 1,5 mL 1 stylo prérempli 1,5 mL solution 343,190 343,190
oplossing voor injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL 0 0

A-10 ** 0753-764 1 voorgevulde pen 1,5 mL 1 stylo prérempli 1,5 mL solution 336,080 336,080
oplossing voor injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL 0 0

NORDITROPIN SIMPLEXX 10 mg NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

A-10 1576-040 3 patronen 1,5 ml oplossing voor 3 cartouches 1,5 ml solution M 702,10 702,10 0,00 0,00
injectie, 6,67 mg/ml injectable, 6,67 mg/ml

1576-040 634,11 634,11

A-10 * 0766-899 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 226,423 226,423
injectie, 6,67 mg/mL injectable, 6,67 mg/mL 3 3

A-10 ** 0766-899 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 224,053 224,053
injectie, 6,67 mg/mL injectable, 6,67 mg/mL 3 3

NORDITROPIN SIMPLEXX 5 mg NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


47

A-10 1576-032 3 patronen 1,5 ml oplossing voor 3 cartouches 1,5 ml solution M 355,74 355,74 0,00 0,00
injectie, 3,33 mg/ml injectable, 3,33 mg/ml

1576-032 317,06 317,06

A-10 * 0766-873 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 114,396 114,396
injectie, 3,33 mg/mL injectable, 3,33 mg/mL 7 7

A-10 ** 0766-873 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 112,026 112,026
injectie, 3,33 mg/mL injectable, 3,33 mg/mL 7 7

ZOMACTON 10 mg/ml FERRING ATC: H01AC01

A-10 2761-039 1 injectieflacon 10 mg poeder 1 flacon injectable 10 mg poudre M 221,62 221,62 0,00 0,00
voor oplossing voor injectie, 10 pour solution injectable, 10
mg/mL mg/mL

2761-039 194,29 194,29

A-10 * 7720-774 1 injectieflacon (+ voorgevulde 1 flacon injectable (+ seringue 213,060 213,060


spuit) 1 mL oplossing voor préremplie) 1 mL solution 0 0
injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL

A-10 ** 7720-774 1 injectieflacon (+ voorgevulde 1 flacon injectable (+ seringue 205,950 205,950


spuit) 1 mL oplossing voor préremplie) 1 mL solution 0 0
injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL

ZOMACTON 4 mg/3,5 ml FERRING ATC: H01AC01

A-10 1096-965 1 injectieflacon 4 mg poeder voor 1 flacon injectable 4 mg poudre M 99,95 99,95 0,00 0,00
oplossing voor injectie, 1,143 pour solution injectable, 1,143
mg/ml mg/ml

1096-965 82,91 82,91

A-10 * 0741-454 1 injectieflacon (+ ampul) 3,5 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 94,9900 94,9900
oplossing voor injectie, 1,143 3,5 mL solution injectable, 1,143
mg/mL mg/mL

A-10 ** 0741-454 1 injectieflacon (+ ampul) 3,5 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 87,8800 87,8800
oplossing voor injectie, 1,143 3,5 mL solution injectable, 1,143
mg/mL mg/mL

Paragraaf 410200 Paragraphe 410200


De specialiteit wordt vergoed in categorie B als ze wordt gebruikt als La spécialité est remboursée en catégorie B si elle est utilisée comme
substitutietherapie bij volwassenen vanaf 18 jaar in geval van traitement de substitution chez l’adulte à partir de 18 ans, en cas de
uitgesproken groeihormoondeficiëntie (Growth Hormone Deficiency of déficience marquée en hormone de croissance (Growth Hormone Deficiency
GHD), in één van de volgende situaties: ou GHD), dans une des situations suivantes:

1) Wanneer de diagnose geïsoleerde groeihormoondeficiëntie op 1) Si une GHD isolée a été diagnostiquée pendant l’enfance, le patient
kinderleeftijd werd gesteld, moet de patiënt(e) op volwassen leeftijd 2 doit subir à l’âge adulte 2 tests dynamiques différents de l’hormone de
verschillende dynamische groeihormoontesten ondergaan met behulp croissance réalisés chaque fois à l’aide d’un sécrétagogue reconnu de
van telkens een erkend groeihormoon-secretagoog. Bovendien moet l’hormone de croissance. En outre, le patient doit avoir atteint la taille
de patiënt de volwassen lengte bereikt hebben. adulte.

2) Wanneer op kinderleeftijd als gevolg van een 2) Si pendant l’enfance une déficience en hormone de croissance suite à
hypothalamohypofysaire aandoening de diagnose une affection hypothalamo-hypophysaire a été établie, associée à au
groeihormoondeficiëntie werd gesteld, tezamen met minstens één moins une autre déficience hypophysaire hormonale (à l’exception de la
andere hypofysaire hormoondeficiëntie (prolactine uitgezonderd), prolactine) sur les axes suivants :
zoals daar zijn op de volgende assen:

-    thyrotrope as (tekort aan TSH): hypothyrotrope hypothyroïdie, -    axe thyrotrope (défaillance en TSH) : hypothyroïdie hypothyrotrope,

-    corticotrope as (tekort aan ACTH): hypocorticotrope -    axe corticotrope (défaillance en ACTH): insuffisance
bijnierschorsinsufficiëntie of secundaire Addison, corticosurrénalienne ou Addison secondaire hypocorticotrope,

-    gonadotrope as (tekort aan FSH, LH): hypogonadotroop -    axe gonadotrope (défaillance en FSH, LH): hypogonadisme
hypogonadisme, hypogonadotrope,

-    antidiuretische as (tekort aan ADH): diabetes insipidus, -    axe antidiurétique (défaillance en ADH): diabète insipide,

moet de patiënt(e) op volwassen leeftijd één dynamische le patient doit subir à l’âge adulte un test dynamique de l’hormone de
groeihormoontest ondergaan met behulp van een erkend croissance réalisé à l’aide d’un sécrétagogue reconnu de l’hormone de
groeihormoon-secretagoog. Bovendien moet een adequate croissance. En outre, un traitement de substitution adéquat
suppletietherapie voor de overige deficiënties zijn ingesteld bij de complémentaire pour ces autres déficits doit être instauré chez l’adulte
betrokken volwassene en dient de volwassen lengte te zijn bereikt. concerné et la taille adulte doit être atteinte.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


48

3) Op volwassen leeftijd wordt als gevolg van een 3) A l’âge adulte, une déficience en hormone de croissance est établie
hypothalamohypofysaire aandoening de diagnose suite à une affection hypothalamo-hypophysaire documentée par la
groeihormoondeficiëntie gesteld aan de hand van één dynamische réalisation d’un test dynamique de l’hormone de croissance réalisé à
groeihormoontest met behulp van een erkend groeihormoon- l’aide d’un sécrétagogue reconnu, et associée avec au moins un autre
secretagoog, tezamen met minstens één andere hypofysaire déficit hormonal hypophysaire (à l’exception de la prolactine) sur les axes
hormoondeficiëntie (prolactine uitgezonderd) zoals daar zijn op de suivants :
volgende assen:

-    thyrotrope as (tekort aan TSH): hypothyrotrope hypothyroïdie, -    axe thyrotrope (défaillance en TSH) : hypothyroïdie hypothyrotrope,

-    corticotrope as (tekort aan ACTH): hypocorticotrope -    axe corticotrope (défaillance en ACTH): insuffisance
bijnierschorsinsufficiëntie of secundaire Addison, corticosurrénalienne ou Addison secondaire hypocorticotrope,

-    gonadotrope as (tekort aan FSH, LH): hypogonadotroop -    axe gonadotrope (défaillance en FSH, LH): hypogonadisme
hypogonadisme, hypogonadotrope,

-    antidiuretische as (tekort aan ADH): diabetes insipidus. -    axe antidiurétique (défaillance en ADH): diabète insipide.

Bovendien moet een adequate suppletietherapie voor de overige En outre, un traitement de substitution adéquat complémentaire pour ces
deficiënties zijn ingesteld alvorens de therapie met groeihormoon wordt autres déficits doit être instauré avant de commencer le traitement par
aangevat. l’hormone de croissance.

De behandelende endocrino-diabetologie specialist bezorgt aan de Le médecin spécialiste en endocrino-diabétologie traitant transmet au
adviserend geneesheer een omstandig verslag, waaruit blijkt médecin conseil un rapport circonstancié,

-    dat aan de vermelde criteria is voldaan; -    démontrant que les critères mentionnés sont respectés ;

-    de waarden van hormonale bepalingen op moment van -    mentionnant les valeurs des dosages hormonaux au moment du
oorspronkelijke diagnosestelling, zonder enige medicamenteuze diagnostic originel, sans aucune interférence médicamenteuse ;
interferentie;

-    de referentiewaarden van hormonale bepalingen van het -    mentionnant les valeurs de référence des dosages hormonaux du
laboratorium. laboratoire.

Op basis van al deze elementen levert de adviserend geneesheer de Sur base de tous ces éléments le médecin-conseil délivre une autorisation
machtiging af waarvan het model is vastgesteld onder "d" van de bijlage dont le modèle est fixé sous ‘’d’’ de l’annexe III du présent arrêté et dont la
III bij dit besluit en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. durée de validité est illimitée.

De gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit met andere specialiteiten Le remboursement simultané de la spécialité avec des spécialités à base de
op basis van somatropine (vergoedingsgroepen A-10 en B-239) wordt somatropine (groupes de remboursement A-10 et B-239) n’est jamais
nooit toegestaan. autorisé.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

NORDITROPIN NORDIFLEX 15 mg/1,5 ml NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

B-239 2767-887 1 voorgevulde pen 1,5 ml 1 stylo prérempli 1,5 ml solution M 355,74 355,74 8,00 12,10
oplossing voor injectie, 10 mg/ml injectable, 10 mg/ml

2767-887 317,06 317,06

B-239 * 0753-764 1 voorgevulde pen 1,5 mL 1 stylo prérempli 1,5 mL solution 343,190 343,190
oplossing voor injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL 0 0

B-239 ** 0753-764 1 voorgevulde pen 1,5 mL 1 stylo prérempli 1,5 mL solution 336,080 336,080
oplossing voor injectie, 10 mg/mL injectable, 10 mg/mL 0 0

NORDITROPIN SIMPLEXX 10 mg NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

B-239 1576-040 3 patronen 1,5 ml oplossing voor 3 cartouches 1,5 ml solution M 702,10 702,10 8,00 12,10
injectie, 6,67 mg/ml injectable, 6,67 mg/ml

1576-040 634,11 634,11

B-239 * 0766-899 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 226,423 226,423
injectie, 6,67 mg/mL injectable, 6,67 mg/mL 3 3

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


49

B-239 ** 0766-899 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 224,053 224,053
injectie, 6,67 mg/mL injectable, 6,67 mg/mL 3 3

NORDITROPIN SIMPLEXX 5 mg NOVO NORDISK PHARMA ATC: H01AC01

B-239 1576-032 3 patronen 1,5 ml oplossing voor 3 cartouches 1,5 ml solution M 355,74 355,74 8,00 12,10
injectie, 3,33 mg/ml injectable, 3,33 mg/ml

1576-032 317,06 317,06

B-239 * 0766-873 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 114,396 114,396
injectie, 3,33 mg/mL injectable, 3,33 mg/mL 7 7

B-239 ** 0766-873 1 patroon 1,5 mL oplossing voor 1 cartouche 1,5 mL solution 112,026 112,026
injectie, 3,33 mg/mL injectable, 3,33 mg/mL 7 7

Paragraaf 420101 Paragraphe 420101


De specialiteit kan slechts worden terugbetaald als ze voorgeschreven La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle a été prescrite
wordt ter behandeling van een van volgende aandoeningen, waarvan de pour le traitement d'une des affections suivantes, dont le diagnostic doit être
diagnose dient te worden gestaafd met een door de arts opgesteld étayé par un rapport documenté établi par le médecin:
gedocumenteerd verslag:

Hairy cell-leukemia; leucémie à tricholeucocytes;

onbedwingbaar larynxpapilloom om de frekwentie van de heelkundige papillomatose laryngée rebelle, afin de réduire la fréquence des
ingrepen te verminderen, wanneer tracheotomie overwogen wordt of in interventions chirurgicales, lorsqu'une trachéotomie est envisagée ou
het laatste jaar tenminste vijfmaal chirurgisch behandeld werd; lorsqu'au moins cinq interventions chirurgicales ont été requises durant la
dernière année;

sarcoom van Kaposi bij AIDS, bij patiënten zonder algemene sarcome de Kaposi associé au SIDA chez les patients ne présentant pas
symptomen, met beperkte adenopathie, een relatief intact immunitair de symptômes systémiques, ayant des adénopathies limitées, un système
systeem (CD4-cellen 200/µl), zonder voorgeschiedenis van immunitaire relativement intact (cellules CD4 200/µl), sans antécédent
opportunistische infecties; d'infection opportuniste;

basaal celcarcinoom; carcinome basocellulaire;

adjuvans therapie bij de behandeling van het non-Hodgkinlymfoom met traitement adjuvant des lymphomes non-hodgkiniens de forte masse
een grote tumorlast (stadium III of IV) in combinatie met een geschikte tumorale (stade III ou IV) en association à un protocole de chimiothérapie
chemotherapie zoals een CHOP-kuur; appropriée de type CHOP;

cutane T-cellymfomen; lymphome cutané à cellules T;

chronische myeloïde leukemie. leucémie myéloïde chronique.

de behandeling van carcinoïd-tumoren met positieve lymfeklieren of traitement des tumeurs carcinoïdes avec atteinte ganglionnaire ou
levermetastasen met «carcinoïdsyndroom»; métastases hépatiques en présence d'un «syndrome carcinode»;

adjuvanstherapie van maligne melanoom bij patiënten die na chirurgie traitement adjuvant du mélanome malin chez des patients dont la
vrij van ziekte zijn maar die een hoog risico voor systemische rémission a été obtenue par chirurgie, mais considérés comme à haut
recidieven hebben. risque de rechute systémique.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. validité est limitée à 12 mois maximum.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van 12 maanden op verzoek van de arts. De gelijktijdige vergoeding van périodes de 12 mois à la demande du médecin. Le remboursement simultané
de specialiteit INTRONA met de specialiteiten ROFERON A, de la spécialité INTRONA avec les spécialités ROFERON A, PEGINTRON,
PEGINTRON, PEGASYS of COPEGUS is nooit toegestaan. PEGASYS ou COPEGUS n'est jamais autorisé.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


50

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

INTRONA 25 MIU MSD BELGIUM ATC: L03AB05

A-28 1063-460 2 injectieflacons 2,5 ml oplossing 2 flacons injectables 2,5 ml 268,25 268,25 0,00 0,00
voor injectie, 10000000 IU/ml solution injectable, 10000000
IU/ml

1063-460 236,98 236,98

A-28 * 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 129,155 129,155
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

A-28 ** 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 125,600 125,600
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

Paragraaf 420102 Paragraphe 420102


De terugbetaling mag worden toegestaan in de gevallen van multipel Le remboursement peut être autorisé dans les cas de myélome multiple:
myeloom:

als inductietherapie geassocieerd met chemotherapie; en traitement d'induction associé à la chimiothérapie;

als onderhoudsbehandeling bij patiënten die zich in de plateaufase en traitement d'entretien chez les patients se trouvant en phase plateau
bevinden na de inductiechemotherapie; après la chimiothérapie d'induction;

in geval van recidive na de chemotherapie; en cas de rechute après la chimiothérapie;

bij patiënten wier ziekte refractair is voor de chemotherapie. chez les patients dont la maladie est réfractaire à la chimiothérapie.

In dit geval, levert de adviserend geneesheer een attest af waarvan het Dans ce cas, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le
model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit en waarvan de modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
geldigheidsduur tot maximum 6 maanden is beperkt. validité est limitée à 6 mois maximum.

Indien na een eerste cyclus van 6 maanden INTRON A-behandeling wordt Si, après le premier cycle de 6 mois de traitement à l'INTRON A, il est prouvé
aangetoond dat een objectieve reactie werd bekomen, kan de toelating tot qu'une réponse objective a été obtenue, l'autorisation de remboursement
terugbetaling op verzoek van de behandelende arts worden verlengd voor peut être prolongée à la demande du médecin traitant pour des périodes
hernieuwbare tijdvakken van 12 maanden. renouvelables de 12 mois.

De gelijktijdige vergoeding van de specialiteit INTRONA met de Le remboursement simultané de la spécialité INTRONA avec les spécialités
specialiteiten ROFERON A, PEGINTRON, PEGASYS of COPEGUS is ROFERON A, PEGINTRON, PEGASYS ou COPEGUS n'est jamais autorisé.
nooit toegestaan.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

INTRONA 25 MIU MSD BELGIUM ATC: L03AB05

A-28 1063-460 2 injectieflacons 2,5 ml oplossing 2 flacons injectables 2,5 ml 268,25 268,25 0,00 0,00
voor injectie, 10000000 IU/ml solution injectable, 10000000
IU/ml

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


51

1063-460 236,98 236,98

A-28 * 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 129,155 129,155
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

A-28 ** 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 125,600 125,600
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

Paragraaf 420200 Paragraphe 420200


a) De specialiteit wordt vergoed in categorie B als is aangetoond dat ze a) La spécialité est remboursée en catégorie B s'il est démontré qu'elle est
toegediend wordt bij volwassen rechthebbenden voor de behandeling van utilisée pour le traitement de bénéficiaires adultes pour le traitement d'une
chronische actieve hepatitis B, waarbij het diagnostisch bilan gelijktijdig hépatite B chronique et active. Le bilan diagnostique doit comprendre tous
alle volgende elementen moet bevatten: les éléments suivants simultanément :

1) de aanwezigheid van HBs antigen sinds meer dan 6 maand; en 1) la présence de l'antigène HBs depuis plus de 6 mois; et

2) een virale replicatie aangetoond door een HBVDNA gehalte; en 2) une réplication virale démontrée par un taux de l'ADN-VHB; et

3) twee recente ALT-waarden hoger dan de normale waarden van het 3) deux valeurs d'ALAT récentes supérieures aux valeurs normales du
laboratorium; en laboratoire ; et

4) een histologisch onderzoek na leverbiopsie. Deze biopsie is 4) un examen histologique après biopsie hépatique. Cette biopsie n'est
evenwel niet vereist als het gaat om een rechthebbende met hemofilie toutefois pas exigée s'il s'agit d'un bénéficiaire hémophile ou sous
ofwel om een rechthebbende behandeld met anticoagulantia. anticoagulant.

b) Het aantal vergoedbare verpakkingen houdt rekening met een dosering b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d'une
van 5 à 10 miljoen IE SC driemaal per week. posologie de 5 à 10 millions IE SC trois fois par semaine.

c) Voor de eerste aanvraag bezorgt de behandelende arts-specialist in de c) Pour la première demande, le médecin traitant spécialiste en gastro-
gastro-enterologie of in de inwendige geneeskunde een volledig ingevuld entérologie ou en médecine interne, transmet un formulaire de demande,
en ondertekend aanvraagformulier, zoals in annex weergegeven, aan de comme repris en annexe, dûment complété et signé, au médecin conseil de
adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. Zo toont de l'organisme assureur. Ainsi le médecin spécialiste précité démontre que les
voormelde artsspecialist aan dat aan alle bovenstaande voorwaarden conditions visées aux points a) et b) ci-dessus sont remplies, y compris la
wordt voldaan bedoeld onder a) en b), inbegrepen de voorgeschreven mention de la posologie prescrite. Sur demande, le médecin spécialiste
dosering. De voormelde arts-specialist bezorgt desgevraagd de précité envoie les pièces justificatives au médecin conseil. Le médecin-
bewijsstukken aan de adviserend geneesheer. De adviserend geneesheer conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation, dont le modèle est repris sous
reikt aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is "b" de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 8
vastgesteld onder "b" van de bijlage III bij dit besluit en waarvan de mois.
geldigheidsduur beperkt is tot 8 maanden.

d) Deze machtiging tot vergoeding kan éénmaal vernieuwd worden voor d) Cette autorisation au remboursement peut être renouvelée une fois pour
een periode van maximum 8 maanden, op basis van een volledig ingevuld une période maximale de 8 mois, sur base d'un formulaire de demande,
en ondertekend aanvraagformulier, zoals in annex weergegeven, door comme repris en annexe, dûment complété et signé par le médecin
voormelde arts-specialist aan de adviserend geneesheer van de spécialiste précité et transmis au médecin conseil de l'organisme assureur.
verzekeringsinstelling. Desgevraagd bezorgt voormelde arts-specialist de Sur demande, le médecin spécialiste précité envoie les pièces justificatives
bewijsstukken aan de adviserend geneesheer van de au médecin-conseil de l'organisme assureur.
verzekeringsinstelling.

e) De gelijktijdige vergoeding van de specialiteit INTRON A met de e) Le remboursement simultané de la spécialité INTRON A avec les
specialiteiten ROFERON A, PEGASYS, ZEFFIX, HEPSERA, spécialités ROFERON A, PEGASYS, ZEFFIX, HEPSERA, BARACLUDE ou
BARACLUDE of VIREAD is nooit toegestaan. VIREAD n'est jamais autorisé.
Aanvraagformulier :
Aanvraagformulier tot vergoeding van de specialiteit INTRON A (§ 420200 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21.12.2001)

I. Identificatie rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer):

II. ⊔ Eerste aanvraag:

Ik, ondergetekende, arts-specialist in de gastro-enterologie of inwendige geneeskunde, verklaar dat de voormelde volwassen
patiënt(e) lijdt aan een chronische actieve hepatitis B waarbij het diagnostisch bilan alle volgende elementen bevat:
⊔ HBs antigen aanwezig sinds meer dan 6 maand
en
⊔ HBV-DNA gehalte bedraagt …………...IU/ml

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


52

en
⊔ twee recent gestegen ALT-waarden van ……….U/l en ……….. U/l
en
⊔ leverbiopsie. Deze leverbiopsie is niet vereist bij hemofilie ⊔ of behandeling met anticoagulantia ⊔.

Ik vraag de terugbetaling van INTRON A aan met een dosering van ……….……. miljoen IE (tussen 5 à 10 miljoen IE) SC driemaal
per week gedurende …………….. maanden (maximaal 8 maanden).

Ik bezorg desgevraagd de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, aan de adviserend
geneesheer.

III. ⊔ Tweede aanvraag:

Ik, ondergetekende, arts-specialist in de gastro-enterologie of inwendige geneeskunde, vraag voor voormelde volwassen patiënt(e)
die lijdt aan een chronische actieve hepatitis B, een 2de maal de terugbetaling van INTRON A aan, waarbij het diagnostisch bilan
alle volgende elementen bevat:
⊔ HBV-DNA gehalte bedraagt recent ……………...IU/ml.
en
⊔ twee recent gestegen ALT-waarden van ……….U/l en ……….. U/l.

Ik vraag opnieuw de terugbetaling van INTRON A aan met een dosering van ……….……. miljoen IE (tussen 5 à 10 miljoen IE) SC
driemaal per week gedurende …………….. maanden (maximaal 8 maanden).

Ik bezorg desgevraagd de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, aan de adviserend
geneesheer.

IV. Identificatie van de arts (naam, voornaam, adres, RIZIV-nr):

(naam)

(voornaam)

1 - - - (n° RIZIV)

/ / (datum)

(stempel) .......................................... (handtekening van de arts)

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

INTRONA 25 MIU MSD BELGIUM ATC: L03AB05

B-203 1063-460 2 injectieflacons 2,5 ml oplossing 2 flacons injectables 2,5 ml 268,25 268,25 8,00 12,10

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


53

voor injectie, 10000000 IU/ml solution injectable, 10000000


IU/ml

1063-460 236,98 236,98

B-203 * 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 129,155 129,155
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

B-203 ** 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 125,600 125,600
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

Paragraaf 420301 Paragraphe 420301


De specialiteit wordt vergoed in categorie B als is aangetoond dat ze La spécialité est remboursée en catégorie B s'il est démontré qu'elle est
toegediend wordt voor de behandeling van volwassen rechthebbenden die utilisée pour le traitement de bénéficiaires adultes atteints d'une hépatite C
lijden aan een chronische hepatitis C die is aangetoond door tweemaal chronique prouvée par une élévation des ALAT à deux reprises à au moins 1
een verhoogd ALT met minstens 1 maand interval bepaald, één positief mois d'intervalle, un ARN-VHC sérique positif, et un examen histologique
serum HCV-RNA, en een histologisch onderzoek na leverbiopsie. Dit après biopsie hépatique. Cet examen histologique n'est pas requis dans une
histologisch onderzoek is niet vereist in één van de volgende gevallen: des situations suivantes :

viraal genotype 2 génotype viral 2

viraal genotype 3 génotype viral 3

hemofilie hémophilie

gelijktijdige behandeling met anticoagulantia. traitement concomitant par anticoagulants.

Indien de aanvraag tot vergoeding een behandeling in monotherapie Lorsque la demande de remboursement concerne un traitement en
betreft, wordt de vergoeding toegekend, op basis van een omstandig monothérapie, le remboursement est accordé sur base d'un rapport
verslag, opgesteld door een geneesheer-specialist in de gastro- circonstancié, établi par un médecin spécialiste en gastro-entérologie ou en
enterologie of in de inwendige geneeskunde, dat aantoont dat de médecine interne, démontrant que, à l'initiation du traitement, le bénéficiaire
betrokken rechthebbende bij het begin van de behandeling, voldoet aan concerné remplit les conditions du premier alinéa ci-dessus.
de voorwaarden van de voornoemde eerste alinea.

In dat geval reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de Dans ce cas, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation, dont le
machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder ?b? van bijlage III modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot 24 weken. validité est limitée à 24 semaines.

Deze machtiging tot vergoeding mag nadien vernieuwd worden voor een Cette autorisation de remboursement peut être renouvelée à terme pour une
enkele periode van maximum 24 weken, op basis van een omstandig seule période de 24 semaines maximum, sur base d'un rapport d'évolution
evolutierapport, opgesteld door de bovengenoemde geneesheer- circonstancié établi par le spécialiste visé ci-dessus, qui démontre que la
specialist, dat aantoont dat de verderzetting van de behandeling medisch continuation du traitement est médicalement justifiée en apportant la preuve
verantwoord is, door het bewijs te leveren dat bij de betrokken que chez le bénéficiaire concerné au moins un des deux critères d'efficacité
rechthebbende aan minstens één van de twee volgende criteria van suivants a été rencontré :
doeltreffendheid is voldaan:

ofwel is de viremie niet meer aantoonbaar (HCV-RNA negatief); soit la virémie étant devenue indéctable (ARN-VHC négatif);

ofwel zijn de ALT genormaliseerd. soit les ALAT se sont normalisées.

De gelijktijdige vergoeding van de specialiteit INTRONA met de Le remboursement simultané de la spécialité INTRONA avec les spécialités
specialiteiten ROFERON A, PEGINTRON, PEGASYS of COPEGUS is ROFERON A, PEGINTRON, PEGASYS ou COPEGUS n'est jamais autorisé.
nooit toegestaan.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

INTRONA 25 MIU MSD BELGIUM ATC: L03AB05

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


54

B-203 1063-460 2 injectieflacons 2,5 ml oplossing 2 flacons injectables 2,5 ml 268,25 268,25 8,00 12,10
voor injectie, 10000000 IU/ml solution injectable, 10000000
IU/ml

1063-460 236,98 236,98

B-203 * 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 129,155 129,155
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

B-203 ** 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 125,600 125,600
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

Paragraaf 420302 Paragraphe 420302


De specialiteit wordt vergoed in categorie B als is aangetoond dat ze La spécialité est remboursée en catégorie B s'il est démontré qu'elle est
toegediend wordt voor de behandeling van volwassen rechthebbenden die utilisée pour le traitement de bénéficiaires adultes atteints d'une hépatite C
lijden aan een chronische hepatitis C die is aangetoond door tweemaal chronique prouvée par une élévation des ALAT à deux reprises à au moins 1
een verhoogd ALT met minstens 1 maand interval bepaald, één positief mois d'intervalle, un ARN-VHC sérique positif, et un examen histologique
serum HCV-RNA, en een histologisch onderzoek na leverbiopsie. Dit après biopsie hépatique. Cet examen histologique n'est pas requis dans une
histologisch onderzoek is niet vereist in één van de volgende gevallen: des situations suivantes :

viraal genotype 2 génotype viral 2

viraal genotype 3 génotype viral 3

hemofilie hémophilie

gelijktijdige behandeling met anticoagulantia. traitement concomitant par anticoagulants.

Indien de aanvraag tot vergoeding een behandeling betreft in associatie Lorsque la demande de remboursement concerne un traitement en
met ribavirine, wordt de vergoeding toegekend op voorwaarde dat de association avec la ribavirine, le remboursement est accordé à la condition
betrokken rechthebbende zich bij het instellen van de associatietherapie que, à l'initiation de ce traitement en association, le bénéficiaire concerné
voldoet aan de voorwaarden van de voornoemde eerste alinea en zich remplit les conditions du premier alinéa ci-dessus et se trouve en outre dans
bovendien in een van de twee volgende situaties bevindt: une des deux situations suivantes :

Heeft chronisch leverlijden, en in geval van cirrose, een score voor Avoir une atteinte hépatique chronique, et en cas de cirrhose, un score de
cirrose die niet hoger is dan A, volgens de index van Child-Pugh, en bij cirrhose A selon l'index de Child-Pugh, et, à l'examen histologique,
histologisch onderzoek, indien een biopsie vereist is, zoals lorsque la biopsie est requise comme mentionné au premier alinéa ci-
aangegeven in de eerste alinea hierboven, een fibrose of een dessus, une fibrose ou une activité inflammatoire.
inflammatoire activiteit.

Maakt een recidief door, met verhoogde ALT en een positief HCV- Etre en rechute, avec ALAT élevées et un ARN-VHC positif, après avoir
RNA, nadat de rechthebbende voordien reageerde op een behandeling préalablement répondu à un traitement avec l'interféron alfa administré
met interferon alfa in monotherapie gedurende minstens 4 maanden, enmonothérapie pendant au moins 4 mois, à la condition que ce
op voorwaarde dat deze behandeling in monotherapie een traitement en monothérapie ait entraîné une normalisation des ALAT.
normalisatie van de ALT heeft veroorzaakt.

Op basis van een omstandig verslag, opgesteld door de geneesheer- Sur base d'un rapport circonstancié, établi par un médecin spécialiste en
specialist in de gastro-enterologie of de inwendige geneeskunde levert de gastro-entérologie ou en médecine interne, le médecin conseil délivre au
adviserend geneesheer aan de rechthebbende een machtiging af, bénéficaire une attestation dont le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du
waarvan het model is vastgelegd onder ?b? van bijlage III van dit besluit présent arrêté, et dont la durée de validité est limitée à 24 semaines
en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 24 weken is beperkt. maximum.

Deze machtiging tot vergoeding van INTRONA, gebruikt in associatie met Cette autorisation de remboursement de l'INTRONA utilisé en association
ribavirine, mag nadien vernieuwd worden voor een enkele periode van avec la ribavirine peut être renouvelée à terme pour une seule période de 24
maximum 24 weken, op basis van een omstandig evolutierapport, semaines maximum, sur base d'un rapport d'évolution circonstancié établi par
opgesteld door de voornoemde geneesheer-specialist, dat aantoont dat le spécialiste visé ci-dessus, qui démontre que la continuation du traitement
de verderzetting van de behandeling medisch verantwoord is, door het est médicalement justifiée en apportant la preuve que chez les bénéficiaires
bewijs te leveren dat bij de betrokken rechthebbenden aan minstens één concernés, au moins un des deux critères d'efficacité suivants a été
van de twee volgende criteria van doeltreffendheid is voldaan: rencontré :

ofwel is de viremie niet meer aantoonbaar (HCV-RNA negatief); soit la virémie étant devenue indétectable (ARN-VHC négatif);

ofwel zijn de ALT genormaliseerd. soit les ALAT se sont normalisées.

De gelijktijdige vergoeding van de specialiteit INTRONA met de Le remboursement simultané de la spécialité INTRONA avec les spécialités
specialiteiten ROFERON A, PEGINTRON, PEGASYS of COPEGUS is ROFERON A, PEGINTRON, PEGASYS ou COPEGUS n'est jamais autorisé.
nooit toegestaan.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


55

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

INTRONA 25 MIU MSD BELGIUM ATC: L03AB05

B-203 1063-460 2 injectieflacons 2,5 ml oplossing 2 flacons injectables 2,5 ml 268,25 268,25 8,00 12,10
voor injectie, 10000000 IU/ml solution injectable, 10000000
IU/ml

1063-460 236,98 236,98

B-203 * 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 129,155 129,155
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

B-203 ** 0740-605 1 injectieflacon 2,5 mL oplossing 1 flacon injectable 2,5 mL 125,600 125,600
voor injectie, 10000000 IU/mL solution injectable, 10000000 0 0
IU/mL

Paragraaf 440100 Paragraphe 440100


De specialiteit wordt vergoed krachtens de bepalingen van hoofdstuk I La spécialité est remboursée en vertu des dispositions du chapitre I de
van bijlage I van dit besluit; de adviserend geneesheer mag echter l'annexe I du présent arrêté; toutefois le médecin-conseil peut y déroger et
hiervan afwijken en de vergoeding in categorie A machtigen indien het autoriser le remboursement en catégorie A s'il s'agit du traitement
gaat om de ambulante behandeling van luchtwegeninfecties bij patiënten ambulatoire d'infections respiratoires chez des patients souffrant de
die lijden aan mucoviscoïdosis. mucoviscidose.

In dat geval is de machtiging van de adviserend geneesheer onderworpen Dans ce cas l'autorisation du médecin-conseil est subordonnée à la réception
aan de ontvangst van een getuigschrift waarin de behandelende d'un certificat du médecin spécialiste traitant qui atteste:
geneesheer-specialist attesteert:

dat de patiënt door die aandoening is aangetast; que le patient est atteint de cette affection;

dat er in de antecedenten ervan reeds toediening in het ziekenhuis is que, dans ses antécédents, il y a eu administration en hôpital de spécialités
geweest van specialiteiten welke in de hiernavolgende lijst zijn qui sont reprises dans la liste cidessous;
opgenomen;

dat zijn gezondheidstoestand de herhaling van zulke kuur verantwoordt. que son état justifie la répétition d'une telle cure.

Op basis van die elementen levert de adviserend geneesheer aan de Sur base de ces éléments, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire
rechthebbende het formulier af dat voorzien is onder ?b? van bijlage III l'attestation prévue sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée
van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur tot 12 maanden is beperkt, de validité est limitée à une période de 12 mois,

periode die op aanvraag van de behandelende geneesheer kan worden cette période étant renouvelable à la demande du médecin traitant.
verlengd.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

AMIKACINE B. BRAUN 10 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB06
chapitre: I)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


56

0750-851 10 injectieflacons 100 ml 10 flacons injectables 100 ml 101,93 101,93


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 10 mg/ml (intraveineuse), 10 mg/ml

A-16 * 0750-851 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL G 11,5160 11,5160
voor intraveneuze infusie, 10 solution pour perfusion
mg/mL (intraveineuse), 10 mg/mL

AMIKACINE B. BRAUN 5 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB06
chapitre: I)

0750-869 10 injectieflacons 100 ml 10 flacons injectables 100 ml 51,04 51,04


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 5 mg/ml (intraveineuse), 5 mg/ml

A-16 * 0750-869 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL G 6,1210 6,1210
voor intraveneuze infusie, 5 solution pour perfusion
mg/mL (intraveineuse), 5 mg/mL

AZACTAM BRISTOL-MYERS SQUIBB (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DF01
BELGIUM chapitre: I)

0729-038 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 16,23 16,23


oplossing voor injectie, 2 g pour solution injectable, 2 g

A-16 * 0729-038 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution 20,9400 20,9400
injectie, 2 g injectable, 2 g

AZACTAM BRISTOL-MYERS SQUIBB (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DF01
BELGIUM chapitre: I)

A-16 0032-771 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre M 15,18 15,18 0,00 0,00
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

0032-771 8,22 8,22

A-16 * 0729-020 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution 10,6100 10,6100
injectie, 1 g injectable, 1 g

CEFEPIM FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

0756-874 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 5,95 5,95


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 1 g et solution injectable, 1 g

A-16 * 0756-874 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,6800 7,6800
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFEPIM FRESENIUS KABI 2 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

0756-866 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 11,76 11,76


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 2 g et solution injectable, 2 g

A-16 * 0756-866 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 15,1800 15,1800
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFEPIM SANDOZ 1 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

A-16 2774-040 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre G 11,79 11,79 0,00 0,00
oplossing voor infusie en injectie, pour solution pour perfusion et
1g solution injectable, 1 g

2774-040 5,58 5,58

A-16 * 0755-967 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,2000 7,2000
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFEPIM SANDOZ 2 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

A-16 2774-024 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre G 18,83 18,83 0,00 0,00
oplossing voor infusie en injectie, pour solution pour perfusion et
2g solution injectable, 2 g

2774-024 11,05 11,05

A-16 * 0755-959 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 14,2600 14,2600
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFEPIME NORIDEM 1 g MACO PHARMA BENELUX (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


57

chapitre: I)

7724-966 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 5,58 5,58


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 1 g et solution injectable, 1 g

A-16 * 7724-966 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,2000 7,2000
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFEPIME NORIDEM 2 g MACO PHARMA BENELUX (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

7724-974 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 11,05 11,05


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 2 g et solution injectable, 2 g

A-16 * 7724-974 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 14,2600 14,2600
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI 1000 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
chapitre: I)

0795-047 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg 6,01 6,01


voor oplossing voor injectie, poudre pour solution
1000 mg injectable, 1000 mg

A-16 * 0795-047 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,7600 7,7600
injectie, 1 g injectable, 1 g

CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI 2000 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
chapitre: I)

0795-054 1 injectieflacon 2000 mg poeder 1 flacon injectable 2000 mg 11,86 11,86


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2000 mg perfusion et solution
injectable, 2000 mg

A-16 * 0795-054 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 15,3100 15,3100
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI 500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
chapitre: I)

0795-039 1 injectieflacon 500 mg poeder 1 flacon injectable 500 mg 3,09 3,09


voor oplossing voor injectie, poudre pour solution
500 mg injectable, 500 mg

A-16 * 0795-039 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 3,9900 3,9900
voor injectie, 500 mg solution injectable, 500 mg

CEFTAZIDIM MYLAN 1 g MYLAN ATC: J01DD02

7714-934 5 injectieflacons 1 g poeder 5 flacons injectables 1 g 30,03 30,03


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1 g perfusion et solution
injectable, 1 g

A-16 * 7714-934 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,7500 7,7500
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

A-16 ** 7714-934 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 6,3660 6,3660
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFTAZIDIM MYLAN 2 g MYLAN ATC: J01DD02

7714-942 5 injectieflacons 2 g poeder 5 flacons injectables 2 g 59,31 59,31


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g perfusion et solution
injectable, 2 g

A-16 * 7714-942 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 13,9960 13,9960
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

A-16 ** 7714-942 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 12,5740 12,5740
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI 200 FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
mg/100 ml chapitre: I)

0788-174 1 zak 100 ml oplossing voor 1 poche 100 ml solution pour 7,71 7,71
intraveneuze infusie, 2 mg/ml perfusion (intraveineuse), 2
mg/ml

A-16 * 0788-174 1 zak 100 mL oplossing voor 1 poche 100 mL solution pour G 9,9500 9,9500

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


58

intraveneuze infusie, 2 mg/mL perfusion (intraveineuse), 2


mg/mL

CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI 200 FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
mg/100 ml chapitre: I)

0793-612 1 fles 100 ml oplossing voor 1 flacon 100 ml solution pour 7,71 7,71
intraveneuze infusie, 2 mg/ml perfusion (intraveineuse), 2
mg/ml

A-16 * 0793-612 1 fles 100 mL oplossing voor 1 flacon 100 mL solution pour G 9,9500 9,9500
intraveneuze infusie, 2 mg/mL perfusion (intraveineuse), 2
mg/mL

CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI 200 FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
mg/100 ml (Freeflex) chapitre: I)

0756-148 1 zak (+ omzak) 100 ml 1 poche (+ omzak) 100 ml 7,41 7,41


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 2 mg/ml (intraveineuse), 2 mg/ml

A-16 * 0756-148 1 zak (+ omzak) 100 mL 1 poche (+ suremballage) 100 G 9,5600 9,5600
oplossing voor intraveneuze mL solution pour perfusion
infusie, 2 mg/mL (intraveineuse), 2 mg/mL

CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI 400 FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
mg/200 ml chapitre: I)

0787-507 1 zak 200 ml oplossing voor 1 poche 200 ml solution pour 13,90 13,90
intraveneuze infusie, 2 mg/ml perfusion (intraveineuse), 2
mg/ml

A-16 * 0787-507 1 zak 200 mL oplossing voor 1 poche 200 mL solution pour G 17,9400 17,9400
intraveneuze infusie, 2 mg/mL perfusion (intraveineuse), 2
mg/mL

CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI 400 FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
mg/200 ml chapitre: I)

0793-620 1 fles 200 ml oplossing voor 1 flacon 200 ml solution pour 12,61 12,61
intraveneuze infusie, 2 mg/ml perfusion (intraveineuse), 2
mg/ml

A-16 * 0793-620 1 fles 200 mL oplossing voor 1 flacon 200 mL solution pour G 16,2700 16,2700
intraveneuze infusie, 2 mg/mL perfusion (intraveineuse), 2
mg/mL

CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI 400 FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
mg/200 ml (Freeflex) chapitre: I)

0756-130 1 zak (+ omzak) 200 ml 1 poche (+ omzak) 200 ml 12,61 12,61


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 2 mg/ml (intraveineuse), 2 mg/ml

A-16 * 0756-130 1 zak (+ omzak) 200 mL 1 poche (+ suremballage) 200 G 16,2700 16,2700
oplossing voor intraveneuze mL solution pour perfusion
infusie, 2 mg/mL (intraveineuse), 2 mg/mL

CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
chapitre: I)

0783-035 10 zakken 100 ml oplossing 10 poches 100 ml solution 72,50 72,50


voor intraveneuze infusie, 2 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 2 mg/ml

A-16 * 0783-035 1 zak 100 mL oplossing voor 1 poche 100 mL solution pour G 8,3960 8,3960
intraveneuze infusie, 2 mg/mL perfusion (intraveineuse), 2
mg/mL

CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02
chapitre: I)

0783-043 10 zakken 200 ml oplossing 10 poches 200 ml solution 130,66 130,66


voor intraveneuze infusie, 2 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 2 mg/ml

A-16 * 0783-043 1 zak 200 mL oplossing voor 1 poche 200 mL solution pour G 14,5610 14,5610
intraveneuze infusie, 2 mg/mL perfusion (intraveineuse), 2
mg/mL

CIPROXINE BAYER (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA02


chapitre: I)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


59

0737-833 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 6,73 6,73


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 2 mg/ml (intraveineuse), 2 mg/ml

A-16 * 0737-833 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL R 8,6900 8,6900 +0,000 +0,000
voor intraveneuze infusie, 2 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 2 mg/mL

EUSAPRIM ASPEN PHARMA IRELAND LTD (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01EE01
chapitre: I)

0706-846 10 ampullen 5 ml oplossing 10 ampoules 5 ml solution 28,49 28,49


voor intraveneuze infusie, 80 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml / 16 mg/ml 80 mg/ml / 16 mg/ml

A-16 * 0706-846 1 ampul 5 mL oplossing voor 1 ampoule 5 mL solution pour r 3,6770 3,6770 +0,000 +0,000
intraveneuze infusie, 80 mg/mL/ perfusion (intraveineuse), 80 0 0
16 mg/mL mg/mL/ 16 mg/mL

FLOXAPEN 1 g AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CF05
chapitre: I)

7716-244 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 27,44 27,44


voor oplossing voor injectie, 1 poudre pour solution
g injectable, 1 g

A-16 * 7716-244 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution 3,5410 3,5410
injectie, 1 g injectable, 1 g

A-16 ** 7716-244 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution 2,9090 2,9090
injectie, 1 g injectable, 1 g

FLOXAPEN 2 g AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CF05
chapitre: I)

7725-211 10 injectieflacons 2 g poeder 10 flacons injectables 2 g 54,88 54,88


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g perfusion et solution
injectable, 2 g

A-16 ** 7725-211 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution 5,8170 5,8170
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

FLOXAPEN 250 mg AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CF05
chapitre: I)

0707-349 10 injectieflacons 250 mg 10 flacons injectables 250 mg 6,87 6,87


poeder voor oplossing voor poudre pour solution
injectie, 250 mg injectable, 250 mg

A-16 * 0707-349 1 injectieflacon 250 mg oplossing 1 flacon injectable 250 mg 0,8870 0,8870
voor injectie, 250 mg solution injectable, 250 mg

FLOXAPEN 500 mg AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CF05
chapitre: I)

0707-356 10 injectieflacons 500 mg 10 flacons injectables 500 mg 13,72 13,72


poeder voor oplossing voor poudre pour solution
injectie, 500 mg injectable, 500 mg

A-16 * 0707-356 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg 1,7710 1,7710
voor injectie, 500 mg solution injectable, 500 mg

GENTAMYCINE B. BRAUN 1 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-058 10 flessen 80 ml oplossing voor 10 flacons 80 ml solution pour 14,85 14,85


intraveneuze infusie, 1 mg/ml perfusion (intraveineuse), 1
mg/ml

A-16 * 0755-058 1 fles 80 mL oplossing voor 1 flacon 80 mL solution pour G 1,9160 1,9160
intraveneuze infusie, 1 mg/mL perfusion (intraveineuse), 1
mg/mL

GENTAMYCINE B. BRAUN 3 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-033 10 flessen 120 ml oplossing 10 flacons 120 ml solution 66,82 66,82


voor intraveneuze infusie, 3 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 3 mg/ml

A-16 * 0755-033 1 fles 120 mL oplossing voor 1 flacon 120 mL solution pour G 7,7940 7,7940
intraveneuze infusie, 3 mg/mL perfusion (intraveineuse), 3

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


60

mg/mL

GENTAMYCINE B. BRAUN 3 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-041 10 flessen 80 ml oplossing voor 10 flacons 80 ml solution pour 44,55 44,55


intraveneuze infusie, 3 mg/ml perfusion (intraveineuse), 3
mg/ml

A-16 * 0755-041 1 fles 80 mL oplossing voor 1 flacon 80 mL solution pour G 5,4330 5,4330
intraveneuze infusie, 3 mg/mL perfusion (intraveineuse), 3
mg/mL

GLAZIDIM 1000 mg I.M.-I.V. BOLUS GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

A-16 1170-182 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg M/R 9,54 9,54 0,00 0,00
voor oplossing voor injectie, 1000 poudre pour solution injectable,
mg 1000 mg

1170-182 3,84 3,84

A-16 * 0743-328 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg R 4,9600 4,9600 +0,000 +0,000
oplossing voor injectie, 1000 mg solution injectable, 1000 mg 0 0

GLAZIDIM 2000 mg I.V. BOLUS GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

A-16 1170-190 1 injectieflacon 2000 mg poeder 1 flacon injectable 2000 mg M/R 14,38 14,38 0,00 0,00
voor oplossing voor injectie, 2000 poudre pour solution injectable,
mg 2000 mg

1170-190 7,60 7,60

A-16 * 0743-336 1 injectieflacon 2000 mg 1 flacon injectable 2000 mg R 9,8100 9,8100 +0,000 +0,000
oplossing voor injectie, 2000 mg solution injectable, 2000 mg 0 0

KEFADIM EUROCEPT (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02


chapitre: I)

0732-743 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 14,71 12,74


oplossing voor injectie, 2 g pour solution injectable, 2 g

A-16 * 0732-743 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution R 18,9800 16,4400 +2,540 +2,540
injectie, 2 g injectable, 2 g 0 0

KEFADIM EUROCEPT (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02


chapitre: I)

0732-735 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 7,45 6,45


oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

A-16 * 0732-735 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution R 9,6100 8,3200 +1,290 +1,290
injectie, 1 g injectable, 1 g 0 0

LEVOFLOXACIN B BRAUN 5 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA12
chapitre: I)

7705-544 20 injectieflacons 50 ml 20 flacons injectables 50 ml 138,57 138,57


oplossing voor infusie, 5 solution pour perfusion, 5
mg/ml mg/ml

A-16 * 7705-544 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution G 7,6995 7,6995


voor infusie, 5 mg/mL pour perfusion, 5 mg/mL

A-16 ** 7705-544 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution G 7,3440 7,3440


voor infusie, 5 mg/mL pour perfusion, 5 mg/mL

LEVOFLOXACINE FRESENIUS KABI 5 mg/ml FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA12
chapitre: I)

0757-872 1 fles 100 ml oplossing voor 1 flacon 100 ml solution pour 13,02 13,02
intraveneuze infusie, 5 mg/ml perfusion (intraveineuse), 5
mg/ml

A-16 * 0757-872 1 fles 100 mL oplossing voor 1 flacon 100 mL solution pour G 16,8000 16,8000
intraveneuze infusie, 5 mg/mL perfusion (intraveineuse), 5
mg/mL

LEVOFLOXACINE FRESENIUS KABI 5 mg/ml FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA12
chapitre: I)

0756-023 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml 6,51 6,51


voor intraveneuze infusie, 5 solution pour perfusion

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


61

mg/ml (intraveineuse), 5 mg/ml

A-16 * 0756-023 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution G 8,4000 8,4000


voor intraveneuze infusie, 5 pour perfusion (intraveineuse), 5
mg/mL mg/mL

LEVOFLOXACINE FRESENIUS KABI 5 mg/ml FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA12
(Freeflex) chapitre: I)

0753-954 10 zakken 50 ml oplossing voor 10 poches 50 ml solution pour 65,13 65,13


intraveneuze infusie, 5 mg/ml perfusion (intraveineuse), 5
mg/ml

A-16 * 0753-954 1 zak 50 mL oplossing voor 1 poche 50 mL solution pour G 7,6150 7,6150
intraveneuze infusie, 5 mg/mL perfusion (intraveineuse), 5
mg/mL

LEVOFLOXACINE FRESENIUS KABI 5 mg/ml FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA12
(Freeflex) chapitre: I)

0753-947 10 zakken 100 ml oplossing 10 poches 100 ml solution 130,26 130,26


voor intraveneuze infusie, 5 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 5 mg/ml

A-16 * 0753-947 1 zak 100 mL oplossing voor 1 poche 100 mL solution pour G 14,5190 14,5190
intraveneuze infusie, 5 mg/mL perfusion (intraveineuse), 5
mg/mL

LEVOFLOXACINE MYLAN 500 mg/100 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA12
chapitre: I)

0759-415 10 zakken 100 ml oplossing 10 poches 100 ml solution 130,26 130,26


voor intraveneuze infusie, 5 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 5 mg/ml

A-16 * 0759-415 1 zak 100 mL oplossing voor 1 poche 100 mL solution pour G 14,5190 14,5190
intraveneuze infusie, 5 mg/mL perfusion (intraveineuse), 5
mg/mL

MERONEM I.V. PFIZER (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

A-16 1171-289 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre M/R 15,64 14,41 1,23 1,23
oplossing voor infusie en injectie, pour solution pour perfusion et
1g solution injectable, 1 g

1171-289 8,57 7,62

A-16 * 0745-414 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution R 11,0600 9,8300 +1,230 +1,230
infusie en injectie, 1000 mg pour perfusion et injection, 1000 0 0
mg

MEROPENEM BRADEX 1 g MACO PHARMA BENELUX (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

7724-586 10 injectieflacons 30 mL poeder 10 flacons injectables 30 mL 76,17 76,17


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1000 mg perfusion et solution
injectable, 1000 mg

A-16 * 7724-586 1 injectieflacon 30 mL oplossing 1 flacon injectable 30 mL solution G 8,7850 8,7850


voor infusie en injectie, 1000 mg pour perfusion et injection, 1000
mg

MEROPENEM BRADEX 500 mg MACO PHARMA BENELUX (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

7724-578 10 injectieflacons 20 mL poeder 10 flacons injectables 20 mL 62,33 62,33


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 500 mg perfusion et solution
injectable, 500 mg

A-16 * 7724-578 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution G 7,3180 7,3180


voor infusie en injectie, 500 mg pour perfusion et injection, 500
mg

MEROPENEM FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

0757-716 1 injectieflacon 20 ml poeder 1 flacon injectable 20 ml 11,22 11,22


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1 g perfusion et solution
injectable, 1 g

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


62

A-16 * 0757-716 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution G 14,4800 14,4800


voor infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

MEROPENEM FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

0757-708 1 fles 50 ml poeder voor 1 flacon 50 ml poudre pour 11,22 11,22


oplossing voor infusie en solution pour perfusion et
injectie, 1 g solution injectable, 1 g

A-16 * 0757-708 1 fles 50 mL oplossing voor 1 flacon 50 mL solution pour G 14,4800 14,4800
infusie en injectie, 1 g perfusion et injection, 1 g

MEROPENEM FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

0757-690 1 fles 100 ml poeder voor 1 flacon 100 ml poudre pour 11,22 11,22
oplossing voor infusie en solution pour perfusion et
injectie, 1 g solution injectable, 1 g

A-16 * 0757-690 1 fles 100 mL oplossing voor 1 flacon 100 mL solution pour G 14,4800 14,4800
infusie en injectie, 1 g perfusion et injection, 1 g

MEROPENEM FRESENIUS KABI 500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

0757-732 1 injectieflacon 20 ml poeder 1 flacon injectable 20 ml 6,23 6,23


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 500 mg perfusion et solution
injectable, 500 mg

A-16 * 0757-732 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution G 8,0400 8,0400


voor infusie en injectie, 500 mg pour perfusion et injection, 500
mg

MEROPENEM FRESENIUS KABI 500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DH02
chapitre: I)

0757-724 1 fles 100 ml poeder voor 1 flacon 100 ml poudre pour 6,23 6,23
oplossing voor infusie en solution pour perfusion et
injectie, 500 mg solution injectable, 500 mg

A-16 * 0757-724 1 fles 100 mL oplossing voor 1 flacon 100 mL solution pour G 8,0400 8,0400
infusie en injectie, 500 mg perfusion et injection, 500 mg

NEGABAN EUMEDICA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CA17


chapitre: I)

0728-162 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 16,88 16,88


oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

A-16 * 0728-162 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution 21,7800 21,7800
injectie, 1 g injectable, 1 g

NEGABAN EUMEDICA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CA17


chapitre: I)

0728-170 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 30,57 30,57


oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2
g

A-16 * 0728-170 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution 39,4500 39,4500
intraveneuze infusie, 2 g pour perfusion (intraveineuse), 2
g

OBRACIN EUROCEPT (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB01


chapitre: I)

A-16 0062-695 3 injectieflacons 2 ml oplossing 3 flacons injectables 2 ml M/R 12,67 11,59 1,08 1,08
voor injectie, 40 mg/ml solution injectable, 40 mg/ml

0062-695 6,27 5,43

A-16 3963-436 10 injectieflacons 2 mL oplossing 10 flacons injectables 2 mL M/R 30,40 27,21 3,19 3,19
voor injectie, 40 mg/mL solution injectable, 40 mg/mL

3963-436 20,91 18,11

A-16 * 0713-453 1 injectieflacon 2 mL oplossing 1 flacon injectable 2 mL solution R 2,6980 2,3370 +0,361 +0,361
voor injectie, 40 mg/mL injectable, 40 mg/mL 0 0

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM EG 2 g/0,25 g EUROGENERICS (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
chapitre: I)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


63

0792-648 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses 3,41 3,41


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g/dosis / 250 perfusion et solution
mg/dosis injectable, 2 g/dose / 250
mg/dose

A-16 * 0792-648 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 4,4000 4,4000
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM EG 4 g/0,5 g EUROGENERICS (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
chapitre: I)

0792-655 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 86,89 86,89


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g perfusion et solution
injectable, 4 g/ 0,5 g

A-16 * 0792-655 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 9,9210 9,9210
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM FRESENIUS FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
KABI 2 g/0,25 g chapitre: I)

A-16 2582-351 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses G/M 9,52 9,52 0,00 0,00
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 0,25 g / 2 g perfusion et solution injectable,
0,25 g / 2 g

2582-351 3,83 3,83

A-16 2612-976 5 injectieflacons 1 doses poeder 5 flacons injectables 1 doses G/M 33,91 33,91 0,00 0,00
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-976 23,99 23,99

A-16 2612-992 10 injectieflacons 1 doses poeder 10 flacons injectables 1 doses G/M 61,23 61,23 0,00 0,00
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-992 47,98 47,98

A-16 * 0792-879 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 5,7970 5,7970
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM FRESENIUS FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
KABI 2 g/0,25 g chapitre: I)

A-16 2582-344 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses G/M 9,52 9,52 0,00 0,00
voor 10 ml oplossing voor infusie poudre pour 10 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2582-344 3,83 3,83

A-16 2612-968 5 injectieflacons 1 doses poeder 5 flacons injectables 1 doses G/M 33,91 33,91 0,00 0,00
voor 10 ml oplossing voor infusie poudre pour 10 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-968 23,99 23,99

A-16 2612-984 10 injectieflacons 1 doses poeder 10 flacons injectables 1 doses G/M 61,23 61,23 0,00 0,00
voor 10 ml oplossing voor infusie poudre pour 10 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-984 47,98 47,98

A-16 * 0792-853 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 5,7970 5,7970
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM FRESENIUS FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
KABI 4 g/0,5 g chapitre: I)

A-16 2582-336 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses G/M 14,58 14,58 0,00 0,00
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 4 g / 0,5 g perfusion et solution injectable, 4

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


64

g / 0,5 g

2582-336 7,75 7,75

A-16 2613-008 5 injectieflacons 1 doses poeder 5 flacons injectables 1 doses G/M 56,07 56,07 0,00 0,00
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 4 g / 0,5 g perfusion et solution injectable, 4
g / 0,5 g

2613-008 43,45 43,45

A-16 2613-016 10 injectieflacons 1 doses poeder 10 flacons injectables 1 doses G/M 104,29 104,29 0,00 0,00
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 4 g / 0,5 g perfusion et solution injectable, 4
g / 0,5 g

2613-016 86,89 86,89

A-16 * 0792-861 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 9,9210 9,9210
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM MYLAN 2 g/250 MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0796-912 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses 5,33 5,33


voor oplossing voor injectie, 2 poudre pour solution
mg/dosis / 250 g/dosis injectable, 2 mg/dose / 250
g/dose

A-16 * 0796-912 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 6,8800 6,8800
voor injectie, 2 g/ 0,25 g solution injectable, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM MYLAN 4 g/500 MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0796-904 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses 9,66 9,66


voor oplossing voor injectie, 4 poudre pour solution
g/dosis / 500 mg/dosis injectable, 4 g/dose / 500
mg/dose

A-16 * 0796-904 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 12,4700 12,4700
voor injectie, 4 g/ 0,5 g solution injectable, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM SANDOZ 2 g/250 SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0793-638 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 53,30 53,30


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 2 g/ 0,25 g perfusion et solution
injectable, 2 g/ 0,25 g

A-16 * 0793-638 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 6,3610 6,3610
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM SANDOZ 4 g/500 SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0793-646 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 96,54 96,54


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 4 g/dosis / perfusion et solution
500 mg/dosis injectable, 4 g/dose / 500
mg/dose

A-16 * 0793-646 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 10,9440 10,9440
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM SANDOZ 4g/500 SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

7719-032 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 86,89 86,89


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g perfusion et solution
injectable, 4 g/ 0,5 g

A-16 * 7719-032 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 9,9210 9,9210
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

TAVANIC I.V. SANOFI BELGIUM (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01MA12
chapitre: I)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


65

0763-771 1 injectieflacon 100 ml 1 flacon injectable 100 ml 13,02 13,02


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 5 mg/ml (intraveineuse), 5 mg/ml

A-16 * 0763-771 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL R 16,8000 16,8000 +0,000 +0,000
voor intraveneuze infusie, 5 solution pour perfusion 0 0
mg/mL (intraveineuse), 5 mg/mL

VAMYSIN 1000 mg AREGA PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7707-409 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg 11,79 11,79


voor concentraat voor infusie, poudre pour solution à diluer
1000 mg pour perfusion, 1000 mg

A-16 * 7707-409 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg G 15,2100 15,2100


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 1000 mg (intraveineuse), 1000 mg

VAMYSIN 500 mg AREGA PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7707-391 1 injectieflacon 500 mg poeder 1 flacon injectable 500 mg 6,54 6,54


voor concentraat voor infusie, poudre pour solution à diluer
500 mg pour perfusion, 500 mg

A-16 * 7707-391 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 8,4400 8,4400
voor intraveneuze infusie, 500 mg solution pour perfusion
(intraveineuse), 500 mg

VANCOMYCIN AB 1000 mg AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7714-587 1 fles 1000 mg concentraat 1 flacon 1000 mg solution à 12,99 12,99


voor oplossing voor infusie, diluer pour perfusion, 1000 mg
1000 mg

A-16 * 7714-587 1 fles 1000 mg oplossing voor 1 flacon 1000 mg solution pour G 16,7600 16,7600
infusie, 1000 mg perfusion, 1000 mg

VANCOMYCIN AB 500 mg AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7714-579 1 fles 500 mg concentraat voor 1 flacon 500 mg solution à 7,38 7,38
oplossing voor infusie, 500 mg diluer pour perfusion, 500 mg

A-16 * 7714-579 1 fles 500 mg oplossing voor 1 flacon 500 mg solution pour G 9,5200 9,5200
infusie, 500 mg perfusion, 500 mg

VANCOMYCINE MYLAN 1000 mg MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

0784-116 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg 14,74 14,74


voor oplossing voor infusie, poudre pour solution pour
1000 mg perfusion, 1000 mg

A-16 * 0784-116 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg G 19,0200 19,0200


oplossing voor infusie, 1000 mg solution pour perfusion, 1000 mg

VANCOMYCINE MYLAN 500 mg MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

0784-108 1 injectieflacon 500 mg poeder 1 flacon injectable 500 mg 8,18 8,18


voor oplossing voor infusie, poudre pour solution pour
500 mg perfusion, 500 mg

A-16 * 0784-108 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 10,5600 10,5600
voor infusie, 500 mg solution pour perfusion, 500 mg

VANCOMYCINE SANDOZ 1000 mg SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

A-16 2709-756 10 injectieflacons 1000 mg 10 flacons injectables 1000 mg G 170,37 170,37 0,00 0,00
poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie, 1000 mg perfusion, 1000 mg

2709-756 147,37 147,37

A-16 * 0799-395 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg G 16,3320 16,3320


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 1000 mg (intraveineuse), 1000 mg

VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


66

chapitre: I)

A-16 2709-764 10 injectieflacons 500 mg poeder 10 flacons injectables 500 mg G 98,69 98,69 0,00 0,00
voor oplossing voor infusie, 500 poudre pour solution pour
mg perfusion, 500 mg

2709-764 81,75 81,75

A-16 * 0799-387 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 9,3770 9,3770
voor intraveneuze infusie, 500 mg solution pour perfusion
(intraveineuse), 500 mg

Paragraaf 440201 Paragraphe 440201


De specialiteit wordt alleen maar vergoed indien ze bestemd is voor in La spécialité suivante n' est remboursée que si elle est destinée à des
een ziekenhuis opgenomen patiënten (cf. hoofdstuk I van bijlage I van dit patients hospitalisés (cf. chapitre I de l'annexe I du présent arrêté).
besluit).

De adviserend geneesheer mag van die regel afwijken en de vergoeding Le médecin-conseil peut déroger à cette règle et autoriser le remboursement,
toestaan door het onder b van bijlage III bij dit besluit bedoelde attest uit en délivrant l'attestation prévue sous b de l'annexe III du présent arrêté, s'il
te reiken als het gaat om rechthebbenden: s'agit de bénéficiaires:

die met dat product werden behandeld tijdens hun opneming in een qui ont été traités avec ce produit pendant leur séjour à l'hôpital et dont le
ziekenhuis en waarvan de behandeling met het product nog een tijd traitement avec le produit doit encore se poursuivre durant un certain laps
dient te worden voortgezet na hun ontslag uit het ziekenhuis. de temps après leur sortie de l'hôpital.

Daartoe steunt de adviserend geneesheer op een verslag van de Le médecin-conseil se base à cet effet sur un rapport du médecin
ziekenhuisarts waarin die noodzaak wordt aangetoond en waarin hospitalier démontrant cette nécessité et fixant notamment la période et la
onder meer de periode en de in acht te nemen dosering zijn bepaald. posologie à respecter.

Die toestemming is beperkt zowel door de periode als door de Cette autorisation est limitée à la fois par la période et la posologie
dosering, die zijn verantwoord. justifiées.

die worden gedialyseerd. qui sont sous dialyse.

Daartoe steunt de adviserend geneesheer op een verslag van de arts Le médecin-conseil se base à cet effet sur un rapport du médecin
waarin de noodzaak van een antibioticatherapie gemotiveerd wordt en motivant la nécessité du recours à l'antibiothérapie et fixant notamment la
waarin onder meer de periode en de in acht te nemen dosering zijn période et la posologie à respecter.
bepaald.

Die toestemming is beperkt, zowel door de periode als door de Cette autorisation est limitée à la fois par la période et la posologie
dosering, die werden verantwoord. justifiées.

bedlegerige rechthebbenden die verblijven in een M.P.I. en die lijden bénéficiaires grabataires séjournant en I.M.P. atteints d'infections à
aan weerstandige bacteriële infecties die zijn aangetoond door een bactéries résistantes, démontrées par un antibiogramme.
antibiogram.

De adviserend geneesheer baseert zich hiertoe op een verslag van de Le médecin-conseil se base à cet effet sur un rapport du médecin traitant
behandelende geneesheer en stelt inzonderheid de te respecteren fixant notamment la période et la posologie à respecter.
periode en dosering vast.

Deze machtiging is per keer beperkt tot de gerechtvaardigde periode Cette autorisation est limitée à la fois par la période et la posologie
en dosering. justifiées.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

AMIKACINE B. BRAUN 10 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB06
chapitre: I)

0750-851 10 injectieflacons 100 ml 10 flacons injectables 100 ml 101,93 101,93


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


67

infusie, 10 mg/ml (intraveineuse), 10 mg/ml

B-116 * 0750-851 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL G 11,5160 11,5160
voor intraveneuze infusie, 10 solution pour perfusion
mg/mL (intraveineuse), 10 mg/mL

AMIKACINE B. BRAUN 5 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB06
chapitre: I)

0750-869 10 injectieflacons 100 ml 10 flacons injectables 100 ml 51,04 51,04


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 5 mg/ml (intraveineuse), 5 mg/ml

B-116 * 0750-869 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL G 6,1210 6,1210
voor intraveneuze infusie, 5 solution pour perfusion
mg/mL (intraveineuse), 5 mg/mL

AZACTAM BRISTOL-MYERS SQUIBB (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DF01
BELGIUM chapitre: I)

B-115 0032-771 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 15,18 15,18 2,18 3,63
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

0032-771 8,22 8,22

B-115 * 0729-020 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution 10,6100 10,6100
injectie, 1 g injectable, 1 g

CEFEPIM FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

0756-874 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 5,95 5,95


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 1 g et solution injectable, 1 g

B-112 * 0756-874 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,6800 7,6800
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 3)
per 3)

CEFEPIM FRESENIUS KABI 2 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

0756-866 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 11,76 11,76


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 2 g et solution injectable, 2 g

B-112 * 0756-866 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 15,1800 15,1800
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 3)
per 3)

CEFEPIM SANDOZ 1 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

B-112 2774-040 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre G 11,79 11,79 1,48 2,47
oplossing voor infusie en injectie, pour solution pour perfusion et
1g solution injectable, 1 g

2774-040 5,58 5,58

B-112 * 0755-967 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,2000 7,2000
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFEPIM SANDOZ 2 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

B-112 2774-024 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre G 18,83 18,83 2,93 4,88
oplossing voor infusie en injectie, pour solution pour perfusion et
2g solution injectable, 2 g

2774-024 11,05 11,05

B-112 * 0755-959 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 14,2600 14,2600
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


68

CEFEPIME NORIDEM 1 g MACO PHARMA BENELUX (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

7724-966 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 5,58 5,58


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 1 g et solution injectable, 1 g

B-112 * 7724-966 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,2000 7,2000
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFEPIME NORIDEM 2 g MACO PHARMA BENELUX (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DE01
chapitre: I)

7724-974 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 11,05 11,05


oplossing voor infusie en pour solution pour perfusion
injectie, 2 g et solution injectable, 2 g

B-112 * 7724-974 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 14,2600 14,2600
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFOTAXIM SANDOZ 1 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD01
chapitre: I)

0774-505 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 32,64 32,64


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1 g perfusion et solution
injectable, 1 g

B-112 * 0774-505 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 4,1710 4,1710
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFOTAXIM SANDOZ 2 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD01
chapitre: I)

0774-513 10 injectieflacons 2 g poeder 10 flacons injectables 2 g 61,96 61,96


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g perfusion et solution
injectable, 2 g

B-112 * 0774-513 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 7,2790 7,2790
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI 1000 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
chapitre: I)

0795-047 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg 6,01 6,01


voor oplossing voor injectie, poudre pour solution
1000 mg injectable, 1000 mg

B-112 * 0795-047 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,7600 7,7600
injectie, 1 g injectable, 1 g

CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI 2000 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
chapitre: I)

0795-054 1 injectieflacon 2000 mg poeder 1 flacon injectable 2000 mg 11,86 11,86


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2000 mg perfusion et solution
injectable, 2000 mg

B-112 * 0795-054 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 15,3100 15,3100
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI 500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
chapitre: I)

0795-039 1 injectieflacon 500 mg poeder 1 flacon injectable 500 mg 3,09 3,09


voor oplossing voor injectie, poudre pour solution
500 mg injectable, 500 mg

B-112 * 0795-039 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 3,9900 3,9900
voor injectie, 500 mg solution injectable, 500 mg

CEFTAZIDIM MYLAN 1 g MYLAN ATC: J01DD02

7714-934 5 injectieflacons 1 g poeder 5 flacons injectables 1 g 30,03 30,03


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1 g perfusion et solution
injectable, 1 g

B-112 * 7714-934 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 7,7500 7,7500
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


69

B-112 ** 7714-934 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 6,3660 6,3660
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFTAZIDIM MYLAN 2 g MYLAN ATC: J01DD02

7714-942 5 injectieflacons 2 g poeder 5 flacons injectables 2 g 59,31 59,31


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g perfusion et solution
injectable, 2 g

B-112 * 7714-942 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 13,9960 13,9960
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

B-112 ** 7714-942 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 12,5740 12,5740
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 2582-310 5 injectieflacons 1 g poeder voor 5 flacons injectables 1 g poudre G 31,80 31,80 5,04 8,48
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

2582-310 22,14 22,14

B-112 2566-966 10 injectieflacons 1 g poeder voor 10 flacons injectables 1 g poudre G 57,00 57,00 8,00 12,10
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

2566-966 44,26 44,26

B-112 * 0792-127 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 5,4030 5,4030
injectie, 1 g injectable, 1 g

CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI 2 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 2582-328 5 injectieflacons 2 g poeder voor 5 flacons injectables 2 g poudre G 56,43 56,43 8,00 12,10
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

2582-328 43,77 43,77

B-112 2566-974 10 injectieflacons 2 g poeder voor 10 flacons injectables 2 g poudre G 104,98 104,98 8,00 12,10
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

2566-974 87,52 87,52

B-112 * 0792-531 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 9,9880 9,9880
intraveneuze infusie, 2 g pour perfusion (intraveineuse), 2
g

CEFTRIAXONE MYLAN 1 g/10 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-643 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 41,60 41,60


voor oplossing voor injectie, poudre pour solution
100 mg/mL injectable, 100 mg/mL

B-112 * 0780-643 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 G 5,1210 5,1210


oplossing voor injectie, 100 g solution injectable, 100 mg/mL
mg/mL

CEFTRIAXONE MYLAN 1 g/3,5 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-635 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 4,16 4,16


oplossing voor injectie, 285 pour solution injectable, 285
mg/ml mg/ml

B-112 * 0780-635 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 G 5,3700 5,3700


oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL
mg/mL

CEFTRIAXONE MYLAN 2 g MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-650 5 injectieflacons 2 g poeder 5 flacons injectables 2 g 41,13 41,13


voor oplossing voor injectie, 2 poudre pour solution
g injectable, 2 g

B-112 * 0780-650 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 10,1420 10,1420
injectie, 2 g injectable, 2 g

CEFTRIAXONE SANDOZ 1 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


70

0778-563 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 44,27 44,27


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1 g perfusion et solution
injectable, 1 g

B-112 * 0778-563 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 5,4040 5,4040
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0778-571 10 injectieflacons 2 g poeder 10 flacons injectables 2 g 87,51 87,51


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g perfusion et solution
injectable, 2 g

B-112 * 0778-571 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 9,9870 9,9870
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFUROXIM FRESENIUS KABI 1500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
chapitre: I)

B-111 2651-792 10 injectieflacons 1500 mg 10 flacons injectables 1500 mg G 46,18 46,18 7,06 11,89
poeder voor oplossing voor poudre pour solution injectable,
injectie, 1500 mg 1500 mg

2651-792 34,77 34,77

B-111 * 0797-274 1 injectieflacon 1500 mg 1 flacon injectable 1500 mg G 4,3970 4,3970


oplossing voor injectie, 1500 mg solution injectable, 1500 mg

CEFUROXIM FRESENIUS KABI 1500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
chapitre: I)

B-111 2651-768 10 injectieflacons 1500 mg 10 flacons injectables 1500 mg G 46,18 46,18 7,06 11,89
poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie, 1500 mg perfusion, 1500 mg

2651-768 34,77 34,77

B-111 * 0797-282 1 injectieflacon 1500 mg 1 flacon injectable 1500 mg G 4,3970 4,3970


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 1500 mg (intraveineuse), 1500 mg

CEFUROXIM FRESENIUS KABI 750 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
chapitre: I)

B-111 2651-784 10 injectieflacons 750 mg poeder 10 flacons injectables 750 mg G 26,39 26,39 4,28 7,20
voor oplossing voor injectie, 750 poudre pour solution injectable,
mg 750 mg

2651-784 17,39 17,39

B-111 * 0797-258 1 injectieflacon 750 mg oplossing 1 flacon injectable 750 mg G 2,2440 2,2440
voor injectie, 750 mg solution injectable, 750 mg

CLAFORAN 1000 mg SANOFI BELGIUM (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD01
chapitre: I)

B-112 0043-737 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,95 8,79 3,02 3,60
oplossing voor injectie, 250 mg/ml pour solution injectable, 250
mg/ml

0043-737 4,94 3,26

B-112 * 0703-090 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 R 6,3800 4,2100 +2,170 +2,170
oplossing voor injectie, 250 g solution injectable, 250 mg/mL 0 0
mg/mL

CLINDAMYCINE FRESENIUS KABI 150 mg/ml FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01FF01
chapitre: I)

0798-637 5 ampullen 2 ml oplossing voor 5 ampoules 2 ml solution 10,90 10,90


injectie, 150 mg/ml injectable, 150 mg/ml

B-119 * 0798-637 1 ampul 2 mL oplossing voor 1 ampoule 2 mL solution G 2,8140 2,8140


injectie, 150 mg/mL injectable, 150 mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 3)
per 3)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


71

CLINDAMYCINE FRESENIUS KABI 150 mg/ml FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01FF01
chapitre: I)

0798-645 5 ampullen 4 ml oplossing voor 5 ampoules 4 ml solution 19,94 19,94


injectie, 150 mg/ml injectable, 150 mg/ml

B-119 * 0798-645 1 ampul 4 mL oplossing voor 1 ampoule 4 mL solution G 5,1460 5,1460


injectie, 150 mg/mL injectable, 150 mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 3)
per 3)

CLINDAMYCINE FRESENIUS KABI 150 mg/ml FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01FF01
chapitre: I)

0798-652 5 ampullen 6 ml oplossing voor 5 ampoules 6 ml solution 27,44 27,44


injectie, 150 mg/ml injectable, 150 mg/ml

B-119 * 0798-652 1 ampul 6 mL oplossing voor 1 ampoule 6 mL solution G 7,0820 7,0820


injectie, 150 mg/mL injectable, 150 mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 3)
per 3)

DALACIN C 300 mg PFIZER (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01FF01
chapitre: I)

0704-049 5 ampullen 2 ml oplossing voor 5 ampoules 2 ml solution 10,90 10,90


injectie, 150 mg/ml injectable, 150 mg/ml

B-119 * 0704-049 1 ampul 2 mL oplossing voor 1 ampoule 2 mL solution R 2,8140 2,8140 +0,000 +0,000
injectie, 150 mg/mL injectable, 150 mg/mL 0 0

DALACIN C 600 mg PFIZER (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01FF01
chapitre: I)

0704-056 5 ampullen 4 ml oplossing voor 5 ampoules 4 ml solution 19,94 19,94


injectie, 150 mg/ml injectable, 150 mg/ml

B-119 * 0704-056 1 ampul 4 mL oplossing voor 1 ampoule 4 mL solution R 5,1460 5,1460 +0,000 +0,000
injectie, 150 mg/mL injectable, 150 mg/mL 0 0

DALACIN C 900 mg PFIZER (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01FF01
chapitre: I)

0704-064 1 ampul 6 ml oplossing voor 1 ampoule 6 ml solution 5,49 5,49


injectie, 150 mg/ml injectable, 150 mg/ml

B-119 * 0704-064 1 ampul 6 mL oplossing voor 1 ampoule 6 mL solution R 7,0800 7,0800 +0,000 +0,000
injectie, 150 mg/mL injectable, 150 mg/mL 0 0

GENTAMYCINE B. BRAUN 1 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-058 10 flessen 80 ml oplossing voor 10 flacons 80 ml solution pour 14,85 14,85


intraveneuze infusie, 1 mg/ml perfusion (intraveineuse), 1
mg/ml

B-116 * 0755-058 1 fles 80 mL oplossing voor 1 flacon 80 mL solution pour G 1,9160 1,9160
intraveneuze infusie, 1 mg/mL perfusion (intraveineuse), 1
mg/mL

GENTAMYCINE B. BRAUN 3 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-033 10 flessen 120 ml oplossing 10 flacons 120 ml solution 66,82 66,82


voor intraveneuze infusie, 3 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 3 mg/ml

B-116 * 0755-033 1 fles 120 mL oplossing voor 1 flacon 120 mL solution pour G 7,7940 7,7940
intraveneuze infusie, 3 mg/mL perfusion (intraveineuse), 3
mg/mL

GENTAMYCINE B. BRAUN 3 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-041 10 flessen 80 ml oplossing voor 10 flacons 80 ml solution pour 44,55 44,55

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


72

intraveneuze infusie, 3 mg/ml perfusion (intraveineuse), 3


mg/ml

B-116 * 0755-041 1 fles 80 mL oplossing voor 1 flacon 80 mL solution pour G 5,4330 5,4330
intraveneuze infusie, 3 mg/mL perfusion (intraveineuse), 3
mg/mL

GLAZIDIM 1000 mg I.M.-I.V. BOLUS GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

B-112 1170-182 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg R 9,54 9,54 1,02 1,70
voor oplossing voor injectie, 1000 poudre pour solution injectable,
mg 1000 mg

1170-182 3,84 3,84

B-112 * 0743-328 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg R 4,9600 4,9600 +0,000 +0,000
oplossing voor injectie, 1000 mg solution injectable, 1000 mg 0 0

GLAZIDIM 2000 mg I.V. BOLUS GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

B-112 1170-190 1 injectieflacon 2000 mg poeder 1 flacon injectable 2000 mg R 14,38 14,38 2,02 3,36
voor oplossing voor injectie, 2000 poudre pour solution injectable,
mg 2000 mg

1170-190 7,60 7,60

B-112 * 0743-336 1 injectieflacon 2000 mg 1 flacon injectable 2000 mg R 9,8100 9,8100 +0,000 +0,000
oplossing voor injectie, 2000 mg solution injectable, 2000 mg 0 0

KEFADIM EUROCEPT (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02


chapitre: I)

0732-743 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre 14,71 12,74


oplossing voor injectie, 2 g pour solution injectable, 2 g

B-112 * 0732-743 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution R 18,9800 16,4400 +2,540 +2,540
injectie, 2 g injectable, 2 g 0 0

KEFADIM EUROCEPT (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD02


chapitre: I)

0732-735 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 7,45 6,45


oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

B-112 * 0732-735 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution R 9,6100 8,3200 +1,290 +1,290
injectie, 1 g injectable, 1 g 0 0

OBRACIN EUROCEPT (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB01


chapitre: I)

B-116 0062-695 3 injectieflacons 2 ml oplossing 3 flacons injectables 2 ml R 12,67 11,59 2,52 3,48
voor injectie, 40 mg/ml solution injectable, 40 mg/ml

0062-695 6,27 5,43

B-116 3963-436 10 injectieflacons 2 mL oplossing 10 flacons injectables 2 mL R 30,40 27,21 7,59 10,58
voor injectie, 40 mg/mL solution injectable, 40 mg/mL

3963-436 20,91 18,11

B-116 * 0713-453 1 injectieflacon 2 mL oplossing 1 flacon injectable 2 mL solution R 2,6980 2,3370 +0,361 +0,361
voor injectie, 40 mg/mL injectable, 40 mg/mL 0 0

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM EG 2 g/0,25 g EUROGENERICS (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
chapitre: I)

0792-648 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses 3,41 3,41


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g/dosis / 250 perfusion et solution
mg/dosis injectable, 2 g/dose / 250
mg/dose

B-108 * 0792-648 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 4,4000 4,4000
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM EG 4 g/0,5 g EUROGENERICS (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
chapitre: I)

0792-655 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 86,89 86,89


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g perfusion et solution

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


73

injectable, 4 g/ 0,5 g

B-108 * 0792-655 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 9,9210 9,9210
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM FRESENIUS FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
KABI 2 g/0,25 g chapitre: I)

B-108 2582-351 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses G/M 9,52 9,52 1,02 1,69
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 0,25 g / 2 g perfusion et solution injectable,
0,25 g / 2 g

2582-351 3,83 3,83

B-108 2612-976 5 injectieflacons 1 doses poeder 5 flacons injectables 1 doses G/M 33,91 33,91 5,34 8,98
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-976 23,99 23,99

B-108 2612-992 10 injectieflacons 1 doses poeder 10 flacons injectables 1 doses G/M 61,23 61,23 8,00 12,10
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-992 47,98 47,98

B-108 * 0792-879 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 5,7970 5,7970
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM FRESENIUS FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
KABI 2 g/0,25 g chapitre: I)

B-108 2582-344 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses G/M 9,52 9,52 1,02 1,69
voor 10 ml oplossing voor infusie poudre pour 10 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2582-344 3,83 3,83

B-108 2612-968 5 injectieflacons 1 doses poeder 5 flacons injectables 1 doses G/M 33,91 33,91 5,34 8,98
voor 10 ml oplossing voor infusie poudre pour 10 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-968 23,99 23,99

B-108 2612-984 10 injectieflacons 1 doses poeder 10 flacons injectables 1 doses G/M 61,23 61,23 8,00 12,10
voor 10 ml oplossing voor infusie poudre pour 10 ml solution pour
en injectie, 2 g / 0,25 g perfusion et solution injectable, 2
g / 0,25 g

2612-984 47,98 47,98

B-108 * 0792-853 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 5,7970 5,7970
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM FRESENIUS FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
KABI 4 g/0,5 g chapitre: I)

B-108 2582-336 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses G/M 14,58 14,58 2,06 3,43
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 4 g / 0,5 g perfusion et solution injectable, 4
g / 0,5 g

2582-336 7,75 7,75

B-108 2613-008 5 injectieflacons 1 doses poeder 5 flacons injectables 1 doses G/M 56,07 56,07 8,00 12,10
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 4 g / 0,5 g perfusion et solution injectable, 4
g / 0,5 g

2613-008 43,45 43,45

B-108 2613-016 10 injectieflacons 1 doses poeder 10 flacons injectables 1 doses G/M 104,29 104,29 8,00 12,10
voor 50 ml oplossing voor infusie poudre pour 50 ml solution pour
en injectie, 4 g / 0,5 g perfusion et solution injectable, 4
g / 0,5 g

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


74

2613-016 86,89 86,89

B-108 * 0792-861 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 9,9210 9,9210
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM MYLAN 2 g/250 MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0796-912 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses 5,33 5,33


voor oplossing voor injectie, 2 poudre pour solution
mg/dosis / 250 g/dosis injectable, 2 mg/dose / 250
g/dose

B-108 * 0796-912 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 6,8800 6,8800
voor injectie, 2 g/ 0,25 g solution injectable, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM MYLAN 4 g/500 MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0796-904 1 injectieflacon 1 doses poeder 1 flacon injectable 1 doses 9,66 9,66


voor oplossing voor injectie, 4 poudre pour solution
g/dosis / 500 mg/dosis injectable, 4 g/dose / 500
mg/dose

B-108 * 0796-904 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 12,4700 12,4700
voor injectie, 4 g/ 0,5 g solution injectable, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM SANDOZ 2 g/250 SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0793-638 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 53,30 53,30


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 2 g/ 0,25 g perfusion et solution
injectable, 2 g/ 0,25 g

B-108 * 0793-638 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 6,3610 6,3610
voor infusie en injectie, 2 g/ 0,25 solution pour perfusion et
g injection, 2 g/ 0,25 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM SANDOZ 4 g/500 SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

0793-646 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 96,54 96,54


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 4 g/dosis / perfusion et solution
500 mg/dosis injectable, 4 g/dose / 500
mg/dose

B-108 * 0793-646 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 10,9440 10,9440
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM SANDOZ 4g/500 SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01CR05
mg chapitre: I)

7719-032 10 injectieflacons 1 doses 10 flacons injectables 1 doses 86,89 86,89


poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g perfusion et solution
injectable, 4 g/ 0,5 g

B-108 * 7719-032 1 injectieflacon 1 doses oplossing 1 flacon injectable 1 doses G 9,9210 9,9210
voor infusie en injectie, 4 g/ 0,5 g solution pour perfusion et
injection, 4 g/ 0,5 g

ROCEPHINE 1 g I.M. ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 0800-912 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,81 10,29 1,69 2,48
oplossing voor injectie, 285 mg/ml pour solution injectable, 285
mg/ml

0800-912 4,83 4,43

B-112 * 0727-966 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 R 6,2300 5,7200 +0,510 +0,510
oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL 0 0
mg/mL

ROCEPHINE 1 g I.V. ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 0800-904 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,81 10,29 1,69 2,48
oplossing voor injectie, 100 mg/ml pour solution injectable, 100

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


75

mg/ml

0800-904 4,83 4,43

B-112 * 0727-974 1 ampul (+ injectieflacon) 1 g 1 ampoule (+ flacon injectable) 1 R 6,2300 5,7200 +0,510 +0,510
oplossing voor injectie, 100 g solution injectable, 100 mg/mL 0 0
mg/mL

ROCEPHINE 2 g ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04


chapitre: I)

B-112 0073-924 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre R 16,90 15,86 3,36 4,91
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

0073-924 9,55 8,75

B-112 * 0727-982 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution R 12,3200 11,2900 +1,030 +1,030
intraveneuze infusie, 2 g pour perfusion (intraveineuse), 2 0 0
g

TARGOCID SANOFI BELGIUM (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA02
chapitre: I)

B-124 0489-203 1 injectieflacon 400 mg poeder 1 flacon injectable 400 mg 32,81 32,81 5,18 8,72
voor oplossing voor injectie, poudre pour solution injectable,
127,39 mg/ml 127,39 mg/ml

0489-203 23,02 23,02

B-124 * 0734-848 1 injectieflacon (+ ampul) 3,14 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 29,7100 29,7100
oplossing voor injectie, 127,39 3,14 mL solution injectable,
mg/mL 127,39 mg/mL

TARGOCID SANOFI BELGIUM (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA02
chapitre: I)

B-124 0453-621 1 injectieflacon 200 mg poeder 1 flacon injectable 200 mg 20,15 20,15 3,20 5,34
voor oplossing voor injectie, 63,7 poudre pour solution injectable,
mg/ml 63,7 mg/ml

0453-621 12,08 12,08

B-124 * 0734-830 1 injectieflacon (+ ampul) 200 mg 1 flacon injectable (+ ampoule) 15,5900 15,5900
oplossing voor injectie, 63,7 200 mg solution injectable, 63,7
mg/mL mg/mL

VAMYSIN 1000 mg AREGA PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7707-409 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg 11,79 11,79


voor concentraat voor infusie, poudre pour solution à diluer
1000 mg pour perfusion, 1000 mg

B-124 * 7707-409 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg G 15,2100 15,2100


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 1000 mg (intraveineuse), 1000 mg

VAMYSIN 500 mg AREGA PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7707-391 1 injectieflacon 500 mg poeder 1 flacon injectable 500 mg 6,54 6,54


voor concentraat voor infusie, poudre pour solution à diluer
500 mg pour perfusion, 500 mg

B-124 * 7707-391 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 8,4400 8,4400
voor intraveneuze infusie, 500 mg solution pour perfusion
(intraveineuse), 500 mg

VANCOMYCIN AB 1000 mg AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7714-587 1 fles 1000 mg concentraat 1 flacon 1000 mg solution à 12,99 12,99


voor oplossing voor infusie, diluer pour perfusion, 1000 mg
1000 mg

B-124 * 7714-587 1 fles 1000 mg oplossing voor 1 flacon 1000 mg solution pour G 16,7600 16,7600
infusie, 1000 mg perfusion, 1000 mg

VANCOMYCIN AB 500 mg AUROBINDO PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

7714-579 1 fles 500 mg concentraat voor 1 flacon 500 mg solution à 7,38 7,38
oplossing voor infusie, 500 mg diluer pour perfusion, 500 mg

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


76

B-124 * 7714-579 1 fles 500 mg oplossing voor 1 flacon 500 mg solution pour G 9,5200 9,5200
infusie, 500 mg perfusion, 500 mg

VANCOMYCINE MYLAN 1000 mg MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

0784-116 1 injectieflacon 1000 mg poeder 1 flacon injectable 1000 mg 14,74 14,74


voor oplossing voor infusie, poudre pour solution pour
1000 mg perfusion, 1000 mg

B-124 * 0784-116 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg G 19,0200 19,0200


oplossing voor infusie, 1000 mg solution pour perfusion, 1000 mg

VANCOMYCINE MYLAN 500 mg MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

0784-108 1 injectieflacon 500 mg poeder 1 flacon injectable 500 mg 8,18 8,18


voor oplossing voor infusie, poudre pour solution pour
500 mg perfusion, 500 mg

B-124 * 0784-108 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 10,5600 10,5600
voor infusie, 500 mg solution pour perfusion, 500 mg

VANCOMYCINE SANDOZ 1000 mg SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

B-124 2709-756 10 injectieflacons 1000 mg 10 flacons injectables 1000 mg G 170,37 170,37 8,00 12,10
poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie, 1000 mg perfusion, 1000 mg

2709-756 147,37 147,37

B-124 * 0799-395 1 injectieflacon 1000 mg 1 flacon injectable 1000 mg G 16,3320 16,3320


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 1000 mg (intraveineuse), 1000 mg

VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01XA01
chapitre: I)

B-124 2709-764 10 injectieflacons 500 mg poeder 10 flacons injectables 500 mg G 98,69 98,69 8,00 12,10
voor oplossing voor infusie, 500 poudre pour solution pour
mg perfusion, 500 mg

2709-764 81,75 81,75

B-124 * 0799-387 1 injectieflacon 500 mg oplossing 1 flacon injectable 500 mg G 9,3770 9,3770
voor intraveneuze infusie, 500 mg solution pour perfusion
(intraveineuse), 500 mg

ZINACEF 1500 mg GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

B-111 1170-174 1 injectieflacon 1500 mg poeder 1 flacon injectable 1500 mg R 7,95 7,95 0,69 1,15
voor oplossing voor injectie, 1500 poudre pour solution injectable,
mg 1500 mg

1170-174 2,61 2,61

B-111 * 0743-344 1 injectieflacon 1500 mg 1 flacon injectable 1500 mg R 3,3700 3,3700 +0,000 +0,000
oplossing voor injectie, 1500 mg solution injectable, 1500 mg 0 0

ZINACEF 750 mg GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

B-111 2666-782 1 injectieflacon 750 mg poeder 1 flacon injectable 750 mg R 6,44 6,44 0,35 0,58
voor oplossing voor injectie, 750 poudre pour solution injectable,
mg 750 mg

2666-782 1,31 1,31

B-111 * 0743-302 1 injectieflacon 750 mg oplossing 1 flacon injectable 750 mg R 1,6900 1,6900 +0,000 +0,000
voor injectie, 750 mg solution injectable, 750 mg 0 0

Paragraaf 440202 Paragraphe 440202


De specialiteit wordt terugbetaald als zij gebruikt wordt bij niet in een La spécialité peut être remboursée si elle est utilisée chez des patients non
ziekenhuis opgenomen patiënten en als er op grond van een klinisch hospitalisés pour autant qu'il soit établi sur base d'un rapport clinique qu'il
verslag wordt aangetoond dat het gaat om de behandeling van de ziekte s'agit du traitement de la maladie de Lyme résistante aux tétracyclines. Dans
van Lyme, resistent aan tetracyclines. In dit klinisch verslag moet de le rapport clinique, la période de traitement et la posologie à respecter seront

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


77

behandelingsperiode en de te respecteren dosering worden verduidelijkt. précisées.

Hiertoe levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation prévue
machtiging af die is vermeld onder ?b? van bijlage III van dit besluit en sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté dont la durée de validité est limitée
waarvan de geldigheidsduur per keer beperkt is, enerzijds door de à la fois par la période de traitement et par la posologie prescrites.
behandelingsperiode en anderzijds door de voorgeschreven dosering.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 2582-310 5 injectieflacons 1 g poeder voor 5 flacons injectables 1 g poudre G 31,80 31,80 5,04 8,48
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

2582-310 22,14 22,14

B-112 2566-966 10 injectieflacons 1 g poeder voor 10 flacons injectables 1 g poudre G 57,00 57,00 8,00 12,10
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

2566-966 44,26 44,26

B-112 * 0792-127 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 5,4030 5,4030
injectie, 1 g injectable, 1 g

CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI 2 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 2582-328 5 injectieflacons 2 g poeder voor 5 flacons injectables 2 g poudre G 56,43 56,43 8,00 12,10
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

2582-328 43,77 43,77

B-112 2566-974 10 injectieflacons 2 g poeder voor 10 flacons injectables 2 g poudre G 104,98 104,98 8,00 12,10
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

2566-974 87,52 87,52

B-112 * 0792-531 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 9,9880 9,9880
intraveneuze infusie, 2 g pour perfusion (intraveineuse), 2
g

CEFTRIAXONE MYLAN 1 g/10 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-643 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 41,60 41,60


voor oplossing voor injectie, poudre pour solution
100 mg/mL injectable, 100 mg/mL

B-112 * 0780-643 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 G 5,1210 5,1210


oplossing voor injectie, 100 g solution injectable, 100 mg/mL
mg/mL

CEFTRIAXONE MYLAN 1 g/3,5 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-635 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 4,16 4,16


oplossing voor injectie, 285 pour solution injectable, 285
mg/ml mg/ml

B-112 * 0780-635 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 G 5,3700 5,3700


oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL
mg/mL

CEFTRIAXONE MYLAN 2 g MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-650 5 injectieflacons 2 g poeder 5 flacons injectables 2 g 41,13 41,13


voor oplossing voor injectie, 2 poudre pour solution

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


78

g injectable, 2 g

B-112 * 0780-650 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 10,1420 10,1420
injectie, 2 g injectable, 2 g

CEFTRIAXONE SANDOZ 1 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0778-563 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 44,27 44,27


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1 g perfusion et solution
injectable, 1 g

B-112 * 0778-563 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 5,4040 5,4040
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0778-571 10 injectieflacons 2 g poeder 10 flacons injectables 2 g 87,51 87,51


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g perfusion et solution
injectable, 2 g

B-112 * 0778-571 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 9,9870 9,9870
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

ROCEPHINE 1 g I.M. ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 0800-912 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,81 10,29 1,69 2,48
oplossing voor injectie, 285 mg/ml pour solution injectable, 285
mg/ml

0800-912 4,83 4,43

B-112 * 0727-966 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 R 6,2300 5,7200 +0,510 +0,510
oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL 0 0
mg/mL

ROCEPHINE 1 g I.V. ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 0800-904 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,81 10,29 1,69 2,48
oplossing voor injectie, 100 mg/ml pour solution injectable, 100
mg/ml

0800-904 4,83 4,43

B-112 * 0727-974 1 ampul (+ injectieflacon) 1 g 1 ampoule (+ flacon injectable) 1 R 6,2300 5,7200 +0,510 +0,510
oplossing voor injectie, 100 g solution injectable, 100 mg/mL 0 0
mg/mL

ROCEPHINE 2 g ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04


chapitre: I)

B-112 0073-924 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre R 16,90 15,86 3,36 4,91
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

0073-924 9,55 8,75

B-112 * 0727-982 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution R 12,3200 11,2900 +1,030 +1,030
intraveneuze infusie, 2 g pour perfusion (intraveineuse), 2 0 0
g

Paragraaf 440400 Paragraphe 440400


De specialiteit wordt vergoed indien ze bestemd is voor niet in een La spécialité peut être remboursée si elle est destinée à des patients non
ziekenhuis opgenomen patiënten in het raam van een urinaire infectie en hospitalisés dans le cadre d'une infection urinaire et à condition qu'un test de
op voorwaarde dat een gevoeligheidstest aantoont dat de kiem die de sensibilité démontre que le germe causal est résistant à tous les produits
infectie heeft veroorzaakt, resistent is tegen de volgende producten: suivants:

nitrofurantoïne; nitrofurantoïne;

co-trimoxazol; co-trimoxazol;

norfloxacine; norfloxacine;

ofloxacine; ofloxacine;

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


79

ciprofloxacine; ciprofloxacine;

de associatie amoxicilline - clavulaanzuur; l'association amoxicilline - acide clavulanique;

de klasse van de cefalosporines van de eerste groep; la classe des céphalosporines du premier groupe;

en dat een antibiogram aantoont dat ze gevoelig is voor tenminste één et qu'un antibiogramme démontre qu'il est sensible à au moins un des
van de volgende antibiotica: antibiotiques suivants:

ceforanide; céforanide;

ceftriaxon; ceftriaxone;

cefuroxime; céfuroxime;

gentamicine; gentamicine;

piperacilline; pipéracilline;

ticarcilline; ticarcilline;

tobramycine. tobramycine.

In het klinisch verslag moeten de behandelingsperiode en de dosering die Dans le rapport clinique, la période de traitement et la posologie à respecter
in acht moet genomen worden, vermeld worden. seront précisées.

Daartoe reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende het attest A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation prévue
uit dat is bedoeld onder ?b? van bijlage III van dit besluit en waarvan de sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté dont la durée de validité est limitée
geldigheidsduur beperkt wordt zowel door de behandelingsperiode als à la fois par la période de traitement et par la posologie prescrites.
dosering die zijn voorgeschreven.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI 1 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 2582-310 5 injectieflacons 1 g poeder voor 5 flacons injectables 1 g poudre G 31,80 31,80 5,04 8,48
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

2582-310 22,14 22,14

B-112 2566-966 10 injectieflacons 1 g poeder voor 10 flacons injectables 1 g poudre G 57,00 57,00 8,00 12,10
oplossing voor injectie, 1 g pour solution injectable, 1 g

2566-966 44,26 44,26

B-112 * 0792-127 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 5,4030 5,4030
injectie, 1 g injectable, 1 g

CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI 2 g FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 2582-328 5 injectieflacons 2 g poeder voor 5 flacons injectables 2 g poudre G 56,43 56,43 8,00 12,10
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

2582-328 43,77 43,77

B-112 2566-974 10 injectieflacons 2 g poeder voor 10 flacons injectables 2 g poudre G 104,98 104,98 8,00 12,10
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

2566-974 87,52 87,52

B-112 * 0792-531 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 9,9880 9,9880
intraveneuze infusie, 2 g pour perfusion (intraveineuse), 2
g

CEFTRIAXONE MYLAN 1 g/10 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


80

0780-643 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 41,60 41,60


voor oplossing voor injectie, poudre pour solution
100 mg/mL injectable, 100 mg/mL

B-112 * 0780-643 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 G 5,1210 5,1210


oplossing voor injectie, 100 g solution injectable, 100 mg/mL
mg/mL

CEFTRIAXONE MYLAN 1 g/3,5 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-635 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 4,16 4,16


oplossing voor injectie, 285 pour solution injectable, 285
mg/ml mg/ml

B-112 * 0780-635 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 G 5,3700 5,3700


oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL
mg/mL

CEFTRIAXONE MYLAN 2 g MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-650 5 injectieflacons 2 g poeder 5 flacons injectables 2 g 41,13 41,13


voor oplossing voor injectie, 2 poudre pour solution
g injectable, 2 g

B-112 * 0780-650 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 10,1420 10,1420
injectie, 2 g injectable, 2 g

CEFTRIAXONE SANDOZ 1 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0778-563 10 injectieflacons 1 g poeder 10 flacons injectables 1 g 44,27 44,27


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 1 g perfusion et solution
injectable, 1 g

B-112 * 0778-563 1 injectieflacon 1 g oplossing voor 1 flacon injectable 1 g solution G 5,4040 5,4040
infusie en injectie, 1 g pour perfusion et injection, 1 g

CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g SANDOZ (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0778-571 10 injectieflacons 2 g poeder 10 flacons injectables 2 g 87,51 87,51


voor oplossing voor infusie en poudre pour solution pour
injectie, 2 g perfusion et solution
injectable, 2 g

B-112 * 0778-571 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution G 9,9870 9,9870
infusie en injectie, 2 g pour perfusion et injection, 2 g

CEFUROXIM FRESENIUS KABI 1500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
chapitre: I)

B-111 2651-792 10 injectieflacons 1500 mg 10 flacons injectables 1500 mg G 46,18 46,18 7,06 11,89
poeder voor oplossing voor poudre pour solution injectable,
injectie, 1500 mg 1500 mg

2651-792 34,77 34,77

B-111 * 0797-274 1 injectieflacon 1500 mg 1 flacon injectable 1500 mg G 4,3970 4,3970


oplossing voor injectie, 1500 mg solution injectable, 1500 mg

CEFUROXIM FRESENIUS KABI 1500 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
chapitre: I)

B-111 2651-768 10 injectieflacons 1500 mg 10 flacons injectables 1500 mg G 46,18 46,18 7,06 11,89
poeder voor oplossing voor poudre pour solution pour
infusie, 1500 mg perfusion, 1500 mg

2651-768 34,77 34,77

B-111 * 0797-282 1 injectieflacon 1500 mg 1 flacon injectable 1500 mg G 4,3970 4,3970


oplossing voor intraveneuze solution pour perfusion
infusie, 1500 mg (intraveineuse), 1500 mg

CEFUROXIM FRESENIUS KABI 750 mg FRESENIUS KABI (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
chapitre: I)

B-111 2651-784 10 injectieflacons 750 mg poeder 10 flacons injectables 750 mg G 26,39 26,39 4,28 7,20
voor oplossing voor injectie, 750 poudre pour solution injectable,
mg 750 mg

2651-784 17,39 17,39

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


81

B-111 * 0797-258 1 injectieflacon 750 mg oplossing 1 flacon injectable 750 mg G 2,2440 2,2440
voor injectie, 750 mg solution injectable, 750 mg

GENTAMYCINE B. BRAUN 1 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-058 10 flessen 80 ml oplossing voor 10 flacons 80 ml solution pour 14,85 14,85


intraveneuze infusie, 1 mg/ml perfusion (intraveineuse), 1
mg/ml

B-116 * 0755-058 1 fles 80 mL oplossing voor 1 flacon 80 mL solution pour G 1,9160 1,9160
intraveneuze infusie, 1 mg/mL perfusion (intraveineuse), 1
mg/mL

GENTAMYCINE B. BRAUN 3 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-033 10 flessen 120 ml oplossing 10 flacons 120 ml solution 66,82 66,82


voor intraveneuze infusie, 3 pour perfusion (intraveineuse),
mg/ml 3 mg/ml

B-116 * 0755-033 1 fles 120 mL oplossing voor 1 flacon 120 mL solution pour G 7,7940 7,7940
intraveneuze infusie, 3 mg/mL perfusion (intraveineuse), 3
mg/mL

GENTAMYCINE B. BRAUN 3 mg/ml B BRAUN MEDICAL (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB03
chapitre: I)

0755-041 10 flessen 80 ml oplossing voor 10 flacons 80 ml solution pour 44,55 44,55


intraveneuze infusie, 3 mg/ml perfusion (intraveineuse), 3
mg/ml

B-116 * 0755-041 1 fles 80 mL oplossing voor 1 flacon 80 mL solution pour G 5,4330 5,4330
intraveneuze infusie, 3 mg/mL perfusion (intraveineuse), 3
mg/mL

OBRACIN EUROCEPT (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01GB01


chapitre: I)

B-116 0062-695 3 injectieflacons 2 ml oplossing 3 flacons injectables 2 ml R 12,67 11,59 2,52 3,48
voor injectie, 40 mg/ml solution injectable, 40 mg/ml

0062-695 6,27 5,43

B-116 3963-436 10 injectieflacons 2 mL oplossing 10 flacons injectables 2 mL R 30,40 27,21 7,59 10,58
voor injectie, 40 mg/mL solution injectable, 40 mg/mL

3963-436 20,91 18,11

B-116 * 0713-453 1 injectieflacon 2 mL oplossing 1 flacon injectable 2 mL solution R 2,6980 2,3370 +0,361 +0,361
voor injectie, 40 mg/mL injectable, 40 mg/mL 0 0

ROCEPHINE 1 g I.M. ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 0800-912 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,81 10,29 1,69 2,48
oplossing voor injectie, 285 mg/ml pour solution injectable, 285
mg/ml

0800-912 4,83 4,43

B-112 * 0727-966 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 R 6,2300 5,7200 +0,510 +0,510
oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL 0 0
mg/mL

ROCEPHINE 1 g I.V. ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 0800-904 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,81 10,29 1,69 2,48
oplossing voor injectie, 100 mg/ml pour solution injectable, 100
mg/ml

0800-904 4,83 4,43

B-112 * 0727-974 1 ampul (+ injectieflacon) 1 g 1 ampoule (+ flacon injectable) 1 R 6,2300 5,7200 +0,510 +0,510
oplossing voor injectie, 100 g solution injectable, 100 mg/mL 0 0
mg/mL

ROCEPHINE 2 g ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04


chapitre: I)

B-112 0073-924 1 injectieflacon 2 g poeder voor 1 flacon injectable 2 g poudre R 16,90 15,86 3,36 4,91
oplossing voor infusie, 2 g pour solution pour perfusion, 2 g

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


82

0073-924 9,55 8,75

B-112 * 0727-982 1 injectieflacon 2 g oplossing voor 1 flacon injectable 2 g solution R 12,3200 11,2900 +1,030 +1,030
intraveneuze infusie, 2 g pour perfusion (intraveineuse), 2 0 0
g

ZINACEF 1500 mg GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

B-111 1170-174 1 injectieflacon 1500 mg poeder 1 flacon injectable 1500 mg R 7,95 7,95 0,69 1,15
voor oplossing voor injectie, 1500 poudre pour solution injectable,
mg 1500 mg

1170-174 2,61 2,61

B-111 * 0743-344 1 injectieflacon 1500 mg 1 flacon injectable 1500 mg R 3,3700 3,3700 +0,000 +0,000
oplossing voor injectie, 1500 mg solution injectable, 1500 mg 0 0

ZINACEF 750 mg GLAXOSMITHKLINE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DC02
PHARMACEUTICALS chapitre: I)

B-111 2666-782 1 injectieflacon 750 mg poeder 1 flacon injectable 750 mg R 6,44 6,44 0,35 0,58
voor oplossing voor injectie, 750 poudre pour solution injectable,
mg 750 mg

2666-782 1,31 1,31

B-111 * 0743-302 1 injectieflacon 750 mg oplossing 1 flacon injectable 750 mg R 1,6900 1,6900 +0,000 +0,000
voor injectie, 750 mg solution injectable, 750 mg 0 0

Paragraaf 440500 Paragraphe 440500


De specialiteit wordt vergoed als ze is bestemd voor patiënten die in een La spécialité est remboursée si elle est destinée à des patients hospitalisés
ziekenhuis zijn opgenomen (cf. hoofdstuk I van bijlage I van dit besluit). (cf. chapitre I de l'annexe I du présent arrêté).

Er kan van deze regel worden afgeweken en de vergoeding kan eveneens Il peut être dérogé à cette règle et le remboursement peut également être
worden toegestaan indien het gaat om rechthebbenden die een urethritis accordé s'il s'agit de bénéficiaires qui présentent une urétrite à gonocoque :
door gonokokken vertonen:

-    ofwel geïdentificeerd door een staalname die positief is gebleken; -    soit identifiée via un prélèvement qui s’est avéré positif;

-    ofwel een sterk vermoeden ervan (voornamelijk op basis van een -    soit hautement suspectée (sur base notamment d’une dysurie
dysurie vergezeld van een druiper), en, in dit geval, kan de vergoeding accompagnée d’un écoulement urétral caractéristique), et, dans ce cas, le
enkel worden toegestaan voor zover een staalname voor identificatie remboursement ne peut être accordé que pour autant qu’un prélèvement
werd uitgevoerd vóór de empirische toediening van ceftriaxone. pour identification ait été effectué avant l’administration empirique du
ceftriaxone.

De toekenning wordt beperkt tot de vergoeding van een verpakking van L'autorisation est limitée au remboursement d'un conditionnement d'un seul
één enkele flacon I.M. die toelaat maximum 500 mg per infectieuze flacon I.M. permettant l'administration de 500 mg maximum par épisode
episode toe te dienen. infectieux.

De voorschrijvende arts verbindt er zich toe in het medisch dossier van de Le médecin prescripteur s'engage à tenir à disposition du médecin-conseil,
patiënt de bewijsstukken ter beschikking te houden van de adviserend dans le dossier médical du patient, les preuves que les conditions
geneesheer die aantonen dat aan bovenvermelde voorwaarden werd susmentionnées étaient satisfaites lors de la prescription. Dans ce cas, le
voldaan op het ogenblik van het voorschrift. In dit geval mag de remboursement peut être accordé sans que le médecin-conseil doive
vergoeding worden verleend zonder dat de adviserend geneesheer l'autoriser pour autant que le médecin traitant appose sur la prescription la
daarvoor toestemming moet geven, voor zover de behandelende arts op mention « régime du tiers payant applicable ».
het voorschrift « derdebetalingsregeling van toepassing » heeft vermeld.

Onder deze voorwaarden is de apotheker gerechtigd om de Dans ces conditions, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers payant.
derdebetalersregeling toe te passen.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


83

CEFTRIAXONE MYLAN 1 g/3,5 ml MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

0780-635 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre 4,16 4,16


oplossing voor injectie, 285 pour solution injectable, 285
mg/ml mg/ml

B-112 * 0780-635 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 G 5,3700 5,3700


oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL
mg/mL

ROCEPHINE 1 g I.M. ROCHE (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: J01DD04
chapitre: I)

B-112 0800-912 1 injectieflacon 1 g poeder voor 1 flacon injectable 1 g poudre R 10,81 10,29 1,69 2,48
oplossing voor injectie, 285 mg/ml pour solution injectable, 285
mg/ml

0800-912 4,83 4,43

B-112 * 0727-966 1 injectieflacon (+ ampul) 1 g 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 R 6,2300 5,7200 +0,510 +0,510
oplossing voor injectie, 285 g solution injectable, 285 mg/mL 0 0
mg/mL

Paragraaf 450000 Paragraphe 450000


1° - De specialiteit wordt vergoed gedurende een periode van 2 maanden 1° - La spécialité fait l’objet d’un remboursement pendant une période de 2
en tot een maximum van 2 verpakkingen indien ze is voorgeschreven voor mois et à concurrence de maximum 2 conditionnements, si elle a été
de behandeling van: prescrite pour:

a)   duodenumulcus, aangetoond door een endoscopisch of a)    le traitement de l’ulcère duodénal démontré par examen
radiografisch onderzoek; endoscopique ou radiographique;

b)   maagulcus, aangetoond door een endoscopisch onderzoek of, in b)    le traitement de l’ulcère gastrique démontré par un examen
het geval van gestaafde onmogelijkheid, door een radiografisch endoscopique ou, en cas d’impossibilité documentée, par un examen
onderzoek. radiographique.

2° - In de door de behandelend geneesheer aan de adviserend 2° - La demande adressée par le médecin traitant au médecin-conseil
geneesheer gerichte aanvraag moet de voorgeschreven posologie worden mentionnera la posologie prescrite et sera accompagnée des résultats des
vermeld;  bij die aanvraag moeten de resultaten worden gevoegd van de examens prévus pour prouver la réalité de l’affection traitée au moment de la
onderzoeken waarin is voorzien om het bestaan van de aandoening te prescription du médicament.
bewijzen die wordt behandeld op het tijdstip dat het geneesmiddel wordt
voorgeschreven.

Op grond van die gegevens kan de adviserend geneesheer de Sur base de ces éléments, le médecin-conseil peut autoriser le
vergoeding toestaan.  Daartoe reikt hij aan de rechthebbende een remboursement. A cet effet, il délivre au bénéficiaire une attestation dont
attest uit waarvan het model is vastgelegd onder “e” van bijlage III van le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la
dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is op grond van de durée de validité est limitée en fonction de la réglementation qui précède.
reglementering die voorafgaat.

3°- De gelijktijdige vergoeding van deze specialiteit en van de 3°- Le remboursement simultané de cette spécialité et des antagonistes des
antagonisten van de H2-receptoren (B-45, C-30), van récepteurs H2 (B-45, C-30), des inhibiteurs de la pompe à proton (B-48, B-
protonpompinhibitoren (B-48, B-273, C-31), van ARTHROTEC (B-242), 273, C-31), d’ARTHROTEC (B-242), d’ULCOGANT (B-49) ou avec des
van ULCOGANT (B-49) of van magistrale bereidingen waarin één of préparations magistrales dans lesquelles un ou plusieurs principes actifs de
meerdere van de actieve bestanddelen van deze specialiteiten vervat zijn, ces spécialités sont incorporés, n’est jamais autorisé.
wordt nooit toegestaan.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


84

CYTOTEC 200 µg PFIZER ATC: A02BB01

B-47 0094-946 112 tabletten, 200 µg 112 comprimés, 200 µg 38,23 38,23 5,95 10,00

0094-946 27,79 27,79

B-47 * 0728-816 1 tablet, 200 µg 1 comprimé, 200 µg 0,3202 0,3202

B-47 ** 0728-816 1 tablet, 200 µg 1 comprimé, 200 µg 0,2630 0,2630

B-47 *** 0728-816 1 tablet, 200 µg 1 comprimé, 200 µg 0,3004 0,3004 0,0531 0,0893

Paragraaf 470101 Paragraphe 470101


De specialiteit kan slechts worden terugbetaald indien aangetoond is dat La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que s'il est démontré qu'elle
ze gebruikt wordt bij de behandeling van prostaatcarcinoom dat est utilisée pour le traitement du carcinome de la prostate qui est métastasé
gemetastaseerd is of lokaal doorgegroeid. ou localement invasif.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. validité est limitée à 12 mois maximum.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van 12 maanden op verzoek van de arts. périodes de 12 mois à la demande du médecin.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 11,25 mg IPSEN ATC: L02AE04

A-27 1428-143 1 injectieflacon 15 mg poeder 1 flacon injectable 15 mg poudre 268,04 268,04 0,00 0,00
voor suspensie voor injectie, 7,5 pour suspension injectable, 7,5
mg/ml mg/ml

1428-143 236,78 236,78

A-27 * 0749-887 1 injectieflacon (+ ampul) 1 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 258,100 258,100


suspensie voor injectie, 7,5 mL suspension injectable, 7,5 0 0
mg/mL mg/mL

A-27 ** 0749-887 1 injectieflacon (+ ampul) 1 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 250,990 250,990


suspensie voor injectie, 7,5 mL suspension injectable, 7,5 0 0
mg/mL mg/mL

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 22,5 mg IPSEN ATC: L02AE04

A-27 2713-063 1 injectieflacon 22,5 mg poeder 1 flacon injectable 22,5 mg 484,64 484,64 0,00 0,00
voor suspensie voor injectie met poudre pour suspension
verlengde afgifte, 11,25 mg/ml injectable à libération prolongée,
11,25 mg/ml

2713-063 435,05 435,05

A-27 * 0759-944 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 468,260 468,260


suspensie voor injectie met mL suspension injectable à 0 0
verlengde afgifte, 11,25 mg/mL libération prolongée, 11,25
mg/mL

A-27 ** 0759-944 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 461,150 461,150


suspensie voor injectie met mL suspension injectable à 0 0
verlengde afgifte, 11,25 mg/mL libération prolongée, 11,25
mg/mL

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 3,75 mg IPSEN ATC: L02AE04

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


85

A-27 0676-882 1 injectieflacon 3,75 mg poeder 1 flacon injectable 3,75 mg 115,39 115,39 0,00 0,00
voor suspensie voor injectie, poudre pour suspension
1,875 mg/ml injectable, 1,875 mg/ml

0676-882 97,05 97,05

A-27 * 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 109,980 109,980


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

A-27 ** 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 102,870 102,870


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

DEPO-ELIGARD 22,5 mg ASTELLAS PHARMA ATC: L02AE02

A-27 2224-657 1 voorgevulde spuit 22,5 mg 1 seringue préremplie 22,5 mg r 188,17 188,17 0,00 0,00
poeder voor oplossing voor poudre pour solution injectable,
injectie, 22,5 mg 22,5 mg

2224-657 163,67 163,67

A-27 * 0784-082 1 voorgevulde spuit (+ 1 seringue préremplie (+ r 180,600 180,600 +0,000 +0,000
voorgevulde spuit) 22,5 mg seringue préremplie) 22,5 mg 0 0 0 0
oplossing voor injectie, 22,5 mg solution injectable, 22,5 mg

A-27 ** 0784-082 1 voorgevulde spuit (+ 1 seringue préremplie (+ r 173,490 173,490


voorgevulde spuit) 22,5 mg seringue préremplie) 22,5 mg 0 0
oplossing voor injectie, 22,5 mg solution injectable, 22,5 mg

DEPO-ELIGARD 45 mg ASTELLAS PHARMA ATC: L02AE02

A-27 2544-880 1 voorgevulde spuit oplosmiddel 1 seringue préremplie solvant r 367,05 367,05 0,00 0,00
voor oplossing voor injectie, 45 pour solution injectable, 45 mg
mg

2544-880 327,40 327,40

A-27 * 0790-311 1 voorgevulde spuit (+ 1 seringue préremplie (+ r 354,150 354,150 +0,000 +0,000
voorgevulde spuit) 45 mg seringue préremplie) 45 mg 0 0 0 0
oplossing voor injectie, 45 mg solution injectable, 45 mg

A-27 ** 0790-311 1 voorgevulde spuit (+ 1 seringue préremplie (+ r 347,040 347,040


voorgevulde spuit) 45 mg seringue préremplie) 45 mg 0 0
oplossing voor injectie, 45 mg solution injectable, 45 mg

DEPO-ELIGARD 7,5 mg ASTELLAS PHARMA ATC: L02AE02

A-27 2224-665 1 voorgevulde spuit 7,5 mg 1 seringue préremplie 7,5 mg r 92,97 92,97 0,00 0,00
poeder voor oplossing voor poudre pour solution injectable,
injectie, 7,5 mg 7,5 mg

2224-665 76,52 76,52

A-27 * 0784-074 1 voorgevulde spuit (+ 1 seringue préremplie (+ r 88,2200 88,2200 +0,000 +0,000
voorgevulde spuit) 7,5 mg seringue préremplie) 7,5 mg 0 0
oplossing voor injectie, 7,5 mg solution injectable, 7,5 mg

A-27 ** 0784-074 1 voorgevulde spuit (+ 1 seringue préremplie (+ r 81,1100 81,1100


voorgevulde spuit) 7,5 mg seringue préremplie) 7,5 mg
oplossing voor injectie, 7,5 mg solution injectable, 7,5 mg

FLUTAMIDE EG EUROGENERICS ATC: L02BB01

A-27 1652-361 100 tabletten, 250 mg 100 comprimés, 250 mg G 53,31 53,31 0,00 0,00

1652-361 41,02 41,02

A-27 * 0767-483 1 tablet, 250 mg 1 comprimé, 250 mg G 0,5059 0,5059

A-27 ** 0767-483 1 tablet, 250 mg 1 comprimé, 250 mg G 0,4348 0,4348

A-27 *** 0767-483 1 tablet, 250 mg 1 comprimé, 250 mg G 0,4872 0,4872 0,0000 0,0000

GONAPEPTYL DEPOT 3,75 mg FERRING ATC: L02AE04

A-27 3398-963 3 voorgevulde spuiten 3,75 mg 3 seringues préremplies 3,75 mg 282,98 282,98 0,00 0,00
poeder voor suspensie voor poudre pour suspension
injectie, 3,75 mg injectable, 3,75 mg

3398-963 250,46 250,46

A-27 * 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 90,8667 90,8667
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


86

mg/mL mg/mL

A-27 ** 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 88,4967 88,4967
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75
mg/mL mg/mL

SUPREFACT NASAL SANOFI BELGIUM ATC: L02AE01

A-27 0432-971 100 doses neusspray, oplossing, 100 doses solution pour 42,46 42,46 0,00 0,00
0,105 mg/dosis pulvérisation nasale, 0,105
mg/dose

0432-971 31,51 31,51

A-27 0895-946 400 doses neusspray, oplossing, 400 doses solution pour 147,83 147,83 0,00 0,00
0,105 mg/dosis pulvérisation nasale, 0,105
mg/dose

0895-946 126,74 126,74

A-27 * 0727-990 1 spraypomp, 0,105 mg/dosis 1 flacon pulvérisateur UI, 0,105 35,3625 35,3625
mg/dose

A-27 ** 0727-990 1 spraypomp, 0,105 mg/dosis 1 flacon pulvérisateur UI, 0,105 33,5850 33,5850
mg/dose

ZOLADEX (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: L02AE03

A-27 2125-300 3,6 mg staafjes voor injectie, 3,6 3,6 mg cylindres pour injection, 131,91 131,91 0,00 0,00
mg 3,6 mg

2125-300 112,16 112,16

A-27 * 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 126,000 126,000
0 0

A-27 ** 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 118,890 118,890
0 0

ZOLADEX 3,6 mg ASTRAZENECA ATC: L02AE03

A-27 0603-159 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 131,91 131,91 0,00 0,00

0603-159 112,16 112,16

A-27 * 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 126,000 126,000
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

A-27 ** 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 118,890 118,890
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

ZOLADEX LONG ACTING 10,8 mg ASTRAZENECA ATC: L02AE03

A-27 1278-480 1 staafje voor injectie, 10,8 mg 1 cylindre pour injection, 10,8 mg 324,81 324,81 0,00 0,00

1278-480 288,74 288,74

A-27 * 0748-129 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 313,170 313,170
voor injectie, 10,8 mg cylindre pour injection, 10,8 mg 0 0

A-27 ** 0748-129 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 306,060 306,060
voor injectie, 10,8 mg cylindre pour injection, 10,8 mg 0 0

ZOLADEX LONG ACTING 10,8 mg (Pi-Pharma) PI-PHARMA ATC: L02AE03

A-27 3872-603 1 staafje voor injectie, 10,8 mg 1 cylindre pour injection, 10,8 mg 324,81 324,81 0,00 0,00

3872-603 288,74 288,74

A-27 * 7723-786 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 313,170 313,170
voor injectie, 10,8 mg cylindre pour injection, 10,8 mg 0 0

A-27 ** 7723-786 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 306,060 306,060
voor injectie, 10,8 mg cylindre pour injection, 10,8 mg 0 0

Paragraaf 470102 Paragraphe 470102


De vergoeding van de specialiteit ZOLADEX is eveneens toegestaan als Le remboursement de la spécialité ZOLADEX est également autorisé si elle
deze gebruikt wordt in één van de volgende situaties : est utilisée dans une des situations suivantes:

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


87

om een reductie van de kwaadaardige tumorgrootte te verkrijgen met pour obtenir une réduction de la masse tumorale maligne en vue d'une
het oog op een curatieve totale prostavesiculectomie ; prostatovésiculectomie totale curative ;

bij de behandeling van borstkanker bij pre- en perimenopauzale dans le traitement du cancer du sein chez les femmes pré- et
vrouwen geschikt voor hormonale behandeling : périménopausées justifiables d'un traitement hormonal:

-hetzij wanneer het gaat om een lokaal gevorderde of -soit lorsqu'il s'agit d'un cancer du sein localement avancé ou
gemetastaseerde borstkanker ; métastasé;

-hetzij wanneer het gaat om een vroegtijdige borstkanker, als -soit lorsqu'il s'agit d'un cancer du sein au stade précoce, comme
alternatief van een adjuvante chemotherapie. In dit geval is de alternative à une chimiothérapie adjuvante. Dans ce cas, le
gelijktijdige terugbetaling van ZOLADEX en de in de remboursement simultané de ZOLADEX et des spécialités admises
vergoedingsgroepen A-23 tot A-28 aangenomen specialiteiten nooit dans les groupes de remboursement A-23 jusqu'à A-28 n'est jamais
toegelaten met uitzondering van tamoxifen bevattende autorisé, à l'exception des spécialités à base de tamoxifène.
specialiteiten.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 12 maanden is beperkt. validité est limitée à 12 mois maximum.

De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van 12 maanden op verzoek van de arts. périodes de 12 mois à la demande du médecin.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ZOLADEX (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: L02AE03

A-27 2125-300 3,6 mg staafjes voor injectie, 3,6 3,6 mg cylindres pour injection, 131,91 131,91 0,00 0,00
mg 3,6 mg

2125-300 112,16 112,16

A-27 * 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 126,000 126,000
0 0

A-27 ** 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 118,890 118,890
0 0

ZOLADEX 3,6 mg ASTRAZENECA ATC: L02AE03

A-27 0603-159 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 131,91 131,91 0,00 0,00

0603-159 112,16 112,16

A-27 * 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 126,000 126,000
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

A-27 ** 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 118,890 118,890
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

Paragraaf 470200 Paragraphe 470200


De specialiteit wordt slechts vergoed in categorie B als aangetoond is dat La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement en catégorie B que s'il est
ze voorgeschreven is voor de behandeling van endometriose waarvan de démontré qu'elle a été prescrite dans le traitement de l'endométriose dont le
diagnose is bevestigd door een internist of een gynaecoloog, gestaafd diagnostic a été confirmé par un interniste ou un gynécologue sur base d'un
met een klinisch verslag dat de resultaten van de laparoscopie en biopsie- rapport clinique mentionnant les résultats d'examens par laparoscopie et
onderzoeken bevat. In geval een biopsie tegenaangewezen is, wordt een biopsie. En cas de contre-indication à la biopsie, une imagerie démonstrative
overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij de aanvraag par voie laparoscopique est jointe à la demande.
gevoegd.

De adviserend geneesheer levert een attest af waarvan het model is A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le
bepaald onder ?b? van bijlage III van dit besluit, en waarvan de modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


88

geldigheidsduur tot maximum 3 maanden beperkt is. validité est limitée à 3 mois maximum.

De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor één nieuwe L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour une nouvelle
periode van maximum 3 maanden op gemotiveerd verzoek van de période de 3 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
behandelende arts.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 3,75 mg IPSEN ATC: L02AE04

B-92 0676-882 1 injectieflacon 3,75 mg poeder 1 flacon injectable 3,75 mg 115,39 115,39 8,00 12,10
voor suspensie voor injectie, poudre pour suspension
1,875 mg/ml injectable, 1,875 mg/ml

0676-882 97,05 97,05

B-92 * 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 109,980 109,980


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

B-92 ** 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 102,870 102,870


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

GONAPEPTYL DEPOT 3,75 mg FERRING ATC: L02AE04

B-92 3398-963 3 voorgevulde spuiten 3,75 mg 3 seringues préremplies 3,75 mg 282,98 282,98 8,00 12,10
poeder voor suspensie voor poudre pour suspension
injectie, 3,75 mg injectable, 3,75 mg

3398-963 250,46 250,46

B-92 * 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 90,8667 90,8667
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75
mg/mL mg/mL

B-92 ** 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 88,4967 88,4967
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75
mg/mL mg/mL

SUPREFACT NASAL SANOFI BELGIUM ATC: L02AE01

B-92 0432-971 100 doses neusspray, oplossing, 100 doses solution pour 42,46 42,46 6,54 11,01
0,105 mg/dosis pulvérisation nasale, 0,105
mg/dose

0432-971 31,51 31,51

B-92 0895-946 400 doses neusspray, oplossing, 400 doses solution pour 147,83 147,83 8,00 12,10
0,105 mg/dosis pulvérisation nasale, 0,105
mg/dose

0895-946 126,74 126,74

B-92 * 0727-990 1 spraypomp, 0,105 mg/dosis 1 flacon pulvérisateur UI, 0,105 35,3625 35,3625
mg/dose

B-92 ** 0727-990 1 spraypomp, 0,105 mg/dosis 1 flacon pulvérisateur UI, 0,105 33,5850 33,5850
mg/dose

ZOLADEX (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: L02AE03

B-92 2125-300 3,6 mg staafjes voor injectie, 3,6 3,6 mg cylindres pour injection, 131,91 131,91 8,00 12,10
mg 3,6 mg

2125-300 112,16 112,16

B-92 * 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 126,000 126,000

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


89

0 0

B-92 ** 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 118,890 118,890
0 0

ZOLADEX 3,6 mg ASTRAZENECA ATC: L02AE03

B-92 0603-159 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 131,91 131,91 8,00 12,10

0603-159 112,16 112,16

B-92 * 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 126,000 126,000
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

B-92 ** 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 118,890 118,890
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

Paragraaf 470400 Paragraphe 470400


De specialiteit wordt slechts vergoed in categorie B, tot maximum drie La spécialité ne fait l’objet d’un remboursement en catégorie B, à
spuiten , als aangetoond is dat ze wordt gebruikt voor de voorafgaande concurrence de trois seringues maximum, que s’il est démontré qu’elle a été
behandeling van een transhysteroscopische myomectomie in geval van utilisée dans le traitement préalable à une myomectomie
een submucosus of interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor transhystéroscopique, en cas de fibrome utérin sous-muqueux ou interstitiel,
dysfunctionele bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio. responsable de saignements dysfonctionnels et/ou susceptible de
dysfécondité.

De aanvraag tot terugbetaling, geadresseerd aan de adviserend La demande de remboursement, adressée au médecin-conseil, sera
geneesheer, zal begeleid worden van een gemotiveerd verslag van een accompagnée du rapport motivé d’un médecin-spécialiste en gynécologie,
arts-specialist in de gynaecologie waarin inzonderheid de pre-operatieve mentionnant notamment les résultats préopératoires d’une échographie
resultaten van een transvaginale echografie (minstens 5 mm gezond transvaginale (au moins 5 mm de myomètre sain entre le myome et la cavité
myometrium tussen het myoom en de bekkenholte) en van ofwel een pelvienne) et soit d’une hystéroscopie (myome faisant saillie dans la cavité
hysteroscopie (myoom dat vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een utérine), soit d’une hystérographie (myome faisant saillie dans la cavité
hysterografie (myoom dat vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een utérine), soit l’hystérosonographie avec perfusion intra-utérine de solution
hysterosonografie met intra-uterus perfusie met fysiologische oplossing. physiologique.

De adviserend geneesheer levert aan de rechthebbende een machtiging A cet effet, le médecin conseil délivre au bénéficiaire, l’autorisation dont le
af waarvan het model is bepaald onder “e” van bijlage III van dit besluit en modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur vanaf de datum van de pre-operatieve validité est limitée à 6 mois maximum à partir de la date de l’hystéroscopie ou
hysteroscopie of hysterografie, tot maximum 6 maanden beperkt is. de l’hystérographie préopératoire.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 3,75 mg IPSEN ATC: L02AE04

B-92 0676-882 1 injectieflacon 3,75 mg poeder 1 flacon injectable 3,75 mg 115,39 115,39 8,00 12,10
voor suspensie voor injectie, poudre pour suspension
1,875 mg/ml injectable, 1,875 mg/ml

0676-882 97,05 97,05

B-92 * 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 109,980 109,980


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

B-92 ** 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 102,870 102,870


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

GONAPEPTYL DEPOT 3,75 mg FERRING ATC: L02AE04

B-92 3398-963 3 voorgevulde spuiten 3,75 mg 3 seringues préremplies 3,75 mg 282,98 282,98 8,00 12,10
poeder voor suspensie voor poudre pour suspension

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


90

injectie, 3,75 mg injectable, 3,75 mg

3398-963 250,46 250,46

B-92 * 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 90,8667 90,8667
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75
mg/mL mg/mL

B-92 ** 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 88,4967 88,4967
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75
mg/mL mg/mL

ZOLADEX (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: L02AE03

B-92 2125-300 3,6 mg staafjes voor injectie, 3,6 3,6 mg cylindres pour injection, 131,91 131,91 8,00 12,10
mg 3,6 mg

2125-300 112,16 112,16

B-92 * 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 126,000 126,000
0 0

B-92 ** 0776-450 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 118,890 118,890
0 0

ZOLADEX 3,6 mg ASTRAZENECA ATC: L02AE03

B-92 0603-159 1 staafje voor injectie, 3,6 mg 1 cylindre pour injection, 3,6 mg 131,91 131,91 8,00 12,10

0603-159 112,16 112,16

B-92 * 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 126,000 126,000
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

B-92 ** 0730-739 1 staafje voor injectie 1 mL staafje 1 cylindre pour injection 1 mL 118,890 118,890
voor injectie, 3,6 mg cylindre pour injection, 3,6 mg 0 0

Paragraaf 470500 Paragraphe 470500


De specialiteit wordt vergoed in categorie A als is aangetoond dat ze La spécialité est remboursable en catégorie A s'il est démontré qu'elle a été
toegediend is voor de behandeling van vroegtijdige puberteit van centrale administrée pour le traitement de la puberté précoce d'origine centrale,
oorsprong, verschenen voor de leeftijd van 8 jaar, bij een meisje, of voor apparue avant l'âge de 8 ans, chez une fille, ou avant l'âge de 9 ans, chez un
de leeftijd van 9 jaar, bij een jongen. garçon.

Op grond van een omstandig verslag, opgesteld door een geneesheer Sur base d’un rapport circonstancié, rédigé par un médecin spécialiste en
specialist in de pediatrische endocrinologie en die verbonden is aan een endocrinologie pédiatrique et lié à un centre universitaire, le médecin conseil
universitair centrum, levert de adviserend geneesheer aan de délivre au bénéficiaire une attestation dont le modèle est fixé sous “b” de
rechthebbende een attest af waarvan het model is bepaald onder “b” van l’annexe III du présent arrêté, et dont la validité de durée est limitée jusqu’à
bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur tot maximaal 12 maximum 12 mois.
maanden beperkt is.

De toestemming tot vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
perioden van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de périodes de maximum 12 mois à la demande motivée du médecin spécialiste,
geneesheer specialist, bedoeld in de voorgaande alinea. visé à l’alinéa ci-dessus.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 11,25 mg IPSEN ATC: L02AE04

A-62 1428-143 1 injectieflacon 15 mg poeder 1 flacon injectable 15 mg poudre 268,04 268,04 0,00 0,00
voor suspensie voor injectie, 7,5 pour suspension injectable, 7,5

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


91

mg/ml mg/ml

1428-143 236,78 236,78

A-62 * 0749-887 1 injectieflacon (+ ampul) 1 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 258,100 258,100


suspensie voor injectie, 7,5 mL suspension injectable, 7,5 0 0
mg/mL mg/mL

A-62 ** 0749-887 1 injectieflacon (+ ampul) 1 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 250,990 250,990


suspensie voor injectie, 7,5 mL suspension injectable, 7,5 0 0
mg/mL mg/mL

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 22,5 mg IPSEN ATC: L02AE04

A-27 2713-063 1 injectieflacon 22,5 mg poeder 1 flacon injectable 22,5 mg 484,64 484,64 0,00 0,00
voor suspensie voor injectie met poudre pour suspension
verlengde afgifte, 11,25 mg/ml injectable à libération prolongée,
11,25 mg/ml

2713-063 435,05 435,05

A-27 * 0759-944 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 468,260 468,260


suspensie voor injectie met mL suspension injectable à 0 0
verlengde afgifte, 11,25 mg/mL libération prolongée, 11,25
mg/mL

A-27 ** 0759-944 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 461,150 461,150


suspensie voor injectie met mL suspension injectable à 0 0
verlengde afgifte, 11,25 mg/mL libération prolongée, 11,25
mg/mL

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 3,75 mg IPSEN ATC: L02AE04

A-62 0676-882 1 injectieflacon 3,75 mg poeder 1 flacon injectable 3,75 mg 115,39 115,39 0,00 0,00
voor suspensie voor injectie, poudre pour suspension
1,875 mg/ml injectable, 1,875 mg/ml

0676-882 97,05 97,05

A-62 * 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 109,980 109,980


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

A-62 ** 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 102,870 102,870


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

GONAPEPTYL DEPOT 3,75 mg FERRING ATC: L02AE04

A-62 3398-963 3 voorgevulde spuiten 3,75 mg 3 seringues préremplies 3,75 mg 282,98 282,98 0,00 0,00
poeder voor suspensie voor poudre pour suspension
injectie, 3,75 mg injectable, 3,75 mg

3398-963 250,46 250,46

A-62 * 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 90,8667 90,8667
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75
mg/mL mg/mL

A-62 ** 7715-105 1 voorgevulde spuit (poeder) + 1 seringue préremplie (poudre) + 88,4967 88,4967
voorgevulde spuit (oplosmiddel) 1 seringue préremplie (solvant) 1
mL suspensie voor injectie, 3,75 mL suspension injectable, 3,75
mg/mL mg/mL

Paragraaf 470600 Paragraphe 470600


De specialiteit DECAPEPTYL 11,25 mg wordt vergoed in categorie B als: La spécialité DECAPEPTYL 11,25 mg fait l’objet d’un remboursement en
catégorie B:

- aangetoond is dat ze voorgeschreven is voor de behandeling van - s’il est démontré qu’elle a été prescrite dans le traitement de
endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of l’endométriose dont le diagnostic a été confirmé par un interniste ou un
een gynaecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten gynécologue sur base d’un rapport clinique mentionnant les résultats
van de laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. In geval een d’examens par laparoscopie et biopsie. En cas de contre-indication à la
biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs biopsie, une imagerie démonstrative par voie laparoscopique est jointe à
laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd; la demande;

- en voor zover de patiënte geen terugbetaling heeft gekregen voor - et pour autant que la patiente n’ait pas bénéficié du remboursement d’un

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


92

een behandeling van meer dan 3 maanden op basis van de traitement pendant plus de 3 mois sur base des conditions du § 470200,
voorwaarden van § 470200 met een van de specialiteiten die daar avec une des spécialités qui y sont inscrites, car le total des
ingeschreven zijn, want het totaal van de vergoede verpakkingen mag conditionnements remboursés ne peut permettre une durée totale de
geen behandelingsduur van meer dan 6 maanden toelaten in de traitement supérieure à 6 mois dans l’indication mentionnée ci-dessus.
hierboven vermelde indicatie.

Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende A cet effet, le médecin-conseil délivre à la bénéficiaire l’attestation dont le
een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “e” van bijlage III modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden validité est limitée à 3 mois maximum.
beperkt is.

Op de gemotiveerde aanvraag van de behandelde arts, kan een nieuw A la demande motivée du médecin traitant, une nouvelle autorisation de
attest, model “e”, uitgereikt worden voor de hierboven vermelde indicatie, modèle “e” peut être délivrée pour l’indication mentionnée ci-dessus, une
éénmaal in het leven van de patiënte, voor één nieuwe periode van seule fois au cours de vie de la patiente, pour une seule nouvelle période de
maximum 3 maanden voor zover de patiënte nooit een terugbetaling heeft 3 mois maximum, et pour autant que la patiente n’ait jamais bénéficié du
gekregen voor een behandeling van meer dan 3 maanden op basis van de remboursement pour un traitement de plus de 3 mois, sur base des
voorwaarden van § 470200 met een van de specialiteiten die er conditions du § 470200, avec une des spécialités qui y sont inscrites.
ingeschreven zijn.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 11,25 mg IPSEN ATC: L02AE04

B-92 1428-143 1 injectieflacon 15 mg poeder 1 flacon injectable 15 mg poudre 268,04 268,04 8,00 12,10
voor suspensie voor injectie, 7,5 pour suspension injectable, 7,5
mg/ml mg/ml

1428-143 236,78 236,78

B-92 * 0749-887 1 injectieflacon (+ ampul) 1 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 258,100 258,100


suspensie voor injectie, 7,5 mL suspension injectable, 7,5 0 0
mg/mL mg/mL

B-92 ** 0749-887 1 injectieflacon (+ ampul) 1 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 1 250,990 250,990


suspensie voor injectie, 7,5 mL suspension injectable, 7,5 0 0
mg/mL mg/mL

Paragraaf 470700 Paragraphe 470700


De specialiteit DECAPEPTYL SR 3,75mg komt in aanmerking voor La spécialité Decapeptyl SR 3,75mg fait l’objet d’un remboursement en
vergoeding in categorie A indien zij toegediend wordt in combinatie met catégorie A si elle est administrée en combinaison avec le tamoxifène ou un
tamoxifen of een aromatase-inhibitor of chemotherapie, als adjuvante inhibiteur d’aromatase ou une chimiothérapie, pour le traitement adjuvant
behandeling van hormoongevoelige borstkanker in een vroegtijdig d’un cancer du sein au stade précoce, chez une femme avec un risque élevé
stadium, bij vrouwen met een hoog risico op recidief. de récidive.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer een attest af A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le
waarvan het model is bepaald onder “b” van bijlage III van dit besluit, en modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
waarvan de geldigheidsduur tot maximum 5 jaar is beperkt. validité est limitée à 5 ans maximum.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


93

usine bedrijf /
ex-
usine

DECAPEPTYL SUSTAINED RELEASE 3,75 mg IPSEN ATC: L02AE04

A-27 0676-882 1 injectieflacon 3,75 mg poeder 1 flacon injectable 3,75 mg 115,39 115,39 0,00 0,00
voor suspensie voor injectie, poudre pour suspension
1,875 mg/ml injectable, 1,875 mg/ml

0676-882 97,05 97,05

A-27 * 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 109,980 109,980


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

A-27 ** 0733-881 1 injectieflacon (+ ampul) 2 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 2 102,870 102,870


suspensie voor injectie, 1,875 mL suspension injectable, 1,875 0 0
mg/mL mg/mL

Paragraaf 480000 Paragraphe 480000


a) De entstof komt voor terugbetaling in aanmerking indien wordt a) Le vaccin est remboursable s’il est démontré qu’il a été prescrit:
aangetoond dat ze werd voorgeschreven:

1. ofwel voor een seronegatieve patiënt ten opzichte van het zoster- 1. soit pour un patient séronégatif vis-à-vis du virus zoster varicella qui est
varicella-virus, die om één van de volgende redenen is blootgesteld exposé à une déficience immunitaire pour une des raisons suivantes:
aan een immunitaire deficiëntie:

-     patiënten lijdend aan neoplastische hematologische -     patients atteints de maladies néoplasiques hématologiques ou des
aandoeningen of vaste tumoren; organes solides;

-     patiënten die een cytostatische of intensieve -     patients soumis à un traitement cytostatique ou radiothérapique
radiotherapeutische behandeling ondergaan; intensif;

-     patiënten in afwachting van een orgaantransplantatie waarvoor -     patients en attente d’une greffe d’organe pour laquelle ils subiront
ze een immunosuppressieve behandeling zullen ondergaan; un traitement immunosuppresseur;

-     patiënten van wie aandoening de langdurige toediening -     patients dont l’affection nécessite une administration prolongée de
noodzakelijk maakt van hoge doses corticoïden of ACTH; doses élevées de corticoïdes ou d’ACTH;

-     kinderen (ouder dan 6 jaar met een maximale leeftijd van 18 -     enfants (de plus de 6 ans mais d’âge maximal de 18 ans) infectés
jaar) geïnfecteerd door het HIV maar asymptomatisch voor deze par le VIH mais asymptomatiques pour cette infection, si la
infectie, indien de concentratie aan T-CD4+-lymfocyten gelijk is of concentration de lymphocytes T CD4+ est égale ou supérieure à 15%. 
groter dan 15%.

2. ofwel voor een kind met maximale leeftijd van 6 jaar geïnfecteerd 2. soit pour un enfant âgé de maximum 6 ans infecté par le VIH mais
door het HIV maar asymptomatisch voor deze infectie, indien de asymptomatique pour cette infection, si la concentration de lymphocytes T
concentratie aan T-CD4+-lymfocyten gelijk is of groter dan 15%; in dit CD4+ est égale ou supérieure à 15% ; dans ce cas deux doses de vaccin
geval moeten twee dosissen toegediend worden en zijn deze doivent être administrées et sont remboursables.
vergoedbaar.

b) Op basis van een aanvraag van de behandelend geneesheer, waarin b) Sur base d’une demande du médecin traitant mentionnant une des
één van de situaties zoals hierboven beschreven onder punt a) vermeld situations visées au point a) ainsi que la posologie nécessaire en totale
wordt, alsook de noodzakelijke dosering, volledig conform alle bepalingen conformité avec chacune des dispositions mentionnées dans le RCP de la
van de SKP van de betreffende specialiteit, levert de adviserend spécialité concernée, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation
geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model is dont le modèle est fixé sous "e" de l’annexe III du présent arrêté, dont la
bepaald onder "e" van bijlage III van dit besluit, en waarvan de période de validité est limitée à trois mois maximum, et sur laquelle est
geldigheidsduur beperkt is tot maximum drie maanden en waarop de autorisée la posologie qui a été justifiée.
gerechtvaardigde posologie goedgekeurd werd.

c) De bewijsstukken ervan dienen door de arts ter beschikking gehouden c) Les pièces justificatives doivent être tenues par le médecin à la disposition
van de adviserend geneesheer. du médecin-conseil.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


94

bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

VARILRIX GLAXOSMITHKLINE ATC: J07BK01


PHARMACEUTICALS

B-201 0064-527 1 ampul 0,5 ml oplosmiddel voor 1 ampoule 0,5 ml solvant pour 48,68 48,68 7,41 12,10
suspensie voor injectie, 1 dosis suspension injectable, 1 dose

0064-527 36,96 36,96

B-201 * 0728-956 1 injectieflacon (+ ampul) 0,5 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 46,2900 46,2900
suspensie voor injectie, 1 dosis 0,5 mL suspension injectable, 1
dose

B-201 ** 0728-956 1 injectieflacon (+ ampul) 0,5 mL 1 flacon injectable (+ ampoule) 39,1800 39,1800
suspensie voor injectie, 1 dosis 0,5 mL suspension injectable, 1
dose

Paragraphe 490000 Paragraaf 490000


a) De specialiteit komt slechts in aanmerking voor terugbetaling indien ze a) La spécialité ne fait l’objet d’un remboursement que si elle a été prescrite
voorgeschreven werd in een van volgende toestanden: dans l’une des situations suivantes:

1. de angiographie in zijn totaliteit waarin begrepen de cerebrale en 1. l’angiographie de tous les territoires, y compris cérébrale et coronaire;
coronaire angiografie;

2 .de arthrografieën wat betreft de 10 ml en 20 ml-verpakkingen 2. les arthrographies en ce qui concerne les conditionnements de 10 ml et
20 ml

3. de overige onderzoeken uitgevoerd : 3. les autres examens effectués :

3.1.bij kinderen tot de leeftijd van 6 jaar; 3.1. sur des enfants jusqu’à l’âge de 6 ans;

3.2. bij patiënten die zich in een van de volgende toestanden 3.2.sur des patients se trouvant dans une des situations suivantes :
bevinden :

-      in geval van vroegere anafylactische of allergoïde reactie op -      en cas de réaction antérieure anaphylactique ou allergoïde aux
contrastmiddelen; produits de contraste;

-      in geval van atopisch terrein (astma, gedocumenteerde -      en cas de terrain atopique (asthme, allergie documentée,
allergie, eczeem, netelkoorts, enz.); eczéma, urticaire, etc.);

-      in geval van ernstige hartinsufficiëntie (gedecompenseerde -      en cas d’insuffisance cardiaque sévère (insuffisance cardiaque
hartinsufficiëntie, ernstige ritmestoornissen) of binnen 6 décompensée, troubles du rythme sévères) ou dans les 6 mois
maanden na een myocardinfarct; suivant un infarctus du myocarde;

-      binnen 6 maanden na een cerebrovasculair accident; -      dans les 6 mois suivant un accident cérébrovasculaire;

-      in geval van ernstige nierinsufficintie (serumcreatinine > 200 -      en cas d’insuffisance rénale sévère (créatinine sérique > à 200
nmol/ml); nmol/ml);

-      in geval van diabetes mellitus met microangiopathie; -      en cas de diabète sucré avec microangiopathie;

-      in geval van een ernstige aantasting van het bewustzijn of -      en cas d’altération sévère de l’état de conscience ou de la
van de communicatiecapaciteiten van de patiënt die een capacité de communiquer du patient, rendant impossible
anamnese onmogelijk maakt van de eventuele risico’s vermeld in l’anamnèse relative aux éventuelles situations de risque
de 6 voorgaande alinea’s. mentionnées dans les 6 alinéas précédents.

b) Op basis van een aanvraag van de behandelend geneesheer, waarin b) Sur base d’une demande du médecin traitant mentionnant une des
één van de situaties zoals hierboven beschreven onder punt a) vermeld situations visées au point a) ainsi que la posologie nécessaire en totale
wordt, alsook de noodzakelijke dosering, volledig conform alle bepalingen conformité avec chacune des dispositions mentionnées dans le RCP de la
van de SKP van de betreffende specialiteit, levert de adviserend spécialité concernée, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation
geneesheer aan de rechthebbende een attest af waarvan het model is dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont la
bepaald onder “e” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de période de validité est limitée à un mois maximum, et sur laquelle est
geldigheidsduur beperkt is tot maximum één maand en waarop de door de indiquée la posologie/le dosage demandés et justifiés par le médecin traitant.
behandelend geneesheer gemotiveerde en aangevraagde
posologie/dosering vermeld wordt.

c) De bewijsstukken ervan dienen door de arts ter beschikking gehouden c) Les pièces justificatives doivent être tenues par le médecin à la disposition
van de adviserend geneesheer. du médecin-conseil.

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


95

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ULTRAVIST 240 BAYER ATC: V08AB05

B-178 0833-269 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml solution 19,00 19,00 2,96 4,94
voor injectie, 499 mg/ml injectable, 499 mg/ml

0833-269 11,18 11,18

B-178 * 0730-168 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 14,4300 14,4300


voor injectie, 499 mg/mL injectable, 499 mg/mL

B-178 ** 0730-168 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 11,8500 11,8500


voor injectie, 499 mg/mL injectable, 499 mg/mL

ULTRAVIST 300 BAYER ATC: V08AB05

0784-181 8 injectieflacons 500 mL 8 flacons injectables 500 mL 1116,29 1116,29


oplossing voor injectie, 623,4 solution injectable, 623,4
mg/mL mg/mL

B-178 * 0784-181 10 mL oplossing voor injectie, 10 mL solution injectable, 623,4 2,9760 2,9760
623,4 mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

B-178 ** 0784-181 10 mL oplossing voor injectie, 10 mL solution injectable, 623,4 2,9582 2,9582
623,4 mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

ULTRAVIST 300 BAYER ATC: V08AB05

B-178 0066-134 1 injectieflacon 20 ml oplossing 1 flacon injectable 20 ml solution 12,42 12,42 1,61 2,69
voor injectie, 623 mg/ml injectable, 623 mg/ml

0066-134 6,08 6,08

B-178 * 0728-964 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution 7,8500 7,8500


voor injectie, 623 mg/mL injectable, 623 mg/mL

B-178 ** 0728-964 1 injectieflacon 20 mL oplossing 1 flacon injectable 20 mL solution 6,4400 6,4400


voor injectie, 623 mg/mL injectable, 623 mg/mL

ULTRAVIST 300 BAYER ATC: V08AB05

B-178 1082-841 1 injectieflacon 150 ml oplossing 1 flacon injectable 150 ml 54,27 54,27 8,00 12,10
voor injectie, 623 mg/ml solution injectable, 623 mg/ml

1082-841 41,87 41,87

B-178 * 0741-272 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 51,4900 51,4900
voor injectie, 623 mg/mL solution injectable, 623 mg/mL

B-178 ** 0741-272 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 44,3800 44,3800
voor injectie, 623 mg/mL solution injectable, 623 mg/mL

ULTRAVIST 300 BAYER ATC: V08AB05

B-178 0066-159 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml solution 22,60 22,60 3,73 6,21
voor injectie, 623 mg/ml injectable, 623 mg/ml

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


96

0066-159 14,06 14,06

B-178 * 0728-972 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 18,1400 18,1400


voor injectie, 623 mg/mL injectable, 623 mg/mL

B-178 ** 0728-972 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 14,9000 14,9000


voor injectie, 623 mg/mL injectable, 623 mg/mL

ULTRAVIST 300 BAYER ATC: V08AB05

B-178 0833-285 1 injectieflacon 10 ml oplossing 1 flacon injectable 10 ml solution 9,30 9,30 0,97 1,61
voor injectie, 623 mg/ml injectable, 623 mg/ml

0833-285 3,65 3,65

B-178 * 0730-176 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 4,7100 4,7100


voor injectie, 623 mg/mL injectable, 623 mg/mL

B-178 ** 0730-176 1 injectieflacon 10 mL oplossing 1 flacon injectable 10 mL solution 3,8700 3,8700


voor injectie, 623 mg/mL injectable, 623 mg/mL

ULTRAVIST 300 BAYER ATC: V08AB05

B-178 1082-858 1 injectieflacon 200 ml oplossing 1 flacon injectable 200 ml 70,16 70,16 8,00 12,10
voor injectie, 623 mg/ml solution injectable, 623 mg/ml

1082-858 55,82 55,82

B-178 * 0741-298 1 injectieflacon 200 mL oplossing 1 flacon injectable 200 mL 66,2800 66,2800
voor injectie, 623 mg/mL solution injectable, 623 mg/mL

B-178 ** 0741-298 1 injectieflacon 200 mL oplossing 1 flacon injectable 200 mL 59,1700 59,1700
voor injectie, 623 mg/mL solution injectable, 623 mg/mL

ULTRAVIST 300 BAYER ATC: V08AB05

B-178 0833-327 1 injectieflacon 100 ml oplossing 1 flacon injectable 100 ml 39,45 39,45 6,12 10,29
voor injectie, 623 mg/ml solution injectable, 623 mg/ml

0833-327 28,86 28,86

B-178 * 0730-184 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 37,2400 37,2400
voor injectie, 623 mg/mL solution injectable, 623 mg/mL

B-178 ** 0730-184 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 30,5900 30,5900
voor injectie, 623 mg/mL solution injectable, 623 mg/mL

ULTRAVIST 370 BAYER ATC: V08AB05

0784-199 8 injectieflacons 500 mL 8 flacons injectables 500 mL 1318,53 1318,53


oplossing voor injectie, 768,86 solution injectable, 768,86
mg/mL mg/mL

B-178 * 0784-199 10 mL oplossing voor injectie, 10 mL solution injectable, 768,86 3,5119 3,5119
768,86 mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

B-178 ** 0784-199 10 mL oplossing voor injectie, 10 mL solution injectable, 768,86 3,4941 3,4941
768,86 mg/mL mg/mL

(Conform de bepalingen van (Conformément aux dispositions


artikel 127 van dit besluit is het de l'article 127 du présent arrêté,
door de verzekering le montant dû par l'assurance est
verschuldigde bedrag berekend calculé par 500)
per 500)

ULTRAVIST 370 BAYER ATC: V08AB05

B-178 0833-699 1 injectieflacon 100 ml oplossing 1 flacon injectable 100 ml 45,50 45,50 6,97 11,72
voor injectie, 769 mg/ml solution injectable, 769 mg/ml

0833-699 34,16 34,16

B-178 * 0730-192 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 43,3200 43,3200
voor injectie, 769 mg/mL solution injectable, 769 mg/mL

B-178 ** 0730-192 1 injectieflacon 100 mL oplossing 1 flacon injectable 100 mL 36,2100 36,2100
voor injectie, 769 mg/mL solution injectable, 769 mg/mL

ULTRAVIST 370 BAYER ATC: V08AB05

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


97

B-178 0066-167 1 injectieflacon 50 ml oplossing 1 flacon injectable 50 ml solution 26,17 26,17 4,25 7,14
voor injectie, 769 mg/ml injectable, 769 mg/ml

0066-167 17,20 17,20

B-178 * 0728-980 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 22,2000 22,2000


voor injectie, 769 mg/mL injectable, 769 mg/mL

B-178 ** 0728-980 1 injectieflacon 50 mL oplossing 1 flacon injectable 50 mL solution 18,2300 18,2300


voor injectie, 769 mg/mL injectable, 769 mg/mL

ULTRAVIST 370 BAYER ATC: V08AB05

B-178 0083-964 1 injectieflacon 200 ml oplossing 1 flacon injectable 200 ml 81,38 81,38 8,00 12,10
voor injectie, 769 mg/ml solution injectable, 769 mg/ml

0083-964 65,91 65,91

B-178 * 0730-986 1 injectieflacon 200 mL oplossing 1 flacon injectable 200 mL 76,9700 76,9700
voor injectie, 769 mg/mL solution injectable, 769 mg/mL

B-178 ** 0730-986 1 injectieflacon 200 mL oplossing 1 flacon injectable 200 mL 69,8600 69,8600
voor injectie, 769 mg/mL solution injectable, 769 mg/mL

ULTRAVIST 370 BAYER ATC: V08AB05

B-178 1280-502 1 injectieflacon 150 ml oplossing 1 flacon injectable 150 ml 65,15 65,15 8,00 12,10
voor injectie, 768,66 mg/ml solution injectable, 768,66 mg/ml

1280-502 51,42 51,42

B-178 * 0773-630 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 61,6200 61,6200
voor injectie, 769 mg/mL solution injectable, 769 mg/mL

B-178 ** 0773-630 1 injectieflacon 150 mL oplossing 1 flacon injectable 150 mL 54,5100 54,5100
voor injectie, 769 mg/mL solution injectable, 769 mg/mL

Paragraaf 510100 Paragraphe 510100


De specialiteit mag in categorie A worden vergoed indien ze is La spécialité peut être remboursée en catégorie A si elle est prescrite dans
voorgeschreven in één van de volgende omstandigheden: une des situations suivantes:

herpes simplex-infecties: infections à herpès simplex:

-behandeling van herpes simplex bij patiënten met -traitement de l'herpès simplex chez des patients immunodéprimés par
immunodepressie wegens hematologische aandoeningen, suite d'affections hématologiques, de chimiothérapie ou de
chemotherapie of transplantatie, wier behandeling is gestart langs transplantation, lorsque le traitement a débuté par la voie
intraveneuze weg; intraveineuse;

-profylaxe van herpes simplex-infecties bij patiënten met een -prophylaxie des infections à herpès simplex chez des patients
immunodepressie wegens hematologische aandoeningen, immunodéprimés par suite d'affections hématologiques, de
chemotherapie of transplantatie. chimiothérapie ou de transplantation;

herpes zoster-infecties: infections à herpès zoster:

behandeling van herpes zoster-infecties bij patiënten met een traitement de l'herpès zoster chez des patients immunodéprimés par
immunodepressie wegens hematologische aandoeningen, suite d'affections hématologiques, de chimiothérapie ou de
chemotherapie of transplantatie. transplantation.

Met het oog hierop levert de adviserend geneesheer aan de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le
rechthebbende een machtiging af waarvan het model is bepaald onder ? modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de
b? van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur tot validité est limitée à 12 mois maximum.
maximum 12 maanden is beperkt.

De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor nieuwe perioden L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles
van maximum 12 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende périodes de 12 mois à la demande du médecin traitant.
arts.

De voornoemde toestemming mag voor bovengenoemde indicaties niet L'autorisation visée ci-dessus ne peut pas être cumulée pour les indications
worden gecumuleerd met die welke zou zijn verleend voor de specialiteit précitées, avec celle qui aurait été accordée pour la spécialité
ISOPRINOSINE in het raam van de herpesaandoeningen. ISOPRINOSINE dans le cadre des affections herpétiques.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


98

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ACICLOVIR APOTEX 800 mg APOTEX ATC: J05AB01

A-55 1549-617 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,51 20,51 0,00 0,00

1549-617 12,36 12,36

A-55 * 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4557 0,4557

A-55 ** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3743 0,3743

A-55 *** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4549 0,4549 0,0000 0,0000

ACICLOVIR EG 200 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

A-55 1464-015 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 0,00 0,00

1464-015 5,63 5,63

A-55 * 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

A-55 ** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

A-55 *** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0000 0,0000

ACICLOVIR EG 800 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

A-55 1464-049 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 0,00 0,00

1464-049 12,41 12,41

A-55 * 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

A-55 ** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

A-55 *** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0000 0,0000

ACICLOVIR MYLAN 200 mg MYLAN ATC: J05AB01

A-55 1487-164 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,86 11,86 0,00 0,00

1487-164 5,64 5,64

A-55 * 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2912 0,2912

A-55 ** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2392 0,2392

A-55 *** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2909 0,2909 0,0000 0,0000

ACICLOVIR MYLAN 800 mg MYLAN ATC: J05AB01

A-55 1523-893 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 21,31 21,31 0,00 0,00

1523-893 12,97 12,97

A-55 * 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4783 0,4783

A-55 ** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3929 0,3929

A-55 *** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4776 0,4776 0,0000 0,0000

ACICLOVIR SANDOZ 200 mg SANDOZ ATC: J05AB01

A-55 1679-018 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 0,00 0,00

1679-018 5,63 5,63

A-55 * 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

A-55 ** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

A-55 *** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0000 0,0000

ACICLOVIR SANDOZ 800 mg SANDOZ ATC: J05AB01

A-55 1679-000 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 0,00 0,00

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


99

1679-000 12,41 12,41

A-55 * 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

A-55 ** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

A-55 *** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0000 0,0000

ZOVIRAX 200 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

A-55 0889-071 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg R 12,29 12,29 0,00 0,00

0889-071 5,97 5,97

A-55 * 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3080 0,3080 +0,000 +0,000
0 0

A-55 ** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,2532 0,2532

A-55 *** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3078 0,3078 0,0000 0,0000

ZOVIRAX 400 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

A-55 1003-607 1 fles 100 ml suspensie voor oraal 1 flacon 100 ml suspension R 20,11 20,11 0,00 0,00
gebruik, 80 mg/ml buvable, 80 mg/ml

1003-607 12,04 12,04

A-55 * 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,7770 0,7770 +0,000 +0,000
gebruik, 80 mg/mL mg/mL 0 0

A-55 ** 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,6380 0,6380


gebruik, 80 mg/mL mg/mL

ZOVIRAX 800 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

A-55 0458-133 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,50 21,50 0,00 0,00

0458-133 13,12 13,12

A-55 * 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4837 +0,000 +0,000
0 0

A-55 ** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3974 0,3974

A-55 *** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4831 0,4831 0,0000 0,0000

ZOVIRAX 800 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: J05AB01

A-55 3000-916 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,52 20,64 0,88 0,88

3000-916 13,14 12,45

A-55 * 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4846 0,4591 +0,025 +0,025
5 5
A-55 ** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3980 0,3771

A-55 *** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4585 0,0251 0,0251

Paragraaf 510201 Paragraphe 510201


De specialiteit mag in categorie B worden vergoed indien ze is La spécialité peut être remboursée en catégorie B si elle est prescrite pour le
voorgeschreven voor de behandeling van herpes simplex-infecties: traitement d'infections à herpès simplex:

behandeling van recidiverende herpes genitalis (d.w.z. wanneer traitement de l'herpès génital récidivant (c-à-d. lorsque 6 récidives et
binnen een tijdvak van 12 maanden, 6 of meer recidieven zijn davantage ont été constatées dans une période de 12 mois) démontré par
vastgesteld), bewezen door het aantonen van HSV1 of HSV2 in de la mise en évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions
letsels van huid en slijmvliezen. Het diagnostisch bewijs door afname cutanéomuqueuses. La preuve diagnostique par prélèvement ne doit être
moet slechts éénmaal worden geleverd, hetzij bij de primaire infectie, établie qu'une seule fois, soit lors de la primo-infection, soit lors d'une des
hetzij bij één van de recidieven; récidives;

behandeling van recidiverende herpes simplex (d.w.z. wanneer binnen traitement de l'herpès simplex récidivant (c-à-d. lorsque 6 récidives et
een tijdvak van 12 maanden, 6 of meer redicieven zijn vastgesteld) davantage ont été constatées dans une période de 12 mois) avec
met erythema exsudativum multiforme; herpes simplex bewezen door érythème exsudatif multiforme, herpès simplex démontré par la mise en
het aantonen van HSV1 of HSV2 in de letsels van huid en slijmvliezen. évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions cutanéomuqueuses. La
Het diagnostisch bewijs door afname moet slechts éénmaal worden preuve diagnostique par prélèvement ne doit être établie qu'une seule

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


100

geleverd, hetzij bij de primaire infectie, hetzij bij één van de recidieven; fois, soit lors de la primo-infection, soit lors d'une des récidives;

behandeling van uveïtis veroorzaakt door herpes simplex; traitement de l'uvéite induite par l'herpès simplex;

profylaxe van de herpes simplex recidief gedurende de eerste 6 prophylaxie des infections à herpès simplex récidivant durant les 6
maanden na een penetrerende keratoplastie, uitgevoerd na keratitis premiers mois suivant une kératoplastie pénétrante, effectuée après une
van herpetische oorsprong. kératite d'origine herpétique.

Die omstandigheden moeten door de adviserend geneesheer worden Ces situations seront appréciées par le médecin-conseil sur la base d'un
beoordeeld op grond van een verslag dat is opgemaakt door de algemeen rapport établi par le médecin généraliste ou le médecin spécialiste, précisant
geneeskundige of door de geneesheer-specialist, waarin de vermoedelijke la durée probable du traitement avec la posologie prescrite et faisant
duur van de behandeling met de voorgeschreven dosering is vermeld référence à la mise en évidence du virus au laboratoire, passée ou présente,
onder verwijzing naar de voorbije of huidige aantoning van het virus in het positive pour HSV1 ou HSV2.
laboratorium, positief voor HSV1 of HSV2.

Op basis van die gegevens reikt de adviserend geneesheer aan de Sur base de ces éléments, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une
rechthebbende de machtiging uit waarvan het model is vastgesteld onder autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté
“b” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur beperkt is et dont la durée de validité est limitée à la fois par la période attestée ou
zowel door de gemachtigde of de in reglementering vermelde periode als précisée dans la réglementation et la posologie justifiée.
door de verantwoorde dosering.

Indien de behandeling moet worden voortgezet, moet de algemeen Si le traitement doit être poursuivi, le médecin généraliste ou le médecin
geneeskundige of de geneesheer-specialist de noodzaak daarvan staven spécialiste doit en étayer la nécessité par un nouveau rapport établi à la fin
met een nieuw verslag dat is opgemaakt op het einde van de de la durée fixée initialement ou, en cas de prophylaxie, à l’expiration de la
oorspronkelijk vastgestelde termijn of, in geval van profylaxe, bij het période de 6 mois.
verstrijken van de termijn van 6 maanden.

De voornoemde toestemming mag voor bovengenoemde indicaties niet L'autorisation visée ci-dessus ne peut pas être cumulée pour les indications
worden gecumuleerd met die welke zou zijn verleend voor de specialiteit précitées, avec celle qui aurait été accordée pour la spécialité
ISOPRINOSINE in het raam van de herpesaandoeningen. ISOPRINOSINE dans le cadre des affections herpétiques.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ACICLOVIR APOTEX 800 mg APOTEX ATC: J05AB01

B-135 1549-617 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,51 20,51 3,28 5,46

1549-617 12,36 12,36

B-135 * 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4557 0,4557

B-135 ** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3743 0,3743

B-135 *** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4549 0,4549 0,0937 0,1560

ACICLOVIR EG 200 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

B-135 1464-015 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 1,49 2,49

1464-015 5,63 5,63

B-135 * 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

B-135 ** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

B-135 *** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0596 0,0996

ACICLOVIR EG 800 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

B-135 1464-049 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 3,29 5,49

1464-049 12,41 12,41

B-135 * 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

B-135 ** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

B-135 *** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0940 0,1569

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


101

ACICLOVIR MYLAN 200 mg MYLAN ATC: J05AB01

B-135 1487-164 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,86 11,86 1,50 2,49

1487-164 5,64 5,64

B-135 * 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2912 0,2912

B-135 ** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2392 0,2392

B-135 *** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2909 0,2909 0,0600 0,0996

ACICLOVIR MYLAN 800 mg MYLAN ATC: J05AB01

B-135 1523-893 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 21,31 21,31 3,44 5,73

1523-893 12,97 12,97

B-135 * 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4783 0,4783

B-135 ** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3929 0,3929

B-135 *** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4776 0,4776 0,0983 0,1637

ACICLOVIR SANDOZ 200 mg SANDOZ ATC: J05AB01

B-135 1679-018 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 1,49 2,49

1679-018 5,63 5,63

B-135 * 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

B-135 ** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

B-135 *** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0596 0,0996

ACICLOVIR SANDOZ 800 mg SANDOZ ATC: J05AB01

B-135 1679-000 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 3,29 5,49

1679-000 12,41 12,41

B-135 * 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

B-135 ** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

B-135 *** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0940 0,1569

ZOVIRAX 200 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 0889-071 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg R 12,29 12,29 1,58 2,64

0889-071 5,97 5,97

B-135 * 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3080 0,3080 +0,000 +0,000
0 0

B-135 ** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,2532 0,2532

B-135 *** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3078 0,3078 0,0632 0,1056

ZOVIRAX 400 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 1003-607 1 fles 100 ml suspensie voor oraal 1 flacon 100 ml suspension R 20,11 20,11 3,19 5,32
gebruik, 80 mg/ml buvable, 80 mg/ml

1003-607 12,04 12,04

B-135 * 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,7770 0,7770 +0,000 +0,000
gebruik, 80 mg/mL mg/mL 0 0

B-135 ** 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,6380 0,6380


gebruik, 80 mg/mL mg/mL

ZOVIRAX 800 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 0458-133 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,50 21,50 3,48 5,80

0458-133 13,12 13,12

B-135 * 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4837 +0,000 +0,000
0 0

B-135 ** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3974 0,3974

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


102

B-135 *** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4831 0,4831 0,0994 0,1657

ZOVIRAX 800 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: J05AB01

B-135 3000-916 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,52 20,64 4,18 6,38

3000-916 13,14 12,45

B-135 * 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4846 0,4591 +0,025 +0,025
5 5

B-135 ** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3980 0,3771

B-135 *** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4585 0,1194 0,1823

Paragraaf 510202 Paragraphe 510202


De specialiteit mag in categorie B worden vergoed indien ze is La spécialité peut être remboursée en catégorie B si elle est prescrite pour le
voorgeschreven voor de behandeling van herpes zoster ophtalmicus. traitement du zona ophtalmique.

De vergoeding mag worden verleend zonder dat de adviserend Le remboursement peut être accordé sans que le médecin-conseil doive
geneesheer daarvoor toestemming moet geven, voor zover de l'autoriser pour autant que le médecin traitant ait indiqué sur l'ordonnance
behandelende geneesheer op het voorschrift «derdebetalersregeling van «tiers payant applicable».
toepassing» heeft vermeld.

In dat geval moet de behandelende geneesheer de gegevens die Dans ce cas, le médecin traitant doit tenir à la disposition du médecin-conseil
aantonen dat de patiënt op het ogenblik van het voorschrijven zich in de de l'organisme assureur, les éléments prouvant que le patient se trouvait
bovengenoemde situatie bevond, ter beschikking houden van de dans la situation susvisée au moment de la prescription.
adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling.

In dit geval is de apotheker gerechtigd om de derdebetalersregeling toe te Dans ces conditions, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers payant.
passen.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ACICLOVIR APOTEX 800 mg APOTEX ATC: J05AB01

B-135 1549-617 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,51 20,51 3,28 5,46

1549-617 12,36 12,36

B-135 * 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4557 0,4557

B-135 ** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3743 0,3743

B-135 *** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4549 0,4549 0,0937 0,1560

ACICLOVIR EG 200 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

B-135 1464-015 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 1,49 2,49

1464-015 5,63 5,63

B-135 * 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

B-135 ** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

B-135 *** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0596 0,0996

ACICLOVIR EG 800 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

B-135 1464-049 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 3,29 5,49

1464-049 12,41 12,41

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


103

B-135 * 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

B-135 ** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

B-135 *** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0940 0,1569

ACICLOVIR MYLAN 200 mg MYLAN ATC: J05AB01

B-135 1487-164 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,86 11,86 1,50 2,49

1487-164 5,64 5,64

B-135 * 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2912 0,2912

B-135 ** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2392 0,2392

B-135 *** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2909 0,2909 0,0600 0,0996

ACICLOVIR MYLAN 800 mg MYLAN ATC: J05AB01

B-135 1523-893 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 21,31 21,31 3,44 5,73

1523-893 12,97 12,97

B-135 * 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4783 0,4783

B-135 ** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3929 0,3929

B-135 *** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4776 0,4776 0,0983 0,1637

ACICLOVIR SANDOZ 200 mg SANDOZ ATC: J05AB01

B-135 1679-018 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 1,49 2,49

1679-018 5,63 5,63

B-135 * 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

B-135 ** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

B-135 *** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0596 0,0996

ACICLOVIR SANDOZ 800 mg SANDOZ ATC: J05AB01

B-135 1679-000 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 3,29 5,49

1679-000 12,41 12,41

B-135 * 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

B-135 ** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

B-135 *** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0940 0,1569

ZOVIRAX 200 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 0889-071 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg R 12,29 12,29 1,58 2,64

0889-071 5,97 5,97

B-135 * 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3080 0,3080 +0,000 +0,000
0 0

B-135 ** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,2532 0,2532

B-135 *** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3078 0,3078 0,0632 0,1056

ZOVIRAX 400 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 1003-607 1 fles 100 ml suspensie voor oraal 1 flacon 100 ml suspension R 20,11 20,11 3,19 5,32
gebruik, 80 mg/ml buvable, 80 mg/ml

1003-607 12,04 12,04

B-135 * 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,7770 0,7770 +0,000 +0,000
gebruik, 80 mg/mL mg/mL 0 0

B-135 ** 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,6380 0,6380


gebruik, 80 mg/mL mg/mL

ZOVIRAX 800 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 0458-133 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,50 21,50 3,48 5,80

0458-133 13,12 13,12

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


104

B-135 * 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4837 +0,000 +0,000
0 0

B-135 ** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3974 0,3974

B-135 *** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4831 0,4831 0,0994 0,1657

ZOVIRAX 800 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: J05AB01

B-135 3000-916 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,52 20,64 4,18 6,38

3000-916 13,14 12,45

B-135 * 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4846 0,4591 +0,025 +0,025
5 5

B-135 ** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3980 0,3771

B-135 *** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4585 0,1194 0,1823

Paragraaf 510203 Paragraphe 510203


De specialiteit mag in categorie B worden vergoed indien ze is La spécialité peut être remboursée en catégorie B si elle est prescrite pour le
voorgeschreven voor de behandeling van zosteraandoening van de traitement d' atteinte zostérienne du nerf acoustique avec paralysie faciale
gehoorzenuw met gezichtsverlamming (syndroom van RAMSAY-HUNT). (syndrome de RAMSAY-HUNT).

Die omstandigheid moet door de adviserend geneesheer worden Cette situation sera appréciée par le médecin-conseil sur la base d'un rapport
beoordeeld op grond van een verslag dat is opgemaakt door de algemeen établi par le médecin généraliste ou le médecin spécialiste, précisant la
geneeskundige of door de geneesheer-specialist, waarin de vermoedelijke durée probable du traitement avec la posologie prescrite.
duur van de behandeling met de voorgeschreven dosering is vermeld.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

ACICLOVIR APOTEX 800 mg APOTEX ATC: J05AB01

B-135 1549-617 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,51 20,51 3,28 5,46

1549-617 12,36 12,36

B-135 * 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4557 0,4557

B-135 ** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3743 0,3743

B-135 *** 0778-365 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4549 0,4549 0,0937 0,1560

ACICLOVIR EG 200 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

B-135 1464-015 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 1,49 2,49

1464-015 5,63 5,63

B-135 * 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

B-135 ** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

B-135 *** 0760-025 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0596 0,0996

ACICLOVIR EG 800 mg EUROGENERICS ATC: J05AB01

B-135 1464-049 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 3,29 5,49

1464-049 12,41 12,41

B-135 * 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

B-135 ** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


105

B-135 *** 0760-017 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0940 0,1569

ACICLOVIR MYLAN 200 mg MYLAN ATC: J05AB01

B-135 1487-164 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,86 11,86 1,50 2,49

1487-164 5,64 5,64

B-135 * 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2912 0,2912

B-135 ** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2392 0,2392

B-135 *** 0768-754 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2909 0,2909 0,0600 0,0996

ACICLOVIR MYLAN 800 mg MYLAN ATC: J05AB01

B-135 1523-893 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 21,31 21,31 3,44 5,73

1523-893 12,97 12,97

B-135 * 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4783 0,4783

B-135 ** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3929 0,3929

B-135 *** 0768-762 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4776 0,4776 0,0983 0,1637

ACICLOVIR SANDOZ 200 mg SANDOZ ATC: J05AB01

B-135 1679-018 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg G 11,84 11,84 1,49 2,49

1679-018 5,63 5,63

B-135 * 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2908 0,2908

B-135 ** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2388 0,2388

B-135 *** 0753-277 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg G 0,2900 0,2900 0,0596 0,0996

ACICLOVIR SANDOZ 800 mg SANDOZ ATC: J05AB01

B-135 1679-000 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg G 20,57 20,57 3,29 5,49

1679-000 12,41 12,41

B-135 * 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4577 0,4577

B-135 ** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,3757 0,3757

B-135 *** 0753-269 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg G 0,4567 0,4567 0,0940 0,1569

ZOVIRAX 200 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 0889-071 25 tabletten, 200 mg 25 comprimés, 200 mg R 12,29 12,29 1,58 2,64

0889-071 5,97 5,97

B-135 * 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3080 0,3080 +0,000 +0,000
0 0

B-135 ** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,2532 0,2532

B-135 *** 0729-228 1 tablet, 200 mg 1 comprimé, 200 mg R 0,3078 0,3078 0,0632 0,1056

ZOVIRAX 400 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 1003-607 1 fles 100 ml suspensie voor oraal 1 flacon 100 ml suspension R 20,11 20,11 3,19 5,32
gebruik, 80 mg/ml buvable, 80 mg/ml

1003-607 12,04 12,04

B-135 * 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,7770 0,7770 +0,000 +0,000
gebruik, 80 mg/mL mg/mL 0 0

B-135 ** 0740-357 5 mL suspensie voor oraal 5 mL suspension buvable, 80 R 0,6380 0,6380


gebruik, 80 mg/mL mg/mL

ZOVIRAX 800 mg GLAXOSMITHKLINE ATC: J05AB01


PHARMACEUTICALS

B-135 0458-133 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,50 21,50 3,48 5,80

0458-133 13,12 13,12

B-135 * 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4837 +0,000 +0,000
0 0

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020


106

B-135 ** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3974 0,3974

B-135 *** 0735-167 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4831 0,4831 0,0994 0,1657

ZOVIRAX 800 mg (PI-Pharma) PI-PHARMA ATC: J05AB01

B-135 3000-916 35 tabletten, 800 mg 35 comprimés, 800 mg R 21,52 20,64 4,18 6,38

3000-916 13,14 12,45

B-135 * 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4846 0,4591 +0,025 +0,025
5 5

B-135 ** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,3980 0,3771

B-135 *** 7701-162 1 tablet, 800 mg 1 comprimé, 800 mg R 0,4837 0,4585 0,1194 0,1823

Paragraaf 530000 Paragraphe 530000


De specialiteit kan worden terugbetaald, indien ze wordt voorgeschreven La spécialité peut faire l’objet d’un remboursement si elle a été prescrite dans
ter behandeling van epilepsie, geattesteerd door de behandelende arts. un cas d’épilepsie, attesté par le médecin traitant.

Met het oog daarop reikt de adviserend geneesheer aan de A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le
rechthebbende een machtiging uit waarvan het model is vastgesteld modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de
onder “d” van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheidsduur validité est illimité.
onbeperkt is.

Benaming / Dénomination (Aanvrager/Demandeur)

Cat. Code Verpakkingen Conditionnements Opm Prijs Basis v I II


Obs Prix tegem
Base de
buiten remb.
bedrijf /
ex- buiten
usine bedrijf /
ex-
usine

CARBAMAZEPINE RETARD MYLAN 200 mg MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: N03AF01
chapitre: I)

A-5 1689-462 50 tabletten met verlengde afgifte, 50 comprimés à libération R 7,35 7,35 0,00 0,00
200 mg prolongée, 200 mg

1689-462 2,11 2,11

A-5 * 0768-366 1 tablet met verlengde afgifte, 200 1 comprimé à libération R 0,0544 0,0544 +0,000 +0,000
mg prolongée, 200 mg 0 0

A-5 ** 0768-366 1 tablet met verlengde afgifte, 200 1 comprimé à libération R 0,0448 0,0448
mg prolongée, 200 mg

A-5 *** 0768-366 1 tablet met verlengde afgifte, 200 1 comprimé à libération R 0,0551 0,0551 0,0000 0,0000
mg prolongée, 200 mg

CARBAMAZEPINE RETARD MYLAN 400 mg MYLAN (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: N03AF01
chapitre: I)

A-5 1689-454 50 tabletten met verlengde afgifte, 50 comprimés à libération R 9,51 9,51 0,00 0,00
400 mg prolongée, 400 mg

1689-454 3,82 3,82

A-5 * 0768-374 1 tablet met verlengde afgifte, 400 1 comprimé à libération R 0,0986 0,0986 +0,000 +0,000
mg prolongée, 400 mg 0 0

A-5 ** 0768-374 1 tablet met verlengde afgifte, 400 1 comprimé à libération R 0,0810 0,0810
mg prolongée, 400 mg

A-5 *** 0768-374 1 tablet met verlengde afgifte, 400 1 comprimé à libération R 0,0984 0,0984 0,0000 0,0000
mg prolongée, 400 mg

TEGRETOL NOVARTIS PHARMA (zie ook hoofdstuk: I / voir aussi ATC: N03AF01
chapitre: I)

Bijwerking 01.01.2020 – Mise à jour 01.01.2020