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ANNEXE 02

‫ﻃﻠﺐ ﻣﺴﺎﻋــﺪة ﻣﺎﻟﯿــﺔ ﻣـﻦ أﺟـﻞ ﺑﻨـﺎء ﺳﻜـﻦ رﯾـﻔـﻲ‬


Demande d’aide financière pour la construction d’un logement rural
‫ﻟﺪراﺳﺔ ﻣﻮﻓﻘﺔ ﻟﻤﻠﻔﻜﻢ ﻧﺮﺟﻮ ﻣﻨﻜﻢ ﻣﻸ ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ ﺑﺈﺗﻘﺎن دون ﺷﻄﺐ أو ﻏﻤﻮض ﻓﻲ اﻟﻜﺘﺎﺑﺔ‬
Pour une étude convenable de votre dossier, veuillez remplir soigneusement
cette demande sans ratures ni surcharges

Je soussigné (e), ‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ‬


Nom : : ‫اﻟﻠﻘﺐ‬
Prénom : : ‫اﻹﺳﻢ‬
Fils (le) de : :: : (‫اﺑﻦ )ت‬
et de : :: :‫و‬
Date de naissance : : ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹزدﯾﺎد‬
Lieu de naissance : Commune : : ‫ ﺑﻠﺪﯾﺔ‬: ‫ﻣﻜﺎن اﻹزدﯾﺎد‬
Daïra : : ‫ داﺋﺮة‬- Wilaya : : ‫وﻻﯾﺔ‬
Profession – Activité : : ‫اﻟﻤﮭﻨﺔ‬
Situation familiale ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﯿﺔ‬
Marié (e) Divorcé (e) Veuf (ve) Célibataire
(‫ﻣﺘﺰوج )ة‬ (‫ﻣﻄﻠﻖ )ة‬ (‫أرﻣﻞ )ة‬ (‫أﻋﺰب )ة‬

Conditions d’hébergement : : ‫ﻇﺮوف اﻹﯾﻮاء اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ‬

Adresse actuelle : : ‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺤﺎﻟﻲ‬

Commune : : ‫ ﺑﻠﺪﯾﺔ‬-Daïra : : ‫داﺋﺮة‬

Wilaya : Email : N° tel : ‫اﻟﮭﺎﺗﻒ‬

Nom et prénom du conjoint : : (‫ﻟﻘﺐ و إﺳﻢ اﻟﺰوج )ة‬

Fils (le) de : :: : (‫اﺑﻦ )ت‬


et de : :: :‫و‬
Date de naissance : : ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹزدﯾﺎد‬
Lieu de naissance : Commune : : ‫ ﺑﻠﺪﯾﺔ‬-Wilaya : : ‫ﻣﻜﺎن اﻹزدﯾﺎد وﻻﯾﺔ‬
Profession-Activité : : ‫اﻟﻤﮭﻨﺔ‬

Sollicite une aide de l’état pour ‫أﻟﺘﻤﺲ إﻋﺎﻧﺔ ﻣﻦ اﻟﺪوﻟﺔ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺑﻨﺎء‬
la construction d’un logement rural ‫ﺳﻜﻦ رﯾﻔﻲ‬

14 GESTION DES AIDES FINANCIERS DE L’ETAT POUR LA CONSTRUCTION D’UN LOGEMENT RURAL
PGA/13/A/DLA DE JUILLET 2013
DECLARATION DE REVENUS ‫ﺗﺼﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟﻤﺪاﺧﯿﻞ‬
Je déclare sur l’honneur que le REVENU mensuel net du ‫أﺻﺮح ﺑﺸﺮﻓﻲ أن ﻣﺪﺧﻮل اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ )ﻣﺪﺧﻮﻟﻲ اﻟﺸﮭﺮي اﻟﺼﺎﻓﻲ‬
ménage [mon revenu, augmenté -s’il ya lieu-de celui de ‫ﻣﻀﺎف ﻋﻠﯿﮫ اﺣﺘﻤﺎﻟﯿﺎ ﻣﺪﺧﻮل زوﺟﻲ أو زوﺟﺘﻲ )او زوﺟﺎﺗﻲ( ﻣﻘﺪر‬
mon (es) conjoint (s)] est de : ‫ دج‬..................................................................................: ‫ﺑــ‬
………………………………………………………….….………. DA ......................................................................... (‫)ﺑﺎﻟﺤﺮوف‬

……………………………………………………………………… ‫ دﯾﻨﺎر‬....................................................................................
…………………………………………………..…… dinars [en lettre].
Détaillé comme suite : : ‫ﻣـﺒﯿـﻦ ﻛﻤـﺎ ﯾـﻠﻲ‬
 POSTULANT ‫اﻟﻤﺘﺮ ﺷﺢ‬

Revenu mensuel net DA ‫اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺸﮭﺮي اﻟﺼﺎﻓﻲ دج‬


Employeur : : ‫اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
Adresse de l’employeur : : ‫ﻋﻨﻮان اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
N° Tel & Fax de l’employeur : : ‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ و ﻓﺎﻛﺲ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
 CONJOINT (‫اﻟـﺰوج )ة‬

Revenu mensuel net DA ‫اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺸﮭﺮي اﻟﺼﺎﻓﻲ دج‬


Employeur : : ‫اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
Adresse de l’employeur : : ‫ﻋﻨﻮان اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
N° Tel & Fax de l’employeur : : ‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ و ﻓﺎﻛﺲ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬
DECLARATION DE NON POSSESSION D’UN BIEN IMMOBILIER ET DE NON BENIFICE D’UNE AIDE DE L’ETAT
‫ﺗﺼﺮﯾﺢ ﺑﻌﺪم اﻟﻤﻠﻜﯿﺔ اﻟﻌﻘﺎرﯾﺔ و اﻹﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ إﻋﺎﻧﺎت اﻟﺪوﻟﺔ‬
Je déclare sur l’honneur que je ne possède pas, en toute ‫ أﻧﺎ و زوﺟﻲ أو زوﺟﺘﻲ‬،‫أﺻﺮح ﺑﺸﺮﻓﻲ أﻧﻨﻲ ﻻ أﻣﻠﻚ ﻣﻠﻜﯿﺔ ﺗﺎﻣﺔ‬
propriété, de construction à usage d’habitation et qu’il en
est de même pour mon (mes conjoints) et que je n’ai ‫ و أﻧﻨﻲ ﻟﻢ أﺳﺘﻔﺪ أﻧﺎ‬،‫)زوﺟﺎﺗﻲ( أي ﻋﻘﺎر ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻠﺴﻜﻦ‬
jamais bénéficié, ainsi que mon (mes) conjoint (s) de la ‫و زوﺟﻲ أو زوﺟﺘﻲ )زوﺟﺎﺗﻲ( ﻣﻦ أي ﺗﻨﺎزل ﻋﻦ ﻣﺴﻜﻦ ﻣﻦ‬
cession d’un logement du patrimoine immobilier public, et
que je n’ai jamais bénéficié ainsi que mon (mes) ‫ و أﻧﻨﻲ ﻟﻢ أﺳﺘﻔﺪ أﺑﺪا أﻧﺎ و زوﺟﻲ أو‬،‫اﻟﺤﻈﯿﺮة اﻟﻌﻘﺎرﯾﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ‬
conjoint (s) d’une aide de l’état destinée au logement. .‫زوﺟﺘﻲ )زوﺟﺎﺗﻲ( ﻣﻦ أﯾﺔ إﻋﺎﻧﺔ ﻣﻦ اﻟﺪوﻟﺔ ﻣﺨﺼﺼﺔ ﻟﻠﺴﻜﻦ‬

DECLARATION SUR L’HONNEUR


‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ أﺻﺮح ﺑﺸﺮﻓﻲ ﻋﻦ ﺻﺪق و ﺻﺤﺔ‬
Je soussigné, déclare sur mon honneur, sincères et véritable
‫ و أﺷﮭﺪ ﻋﻼوة ﻋﻠﻰ ذﻟﻚ‬،‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ھـذا اﻟﻄﻠﺐ‬
les présentes déclarations et certifie sur l’honneur
‫ ﻣﻦ‬229 ‫ و‬228 ،221 ،220 ‫أﻧﻨﻲ أﻃﻠﻌﺖ ﻋﻠﻰ أﺣﻜﺎم اﻟﻤﻮاد‬
l’exactitude des informations portées sur la présente demande
.‫ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت اﻟﻮارد أدﻧﺎه‬
Pièces jointes ‫وﺛـﺎﺋﻖ ﻣﺮﻓﻘﺔ‬
1- Extrait de naissance du postulant n°12 12 ‫ﺷﮭﺎدة ﻣﯿﻼد ﻟﻠﻤﺘﺮﺷﺢ رﻗﻢ‬ -1
2- Extrait de naissance de conjoint n°12 lorsque le postulant est marié ‫ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ زواج اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ‬12 ‫ﺷﮭﺎدة ﻣﯿﻼد اﻟﺰوج )ة( رﻗﻢ‬ -2
3- Photocopie légalisée de la carte nationale d’identité
‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﻣﺼﺎدق ﻋﻠﯿﮭﺎ‬ -3
4- Pièces justificatives des revenus (y compris celle du
conjoint si celui-ci est actif)
‫وﺛﺎﺋﻖ إﺛﺒﺎت اﻟﻤﺪاﺧﯿﻞ )ﻣﻊ وﺛﺎﺋﻖ اﻟﺰوج )ة( ﻋﻨﺪﻣﺎ ﯾﻜﻮن‬ -4
5- Certificat de résidence de plus de 5 ans ‫ھـذا اﻷﺧﯿﺮ ﯾﻨﺸﻂ‬
.‫ ﺳﻨﻮات‬05 ‫ﺷﮭﺎدة اﻹﻗﺎﻣﺔ أﻛﺜﺮ ﻣﻦ‬ -5
Fait à ……………………………………. Le ………………….……………… ............................... ‫ﻓﻲ‬..................................‫ﺣﺮر ب‬
Signature légalisée ‫ﺗﻮﻗﯿﻊ ﻣﺼﺎدق ﻋﻠﯿﮫ‬