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Professeur DJANHAN Yao

UFR Sciences Médicales


Université de Bouaké

ALLO – IMMUNISATION RHESUS

I GENERALITES :
 Définition
 Rappel sur groupe sanguin
 Rappel sur le système rhésus
 Condition de réalisation de l’allo-immunisation

II FACTEURS DE RISQUE

III PATHOGENIE

IV CONSEQUENCES

V CAT ET SURVEILLANCE DES GROSSESSES

chez les gestantes rhésus négatif

PREVENTION

N.B : Prévention si femme rhésus négatif non immunisée c’est-


à-dire Coombs indirect négatif.
1. en dehors de la grossesse
2. pendant la grossesse
3. à la naissance :
 CAT
 1er cas
 2è cas

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I GENERALITES :

Définition :
L’allo-immunisation se définit comme la survenue d’une réponse
immunitaire d’un individu d’une espèce contre un antigène d’un autre individu
de la même espèce. Cet antigène est alors appelé allo-antigène.

Rappel sur les groupes sanguins


Les antigènes responsables des groupes sanguins sont présents à la
surface des hématies. Ces Antigènes sont nombreux (environ une quinzaine
chez l’homme). Ils sont classés en système de groupe ; on distingue :

• le système de groupe A. B. O.
- le sujet est du groupe A s’il y a l’antigène A
- le sujet est du groupe B s’il y a l’antigène B
- le sujet est du groupe AB s’il y a l’antigène A et l’antigène B
- le sujet est du groupe O s’il n’a pas l’antigène A et l’antigène B.
• le système Rhésus
• le système Kell
• le système Kidd – Duffy – MNS1
• le système P., Luthéran, Lewis.
Normalement un sujet qui a un Antigène donné n’a pas dans son sang
l’anticorps correspondant.
Les Anticorps immuns apparaissent après une stimulation préalable par un
Antigène, ils sont toujours irréguliers.

Un sujet est immunisé s’il fabrique des Anticorps


L’antigène Rhésus D est déjà présent sur les hématies d’un embryon de
38 jours. Les antigènes A, B, du système de groupe A-B-O sont très
modérément développés jusqu’à la naissance. Ils se renforcent au cours des
premiers mois après la naissance.

Rappel sur le système Rhésus


Le système Rhésus est caractérisé par 3 antigènes C, D, E, ces
antigènes sont tous dominants. Chez un sujet leur origine est double : une
partie vient du père géniteur et l’autre partie de la mère. La présence d’un
antigène est marqué par la lettre majuscule (exemple C, D, E). L’absence d’un
antigène est marqué par la lettre minuscule (exemple c, d, e). La combinaison
des antigènes ayant la même origine est indissociable et la transmission obéit
aux lois de Mendel (caractères héréditaires). Le système Rhésus complet d’un
individu s’écrira exemple : c, d, e.
L’antigène Rhésus a été découvert en 1940 par Lansteiner et Wiener
aussi chez le singe de l’espèce Macacus Rhésus d’où son nom.
En pratique courante, c’est la présence ou l’absence de l’antigène D qui
caractérise le groupe Rhésus standard.

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Ainsi : si l’antigène D est présent on dit que le sujet est Rhésus positif.
: si l’antigène D est absent on dit que le sujet est Rhésus négatif.
Le phénotype est l’expression d’un caractère génique (c’est le résultat).
Le génotype est la transcription d’un caractère génique. Le génotype
peut être hétérozygote D (c’est-à-dire l’antigène D est présent sur un seul bloc
(soit le bloc venant du père géniteur soit le bloc venant de la mère).
Le génotype peut être homozygote D (c’est-à-dire l’antigène D est
forcément présent sur chacun des 2 blocs (maternel et paternel)). Un sujet
Rhésus négatif (Phénotype) veut dire forcément qu’il n’a pas l’antigène D
sur les 2 blocs.
Un sujet Rhésus positif peut être soit : - hétérozygote (D sur un seul bloc)
- homozygote (D sur les 2 blocs)
Exemple de combinaisons :
1er cas : une femme Rhésus négatif épouse un Monsieur Rhésus positif.
l’homozygote :
Résultat : tous leurs enfants seront toujours Rhésus positif.
2ème cas : une femme Rhésus négatif épouse un Monsieur Rhésus positif
hétérozygote :
Résultat : la moitié des enfants seront Rhésus négatif et l’autre moitié des
enfants seront Rhésus positif. D’où devant une mère Rhésus négatif mariée
à un monsieur Rhésus positif, la connaissance du génotype paternel est
capital: l’étude du groupe Rhésus des enfants nés antérieurement aide le
clinicien à apprécier le génotype du père. En effet si un seul enfant est du
Rhésus négatif c’est que le père géniteur est forcément hétérozygote.

CONDITIONS DE REALISATION DE L’ALLO-IMMUNISATION DANS LE


SYSTEME RHESUS
L’incompatibilité fœto-maternelle dans le système Rhésus nécessite :
1) une mère ayant un Rhésus négatif et un père géniteur de la grossesse
ayant un rhésus positif.
2) un fœtus ayant un Rhésus positif
3) le passage des hématies fœtales dans le sang maternel avec formation
des anticorps immuns par la mère.
N.B : si la mère est Rhésus négatif et le père géniteur (son mari) de
l’enfant est Rhésus négatif il ne peut pas avoir d’incompatibilité fœto-
maternelle dans le système Rhésus.

II FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs favorisant l’allo-immunisation sont :


- la transfusion de sang hétéro-rhésus
- l’accouchement
- les fausses couches spontanées
- les avortements provoqués

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III PATHOGENIE

La séquence des événements qui aboutit à l’allo-immunisation se déroule


selon les étapes suivantes :
1) passage des hématies fœtales porteuses de Rhésus positif à travers le
placenta dans la circulation maternelle chez une mère Rhésus négatif.
2) réponse primaire maternelle : elle est souvent faible et tardive. Les
macrophages vont d’abord les phagocyter et informer les lymphocytes.
Ceux-ci élaborent les anticorps anti-rhésus (c’est-à-dire la femme s’immunise)
et gardent en mémoire la structure de l’antigène D. Ces anticorps anti-
Rhésus restent en état d’alerte toute la vie et leur élaboration reste en
sommeil.
3) la réponse secondaire se déclenche, lors d’une grossesse ultérieure avec
un fœtus ayant un Rhésus positif avec passage des hématie fœtales dans
le sang maternel. Cette réponse secondaire se caractérise par la multiplication
immédiate des lymphocytes avec activation de la sécrétion des anticorps anti-
Rhésus par la mère.

4) passage des anticorps anti-rhésus maternels dans le sang fœtal. Ces


anticorps anti-rhésus vont se fixer sur les hématies rhésus positives du
fœtus. Ces hématies fœtales atteintes seront détruites dans la rate du fœtus.

IV CONSEQUENCES de l’allo-immunisation

Elles sont fœtales. Ce sont :


A) pendant la grossesse
- anémie fœtales
- hypertrophie du foie – rate
- hyperbilirubinémie
- une anasarque fœtoplacentaire (œdèmes généralisés sous cutané
et viscéraux accompagnés d’épanchement dans les séreuses.
- décès fœtal
B) après la naisssance :
- anémie
- hyperbilirubinémie
- ictère nucléaire
- décès du nouveau-né.

V CAT ET SURVEILLANCE DES GROSSESSES

d’une gestante Rhésus négatif

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• But de la surveillance : c’est de dépister une allo-immunisation dans le


système rhésus.
• Eléments du dépistage : le dépistage de l’allo-immunisation se fait par le
test de Coombs indirect. Cet examen est demandé dans le sang de la
gestante Rhésus négatif. Il vise à rechercher la présence des anticorps
anti-Rhésus (ceux-ci sont irréguliers).
Le test de Coombs indirect négatif signifie que la gestante n’est pas
immunisée c’est-à-dire qu’elle n’a pas fabriqué des anticorps anti-Rhésus.

Le test de Coombs indirect positif veut dire que la gestante s’est


immunisée c’est-à-dire qu’elle a fabriqué des anticorps anti-rhésus ; dans ce
cas il y a risque de complications fœtales.
1ère éventualité :
Le test de Coombs indirect demandé est négatif : Dans ce cas il faut
surveiller la grossesse tout en demandant à chaque consultation prénatale
un test de Coombs indirect. Il est souhaitable d’avoir une consultation
prénatale à chaque mois.
2ème éventualité :
Le test de Coombs indirect demandé est positif : Dans ce cas il faut :
- faire l’I.E.C. sur les risques de cette grossesse à la gestante et à son
entourage
- transférer la gestante dans un centre spécialisé (le centre de référence le
plus proche et le plus équipé) pour la surveillance de cette grossesse à
risque ; car des complications fœtales peuvent survenir.

VI PREVENTION
N.B : La prévention s’adresse aux femmes Rhésus négatif non immunisées
c’est-à-dire chez les femmes ayant un test de Coombs indirect négatif.
1- Avant la grossesse
Il ne faut pas transfuser du sang Rhésus positif à une femme Rhésus
négatif.
2- Pendant la grossesse

 avec quoi faire la prévention ?


réponse : avec du sérum anti D encore appelé gamma-globuline anti D
encore appelé immuno-globuline anti D.
 avec quelle dose ?
réponse : la dose de sérum anti D à injecter est fonction du volume de
sang fœtal transfusé à la mère. Ce volume de sang fœtal
transfusé est déterminé par le test de KEIHAUER – Betké.
a) pour un volume d’hématies fœtales inférieur à 2,5 ml (cas le plus fréquent
en général) on injecte une ampoule de sérum anti D en IM ou une dose
de 85 à 100 mg d’immuno globuline en IV préparation en IV non
disponible en Côte d’Ivoire.

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b) quand le volume d’hématies fœtales est compris entre 2,5 et 70 ml on


utilise
la formule de CREGUT
CREGUT :
d = 50 volume sang en ml + 4 fois ce volume.

d = 50 v + 4 v
d = la dose de sérum anti D à injecter à la mère.
c) en cas d’hémorragie fœto maternelle > à 70 ml il faut injecter soit :
30 µg d’Ac / ml d’hématie en IM
soit : 10 µg d’Ac / ml d’hématie en IV
• La dose a-t-elle été efficace ?
si sérum anti D est efficace il n’y a pas d’hématie fœtale chez la mère par le
test de KEIHAUER - BETKE.

Réponse : Pour juger de l’efficacité immédiate de la dose précédemment


administrée il est bon dans les 48 heures qui suivent l’injection de
réaliser un test de KLEIHAUER s’il persiste ou non une quantité
importante d’hématies fœtales dans la circulation maternelle.
Dans une telle éventualité faire un nouveau traitement par les gamma
globulines(en ajustant la nouvelle dose de sérum anti D).
• Et 6 mois plus tard faire un test de Coombs indirect (il y a échec du
traitement préventif si ce coombs indirect est positif.
• Quand et chez qui faire la prévention ?
Réponse : faire l’injection avant que la patiente s’immunise c’est-à-
dire si test de Coombs indirect négatif :
a) Dans le cas ci-dessous faire l’injection de gamma globuline anti D
(sérum anti D). Avant le 3ème jour après
 la naissance d’un enfant Rhésus positif né d’une mère
Rhésus négatif (non immunisée)
 un avortement spontané

b) Dans les cas ci-dessous faire immédiatement l’injection


systématique de sérum anti D entre la 28ème semaine et la 34ème
semaine de grossesse. Ces cas sont :
- G.E.U. (immédiatement)
- métrorragies au cours de la grossesse (PP, HRP, menace
d’avortement)
- traumatisme abdominal par choc direct ou indirect sur l’utérus
gravide
- ammiocentèses
- version par manœuvres externes (en principe contre indiqué chez
une femme ayant un Rhésus négatif
- interventions chirurgicales entraînant une mobilisation de l’utérus
même un cerclage) voie basse ou haute.

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- mort du fœtus
- syndrome vasculo vénaux (toxémie, néphropathie)

Conduite pratique

A la naissance d’un nouveau-né de mère ayant un rhésus négatif

1) clamper très rapidement le cordon


2) sectionner le cordon à 10 cm de l’ombilic
3) faire prélèvements de sang chez la mère pour demander :
 test Coombs indirect
 test de KLEIHAUER-BETKE
4) Faire les prélèvements sanguins chez le nouveau-né au niveau de
son talon et demander :
 dérermination groupe sanguin et Rhésus
 bilirubine
 Numértion et formule sanguine ou
 Taux d’hémoglobine
A- Si le nouveau-né est de Rhésus négatif
aucune séroprophylaxie n’est à faire (à la mère).

B- Si le nouveau-né est de Rhésus positif.


 la séroprophylaxie est impérative chez la mère dans les 72 heures
qui suivent la naissance (2 doses en IM ou 1 dose en IV)
 et 48 heures après la séro-prophylaxie contrôler l’efficacité de la séro-
prophylaxie en prélevant le sang maternel pour réaliser le test de
KLEIHAUER qui dépiste les hématies fœtales dans le sang maternel.
 La séro-prophylaxie doit être répétée après chaque grossesse si la
mère n’est pas immunisée car la séro-prophylaxie n’est pas une
vaccination.

N.B : si le nouveau-né est atteint de maladie hémolytique il doit être surveillé


pendant toute la
1ère semaine de vie par l’examen clinique et par les examens
complémentaires (le taux d’hémoglobine, le taux de la bilirubine dans le sang).
Voir cours de Pédiatrie.

N.B : le prix de revien du sérum anti D est très cher.

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SUIITE
D’ALLO – IMMUNISATION RHESUS

2ème éventualité :
Le test de Coombs indirect demandé est positif : Dans ce cas il faut :
- faire l’I.E.C. sur les risques de cette grossesse à la gestante et à son
entourage.
- transférer la gestante dans un centre spécialisé (le centre de référence le
plus proche et le plus équipé) pour la surveillance de cette grossesse à
risque ; car des complications fœtales peuvent survenir.
Dans le centre de référence, la prise en charge de cette grossesse à haut
risque vise à apprécier le degré de l’atteinte fœtale.
L’appréciation du degré d’atteinte fœtale repose sur :
1) Le dosage des agglutinines irrégulières une fois par semaine en cas
d’immunisation maternelle anti-D par :
• Coombs indirect,
• mesure de la concentration de l’anticorps.
2) L’étude du liquide amniotique :
• lorsque la concentration en anticorps est > à 1/ml,
• après localisation placentaire à l’échographie,
• dès 24 semaines,
• permet l’évaluation de la maturité pulmonaire par dosage
Lécithine
(L/S)
Sphingomyéline
• mesure de la bilirubinémie, reflet de l’intensité du processus
hémolytique fœtal +++.
• ce dosage est effectué par spectrophotométrie permettant d’obtenir un
indice optique à 450 nanomètres, longueur d’onde d’absorption
maximum de la bilirubine.
• la relation entre le degré d’hémolyse et l’indice optique en fonction de
l’âge de la grossesse (à partir de 28 semaines jusqu’à 36 semaines) a
été établie par le diagramme de Liley :
- zone supérieure : atteinte fœtale gravissime,
- zone moyenne : atteinte fœtale moyenne,
- zone inférieure : atteinte fœtale nulle ou lègère.
3) La ponction de cordon vers 20 semaines est pratiquée en cas
d’antécédents obstétricaux lourds (MFIU) ; elle précise le degré
d’anémie fœtale et permet un éventuel geste thérapeutique.

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4) L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal.


Un rythme sinusoïdal témoigne d’une anémie fœtale grave.
II EPIDEMIOLOGIE
A. Sexe
B. Fréquence
C. Age de survenue
D. Facteurs de risques

A. Sexe :
 99 cas féminins pour 1 cas masculin
 1% chez les hommes : survient en moyenne à 60 ans
B. fréquence
 France : 25 000 nouveaux cas/ an, une femme sur 12. C’est le
1er cancer en Europe.
 Afrique : 4 à 22%.
- Niger :…………...22,5%
- Togo :………….11,04%
- Sénégal :………17,02%
- Burkina-Faso :...16,44%
- Côte d’Ivoire……10,12%
- Cameroun :………8,4%
- Congo :…………...4,9%
C. âge de survenue :
C.I, Madascar : : rare avant 30 ans, âge moyen 44 ans (45 – 75 ans).
Europe : âge moyen 50 ans (soit 16 ans plus tard).
D. Facteurs de risque

Facteurs de risque en Afrique


 multiparité
 allaitement
 niveau de vie modeste 77% des cancer chez les femmes ayant un niveau
de vie modeste
 âge au 1er accouchement : âge moyen 18 ans

facteurs de risque en Europe et en Pays médicalisé


 nulliparité
 primiparité
 niveau de vie élevé
 accouchement tardif après 30 ans

Facteurs de risque communs aux Pays développés et en voie de


développement
 ATCD personnel de cancer de sein
 ATCD familiaux de cancer du sein
 ascendants

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 collatéraux
 risque x 15 si mère ou sœur de la patiente a un cancer en
préménopause.
 L’existence d’un cancer du col ou de l’endomètre
 Etats précancéreux
 maladie fibrokystique du sein avec hyperplasie endo canalaire
proliférante.
 Obésité après ménopause (secondaire à l’alimentation excessive ou mal
contrôlée riche en particulier en graisse animale.
 Diabète
 HTA

 Les facteurs hormonaux représentés par la longue durée de l’activité


ovarienne.
 puberté précoce : avant 13 ans
 ménopause tardive : après 55 ans
Les œstrogènes auraient un rôle promoteur du cancer du sein ; par leur
intermédiaire on cite les facteurs de risque suivants :
 la cancérophobie (la crainte excessive d’avoir un jour un
cancer du sein sans raisons médicales évidentes.
 les états dépressifs
Ces 2 facteurs sont des vecteurs de stress d’environnement susceptible
d’expliquer certaines anomalies du cycle menstruel avec leur conséquence
à lyper œstrogène ; d’insuffisance lutéale (il faut dédramatiser la
surveillance).
Le climat hormonal hyper œstrogénique est à l’origine de la similitude entre
les facteurs de risque du cancer d’endomètre et du sein (fibrome –
polype – adénomyose – hyperplasie – endométriale.
(La progestérone aurait un rôle protecteur du cancer du sein).

IV ETUDE CLINIQUE
Type : épithélioma galactophorique infiltrant
 circonstance de découverte : 80% à 95% des cancers sont découverts par
la patiente elle-même :
 soit par hasard - au cours de la toilette corporelle
- au cours de l’application de sa pommade ou lait
corporelle.
 Soit à la suite d’une rixe au cours de laquelle la patiente a reçu un
coup sur le sein.
 Soit du fait d’une sensibilité anormale du sein.
 Examen clinique
Interrogatoire
Cette étape doit être menée avec doigté, patience, douceur, précision. Il faut
savoir écouter la patiente pour apporter un climat de confiance et apprécier

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le contexte médico-psychologique et affectif de celle-ci étudier les ATCD
familiaux et personnels pour rechercher les facteurs de risque de cancer du
sein.
Examen clinique
- examen des seins
NB : - examiner les 2 seins toujours
- faire un schéma sein en 4 quadrants
inspection :
conditions : - disposer d’un bon éclairage si possible mobile
- l’éclairage doit permettre l’inspection à jour frisant (ce qui
objective aux limites de l’ombre et de la lumière) les
moindres anomalies de la peau et du galbe.
- se déplacer autour de la patiente en la mobilisant ou en
changeant la source de lumière de place.
Signes :
Au niveau du mamelon :
- asymétrie unilatérale de la hauteur des mamelons à l’élévation des
bras.
- rétraction du mamelon
- ombilication récente du ou des mamelons, permanente et peu ou pas
réductible par la traction.
Au niveau de la glande (à jour frisant) :
- rétraction linéaire
signes de rétraction linéaire à type de :
- coup de hache
- pli
- ride à peine esquissée
signes de rétraction en surface à type de :
- légère dépression = fossette
- méplat = dépression cupuliforme
- rupture du galbe.
signes de rétraction ponctuée à type de :
- simple accentuation localisée des pores de la peau
- peau d’orange.
Ces rétractions cutanées sont souvent évidentes :
- après une pression légère et concentrique du sein ou
- pendant une contraction du muscle pectoral.
- ou position assise fortement penchée en avant avec bras levés
- pendant la mobilisation de la peau sur la glande
- pendant la mobilisation sous la peau de la glande ou tumeur
l’ulcération du sein dans les cancers évolués.
Palpation :
Technique :
1) elle doit être douce
2) main de l’examinateur à plat

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3) palper avec l’extrémité des doigts qui exercent une légère pression de la
glande sur le gril costal en réalisant des petits mouvements circulaires
4) palper tous les quadrants du sein
5) positions de la patiente :
 position assise bras pendants cela entraîne un relâchement musculaire,
peau et glande subissent l’effet de la pesanteur. On apprécie mieux le
galbe du sein.
 position assise bras levés : le grand pectoral entraîne en haut et en
dehors plus la glande adjacente que le revêtement cutané
 positon couchée en décubitus dorsal les bras le long du corps. Cette
position dégage surtout la région sous-mamelonnaire.
 position couchée en décubitus dorsal les bras relevés ou levés. Cette
position apprécie mieux les quadrants internes.
 position assise fortement penchée en avant avec bras levés sauf s’il y a
des adhérences, la peau tend à s’éloigner de la face antérieur de la
glande surtout si celle-ci contracte des adhérences profondes avec le
grand pectoral. Cette position apprécie mieux les rétractions linéaires et
les rétractions en surface.
NB : - lorsque le sein est ptosé, il se prolonge vers le haut très loin dans la
région sous claviculaire et vers le bras en dessous du sillon lui-
même.
- Les creux axillaires sont palpés en position relâchée, les mains de la
patiente reposant sur les épaules de l’examinateur.
- Les creux sus et sous-claviculaires sont palpés quand la patiente est
assise, le cou tendu et relâché, la tête de la patiente penchée du côté
palpé (examinateur en arrière).
- Réaliser la manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux qui permet la
mobilisation de la tumeur au grand pectoral pendant la contraction.
- Réaliser la mobilisation de la peau sur la tumeur et mobilisation sous
la peau d’une tumeur.
Signes : une tumeur sous la forme d’un nodule
- de consistance dure (dureté pierreuse)
- à contours mal limités, irréguliers
- de dimensions variables > 3 cm
- avec des possibilités d’adhérence à la peau sous la forme
d’une fixité relative de la peau en regard de la tumeur (si
adhérence = 0 peau et tumeur ont un déplacement
indépendant).
- avec possibilité d’adhérence / au muscle grand pectoral
- avec des adénopathies axillaires suspectes sous la forme de
ganglions, petits, durs, indolores, mobiles, roulant sous le doigt
sans périadenite.
NB : il faudra rechercher un écoulement mamelonnaire par : une
pression douce concentrique du sein et par une expression douce

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du mamelon. L’écoulement séreux, séro-sanglant, unilatéral et uni-
orificiel est suspect d’un cancer intra canalaire (Biopsie en pyramide)
- examen appareil génital
- examen des autres appareils

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1) mammographie :
1. opacité stellaire ayant une taille plus petite/clinique
2. spicules périphériques hypervascularisation (si
sein Rx transparent) et
3. microcalcifications
4. modifications cutanées
2) échographie mammaire
image – hypo échogène
- taille inférieure à la masse qui est palpable cliniquement
- contours irréguliers et fous
- échostructure hétérogène, échos internes de taille
inégale.
- Atténuation des écho post
3) Cypoponction de la masse : ponction de la masse étalement une
lame fixée la lame aux laques ou sécher à l’air libre puis envoyer au
laboratoire de cytologie pour rechercher les cellules cancéreuses
indiquée surtout chez les jeunes filles ayant les seins denses. Elle
est positive s’il y a des cellules cancéreuses.
4) Examen histologique : examen anatomopathologique soit de la
biopsie de la masse mieux soit l’exérèse de la masse est le seul
examen de certitude du cancer
Evolution :
Non traitée : le cancer évolue vers la mort dans un tableau de cachexie
totale après ulcération de la tumeur. Traitée à temps et correctement il y
a possibilité de survie après 5 ans.

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