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Professeur DJANHAN Yao 1

UFR Sciences Médicales


Université de Bouaké

LA RUPTURE UTERINE

INTRODUCTION
- Pertinence
- Objectifs spécifiques

I/ GENERALITES
- Définition
- Variétés de rupture utérine
- Rappel (anatomie – histologie)

II/ ETIOLOGIE
- Pendant la grossesse
- Pendant le travail

III/ ETUDE CLINIQUE


Type de description : Rupture utérine spontanée au cours du travail

IV/ FORMES CLINIQUES


- Rupture utérine provoquée au cours du travail
- Rupture utérine avec lésions associées
- Rupture utérine sous péritonéale

V/ DIAGNOSTIC
- Diagnostic positif
- Diagnostic différentiel

VI/ PRONOSTIC

VII/ TRAITEMENT
- Traitement curatif
- Traitement prophylactique

CONCLUSION

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INTRODUCTION
♦ Pertinence
- 1ère cause de mortalité maternelle en Côte d’Ivoire et dans les autres pays sous
médicalisés ;
- Décès materno-fœtal secondaire à la rupture utérine est évitable ;
- Accident très fréquent dans nos régions ;
- Pronostic maternel sombre (taux de létalité = 80%) et pronostic fœtal
catastrophique (taux de létalité = 100%).
♦ Objectifs spécifiques
1) Définir la rupture utérine ;
2) Enumérer les facteurs de risque de la rupture utérine ;
3) Citer les 3 signes cliniques indiquant l’imminence de la rupture utérine ;
4) Décrire les signes cliniques de la rupture utérine ;
5) Enumérer les affections pouvant simuler la rupture utérine ;
6) Indiquer les mesures prophylactiques de la rupture utérine ;
7) Indiquer la méthode du traitement curatif de la rupture utérine.

I/ GENERALITES
 Définition
La rupture utérine est une solution de continuité non chirurgicale de l’utérus
(corps et segment inférieur) à l’exception des lésions traumatiques du col et les
lésions utérines à la suite d’une manœuvre abortive ou à un curetage ; (ces
lésions sont étudiées sous le nom de perforation utérine).
 Variétés de rupture utérine
- Les ruptures utérines complètes s’opposent aux ruptures utérines incomplètes
ou sous péritonéales.
- Les ruptures utérines spontanées s’opposent aux ruptures utérines provoquées.
- Les ruptures utérines peuvent survenir pendant la grossesse ou pendant le
travail.
 Rappel
*Anatomie : L’utérus gravide comprend 3 parties : le col, le corps et le segment
inférieur qui se forme à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Les vaisseaux
utérins (artères utérines et les veines utérines) longent sur les bords latéraux de
l’utérus. L’utérus gravide est abdomino-pelvien à partir du 2ème trimestre de la
grossesse.
*Histologie : Les parois de l’utérus sont épaisses au niveau du corps utérin et
minces au niveau du segment inférieur. Les parois utérines comprennent de dedans
en dehors : l’endomètre ou muqueuse utérine, le myomètre ou le muscle utérin, et la
séreuse péritonéale ; celle-ci est adhérente au niveau du corps utérin et facilement
décollable au niveau du segment inférieur.

II/ ETIOLOGIE
A- Pendant la grossesse
Les ruptures utérines peuvent être provoquées ou spontanées.
1°) Causes des ruptures utérines provoquées
Elles se rencontrent surtout au voisinage du terme de la grossesse : tous les
traumatismes par :
- arme blanche (coup de couteau)
- arme à feu

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- corne de bœuf
- à la suite d’une contusion post accident de la voie publique (AVP) ou durant
une rixe (coup de poing) querelle violente.
2°) Causes des ruptures utérines spontanées
Ces ruptures surviennent sur l’utérus cicatriciel. Cette cicatrice utérine peut être
2nd :
- césarienne surtout corporéale
- myomectomie (surtout myomectomie avec ouverture de la cavité utérine)
- plastie utérine
- résection de la corne utérine (en cas de GEU)
- ré-implantation tubaire (tubo-utérine au cours des plasties tubaires pour
traitement de stérilité tubaire.
B- Pendant le travail
Causes des ruptures utérines spontanées (sans que l’accoucheur intervienne)
a) Les causes maternelles
- multiparité,
- cicatrice utérine
- antécédent de césarienne surtout césarienne corporéale
- antécédent de perforations utérines pendant les avortements
provoqués
- antécédent de curetage trop appuyé entraînant un point faible,
- antécédent de placenta praevia au cours de la grossesse précédente entraînant
une altération du segment inférieur,
- tous les obstacles praevia (tumeur praevia, dystocies osseuses surtout
bassin dystocique.
b) Causes fœtales
*gros fœtus ++++
*présentation dystocique surtout
- présentation front
- présentation de l’épaule négligée ++++
*hydrocéphalie
2) Causes des ruptures utérines provoquées (c’est l’accoucheur qui crée la rupture
utérine)
a) version par manœuvre interne mal exécutée et mal indiquée
b) grande extraction du siège mal exécutée
c) forceps introduit brutalement sur un col incomplètement dilaté (déchirure du col
propagée au segment inférieur
d) embryotomie
e) extraction de la tête dernière avant dilatation complète du col utérin
f) injection des ocytociques (syntocinon* en iM sur un utérus gravide ou un
emploi abusif des ocytociques en perfusion sans surveillance correcte).

III/ ETUDE CLINIQUE


Type de description :
Rupture utérine spontanée au cours du travail
Elle évolue en 2 phases :
- pré-rupture utérine
- rupture utérine

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1- Phase de pré-rupture utérine


a) *Prodromes
1) l’accouchement (ou dilatation cervicale stationnaire) ne progresse pas et traîne en
longueur (dilatation stationnaire)
2) les contractions utérines deviennent violentes intenses rapprochées, et
subintrantes (une contraction utérine commence, avant la fin de la précédente)
3) hypertonie utérine
4) la dystocie causale s’aggrave ! ! ! ! agitation +++++
5) le col s’oedématie et s’épaissit œdème du col qui est très épaisse
b) *Phase d’imminence de la rupture utérine
3 signes indiquent l’imminence de la rupture utérine :
1) *déformation de l’utérus en sablier (visible et palpable) : le segment inférieur
est très distendu, étiré, surmonté du corps utérin hypertonique moulant le fœtus.
2) *ascension de l’anneau de rétraction (BANDL – FROMMEL) plus le segment
inférieur s’allonge et plus l’anneau de rétraction semble remonter séparant le
corps utérin du segment inférieur.
3) *tension douloureuse et palpable des ligaments ronds sur les flancs utérins
2- Phase de rupture utérine
 douleur abdominale syncopale en coup de poignard irradiant à tout l’abdomen,
à type de déchirure accompagnée d’une sensation d’écoulement de liquide chaud
dans l’abdomen (le sang),
 métrorragies : possibilité de métrorragie petite quantité de sang rouge ou noir.
Signes généraux
Etat de choc hémorragique avec :
- pâleur
- soif
- chute de la tension artérielle
- tachycardie (pouls s’accéléré)
- nez pincé
- yeux cernés, respiration plus courte et superficielle
- extrémités refroidies
- inspection abdomen étalé
- la palpation note par ailleurs :
- une douleur vive siégeant sur un bord utérin
- souvent la douleur abdominale cesse car la femme est accouchée
dans son ventre
- l’utérus est rétracté et petit
- à côté de l’utérus on perçoit facilement le fœtus sous la paroi
abdominale perception facile des parties du fœtus qui semblent
être directement sous la paroi
- auscultation
- disparition des bruits du cœur fœtal
- spéculum : col et paroi vaginal sains macroscopiquement, sang provenant de
l’utérus
- TV :
- On ne perçoit plus la présentation
- Apparition possible de sang noir ou rouge
- Evolution : non opérée la rupture utérine évolue vers la mort.

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Si la patiente est opérée à temps, le décès maternel peut être évité au prix d’un
pronostic fonctionnel obstétrical souvent compromis.
IV/ FORMES CLINIQUES
1- Rupture utérine provoquée au cours du travail
Pas de signe de pré-rupture utérine (cette phase est très brève) et pratiquement
inexistance.
Le diagnostic positif se fait par la révision utérine faite systématiquement ou en
raison de la persistance d’une métrorragie anormale après la délivrance avec col et
vagin intacts découvre la rupture utérine.
2- Rupture utérine associée à d’autres lésions :
il peut s’agir des lésions de :
- vessie
- rectum
- uretère
En l’absence de décès maternel le pronostic maternel est grêvé par une morbidité
grande (fistules vésico-vaginale et recto-vaginale)
3- Rupture utérine sous péritonéale
Diagnostic positif se fait pendant la révision utérine faite après l’accouchement. Cette
révision utérine découvre la rupture utérine.

V/ DIAGNOSTIC
 Diagnostic positif
- existence
- état de choc hypovolémique
- perception du fœtus sous la peau
 Diagnostic différentiel
♦ C’est l’étiologie du choc hémorragique en dehors de la rupture utérine
1/ HRP : - douleur brutale
- choc intense
mais : *signe de toxémie : - Albuminurie
- OMI
*utérus augmenté de volume
*utérus est dur (contracture utérine)
2/ Placenta praevia : circonstance de survenue différente
*pas de douleur
*hémorragie sang rouge abondante
*utérus souple
*choc hémorragique.
Tout état de choc au cours de l’accouchement ou après lui doit éveiller l’idée de la
rupture utérine et la faire rechercher systématiquement.
♦ Déformation visible utérine en sablier
- globe vésical à éliminer après un sondage vésical.

VII/ TRAITEMENT
A/ Traitement curatif
1- Au stade de pré-rupture utérine

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1.1- En dehors d’une structure sanitaire ne disposant pas d’un bloc


opératoire fonctionnel
*i.E.C : à la parturiente et à son entourage sur les dangers de la pré-rupture utérine.
*Transfert urgent de la parturiente vers la structure sanitaire la plus proche et la plus
équipée en bloc opératoire fonctionnel en vue d’une césarienne en extrême5
urgence.
*En cas d’accouchement par voie basse il faut faire systématiquement une
révision utérine pour s’assurer de l’absence de rupture utérine.
1.2- Dans l’enceinte d’une structure sanitaire avec un bloc opératoire
fonctionnel
*pratiquer des gestes urgentes :
- informer la parturiente et son entourage de la gravité de la situation
- prendre au moins une bonne voie veineuse
- vérifier le groupe sanguin
- raser la parturiente
- prescrire le kit d’intervention chirurgicale
- arrêter la perfusion intra-veineuse de syntocinon*
- instituer urgemment une tocolyse en attendant la césarienne
*réaliser la césarienne en urgence.
2- Au stade de rupture utérine
2.1- En dehors d’une structure sanitaire ne disposant pas d’un bloc opératoire
fonctionnel
*i.E.C. sur la gravité de la situation
*prendre au moins une bonne voie veineuse
*transférer sous perfusion de macromolécules à défaut de transfusion.
2.2- Dans une structure sanitaire avec un bloc opératoire fonctionnel
*pratiquer des gestes urgents
- informer la parturiente et son entourage sur la gravité de la situation
- prendre au moins une bonne voie veineuse
- vérifier le groupe sanguin (dans les systèmes A.B.O. et rhésus)
- compenser les pertes sanguines par une transfusion isogroupe à défaut
perfuser des macromolécules
- raser la parturiente
- amener la parturiente au bloc opératoire pour une laparotomie en
urgence.
*au bloc opératoire
La véritable méthode de traitement c’est la chirurgie,
le but : assurer l’hémostase soit par :
- hystérectomie
- hystérorraphie
La technique opératoire sera fonction de l’âge, parité, désir ultérieur d’avoir des
enfants et surtout des lésions anatomiques utérines.

B/ Traitement prophylactique
Cette prophylactie est essentielle car la fréquence des ruptures utérines a
énormément baissé ; exemple de 1981 à 1987 il y a eu un cas de rupture utérine à
l’hôpital de Mante La Jolie (région parisienne) :
1- Surveillance rigoureuse de toutes les grossesses.

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2- Dépistage des grossesses à risque de rupture utérine au cours des consultations


prénatales.
3- Transfert préventif des grossesses à risque de rupture utérine vers les centres
obstétrico-chirurgicaux équipés de blocs opératoires fonctionnels.
4- Surveillance attentive des parturientes avec un partographe. 6
5- Obligation de réaliser toute épreuve du travail uniquement en milieu chirurgical.
6- Arrêt opportun d’une épreuve du travail.
7- Strict respect des règles de prescription des ocytociques (syntocinon*)
N.B. : il est interdit d’injecter en iV directe lente ou en iM le syntocinon* à
une gestante ou à une parturiente.
N.B. : il est interdit d’injecter en perfusion iV le syntocinon* à une gestante ou
à une parturiente dans une structure sanitaire ne disposant pas de bloc
opératoire fonctionnel.
N.B. : toute perfusion iV lente de syntocinon* doit être surveillée très
attentivement avec une feuille de surveillance adaptée à cet effet.
8- Réalisation avec douceur et prudence des manœuvres obstétricales, celles-ci
doivent être conformes à des indications précises.
9- Interdiction d’appliquer un forceps sur une présentation non engagée.
10- Interdiction d’extraction fœtale par voie basse avant la dilatation complète du col.
11- Interdiction de réaliser des versions par manœuvre interne sur un utérus rétracté.

N.B. : En résumé il faudra s’attacher autant à l’exactitude de l’indication opératoire


qu’à la bonne exécution de cette intervention.