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SOINS INFIRMIERS EN

NEPHROLOGIE
OU LES SURVEILLANCES
NEPHROLOGIQUES
Quels sont les signes de l’IR?
s1
• Œdèmes
• Hyperhydratation
Nausées – vomissements
• Fatigue
Anémie
Diapositive 2

s1 cutanés ou et comment les mesurer?


hyperprotidémie et baisse de la diurèse
OAP- signes?
sech2208680; 21/09/2009
• Troubles de la diurèse:Anurie, oligurie,
oligo-anurie, polyurie.
• Troubles phosphocalciques
• Hyper-kaliémie
• Dénutrition
• Altération de l’état général
Que se passe-t-il?
Homéostasie du milieu
intérieur :
-hydro électrolytique

ac tivée et os
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Uré Endocrine
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Cr Rénine régulation TA
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déchets O
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Que va-t-on chercher à travers les
examens biologiques?

• L’insuffisance d’excrétion des déchets


• L’insuffisance de régulation hydro-
électrolytique
• L’insuffisance de la fonction endocrine
Insuffisance d’excrétion des
déchets
• Catabolisme des protéines = déchets =
Urée, créatinine et acide urique
• Clairance à la créatinine
Leurs variations sanguines:
Urémie = 3-6 mmol/l >
Créatinémie = 50 -115 µmol/l >
Acide Urique = 120 à 420 µmol/l >

• Clairance à la créatinine
– volume de plasma totalement épuré de créatinine par les reins en 1
minute ( = 120 ml/ mn)
– apprécie les capacités d ’épuration des reins =>stades de l ’IRC
– Différents prélèvements en fonction du laboratoire: soit sanguin seul soit
se réalise sur un échantillon (5ml) des urines de 24 h quantifiées
(diurèse à préciser sur le bon) + dosage de la créatinémie du matin
L’insuffisance de régulation
hydrique
• La régulation hydrique est lié à la
régulation hydro-électrolytique (iono)
• L’hémodilution est souvent présente (iono
+ NFp)
Variations possibles du ionogramme
Natrémie = 135-145 mmol/l <

Kaliémie = 3.5-5 mmol/l >


Calcémie = 2.2-2.6 mmol/l <
Phosphorémie = 0.8-1.5 mmol/l >
Bicarbonatémie = 24-28 mmol/l <
Protidémie totale = 70-75 g/l <
Albuminémie = 38-46 g/l <
Hyperkaliémie:
Paresthésie, faiblesse musculaire,
Mais plus souvent : sans signes cliniques!

ECG: troubles du rythme pouvant aller


jusqu’à l’arrêt cardiaque.
ECG ET HYPER-KALIEMIE

2/Onde P aplatie
PR allongé
et BAV complet

1/Onde T pointues
et QT raccourci
3/Bloc intra-
ventriculaire

4/Fibrillation à
grosses mailles puis
asystolie
Hypo-protidémie
Provoquée par une hémodilution et ou une
fuite glomérulaire
Protéinurie des 24 h (échantillon/diurèse 24h)
grosses molécules sanguines non filtrées par le glomérule < 150
mg / 24h
> 200 mg / 24h (modérée) = syndrome néphrotique modéré
> 3 g / 24 h = syndrome néphrotique
Electrophorèse des protéines
étude qualitative des protéines (30 % albumine 70% globulines)
atteinte glomérulaire : riche en albumine
atteinte tubulaire : globuline >>> albumine
L’insuffisance de la fonction
endocrine
• Baisse de sécrétion de l’érythropoïétine, anémie
arégénérative par défaut de production d’érythropoïétine,
baisse de l’hémoglobine.(NFp) Cf. ttt

• Baisse du taux de calcitriol: forme active de la vitamine


D. Troubles phosphocalciques: le déficit en calcitriol
entraine un défaut d’absorption du calcium et une hausse
de la phosphorémie qui peuvent entrainer des
ostéodystrophies.cf ttt
L’hématurie d’origine rénale
• Le compte d’ADDIS
– comptage des hématies et leucocytes / minute (
normale < 5000 éléments / mn)
– GR > 300.000/mn = hématurie <=> pathologie rénale
– en décubitus dorsal : faire vider la vessie, boire 3
verres d ’eau, recueil des urines pendant 3 h.(envoyer
le tout)
Que va-t-on chercher à travers les
examens radiologiques?
• Echographie rénale
• Doppler rénal
• Angiographie rénale
• Scanner rénal
• IRM rénal
examen histologique: PBR
– prélèvement d ’un fragment de parenchyme rénal par
biopsie écho guidée, sous A.L.
– permet l’étude des néphrons : vaisseaux, membrane
basale glomérulaire, cellules, tubules.
– Avant : consentement; bilan d’hémostase ( si ttt stop :
AVK 10 jrs ; Héparine 3 à 6h ; HBPM 48 à 24h); pouls
TA ; petit dèj léger; prémédication; patch AL
Surveillance post PBR
– Après : Repos strict au lit 12 - 24 h (risque
d ’hématome de la loge) ; pouls TA/ 30’/4h
puis / 2 h ; faciès, sueurs; Pansement
(ablation ap 3 h); faire boire même si RH (
suivi des urines) ; recherche complications
infectieuses ( T°, urines)
– Infos : pas d’anticoagulant et pas d’effort
violent pdt 7 à 15 jrs;
Quelles sont les anomalies des
urines?
• Sur le volume:
– La polyurie
– L’oligurie
– L’oligo-anurie
– L’anurie
• Sur l’aspect:
– L’hématurie
Volume : Polyurie
D > 3000 ml / 24h
• Pourquoi ? • Comment ?
= Diurèse osmotique : La Calcul de la diurèse :
fonction rénale est -> organiser la conservation
dégradée, la clairance est des urines éliminées / 24
> 20 ml/ min, h
- filtration glomérulaire -> noter les résultats
forcée
Laisser boire à la soif pour
- défaut de réabsorption éviter la déshydratation
tubulaire d’eau et d’ Na
-> regard sur les ionos
Volume : Oligurie
D < 500 ml / 24h
• Pourquoi ? • Comment ?
• = réponse - Mesure de la diurèse
physiologique du rein - Calcul des apports
sur apports hydriques => bilan entrées /
insuffisants ( mal sorties
toléré par IRC)
Volume : Oligo-anurie
D < 300 ml / 24h
• Pourquoi ? • Comment ?
- IRA fonctionnelle : - Suivi du relevé de
cause extra-rénale à tter diurèse / temps et le
- Rétention hydro sodée comparer à d’autres
eau => secteur évènements ou
interstitiel signes
- Hémodialyse => - Aspect des urines :
élimination d’eau => concentration oriente
chute de la volémie l’étiologie
Volume: Anurie
• Absence d’urine dans la vessie
• Diurèse :0
• Soit par IRA ou IRC
• Les causes peuvent en être multiple de la
pathologie rénale à la pathologie
cardiaque( hypo volémie)
Aspect :
Hématurie macroscopique
• Pourquoi ? • Comment ?
Hématies > 300.000 / - Observation coloration
mm3 des urines / bocal /
- S.N.Impur urinal / bassin
- Lésion urologique - caillots ou non
- signes associés:
œdèmes, HTA,
fatigue
Quels sont les répercussions de
l’insuffisance rénale ?
• L’Hyper tension artérielle
• Les œdèmes
• L’anémie
• Les troubles phosphocalciques
• L’OAP
• L’hyperkaliémie
• La dénutrition
• Les infections nous allons déjà préciser ceux là:
HTA
- essentielle = facteur • Rôle IDE
favorisant de l’IRC - Prise de TA correcte
- secondaire à une atteinte - ttt anti- HTA: IEC
rénale : (suivi et évaluation du ttt :
- sténose artère rénale
efficacité & Effets 2daires)
- néphropathies
glomérulaires - ttt curatif ou préventif de
⇒ hypo volémie l’étiologie
⇒ Rénine
⇒ Aldostérone
⇒ Rétention HS
OEDEMES
hypo protidémie • Rôle IDE
⇒ passage d’eau dans - localisation des OE :
Secteur Interstitielle visage, paupières,
⇒ hypo volémie lombes, membres inf,
⇒ rétention hydro sodée malléoles en fin de jrn
- baisse de filtration rénale - aspect : mous, blancs,
gardent le godet
s2 - Prise de poids
Diapositive 27

s2 faire un shéma: protéines H2O et sel dans le sang et en secteur interstitielle


sech2208680; 15/09/2010
Qu’appelle-t-on le poids de base?
- Poids : P de base défini en néphro / TA, RP,
essoufflements, œdèmes, ionogramme.
- Mesures dans conditions identiques
- Calculé par le médecin
- Détermine : la soustraction d’eau EER et la
restriction Hydrique
ANEMIE
• Pourquoi ? • Comment ?
= déficit de production - recherche des signes
d’érythropoïétine d’anémie
- Mise en place des ttt :
EPO( Neorecormon,
eprex…)
- Contrôle de NF
Troubles Phosphocalciques
= déficit en calcitriol • Role IDE
⇒défaut d’absorption de - Supplémentation en
Ca Ca et vitamine D
⇒hyperparathyroïdie - Chélation du Ph
IIiaire - Expliquer l’intérêt du ttt
⇒déséquilibre /ostéodystrophie,
métabolisme Ph/Ca faciliter les prises
OAP
surcharge hydro-sodée • Role IDE
+ ou- Œdèmes - surveillance du poids,
+ surpoids des œdèmes, de la
+ HTA + ou- fonction respiratoire,
de la RP, de l’ECG
+ Bradycardie: plutôt
(parfois insidieux dans
l ’IRCT)
Hyperkaliémie
défaut d’excrétion • Role IDE
rénale - Signes ? ??:
+ écart de régime paresthésies, faiblesses
musculaires, troubles
du rythme (ECG)?!
Arrêt cardiaque…
- Suivi de la kaliémie, ttt
chélateur et diététique
Dénutrition
Perte de protéines • Role IDE
- Régimes dialyses (diet.)
⇒Amaigrissement
- Apports entéraux 1.2 à
⇒Asthénie 1.5 g/kg/j (intolérance
gustative ! )
⇒Hypoprotidémie
- Suppléments alimentaires
⇒hypokaliémie - K per os et oui parfois…
Infections (accentuée par la
dénutrition)
I Aiguës Rôle IDE
– péritonite / DP • Cf protocoles de S I
– abord vasculaire : KT DP et HD
et FAV / HD
• Schéma de
• I. Chronique : vaccination renforcé
Hépatites avec injection de
faible réponse au vaccin gamma globulines
: taux d’Ac suffisant anti-Hbs avant HD
difficiles à obtenir
Les traitements
• Hémodialyse
• Dialyse péritonéale
EER: Epuration Extra
Rénale=hémodialyse

EER

EER

Journées
intermédiaires

1 jour
Taux normaux urée/créat
Conditions:
• Comment avoir accès au sang, avec un
débit suffisant?
L’ hémodialyse
• Ses voies d’abord: en cas d’urgences ou
de problème, la VVC
Voie d’abord optimum: la fistule
artério-veineuse
FAV: Fistule Artério Veineuse:
risques et précautions
Une FAV, c’est précieux !
• Pourquoi?
• Comment en prendre soin?
• Conséquences?
Le shunt de Thomas
La dialyse péritonéale
DP: dialyse péritonéale

4 DP 4 DP 4 DP

Période de repos

Période de repos
Période de repos

1 jour
Taux normaux d’urée et créatinine
La dialyse
• Hémodialyse • Dialyse péritonéale
– 3x par semaine (3x4h ) – Tous les jours ou nuits
– Abord au sang (FAV ou KT) – Abord par cathéter
– Possible en urgence par péritonéal
une VVC de gros diamètre – À domicile, avec ou sans
ou en attendant que la IDE, réalisable, par
fistule soit fonctionnelle, ou formation du patient ou de
si la DP n’est pas sa famille.
fonctionnelle.
– En centre médicalisé ou
léger( avec une IDE) ou en
auto-dialyse, selon le
patient.
Risques de
complications
= insécurité Perturbation
Déficit Risque élevé de l’estime
nutritionnel d’accident
de soi

Isolement social Perte de libido


Perturbation des interactions sociales Perturbation de la sexualité

Patient
IRC Difficultés
fatigue
au travail

Hémodialyse ou
Sentiment
dialyse péritonéale
d’impuissance
Lourdeur du
Voir
programme
Perte d’espoir
Dépendance Perturbationthérapeutique
Aux soins de l’image
(anxiété) corporelle
Insuffisance rénale chronique et
diagnostics infirmiers(suite):
• Motivation à améliorer sa stratégie d’adaptation, ses connaissances…
• Risque d’alimentation déficiente relié à l’anorexie, aux nausées…
• Concept de soi perturbé relié aux effets de l’invalidité sur la vie courante…
• Bien être altéré relié à la fatigue, à la rétention liquidienne et à l’anémie
• Bien être altéré relié à la présence de cristaux de phosphates qui entraine un
prurit
• Fatigue reliée à un apport e, oxygène insuffisant consécutif à l ’anémie
• Risque élevé d’infection lié aux interventions réfractives
• Perturbation de la dynamique familiale
• Perturbation du concept de soi
• Prise en charge inefficace ou efficace… du programme thérapeutique ou de sa
santé, relié à un manque de connaissances sur la maladie, les restrictions, les ttt,
les signes, complications, suivis…
• Sentiment d’impuissance relié à la nature invalidante de la maladie
Un traitement permanent et à
vie
• Seule autre possibilité: la greffe, et son
traitement:
Prise en charge:

– affection de longue durée(ALD) donc prise en


charge à 100%
– Possibilité de toucher la AAH : allocation
Adulte Handicapé à des taux entre 50 et 70%
Quelques situations:
1) Vous accueillez Mme Z, pour insuffisance
rénale chronique, non terminale. Le médecin
prescrit: Ionogramme sanguin, urée, Créat,
calcémie, phosphorémie, protéinurie, clairance à
la créatinine, NFp, PBR.
expliquez le but de chaque prescription médicale en
vous appuyant sur la physiologie de l’insuffisance
rénale chronique.
2) Vous accueillez M. W 80 ans en service
de néphrologie, pour œdème des
membres inférieurs sur insuffisance rénale
chronique suivie depuis 2 ans.
Son poids d’entrée est de 88 Kg pour un
poids de base fixé à 83 Kg
Son traitement :

• Lasilix®500: 1cp à 8h
• Restriction hydrique à 500ml/j
• Zyloric®: 1 cp à 8h
• Calcidia®: 1 scht à 8h
• Albumine 20% 100ml 1 flacon en IV de suite
• Lasilix® PSE IV 1 gr sur 24h
expliquer le but des prescriptions du traitement
expliquer ce qu’est le poids de base
siter les complications possibles, et expliquer pourquoi
3) M. R dialyse depuis 6 ans, en autodialyse.
Il n’a pas réussi à se dialyser aujourd’hui, le débit de sang
dans sa fistule artério-veineuse n’étant pas suffisant pour
que le générateur puisse tourner. De plus, il se sent très
fatigué et son hémoglobine n’est qu’à 9g/l
expliquer ce qu’est une fistule artério-veineuse, son
intérêt, quelles sont les précautions à prendre, quels sont
les signes de dysfonctionnement de la FAV,et quelle voie
d’abord va pouvoir être utilisé ensuite.
Comment expliquer son taux d’hémoglobine, en lien
avec son IRC, et quel traitement doit-il avoir?
• MERCI