CAUSA DE GLOSA EN EL ÁREA DE URGENCIAS EN LA IPS DE

YACUANQUER
Nota: 4,5

ANDRADE JULIO CESAR

CHAVEZ CHRISTIAN CAMILO
GOMEZ C. CAMILO ERNESTO
MORILLO C. ANDRES
RUIZ P. MARTHA MARCELA

UNIVERSIDAD DE NARIÑO
FACULTAD DE POSTGRADOS Y RELACIONES INTERNACIONALES
NIVELATORIO METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
SAN JUAN DE PASTO
2014
 CAUSA DE GLOSA EN EL ÁREA DE URGENCIAS EN LA IPS DE
YACUANQUER

ANDRADE JULIO CESAR

CHAVEZ CHRISTIAN CAMILO
GOMEZ C. CAMILO ERNESTO
MORILLO C. ANDRES
RUIZ P. MARTHA MARCELA

Presentado A:

Doctora: NANCY GUERRERO RODRIGUEZ

UNIVERSIDAD DE NARIÑO
FACULTAD DE POSTGRADOS Y RELACIONES INTERNACIONALES
NIVELATORIO METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
SAN JUAN DE PASTO
2014
 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 TEMA

Causa de glosas en el área de urgencias en la IPS de Yacuanquer.

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

Teniendo en cuenta la problemática generada a partir de las glosas o no

cancelación de cuentas por parte de las entidades promotoras de salud, que
generan tanto pérdidas económicas como de prestigio y buen nombre, se
pretende identificar los motivos de estas a través de este estudio, mediante la
pregunta.

¿Cuáles son las causas de generación de glosas en el área de urgencias del

Centro de Salud Saludya E.S.E de urgencias del Centro de Salud Saludya E.S.E
de Yacuanquer, en el segundo semestre del año 2013.
 2. JUSTIFICACIÓN

En la actualidad las Instituciones prestadoras de servicios de salud, se han visto

enfrentadas a nuevos retos y esquemas de administración tendientes a desarrollar
modelos eficientes que permitan ser autosuficientes y que les den la oportunidad
de interactuar en el mercado ofreciendo buenos servicios, cumpliendo con los
principios que deben regir las empresas sociales del estado y que al mismo tiempo
faciliten y demuestren su viabilidad financiera.

En la búsqueda de esa auto sostenibilidad, las IPS deben recurrir a la auditoría

de las cuentas médicas ya que esa es una de las maneras de garantizar la
calidad de la atención en salud, convirtiéndose en un proceso enfocado a realizar
una evaluación sistemática, continua e integral de dichas cuentas desde el punto
de vista administrativo, financiero y médico, según la normatividad vigente y bajo
los parámetros contractuales definidos entre Prestadores y Administradoras del
Sector Salud.

“Por tanto la auditoria de las cuentas médicas, es una de las principales

herramientas de evaluación y control de los servicios de salud, mediante la cual se
garantiza tanto a las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) como a las
Empresas Promotoras de Salud (EPS), un importante impacto en la contención del
Gasto y el mejoramiento de la calidad de la atención que se brinda a los usuarios
del Sistema, en cuanto a calidad, oportunidad, pertinencia, eficacia y efectividad
se refiere.”1

Tomando como base estas premisas se busca dar a conocer cuáles son las
principales causa de glosa en el Centro de Salud Saludya E.S.E de Yacuanquer,
de tal forma que se identifique el área responsable con el fin de que sus directivos
generen procesos administrativos – asistenciales óptimos innovando en
estrategias de mejoramiento para depurar las inconsistencias y disminuir las
mismas, aunando en un mismo objetivo el de favorecer el flujo de los recursos
Institucionales.

1
ALBARRACIN Leyle, CARVAJAL Yaneth, GARCES Martha. “Diseño de un sistema de codificación de glosas a la
facturación por atención en la IPS del Instituto del corazón de la fundación Cardiovascular de Colombia.
Trabajo de grado Especialización en Auditoria”. Bucaramanga. CES UNAB. Facultad de Medicina.
Especialización en Auditoria, 2008. P. 5
 3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar las causas de glosas en el área de urgencias del Centro de Salud

Saludya E.S.E de Yacuanquer, en el segundo semestre del año 2013, con el
fin de lograr el mejoramiento de los procesos y evitar la generación de
glosas.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Clasificar las glosas recibidas por Entidades Promotoras de Salud (E.P.S)

para facilitar su análisis.
 Identificar las causas de glosas generadas a partir de los procesos de
atención del servicio de urgencias, según el manual único de glosas.
 Determinar el área en la que se presenta la glosa para mejoramiento y
control de los procesos de atención del servicio urgencias.
 Realizar una propuesta para disminuir la incidencia de glosas y optimizar
los recursos en el Centro de Salud Saludya E.S.E de Yacuanquer.
 4. VARIABLES

4.1 GLOSA
Variable dependiente porque resulta de la auditoría y análisis que se realicen
a las cuentas.

4.2 CAUSAS
Variable independiente porque se supone ser el origen del fenómeno
estudiado.

4.3 CLASIFICACIÓN DE VARIABLES

OPCION DE
VARIABLE NATURALEZA MEDICION
RESPUESTA
Nominal:
 Facturación
 Tarifas
 Soportes
 Autorización Policotomica
GLOSAS Cualitativa
 Cobertura
 Pertinencia
 Devoluciones
 Respuesta a
devoluciones
Nominal:
 Errores en
digitalización
 Justificación
CAUSAS Cualitativa Policotomica
clínica
 Falta de
documentación
 FU
UNIDAD REC
VARIA TIPO DE OPERACIONA CATEGORIAS O INDICA NIVEL DE PREGU
DEFINICIÓN DE ÍNDICE VALOR CIO
BLE VARIABLE LIZACIÓN DIMENSIONES DOR MEDICIÓN NTA
MEDIDA INF
C
Causa Cualitativa Razón por la 1. Errores en 1. Cambio en código % Nominal Si / No 1. Numero de Causa Cuál es List
de que se genera la digitación. de facturación, Porcent glosas por de la la causa che
Generac glosa 2. Justificación tachones o aje errores de glosa de la Fac
ión de clínica. enmendaduras. digitación. glosa. Hist
Glosa 3. Falta de 2. No coincide el 2. Numero de Clín
documentación diagnostico, y glosas por
tratamiento. justificación
3. Error de clínica.
identificación y 3. Numero de
afiliación del glosas por falta
paciente de
documentación

4.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

 FU
UNIDAD
VARIAB TIPO DE OPERACIONA CATEGORIAS O INDICA NIVEL DE PREGUN RE
DEFINICIÓN DE ÍNDICE VALOR
LE VARIABLE LIZACIÓN DIMENSIONES DOR MEDICIÓN TA C
MEDIDA
D
Clasific Cualitativa Clasificación 1. Facturación 1. Diferencia al comparar % Nominal Si /No 1. Numero Valor Cuál es Lis
ación tipo de glosa 2. Tarifas el tipo y cantidad de Porce de glosas total de la ch
glosas 3. Soporte. servicio prestado con ntaje por la glosa clasifica Hi
4. Autorización. los servicios facturación ción de clí
5. Cobertura facturados, errores. , tarifas, la glosa fa
6. Pertinencia 2. Diferencias de los soporte,
7. Devoluciones valores pactados con autorizació
8. Respuesta a los facturados. n,
glosa o 3. Ausencia de soporte o cobertura,
devoluciones enmendaduras. pertinencia
4. Cuando los servicios ,
facturados, no fueron devolucion
autorizados. es o
5. Por cobros no incluidos respuesta
en el POS. a glosa o
6. No existe coherencia devolucion
entre la historia clínica es del total
y ayudas diagnósticas de glosas.
y tratamientos
ordenados.
7. No conformidad que
afecta en forma total la
factura en la prestación
del servicio de salud.
8. Respuesta que el
prestador de servicios
de salud da a la glosa
generada y la entidad
responsable del pago.
 FU
UNIDAD
VARIA TIPO DE OPERACIONA CATEGORIAS O NIVEL DE RE
DEFINICIÓN INDICADOR DE ÍNDICE VALOR PREGUNTA
BLE VARIABLE LIZACIÓN DIMENSIONES MEDICIÓN C
MEDIDA
AREA Cuantitativa Cuantificar 1. Médicas.. 1. Glosas Frecuencia De razón Cuantita Frecuencia Glosa En qué Lis
. frecuencia por 2. Laboratorio. correspondientes tiva más área se ch
área. 3. Farmacia. a medicina frecuente produce la his
2. Glosas en cada glosa clí
correspondientes área. fa
a laboratorio
3. Glosa
correspondiente
a farmacia
 5. INVESTIGACIÓN

5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Cuantitativa, porque se basa en la medición numérica y en el uso de estadísticas

para establecer patrones de comportamiento, estudiando variables de interés de
una determinada población.

5.2 TIPO DE ESTUDIO

Descriptivo, porque pretende explicar las causas del fenómeno en estudio en

nuestro caso las glosas generadas en el Centro de Salud Saludya E.S.E.
 6 MARCO REFERENCIAL

6.1 ANTECEDENTES

En el estudio realizado por Carlos Mario Tamayo en el 2008, se realizó el

diseño de un sistema de codificación de glosas a la facturación por la atención en
la IPS Instituto del corazón de la fundación cardiovascular de Colombia, este trabajo
se realizó a partir de la observación de las cuantiosas sumas de dinero que la IPS
debe dejar de recibir por atenciones realizadas a sus usuarios, pero que son
glosadas por inconformidades a la facturación radicada en las administradoras de
recursos, motivo por el cual el estudio busca determinar las principales causas de
inconformidad, asignarle una codificación de acuerdo al manual único de glosas
logrando organizar y priorizar las causas más relevantes, para ejercer mejora
y control sobre ellas.

En el estudio realizado por Juan Carlos Soto Salazar 2007, realiza una
propuesta para disminuir las glosas y optimizar los recursos del Hospital
Departamental de Cartago, este estudio se realizó a partir de un trabajo de
campo donde se revisaron las diferentes glosas o inconformidades recibidas por
la IPS durante el año 2005, posteriormente se determinan las principales causas
que generaron las inconformidades a la facturación, obteniendo de ellas un plan de
mejoramiento para presentación a las directivas de la IPS, para ejecución,
verificación y control del mismo.

En el estudio realizado por Iván Darío López en el 2004, realiza el sistema integrado
de gestión de recursos financieros en cartera para las empresas sociales del estado,
prestadoras de servicios de salud, este estudio se realizó a partir de la revisión del
estado actual de las inconsistencias o glosas que emiten las administradoras
de recursos y que afectan el estado financiero de las prestadoras de servicios de
salud, para lo cual establece estrategias de mejoramiento y prevención de
inconsistencias en facturación.

6.2 MARCO TEÓRICO

6.2.1 Sistema General de Seguridad Social En Salud (SGSSS)

Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que disponen las

personas y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida, mediante el
cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollan para proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica de los
habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la
integración de la comunidad.
Sirve para regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso
de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

6.2.1.1 Conformación

 Los organismos de dirección

 Ministerio de la Protección Social.
 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. (CNSSS).

 Vigilancia y control
 La Superintendencia Nacional de Salud.

 Los organismos de administración y financiación

 Entidades Promotoras de Salud (EPS, ARS, ESS).
 Las direcciones seccionales (DSS). Distritales y locales (DLS).
 El fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA).

 Las instituciones prestadoras de servicios de salud

 Instituciones prestadoras de servicios privadas (IPS).
 Empresas sociales del estado (ESE).
 Instituciones prestadoras de servidos mixtas.

 Componentes del sector laboral

 Empleadores.
 Trabajadores y sus organizaciones.
 Pensionados.

 Usuarios sin capacidad de pago

 Afiliados al Régimen subsidiado.
 Personal vinculado.

 Los comités de participación comunitaria

 Organizaciones que contribuyen la red de apoyo social en salud

6.2.1.2 Características básicas

 La salud es un servicio público esencial y es responsabilidad del Gobierno

Nacional dirigirlo, orientarlo, regularlo, controlarlo y vigilarlo.
 Todos los habitantes de Colombia deberán estar afiliados al sistema.
 Todos los afiliados recibirán un plan integral de salud que se denomina Plan
Obligatorio de salud.
 El recaudo de las cotizaciones lo hace el Fosyga y delega esta responsabilidad
en las EPS.
 Las EPS tienen a cargo la afiliación de los usuarios y tienen que garantizar la
atención en salud de sus afiliados a través de las IPS O ESE.
  Por cada afiliado que tenga la EPS o la EPS-S recibirá una unidad de pago per
capitación cada año (UPC).
 Los afiliados podrán elegir libremente la EPS o EPS-S a la cuál quieran
pertenecer, la IPS de la red de la EPS o EPS-S donde quieran ser atendidos y
los profesionales de esa IPS que sean de su agrado.
 Los afiliados podrán conformar asociaciones o alianzas de usuarios y mediante
ellas harán valer sus derechos antes las EPS y las IPS.
 9. Las IPS son las Instituciones encargadas de prestar los servicios de salud a
los afiliados. Pueden ser oficiales, privadas, mixtas comunitarias y solidarias.
 El régimen subsidiado se creó para garantizar la afiliación de la población más
pobre y vulnerable al SGSSS.
 El FOSYGA tiene por objeto garantizar la compensación entre personas de
distintos ingresos y riesgos de régimen contributivo, garantizar la solidaridad al
interior del régimen subsidiado en el sistema, cubrir los riesgos catastróficos,
los accidentes de tránsito y contribuir a financiar las actividades de promoción
de la salud.
 El CNSSS es el máximo organismo de dirección del Sistema: sus disposiciones
deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional.
 Las EPS no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados. Para servicios de alto
costo y Niveles II y III de atención se requiere un mínimo de semanas de
cotización nunca mayor de 26.

6.2.1.3 Estructura

 En cuanto al ámbito nacional

En él están contenidas todas las estructuras del SGSSS. Su máximo organismo de

dirección es el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y se
manifiesta a través de acuerdos.

En este espacio se encuentra el Ministerio de la Protección Social, entidad oficial

encargada, entre otras cosas, de dictar las normas científicas, técnicas y
administrativas que regulan la prestación de servicios a nivel nacional.

Las relaciones entre ambas entidades son de mutuo acatamiento, lo cual significa que
los acuerdos del CNSSS son de obligatorio acatamiento por parte del Ministerio y por
todas las otras instancias del sistema. Pero también significa que este Consejo se
nutre del conocimiento del Ministerio y que sus actos deben tener el aval técnico de
éste.

No existe relación de dependencia administrativa directa frente a los espacios

seccionales, pero implican jerarquía y el flujo de las disposiciones y su carácter
obligatorio, es decir, es obligación que cumplan la norma pero sin depender
administrativamente del Ministerio; dependen de sus gobiernos territoriales.

 En cuanto al ámbito seccional o departamental

Recibe las normas del ámbito central y las adapta a las condiciones de su
departamento. Contienen el Consejo Seccional de Seguridad social en Salud y la
dirección seccional en salud. Las relaciones entre ambos son similares a las descritas
entre el CNSSS y el Ministerio de la Protección Social. Sus disposiciones también son
acuerdos y son de obligatorio cumplimiento para las instancias locales que operan en
su territorio. No significa lo anterior que tenga manejo administrativo directo sobre las
instancias de los espacios locales.

 En cuanto al ámbito local (municipal)

Es quizá el más importante porque allí es donde opera finalmente la relación ente el
usuario y el sistema. Contiene como componentes un Consejo Local de Seguridad
Social en Salud y una Dirección local o Secretaria de Salud. Es aquí donde las
normas del sistema finalmente se convierten en servicios a través del funcionamiento
de las diferentes instituciones operativas.

Es en ese espacio donde las direcciones o secretarias locales asumen el papel de

guiar, aplicar y controlar la prestación de los diferentes servicios en el ámbito de un
sistema local o secretaria de salud. Es allí mismo en el municipio, donde operan las
Empresas Promotoras de Salud (EPS) las administradoras del régimen subsidiado
(EPS-S) y las empresas solidarias de salud (ESS), donde se hace realidad la
contratación con las diferentes instituciones prestadoras de salud (IPS) y las
empresas sociales del estado (ESE) y donde finalmente se atiende a los usuarios
individualmente o por grupos familiares.

6.2.1.4 Organización

 Entidad Promotora de Salud -EPS-

Son instituciones responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo

de las cotizaciones de la población de trabajadores asalariados o independientes con
capacidad de pago, por delegación del Fosyga.

Garantizan directa o indirectamente la prestación del POS a sus afiliados. Además

giran al Fosyga los dineros excedentes producto de la diferencia entre las
cotizaciones y el valor correspondiente a las Unidades de Pago por Capitación - UPC.

Tipos de EPS:

 Entidades privadas, solidarias o públicas creadas con el propósito de funcionar

como EPS.
 El Instituto de Seguros Sociales.
 Las empresas solidarias de salud, o sea organizaciones dentro del sector
comparativo que aglutinen usuarios y organicen su funcionamiento corno una
EPS. (ONG y Comunidad Indígena).
 Las entidades que ofrezcan medicina prepagada o seguros de salud y que
adopten la naturaleza propia de una EPS.
  Las empresas que se formen como EPS y como producto de la asociación o
convenio entre las Cajas de compensación Familiar.

 Instituciones Prestadoras de Servicios De Salud (IPS).

IPS Es una institución o empresa de salud cuya función primordial es poner al servicio
de los usuarios su capacidad técnica, científica y tecnológica para resolver sus
problemas de salud. Prestan los servicios en el nivel correspondiente de salud según
su capacidad técnica y científica.

 Empresa Social del Estado - ESE-

Es una IPS del estado a través de la cual se prestan servicios de salud en forma
directa a los usuarios. Pueden ser de I. II.III o IV nivel de atención de acuerdo con su
desarrollo tecnológico y su capacidad para resolver problemas de salud.

Una ESE es una entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio
propio y autonomía administrativa, creada por la ley, por las ordenanzas o por los
acuerdos.

o Financiamiento de una ESE O Una IPS

Los ingresos de una ESE están constituidos casi exclusivamente por los dineros
que obtenga de los servicios que ofrezca en su portafolio de servicios. Vende
entonces servicios a los usuarios de los siguientes planes de beneficios y
paquetes de servicios:

 A los afiliados al régimen subsidiado que reciben el POS-ESE. Facturan los

servicios a las EPS-S
 A las personas vinculadas al SGSSS. Facturan los servicios a las direcciones
locales de salud.
 A los afiliados al régimen contributivo que reciben el POS-C. Facturan los
servicios a las EPS.
 A los trabajadores con accidentes de trabajo o afectados por enfermedades
profesionales (ATEP). Facturan los servicios a la ARP.
 A las personas que tienen planes complementarios o adicionales de salud
(PAS). Facturan los servicios a las EPS o a las empresas vendedoras de
planes complementarios.
 A las personas afectadas por accidentes de tránsito. Facturan los servicios a
las compañías responsables del SOAT. En caso de carro fantasma se facturan
los servicios al Fosyga.
 A las personas afectadas por eventos catastróficos o atentados terroristas.
Facturan los servicios a la subcuenta (ECAT) del Fosyga.
 A las personas o sujetos que reciban los servicios contenidos en el PAB.
Facturan los servicios a las Direcciones locales o Secretarias de salud.
 A las personas de regímenes especiales tales como el Magisterio, Ecopetrol,
Fuerzas Militares, etc. Facturan los servicios a las respectivas entidades.
  A las personas usuarias de otros convenios institucionales tales como: pólizas
estudiantiles, convenios para servicios empresariales, convenios con grupos de
población, etc. Se factura a los respectivos agentes contratantes.
 A las personas que hacen parte de población especial tales como indigentes o
habitantes de la calle protegidos con servicios especiales, negros, indígenas,
desplazados, etc. Se factura a las respectivas agencias contratantes, entre
ellas a las direcciones locales o secretarias de salud.
 .A las personas con capacidad de pago o particulares que solicitan el servicio
directamente ya ellos se factura.

6.2.1.5 Beneficios

Están organizados en planes de beneficios:

 Plan de Atención Básica: denominado posteriormente Plan

Nacional de Salud Pública configurado por acciones gratuitas y primordialmente
colectivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y en algunos
casos acciones individuales de diagnóstico y tratamiento de algunas
enfermedades de interés en salud pública, provistas por la red pública de
prestadores y administrado por las entidades territoriales.
 Plan Obligatorio de Salud: del régimen contributivo y del
régimen subsidiado, compuesto principalmente por acciones individuales de
prevención primaria, secundaria y terciaria. Están a cargo de las EPS.
 Planes Adicionales de Salud: financiados voluntariamente
por los usuarios que deben complementar en el POS con prestaciones
suntuarias o de mayor tecnología. Son los planes de medicina pre pagada,
planes complementarios y pólizas de hospitalización y cirugía, provistos por
empresas registradas para ese propósito.
 Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito -SOAT-:
Cubre eventos de origen en accidentes de tránsito hasta un monto determinado
y en forma complementaria al POS. Provistos por compañías de seguros
autorizadas hasta un monto definido después del cual son financiados por la
subcuenta específica de atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de
tránsito - ECAT- del Fosyga.
 Cobertura de riesgos laborales: Cubre todo evento o
enfermedad de origen ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados por
las Administradoras de Riesgos Laborales-ARL-.
 Atención de eventos catastróficos: cubre eventos definidos
como catastróficos (inundaciones, terremotos, etc) con recursos específicos para
tal fin y en forma complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga
mediante la subcuenta ECAT.

 Otros: planes de cobertura provistos a la población víctima de

desplazamiento forzado y la población internada en establecimientos carcelarios
que usualmente son suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar
las acciones de atención con tecnología en salud no cubierta por el POS y la
atención de personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en salud,
 que son provistas en la red pública a cargo de las entidades territoriales
(distritos, departamentos y municipios) y financiadas con los denominados
recursos de subsidio a la demanda2.

6.2.2 Facturación en los Servicios de Salud

Se entiende por facturación en una entidad de salud la realización en forma ágil y
oportuna en la liquidación de las cuentas de cada uno de los usuarios que asisten a la
institución con el fin de garantizar los ingresos que le permitan la supervivencia,
crecimiento y desarrollo de institución prestadora de salud. Así mismo el proceso de
facturación se define como el conjunto de actividades que nos permite liquidar la
prestación de servicios de salud que conlleva la atención al usuario en la IPS
respectiva. Este proceso se activa con la admisión del usuario a la institución.
Definido de una forma más clara: facturación es el registro, valorización y liquidación
de las actividades, procedimientos y consumos realizados a un paciente para efectos
de cobro. La facturación tiene dos funciones básicas en una entidad prestadora de
servicios de salud: la correcta y oportuna admisión del usuario y el registro de los
servicios de atención prestados cobrables en la cuenta. En el proceso de admisión se
identifica al usuario: nombre completo, edad, sexo, dirección de residencia,
diagnostico de ingreso; y se identifica al responsable de pagar la cuenta. En el
proceso de facturación se registran y valorizan todos los cargos generados por la
atención al usuario: hospitalización, exámenes, medicamentos, derechos de sala de
cirugía y honorarios médicos entre otros. El departamento de facturación cumple y
hace cumplir las directrices fijadas en relación con el manejo de tarifas y descuentos y
las exigencias que la normatividad legal establece para la facturación. Además de lo
anterior debe velar por el cumplimiento de la normatividad y cuidar por que se lleve a
cabo todo el proceso de manera correcta y oportuna, para que no se produzca una
mala atención al usuario por demoras en la información sobre el estado de su cuenta,
y para que no se generen retrasos en los cobros y recaudos de la organización 3.

6.2.3 Glosas

Son objeciones de las entidades contratantes por las inconsistencias que han
detectado en su revisión. Cuando en una cuenta se presentan inconsistencias en lo
que respecta a su presentación, consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de
servicios, etc, la EPS devolverá la cuenta a la IPS para su corrección, y los
prestadores de servicios de salud tendrán la obligación de aclarar o corregir las
observaciones y dar respuesta a las mismas dentro de un plazo establecido.

El ministerio de salud por medio del manual único de glosas, devoluciones y

respuestas, estandarizo la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los
posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los
prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los
procesos de auditoría y respuesta a las glosas. (Decreto 4747 de 2007).
2
TABIMA G, Diomedes. Programa de Educacion Permanente Para el Sector de la Salud en Colombia. p. 9, 10, 3,
5, 6, 7, 8, 23, 4, 5, 7, 8, 9 ,30.
3
LEURO M, Palencia F, FERNAN E. Facturación y Cartera por venta de Servicios de Salud. 3° ed. Bogotá Colombia
2007.
6.2.3.1 Clasificación de las Glosas

 Facturación
Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo
y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los
conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos,
cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los
errores administrativos generados en los Procesos de facturación definidos en
el presente manual.

 Tarifas
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir
diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

 Soportes
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por
ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

 Autorización
Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador
de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la
autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios
con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas
solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y
distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad
responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos
establecidos en la presente Resolución.

 Cobertura
Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro
de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral
de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra
entidad por no haber agotado o superado los topes.

 Pertinencia
Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no
existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas
o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica
de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos
realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la
nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.

 Devoluciones
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de
devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta
 de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u
odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos
legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en
el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el
recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos
casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o
servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad
responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las
diferentes causales de la misma.

 Respuestas a glosas y devoluciones

Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los
casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o
devolución generada por la entidad responsable del pago 4.

6.2.3.2 Presentación de glosas

Las glosas presentadas por las entidades contratantes son un punto crítico en el
proceso control de cartera de las instituciones prestadoras de servicios. Por cuanto
los procedimientos para su recepción y tramite no se ha estandarizado en la mayor
parte de las instituciones, lo que impide un conocimiento certero del monto real de los
servicios prestados.

Para un adecuado manejo de las glosas presentadas es necesario acordar con las
entidades contratantes los requisitos y plazos para su presentación y la IPS
establecer los procedimientos para su recepción.5

6.2.3.3 Corrección o aclaración de glosas

Los funcionarios designados para analizar y hacer el trámite correspondiente a las

glosas presentadas deben evaluar si la glosa es o no pertinente, si no lo es, se
formula la respuesta sustentando por qué no procede la glosa; si es pertinente se
procede a verificar si la causa de la glosa es subsanable o no. si lo es, se procede a
su reparación (completar la información o documentación referida, matizar las
correcciones necesarias o formular las aclaraciones del caso. etc), si no es
subsanable se procede a informar la aceptación de la glosa. Se pueden presentar
varias opciones en diferentes servicios y un solo usuario con un documento
equivalente.

4
Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas, Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución
416 de 2009.
5
LEURO M. Mauricio, FORTICH P. Fernan, Facturación y Cartera por venta de servicios de salud., 1'. Edición 2001,
P. 221 y 222
Las correcciones, aclaraciones, complementaciones o aceptaciones realizadas deben
ser informadas y documentadas y entregadas a la unidad encargada de dar respuesta
a las entidades contratantes. La cual consolida la información recibida de las
diferentes entidades y formula la respuesta final de la institución.

6.2.3.4 Evaluación de las glosas

Es importante y recomendable llevar un registro minucioso de las causas de glosas y

hacer evaluaciones periódicas del mismo, ya que nos puede permitir identificar: la
calidad o su déficit en algunos de los productos del área asistencial y de las unidades
de facturación y cartera; fallas en los procesos técnico administrativos y técnico-
científicos que pueden ser susceptibles de mejoramiento: funcionarios, procesos y
áreas críticas para la gestión de la empresa.

6.2.3.5 Respuesta de glosas

Todas las glosas presentadas por las entidades contratantes, deben ser respondidas
por las IPS, la aceptación de la totalidad de las glosas presentadas por estas, no
exime a la IPS de la obligación a responder aceptando las glosas presentadas.

La no respuesta a las glosas presentadas, además de ocasionar las sanciones

previstas en el Decreto 7231 1997, evidencia un vacío administrativo que puede
eventualmente ser aprovechado por las entidades contratantes, en detrimento del
equilibrio económico y de la gestión de la empresa 6.

6.3 MARCO CONCEPTUAL

 Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la

factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por
parte del prestador de servicios de salud.

 Causas de glosa: La razón o motivo por la cual se generó la glosa, entre las
cuales encontramos: errores en digitación, justificación clínica y falta de
documentación.

 Error en digitación: es una causa de glosa, la cual abarca un conjunto de

errores como: enmendaduras, tachones en la factura o historia clínica, errores
de cálculo y de transcripción de datos.

 Justificación clínica: es una causa de glosa cuando el diagnostico no

coincide con los procedimientos realizados.
6
LEURO M. Mauricio, FORTICH P. Fernan, Facturación y Cartera por venta de servicios de salud., 1'. Edición 2001,
P. 224 y 225
  Falta de documentación: es causa de glosa cuando falta documentación del
usuario.

6.4CONTEXTUALIZACION

La empresa social del estado SALUDYA E.S.E se encuentra ubicada en el área

urbana del municipio de Yacuanquer, el cual pertenece al departamento de
Nariño (Colombia) fundado el 10 de octubre de 1539 por Lorenzo de Aldana,
localizado a 25 km al norte de la ciudad capital San Juan de Pasto. Adoptó su
nombre mediante el Decreto No 081 del 2 Diciembre de 2008, y en ese mismo
acto legislativo se escogió el eslogan “Trabajamos Con Calidad y Oportunidad”

La empresa social del estado SALUDYA E.S.E es una organización de carácter

especial con patrimonio propio y autonomía administrativa y financiera, del orden
municipal cuyo objeto social es la prestación de servicios de salud del primer
nivel de complejidad, cuyo principal objetivo es mejorar el nivel de vida y
mantener la salud de la comunidad del Municipio de Yacuanquer, para ello
cuenta con un equipo de trabajo interdisciplinario comprometido con la calidad
de la atención en salud.

Para garantizar dicha calidad a sus usuarios, sus políticas institucionales

se han orientado al mejoramiento continuo de los procesos asistenciales
y administrativos, además a la promoción, prevención y manejo de las
enfermedades del orden del primer nivel de atención, logrando así
posicionamiento y reconocimiento a nivel nacional por el diseño e
implementación de procesos dinámicos y modelos de gestión con enfoque de
derechos centrados en el usuario y familia que contribuyan a fomentar estilos
de vida saludables y a mejorar la calidad de vida de la población.

La empresa social del estado SALUDYA E.S.E cuenta con un portafolio de

servicios asistenciales del primer nivel de atención en salud, entre ellos
podemos mencionar: consulta médica de urgencias, consulta médica
general, consulta odontológica general, consulta por enfermería, consulta
intramural y extramural de promoción y prevención, atención del embarazo,
parto, puerperio, atención del recién nacido, laboratorio clínico, servicio
farmacéutico, vacunación, toma de citologías, atención al usuario y servicio de
posconsulta.

Para el funcionamiento de estos servicios la empresa social del estado posee un

equipo multidisciplinario tanto profesional, técnico y auxiliar, discriminados así: 4
médicos generales, 3 odontólogos, 1 bacterióloga, 3 enfermeras, 1 regente de
farmacia, 2 auxiliar de consultorio odontológico, 2 auxiliares de higiene oral,
1 auxiliar de laboratorio clínico, 5 auxiliares de enfermería y 6 promotoras de
salud, quienes conforman el equipo de salud que se encuentra orientado a la
atención de calidad en promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento de la
población del municipio de Yacuanquer (Nariño).
La empresa social del estado SALUDYA ESE, a través del Programa de
Auditoria para Mejoramiento Continuo de la Calidad (PAMEC) viene trabajando
para garantizar el conocimiento permanente de los usuarios internos y externos
de los derechos y deberes del usuario, además ha permitido establecer las
rutas de atención que le permiten al usuario ser atendido con oportunidad en el
servicio médico de consulta externa.
 7 METODOLOGIA

7.1 TIPO DE ESTUDIO

El tipo de estudio de ésta investigación es Observacional – Descriptivo –

transversal, ya que el propósito es describir situaciones y eventos. Esto es, decir
cómo es y se manifiesta determinado fenómeno. Además éste tipo de estudios
buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos,
comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis (Dankhe,
1986). Miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del
fenómeno o fenómenos a investigar.

Desde el punto de vista científico, describir es medir. Esto es, en un estudio

descriptivo se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas
independientemente, para así y valga la redundancia describir lo que se
investiga7.

7.2 UNIVERSO

Glosas en el área de urgencias del Centro de Salud Saludya E.S.E de

Yacuanquer.

7.3 POBLACION

Glosas en el área de urgencias del Centro de Salud Saludya E.S.E de

Yacuanquer, en el segundo semestre del año 2013.

7.4 MUESTRA

Todas las glosas recibidas de las entidades prestadoras de salud, en el área de

urgencias del Centro de Salud Saludya E.S.E de Yacuanquer, en el segundo
semestre del año 2013.

7.4.1 Tamaño de la muestra

El total de las glosas recibidas en el área de urgencias del Centro de Salud

Saludya E.S.E de Yacuanquer, en el segundo semestre del año 2013. Para este
caso corresponde a 81 glosas.

No se selecciona ningún tipo de muestreo, debido a que se va trabajar con el total

de la población, por ser una población finita, y los datos que se van a recolectar
incluyen el reporte de la población en estudio.

7.5 VARIABLES A ESTUDIAR

7
HERNANDER, S. Roberto, FERNANDEZ, C. Carlos, BAPTISTA L, Pilar, Metodología de la Investigación, Mc Graw
Hill, Mexico DF, 1° Edición 1991, P. 71
 Glosas:
 Facturación
 Tarifas
 Soporte
 Autorización
 Cobertura
 Pertinencia
 Devoluciones
 Respuesta a devoluciones

Causas:
 Error de digitación
 Justificación clínica
 Falta documentación

Área:
 Medica
 Laboratorio
 Farmacología

7.6 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE

INFORMACIÓN

Posterior a la calibración de examinadores se realizara la prueba piloto del

instrumento de recolección de datos, se aplicara el índice de Kappa para verificar la
estandarización de criterios diagnósticos por parte de los operadores, hasta lograr que
su valor mínimo sea del 80%.
Solicitando permiso escrito al personal administrativo del Centro de Salud Saludya
E.S.E de Yacuanquer para acceder a la documentación, será seleccionado los
reportes de glosas presentados por las diferentes entidades prestadoras de salud del
área de urgencias del segundo semestre del año 2013.
Se diligenciara y aplicara por parte del examinador el instrumento de recolección de
datos a las glosas del área de urgencias del segundo semestre de 2013.
Se tomara fotocopia a los reportes de glosas analizadas, para que quede constancia
del trabajo realizado y evitar confusiones futuras en la investigación.
Finalmente se retornara la documentación completa, al funcionario encargado del
Centro de Salud Saludya E.S.E de Yacuanquer para que realice el archivo de este
material.

7.6.1 Ficha para recolección de datos

7.6.1.1 Directorio Ficha de Glosas

CAUSA DE
FICHA FEC. HISTORIA Nº FEC. TIPO DE GLOSA AERA GLOSA
Nº DIL. Nº FACTURA FACT. F T S A C P D RD
COD. M L F ED JC FD
          GLO:          
CAUSA DE
FICHA FEC. HISTORIA Nº FEC. TIPO DE GLOSA AERA GLOSA
Nº DIL. Nº FACTURA FACT. F T S A C P D RD
COD. M L F ED JC FD
          GLO:          
CAUSA DE
FICHA FEC. HISTORIA Nº FEC. TIPO DE GLOSA AERA GLOSA
Nº DIL. Nº FACTURA FACT. F T S A C P D RD
COD. M L F ED JC FD
          GLO:          
En este documento se encuentra el significado de los enunciados a tener en cuenta
en el proceso de diligenciamiento de la ficha:
1. Ficha Nº: Ficha Número: Número de otorgado al documento o factura
analizado.
2. FEC. DIL: Fecha diligenciamiento: Fecha en la q se realizó el análisis del
documento
3. HISORIA Nº: Número de historia
4. Nº FACTURA: Número correspondiente a la factura analizada.
5. FEC. FACT: Fecha de Factura. Fecha en la que se realizó la factura.
6. TIPO DE GLOSA:
 F: Factura
 T: Tarifas
 S: Soporte
 A: Autorización
 C: Cobertura
 P:Pertinencia
 D: Devoluciones
 RD: Respuesta a devoluciones
7. COD. GLOSA: código de la glosa: se escribirá el código específico de la
glosa, según el manual único de glosas del ministerio de salud. El cual
según cada caso corresponda ejemplo: F: 101 a 128, 151,152, y 154. T: 201
a 209, 223 y 229. Etc.
8. AREA: Área en el que se presenta la situación.
 M: Medico
 L: Laboratorio
 F:Farmacia
9. CAUSA DE GLOSA:
 ED: Error de digitación
 JC: justificación clínica
 FD: Falta de documentación
7.6.2 Lista de chequeo
 LIST A DE CHEQUEO
HIST ORIA CLINICA URGENCIAS

MD LB FR OD DIA MES AÑO

NOMB RE MÉDICO: ESPECIA L IDA D: FECHA :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PR OM ED IO
R A N GO
CONSUL TA URGENCIAS

T OT A L

%
DIL IGENCIAMI ENTO HC CI
MOTIVO CONSULTA 10
ENFERMEDAD ACTUAL 10
ANTECEDENTES 10
REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS 10
SIGNOS VITALES 10
EXAMEN FÍSICO 10
DIAGNÓSTICO 10
TRATAMIENTO 10
CONDUCTA 10
IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO 10
SUB TOTAL 100

A DHERENCIA A GUIA S C al

El diagnostico es acorde a la
20
anamnesis, examen fisico y ayudas dx

La prescripción de medicamentos es
coherente con el diagnostico y con la 20
guia de manejo
La solictud de ayudas diagnosticas se
ajusta a las guias ( Laboratorios, 20
procedimientos diagnosticos)
La prescripción de procedimientos
quirurgicos terapeuticos es acorde a las 20
guias.
La solicitud de apoyo terapeutico es
acorde a las guias. ( Terapia fisica, 20
terapia respiratoria, nutrición)

La solicitud de interconsulta o remision

20
es acorde a las guias.

Estancia adecuada 20

SUB TOTAL 140

TOTAL
O BS E RV ACIO NE S

H .C . 1: H .C .8 :

H .C . 2 : H .C .9 :

H .C . 3 : H . C . 10 :

H .C . 4 :

H .C . 5 :

H .C . 6 :

H .C . 7 :

FIRMA AUDITOR MÉDICO FIRMA MÉDI CO AUDITADO

7.6.3 Labor de campo

El personal encargado de la aplicación del instrumento y recolección de datos serán
los investigadores de este proyecto. Los cuales previamente al proceso de
recolección de información se guiaran de acuerdo al manual único de glosas del
ministerio de salud.

7.6.4 Plan de análisis de datos

Se construirá una base de datos con la información de las fichas en el programa Excel
de microsoft, la cual se importara al programa Stata versión 10.0 para el análisis de
los mismos.
 8 RESULTADOS ESPERADOS

8.1 GENERACIÓN DE NUEVO CONOCIMIENTO

Resultado/Producto Esperado Indicador Beneficiario

Conocer las causas de Publicación de Comunidad Académica en

generación de glosas en el artículo científico. General.
Centro de Salud Saludya E.S.E
de Yacuanquer, buscando que Centro de Salud Saludya
esta Información mejore el E.S.E de Yacuanquer
proceso de facturación y traiga
mayores beneficios económicos a
la E.S.E

8.2 FORTALECIMIENTO DE LA COMUNIDAD CIENTÍFICA

Resultado/Producto Esperado Indicador Beneficiario

Socializar conocimiento científico Documento final Estudiantes y comunidad

para docentes y estudiantes de de la académica en general.
las facultades de salud de la investigación.
ciudad de Pasto.

8.3 APROPIACIÓN SOCIAL DEL CONOCIMIENTO

Resultado/Producto Esperado Indicador Beneficiario

Realizar una propuesta para Documento final Centro de Salud Saludya

disminuir la incidencia de glosas y de la E.S.E de Yacuanquer
optimizar los recursos en el investigación.
Centro de Salud Saludya E.S.E
de Yacuanquer
 9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

CRONOGRAMA AÑO 2014

ACTIVIDADES E F M A M J J A S O N D
Convenios con centro de
        X             
salud, saludya
Calibración de
           X          
operadores
 
Prueba piloto IRD                    
X
Recolección de
    X X  X     
Información
Procesamiento
información (Base de     X X  X     
datos)
Análisis Información                 X X
CRONOGRAMA AÑO 2015
ACTIVIDADES E F M A M J J A S O N D
Elaboración plan de
X
mejora
Elaboración documento X X X                
Elaboración artículo
      X X X            
científico
Elaboración de la
            X          
presentación
Socialización de
resultados a comunidad               X        
académica
Publicación Articulo                 X  X
 10 PRESUPUESTO INVESTIGACIÓN

ARTICULO CANTIDAD VALOR

Fotocopias 850 (50c/u) 42.500

Transporte 12 salidas( 50000) 600.000

Resma papel 1 (15000) 15.000

Memoria usb 2 (15000 c/u) 30.000

Costo hora
72h x 5 (20000 c/u) 7.200.000
laboral
Lapiceros 2 cajas 10.000

Carpetas 4 (2000 c/u) 8.000

TOTAL 7.905.500 $

BIBLIOGRAFIA
 Decreto 1011 de 2006 “Sistema Obligatorio de Garantía a la calidad
de atención en salud”, Ministerio de Protección Social, Santa fe de
Bogotá, Colombia 2006.

 Trabajo de Grado: “Diseño de un Sistema de codificación de glosas a

la facturación por la atención en la IPS Instituto del Corazón de la
Fundación Cardiovascular de Colombia”, Carlos Mario Tamayo, Facultad
de Medicina, Instituto de ciencias de la salud CES, Especialización
Auditoria en Salud, Bucaramanga- Colombia 2008.

 Trabajo de Grado: “Propuesta para disminuir las glosas y

optimizar los recursos del Hospital Departamental de Cartago, Colombia,
Juan Carlos Soto Salazar”, Facultad de ciencias de la salud, Universidad
Tecnológica de Pereira, Especialización gerencia en sistemas de salud,
Pereira- Colombia 2007.

 Trabajo de Grado: “Sistema integrado de gestión de recursos financieros

en cartera para las empresas sociales del estado, prestadoras de
servicios de salud”, Colombia, Iván Darío López, Facultad de ciencias y
administración, Universidad Nacional de Colombia, Maestría en
administración, Manizales- Colombia 2004.

 Resolución 1446 de 2006 “Sistema de información para la calidad e

Indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la Atención en Salud”, Ministerio de Protección Social, Santa fe de
Bogotá, Colombia 2006.

 Leuro M, Palencia F, Fernan E. “Facturacion y Cartera por venta de

Servicios de Salud”. 3° ed. Bogota Colombia 2007.

 “Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas”, Decreto 4747 de

2007 y Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de
2009.