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 C e r t i fi ca t d e T r a v a i l

Je, soussigné [Prénom, Nom,], agissant en qualité de [qualité] de la société

[Raison, Sociale] dont le siège social se situe au [adresse complète] et
immatriculée au RCS de [Ville] sous le numéro [Siret].

Déclare et certifie que [Titre, Nom, Prénom], né(e) le [date] à [Ville] et

demeurant au [adresse] a exercé dans la société du [date de début] au [date de
fin] en contrat à durée indéterminée [ou déterminée] comme suit :

- Du [date] au [date] en qualité de [Emploi 1]

- Du [date] au [date] en qualité de [Emploi 2]
- Du [date] au [date] en qualité de [Emploi 3]

[Le cas échéant ] : [Titre, Nom] bénéficie du maintien de sa couverture santé et

de ses garanties de prévoyance pendant toute sa période de chômage.

[Titre, Nom] nous quitte libre de tout engagement.

Pour faire valoir ce que de droit

Fait à [Lieu], le [date]

[Qualité et signature]