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UNITE DENSEIGNEMENT : EXPLORATION FONCTIONNELLE

VOLUME HORAIRE : 24 Heures, SEMESTRE 6

ENSEIGNANT : MBILA Mathias Etounde

OBJECTIF GENERAL

 A la fin de cet enseignement, le futur ingénieur biomédical devra être capable d’organiser un
atelier de maintenance d’un hôpital de deuxième catégorie et prendre en main les équipements
d’exploration fonctionnelle qui s’y trouvent.

OBJECTIFS SPECIFIQUES :

- Maitriser le cycle de vie d’un équipement d’exploration fonctionnelle ;


- Décrire la constitution, le fonctionnement desdits équipements ;
- Exploiter la documentation technique desdits équipements ;
- Assurer la maintenance desdits équipements.

FICHE DE PROGRESSION :

SOURCE DOCUMENTAIRE

- www. Humatem.org

Manuel d’utilisation des équipements

1- MANUEL DE BASE DE L’ENDOSCOPIE. OLYMPUS


2- Mode d’emploi de l'oxymètre de pouls MD300B
Version A EXTRAIT POUR LE SITE ROBE medical : Guide de l'utilisateur
3- https://www.realme.fr/449-monitoring-foetal
4- Guide d'utilisation Frontofocomètre automatique ALM 700
5- Manuel d’utilisation d’un cardiotocographe de marque EDAN

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SOMMAIRE

Table des matières


INTRODUCTION GENERALE.........................................................................................................4
PARTIE 1..............................................................................................................................................5
THEME 1 : CYCLE DE VIE D’UN EQUIPEMENT........................................................................5
INTRODUCTION :..........................................................................................................................5
I- Description du cycle.................................................................................................................6
I-1 Le choix d’un équipement......................................................................................................6
I-2 L’acquisition de l’équipement (réception)............................................................................7
I-3 Installation et formation.........................................................................................................8
I-4 Exploitation et maintenance...................................................................................................8
I-5 Condamnation de l'équipement vieux et obsolètes (reforme)..............................................9
II- LES RESSOURCES.............................................................................................................9
II-1 Les ressources recommandées..............................................................................................9
II-2 Types de maintenance des équipements médicaux...........................................................10
PARTIE 2............................................................................................................................................12
THEME 1 : OXYMETRE DE POULS.............................................................................................12
INTRODUCTION..........................................................................................................................12
I- PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT.................................................................................12
II- OPTIONS ET VERSIONS DISPONIBLES SUR LE MARCHE...................................13
III- ACCESSOIRES ET CONSOMMABLES PRINCIPAUX...............................................14
IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE.................................................................................14
IV-1 ENTRETIEN.......................................................................................................................14
IV-2 MAINTENANCE................................................................................................................14
THEME 2 : LE CARDIOTOCGRAPHE.........................................................................................16
INTRODUCTION..........................................................................................................................16
I- DESCRIPTION ET FONCTIONNEMENT.........................................................................16
II- OPTION ET VERSIONS DISPONIBLES SUR LE MARCHE......................................16
III- PRINCIPAUX ACCESSOIRES........................................................................................17
IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE.................................................................................17
V- PRECAUTIONS D’UTILISATION..................................................................................18
VI- CONTRAINTES D’INSTALLATION..............................................................................18
THEME 3 : LE MONITEUR MULTIPARAMETRIQUE.............................................................19
INTRODUCTION..........................................................................................................................19
I- DESCRIPTION ET FONCTIONNEMENT.........................................................................19

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II- OPTIONS DISPONIBLES.................................................................................................20
III- PRINCIPAUX ACCESSOIRES........................................................................................21
IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE.................................................................................21
IV-1 ENTRETIEN......................................................................................................................22
IV-2 MAINTENANCE...............................................................................................................22
THEME 4 : LE FRONTOFOCOMÈTRE........................................................................................24
INTRODUCTION..........................................................................................................................24
I-DESCRIPTION ET PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT...................................................24
I-1 Description............................................................................................................................24
I-2 Principe de fonctionnement :...............................................................................................25
II-OPTION ET VERSION DISPONIBLE...................................................................................25
III- ACCESSOIRES..................................................................................................................25
IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE.................................................................................25
IV-1 Entretien :...........................................................................................................................25
IV-2 Maintenance.......................................................................................................................26
THEME 5 : L’ENDOSCOPE D’ANATOMIE.................................................................................28
DEFINITION..................................................................................................................................28
A- ENDOSCOPE RIGIDE......................................................................................................28
I- APPLICATIONS MEDICALES.......................................................................................28
II- DESCRIPTION ET PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT......................................29
III- OPTIONS ET VERSIONS DISPONIBLES.................................................................30
IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE.............................................................................30
V- PRECAUTIONS D’UTILISATION..............................................................................31
B- ENDOSCOPE SOUPLE....................................................................................................31
I- DOMAINES D’UTILISATION.........................................................................................31
II- DESCRIPTION ET PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT......................................31
III- OPTION ET VERSIONS DISPONIBLES....................................................................32
IV- ACCESSOIRES ET CONSOMMALES PRINCIPAUX.............................................33
VI- PRECAUTIONS D’UTILISATION..............................................................................34
THEME 6 : LA COLONNE DE COELIOSCOPIE........................................................................35
INTRODUCTION..........................................................................................................................35
I- COMPOSITION DE LA COLONNE.......................................................................................36
II- PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT...................................................................................36
IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE.................................................................................39
IV-1 Entretien :...........................................................................................................................39
IV-2 Maintenance :.....................................................................................................................40

3
THEME 7 : L’ECHOGRAPHE........................................................................................................42
DEFINITION..................................................................................................................................42
I- PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT.................................................................................42
II- OPTIONS ET VERSIONS DISPONIBLES.....................................................................44
IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE......................................................................................45
IV-1 Entretien :...........................................................................................................................45
IV-2 Maintenance.......................................................................................................................46

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INTRODUCTION GENERALE

Cette partie introductive aux enseignements d’exploitation et suppléance fonctionnelles est


établi afin d’accompagner les professionnels du biomédical (techniciens et ingénieurs) dans le
cadre du travail qui serait le leur auprès des formations sanitaires pour le cas de la
maintenance biomédicale et hospitalière.

En effet, à 90% les diplômés du secteur biomédical auront pour responsabilité d’assurer la
maintenance des équipements biomédicaux et hospitaliers dans les diverses formations
sanitaires (CMA, HD, HR, Hôpitaux de référence).

La principale responsabilité de ces techniciens est :

- Maîtriser le cycle de vie des équipements ;


- Veiller à l’entretien et à la maintenance des équipements biomédicaux

A ce titre, ce cours comportera deux parties. Dans la première partie, on exposera le cycle de
vie des équipements et dans la deuxième partie ce sera l’exposé relatif à la description,
fonctionnement, entretien et maintenance des équipements médicaux utilisés dans les activités
de suppléance fonctionnelle.

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PARTIE 1

THEME 1 : CYCLE DE VIE D’UN EQUIPEMENT

INTRODUCTION :
Au regard de la figure ci-dessous, on constate que le cycle de vie d’un équipement est
organisé en 9 étapes à savoir :

- La planification (élaboration des besoins) ;


- La budgétisation ;
- Le choix de la technologies adéquate ;
- L’acquisition de l’équipement ;
- L’installation de l’équipement ;
- La formation des utilisateurs et des techniciens de maintenance ;
- L’exploitation de l’équipement ;
- La maintenance ;
- La mise à la reforme.

Toutes ces étapes sont importantes non seulement pour acquérir un équipement adéquat mais
aussi pour garantir la fiabilité de l’équipement et assurer une durée de vie satisfaisante.

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I- Description du cycle
I-1 Le choix d’un équipement
Le choix de l’équipement devrait répondre à plusieurs questions et respecter la réglementation
sur la liste standard des équipements par niveau de formation sanitaire. Les principaux
éléments qui rentrent dans le choix sont :

- L’adéquation entre le niveau de formation et le paquet de soins que la formation


sanitaire peut offrir ;
- Le coût de l’équipement au regard de la capacité financière de la structure ;
- La robustesse de l’équipement et son adaptabilité aux conditions climatiques du milieu
d’exploitation ;
- Le coût des consommables et de l’entretien ;

Par ailleurs, la gestion des technologies de soins de santé doit impliquer tout le personnel de
l’hôpital. Il est donc essentiel que les discussions sur la technologie sanitaire aient lieu avec
les gestionnaires ainsi que le personnel technique et cliniques. L’ensemble des contrôles liés à
la maintenance ne sont bons que s’ils sont connus de tous et fait par quelqu’un de connu.

a) Impliquer les gestionnaires

Il sera utile d’en discuter avec les personnes en charge de l’achat et le stockage du matériel et
aussi avec les personnes en charge globale de l’institution. Il est important d’expliquer à
l’ensemble de ces partenaires que les tâches de maintenance journalière ne peuvent pas
résoudre tous les problèmes. Si le pauvre équipement a subi l’effet de ronge des souris et que
les fils sont coupés, il y’ a peu de nettoyage à faine sur celui-ci. Si un problème majeur se
produit, l’aide d’un technicien formé est nécessaire. Encouragez votre lieu de travail à
planifier l’ensemble du cycle de vie des équipements, ou d’utiliser les documents
constructeurs pour la sensibilisation.

b) Impliquer les utilisateurs

La clé de maintenance efficace est de la faire d’une manière régulière. Cela signifie que les
gens ont besoin de savoir quoi faire, quand le faire et qui va le faire. Les utilisateurs doivent
disposer d’un temps dans leur horaire régulier pour effectuer ces tâches. Ils ne prendront pas
assez de temps pour cela, mais les avantages seront énormes. Dans chaque département, il
sera utile de confier la responsabilité de chaque équipement à un technicien. Chaque personne

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peut alors s’assurer que l’entretien est effectivement réalisé. Des permutations seront
possibles afin de couvrir les personnels absents.

I-2 L’acquisition de l’équipement (réception)


De manière générale, l’acquisition se fait par la voie d’un appel d’offre ou d’une
commande directe.

Dès l'acquisition, il devrait être rendu obligatoire pour les vendeurs de fournir les éléments
suivants : manuels utilisateur / d'exploitation. Fournir / manuels de maintenance de services,
formation des techniciens et des opérateurs.

A la réception et inspection (équipement entrant)

Les équipements entrants doivent être soigneusement vérifiés pour les dommages possibles
d’expédition ; conformité avec les spécifications de la commande d’achat ; et la livraison des
accessoires, pièces de rechange et des manuels d'exploitation et de service.

Ce qu’il faut retenir est que le personnel technique en charge de la réception de l’équipement
doit se rassurer que l’équipement fourni corresponde bien aux spécifications techniques
demandées lors de la commande et que les consommables en quantité suffisante et les pièces
de rechange sont disponibles.

I-3 Installation et formation

L’acceptation ou réception de l’équipement est faite après l’installation et la formation des


différents acteurs (utilisateurs et techniciens)

L’installation doit être effectuée par le vendeur et la formation devrait être faite à ce stade de
l'utilisateur ainsi que pour les techniciens de maintenance.

I-4 Exploitation et maintenance


Durant la période d’exploitation de l’équipement, les activités de maintenance doivent être
faites.

Entretien

a) Planifier les tâches

Les tâches de maintenance sont placées dans des listes de contrôle quotidiens et
hebdomadaires. Cela vous aidera lors de la planification pour que l’ensemble soit réalisé.

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Dans la plupart des cas, exécuter les tâches quotidiennes en début de matinée de la journée de
travail sera meilleur, mais tout moment conviendrait aussi longtemps que le travail est fait.
Pour les tâches hebdomadaires, il peut être plus facile d’allouer une journée différente pour
chaque type d’équipement, afin de répartir la charge à travers la semaine. Un simple
calendrier avec la personne responsable peut être utilisé comme rappel.

b) Afficher les listes

Les listes de contrôle d’entretien sont conçues pour s’adapter sur une seule page par section.
Cela rend plus facile à imprimer ou à les copier et de les afficher près de l’équipement. Les
listes ne seront utiles que si elles sont faciles à voir, donc de les placer sur l’appareil ou sue un
mur à proximité seront mieux. Chaque page peut être recouvert de stratifier plastique ou de
ruban adhésif dans une pochette en plastique. La même chose pourrait être fait avec les listes
de dépannage, ou ceux-ci pourraient être stockées à proximité pour en cas de besoin.

c) Enregistrer le travail

Il est normalement utile d’avoir une certaine manière de l’enregistrement lorsque


l’entretien a été fait. Ceci permettra au prochain utilisateur que le contrôle quotidien a été
effectué, ou rappeler à l’utilisateur que le travail hebdomadaire a été fait. Il peut également
être utile pour montrer aux superviseurs et au patients que les soins sont pris pour cet
équipement.

I-5 Condamnation de l'équipement vieux et obsolètes (reforme)

Le cycle de vie de l'équipement médical peut varier de 5 é 10 ans. Si l'équipement est


déclaré obsolète par le vendeur, il peut ne pas être possible d'obtenir des pièces de rechange.
Même si les pièces sont disponibles, il peut devenir trop couteux de les obtenir et dès lors,
l'équipement n’est plus rentable en réparation. La réforme de l'équipement doit être bien
planifiée et les mesures nécessaires doivent être prises à l’avance pour organiser le
remplacement.

II- LES RESSOURCES

II-1 Les ressources recommandées


L’utilisateur ne doit pas être laissé son propre sort. Une fois une pièce d'équipement
installé / Commandée et accepté et une fois que l'utilisateur a été entièrement formés en
9
fonctionnement, 1l aura besoin de certaines ressources pour mener à bien I ‘utilisation et
l'entretien de l'équipement.

Ainsi, on devrait disposer :

 Des manuels dans une langue courante :


Les manuels de l'opérateur sont essentiels et doivent être spécifiés au moment
de l'achat. Il est souvent possible d'obtenir des services ou des manuels techniques, qui
devraient être détenus par le service de maintenance.
 Programme d'entretien programmé :
Un calendrier de visites régulières par le personnel de maintenance qualifié
sera nécessaire. Cela pourrait être géré par le département de maintenance ou la haute
direction de I ‘hôpital. Si la maintenance est en interne ou externalisée, un système de
rappels pour inciter le travail sera nécessaire.
 Ateliers ou services de réparation :

L'utilisateur devra être en mesure de faire appel à une équipe de réparation


quand les choses se cassent. Les petites pièces d'équipement seront utilisables par
l'équipe de l'hôpital, alors que les grandes (scanners et autres) auront besoin de
services spécialisés à l'extérieur.

 Gestion des contrats :

Le contrat d'achat devrait avoir des détails sur ce qui est de la garantie ainsi
que les services offerts et les coordonnées afin de faire appel à ces services. Le service
de maintenance ou l'administration doivent surveiller le rendement par rapport à ces
contrats et de planifier pour la couverture à l'expiration d'un accord.

 La fourniture de consommables :

Les besoins en consommables auraient été spécifié lors du processus


d'approvisionnement, de sorte que les fournitures nécessaires soient disponibles dès le
début de l'utilisation de l'équipement. Un calendrier de restockage devra être
développé, de sorte qu'il n'y ait jamais une lacune dans les services.

 Les Pièces de rechange d'approvisionnement :

Des conseils techniques seront nécessaires pour décider des pièces de rechange
qui doivent être stockés sur place et qui ne devraient être achetés qu'en cas de besoin.

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En règle générale, il est recommandé de garder les pièces de rechange susceptibles
d'être nécessaires pour le fonctionnement de deux ans sur place. Ceci doit être fait à la
fourniture de nouveaux équipements.

 Personnels :

En tant que guide pour les exigences du personnel technique, le tableau ci-
après suggère le nombre de personnel suivant la taille de la formation sanitaire.

100 lits d’hôpital 16 à 50 lits 15 ou moins lits


Ingénieurs biomédicaux 1 0 0
Techniciens biomédicaux 2 1 0
Adjoint technicien/artisans 3 2 1

II-2 Types de maintenance des équipements médicaux

Le matériel médical apporte avec lui des avantages et des problèmes associés. Le
problème qui attire le plus l'attention est la maintenance. Le manque d'une politique de
maintenance peut entraîner des troubles dans la planification préalable relatifs aux budgets
d'entretien. Par exemple la non disponibilité de pièces de rechange et accessoires. De
nombreux laboratoires et les programmes de soins de santé souffrent parce que les conditions
d'installation et d'entretien ne sont pas planifiées à l'avance. Cela rend inutilisables les
appareils et des nombreux équipements.

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PARTIE 2

THEME 1 : OXYMETRE DE POULS


INTRODUCTION

L’oxymètre de pouls est un dispositif médical qui a pour rôle de donner des
informations sur le taux d'oxygène dans le sang. En effet, le taux de saturation de l’oxygène
comme un des gaz dans le sang est une information importante pour la qualité de la santé des
patients. ll permet de mesurer de façon simple, non-invasive et continue la saturation pulsée
de l'hémoglobine en oxygène (SpO2). Cette valeur reflète l'oxygénation de l'hémoglobine du
sang artériel. En effet, l’hypoxémie fait partie des risques communs à tout patient anesthésié.

L’utilisation d’un oxymètre de pouls avant le début d’anesthésie fait partie de la


checklist de sécurité chirurgicale conçue par l’OMS en médecine humaine.

Généralement, cet appareil mesure aussi la fréquence de pouls.

C'est un équipement d'exploration fonctionnelle utilisé en

 Pneumologie ;
 Réanimation
 Anesthésie
 Néonatalogie

I- PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT

L'oxymètre de pouls est constitué des trois éléments suivants :

- Le moniteur qui enregistre et affiche les mesures


- Le capteur SpO2 (interchangeable)
- Le câble qui relie le moniteur au capteur

Le principe de fonctionnement de cet appareil repose sur l'émission de deux lumières


(rouge et infrarouge), respectivement de 660 et 940 nm, et de la mesure de leur absorption par

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le flux pulsatile du sang. L'absorption de la lumière rouge et infrarouge sera variable selon
qu'elle rencontrera de l'hémoglobine non oxygénée (hémoglobine réduite : Hb) ou de

L’hémoglobine oxygénée (oxyhémoglobine : Hb02).

CHb O 2
SpO 2=
CHb

La CHb O2 étant la concentration sanguine en oxyhémoglobine et la CHb est la


concentration totale d’hémoglobine dans le sang. L’hémoglobine est une molécule du sang
contenant des atomes de fer et qui présente une grande affinité avec l’oxygène. Les globules
rouges du sang sont composés de 33% d’hémoglobine. C’est ce qui leur confère cette capacité
à transporter l’oxygène capté au niveau des poumons vers les différents tissus de l’organisme.

Lorsque l’hémoglobine capte l’oxygène au niveau des poumons, il devient d


l’oxyhémoglobine et se colore en rouge vif et lorsque cet oxygène est libéré au niveau des
tissus, il devient la désoxyhémoglobine. Ces deux types d’hémoglobines possèdent un taux
d’absorption différent de la lumière rouge et de la lumière infrarouge

L’oxyhémoglobine absorbe mieux la lumière infrarouge et la désoxyhémoglobine


absorbe mieux la lumière rouge.

L'appareil, dont le capteur se compose d'une partie émettrice et d'une partie réceptrice,
calcule la Sp02, en éliminant les valeurs correspondant au sang veineux et capillaire.

SPO2= Le résultat reflète la valeur de la saturation artérielle de l'hémoglobine en


oxygène (Sa02) que l'on peut aussi mesurer avec une analyse des gaz du sang (méthode
invasive : prélèvement du sang artériel).

II- OPTIONS ET VERSIONS DISPONIBLES SUR LE MARCHE


Plusieurs types d'appareils existent :

- Oxymètre portable : le moniteur est intégré dans le capteur ; l'appareil est alimenté
des piles classiques.

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- Oxymètre dont le moniteur est séparé et relié au capteur par un câble. Le moniteur
peut-être un module intégré à un autre appareil de surveillance moniteur
multiparamétrique).
Sur tous les modèles, des limites d'alarmes peuvent être programmées en fonction de
chaque patient. Certains modèles peuvent disposer d'une mémoire, d'une liaison vers une
imprimante et d'une liaison vers des fichiers informatiques.

III- ACCESSOIRES ET CONSOMMABLES PRINCIPAUX

Les capteurs SpO2 sont généralement interchangeables. Ils se présentent très souvent
sous la forme de pinces à doigt mais peuvent aussi être de forme différente : pince à nez,
bande adhésive pour la main, le nez, l'oreille.

Des batteries de rechange. Il y'a en outre : Le capteur Sp02 (doigt, réutilisable) Le


capteur SpO2 (doigt, usage unique)

IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE

IV-1 ENTRETIEN
L'appareil doit être nettoyé avec un chiffon sec ou légèrement humide. Les capteurs fixables
sur le doigt et les câbles doivent être soigneusement nettoyés avec un désinfectant doux, après
chaque utilisation. Lors du nettoyage, il faut veiller à ce que le liquide ne pénètre en aucun cas
dans l'appareil, les capteurs ou la prise.

IV-2 MAINTENANCE
Le personnel intervenant dans la réparation et le suivi de ce type d'appareil, doit avoir suivi
une formation sur son fonctionnement et sa maintenance. Cette formation doit être dispensée
par le constructeur, un organisme habilité, ou une personne compétente.

Des connaissances en électronique sont nécessaires.

La maintenance de ce type d'appareil n'est pas très complexe mais doit être effectuée avec
application, la vie du patient en dépend.

Coût : Les principaux coûts de maintenance engendrés sont liés au remplacement des

Capteurs SpO2 lorsqu'ils sont usés

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Pannes courantes :

- Batteries déchargées ou défectueuses.

Problèmes de contacts électriques sur les modèles portables (régulièrement Soumis aux chocs)

- Dérives des capteurs de mesures (à re-étalonner ou à remplacer).

Maintenance préventive Les batteries doivent être vérifiées régulièrement

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THEME 2 : LE CARDIOTOCGRAPHE
INTRODUCTION
Le cardiotocographe ou encore moniteur fœtal est un matériel médical de diagnostic qui
permet de surveiller le rythme des contractions utérines et le rythme cardiaque fœtal pendant
la grossesse ou l'accouchement.

Le cardiotocographe est donc utilisé en obstétrique, maternité, anesthésie et réanimation, que


ce soit dans un centre de santé, un hôpital ou toute structure de santé qui possède une
maternité ou un bloc obstétrique. Il permet de détecter une éventuelle souffrance fœtale
nécessitant une intervention.

I- DESCRIPTION ET FONCTIONNEMENT

Le cardiotocographe est constitué :

D’un tocomètre qui détecte les contractions utérines

D’un stylo doppler à ultrasons qui répercute le rythme cardiaque du bébé

D’électrodes à placer sur le ventre de la mère.

Il existe des appareils, portables ou non, avec ou sans batteries, munis ou pas
d'enregistreur/imprimeur. Certains peuvent même surveiller le rythme cardiaque maternel et
le mouvement fœtal. Le personnel utilisateur du cardiotocographe (médecin ou infirmier) doit
avoir suivi une formation généralement dispensée lors de la mise en service du matériel
médical.

Deux capteurs sont placés sur le ventre de la mère, le premier décelant les contractions, le
deuxième enregistrant les battements du cœur du bébé. Ces électrodes permettent d’établir un
électrocardiographe fœtal grâce à des filtres électroniques isolant les ondes cardiaques
fœtales. En général, un moniteur imprime un tracé qui permet de suivre l'évolution de ces
données et de repérer une souffrance fœtale. Parfois, le cœur du bébé n'est plus audible, mais
c'est généralement parce qu'il a bougé et le simple fait de replacer correctement l'électrode
résout le problème. Pour que l'examen soit fiable, il faut laisser le cardiotocographe en place
pendant 30 à 45 minutes.

II- OPTION ET VERSIONS DISPONIBLES SUR LE MARCHE

Les modèles diffèrent selon les critères suivants :

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- modèles portables ou non ;

- modèles avec batteries ou non ;

- avec enregistreur / imprimeur ou non ;

- possibilité de surveillance d'un ou plusieurs fœtus simultanément ou non. Certains modèles


permettent de surveiller les paramètres suivants : - SpO2 maternelle et fœtale - Rythme
cardiaque maternel (électrocardiogramme) - Mouvement foetal Le tracé de
l'électrocardiogramme fœtal n'est pas très courant.

III- PRINCIPAUX ACCESSOIRES

Les principaux accessoires d’un cardiotocographe sont :

Tocomètre externe ;

Ceinture abdominale ;

Sonde à ultrasons ;

Electrodes de scalp fœtal ;

Logiciel d’exploitation ;

Gel pour transmission des ultrasons ;

Papier thermique pour impression.

IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE

Les accessoires en contact avec la mère et le fœtus doivent être désinfectés selon les règles
d’hygiène relatives aux dispositifs médicaux non invasifs.

Le personnel intervenant dans la réparation et le suivi de ce type d'appareil doit avoir suivi
une formation sur son fonctionnement et sa maintenance. Cette formation doit être dispensée
par le constructeur, un organisme habilité, ou une personne compétente. Des connaissances
en électronique sont nécessaires.

Les pannes courantes sont :

Batteries déchargées ;

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Problème d'imprimante ;

Problème au niveau des capteurs ;

Problème au niveau du bloc électronique de l'ECG.

V- PRECAUTIONS D’UTILISATION

Le personnel utilisateur (médecin et / ou infirmier) doit avoir suivi une formation à


l'utilisation de l'appareil dispensée par le constructeur, un organisme habilité, ou une personne
compétente. Cette formation a généralement lieu lors de la mise en service du matériel.

Précautions : Une attention particulière doit être accordée à l’alimentation électrique (câbles,
prise de terre, isolation) étant donné le danger potentiel d’électrocution. L'appareil peut être
utilisé jusqu’à 45°C, 80% d’humidité sans condensation.

VI- CONTRAINTES D’INSTALLATION

Réseau électrique avec mise à la terre indispensable : alimentation 110 ou 220 V / 50 à 60 Hz


pour permettre le fonctionnement de l'appareil et la recharge de ses batteries (l'autonomie des
batteries dépasse rarement 6h en fonctionnement, sauf sur les modèles spécifiques).

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THEME 3 : LE MONITEUR MULTIPARAMETRIQUE
INTRODUCTION
Une personne sous soins intensifs requiert une surveillance permanente et rapprochée de ses
signes vitaux et cela s'effectue principalement à l'aide d'un moniteur médical, aussi appelé
moniteur multiparamétrique de surveillance. C'est un équipement électronique doté d'un écran
d'affichage et de plusieurs modules de mesure intégrés avec les accessoires correspondants.
Le plus grand intérêt de cet appareil est sa capacité à mesurer plusieurs paramètres vitaux en
même temps. A cela s'ajoute la possibilité d'enregistrer et stocker les données, les incidences
et alarmes, pour permettre au médecin d'analyser l'état général de son patient, et d'anticiper les
démarches à suivre. La grande majorité des modèles de moniteurs médicaux sont dotés de
plusieurs fonctionnalités.

Thermométrie

Saturation en oxygène (la SpO2)

Fréquence respiratoire

Electrocardiogramme

Tension artérielle

Il est généralement utilisé dans les services de ;

Anesthésie,

Services de soins,

Transport médicalisé ;

Urgences, Réanimation, Soins intensifs

I- DESCRIPTION ET FONCTIONNEMENT

Le moniteur multiparamétrique est un appareil électronique qui permet de visualiser sous


forme de courbes et de valeurs numériques les paramètres d’un patient explorés par différents
capteurs :

- Les électrodes ECG placées sur le thorax permettent de surveiller la fréquence et le rythme
cardiaque. Elles permettent également de visualiser une courbe ECG et d’en analyser les
différents paramètres. - Le brassard de PNI est un capteur pneumatique qui se place sur le bras

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du patient et permet de surveiller de façon discontinue la pression artérielle non invasive ou
PNI. La fréquence de gonflage est déterminée par les soignants. - L’oxymètre de pouls se
présente le plus souvent comme une pince placée sur un doigt du patient. Il contient un
dispositif infra-rouge qui mesure en continu la saturation en Oxygène de l’hémoglobine.
D’autres capteurs fonctionnant sur le même principe sont également disponibles (capteurs
pédiatriques, capteurs d’oreille…). - Différentes sondes thermiques (œsophagienne, rectale,
vésicale) peuvent être reliées au moniteur et mesurer ainsi la température centrale en continu.

Modules complémentaires et/ou optionnels : - Une ou plusieurs « têtes » de pression peuvent


également être connectées sur la plupart des moniteurs. Connectées à divers types de
cathéters périphérique ou centraux (cathéter artériel, cathéter veineux central, sonde de Swan-
Ganz etc…), elles mesurent de nombreuses pressions invasives (pression artérielle sanglante,
pression veineuse centrale, pressions intracardiaques, etc.) et permettent avec l’aide d’un
module de calcul d’avoir accès à de nombreuses données hémodynamiques dont le débit
cardiaque.

Le capnographe contient un capteur (couramment appelé "capnostat") qui, relié par le biais
d’une tubulure de prélèvement de gaz aux voie aériennes, permet de mesurer de façon
continue la pression partielle de gaz carbonique de fin d'expiration (EtCO2) et la fréquence
respiratoire.

II- OPTIONS DISPONIBLES

On trouve chez les professionnels de la santé toutes sortes de moniteurs, allant des compacts
aux plus gros comme les modulaires. Il y a également les modèles transportables, ceux qu'on
utilise à bord de l'ambulance ou lors de la réanimation d'un patient, en milieu pré-hospitalier.
La taille de l'écran et le nombre de mesures effectuées sont parmi les critères retenus lors du
choix d'un moniteur médical.

Le choix du moniteur se fait en fonction des paramètres que le médecin cherchera à mesurer.
Le nombre de paramètres mesurables varient selon le type de moniteurs.

Plusieurs types de modèles existent :

- modèle adulte et enfant et/ou néonatal.

- modèle fonctionnant sur batteries, ou non.

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- modèle où les divers paramètres disponibles sont intégrés au moniteur, ou sous forme
modulaire.

Il existe des moniteurs mono-paramétriques : moniteur ECG, moniteur SpO2 : oxymètre de


pouls, moniteur PI et/ou PNI, tensiomètre automatique.

Certains modèles de moniteurs intègrent un défibrillateur.

Certains accessoires sont à "usage unique" et s'apparentent donc à des consommables.


Certains moniteurs n'acceptent que ceux-ci, d'où un coût de fonctionnement élevé !

Dans les pays chauds, les conditions de stockage du papier thermique et des électrodes ECG
sont délicates. Une fiche info-existe pour l'électrocardiographe et l'oxymètre de pouls.

III- PRINCIPAUX ACCESSOIRES

Pour les accessoires, nous allons citer quelques-uns à savoir :

Le Papier thermique (pour les appareils avec imprimante) ;

Les électrodes de câble ECG (pour relier le moniteur aux électrodes – ces connecteurs sont
souvent spécifiques à une marque et vendus séparément) ;

Electrodes ;

Batteries de rechange (pour les modèles portables ou pour prendre le relais en cas de panne de
courant) ;

Sonde de température ;

Brassard de pression artérielle

Capteur de pression (usage unique) Tarif très variable // fonction des quantités commandées ;

Capteur SpO2 (usage unique) ;

Tubulure de prélèvement de gaz (pour la capnographie)

Certains accessoires sont à "usage unique" et s'apparentent donc à des consommables.


Certains moniteurs n'acceptent que ceux-ci, d'où un coût de fonctionnement élevé ! Dans les
pays chauds, les conditions de stockage du papier thermique et des électrodes ECG sont
délicates. Une fiche info-existe pour l'électrocardiographe et l'oxymètre de pouls.

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IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE

IV-1 ENTRETIEN

L’entretien de cet équipement revient au personnel utilisateur. Il est très simple. Il devra ;

Nettoyer la surface de l'appareil et les câbles avec un chiffon doux imbibé de détergent doux à
chaque utilisation et entre deux patients.

Nettoyer les capteurs avec un chiffon doux uniquement.

IV-2 MAINTENANCE

Le personnel intervenant dans la réparation et le suivi de ce type d’appareil doit avoir suivi
une formation sur son fonctionnement et sa maintenance. Cette formation doit être dispensée
par le constructeur, un organisme habilité, ou une personne compétente.

Des compétences en électronique sont indispensables.

La maintenance de ce type d'appareil n'est pas très complexe mais doit être effectuée avec
application, la vie du patient en dépend. Il existe des appareils tests permettant de réaliser une
maintenance préventive du moniteur.

Les principaux coûts de maintenance engendrés sont liés au remplacement périodique des
accessoires principaux.

Pannes courantes

- Parasite sur le signal ECG et SpO2.

- Fuite sur les brassards - Problèmes de batteries ;

- Problèmes de contacts électriques sur les modèles portables (régulièrement soumis aux
chocs). ;

- Dérives des capteurs de mesures (à re-étalonner ou à remplacer).

Précautions d’utilisation

Il faut éviter au maximum de plier les câbles ECG ou de tirer dessus ;

22
Lors du nettoyage, attention de ne pas faire couler de liquide conducteur dans l'appareil.

Contraintes d’installation

Réseau électrique avec mise à la terre indispensable : alimentation 110 ou 220 V / 50 à 60


Hz.

Alimentation et protection électriques selon les recommandations propres à chaque modèle


(dans le mur ou dans l'appareil, sans rallonge, sans multiprise…). L’interposition d’un
onduleur entre le moniteur et le branchement au secteur est recommandée dans les pays dont
l’alimentation électrique est instable. Ces recommandations sont indiquées dans le manuel
d'utilisation.

Eviter l'installation de l'appareil à proximité des champs magnétiques.

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THEME 4 : LE FRONTOFOCOMÈTRE
INTRODUCTION
Le frontofocomètre ou frontofocomètre est un instrument d’optique permettant la mesure de
la puissance frontale image d'un verre de lunette.

C’est un appareil qui permet de mesurer les verres d’optique, donnant les valeurs respectives
de la puissance frontale sphérique, de la puissance cylindrique, de l’axe du cylindre (position
du centre optique) et éventuellement de la puissance prismatique (la valeur et la position
du prisme). La puissance frontale est à distinguer de la puissance focale. La puissance frontale
correspond à l'inverse de la distance frontale mesurée de la surface du verre au foyer du verre
par opposition à la puissance focale qui est l'inverse de la distance focale mesurée du plan
principal au foyer du verre. Il indique la puissance des verres en dioptrie. La plupart des
frontofocomètres peuvent mesurer des verres allant de -25.0 dpt à +25.00dpt.

La puissance est mesurée avec une lumière de longueur d’onde de 546,07 nm (à la norme
ISO), qui correspond à la raie verte émise par une lampe à vapeur de mercure.

Le frontofocomètre est utilisé par le médecin ophtalmologiste pour mesurer la puissance (en
dioptries[D]) et l’axe (de 0 à 180°) des verres d’optique (unifocaux, progressifs, à double
foyer) et des lentilles rigides. Il lui permet notamment : de mesurer les caractéristiques des
lunettes (ou des lentilles) d’un patient, et de vérifier ainsi leur capacité à corriger les défauts
de vision de ce dernier, de vérifier le montage correct des verres sur les montures de lunettes.

I-DESCRIPTION ET PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT


I-1 Description
Cet appareil se compose des éléments suivants :

- Un système de mesure comprenant : - un éclairage (ampoule ou LED), - un « test »,


composé d’un cercle avec des points colorés à l’intérieur, - un « collimateur » et une «
roulette » de réglage (une touche dans les modèles récents), qui permettent la mise à
feu du test.
- Un système d’observation : l’observation se fait, soit par un oculaire (réglé en
fonction de l’acuité visuelle du médecin), soit dans les modèles récents, par un
système de projection sur écran. Dans le système d’observation, une échelle graduée
indique les valeurs de puissance et d’inclinaison de l’axe.

24
- Un support : ouverture où seront placées les lunettes à étudier. Certains appareils
disposent de « cônes d’appui » pour l’étude des lentilles et des verres sans monture.
- Un marqueur d’axe (pour marquer l’axe des verres) constitué de pointes encrées.

I-2 Principe de fonctionnement :


1. L’ophtalmologue place les lunettes, le verre ou la lentille sur le support,

2. Il regarde dans l’oculaire (ou à l’écran) et effectue les réglages à l’aide de la roulette (ou de
la touche) jusqu’à voir le test avec netteté,

3. Il relève sur l’échelle les valeurs de puissance et d’inclinaison de l’axe des verres ou des
lentilles étudiés. Dans les modèles récents, les résultats sont imprimés sur un ticket.

II-OPTION ET VERSION DISPONIBLE

Certains modèles de frontofocomètres sont équipés d’une fonction d’arrêt automatique


intégrée à l’appareil. Celle-ci permet d’optimiser la durée de vie des batteries.

D’une inclinaison réglable de 0 à 90 degrés, selon les besoins de l’opérateur.

De plages de mesures et de niveaux de graduation variables (exemple : de 0 à +20D


de 0,25D en 0,25D).

Il existe également un modèle portable fonctionnant sur batteries.

III- ACCESSOIRES

Les accessoires de cet équipement sont les suivants ;

 L’Ampoule ou LED de rechange ;


 Le Cône appui verre ;
 Le Cône appui pour lentilles cornéennes ;
 Le Jeu de pointes encrées pour le marqueur ;
La Housse de protection

IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE

IV-1 Entretien :
Les activités d’entretien de cet équipement sont simples.

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On devra toujours éteindre l’appareil avant d’effectuer le nettoyage. Nettoyer l’appareil avec
un chiffon doux imbibé d’alcool. Lorsque l’appareil n’est pas utilisé, le couvrir avec la housse
de protection.

IV-2 Maintenance 

Niveau de formation technique requis : Compétences de base en optique et en électricité.

Maintenance préventive : Une fois par an, ou en cas de doute (ex : l’appareil a été heurté),
vérifier le réglage, en mesurant des verres étalons dont on en connaît les caractéristiques. Au
besoin faire ajuster le réglage en atelier.

Maintenance curative : En cas de défaillance, il est possible de remplacer facilement les


éléments suivants : Ampoule, fusible.

Précautions d’utilisation : • Ne pas effectuer la mesure de verres de lunettes avec le cône


d’appui spécialement conçu pour l’étude des lentilles et vice versa, car il s’en suivrait des
erreurs de mesure. • D’une manière générale, ne pas utiliser l’appareil à proximité de liquides,
et éviter toute éclaboussure de liquide. • Eviter les endroits poussiéreux ou les emplacements
où il pourrait y avoir des changements rapides de température. • Ne pas heurter l’appareil, ni
le soumettre à des vibrations.

Vérifier que la tension du secteur est adaptée à la tension indiquée sur l’appareil.

Pour le modèle portable : piles ou batteries rechargeables Ni-Cd (1.5V AA ou 1.2V AA)

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27
THEME 5 : L’ENDOSCOPE D’ANATOMIE

DEFINITION

L'endoscopie ou fibroscopie est une méthode d'exploration visuelle médicale ou industrielle


de l'intérieur (endon en grec) d'une cavité inaccessible à l'œil. L'instrument utilisé,
appelé endoscope ou fibroscope, est composé d'un tube optique muni d'un système
d'éclairage. Lorsqu'il est couplé à une caméra vidéo, il peut retransmettre l'image sur un écran.

L'endoscopie médicale consiste en des examens spécifiques par organe. Elle peut être utilisée
soit pour un diagnostic, soit pour une intervention (endoscopie chirurgicale). Ainsi,
la bronchoscopie est l'exploration des bronches, la coloscopie celle du côlon,
la cystoscopie celle de la vessie, la gastroscopie celle de l'œsophage ou de l'estomac,
la cœlioscopie celle de l'abdomen, etc. Elles se font par les voies naturelles lorsque cela est
possible, autrement par incision.

L'endoscopie industrielle, quant à elle, regroupe trois technologies : la borosocopie, la


flexoscopie et la vidéoscopie, et est couramment utilisée pour le contrôle interne des turbines
à gaz ou de machines tournantes1. Également dénommée « contrôle visuel indirect », elle
constitue une méthode de contrôle non destructif à part entière

A- ENDOSCOPE RIGIDE
I- APPLICATIONS MEDICALES

L’endoscope rigide (endo = à l’intérieur ; scope = voir) permet d’aller voir là où l’œil humain
ne peut aller. Il permet, par voie percutanée ou naturelle, d’explorer et au besoin d’intervenir
dans une cavité de l’organisme. Cette technique est souvent utilisée en diagnostic mais aussi
dans le domaine chirurgical pour intervenir au niveau d'organes difficiles à atteindre
autrement, en minimisant le caractère invasif de l’intervention (c’est à dire sans avoir besoin
d’ouvrir les parois du corps humain). Elle permet au chirurgien de détecter et au besoin de
traiter chirurgicalement : Une tumeur, Des polypes, Une inflammation ou infection, Une
malformation.

Domaines d’application principaux Cœlioscopie (ou laparoscopie) : exploration de la cavité


abdominale et des organes qu’elle contient (vésicule biliaire, appendice, estomac, utérus,
ovaires, trompes...), Arthroscopie : étude des structures articulaires essentiellement de
l’épaule et du genou comme les cartilages, les ménisques ou les ligaments, Hystéroscopie :
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exploration de la cavité utérine et de la muqueuse qui la tapisse, Cystoscopie : exploration de
la cavité vésicale.

Cet équipement est utilisé dans la structure de santé possédant un bloc opératoire et des
spécialités (urologie, orthopédie, gynécologie, digestif...).

II- DESCRIPTION ET PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT

L’endoscope rigide est un tube rigide de 100 à 300 mm de long et de 3 à 10 mm de diamètre.


Il est composé : d’une gaine métallique rigide, d’une succession de lentilles collées les unes
aux autres à l’intérieur de la gaine métallique (elles permettent de fabriquer l’image), de
lentilles particulières, aux extrémités de l’endoscope. A l’extrémité de la partie proximale : un
oculaire par lequel le praticien réalise ses observations et, à l’extrémité de la partie distale : un
objectif. de fibres optiques qui transportent la lumière émise par une source de lumière froide
jusqu’à la cavité à examiner. On parle de lumière froide car il n’y a pas de dégagement de
chaleur (ce qui évite d’endommager les tissus).

Quand la zone à explorer n’est pas accessible par voie naturelle, le chirurgien pratique
de petites incisions sur la peau. Par l’une d’entre elle (l’ombilic en coelioscopie), il place un
trocart dans lequel il introduit l’endoscope rigide, et par les autres, des trocarts plus fins dans
lesquels il glisse les instruments longs et fins dont il a besoin pour réaliser des actes
chirurgicaux ou des prélèvements (pinces, ciseaux, etc.)

Pour pratiquer une endoscopie, l'endoscope rigide doit donc être utilisé en association avec :
Une source de lumière froide, Un câble de lumière froide (qui relie l’endoscope rigide à la
source de lumière froide). De l’instrumentation spécifique (pinces pour prélever des
échantillons de tissus, ciseaux pour couper les tissus, brosses pour prélever des cellules, etc.)

Une caméra est par ailleurs de plus en plus souvent fixée sur l’oculaire. Celle-ci est associée à
un écran, ce qui permet de voir en grand ce qui se trouve dans le champ de vision de
l’endoscope. Le chirurgien peut ainsi travailler dans de meilleures conditions (le regard
orienté vers l’écran plutôt que l’œil collé à l’oculaire).

Les équipements complémentaires suivants peuvent être nécessaires dans certains cas : un
système d’insufflation de CO2, : pour gonfler la cavité à examiner et permettre une meilleure
observation, un système d’aspiration et de lavage ou d’irrigation : pour injecter des liquides
(eau, sérum physiologique) et permettre de gonfler ou nettoyer la zone examinée, puis de re-
aspirer les résidus, un bistouri électrique.

29
III- OPTIONS ET VERSIONS DISPONIBLES

Les endoscopes rigides sont classés par domaine d'investigation. Leur taille, diamètre et angle
de vue sont très variables. Exemples : arthroscope : diamètre de 2,7 à 4,0 mm ; longueur de
110 à 187 mm ; visée de 0° à 70° cystoscope : diamètre de 2,7 à 4,0 mm ; longueur de 302
mm ; visée de 0° à 70° hystéroscope : diamètre de 2,7 à 4,0 mm; longueur de 302 mm ; visée
de 0° à 70° cœlioscope : diamètre de 10,0 mm ; longueur de 310 mm ; visée de 0° à 70°

IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE

IV-1 ENTRETIEN ;
Après chaque utilisation, une stérilisation de l’endoscope rigide et des instruments
d’endoscopie doit être faite à l’autoclave.

Attention : Si les endoscopes rigides actuels sont autoclavables, les modèles plus anciens ne
l’étaient pas et pouvaient être seulement désinfectés (avec des produits aujourd’hui proscrits
comme le formol).

IV-2 MAINTENANCE
Le personnel biomédical intervenant dans la réparation et le suivi de ce type d'appareil doit
avoir suivi une formation sur son fonctionnement, sa maintenance et les risques associés.
Cette formation est généralement dispensée par le constructeur, un organisme habilité ou une
personne compétente. Des connaissances en électricité et en optique sont nécessaires.

Peu de maintenance est nécessaire dans des conditions normales d’utilisation, mais toute
maintenance requiert un niveau technique élevé, à l’exception du changement de la lampe de
la source de lumière froide.

Coût : Le coût est variable et essentiellement dû à des maintenances correctives (changement


de pièces).

Maintenance préventive : aucune Maintenance corrective : Toute anomalie doit donner lieu à
une intervention technique. Pannes possibles : - Lampe de lumière froide défectueuse : à
remplacer. - Câble de lumière froide hors service (présence d’une pliure) : A remplacer. -
Altération de l’image/de la lumière : la gaine métallique ou les lentilles/les fibres optiques ont
subi des traumatismes mécaniques (choc, micro-torsion, micro-fissures) ou thermiques.
L’endoscope rigide est à remplacer.

30
Remarque : Un endoscope rigide est prévu pour subir en moyenne de 400 à 600 cycles de
stérilisation à l’autoclave. Lors de la stérilisation, les micro-fissures présentes sur la gaine
métallique laissent pénétrer la vapeur ce qui, à la longue, altère les composants internes
(lentilles et fibres optiques).

V- PRECAUTIONS D’UTILISATION

Seuls les médecins spécialistes qualifiés en endoscopie sont habilités à utiliser les endoscopes
rigides.

Précautions Ce matériel est à manier avec de grandes précautions. Il est très sensible aux
chocs et la moindre chute entraîne la destruction de l'appareil. Attention notamment au
transfert entre le lieu d’utilisation et le lieu de stérilisation. Il doit être entreposé dans un
contenant adapté entre deux utilisations.

B- ENDOSCOPE SOUPLE
I- DOMAINES D’UTILISATION

L’endoscope souple (endo = à l’intérieur ; scope = voir) permet d’aller voir là où l’œil humain
ne peut aller. Il est introduit dans un conduit ou dans une cavité de l’organisme par les voies
naturelles. Cette technique est utilisée en diagnostic ou en chirurgie pour rechercher
visuellement la cause d’une pathologie et intervenir sans être obligé d’ouvrir les parois du
corps humain.

L’endoscope souple permet notamment au médecin ou au chirurgien de détecter : Une


tumeur, Un corps étranger, Des polypes, Une inflammation ou infection, Une
malformation.

Principaux domaines d’application sont : Bronchoscopie : exploration des bronches, Oeso-


Gastroscopie: exploration de l'œsophage et de l'estomac, Duodénoscopie : exploration du
duodénum, Hystéroscopie : exploration de la cavité utérine et de la muqueuse qui la tapisse,
Rectosigmoïdoscopie (appelée aussi coloscopie gauche, ou coloscopie courte) : exploration du
rectum et d’une partie du sigmoïde, Coloscopie : exploration du côlon et des dernières anses
de l’intestin grêle, Otorhinolaryngologie.

II- DESCRIPTION ET PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT

31
L’endoscope souple est un long tube souple de 40 à 160 cm de long et de 5 à 12 mm de
diamètre. Il est composé :

D’un système mécanique de béquillage : il permet de modifier l’angle de visée de l’appareil


grâce à un système de commande (l’extrémité de la partie distale est flexible),

De canaux opérateurs : par lesquels le chirurgien introduit des instruments chirurgicaux longs
et fins pour réaliser des actes chirurgicaux ou des prélèvements, insuffle du gaz (C02) ou
injecte et aspire des liquides (ex : sérum physiologique) pour expanser ou nettoyer la cavité à
examiner,

De fibres optiques de deux types : le premier type de fibre prélève la lumière émise par la
lampe (située à l’extérieur de l’appareil) et la transporte jusqu’à la cavité à examiner. On parle
de lumière froide car il n’y a pas de dégagement de chaleur (pour conserver l’intégrité des
muqueuses) ; le second type de fibre récupère la lumière de la cavité examinée et la conduit
devant le système optique,

D’une gaine en PVC recouvrant le tout.

Pour pratiquer une endoscopie, l'endoscope souple doit donc être utilisé en association avec :
Une source de lumière froide, De l’instrumentation spécifique (pinces pour prélever des
échantillons de tissus, ciseaux pour couper les tissus, brosses pour prélever des cellules, etc.)

Les équipements complémentaires suivants peuvent être nécessaires dans certains cas : un
système d’aspiration et de lavage ou d’irrigation : pour injecter des liquides (eau, sérum
physiologique) et permettre de nettoyer la zone examinée, puis de respirer les résidus, un
bistouri électrique.

III- OPTION ET VERSIONS DISPONIBLES

Les endoscopes souples sont classés en fonction du champ d'investigation (ex : coloscope,
gastroscope, bronchoscope...).

Les endoscopes souples de première génération sont dotés d'un système optique extérieur sur
lequel peut se fixer une caméra. Celle-ci, associée à un écran, permet de voir en grand ce qui
se trouve dans le champ de vision de l’endoscope. Le chirurgien peut ainsi travailler dans de
meilleures conditions (le regard orienté vers l’écran plutôt que l’œil collé sur la partie
proximale de l’endoscope). Dans les endoscopes souples de deuxième génération, les fibres

32
optiques ont été remplacées par des capteurs CCD. Le système vidéo est à présent intégré à
l’appareil qui est d’ailleurs dénommé vidéo-endoscope.

Aujourd’hui, il existe une technique qui combine l’endoscopie et l’échographie :


l’échoendoscopie. Une sonde d'échographie est amenée, à l'aide d'un endoscope, à proximité
de l'organe à étudier. Elle permet de rechercher ou d’explorer des lésions du tube digestif ou
des organes voisins. L'échoendoscopie est l'examen le plus performant pour étudier la paroi de
l’œsophage, de l'estomac, du duodénum et des organes voisins.

IV- ACCESSOIRES ET CONSOMMALES PRINCIPAUX

Les accessoires à cet équipement sont ;

La Source de lumière froide ;

- Poudre tri-enzymatique pour les nettoyages difficiles ;

- Flacon d'aspiration (200mL) ;

- Accessoires de nettoyage : testeur d’étanchéité et écouvillon

V- ENTRETIEN ET MAINTENANCE

V-1 Entretien

Tout le matériel utilisé lors d'une endoscopie devrait idéalement être stérilisé. Or la très
grande majorité des endoscopes souples est thermosensible et ne peut donc être stérilisée par
autoclave. Une désinfection du niveau le plus élevé possible est dans ce cas requise. Il est
pour cela nécessaire de respecter un protocole rigoureux comportant plusieurs étapes
(nettoyage, décontamination, rinçage, test d’étanchéité, désinfection, séchage...). La
désinfection peut se faire manuellement ou de manière automatique dans un laveur
désinfecteur pour endoscopes. La désinfection manuelle : Elle consiste en une immersion
complète de l’endoscope souple dans une solution désinfectante, en respectant un temps de
contact et en veillant à ce que tous les canaux, quels que soient leurs diamètres soient bien
irrigués par le désinfectant.

V-2 Maintenance

Le personnel biomédical intervenant dans la réparation et le suivi de ce type d'appareil doit


avoir suivi une formation sur son fonctionnement, sa maintenance et les risques associés.
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Cette formation est généralement dispensée par le constructeur, un organisme habilité, ou une
personne compétente. Des connaissances en électronique et en optique sont nécessaires.

Toute maintenance requiert un niveau technique élevé, sauf le changement de l'ampoule de la


source de lumière froide.

Coût : Le coût est variable et essentiellement dû à des maintenances correctives (changement


de pièces).

Maintenance préventive : - Il est recommandé de faire remplacer la gaine en PVC


régulièrement (idéalement deux fois par an) par un organisme spécialisé ou par le
constructeur. - Un test d’étanchéité doit impérativement être réalisé après chaque utilisation.

- En ce qui concerne la qualité de l’image, le diagnostic est à l’appréciation de chacun. Il


s’agit entre autre de compter les points noirs sur l’écran qui correspondent aux nombres de
fibres cassées et de s’assurer que cela ne gênera pas l’observation du médecin.

Maintenance corrective : Toute anomalie doit donner lieu à une intervention technique.
Pannes possibles : - Ampoule de lumière froide défectueuse (au niveau de la source de
lumière): remplacement - Vieillissement et détérioration de la gaine en PVC, appelée
également gaine distale (notamment au niveau de la partie béquillable, du fait des contraintes
mécaniques) pouvant causer des problèmes d’étanchéité aux conséquences désastreuses pour
l’appareil : remplacement de la gaine en PVC.

Remarque : L’espérance de vie moyenne d’un endoscope souple est de 3 ans.

VI- PRECAUTIONS D’UTILISATION

Niveau de formation requis pour l’utilisation Le personnel utilisateur (médecin ou


chirurgien endoscopiste, infirmier endoscopiste) doit avoir suivi une formation à l'utilisation
de l'appareil généralement dispensée par le constructeur, un organisme habilité ou une
personne compétente. Cette formation a généralement lieu lors de la mise en service du
matériel. Le personnel chargé de l’entretien de l’endoscope souple (généralement le
personnel infirmier) doit avoir suivi une formation à l'entretien du matériel, afin de maîtriser
parfaitement le protocole de nettoyage, de désinfection et/ou stérilisation de l’appareil.

Précautions : Ce matériel est à manier avec de grandes précautions. Il est très sensible aux
chocs et la moindre chute entraîne la destruction de l’appareil, Un endoscope souple dont

34
l'entretien ne serait pas fait correctement entre deux utilisations constituerait un vecteur de
contamination pour les patients et pour le personnel soignant (HIV, hépatites...), Le personnel
chargé de l'entretien de l’endoscope souple devra se protéger en portant des gants, une blouse
à manches longues, des lunettes de protection et un masque.

THEME 6 : LA COLONNE DE COELIOSCOPIE

INTRODUCTION

La cœlioscopie est un type d'endoscopie. Par conséquent, elle a pour objectif d'étudier une
cavité de l'organisme afin de détecter une éventuelle anomalie ou de traiter une pathologie. La
cœlioscopie consiste à explorer la paroi abdominale.

L'exploration se réalise à l'aide d'un endoscope, un petit tube que le chirurgien introduit dans
l'abdomen du patient après avoir pratiqué une incision. Parfois appelée laparoscopie, la
cœlioscopie est principalement indiquée pour confirmer le diagnostic, ou pour prendre en
charge une maladie digestive ou gynécologique.

En chirurgie viscérale, elle est réalisée pour traiter les hernies hiatales provoquées par
un reflux gastro-œsophagien, les occlusions intestinales, ou avant une ablation :
cholécystectomie (vésicule biliaire), sigmoïdectomie (partie du gros intestin),
appendicectomie... On a aussi recours à cette technique chez les personnes obèses avant la
pose d'un anneau gastrique (gastroplastie).

En gynécologie, la cœlioscopie est fréquemment pratiquée en cas de salpingite (inflammation


des trompes), de péritonite ou d'endométriose. Elle est également indiquée dans le traitement
des grossesses extra-utérines, des kystes ovariens, et avant un curage ganglionnaire chez les
femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre.

Comment se déroule une cœlioscopie ?

La cœlioscopie se réalise en milieu hospitalier, dans le bloc opératoire, sous anesthésie


générale. Avant l'opération, un tranquillisant est administré au patient. Une fois celui-ci

35
endormi, le chirurgien pose une sonde urinaire pour que la vessie reste vide pendant
l'intervention.

Il pratique une petite incision d'environ 1 cm au niveau du nombril. Pour cette raison, cette
technique est dite mini-invasive. Il insère ensuite une petite aiguille dans l'espace créé, et une
émission de gaz carbonique provoque le soulèvement de la paroi abdominale.

Le chirurgien introduit alors l'endoscope muni d'une mini-caméra. Si la cœlioscopie est suivie
d'une intervention (cœliochirurgie), le chirurgien pratique parfois d'autres incisions. Après
l'examen, le patient est transporté dans une salle où il est réveillé. Il est surveillé pendant
environ une heure avant d'être reconduit dans sa chambre.

La cœlioscopie permet d’intervenir au niveau de tous les organes de la cavité abdominale : -


en chirurgie viscérale : vésicule biliaire, appendice, estomac, foie, rate, intestin grêle, côlon,
région inguinale pour la cure des hernies, - en gynécologie : utérus, ovaires, trompes, - en
urologie : vessie, rein, prostate, uretère.

I- COMPOSITION DE LA COLONNE

Une colonne de coelioscopie constitue l’ensemble des équipement nécessaires pour pratiques
la coelioscopie. Elle est constituée de ;

 Moniteur
 Insufflateur électronique
 Source de lumière froide
 Pompe hydraulique électronique
 Enregistreur vidéo numérique
 Ecran pour la gestion des photos
 Bouteille de dioxyde de carbone
 Générateur pour l’électrochirurgie

II- PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT

L’intervention de cœlioscopie est réalisée sous anesthésie générale. Après avoir insufflé du
gaz dans la cavité abdominale ce qui permet la création d’un « gonflement » de l’abdomen

36
appelé « pneumopéritoine ». Le chirurgien réalise différentes petites incisions dans la paroi
abdominale qui vont lui permettre de mettre en place des trocarts de 5, 10 ou 12 mm. Ces
trocarts vont permettre l’introduction du système optique et des instruments nécessaires à
l’intervention.

La colonne de cœlioscopie se compose des matériels suivants :

Le système d’insufflation (insufflateur de cœlioscopie) permet de : Créer le pneumopéritoine


et par conséquent de créer de l’espace sur le site opératoire en écartant les structures gênantes
(vaisseaux, parois, organes…)

Le gaz utilisé en cœlioscopie est du CO2 car il s’agit d’un gaz stable. La pression positive
intra abdominale est fixée par le chirurgien. En principe, elle ne doit pas dépasser 15 mmHg.
L’insufflateur assure ensuite de manière automatique le contrôle et le maintien de cette
pression.

Le système optique est composé de six éléments : o la source de lumière froide

Cette source de lumière est dite froide car elle crée une lumière tout en limitant la production
de chaleur, ce qui minimise les risques de brûlure des tissus. Les deux principaux types de
source lumineuse sont les halogènes et les xénons. Cette source de lumière froide est couplée
à la caméra ce qui permet de faire varier l’intensité de la lumière en fonction des besoins.

Le câble de lumière froide permet d'amener la lumière à l'intérieur de la cavité abdominale à


l’aide de fibres optiques. Ils assurent une bonne qualité de transmission optique, mais sont
extrêmement fragiles.

L'optique ou l’objectif permet de refléter l’image de l'intérieur de la cavité abdominale à


l’intérieur du câble grâce à une lentille située à l’extrémité distale du câble. Les optiques les
plus utilisées en cœlioscopie sont celles qui ont un angle de 0° ou de 30°. Cet angle
correspond à la largeur de vision du champ opératoire.

L’optique présente un diamètre variant de 5 à 10 mm.

- Le réseau de lentilles permet de ramener l’image de l’extrémité distale de la gaine (de


l’optique) à l’extrémité proximale (à la caméra).

37
- La caméra Si la caméra est de type « tri CCD », elle reçoit séparément les images
représentatives de la couleur bleue, rouge et verte. Si elle est de type « mono CCD », elle
reçoit dans une même image les trois couleurs. La caméra de type « tri CCD » offre une
résolution de couleurs plus fine. La sensibilité est exprimée en LUX : plus une caméra a de
sensibilité, moins elle a besoin de lumière pour obtenir une image correcte. La définition
s'exprime en pixels : plus le capteur de la caméra possède de pixels, meilleure est la définition
de l'image. Le signal vidéo produit par la caméra peut présenter un « bruit », qui se présente
comme du grain sur l'image. Le rapport signal/bruit mesure la quantité de bruit. Plus ce
rapport est élevé, plus le bruit est faible, meilleure est l’image.

-Le moniteur (l’écran vidéo) doit être capable de restituer toutes les qualités de résolution de
la caméra.

Remarque : L’endoscope rigide est composé du câble de lumière froide, de l’optique, du


réseau de lentilles et de la caméra (connectée à l’extrémité proximale). Il est connecté à la
source de lumière froide via l’extrémité proximale et au moniteur via la caméra.

-Le système d’aspiration et de lavage ou d’irrigation : Il permet d’injecter et d’aspirer des


liquides dans le pneumopéritoine au niveau du lieu de dissection,

Ceci va permettre au chirurgien de nettoyer le lieu de dissection, d’avoir une meilleure vision,
de protéger les tissus, d’assurer une hémostase (eau à 45 °C) et de prévenir les adhérences.
L'appareil doit avoir une pression d'injection de l'ordre de 1 bar et d’aspiration de l’ordre de
-0.6 bar. L'utilisation d'un soluté isotonique (eau, sérum physiologique) est préférable pour ne
pas agresser les cellules péritonéales.

Remarque : le système d'aspiration est indispensable dans les cas de grossesses extra-utérines
et de kystes ovariens.

-L’instrumentation : Les instruments doivent être robustes, fiables, précis et faciles


d'entretien. Ils assurent les différentes fonctions utiles au chirurgien telles que la palpation, la
dissection ou la suture. La plupart des instruments de cœlioscopie existent en version
réutilisable ou à usage unique.

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- Les trocarts permettent le passage des différents instruments à travers la paroi abdominale.
Leur diamètre dépend de l’instrument à y insérer et leur longueur, de la profondeur de
l’organe à atteindre.

Il existe plusieurs types d’instruments à long et fin manche qui sont insérés dans les trocarts

 Les ciseaux : il en existe plusieurs formes (droits, courbes …) et plusieurs types (à


crochet, à dissection …)

 Les pinces : elles permettent la présentation, la dissection et la coagulation des tissus.


Il en existe plusieurs types : plates, fines, fenêtrées, extracteurs, Babcock, avec un
mors en caoutchouc, avec un mors triangulaire…

 Les électrodes : elles peuvent être monopolaires, bipolaires, rétractables… Elles


permettent de disséquer et de cautériser les tissus.

Dans une chirurgie cœlioscopique plus élaborée, il existe aussi les écarteurs, les bistouris et
les palpateurs.

-Les sacs cœlioscopiques, aussi appelés « endobags », sont utilisés pour envelopper des
masses abdominales que le chirurgien veut retirer. Ainsi, ils protègent l’abdomen de
contaminations lors de la manipulation et l'extraction de la masse.

Le chariot de cœlioscopie ou chariot intégrateur : Il permet le regroupement, le rangement et


l’utilisation des différents éléments de la colonne de cœlioscopie.

III- CONSOMMABLES ET ACCESSOIRES

Les accessoires de ces équipements sont ;

- Câble de lumière froide ;
- Source de lumière froide ;
- Endoscope ;
- Caméra ;
- Trocart ;
- Pince ;
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- Ciseaux ;
- Electrode ;
- Bouteille de gaz CO2

IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE

IV-1 Entretien :

Après chaque utilisation, stériliser les instruments et le câble de lumière froide. Lorsque le
câble de lumière froide n’est pas autoclavable, il est possible de l’entourer d’une gaine qui
elle sera à usage unique. S’assurer de la propreté générale des éléments de la colonne en les
nettoyant régulièrement avec un chiffon doux et humide pour éliminer les poussières,
l’encrassement…

IV-2 Maintenance :

Ce type d’équipement appartient à la classe de criticité IIb. Il nécessite une maintenance


préventive une fois par an. Cette maintenance est considérée comme critique car il s’agit d’un
dispositif médical invasif à moyen terme.

Maintenance préventive : - Contrôle de l’état général de la colonne, - Vérification du bon


fonctionnement de chaque module :  Moniteur,  Source de lumière froide : vérifier la
luminosité,  Caméra : vérifier la qualité de l’image et au besoin, procéder à des réglages (si
l’image est trop sombre : modifier la balance des blancs pour réajuster les couleurs…), 
Insufflateur : contrôler la pression d’insufflation et vérifier le fonctionnement des alarmes. -
Effectuer un test de sécurité électrique.

Maintenance corrective : Toute anomalie doit donner lieu à une intervention technique. Les
pannes possibles sont les suivantes : - Ampoule de lumière froide défectueuse : à remplacer
après avoir graissé son culot avec une graisse silicone spécifique. - Câble de lumière froide
hors service (présence d’une pliure) : à remplacer. Les fibres optiques défaillantes peuvent se
voir à la lumière du jour : on observe des points noirs correspondant aux fibres cassées qui ne
conduisent plus la lumière. - Câble optique défaillant : la gaine métallique de l’endoscope ou
les lentilles/les fibres optiques ont subi des traumatismes mécaniques (choc, micro-fissures)
ou thermiques : à remplacer l’endoscope. - Alimentation électrique défectueuse : remplacer. -
Capteur de pression/débit défectueux, capteur de pression bouteille défectueux : à remplacer.

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Précautions d’utilisation :

Les câbles de lumière froide sont à manier avec grande précaution. En effet, la moindre chute
ou pliure entraîne sa destruction.  A la fin de l’intervention, il est conseillé de déconnecter
le câble et d'attendre son refroidissement avant de le ranger ou de le manipuler.  Veuillez
utiliser une gaine plastique à usage unique pour protéger la caméra et le câble de lumière
froide.  Il est conseillé d’utiliser un câble de lumière froide et une caméra de la même
marque et du même type pour éviter tout problème de compatibilité.

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THEME 7 : L’ECHOGRAPHE

DEFINITION

L'échographie est une technique d'imagerie employant des ultrasons. Elle est utilisée de
manière courante en médecine mais peut être employée en recherche, en exploration
vétérinaire, en industrie...

Plusieurs parties de l'organisme peuvent être explorées comme la cage thoracique,


l'abdomen, les systèmes urinaire et génital, ainsi que des organes comme les reins, le foie, le
cœur. Son usage le plus répandu est le suivi de la grossesse. De nos jours, aucune étude n'a
démontré que les ultrasons puissent être nocifs pour le fœtus.

L’équipement qui permet de réaliser cet examen s’appelle l’échographe. Il fonctionne sur
la base d’émission des ultrasons et le calcul de son absorption par type de tissu.

Le domaine d’application est l’exploration des tissus mous (reins, foie, glandes, muscles,
tendons, etc…) Gynécologie – obstétrique (fœtus, …) Cardiologie et vasculaire (cœur,
vaisseaux, …)

I- PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT

Des ultrasons sont émis sur la zone à explorer par le biais d'une sonde échographique (ou
sonde ultrasonore). Lorsqu'ils rencontrent un tissu, ils sont réfléchis et renvoient un signal, ou
"écho". L'écho est d'amplitude variable selon la densité du tissu. Cette amplitude est traduite
par l'appareil en un certain niveau de gris visible sur l'image. La "somme" des échos recueillis
par la sonde échographique permet à l'appareil de reconstruire une image anatomique fidèle
de la zone explorée. Cette image est visionnée sur un écran vidéo.

En fonction du coefficient d'absorption et de la profondeur de tissus traversé, l'écho capté sera


plus ou moins important.

L’absorption par les tissus répond à une fonction exponentielle : f ( x )=e xCette fonction est
définie sur R et est croissante sur R.

On prend a et b tel que a<b donc e a <e bet e−a > e−b

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Le signe a changé de sens, on a donc une fonction décroissante sur R.

43
Emission :

La sonde balaye une zone à l’aide d’ultrasons. Ces derniers sont générés à l’aide de matériaux
piézoélectriques comme des céramiques qui se déforment lorsqu’ils sont soumis à un champ
électrique.

Cette déformation entraine des ondes ultrasonores et la fréquence réglable permet de pénétrer
plus ou moins profondément dans le corps selon le type d’échographie réalisée (on augmente
la fréquence pour pénétrer plus en profondeur). Le balayage est ensuite assuré soit par un
système mécanique, soit par un dispositif électronique de manière à balayer un secteur.

C’est pour cette raison que les échographies se présentent généralement sous forme d’une
image dans un cône correspondant à la région balayée par la sonde.

La sonde utilisée émet les ultrasons et les reçoit. Des échos sont émis par les tissus et captés
par la sonde.

II- OPTIONS ET VERSIONS DISPONIBLES

Il existe plusieurs types d'échographie et donc d’échographes : - Echographie mode B (ou


échotomographie) : cet examen permet d'obtenir une image anatomique des différents
organes situés dans l'espace du faisceau ultrasonore. - Echographie mode T : cet examen
permet d'explorer des évènements rapides, comme les mouvements des parois et des valvules
cardiaques. - Echographie Doppler, il en existe 3 types : Le doppler continu permet
d'examiner des circulations sanguines dont la vitesse est relativement élevée. La vitesse du
flux sanguin est traduite en un son analysable par l'oreille du radiologue. Le doppler
pulsé permet d'examiner des structures telles que les vaisseaux contenus dans des organes
situés en profondeur (cœur), dont la vitesse de circulation sanguine n'est pas trop élevée. Le
flux enregistré est bien repéré sur l'image et sa vitesse est traduite en un graphique. Le
doppler couleur est une version sophistiquée du Doppler pulsé. Il est associé à l'échographie
et permet de donner une image colorée des vaisseaux (bleu = sang veineux ; rouge = sang
artériel)

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- Echographie 3D : cet examen permet de visualiser la zone explorée en 3 dimensions.
ATTENTION : Les équipements utilisés sont extrêmement coûteux. Il est reconnu que cette
technique n’apporte aucun bénéfice au diagnostic comparé aux autres modes d’échographie.
De plus, cette technique nécessite une intensité très élevée d’ultrasons, dont on ne connaît pas
à ce jour l’incidence sur l’organisme, notamment sur les nouveaux nés.

Il est recommandé de relier à l’échographe une imprimante (couleur pour le doppler


couleur) ou un reprographe, permettant ainsi de conserver sur un support papier (papier photo
ou papier vidéo) ou sur un film, une image de l'éventuelle anomalie. Cette image pourra être
transmise au médecin "demandeur" ou jointe à un dossier patient. Il existe des modèles
d'échographes portables, fonctionnant sur batteries.

III- ACCESSOIRES ET CONSOMMABLES

L'échographe nécessite l'utilisation de une ou plusieurs sondes échographiques qui


sont reliées à l'appareil par un câble

ATTENTION : il ne s'agit pas d'un dispositif à usage unique mais d'un accessoire
indispensable et extrêmement coûteux ! Il existe donc des sondes cardiaques,
abdominales, vasculaires, endovaginales, endorectales, Selon le type d'application, on
utilisera donc une sonde de fréquence et de balayage différent (la fréquence varie de 3 à 10
MHz). Avant d'appliquer la sonde échographique sur la zone à explorer, on utilise du gel
pour ultrasons. Ce gel facilite la transmission des ultrasons. Si l'échographe est relié à une
imprimante vidéo papier, on aura besoin des consommables suivants : papier photo, papier
vidéo, cassettes vidéo.

Sonde échographique

- Papier photo.

- Papier vidéo (noir et blanc).

- Papier vidéo (couleur).

- Cassettes vidéo - Gel pour ultrasons

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IV- ENTRETIEN ET MAINTENANCE
IV-1 Entretien :
L'utilisation des sondes d'échographie expose à des risques de contamination. C'est pourquoi,
l'entretien des sondes est primordial. Après l'utilisation de l'appareil, enlever le gel de la sonde
et nettoyer celle-ci à l’aide d’un papier imbibé d’une solution détergente désinfectante qui ne
nécessite pas de rinçage ou à l’eau savonneuse, ce qui nécessite un rinçage. Ne jamais utiliser
de solvant, d'alcool pur, d'eau de javel pour le nettoyage des sondes, ce qui les
endommagerait. La décontamination des sondes endocavitaires (endovaginales et
endorectales) doit être faite selon des protocoles précis (généralement communiqués par le
constructeur). La surface de l'échographe doit être nettoyée avec un chiffon imbibé de
détergent doux.

IV-2 Maintenance
Le personnel intervenant dans la réparation et le suivi de ce type d'appareil, doit avoir suivi
une formation sur son fonctionnement et sa maintenance. Cette formation doit être dispensée
par le constructeur, un organisme, ou une personne compétente. Des connaissances en
électronique sont nécessaires.

L’échographie ne nécessite pas de maintenance particulière. La meilleure maintenance


consiste en une utilisation et un entretien régulier, rigoureux et soigneux, dans un
environnement approprié. Les pannes de l’appareil lui-même (hors sondes et alimentation)
sont rares, mais en cas de panne, la réparation peut s'avérer complexe et coûteuse. : Pannes
éventuelles : - problème au niveau de l'alimentation de l'appareil

Pannes courantes : - grippage des sondes par une absence prolongée d'utilisation -
détérioration des sondes par des chocs ou des chutes

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