FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 001

INFORMACION GENERAL
NUMERO DE CEDULA /PASAPORTE:
FOTOGRAFIA: SI

NACIONALIDAD: ECUATORIANA AÑOS DE RESIDENCIA:

NIUMERO DE LIBRETA MILITAR:

APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: dd/mm/aaaa EDAD: Ingrese Fecha

SEXO: Seleccione… TIPO DE SANGRE: Seleccione…

ESTADO CIVIL: Seleccione…

# CEDULA DEL CONYUGE/CONVIVIENTE:

APELLIDOS DEL CONYUGE/CONVIVIENTE:
NOMBRES DEL CONYUGE/CONVIVIENTE:
TIPO DE RELACION:
# DE HIJOS DEL SERVIDOR/TRABAJADOR:
PERSONA CON DISCAPACIDAD: SI NO
TIPO DE DISCAPACIDAD: PORCENTAJE:

FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCION: NUMERO DE CARNET CONADIS:

SERVIDOR DE CARRERA: Seleccione… NUMERO DE REGISTRO:

AUTOIDENTIFICACION ETNICA: Seleccione… NACIONALIDAD INDIGENA:

TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR:

CORREO ELECTRONICO INSTITUCIONAL: lveraczs5@gmail.com CORREO ELECTRONICO PERSO. luiggiabel@hotmail.com

CONTACTO DE EMERGENCIA
APELLIDOS:
PARENTESCO:
NOMBRES:
TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR:

DECLARACION DE BIENES
PROVINCIA: Seleccione…

CANTON: Seleccione…

NUMERO DE NOTARIA:
DIRECCION DE LA NOTARIA:
FECHA DE DECLARACION DE BIENES:
INFORMACION BANCARIA
INSTITUCION FINANCIERA: Seleccione…

TIPO DE CUENTA: Seleccione…

NUMERO DE CUENTA:

INFORMACION ACADEMICA
INSTRUCCIÓN FORMAL TITULO OBTENIDO
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: MARQUE CON UNA X INDIQUE EL TITULO OBTENIDO BACHICHER-TERCER NIVEL-CUARTO NIVEL
BACHILLER:
ESTUDIANTE UNIVERSITARIO:
TERCER NIVEL (COMPLETO):
AREA DE CONOCIMIENTO:
NUMERO DE REGISTRO:
INSTITUCION EDUCATIVA:
PAIS:
PERIODOS APROBADOS: AÑOS: SEMESTRE:

INSTRUCCIÓN FORMAL TITULO OBTENIDO

DIPLOMADO:
ESPECIALIZACION:
MAESTRIA:
DOCTORADO:
PHD:
AREA DE CONOCIMIENTO:
PERIODOS APROBADOS: AÑOS: SEMESTRE:
DDS12D01-UATH
 DECLARACION DE PUESTO Y DOMICILIO SIITH 002
DATOS GENERALES DEL PERSONAL:
NUMERO DE CEDULA /PASAPORTE
FOTOGRAFIA: SI
APELLIDOS:
NOMBRES :
UNIDAD EJECUTORA: DIRECCION_DISTRITAL_DE_SALUD_N°_12D01
DISTRITO DE SALUD: DIRECCION_DISTRITAL_DE_SALUD_N°_12D01
UNIDAD OPERATIVA: Seleccione…
PUESTO INSTITUCIONAL:
GRUPO OCUPACIONAL:
REGIMEN LABORAL: 1-SERVICIO CIVIL PUBLICO (LOSEP)
MODALIDAD LABORAL: CONTRATOS DE SERVICIOS OCASIONALES
LUGAR DE RESIDENCIA (CUANDO EL SERVIDOR(A) / TRABAJADOR(A) LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO CIVIL)
PAIS: Seleccione…
PROVINCIA: Seleccione… CANTON: Seleccione…
PARROQUIA:
CALLE PRINCIPAL: NUMERO:
CALLE SECUNDARIA: REFERENCIA:
TELEFONO DOMICILIO: TELEFONO CELULAR:

LUGAR DE RESIDENCIA (CUANDO EL SERVIDOR(A) / TRABAJADOR(A) LABORA EN LA CIUDAD DISTINTA A LA DE SU DOMICILIO)

PAIS: Seleccione…
PROVINCIA: Seleccione… CANTON: Seleccione…
PARROQUIA:
CALLE PRINCIPAL: NUMERO:
CALLE SECUNDARIA: REFERENCIA:
TELEFONO DOMICILIO: TELEFONO CELULAR:

EN CASO DE QUE LA O EL SERVIDOR PERCIBA EL VIATICO POR GASTOS DE RESIDENCIA , LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERAN OBJETO DE VERIFICACION POR EL DIRECTOR
REGIONAL , DELEGADO PROVINCIAL O SU DELEGADO , PREVIA SOLICITUD DE LA UNIDAD DE ADMINISTRACION DE TALENTO HUMANO.

EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR RESIDENCIA DONDE LA O EL SERVIDOR LABORA, DEBERA INFORMARSE DE MANERA INMEDIATA A LA UNIDAD DE ADMINISTRACION DEL
TALENTO HUMANO INSTITUCIONAL.

DDS12D01-UATH

miércoles, 15 de julio de 2020

f:

INGRESE EL PUESTO INSTITUCIONAL

SELECCIONE LA UNIDAD OPERATIVA A LA QUE PERTENECE
 FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 003
INFORMACION DE CAPACITACION
Detalle todas las capacitaciones que tengan o no que ver con el puesto en los ultimos cinco años:
CAPACITACION 1
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE:
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 2
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 3
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 4
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 5
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 6
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
DDS12D01-UATH
NOTA: Todos los casilleros deberan estar llenos y en caso de existir algun cambio en los datos consignados , por favor notifique de manera inmediata a la direccion de Administracion de Talento Humano (UATH)
 FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 004
INFORMACION DE TRAYECTORIA LABORAL
TRAYECTORIA 1
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 2
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 3
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 4
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
EVALUACION DE DESEMPEÑO
EVALUACION 1
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:

OBSERVACIONES:

EVALUACION 2
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:

OBSERVACIONES:

EVALUACION 3
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:

OBSERVACIONES:

DDS12D01-UATH
NOTA: Todos los casilleros deberan estar llenos y en caso de existir algun cambio en los datos consignados , por favor notifique de manera inmediata a la direccion de Administracion de Talento Humano (UATH)