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DIU d’imagerie de pathologie du sport 2 Décembre 2010

IRM de la cheville et du pied

A RAMAIN, J MOULY, JB PIALAT

Service d’imagerie ostéo-articulaire


Pavillon B, CHU Edouard Herriot
Lyon
Plan

Introduction

1. Technique et indications

2. Radio-anatomie IRM

Conclusion
Introduction

• Pied-Cheville : Traumatisme articulaire du sportif le plus fréquent

• Investigations radiologiques guidées par la clinique selon:


 Le type de lésion(s) suspectée(s) : osseuse, ostéochondrale, ligamentaire,
tendineuse
 La gravité et l’ancienneté du traumatisme
 Le type de patient (sportif de haut niveau, contexte médicolégal,
professionnel…)

• L’IRM tient une place de choix: exhaustive (tissus mous et durs) et non invasive

Tissus DURS Tissus MOUS

Radiographies
Ottawa

Echographie
Scanner IRM
Bilan ligamentaire et
Doute fracture tendineux de 1ère
intention

Arthro-Scanner
Bilan ostéochondral à
distance
Plan

Introduction

1. Technique et indications

2. Radio-anatomie IRM

Conclusion
Installation 1. Technique IRM

• Patient
 Décubitus dorsal
 Pied en position de repos
 discrète flexion plantaire (talonnette), Rotation neutre
 Permet une meilleure exploration tendino-ligamentaire

• Matériel
 Antenne
 Dédiée à l’exploration de la cheville et du pied
 Parfois difficile pour explorer avant pied ou pour « les grands pieds »
(antenne tête…)
 placée au centre de l’aimant

 IRM 1,5 T ou 3T
 pas d’intérêt particulier du 3T sur l’os trabéculaire, les parties molles
 exploration chondrale ++
 Plus sensible aux artéfacts
Installation 1. Technique IRM
Installation 1. Technique IRM
Séquences 1. Technique IRM

• T1 SE
 Séquence anatomique
 Imagerie de la graisse très informative (sinus du tarse, péri-ligament, os
trabéculaire…)

• T2 ou DP avec saturation de la graisse


 T2 > DP pour diagnostic des fissurations (liquide++)
 En pratique selon performances et optimisation de l’IRM
 Saturation de la graisse indispensable (Hyper signal liée à l’œdème)

 Idéal T2
 Imagerie in et out
 homogénéité de la saturation de la graisse
 Quid d’une acquisition unique idéal T2 / T1+DPFS
 Acquisition plus longue (… artéfact de mouvements potentiels)
 Moins bonne résolution spatiale (analyse morphologie fine difficile)

• +/- T1 Gadolinium avec saturation de la graisse


Intérêt de l’injection de gadolinium 1. Technique IRM

• Etude rétrospective réalisée dans le service sur l’intérêt de l’injection dans


la cheville traumatique (66 IRM – mars 2005 – sept 2009)

 Caractérisation des synovites articulaires et ténosynovites

 Bilan ligamentaire
 suspicion de lésion de la membrane interosseuse
 exploration des conflits

 Détection des contusions osseuses


Intérêt de l’injection de gadolinium 1. Technique IRM

• Caractérisation et la quantification des ténosynovites (anomalies inflammatoires tissulaires /


liquide) => épanchement liquidien pur, ténosynovite charnue voire sténosante

DP FS T1 FS GADO DP FS T1 FS GADO

A A’ B B’
Grade 1 : épanchement liquidien pur DP FS Grade 2 : ténosynovite charnue
T1 FS GADO
Intérêt de l’injection de gadolinium 1. Technique IRM

• Caractérisation et la quantification des synovites articulaires

DP FS T1 FS GADO DP FS T1 FS GADO

B
E B’F
A A’
épanchement liquidien pur épaississement et PDC synoviale

Huh Y. J Magn Reson Imaging. 2004 Jan ;19(1):108-116


Tehranzadeh J. Skeletal Radiol. 2006 Nov ;35(11):814-822
Wamser G. Skeletal Radiol. 2003 Jun ;32(6):351-359
Intérêt de l’injection de gadolinium 1. Technique IRM
• Atteintes de la membrane interosseuse (prise de contraste au sein de l’espace tibio-fibulaire
inférieur)

DP FS T1 FS GADO

Anomalie de signal avec PDC sans diastasis franc

Vogl TJ. Invest Radiol. 1997 Jul ;32(7):401-409


Kim S. Radiology. 2007 Jan ;242(1):225-235
Intérêt de l’injection de gadolinium 1. Technique IRM
• Exploration des conflits , qui peuvent n’être visibles qu’après injection

DP FS T1 FS GADO

Conflit antérolatéral avec cicatrice hypertrophique inflammatoire de la


gouttière antérolatérale visualisé grâce à l’injection de gadolinium
Choo HJ. Korean J Radiol. 2008 Oct ;9(5):409-415
Robinson P. Radiology. 2001 Oct ;221(1):186-190
Lee JW. Foot Ankle Int. 2004 Déc ;25(12):896-902
Huh Y. J Magn Reson Imaging. 2004 Jan ;19(1):108-116
Séquences 1. Technique IRM

• Quid de l’exploration du cartilage?


 encore difficile en routine
 perspectives d’optimisation à 3T
 séquence 3D Echo de gradient DP millimétrique
 Machine et temps dépendant
 Séquences longues (a. mouvement)
 Genou
 Cheville : difficile (finesse de la lame chondrale+++)

 Injection intra-articulaire semble encore indispensable


 Arthro TDM
 Arthro MR
Indications et protocoles 1. Technique IRM

1. Traumatisme de cheville

• Bilan traumatique d’entorse « en aigu »


 Couple radio-échographie de première intention
 Informatif ++
 peut être réalisé en urgence

 Indication d’IRM
 important traumatisme articulaire nécessitant un bilan exhaustif
(tendino-ligamentaire et ostéochondral)
 En cas de signe de gravité d’entorse clinique ou échographique,
de mauvaise évolution
 Selon le terrain: sportif HN…

• Bilan de séquelles douloureuses ou d’instabilité chronique


Indications et protocoles 1. Technique IRM

1. Traumatisme de cheville

Protocole

• Coronal T1
• Axial et coronal T2 ou DPFS

+ ou –
• Axial et/ou coronal T1 FS Gadolinium
• Sagittal
- articulation transverse du tarse (LTND)
- appareil propulseur
Indications et protocoles 1. Technique IRM

2. Pathologie traumatique ou microtraumatique du système propulseur


• Tendinopathie, enthésopathie
• Fissuration, ruptures

 Plans perpendiculaires et parallèles à la structure explorée


 Aponévrose plantaire

Protocole

• Sagittal T1
• Sagittal et Coronal T2 ou DPFS

+ ou –
• Sagittal T1 FS Gadolinium
Indications et protocoles 1. Technique IRM

2. Pathologie traumatique ou microtraumatique du système propulseur


• Tendinopathie, enthésopathie
• Fissuration, ruptures

 Plans perpendiculaires et parallèles à la structure explorée


 Tendon calcanéen

Protocole

• Sagittal T1
• Sagittal et Axial T2 ou DPFS

+ ou –
• Sagittal T1 FS Gadolinium
Indications et protocoles 1. Technique IRM

3. Pathologie de l’avant pied


• Fracture de fatigue métatarsienne

 Axial ++

Protocole

• Axial T1
• Axial T2 ou DPFS
• Coronal ou Sagittal T2 ou DPFS
Indications et protocoles 1. Technique IRM

3. Pathologie de l’avant pied


• Morton, Bursites intercapito-métatarsiennes…

 Coronal (perpendiculaire à l’avant pied) ++

Protocole

• coronal T1
• coronal T2 ou DPFS

+ ou –
• axial T2 ou DPFS
• T1 FS Gadolinium
Artéfact d’angle magique 1. Technique IRM

• Tendons ++ / ligaments
 Fibres collagènes type I hautement organisées
 Restriction du mouvement eau

• Relaxation transversale
 Contraste T2
 Spin-spin
 Inefficace à 55° de B0

• Artéfact
 hyper signal intra tendineux artéfactuel siégeant dans les zones de réflexion
fibrillaires qui forment un angle de 55° par rapport à B0
 T1, DP (TE court)

• confronter les anomalies de signal intra tendineuses aux autres plans de coupes et
séquences

Erickson S Radiology. 1993 ;188:23-25


Artéfact d’angle magique 1. Technique IRM

T1 A B C D

DP FS E F G H

Coupes coronales d’arrière en avant –


artéfact d’angle magique sur les tendons fibulaires : Court fibulaire ( ), Long fibulaire ( )
Plan

Introduction

1. Technique et indications

2. Radio-anatomie IRM
• Ligaments
• Tendons et rétinacula
• Os et cartilage

Conclusion

Borne J. Imagerie des variantes anatomiques des ligaments, muscles et tendons de la cheville .
J Radiol. 2002
Perrich KD. Ankle ligament on MRI : apparence of normal and injured ligaments.
AJR Am J Roentgrnol. 2009
Grille d’interprétation IRM

• Ligaments et péri-ligament

• Tendons et gaine, rétinacula

• Os trabéculaire
 contusion, fracture occulte (liseré liquidien)

• Surface ostéo chondrale


 Impaction/fracture, remaniement dégénératif

• Synoviale
 Epanchement
 Epaississement, réhaussement (gado++)
 Corps étranger

• Vaisseaux et nerfs
 Dilatation veineuse, syndrome de masse, compression extrinsèque…
Plan

Introduction

1. Technique et indications

2. Radio-anatomie IRM
• Ligaments
• Tendons et rétinacula
• Os et cartilage

Conclusion
Syndesmose tibio-fibulaire 2. Radio anatomie IRM

MIO

LIO

LTFPI

LTFT

Vue postérolatérale
Syndesmose tibio-fibulaire 2. Radio anatomie IRM

LTFAI, LTFPI
Plan d’analyse optimal : axial

 LTFAI : fine bande en hypo-signal, parfois interpositions graisseuses


 LTFPI : ligament trapu multi fasciculé

MOI, LIO
Plan d’analyse optimal coronal et axial

 MOI : Absence de diastasis ou d’anomalie de signal (coronal++)


 LIO : fines bandes en hyposignal inconstamment visibles
Syndesmose tibio-fibulaire 2. Radio anatomie IRM

LIO LTFAI LTFAI LTF Transverse

LTFPI

AA

Aspect normal de la syndesmose tibio fibulaire


inférieure
A: IRM, coupes axiales DP FS descendantes;
fibula B: Echographie, coupe longitudinale du LTFAI
Tibia

B
Syndesmose tibio-fibulaire 2. Radio anatomie IRM

A B

Coronale T1 et T1 FS GD - Membrane interosseuse tibio fibulaire


A: aspect normal
B: Lésion de la MIO avec infiltration en hypo signal T1 et prise de contraste de l’espace tibio
fibulaire inférieur associé à un diastasis modéré
Ligament collatéral latéral 2. Radio anatomie IRM

LTFA
LTFP

LCF

Vue latérale
Ligament collatéral latéral - LTFA 2. Radio anatomie IRM

LTFA
Plan d’analyse optimal : axial et coronal

• Aspect normal
 fine bande de bas signal, relativement homogène , souvent bi-
fasciculé
 épaisseur normale moyenne : 2 à 3mm
Ligament collatéral latéral - LTFA 2. Radio anatomie IRM

Coronal DP FS Axial DP FS

Aspect bi-fasciculé du LTFA


Ligament collatéral latéral - LCF 2. Radio anatomie IRM

LCF
Plan d’analyse optimal : coronal et axial

 bande en hyposignal homogène, de section ovalaire entourée de


graisse en coronal
 épaisseur normale moyenne : environ 2mm
 Zone de réflexion sous malléolaire parfois d’interprétation difficile
 Absence de liquide dans la gaine des fibulaires ++++

liquide dans la gaine des fibulaires = signe indirect de rupture du LCF


Ligament collatéral latéral - LCF 2. Radio anatomie IRM

Œdème ???

A Coronal DP FS B Coronal DP FS

Aspect normal du LCF –


A: aspect normal, en hypersignal dans la zone de réflexion sous malléolaire
B: aspect fin et mal visualisé fréquent
Ligament collatéral latéral - LCF 2. Radio anatomie IRM

A Coronal T1 B Coronal T1

Séquence T1 coronale souvent utile


A: aspect normal en asignal du LCF, graisse non infiltrée
B: aspect pathologique avec perte de l’asignal, épaississement du ligament et
infiltration de la graisse avoisinante
Ligament collatéral latéral - LTFP 2. Radio anatomie IRM

LTFP
Plan d’analyse optimal : axial > coronal

 ligament épais, aspect multi-fasciculé lié aux interpositions


graisseuses
Ligament collatéral latéral - LTFP 2. Radio anatomie IRM

Axial DP FS –
Aspect trapu multi-fasciculé du LTFP
Ligament collatéral médial 2. Radio anatomie IRM

FTTA
FTTP

FTN
FTC
FTS

Vue médiale
Ligament collatéral médial - profond 2. Radio anatomie IRM

PLAN PROFOND
Plan d’analyse optimal : coronal et axial

 multiples interpositions graisseuses, donnant un aspect strié


 non visualisation possible du faisceau tibio talien antérieur (inconstant)
Ligament collatéral médial 2. Radio anatomie IRM

Coronal DP FS

Aspect multi-fasciculé, strié du plan profond du LCM


plan superficiel du LCM ( ), en rapport étroit avec le tendon tibial
postérieur ( )
Ligament collatéral médial - superficiel 2. Radio anatomie IRM

PLAN SUPERFICIEL
Plan d’analyse optimal : coronal

 fines bandes en hypo signal, homogène, rarement de signal intermédiaire


 3 faisceaux théoriques, pas toujours évident à individualiser notamment le
tibionaviculaire
Ligament collatéral médial - superficiel 2. Radio anatomie IRM

Coronal DP FS

Os naviculaire Spring ligament Sustentaculum tali

Plan superficiel du LCM , d’avant en arrière


faisceau tibio-naviculaire , faisceau tibio-spring , faisceau tibio calcanéen
notez le rapport étroit avec le tendon tibial postérieur
Ligament collatéral médial 2. Radio anatomie IRM

A Coronal T1 B Coronal DP FS C Coronal T1 FS Gd

Lésion du LCM avec avulsion osseuse


notez la contusion malléolaire médiale et talienne , la ténosynovite fibulaire
Sinus du tarse 2. Radio anatomie IRM

SINUS DU TARSE et LTCIO


Plan d’analyse optimal : coronal > axial

 Signal graisseux homogène du sinus du tarse

 Individualisation des 2 faisceaux du LTCIO


 Antérolatéral (ligament cervical) : fine bande régulière en hypo
signal, occupant la partie antérieure du sinus du tarse, le
traversant obliquement
 Postéromédial : plus court et trapu, signal hétérogène lié aux
interfaces graisseuses dans ses fibres
Sinus du tarse normal 2. Radio anatomie IRM

A Coronal T1 B

Sinus du tarse normal


A : Coupe antérieure passant par le ligament cervical
B : Coupe postérieur passant par le faisceau postéro-médial
A B C
Coronal T1 Coronal DP FS Coronal T1FSGd

D E F
Aspect IRM normal et pathologique du sinus du tarse
A, B, C: patient 1: sinus du tarse normal, coupe centrée sur le ligament cervical
D, E, F: patient 2: infiltration inflammatoire du sinus du tarse, rehaussée, effondrement
Articulation transverse du tarse 2. Radio anatomie IRM

LTND

LB

LCCL
SPRING
Ligament

Vue latérale Vue inférieure


Articulation transverse du tarse 2. Radio anatomie IRM

A B C D
Axial DP FS de bas en haut - Ligaments de l’articulation transverse du tarse –
LATERAL - A: ligament calcanéo cuboïdien latéral, B: bifurqué faisceau calcanéo cuboïdien, C: bifurqué
faisceau calcanéo naviculaire
MEDIAL: B et D ligament calcanéo naviculaire plantaire (spring ligament), le tendon tibial postérieur
siégeant à sa face superficielle
Articulation transverse du tarse 2. Radio anatomie IRM

A B C Sagittal DP FS

Entorse de l’articulation transverse du tarse –


A: infiltration du LCCL, B: infiltration du ligament bifurqué, C: infiltration du LTND
Live
Coronal T1 2. Radio anatomie IRM
Axial T2FS 2. Radio anatomie IRM
Plan

Introduction

1. Technique et indications

2. Radio-anatomie IRM
• Ligaments
• Tendons, gaine et rétinacula
• Os et cartilage

Conclusion
Tendons 2. Radio anatomie IRM

TENDONS
Plan d’analyse optimal : axial, sagittal

 Asignal théorique sur toutes les séquences du fait de leur fort


contingent collagénique

 …. ARTEFACT D’ANGLE MAGIQUE


 Analyse sur différents plans de coupe
 Dynamique en suivant l’ensemble de leur trajet
2. Radio anatomie IRM

TA LEH
LEO

TP
LFO
CF

LFH LF

T calcanéen

Groupes tendineux de la cheville


Rétinaculum 2. Radio anatomie IRM

RETINACULUM
Plan d’analyse optimal : axial

 fine bande en asignal, d’épaisseur millimétrique


 Parfois difficile à individualiser

 Fibulaires ++++++
 Fléchisseur et extenseurs

Axial DP FS
Rétinaculum 2. Radio anatomie IRM

A B C D Axial DP FS
Rétinaculum supérieur des fibulaires
A: aspect normal, B: infiltration péri rétinaculaire, C: infiltration et épaississement, D : discontinuité
Gaine tendineuse 2. Radio anatomie IRM

GAINE SYNOVIALE

 Gaine synoviale fine et régulière


 présentant un très discret rehaussement après injection

 L’épanchement liquidien n’est pas toujours pathologique


 Fléchisseurs / communication physiologique avec talocrurale

 Mais parfois très évocateur d’une pathologie ligamentaire sous


jacente
 Fibulaires / LCF
Ténosynovites fléchisseurs 2. Radio anatomie IRM

A : épanchement liquidien LFH

A
Axial DP FS Axial T1FSGd

B : Ténosynovite charnue du TP et LFO

B
Axial DP FS Axial T1FSGd
Live 2. Radio anatomie IRM
Axial T2FS 2. Radio anatomie IRM
T1 FS Gadolinium 2. Radio anatomie IRM
Coronal T1 2. Radio anatomie IRM
Plan

Introduction

1. Technique et indications

2. Radio-anatomie IRM
• Ligaments
• Tendons et rétinacula
• Os et cartilage

Conclusion
Os et cartilage normal 2. Radio anatomie IRM

• Lame chondrale d’analyse difficile


• Lame sous chondrale
• Os trabéculaire

Coronal T1 Coronal DP FS
Contusion ostéochondrale 2. Radio anatomie IRM

Coronal T1 Coronal DP FS Coronal T1FSGd


Impaction ostéochondrale du dôme supéro-latéral du talus pour laquelle il est difficile de préciser s’il
existe un fragment détaché ou non
Fracture ostéochondrale 2. Radio anatomie IRM

Coronal T1 Coronal DP FS Coronal T1FSGd

Fracture ostéochondrale du dôme supéro-médial du talus avec liseré liquidien bien visible sur la
pondération DP FS
Notez l’œdème trabéculaire contusif malléolaire et talien médial
Plan

Introduction

1. Technique et indications

2. Radio-anatomie IRM
• Ligaments
• Tendons et rétinacula
• Os et cartilage

Conclusion
Conclusion

• IRM = examen de référence exhaustif


 Tissus mou (bilan tendino-ligamentaire)
 Tissus dur (analyse ostéochondrale)

• généralement de seconde intention


 après le classique couple Rx-Us, éventuellement bilan TDM

• Protocoles
 T1 / graisse informative+++
 Saturation de la graisse en DP ou T2
 Injection de Gadolinium parfois utile

• Nombreuses zones de réflexion tendinoligamentaire (angle magique)


 interprétation parfois difficile
 Intérêt de l’exploration dynamique (Echo++)
Conclusion

• Anatomie complexe: plus de 70 structures!!

 schéma d’interprétation systématique


 Os trabéculaire
 Surface ostéo chondrale
 Synoviale
 Ligaments et péri-ligament
 Tendons et gaine, rétinacula
 Vaisseaux et nerfs

Anatomie = Enjeu thérapeutique et fonctionnel


Conclusion

Merci de votre attention