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Formulaire

Rapport d'un accident de travail


Réf : Version : Page … / …

I- DONNEES GENERALES :
Nom de l’unité responsable
Nom du service ou de l’agence
Nom et prénom de l’agent accidenté
Matricule de l’agent accidenté
Fonction de l’agent accidenté
Date de l’accident
Heure de l’accident
Trajet :
Nature de l’accident
Service :
II- DEGATS ENGENDRES :
• Corporels :
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Nombre de jours de repos :…………………jours
• Matériels :
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III- DESCRIPTION DE L’ACCIDENT :


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IV- CAUSES ET ANALYSE DE L’ACCIDENT :


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V- ENSEIGNEMENTS:
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L’animateur de sécurité de l’unité Le chef de l’unité responsable


responsable

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