I- DONNEES GENERALES : Nom de l’unité responsable Nom du service ou de l’agence Nom et prénom de l’agent accidenté Matricule de l’agent accidenté Fonction de l’agent accidenté Date de l’accident Heure de l’accident Trajet : Nature de l’accident Service : II- DEGATS ENGENDRES : • Corporels : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Nombre de jours de repos :…………………jours • Matériels : .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
