Vous êtes sur la page 1sur 70

Orthopédie

(as clinique transversal


Mme X, 80 ans, est amenée aux urgences par Les pompiers. Elle a été renversée
sur un passage piéton par un cycliste et se plaint d' une douleur de La hanche
gauche avec impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche. IL existe
une attitude vicieuse en raccourcissement du membre et rotation externe.

lQuESIIDMS
Question no1 : Détaillez l'interrogatoire de votre patiente.

Question no2 : Il existe une fracture du col fémoral gauche Garden 3 sur la radiographie
du bassin de face, sans autres lésions. Quelle est la prise en charge de cette patiente ?

Question no3 : Quelles sont les options thérapeutiques ? Argumentez les différentes
options.

Question no4 : La patiente veut porter plainte suite à son accident. Rédigez le certificat
indispensable.

133
Orthopédie

~JŒeONSES
Q~es.tion !1°1 ff'·iiwifi
Antécédents méd icaux .... .. ......................................................... .................. .................. ........ 3
Antécédents ch irurgicaux .. .................................................................................................... 3
Traitement habituel (notamment prise d'un traitement anticoagulant ou antiagrégant
plaquettaire) ............. .................... .................................... ............. ....................................... .. . 3
Vaccinations (VAT) ............... ............................................................. ................................. ..... 4
Allergies .. ... ..... .. .... ... .. ......... ..... ... ...... ... ......... .. . .. ...... ... .... ... ...... . .. .. ............... ... .. .. ..... .. .. .. .. ....... 3
Reche rche de lésions associées (traumatisme crânien avec perte de connaissance
m1t1alel............................................................................................................... ...................... 3
Heure du dernier repas .......................................................................... .. ...... ... .. .. ........... ..... . 4
Mode de vie pour un éventuel retour à domicile en postopératoire ou un placement en
centre de rééducation ou en maison de convalescence [vit seule ou non, en maison ou
en appartement. avec ou sans escaliers ... ) .. ....................................................................... ·2

Question no2 ffiiii!.ib


Hospitalisation : .. ....... ............. ....................................... ................................... ... ......... .. .. .. .... 3
~ en urgence ... ... ... ............................. ............................ ................................................... . 4
~ en service de chi rurgie orthopéd ique ......................................................... ................. . 3
Repos au lit strict. décubitus dorsal ... ............................................................................... .
Mise en place d'une traction collée (si l'état cutané est correct) ..................................... 2
Àjeun .. ... ................................................................................................... .. ..................... ........ 2
Mise en place d'une voie veineuse périphérique ........ .. ...................................................... 2
Bila n préopératoire standard, avec ECG, radiographie pulmonaire de face. groupage
sanguin .............................. ... .................. ................................................................................. 2
Traitement antalgique intraveineux. ....................... ................... .. ...... ..... ... ............... ............ 3
Pas d'HBPM si intervention en urgence .............. ............... ................. .. .. ............... .. .......... 2

"'c
.g
'0
c
0
v
·~
Traitement fonctionnel: il n·a pas de place ici ca r c'est une fracture Garden 3, pas de ~
ï§
consolidation possible .......... ....... ...... .. ................................ .. .................. ............................ ... 3 :>
0

Traitement orthopédique : n'a pas de place dans les frac tures du col fémora l ......... .... 3 "'
<V
'ë.
e
2
Tra itement chiru rgi cal : ................................. .. ............................. ...... ..... ........ ......... ........... .. 3 0
.c
o.
- ostéosynthèse : ................ ... ... ... .. .......................... .. ..................................................... ........ 3 ~
o.
c
o indication de choix dans les fractures du col fémoral chez les pa tients jeunes .. .. . 3 .!?
v:>
- arthroplastie : ....... ........... .. ................................... .. ................................................... ......... . 5 "0

• indication de choix chez les patients de plus de 65 ans ayant une fracture du co l ~
a::
fémoral déplacée .. .................... ........................................................ .. .......... ................. . 5 ....
0

" c'est l'option à prend re chez cette patiente, car elle permet une verticalisa tion ~
rapide et une reprise de l'appui. en évitant les complications de décubitus et la
perte d'autonomie
".t"'
"0

"'c
·2
:0
LU
@

134
Cas clinique transversal n·1

Question n° 4 ffijj,jd
Rédaction du certi fica t médica l init ial descripti f ........................... ... ..... .................. .... ..... .. 15
10 poi nts si rédaction correcte .... ................ . ...... .. .. ..... .... ..... ......... ............ ......... .. . ............ 10

Date
Je. soussigné, nom. docteu r en médecine. certi fie que Mme X a été admise aux urgences ce jour.
date.
Elle présente les lésions initial es suivantes :
- fracture fermée sans troubles vasculo -nerveux du col fé moral gauche déplacée.
La durée pr évis ible d 'I TT su r le plan personnel est de 45 jours.
Certifica t établi à la demande de l 'intéressée et remis en mains propres pour fa ire valoir ce que de
droit.
Signature

RÉFÉRENCES
Choix thérapeutique dans les fractures du col fémoral de l'adulte.
Simon P. ln : Duparc J !coord.J - Conférences denseignemenl de la Solcot. Paris : Société française
de Chirurgie orthopédique el traumatologique. 1999 [Cahier n· 70: 121/.

-·-71 OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES


Objectif principal :
N" 239 : Fracture de l 'ex trémité supérieure du fémur chez l'adulte.
Objectifs secondaires :
No 8 : Certificats médicaux. Décès et légistat1on. Prélèvement d organes et législation.
No 64 : Autonomie et dépendance chez le sujet âgé.
N" 201 : Évaluation de la gravité et recherche des compl ications précoces.

DIFFICULTÉ
1 LION/3

:g
._g
"
.é.
.~
E
il
""
'â.
0

la
c
.!!
ü

1"
a:

135
(as clinique transversal
M. X consulte aux urgences pour une douleur de la main droite. La douleur existe
depuis 24 heures, elle est localisée à la face palmaire du deuxième doigt et
aggravée à la palpation du pli palmaire distal. Il existe une attitude en crochet
du deuxième doigt. La flexion active du doigt contre résistance est possible, mais
douloureuse. Le patient présente une fébricule à 38,5 °C. À l'interrogatoire, vous
apprenez qu'il a été mordu 48 heures auparavant par son chiot, sur la pulpe du
deuxième doigt. Il n'a pas d'antécédents particuliers.

~UESILONS
Question no1 : Quel est votre diagnostic ?

Question n"2 : Quel est votre interrogatoire ?

Question n"3 : Quelle est la prise en charge in itiale de ce patient ?

Question no4 : Quel est le traitement de cette pathologie ?

136
Cas clinique transversal n·2

tfiiU.iM
Phlegmon : ........ .............. ....................... ............................................................ ........ .......... .. 5
• de la gaine des fléch isseurs ................ ... ................................. .............................. .... . 5
,, du deuxième doigt ......................... .. .. ......................... .............. ........... .......................... . 5
o de la ma in droite .. ...... .......... .. .......................................... ............................................ .. 5
" au stade de ténosynovite suppurée avec tendon intact (stade Ill ................. ............ . 5

Antécédents médicaux ................... ................................................. ............................... .


ti'·i'"''
1
Antécédents ch irurgicaux ................... ................. .... ............... .. ........................................... .. 1
Traitement habituel ......... ............... ...... ....... ........................ .... ............................................ ... 1
Allergies .. ....................................... ....................... ................... .............................................. . 3
Vaccination [VAT] ......................................... ....................... .................................................. .. 5
Heure du dernier repas ........ ........ ...... .................. ................................................. ....... ......... 5
Dominance ........................................... .............. ............................................................ ........ . 2
Travail ..................... ................ ................................ .......................................... ...................... . 2
Ëtat de la vaccination antirabique du chiot ..................................................... .................. .. 5*

• 0 à la question si non mis.

Question n°3
tl·'iiiwna
Hospitalisation : ........... .. .................. ....................... ...... ........................................................ . 4
• en urgence .. ................... ..................... .. ... .. ................................................. .... ......... ...... . 5
• en service de ch irurgie orthopédique ou de la main ................... .. ........................ .. .. 4
Condi!ionneme.nt : rep?s, mise en place d'une vo ie veineuse périphérique. hydratation
par serum sale 1soton1que .................................................................. ................................ ..
Antalgiques intraveineux ....... ............ .. .......................................... ................................. ... .....
Bilan préopératoire ............ .................................... .... ..... ....... ......................... ....... ................
Bilan inflammatoire [CRP] ..................... .... .............. ....... ................................ .. .................... . 4

Et.Hij!.ib
Traitement chirurgical : .................... ........ ................................ .................. ........................ ... 4
• en urgence ................ .......................... ......................... .. ... .. ............................................ 4
· au bloc opératoi re. sous anesthésie, garrot pneumatique à la racine du membre 1
Ouverture de la gaine des fléchisseurs ................ ............................................... .............. .. 2
Prélèvements à visée bactériologique en milieu aéro- et anaérobie .............................. . 2
Lavage ................................................................................................................................... .. 1
Synovectom ie complète en respectant les poulies ........................................................... .. 2
Fermeture lâche .......................................... .. ........................................................ .. .............. .
Dra inage ................ .................................................................................................................. 1
Immobilisation en position de fonction ............................................................................... . 2

137
Orthopédie

Traitem ent antibiotique: en l'absence de contre-indication. simple, à visée bactéricide


su r les germes les plus fréquents. débutée après les prélèvements bactériologiques,
secondairement adaptée selon les résultats de l'antibiogramme, d'abord
intraveineuse pu is par voie ora le .. ............ ...... ............. .... ............ ...... .. ........ ........... ........... 3
pendant une durée totale de 10 jours .... .... ... ........... ................. .... .. .. ........ .... .. .... ........ ..... ... 3
par exemple amoxicilline et acide clavulanique 1 g trois fois par jour .... ..... ................ ... 3
Surveillance efficacité et tolérance du traitement ....... .. ....... .... .... ................... .. .. .. .. .. ...... .. .

RÉFÉRENCES
Les Plaies de la main.
Ouberl T. Masmejean E (coord.} - Paris : Société française de Chirurgie orthopédique et trauma·
tologique, 2006 (Cahier n· 93/.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
----~ No 207 : Infection aiguë des parties molles [abcès, panari s. phlegmon des parties molles).
Objectifs secondaires :
No 103 : Prévention du tétanos.
N• 173 : Prescriptton el surveillance des antibtOI1ques.
N• 213: Piqûres el morsures. Prévention de la rage.

DIFFICULTÉ
2 LIONS/3

"'o.

138
(as clinique transversal
Mlle X, 17 ans, Lycéenne, non sportive, consulte aux urgences ce jour. Elle a chuté à
ski quelques heures auparavant. ELLe se plaint de son genou droit. Les rad io-
graphies standard du genou sont normales. Vous évoqu ez une rupture isolée du
Ligam ent croisé antérieur.

~illlONS
Question no1 : Quelles sont Les données de L'interrogatoire évoquant ce diagnostic ?

Question no2 : Quelles sont les données de l'examen clin ique évoquant ce diagnostic?

Question no3 : Que lle est votre prise en charge initia le ?


La patiente est perdue de vue. Elle consu l te un orthopédiste 2 ans plus tard. Elle a fait
de la rééducation après son accident de sk i et a pu reprend r e ses act ivi tés. Néanmoins,
depuis 1 mois, elle se plaint de douleurs avec ép isodes de blocages art iculai res et
épanchement intra- articula ire , associés à une douleur horizontale au niveau de l'inter-
ligne interne du genou. Elle prése nte des épisodes rares d'i nstabilité lors de course sur
terrain irrégu lier et aux changements de direction.

Question n"4 : Quel est le diagnostic ? Que proposez-vous à la pat ien te ? Pourquoi ?

..
o.
c
.2
g
'0
e
o.
&

139
Orthopédie

Circon stances de l'accident :


• ski !argument de fréquence] ........ ................. .. .. ..... .. .. ....... ... ................. oooo oo ooooooo o oo ooooo oo 3
• mécanisme d'e ntorse en varus flexion rotation interne. pied bloqué au sol. le plus
souvent oo oO o oooo oo· · · · oooo OO oo oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . oo oo oo . . . . . . . . oo oo . . . . . . . . . oo . . oo . . . . . . oooo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . oo . . . . oo. 3
Notions révélatrices d'une entorse grave du genou : .. .. oo . . ooo oo oo . . . . . . . oo . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . . . oo ooo 2
" douleur immédiate ...... oo . . . . . . . oo . . oo . . . oo . . . . . . . . oo . . . oo .oo . . . . . oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . oo . . . . . . oooo . 3
o perception d'un craquement lors du traumatisme ........ ... oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . oooooooooo 3
• épanchement intra-articuLaire immédiat ........... oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . oo . . . . . . . . . oo . . . oo . . . o o o o . . . 3
~ impossibilité de termi ner la descente .... oo . . oooooooo oo oooooo . . . . oo .oooo oooo . . . . oo . . . . oo . . oo . . . . oo.oooo . . o o . . . . 3
Notions révélatrices d'une rupture du pivot central : ...... .. oooo• ooooo oo oo o oooooo . . . . . . oooo . oo • • • oo . . , oo 2
• sensati on de déboîtement du genou [« sensa tion de patte folle »] .... . ... . 00 . . . 0000 . . . . 00. 3

Question no2 fljj!.itJ


Examen bilatéral et comparatif des deux genoux, debout et couché ........ 00 . . . . . . . 00 . . . . oo . 0 si non
mis
Données de l 'examen évoquant une entorse grave : ooooooooooooo oo . . . . oo . . . . . . oooooooo . . oo o ooooo oo . . . . . . . 1
· épancheme nt intra-articulai re [signe du glaçon! révélateur d' une hémarthrose .. . 4
Données de l 'examen évoquant une rupture du ligament croisé antérieur : .............. 2
.. présence d'un tiroir antérieur à 20° de flexion du genou !a rrêt mou au test de
Lachmannl ..... . oo . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . . . . oo . . oooo . . . . . oo . . . . . . oo .ooo . . . oo . . ooo oo •• ooooo oo ooooo • • oo . . . . . . . . . . . oo. . . . . . . . . . . . . . 4
Données de l'examen évoquant une rupture isolée : .... .. .... .............. .... oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o . . . 2
• pas de points douLoureux mé niscaux ...... ... ... oo . . . . . . oo . . . . . . . . . . . . . . . oo.oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . 4
• pas de laxité interne ni ex terne en val gus ou varus forcé genou en extension et
genou à 20° de flex ion .... oooo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . · oo · oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oooo oo 4
" pas de tiroir postérieur genou fléchi à 90° 00 . . . . . . . 00 . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . oo - . . . oo. 4

Retour à domicile ........ ooooooo . . . . . . . oo . . . . . . . . . . . . . . . ooooooo . . . . . . . . . . . . . . . oooo . . . . . . . oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . oo .

Immobilisation an talgique par attelle baleinée amovible pendant 8 à 10 jours ... .. oo . . . . . . . 4


Traitement local : vessie de glace 00 . . . . . . . . . . . . . . 00 . . . . . 00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00 . . . . . . . 0000 00 . 4
Traitement antalgique de niveau 2 per os .. oo . . oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oooo . . . . . . . . . . . oo . oooooooo o oo . . . oooo o . . . . oo . . . . . 4 "'

~
Traitement anti- inflammatoire per os, en absence de contre-indication pendant 5 <:

a 7 JOurs .. ... .. ................................................. ..... ........ ...... ...................................................... . 4 ..e


.
"\<!
Appui immédiat ...... oo . . . . oo . . . . . . oo oo . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . . 00 . . . . . . . . . oo . . . . . oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . . oo oo · · ·oooo • · 4 E

Dispe nse de sport oo ooooooo oooo oooooo oo oooooo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo • • • oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo • • oo . . . . . oo . . . oo • • oo.oooo . . . oo . . . . oo 4 ..~


·a
0
~
]
o.

25 points

Diagnostic :
• laxité antérieure chronique du genou droit oo oo .oooo oo oooooooo o oooooo oooo oo oooo oo oo o oooo oooo oooo o oo. oo oo oo oo 5
• évoluée avec lésion méniscale interne ....... oooo . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00 . . . . . . . . . . . • ·oo· 5 :
Proposition thérapeutique :
- traitement chirurg ica l .... oo • •• oo • • oo . . . oo . . . oo • • oo ooooo .oooo oooo . . . oo . . . . . . . oo . . . oo . . oo • • oo . . . . . . . . . . oooo . . . . . . oo •• oo . . . . . oo • • 4
- ligamentoplastie du ligament croisé antérieur oooo . . . . . . . ooooo . . . oo . . . . . . 0000 . . . . . . oo.oo . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . 4

140
Cas clinique transversal n·3

- régularisation ou suture méniscale interne .................. .... ... .. .. ... ... .... .. ... .................. .. .. ... 4
- car:
• instabilité invalidante .............................. ......... ..... .. ...... .. ..................... ............... ........ ...
• i mpossibi lité de cicatrisation mén isca le sur genou instable .................................... .
" potentiel arthrogène à long terme des laxités antérieures chroniques ......... ........ ..

RÉFÉRENCES
Ligaments croisés du genou.
Neyrel P [coord) - Parts : Société française de Chirurgte orthopédique et traumatologique. 2004
(Cahier n· 86/.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
W 257 : Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville.
Objectifs secondaires :
W 57 :Arthrose
W 66 : Thérapeutiques antalgiques. médicamen teuses et non médicamenteuses.

DIFFICULTÉ
2 LIONS/3

"'c
g
•;;
c,
8

141
(as clinique transversal .no 4
l'enfant X, 13 ans, d'origine malienne, consulte aux urgences pour une fracture
f erm ée sa ns troubles vascu lo-ner veux de La di aphyse des deux os de La jambe
gauche. Ses antécédents sont marqués par une drépanocyt ose et une aLLergie aux
bêtalactamines. L'enfant n'est pas r églée.

~UESIIONS
Question no1 : Dans quelles conditions optez-vous pour un traitement orthopédique
d'emblée ? Ces conditions sont compatibles avec un traitement orthopédique. Il existe
toutefois un volumineux hématome de la jambe.

Question no2 : Quelle est votre prise en charge immédiate ?

Question no3 : Quelles sont les complications que vous cra ignez ?

Question no4 : Comment surveillerez-vous la patiente après le tra itement orthopé -


dique ?

Question no5 :Vous êtes appelé dans la nuit par l'infirmière du service, 6 heures après
l'immobilisa tion plâtrée car l'enfant se plaint de douleurs importantes de la jambe, ne
cédant pas avec les anta lgiques. La douleur est un peu calmée par la pos ition j ambe
pendante au bord du lit. Quelle est votre attitude immédiate ?
Une heure plus tard, vous êtes rappelé au chevet de l'enfant. Les douleurs, calmées peu
de temps, ont recommencé et ont empiré. Les loges musculaires de la jambe sont
tendues, il existe des paresthésies au niveau du dos du pied et l'extension active du gros
orteil est impossible.

.g"'
Question no6 : Quelle est la comp lication que vous évoquez ? Qu elle est l'attitude ~v
thérapeutique ? ·;

.,"g
·a
0
g
_g
o.

c
0
·~

~a.
..
"'

142
(as clinique transversal n•4

1 D--
J\ŒOHSfS
1

Conditions générales :
• fracture de l'enfant. à cartilage de conjuga ison ouvert, cond ition de choix pour le
traitement orthopédique des fractures de ja mbe ........................................... .........
Conditions Locales :
• fracture fermée .. ...................... ............... .......................... .................................. ........... 2
• pas de troubles vasc ulo -nerveux initiaux..................................................................... 2
Conditions Locales du foyer fracturaire [radiog raphies de la jambe de face et de
profil, clichés comparatifs! : ......... ..................... .. .................. . ........................................... 1··
• angulation inférieure à 15° ..................... ...................... ................................ ................ 3
• absence de trouble de rotation ................................................................................ .. ... 3
• absence de translation............... .................................................................................... 3

Immobilisation par un plâtre : .... ............................................... .. ......................................... 2


• cruro- pédieux ......................................................................................... .. .................... ... 2
• genou fléchi à 20° .................................................................... ..... .. ................................ 1
• cheville à 90° ................................................................................................................... 1
• circulaire ............................................ ............................................................................. 3
o fendu ..................................... ..................................................... .. ............ ........................ 3
Avec radiograph ie de contrôle de la jambe de face et de profil ................................. .. .... 2
Hospitalisation : .................................................... .............. ............................................... .....
• en chirurgie pédiatrique .............................................................................................. ..
• pour surveillance .................................................. ......... ............................................... ..
Tra itement anta lg ique ............................................................................................................ 1
Traitement anti- inflammatoire ......... ....... ..................... ......................................................... 2
Jambe surélevée ............................. ...... ..... ................. .... ............................................ ........... 2
Traitement anticoagulant préventif ...................................................................................... 3
Pas de glace ..................................... .................... .................................................................. ++ *

. • 0 à la question si rnis

ouestion " 3
0

tl·'G'.iti
Plan......................................................................... .. .... ...................................... ..................... 1
Complications immédiates :
• syndrome des loges ..................................................................... ....... ........................... 3
Complications secondaires :
• algoneurodystroph ie [synd rome de Sudeck Leriche! .................................................. 1
• embolie graisseuse [fémur surtou t! .......................................... ................................... . 1
• déplacement secondaire ............ . ................................................................................. . 3
s thromboses veineuses profondes ...................... ........................................................... ·3
Complications tardives :
• retard de consolidation ..................................................................................................
" pseudarthrose ................................. ................................................... .................. .......... .
e troubles de croissance {ici. frac ture diaphysa ire donc pas de risque
d'ép iphysiodèse. plutôt risque de stimulation de la croissance de ces os longs
avec possibilité d'i néga lité de longueur des membres inférieurs! ........................... 3

143
Orthopédie

Séquelles :
• cal vicieux ........................ ... .. .......... .... .. .. ..... ... .. .. .... ............ ....... ..................... .. ............. . 3

Pas de risque de raideur car fracture non articulaire.


Pas de risque d'arthrose post-traumatique car fracture non articulaire.

Surveillance clinique durant les premiers jours : ..... ....................... .. .. ...... ........... ..
IE8·iiw1"
1
• vascularisation. sensibilité et motricité du pied. douleur ..................... .... ..... ... .. ..... .. 3
Surveillance biologique durant la durée du traitement par HBPM : ...... .............. .. .. .. .. 2
• numération plaquettaire deux fois par sema ine .. ... .... .. ............ ... ........ .. ................. .. . 1
Surveillance radiologique: .. ..... ...... ..... ..... .... .. ..... .. ... .. .. .... .... ...... .................. .................... .. . 2
• recherche d'u n déplacement secondaire à la fin de la première sema ine ............ . 2
surveillance de la consolidation à 3 et 6 semaines .. ........ .. ............. ....................... .. 2
· recherche des troubles de la cr oissance [surveillance régulière jusqu'à la fin de
la croissance! .. ..... .. ............ .... ............. ... ..................... ... ........... .. ... .... ....... .. .. ... ..... ..... ... .. 2

Question n °5
En urgence ..... ....
""ii!.l'
... ........... .. ..... ... .... ................... .. ..... ...... ..... .. .................. ..... ... ........... .. 2
Écarter le plâtre ............ ................... ............................. .................. .... .......... ............ ......... .. .. 8

114lE!.ID
Syndrome des loges* ............... ... ...... ......... ................ ... .. ... .. ....... .. .............. ... .. ... .. ...... .. ..... ... . 5
Hospitalisation :
• en urgence ... ............... .. ...... .. ...... .... ........... ... ....... ... .... .. ............. ..... ......... .............. ......... 5
• au bloc opératoire
• sous anesthésie générale
• décompression chir urg ica le
• aponévrotomies des 4 loges musculaires de la jambe ....... ... ............. ...... ....... ..... .. .. 5

• Confirmé par la mesure des pressions musculaires

~
RÉFÉRENCES g
Fractures des deux os de la jambe de l'enfant [genou et cheville exclus).
De Courtivron 8, Zayane S. ln • Duparc J (coordJ Conférences d 'enseignement de la Sofcot. Paris • ·:
1
Société française de Chm1rgie orthopédique et traumatologique. 2005 {Cahier n· 87 : 263). ·Ë
:>
St

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
- ---~ Objectif principal :

-~~ W 237 : Fractures chez l'en fa nt : particular ités épidémiologiques. diagnostiques et théra-
peutiques.
·~ Objectifs secondaires :
N" 283 : Surveillance d'un malade sous plâtre.
N" 68 : Douleur chez l'en fa nt : sédation et traitem ents antalgiques.
N" 175 : Prescnption et surveillance d'un traitement antithrombotique.

DIFFICULTÉ
3 LIONS/3

144
Cas clinique transversal
Mme X, 90 ans, aux antécédents de maladie d'Alzheimer, incontinence urinaire, vit
en maison de retraite médicalisée. Elle a été retrouvée ce matin allongée au sol
dans sa chambre. Elle aurait chuté dans la nuit, sans pouvoir se relever . Elle
présente une impotence fon ctionnelle totale du membre inférieur droit avec une
attitude vicieuse en raccourcissement et rotation extern e. La palpation retrouve
une douleur du grand trochanter.

Oumto~s
Question no1 : Quels sont les examens que vous demandez en urgence ?

.
!
~
..e
~
Ê
"
..
:l
~
~
0
a
~ Qu estion n°2 : Quel type de fracture présente la patiente ?
.2
~
-e
~ Question n°3 : Quelle est votre prise en charge initiale ?
~
~ Question n°4 : Qu elle est la prise en charge th éra peutiqu e ?
A.
g
""
,;
w
li}

145
Orthopédie

R.
~ ._EP_O~~.SIS
1

Question no1 rfjj!.Jd


Bilan biologique :
• bilan préopératoire standa rd : NFS, bilan d'hémostase [TP, TCA], groupe sangu in,
ACI ................................................................................................................................ .... 5
Recherche d'un crush syndrome : ......................................................................................... 2
" i~nogramm~ sanguin, urée et créatininémie à la recherche d'une insuffisance
renale a1gue .................................................................................................................... 5
~ dosage des CPK .............................................................................................................. 5
Bilan radiologique :
• radiographie pulmonaire de face.................................................................................. 2
• radiographie du bassin de face.......................................................................... ........ ... 5
Autres :
• ECG ............................................................................................................................ ..... .

ffi·i 1,Jd
Fracture pertrochantérienne ................................................................................................. 20
Droite ................................. ............................................................................................. .. ....... 5

fdijhii
Hospitalisation : .................................................................................................................... .. 4
• en urgence ..................................................................................................................... . 4
" en chirurgie orthopédique .................................. .......................................................... . 2
Repos au lit ........................................................................................................................... .. 2
Décubitus dorsa l traction collée antalgique ........................................................................ 2
Mise en condition : voie veineuse périphérique. hydratation adaptée aux résultats du
ionogramme ........................................................................................................................... . 2
Tra itement antalgique intraveineux .............................................................. .. .................... .. 2
Anticoagulant à dose préventive : HBPM ou héparine calcique en cas d'insuffisance
réna le .................................................................................................................................... .. 4
Prévention des complications de décubitus ...................................................................... .. 3

Traitement chirurgical: ................................... ..................................................................... .


" au bloc opératoire ~

"'
o.
c
• sous anesthésie générale ou rachianesthésie
B
Traitement conservateur .. ... .. ....................................................................... ....................... . 10 "'eo."
..
Ostéosynthèse [vis plaque ou enclouage centromédu llairel .. ........................................... . ·10 "'
Surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement "0~
..,"'
~
"'
c
.5!
~
w
~

146
Cas clinique transversal n·s

RÉFÉRENCES
Fractures trochantériennes et sous-trochantériennes.
Vichard P {coord./ - Paris : Société française de Chirurg1e orthopédique et traumatologique. 1999
(Cahier n• 69}.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
---~ N" 239 . Fracture de l'extrémité supérieure du fému r chez l'adulte.
Objectifs secondaires :
N" 56 : Ostéoporose.
N" 50 : Co mplications de lïmmobil1té et du décub1tus. Préven tion et prise en charge.
N• 64 : Autonomie et dépendance chez le sujet âgé.
N" 252 : Insu ffisance rénale aigue - anuri e.

DIFFICULTÉ
2 LIONS/3

147
(as clinique transversal
Vous êtes de garde à l'accueil des urgences pédiatriques Lorsque Le SAMU dépose
en sa lle de déchoquage Le jeune Alexandre. Cet enfant de 11 ans a été renversé par
une voiture alors qu'il était à vélo. IL n·a pas eu de traumatisme crânien et n ·a pas
perdu connaissance. L'enfant se plaint d'une douleur thoracique gauche avec
dyspnée ; il présente une déformation de La cuisse droite, ainsi qu'une douleur
et un œdème de so n poignet gauche. Le bilan radiographique des membres révèle
une fracture du tiers moyen de La diaphyse fémorale droite, ainsi qu' une fracture
de L'extrémité inférieure du radius à gauche. La radiographie pulmonaire de face
est La suivante :

Figure 7.

~QUESTIONS
'
"'c:
.2
·6
....e
Question no1 : Au niveau pulmonaire, quel est votre diagnostic ?
~
ï~
~
Question no2 : Quelle est, simplement, votre prise en charge thérapeutique sur le plan -~
pulmonaire. à court et à moyen terme ? ~
.r.
Cl.

~
Question no3 : Quelle est. en fonction de l'âge, la prise en charge possible d' une -~e
fracture de la diaphyse fémorale chez un enfant ?
l0:.,"
Question no4 : Quelle est la particularité à long terme de cette fracture ? Quelle en est §
la conséquence pour la prise en charge orthopédique de ce type fracture ? i
t
"'
Question no5 : Concernant la fracture du poignet. détaillez la classification des frac - l
tures épiphysaires de l'enfant. ;

148
Cas clinique transversal no6

Question no6 :Vous revoyez l'enfant en consultation 18 mois plus tard, avec une radio-
graphie de contrôle du poignet [figure 2]. Quet est votre diagnostic ?

Figure 2.

149
Orthopédie

Question n.,1
Pneumothorax : ........ .................. .................................................................. ....................
ffii!.i"
4
• gauche ...... ......................................................................................... ...................... ..... ... 4
v compressif .... ......... ........... ............... ....................................... ......................................... 4
" traumatique ........ ........................ ........................ ............................................................ . 4
Arg umen ts cliniques : traumatisme inaugural, dyspnée sévère, douleur thora cique
latéralisée à gauche
Arguments radiographiques :
" hyperclarté thoracique gauche ...... ..................................................................... .. ...... 3
" disparit ion de la trame parenchymateuse pu lmonai re ........... ....... .............. ............. . 3
, compressif car déviation médiastina le droite .................................... ........................ . 3

Question n.,2 ffjij!:itj


Hospitalisation ............................ .. .... ........ .. ............. ....................... ..... .. ................................ 2
-, en urgence
• en service de chirurg ie pédiatr ique ............................................................. .......... .... .. . 2
Urgence thérapeutique ............ .............. ..... ......................... ............. .. ....... ....... ..................... 5
Drainage pleural : ................ ..... ...... .................. ............. .. .................... ........................ .. .... ... . 5
• en aspiration ...... ......... .... ....... ........................ ......... ............................. ........ .................. . 2
• sous anesthésie loca le
Surveillance du bu llage ..... ............................. .. ............................................ ........................ . 3
Radiographie thoracique de face de contrôle quotidienne ..... .. ............ .. .. ............... ....... .. . 2
Clampage à l'arrêt du bullage .. ............................ .. .................................... ...... ... ............... .. 2
Ablation du drain 24 heures plus tard si le contrôle rad iograph ique est satisfaisant ... 2

Deux sortes de tra itements sont possibles :


IEiii"'fJ
- traitement orthopédique ... ................................................. .. ........................... ................... . 2
[< 6 ans] : .................... ... .. ......... .... ............................................................ .. ...................... .. 2
" traction du membre inférieu r ... ............... ... .. .. ....................... .. .................... .. ....... .. .. ... 1
• plâtre pelvipédieux 15 jou rs plus tard ............. ... ............................. ............................ . 1 ..
c:
.g
- trai tement chirurg ical ............... .......... ..... .................. ..................................................... ... . 2 -;;
c:
[> 6 ans] : ....................................................................................... ...... .............................. . 2 ...8
" ostéosynthèse centromédullaire ..... ......... ................ ............ ........ .......................... ....... 1 ""'
o à foyer fermé .... ........................................ ......................................... -.....-.... -.. ... ·· .... ·----- 1 "ë
,, ou fixa teur externe ....................................................... ........................ ...................... ... . 1 .."
~
·n.
Environ 2 mois pour obtenir la consolidation ......... ...................................... .................... .. 2 e2
0

"'
.
Q.
~

"
Question no4 l'·'lim'" t
Poussée de croissance .. ....... ....... ....... ....... .................. ................. ........ .......................... ..... .. 2 ~
,._
0
Ou allongement vica riant .. .. .................................... ........... ................... .... .. ....... .................. .. 3 ~
-.;
Peut atteindre 2 à 3 cm .... .. ........................................................................ ............ ............... 3 "
~
Lors du tra itement orthopédique on respecte donc un chevauchemen t
..
e
.g
de 1 cm environ ............................................................. ... .................................................. .. .. 2 ·-o
w
®

150
Cas clinique transversal n·6

Question n•s 1E1 i!.ID


La classification de Sa lter et Harris des fractures décollements épiphysa ires : ........ ... . 3
- type 1 : ......... .. ... .. ....................... ... ..... ................................ .............................................. ... .. . 2
• décollement épiphysa ire pur
- type Il : ... .. .......................................... ............. ... ............ .................... .......... .................... ... .. 2
• le trait de fracture passe dans te cartilage de croissance. sauf à une extrémité où
il s'infléchit et détache un coi n métaphysaire (plus fréquent!
- type Ill : ... ...... .............. ............................... .... .................................. ... .. ....... ............ .. .... ...... . 2
• le trait est d'abord transépiphysaire pui s se pou rsuit dans le cartilage de
cro issance
- type IV : ..................... .............................................. .. ... .... ... .................................... .. ............ 2
., le trait est d'a bord transépiphysaire. Il traverse le cartilage de croissance dans .
toute son épaisseur et se poursuit dans la métaphyse
- type V : .. ........................... ......................... ..... .... .......................... ............. ... ....................... .. 2
• cor respond à un écrasement de ta couche basale
Le risque d'épiphysiodèse augmen te avec les stades de Salter et Harris ...................... 2

Épiphysiodèse ...................................................................................................... ................ .. 4


Post-traumatique ... .... ... .............. ............... ..... .. ....... ..................... .. ... .. ......................... ......... 4
Radiale distal e
Fusion du ca r tilage conjugal
Allongement de l'ulna
Déformation en main botte ulna ire ................. ............................................ .. ......... ... .. ......... 2

RÉFÉRENCES
Polytraumatisme de t'enfant
De Billy B. ln : Duparc J fcoord} - Conférences d'enseignement de la Sofcot. Paris : Soc1été
française de Chirurgie orthopédique el traumatologique. 1998 {Cahier n· 66: 153}

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
W 201 : Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces.
Objectifs secondaires :
N" 276 . Pneumothorax.
N• 237 . Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques. diagnostiques et théra-
peutiques.

DIFFICULTÉ
3 LIONS/3

151
Cas clinique transversal
Mme X, âgée de 65 ans, retraitée, est adressée aux urgences pour douleur et
œdème de son poignet gauche. La patiente vous apprend qu'elle est tombée sur
son poignet ce matin dans son jardin. Vous faites réatiser une radiographie.

~
Question no1 : Analysez cette radiographie.

Figure 7.

Question no2 : Analysez cette autre radiographie.

Figure 2.

152
Cas clinique transversal n7

Question n o3 : Quels sont les différents mécanismes poss ibles pour ces fractures et les
différentes formes cliniques qui en découlent !types de fractures visibles sur tes radio-
graphies en fonction du mécanisme] ?

Question n o4 : Qu elles sont les lésions associées que l'on peut rencontrer dans ces
fractures de l'extrémité intérieure du radius ?

Question no5 : Quelles sont les deux comp lication s les plus fréquentes [sans tenir
compte du traitement] ?

153
Orthopédie

Dt
~n_~PJlMSIS
1

auestion no1 t1·'G!.ID


Radiograph ie du poignet de face et profil : ......................................................................... ·3
• classique fracture de Pouteau-Colles ...... ....................... .......... ............. .................... . 5
• mécanisme en compression extension ........... ,....................................... ... .. .. .............. 3
• rupture de la cortica le antérieure . ............. ..................... .......... .. .. .............................. 3
• comminution de la corticale postérieure.......................................................... .. ......... 8
• tassement de l'os spongieux métaphysa ire ..... .. ................... ................. .................... 3

Question no2 lfiiiiwiti


Radiographie du poignet de profil : ........ ......................... ......... ...................................... ...... 3
., fracture de Gayrand-Smith........................................................... ................................. 5
• mécanisme en compression-flexion ............................................... .............................. 5
Ce déplacement est l'i nverse de celui de la fracture précédente d'où le nom parfois
utilisé de Pouteau-Colles inversé......................................................... .. .............................. 2

Question n"3 El•fiimiti


A. Fractures par compression extension...... .. ...... .. .. ....................... .. .................... ...... .. .... 5
1. Fractures sus-articulaires : .. .................... ...................... ......... .. .. ...... ........ .. .. ........... ........ 1
• fracture de Pouteau-Colles [rad ius isolé! ............... .............................. ... .. .................. 2
~ fracture de Gérard Marchant [arrachement stylo.lde cu bi ta l] .............. .. ........... .. .. ..... 2
2. Fractures articulaires : ... .. ................ .... ............. .......................... .................... .. ....... .... .. .. .
• trait sagittal
• tra it fron tal
• refend cruciforme assoc iant trait frontal et traits sagittal
• comminution globale de l'épiphyse [fractu re éclatement!
• fractures articulaires simples [cunéennes externes] ............... .. .. .............................. 2
B. Fractures par compression flexion ................ ............................... .. .............................. 5
1. Fracture sus-articulaire dite de Gayrand-Sm ith : ........ .. ....... . ... ....... ........................... 2
, bascule de l'épiphyse vers l'avant
2. Fractures articulaires :
• marg e antérieure radia le seule détachée .... .. ............................. .... .. ....... .... ....... ... .. . 1
a fra cture luxation marginale antérieure ................................ ........................................ 1
C. Fracture éclatement.... .................................... ........ ......... .. .......................... .......... .......... 5
Violence du traumatisme [pas de mécanisme particulier) ~
c
.g
'-ô
Ascension .. ............................... ................. ..................... ....................................................... .. 1
Comminution majeure des différents fragments [élargissement métaphyse) .............. .. 2
...3
:):
·~
a
.,.,!!I..·.:·~,IIJ!•,J•tjl f
Jg
Les lésions associées sont de plusieurs types : Q,
~

"'c
Q,

- ouverture cuta née .............................. ....... ........... ...... .............. .. ......... ........ .............. .. ....... . 4 .2
v
- troub les vascu lo-nerveux ... .. ............ .. ................................. ............................................... . 3 "
"0

-fracture de la stylo.tde cubita le fréquente {50% des casl ........ ....................... .. ......... .. .. 3
..~
0:
...
0
- luxation rad io-cubitale inférieure relativement fréquente ......... ................................... .. 2 0
N
-.;
- lésions beaucoup plus rares : "0
~
a.
,. fracture du scaphoïde carpien ............................... .. ......... .......... .. ....... ...................... .. . "'c
• luxation périlunaire du carpe ................. ......................... ............. ... ............................ . ·~

w
• disjonction scapho- luna ire .............................................. .. ... ........................ ........... ..... . <9

154
(as clinique transversal n7

Question no ~
rl.!fJimna
Cal vicieux : .. ............................................................................. .. .. ........ ....... .. .......... . 5
• avec saillie de la tête cubitale ......... ................................................................ ........ ..... 3
• et main botte radiale ....................................................................... .. ............ .... ........... .. 5
Algodystrophie !complication assez fréquente) : ................. .. .......................................... .. . 5
• prévenue pa r une mobilisation précoce non douloureuse ....................................... .. 2

RÉFÉRENCES
Fractur es du radius distal de l'adulte.
Allieu Y f~oord.} - Paris : Société française de Chirurgie orthopédique el traumatologique. 7998
(Cahier n 671

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
W 238 : Fracture de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte.
Objectifs secondaires :
N• 56 : Ostéoporose.
N• 221 : Algodystrophie.

DIFFICULTÉ
2 LIONS/3

155
Cas clinique transversal
M. X, 30 ans, consulte aux urgences suite à une torsion de sa cheville droite
survenue Lors d'un match de foot Le jour même. IL a perçu un craquement et
ressenti une douleur brutale immédiate. IL s'en est suivi une impotence fonction-
nelle importante avec impossibilité de poser Le pied par terre.

1
1
-0JJE~TJONS
Question no1 :Quels éléments allez -vous rechercher à l'examen clinique de ce patient?

Question no2 : Quels examens complémenta ire s demandez-vous ?

Question no3 : Quels éléments !clinique et radiolog ique ] orientent vers le diagnostic
d'entorse grave ?

Question no4 : À quelles lésions anatomiques correspond une entorse grave ?

Question no5 : Quels sont les diagnostics différentiels à élimi ner ?

Question n°6 : Quel traitement proposeriez-vous compte tenu des rad iographies
suivantes ?

"'c
0
:~
c
..,8
~
Ë
~
.."
·a
g
0
.<:
Q.

Figure 1.

156
Cas clinique transversal n·s

~ÉPO.NSES
Question no1 fl·ijj,jd
Diagnostic positif : ..... .............. ... ............ .............. ............... ....................... ... ..... ............ ..... 1
• douleur pré et sous-malléolaire externe .................. ... .... ....... ... .. ... ........... ..... .. ...... . .. 2
• œdème en « œuf de pigeon » en prémalléolaire externe ............ ............................. 2
• œdème de tout l e coup de pied ................. .. .. .......... ..... .... .. ... ...... .......... ....... ............... 2
• mobilité dim inuée dans les amp li tudes extrêmes . ..... .. ..... ..... .. ................ ......... .. .... . 2
" marche possible mais souvent difficile ..... .... ............................. .... ..... ... ................... .. 2
, recherche des laxités en va rus éq uin et en tiroir antérieur ..................................... . 2
Diagnostic négatif : on ne retrouvera pas : ........................................................ ........... . 1
• doul eur sur la styloïde du 5• métatarsien .... ..... ....................... ...... ................ .. .... ...... . 2
, douleur rétromalléola ire externe ... .... .............. .. ...... ...... .... .......... .. .... ............. ... ..... ... . 2
• douleu r sur la ma lléole externe . ................ ........... ...... ... ......... ....... ....................... ... . 2

Radiographies standard : face + profil + trois quarts in terne : ............ .... .. .............. .... ..... 5
• élim inent une fracture ..... ..... .................... .. ....... .. .......................... ................. ............... 2
Radiograph ies dynamiques...... ......... ................. .... ..... ..... ......... ....................... .... ... ...... ....... .. 5
comparatives : .. ............... ...... .. .. ...................... .. ..... ......... .. .............. ................ ..... ..... ............. 2
, en varus équin forcé de face .................. .... ......... .... .... ...... ................. ..... ................ .. .... 2
• en recherche de tiroir antérieur ... .. ..... .... ................ ....................... ... ...... ......... ............ 2
" à faire en urgence (AL si besoin] ou au bout de 7 à 8 jours ................... ... ............... 2

Question no3 f1·'uhi'


Diagnostic clinique de gravité (à relativiser car tous ces cr itères peuvent être pris en
défaut) :
o notion de craquemen t ou de claquement .. ................ .... .... .. ..... .. .. ................... ...... .. ... 2
• impotence fonctionnelle majeure ............................................... .... ...... .. ..... ............... .. 2
• ballottement de la cheville .............................. ............................. ... .......................... .. .. 1
• « œuf de pigeon » immédiat ....... ................... .. .... ... ...... .. ................. .. ......................... .. 2
• ecchymose rapide et importante .. ........................................................................ .. ..... . 1
• doul eur syncopa l e ............... ...... ........ .... .. ... .. ............... .. ...... .... ... .... ................. .. ............ . 1
,, laxité en varus éq uin et tiroir antérieur ... .... .. .. ............ .. ............................ ... ..... ...... .. .. 3
Diagnostic radiologique :
- ra di ologies dynam iques
- parfois faux négatifs (d l ++ __. ALI
- fondamental pour mesurer l'importance de la laxité
- entorse grave : ..................... .. ... ................ .. .. .. ... ............................. ... ........................... ..... .. 4
• bâillement externe > 12°
• tiroir an térieur > 8 mm ... ..... .. ....... ................... ............................ .... ..... .............. ...... ... . 4

1U·lih.it.i
Une entorse grave correspond à une rup ture complète des ligaments : .. .. ................. . 5
, péronéo-as tragalien antérieur (talo-fibulai re antérieur) ....... ................... ....... ........ .. 5
• et péronéo-ca lcanéen lcalcanéo-fibulairel ...................... ................... ..... ... ....... .... ... .. . 5

157
Orthopédie

Diagnostic différen tiel :


- fracture de la malléole externe . ........ ........... ... .......... ................... ... ......... ............. .......... 1
• bimalléolaire .......... ...... ............... ........ ....................... .. ................ ... ........... .................... . 1
• du pilon tib ial ou de la malléole postérieure .... ....... ............. ................... ...... ........... 1
• de l'astragale ............. .. ..... .. .......... ................................ ... ......... ......... .... ..... ...... ... ....... .. .. 1
• du cal canéum !sustentaculum tali] .... ..... ..... .... .... .... ...... ......... ........... ...... ............ .... .. . 1
o de la styloïde du 5e métatarsien ............. ... .. .... .............. .. ... .. .. ........ .... .......... ... ... ....... .. 1
- luxation des tendons fibulai res .. ... .. ................ .................. .. ..................... ..... .... ... .... ..... .. 1
[douleur rétroma lléolaire externe, empâtement rétroma lléola ir e, ± échog raphi e)
- entorse de localisation différente :
• médiale (beaucoup + rare] .. .... .................. .............. ........ .. ............ ...... .. .. .............. ... .. 1
• méd iotarsienne (déviation latérale+ antérieure] ............. ......................... .. ... ....... .. .. .. 1'
• de l'a rticulation tibio-fibulaire inférieure (dl au niveau interl igne tibio-tibulaire] .. . 1

Question n"6
Entorse grave ....... .. ........ .... ......................................... ........ .. ......... ................. .... .. .. ............... .
•Ftliw''
4
Immobilisation [plâtre de ma rche ou attelle rigide] pendant 45 j ........ .. .. .... .......... ...... .. . 4
puis physiothérapie .............. .................... .. ... .................. .. ... .................... ... .................. ... ..... . 3
Rééducation proprioceptive .. .. .......... .. .. ................... ... ................................ .. ... ..................... . 4

RÉFÉRENCES
Entorse de cheville
Fntschy D. ln : Duparc J {coord.J - Conférences d'enseignement de la Sofcot. Paris : Société
française de Chirurgie orthopédique el traumatologique, 2004 {Cahier n• 85).

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
--- ~ N• 257 : Lésions liga mentaires et ménis cales du genou ei de la cheville.
Objectif secondaire :
N" 53 : Principales techniques de rééducation et de réadaptation.

DIFFICULTÉ
2 LIONS/3

158
(as clinique transversal
M. X. 50 ans. carreleur. vient vous voir pour une douleur du compartiment interne
de son genou gauche évoluant depuis 15 jours. Lors du relèvement d'une position
accroupie, il a ressenti une vive douleur dans le genou. Un examen complémen-
taire a déjà été réalisé.

QUESTIONS
Question n•1 : Détaillez les données de ["interrogatoire et de l' examen clinique vous
orientant vers une lésion méniscale interne.
Qu estion no2 : L'examen que VOUS apporte le patient est le suivant. Commentez-le.

F1gure 1.
Qu el est votre diagnostic ? Quel est le pronostic en cas de traitement ?
Question no3 : L'examen est le suivant. Commentez-le.

[;;
!':
..
~
~ R~œ l
"'
~ Quel est votre diagnostic ? Quel est le pronostic en cas de traite ment ?

159
Orthopédie

Question no4 : Vous fa ites pratique r chez ce patient les cli chés rad iographiques sui-
vants. Commentez -les.

Figure 3.

Quel est votre diagnostic ?


Quel est le pronostic en cas de traitement arthroscopique de la lésion méniscale ?

Question nos : Quelles options thérapeut iqu es peuvent-elles être envisageables chez ce
patient ?

160
Cas clinique transversal n·9

Question no1 rliliwiti


Données de l'a namnèse en faveur d'une lésion méniscale interne :
• travai l en position accroupie prolongée ............................................... ........................ 1
• douleur brutale ..................................................... ... ................... ................................... . 1
• localisée au com partiment interne du genou .. ......................... ................................... 2
• présence d'une hydarthrose ... ................................................. ....... .. .. ......... ...... ............ 2
• présence ou non d'un blocage mé niscal . .................................... ............................. 2
• pas d'instabilité du genou............................ .. ....................................... ......................... 1
Al'examen cliniq ue. rechercher:
" présence d'une hyda rthrose...... ................................................................ .. .................. 3
• présence d'un point douloureux méniscal interne............ ........ ................ ............... 3
• majoré par les manœuvres de testing méniscal (G rinding test. manœuvre de
Mac Murray! .. .. ......... ... ............................. .............................. ................. .. .... .. .............. .. 2
Absence de :
• point douloureux méniscal ex terne
• tiroir antérieur ou de tiroir postérieur ....... .. .......................................................... ..... .
• laxité périph érique ................................................ ............................................ .. ... .... .. . .
• signe du rabo t ........ ...... ............ .............................. ............ .................... ... .. ........ ..... ...... .

Que$tion no2 f*"ii!.iti


IRM du genou gauche : ............................. ....................... .. .................................................... 5
• coupe sagi ttale... ................................ ........................ ..... .......... .. .................. .................. 3
• réalisée au niveau du compa rtiment interne (aspect concave du plateau tibial
interne] .................................................................................................. .. .. .. ... ................. 2
Lésion complexe :
• de la corne postérieure .. .. ......................................... .... .. ............................... ............... 2
'" du ménisque interne ... ...... .................... .. ................ ............ .................................... ...... 2
Le pronostic est :
• bon .............. ......................................................................................... .. ... ................... .. .. 3
• après méniscectomie partielle arthroscopique .... ......... .................. ........................... 3

fl.j.jJ,iti
Arthroscanner du genou G ....................................... ........ .............. ..... ................ .. ... .......... .. 5
Coupe sag ittale réalisée au niveau du compartiment interne (aspect concave du
plateau tibial interne! ........... .. ............ .. ... .. .... ......... ............ .. ... .............. ....... .. ........................ 3
Lésion :
, de la corne postérieure du méni sque interne ............................................. .. ....... .. .. .. 4
• du cartilage condylien en zone po rtan te ......................................................... ........... .. 4
Pronostic très réservé malgré le tra itement de la lésion mén isca le ............................. .. 4
Orthopédie

f1·1ihi'
Cliché rad iologique des 2 genoux de face en position de Schuss .... ........ ............. ........ . 4
Pincement complet au niveau du compartiment interne du genou G ......................... ..... 3
Ostéocond ensa tion sous les surfaces articula ires fémorales et ti biales ..... ....... .. ...... ..... 3
Pas d'ostéophytes ............ ...... ..... .............. ............. ......... ..................................... ................. ..
Pas de géodes .. .... ... ...... ...... .. ..................................... ................................................... ....... ..
Donc:
• arth rose ........ .. ................. ........................... .......... .. ...... .................. ... ................. ............. 2
e débutante fémorotibiale .............................. ... ............. ........ .. .... .... .................... ............. 2
• interne du genou G ............................................................... .. ............... .. .... ................... 2
Contre-ind ique le tra itement de la lésion méniscale ... ... ............. ........ ..... .. ... . .... ......... 2

Question nos
Options théra peutiques chez ce patient de 50 ans :
- traitement médical :
"mesures hyg iénodiététiques : perte de poids+++, port de semelles
amortissa ntes. économie articulai re (éviter les sports à im pact). rodage
articulaire (préférer natation et vélo sans résistance! ......... ...................................... 3
• anta lgiques standards.. .................... .............................. ........................... ............ ......... 2
• AINS (en absence de contre-indication! .. ................. .................................... .... ..... ....... 2
· médicamen ts antiarthrosiques (effet sur le long termel .. .... ..... ........ .. .... ....... .. .. ..... 1
• infiltrations ++ ............................ ....... .. ..................... ......... ........... .. ....... ............ ........ ... .. 3
- traitement chirurgical :
.. patient jeune, il faut repousser au plus tard ... ............. ..... . . .. ... .. ... .... .. ................ 3
La mise en place d'u ne prothèse de genou (unicompartimentale ou
tricompartimentalel ..... .............. ... ...... .............. .. .. ....... ... ... ............... ...... .... ......... .... ... .... 2
• si échec du traitement médical ........ .... .... .. .... ... .................... .. ...................... .............. 1
• ostéotomie tibial e de valgisation ............................................. ...... ............................... 3

RÉFÉRENCES
Traitement moderne des lésions méniscales.
Beaufils P. ln : Duparc J {coord.} - Conférences d'enseignement de la Sofcot. Paris . Société
française de Chirurgie orthopédique et trauma tologique. 2003 {Cahier n· 82 : 69).

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
---~ N" 257 : Lésions ligamentaires e1 méniscales du genou et de la cheville
Objectifs secondaires :
N" 57 : Arthrose.
N" 66 : Thérapeutiques antalgiques, m édicamenteuses et non médicamenteuses.

DIFFICULTÉ
2 UONS/3

161
(as clinique transversal n°10
M. X, âgé de 70 ans, vous est adressé suite à une çh ute de sa hauteur par
maladresse.

~UESllONS
Question n"1 : Comment fa ites-vous le diagnostic de- tf"(.lctur.e d~ r :extrém ité supé rieu re
du fém ur? Dans le dossier radiolog ique du patient, vous découvrez cette radiog raph ie
datant de que lqu es mois ava nt la fracture :

Figure 1.

Question no2 : A. De qu el type de fracture s'agit-t-il ? B. Quelles sont les deux hypo-
~ thèses à avancer ? C. Quels sont les quatre éléments fondamentaux pour le diagnostic
~ d'une tumeur osseuse ? O. Comment obtenir un diagnostic de certitude ?
§
'"'~
·~ Question no3 : Quels sont les cancers ostéophiles ?
..Si.
·;;
1S"
! Question n"4 : Quels éléments cliniques, en général. permettent d'évoquer le diagn ostic
~ de tumeur osseuse ?
"
.S!

~ Question n"5 : Quels éléments biologiques, en général, permettent d'évoquer le diag -


~ nostic de tumeur osseuse ?
~-.;
~ Question n"6 : Exprimez simplement votre démarche pour obtenir un diagnostic de
.8 ce r titude de métastase osseuse chez un patient de 70 ans avec des antécédents néo -
Ji plasiques et des dou l eurs osseuses.
@)

163
Orthopédie

1 RîP_QNSIS
Question 11°1 rl·'i!.ib
Classiquement une fracture de hanche se caractérise par :
, rotation externe ... ....... ................ ............ .................................... .. ... ....... .. ........... .. ........ 3
' raccourcissement du membre inférieur .... .. ........... ... .. .... .............. ...... ... .. .. .. .. ... ....... 3
" douleur inguinale ............................ ................................. ........... .... .. .................... ... ..... 2
, L'impossibilité de prendre appui (clinostatisme) ............ ..................... .... ................. 2
Toutefois, les fractures du col fémoral impactées ou non déplacées ainsi que les
fra ctures isolées du petit ou du grand trochanter peuvent se présenter sous forme de
douleurs inguinales ou trochan tériennes sans déformation apparente et sans
impotence fonctionnelle majeure .................. .. ....... .. ..................................... ....................... 2
Lors de l'anamnèse. il est important de s'interroger sur les circonstances de
l'accident ou de la chute afin de diagnostiquer d'emblée une origine pathologique
sous-jacente ........... .. .................. .. .. .... ........... .. ......................................... .. .................... ... ... ... 2
Un bilan radiographique :
" clichés de face et de profil centrés sur L'articulation de La hanche .. .......... .. ........ 2
., radiographie du bassin de face .................................................... .............................. 2
Si l'examen clinique est suspect [douleu rs ingu ina les lors de la mobilisation de la
hanche sans cause apparente] mais que le bilan radiographique est négatif, une
scintigraph ie osseuse après 48 heures et/ou un CT scanner seront réalisés ................ 2

Les antécédents, l'état général, ainsi que l'état ambulatoire et le mode de vie du patient sont également des
éléments essentiels qui influencer ont les décisions thérapeutiques.

lfljiùtj
A. On doit penser à une fracture pathologique ........................................ .. ................... .. 2
car on voit sur ce cliché de bassin de face de nombreuses lésions ostéolytiques ... 2
B. Les deux hypothèses à avancer comp te tenu de l'âge du patient sont :
.. métastase .................... ........................................... ........ .......... ..... .. ........... ... ... ........ ... ... . 2
., myélome ........ ... .. .... .. .... ........ ... ..................... .... .. ........................................................... .. 2
C. Quatre éléments fondamentaux sont à prendre en compte pour l'approche
diagnostique d'une tumeur osseuse : ~
c
• l'âge ...................................... ................. .. ..... .. ... .................. .................. ....... ....... ... ....... .. 1 .g
'6
• l a localisation ........... .. .. ............ .... ....... ... .... .. ..... ................ .. .......................... .. .......... .. .. .. 1 c
e
· l 'aspect radiologique ...... .. .. ................... .. .. ... ............ .. .................. .. ... ... ..... .. .. ......... .. .. ... .
• l'évolution[ ± ] .... .. ................................ .................................. ................ ......................... .
1
1
..
'"'
"'
ï~
O. Le diagnostic de certitude est apporté par la biopsie ............... .......... ................. .... .. 3 .,~"
·a
e
2
0
.c
Q.

::;

Question n°3 1f.l!P.,!Ijliijl,•lr"IN• ,f


Le re in ... ... ... .............. ............ .. ........................................ ....... .. .... ...... .. .. ......................... .. .... .. 4 J
0::

Le sein .............. ..... ............ ..... ..... ......... .. ..... ... .... ... ...... .. ............ ................ ......... .. .. ... ... .......... . · 4 r-
0
0
N
Le poumon . ........... ... ...... ....... ...... .......... ...... ...... ....... .. ...... .. ... ...... .......... ..... .. .. ......... .. ... .. .... ... . 4 <;
'0

La prostate ... .. ............ .................. .. ................. .. ... .. ..... .. .. .. ......... .. .... .. .. .............. .... ....... ... .... .. . 4 ~
u>
c
La thyroïde ... ... ........ .............. ... ... ...... .. ................. .............. ..... ... ...... ... .. ... ... ....... ... ........... ..... .. 4' ~
'6
w
@)

164
Cas clinique transversal n·1o

Douleur ++ : ..... ........ ....... .............. .. ....... .... ................................. .. ......... .. .. .... ......... .... ......... .
fl·'·i!.id
3
• d'installation insidieuse, lentement progressive et ne cédant pas au repos. Elle
peut assez rapidement devenir intense, résister aux anta lgiques classiques et
nécessiter le recours aux morphiniques .. ................................................................. .. 2
Une ou plusieurs fractures surviennent chez 5 à 15 % des patients atteints de
métastases osseuses :
• spontanément ..... ............ .. ... ................ .......... .. .. ............................ .. .. .. .......................... . 2
• à l'occasion d'un traumatisme minime .................... ............... .. .......................... ........ . 2
Loca lisation :
• le fémur est l'os le plus fréquemment concer né. particu lièrement son extrémité
supérieure, puis viennent l' humérus et plus rarement le tibia. Les fractures de
côtes et les fractures vertébrales sont aussi fréquentes
o les lésions ostéolytiques exposent davantage aux fractures patholog iques que
les atteintes ostéocondensantes ................... .............................................................. .. 1
Une tuméfaction osseuse peut être plus rarement retrouvée à l'examen clinique ....... 2
Les signes neurologiques sont fréquents et révèlent la métastase dans plus de 10 %
des cas ............................................................ .................... .................................................. .. 2
Des signes généraux peuvent accompagner les signes précédemment décrits : .. ..... .. 2
• r asthénie ............... ... .. ............................................................................................ ... .... . 1
• l'amaigrissement sont deux signes associés classiques, mais leur absence ne
doit en aucun cas élim iner le diagnostic de métastases osseuses ........................ ..
Des troubles digestifs [nausées. vomissements!. neuropsychiques [torpeur] ou un
tableau de polyurie avec déshydratation et amaigrissement peuvent être les
symptômes révélateurs de la métastase osseuse dans 3 % des cas dans un contexte
d' hyperca lcémie ........................................................ ................................ .............................. 2

La compression de la moelle ou de la queue-de-cheval est à redouter dans tous les cancers métastatiques
atteignant la colonne vertébrale ou le sacrum. L'atteinte de la moelle ou des racines peut être provoquée par
une compression directe du névraxe par la tumeur épidurale, par la présence d'un élément osseux com-
pressif dans le canal médullaire après une fracture pathologique ou une déformation vertébrale en cyphose.
enfin par l'exis tence d'une métastase intradurale. La perte de force ou la faiblesse musculaire, parfois
asymétr iques, sont souvent {70 %/ les signes initiaux d'une lésion vertébrale. L'atteinte radiculaire est
fréquente et doit être différenciée d'une atteinte du squelette osseux des membres.
Ailleurs dans 5 à 20 % des cas, l'examen peut retrouver de façon variable et associer un déficit sensitif dans
le territoire lésionnel, une hyper ou hyporéflexie, un syndrome pyramidal et des troubles sphinctériens. Il est
rare que le malade soit atteint d'emblée de paraplégie complète.

ll·iijj,jti
Aucun examen biologique ne permet de porter le diagnostic de métastase osseuse 3
Aucun autre examen biologique ne permet de faire le diagnostic de la tumeur
primitive, excepté l'antigène spécifique de la prostate [PSA] .......................... .. .. 2
De nombreux marqueu rs tumoraux ont été décrits. Le diagnostic peut pa rfois être
orienté par l'élévation sélective d'un marqueur ................................................................. 2
Enfin. les phosphatases alca li nes osseuses sont souvent augmentées ................... ....... . 3

165
Orthopédie

Question no6 lflji,jij


Tout patient aux antécédents de néoplasie doit être suspect de lésio ns métastatiques
en cas d'appa rition de douleurs du squelette.................. ............................... ................... 1
Des radiographies centrées sur La région suspecte .. .... .................................................. 2
doivent être obtenues et complétées par une scintigraphie osseuse si aucune lésion
radiologique n'est re trouvée en cas de persistance de la symptomatologie douloureuse 2
Au rachi s. et ce d'a uta nt plus que des signes cliniques existent, l 'IRM est devenue un
examen incontournable .... ...... .... .......................... ................... ............................................. . 2
En cas de dou te radiologique sur les cli chés centrés, un scanner est souhaitable ...... 2
Une biopsie osseuse ................. ................................................... .. ............ ........................... 3
peut être réa lisée si l e diagnostic de métastase osseuse est douteux ou incerta in. De
même, en cas de fracture pathologique au moment de L'acte chirurgica l palliatif ou
de r~se~tion de L'os pathologique, des prélèvements tissulaires doivent être
pratiques ......... ........... .............................. .......................................... ..... ...... ..... ..................... 3

Le diagnostic de métastases osseuses peut être porté après un intervalle libre très important après le
diagnostic du cancer primitif.
Cela est particulièrement retrouvé dans le cancer du sein où il a éte rapporté l'apparition de miHastases
osseuses 20 ans après le diagnostic du cancer primitif.
Une douleur nocturne ou la survenue d'une fracture en t'absence d'un traumatisme significatif doit évoquer
en premier lieu la survenue d'une métastase osseuse.
En plus des lésions osseuses, t'IR/oll permet de diagnostiquer les fréquentes épidurites néoplasiques.
L'examen de sensibilité supérieure qu'est le scanner permet d'individualiser des métastases osseuses
précoces peu évidentes sur les clichés standards. Par ailleurs, cet examen peut apporter des élémen ts
d'orientation en faveur d'une tumeur osseuse primitive.

RÉFÉRENCES
Choix thérapeutique dans les fractures du col fémoral de l'adulte.
Simon P. ln . Duparc J {coord.J - Conférences d'enseignement de /a Sofcol. Paris : Société française
de Chirurgie orthopédique et traumatologique. 1999 (Cahier no 70 : 1'21}.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
W 239 : Fracture de l'extrémité supéneure du fémur chez l'adulte.
Objectifs secondaires :
W 140 : Diagnostic des cancers: signes d'appel el investigations paracliniques; stadi fication :
pronostic.
N" 154 · Tumeurs des os pnmitives et secondarres.
No 166 : Myélome multiple des os.

DIFFICULTÉ
3 LIONS/3

166
Cas clinique transversal n°11
Le patient est un homme de 75 ans, sa ns antécédent notable, qu i a chuté à son
domicile par maladresse. Il se présente aux urgences avec une douleur importante
au niveau du po ignet droit. Vous l'examinez et retrouvez une déformation en dos
de fourchette à la face dorsale du poignet. Vous suspectez une fracture du poignet
et demandez des clichés radiologiques {figures 1 et 2}.

Figure 7. Figure 2.

~NS
Question no1 : Commentez ces radiographies et nommez cette lésion.

Question no2 : Quelle est votre attitude thérapeutique considérant que le patient est
opérable ?

.~ Question no3 : Le traitement le mieux adapté a été réa lisé et le patient VOUS interroge
~ sur la durée de lïmmobilisation et sur le délai pour l'ablation du matériel.
8
·i Vous su ivez en consultation votre patient et. 2 mois après, il présente toujours dïm-
~ portantes douleurs au, niveau du poignet droit qui sont apparues surtout depuis le début
i de la kinésithérapie. A l'examen. vous retrouvez un poignet œdématié, chaud, doulou-
~ reux à la mobilisation. Le patient est apyrétique. un bilan infectieux de type CRP. NFS a
{ été réa li sé et est strictement normal.
L

"'o.
j Question n"4 : Que lle pathologie redoutez-vous ?
"eo.
: Question n"S : Quels en sont les arguments cliniques ?
~
~ Question no6 : Quel signe recherchez-vous à la radiographie standard ?
Q.

~
0

~ Question no7 : Quel est le traitement de cette pathologie ?


@)

167
Orthopédie

Quest1.o n n"1
ff1ihi"
Fracture de t'extrémité inférieure du radius
1. Radiographie de face du poignet :
• index radio-cubital positif ............................. ..... .......................................................... 2
[Normal = négatif= - 2 mm}
Diminution de 1'inclinaison cubitale de la glène radiale [angle bêta normal = 25°, ici
diminué/
., horizontalisation de la ligne bistyloidienne .............................................................. · ·2
[Angle alpha normal= 15°, ici proche de 0/
" latéralisation de la styloïde r adiale ......... .................................................................. 2
2. Radiographie de profil de poignet :
~ absence de refend articu laire
., bascule postér ieure de la glène d'environ 50° .............. ..... .. .. .... .. .... ...... .... ... .. .... .. .... 2
[perte de l'antéversion physiologique de 10 à 20°/
Diagnostic = fracture de l'extrémité inférieure du radius droit : .................. .. .............. 4
, de type Pouteau-Colles ................................................................................................ 8
• car extra-articulaire .............. ....................... ....... ...................... .................................... 3
~ à bascule postérieure ........................................................... ........................................ 2

1
fiihi"
Réduction par manœuvre externe sous contrô le radioscopique .................................. .. 5
Ostéosynthèse par embrochage percutané ...... ................................ .. . ........................... . 5
[technique la plus répandue = embrochage intrafocal de Kapandji/
Immobilisation plâtrée ..... .................................. ........................................................ .. 5
sous anesthésie locorégionale ou générale

Immobilisation plâtrée pendant 45 jours .... ........ ............................................................ .. 5


Puis ablation du plâtre et des broches ........................... .. ................................................. 5

Questton no4 lfjij!.id ~


Algoneurodystrophie du poignet gauche ............................................................................ 10 -~.,
En phase chaude ..... .... ........... ......... ......... .. ...... .. ... ....... .. .......... .... ... .. .. .. ..... .. .. .. .. ......... .. .. ... .... 3 . Ë
~

o· origine post- traumatique ................. .. ......................... ...................................................... 2 ..


'ii
0
~
0
.<:
o.

"·'·i'.itJ i
~

Question no5
. .
Douleur loco-reg1ona le ..................................................................................................... .. .. 4 '8~

Impotence fonctionnelle ............. ....................................................... ......... .. ...................... .. 4 "'


"
0
0
N
Signes de la phase chaude : œdème, chaleur, douleur ................. .................. .. ........... .. -.;
't)

~
Contemporain de la kinésithérapie ............... ........................................... ......... ....... ........... . a.
.,
c
.g
Pas d'argument pour un sepsis 'i5
UJ
@

168
Cas clinique transversal n·11

Question no6 "·'i'.ld


Déminéralisation régionale ........ ... .. .. .. .. ... .. .. ..... ... .. .. . .. .... .. ....... ... .. .. ... .. ... ......... .... ... .. .... .. . .... 5
Aspect pommeté caractéristique .. .... .... ..... ... .. .. ... .. .. ..... .. .. ..... .... ............... ........ .... ........ .. ... .. 5

Mise au repos (attelle anta lgique] ....... .. .... ... .. .. .......... ......... .............. .... ........ .... ...... .. .. ...... . 4
Antalgiques . ... .... .... ... .. .... ..... .. . .. .... ..... .. .. ... ... .... ..... .. .. .. ... ..... ..... .... .. .... ... .. ... .... .. ... .... .. ... .. ... .... .. 2
Physiothérapie .. ......... ..... ....... .. ..... ..... .. .... .... ... .. ....... .... ... .... ..... ....... .. ... .. ... .... .......... .. .. ....... ... . 2
Calcitonine + antiémétique ............. .,..... ........... .. ... ... .... ..... ... ... ... ....... .. .. .. ... .......... .... ..... ..... . 4
AINS .... ..... ........... .. ..... .. .. ..... ... .... .. ..... ... .... .. ..... ..... ..... ... .... ...... .. .... ............ ..... .. .. ... .. ............ .... ..
Re pr ise de la kinésithérapie progressivement. de façon intensive lors de la phase
froide .. ............ .. .. .... ................... ...... ... ..... .. ....... .. ... .. .. ... .. ............. .......................... ... ...... ....... .. 2

RÉFÉRENCES
Fr actur es du rad ius distal de l'adulte.
A/lieu Y {coord.J - Paris : Société francaise de Chiruraie orthopédique et traumatologique. 1998
(Cahrer n· 67}. · -

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
----~ Objectif principal :
N• 238 : Fracture de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte. Diagnostiquer une fra cture
de l'extrémité inférie ure du rad1us chez l'adulte.

DIFFICULTÉ
1 LION/3

169
(as clinique transversal n°12
Vous êtes L'interne de garde de L'hôpital pédiatrique, un enfant de 5 ans arrive
suite à une chute avec traumatism e du coude. L'examen est rendu très difficile par
la douleur, l'œdème est déjà là.

l-QumiONS
Question n"1 : Que devez-vous rechercher en urgence ?

Question n"2 :Vous faites réaliser un bilan radiologique dont voici les clichés. Quel est
votre diagnostic ? Quel stade ?

Figure 1. Figure 2.
"c
.2
Question n"J : Quelles sont vos options thérapeutiques dans ce cas et dans quel délai ? §
...
~
Ë
::>
Question n"4 : Complications immédiates et tardives de ces fractures. .,~
·g.
:5
0
Question n"5 : Finalement. vous réalisez une ostéosynthèse par broches. Les parents !
vous interrogen t sur la durée d'i mmobilisation et la poursuite de la prise en charge g
[rééducation, suivi .. .!. .,·~
.,"'e
a:

170
Cas clinique transversal n·u

i.IŒeUNSES
Recherche r les pouls périphériques pour élimi ner une atteinte artérielle .................. .. 5
Rechercher u n déficit neurologique : nerf radial. cubital et/ou médian ................ ...... . 5
Rechercher une plaie cutanée .. ... .. ............ .................................. ..... .. ..... .. ................... ....... 5

Question n °2 tijfj!.ib
Fracture supracondylienne de l'humérus .......... .. .. ..... .. .............. .. ................................. .. 15
Stade 4 .... ............................. ...................... ....................... .......................... .. ........ ...... ............ 7
Déplacement impo rtant avec perte de contact osseux. bascu le postérieu re et trouble
de rotation .......................... ...................... .. ........................ ........... ............................... .. ....... .. 3

Question no3 fJ,Iij!.i§


Réduction en urgence (si absent: 0) par manœuvre externe, sous AG. sous scopie . 10
Si stable. traitement orthopédique selon la technique de Blount [hyperflex ion) .. .. ...... . 3
Si instab le. traitement chirurgical avec ostéosynthèse par broches ........................ ...... 3
Si irréducti ble : abord chirurgical ........ ......................... ........ .......... ................. .. ................. 2
Surveillance postopératoire ....... .... .. ... ................................... .. ............... ... .... ........... ..... ..... .
Autorisation d'opérer signée par les 2 parents ............. ......... ... ............. .............. ............. .

Question n"4 lfjijj,jb


Complications immédiates :
• ouvertures cutanées .... .. ....... ....................... ......................................... .. ...................... .. 1
• complications vasculaires .. ............. ... .............. ....... ..................................................... .. 2
• complications nerveuses ................................................................................... ...... ...... 2
Complications secondaires :
, syndrome de loges ................................ ... .. .. .. .. ... .. .. .......... ......................... .... ................ 2
• syndrome de Volkmann ... .......... .. .. .............. ....... ....... .......................... .........,.. ..... ... ..... . 2
~ déplacement seconda ire ................................. .... .................. .. .. ... .. ........... ...... .......... .... . 1
• infections .............................. .......... ......... .. ... ............................... .................................. .. 1
~ ra i deur ... .. ........ ................................................... ... .. .. .... .......... .. ....... ............ ................. .. 1
., cubitus varus ...................................... .................................. ................... ........ ... ........ ... .. 2
" cals vicieux ........... .. ......... .. ................ .. .. ............. ........... ... .. .............. .... ... .... .. ......... ... ..... . 1

Question n"5 ffJii!h§


Immobilisation par plâtre brachial antibrachial palmaire : ............................ .......... ....... 5
• pendant 45 jours .. ............... ..... .................................................. ................................... . 5
• pu is ablation du plâtre et des broches sous AG .... ..... ....... .......... .... .. .......... .. .. ... .. .. 5
Autorééducation : pas de kinésithérapie ..... .. ........ .............. ........... .......... ....... .. ..... .. . .. .... 3
Dispense de sport pour 4 mois ...... .. .. ............................... ................. .. .. ............. ................ 3
Survei llance radioclinique tous les 6 mois pendant 2 ans pour vérifier la bonne
croissance ........ ........................... .. .. ........ .... .. ....... .. .............................. .. .............. ........... ........ 4

171
Orthopédie

RÉFÉRENCES
Traumatologie du coude de l'enfant.
Damsin JP, Langlois J {coord.) - Paris : Société française de Chirurgie orthopédique el trauma-
tologique. 2000 /Cahier n· 72).

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
W 237 : Fractures chez l'enfant : partîcularités épidémiologiques, diagnostigues et théra-
peutiques. Expliquer les particularités épidémiologiques. diagnostiques et th erapeutiques des
fractu res de l'enfant. en insistant sur celles qui sont liées à la croissance.

DIFFICULTÉ
1 LION/3

172
(as clinique transversal n°13
M. G.• 22 ans, vous est adressé dans le cadre d'un traumatisme du genou. Cette
entorse s' est produite au ski. il y a quelques jours. Il s'est tordu le genou en valgus
et rotation externe forcés. IL a entendu un craquement et so n genou a gonflé
aussitôt. Le médecin des urgences de Bourg-Saint-Maurice Lui a fait faire des
radiographies du genou et ceLLes-ci paraissaient normales. L'examen clinique
était difficile du fait des douleurs dans tout Le genou.

l_Quruœ
Question no1 : Vous êtes le médecin des urgences qui a reçu ce patient le jour de son
entorse. Quelle est votre prise en charge ? [programmation du suivi et tra itement à la
sortie des urgences]

Question no2 : Vous êtes toujours le médecin des urgences, le patient vous demande le
jour de son accident ce quïl a au genou, si c'est grave et sïl pourra rejouer au football.
Que lu i répondez-vous ?
Le patient r evient vous vo ir 3 mois après son accident. il se plaint d'une instabilité du
genou lors de la marche sur terrain accidenté avec une douleur à la partie interne du
genou et un gon flement épisodique. Il a essayé de rejouer au football il y a 1 semaine,
mais au premi er changement de direction, il a eu l'impression que son genou se
déboîtait pui s il est resté tout une après -midi sa ns pouvoir étendre totale ment le
genou jusqu'à ce quïl s'accroupisse et en se re levant. il a co nsta té que l'extension
complète de son genou était de nouveau possible.

Question no3 : Quels diagnostics évoquez-vous sur ce seul interrogatoire et sur quels
arguments ?

~ Question no4 : Quel examen complémentaire est susceptible de confirmer ce ou ces


t diagnostics ?
...
"~ Question
Ë
n"5 : Une lésion du men1sque interne isolée a été mise en évidence sur
·~ l'examen que vous avez demandé.
Q

! Quels traitements pouvez-vous proposer. sachant qu'il s'agit d'une lésion du bord libre
~ du ménisque iso lée ?
!!
~
e
~ Question no6 : Si cette lésion avait été périphérique su r ce méni sque, le t ra itement
~ aurait -il été différent ? Si oui, pourquoi ?
~
-.;
"1!
Q.

.~

~

173
Orthopédie

QuestJon no1 f1il:W'"


Interrogatoire précis sur les antécédents médicaux, chirurgicaux et allergiques [à la
recherche de contre-ind ication médicamenteuse) ............................... ................ . ........... 2
Examen clinique :
• élimination d' une fracture et d'éventuelles complications vascu lo-nerveuses ....... 2
• recherche d' un choc rotulien ...... .. ..................... ...... .. ..... ........ ........... .................... .. .. 2
o testing ligamentaire !laxité frontale. test de Lac hman Trillat. tiroir antérieur et
postérieur) ...... ... ........... ... ...... ..... ..... .... .................. ...................... .. .. ........... ... ................ .. 2
~ recherche d'un point douloureux méniscal ... ...... .... .. .... .. ................. .... ............. .. ....... 2
• recherche d' une dysplasie de troc hlée car possibilité de luxation de rotule ..... ..... 2
Immobilisation par une attelle de genou en extension amovible............... .. ............... ..... 2
Appu i autorisé [selon la dou leur) .... .. ..... .. .. .. ..... ... .... ............................ ................ ............. ...
Traitement médicamenteux [en l'absence de contre-indicati ons) : anta lgique. AINS.
glace .. ... .. ................. .... .......... .... .............. .. .. ..... ..... .... ........ .. .. ............... .......... ....... ....... .... ..... ..
Suivi du patient : consultation spécialisée dans 8 jours pour nouvel examen du genou 3
Suivi par un chirurgien orthopédiste ou par un médecin du sport si la situation
géographique et soc iale du patient le permet .. ....... .. ......... ..................... ............. .. .. .. .... .

Question no2 '*''iih.!t-i


En l'a bsence de fracture, le re tour à un état pratiquement normal est le plus probable 2
Le dia_gn__ostic précis r:'étant pas possib le le jour de l'acc ident, aucun pronostic ne
saura tt et re prononce .. ..... ...... ... ..... .... ..... .... ..... ..... .... .. ... .. .. ... .. .... .... .......... ... ..... .... .... .. . .. .. .. .. 2
Le suivi médical répond ra plus précisément à ces questions ..... .. ........... .... .... .. .... .. ....... 1
Possibi lité chirurgicale différée en cas d'instabi lité ......... ....... ......................... .... ...... .... 2
Dans la laxi té chronique. l'évolution naturelle est l'instabilité : ....... .. ....... .. ........... ....... .. 3
, l'apparition de lésion méniscale ........... .. .............................. ................... .................. .. 5
• à long terme l'arthrose .. .. .... ..... ..... ........ .. ........ ...... .... ... ...... .......... ... .. ............. ........ .. .... ·5

Question no3 f1.j.jj,Jd


Lésion du ménisque interne .. ......... ... . ... .............. .. .. ..... ....... ........... .... .... ........ .. ..... .. ....... .. .. 4
Et/ ou anse de seau ... ..... ....... .. ... ......... ...... ... .. .......... .. .... ..... .. ....... ..... .... .... ....... ......... .. ... ..... . 3
Devant :
épanc hement articu laire ............ .................. ....... .... .......... .. ................ .. ... .... ... .. .... ... ..... .
instabilité .... ..... ..... ..... ... ............. .. .... ... ..... ............... ............ .. ... .... ......... ......... .... ........ .. ... .
• bl ocage méniscal .............. .............................. ..... .. ...... ... ................... ............................ .
Lésion du croisé antérieur ....... ..... ... .. ..... ... ...... .... ... ........................... ......... ........ .. .... ........ ... 4
Devant:
• instabilité .. .. ... .... ... .. ......................... ....... .. ... .... ................... .... ................... .... .................. 1
• association classique avec les lésions méniscales .......... .... ............. .... .. ... .. ....... .... .. 1
• mécan isme du traumatisme ... .. .. ................ .... ................. .. ..... .......... ...... .. ... .. .... .......... . 1
Lésion cartilagineuse traumatique [flap ca r tilag ineux. ostéonécrose localisée. etc.] .. 3
....
~
-.;

.,,,~.a·a··"'..ù'D• ~
0

IRM du genou ... ... .... .. ..... .. ..... ..... ................ ... .. .. .... ..... ............ .. .... ... ..... ..... .... .... . .... ...... .. ...... .. 10 ~
<()

174
Cas clinique transversal n·n

Question nos l@ii.lb


Arthroscopie avec rég ular isation du ménisque interne : méniscectomie économique 5
Régularisation par arthrotom ie ....... ... ...... ... ..... .................................................................... 5
Abstention thérapeutique .. ................................................................................. ........... ....... 5

Question no6 ILjj!.itJ


Oui ... ........... .... .... ............. ................................................ ....... ..... .... .... ..... .............. .. ... .... ......... 10
Une l~sio n_ pé~iphérique sur un ménisque en zone vascu larisée isolée peut permettre
une c1catnsat1on : ................ .... .. ................ . ..... .. ..... ...................... ......... ... .................. ........... 3
• soit avec l'aide de la chirurgie avec une suture.. ....... .... ....................... ............ ........ . 1
• soit spontanée avec un repos articulai re .................................................. .. ..... ........ ... 1

RÉFÉRENCES
Ligaments croisés du genou.
Neyre t P {coord.J - Paris : Société française de Chirurgie orthopédique el traumatologique, 2004
{Cah1er n • 86).

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
N• 257 : Lésions ligamentawes et méniscales du genou et de la cheville. Diagnostiquer une
lés1on ligamen taire et/ou mén1scale du genou. Diagnostiquer une lés1on ligamen taire de la
cheville. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

DIFFICULTÉ
2 LIONS/3

175
Cas clinique transversal n°14
M. Y., 35 ans, plombier, arrive aux urgences ; vous êtes l'interne de garde en
orthopédie. Il vous est adressé dans le cadre d'un traumatisme du genou survenu
cet après-midi au travail. Il a ressenti un blocage du genou en se relevant bruta-
lement d'une position accroupie.
À l'examen, vous retrouvez un genou bloqué en flexion, l'extension est impossible
et vous sentez une résistance élastique. De plus, vous palpez un point douloureux
au niveau de l'interligne articulaire interne.
Le bilan radiologique standard est sans particularité.

W)UBTLONS
Question no1 : Quelles sont les hypothèses diagnostiques à évoquer face à ce blocage
du genou ?

Question no2 : Laquelle retenez-vous et pourquoi?

Question no3 : Quel[sl examenlsl complémentairelsl demandez-vous et pourquoi ?

Question no4 : Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Question nos : Le patient est finalement opéré et sa sortie est prévue à J1. Énumérez
les papiers nécessaires.
Le patient revient en urgence 48 heures après la sortie. Il présente un mollet tendu et
douloureux, la douleur est augmentée à la dorsiflexion du pied. Le genou n'est pas
vraiment douloureux. il persiste un petit épanchement intra-articulaire, ma is il n'y a
aucun signe inflammatoire. Une légère hyperthermie à 37.8 °C est à noter. .g"'
c:

~
3
Question no6 : Quel est le diagnostic à suspecter. comment le confirmer et quelle est :~
votre attitude thérapeutique imméd iate ? ~
..
·a.
0
~

Question no7: Dans ce contexte d'hyperthermie, quelle complication postopératoire est {


à rechercher et comment l'éliminer ? ~

-g
"'eo.
&!

176
Cas clinique transversal no14

''·J·limitJ
Trois hypothèses à évoquer systématiquement :
o Lésion du ménisque en anse de seau : épanchement articu laire, poin t
douloureux méniscal, instabilité, blocage élastique en flexion ................... ............ .
• lésion du croisé antérieur : instabilité, hémarthrose, test de Lachman ............... .
• lésion cartil.agineuse traumatique [flap cartilagineux, ostéonécrose localisée) ... .

lt1flih.iti
Lésion en anse de sceau du ménisque interne ......... ............. .................... ................... .. 10
Car :
• point douloureux méniscal ........... ,............................................................................... 2
• blocage en flexion .. ........................ ............. ..................... .. ......................................... .. 2
• résistance élastique .............. ...................................................... ................................. . 2
o mécanisme classique [relèvement brutal d'une position accroupie) ....................... . 1
• absence d'entorse du genou .................................................................................. ..... .. 1
• radiog raphies norma les ....................................... ............................. .. ..... ... ................. .. 1

Question no3 lti.i!.id


IRM du genou = meilleur examen : .. ........... ......................................................... ... ............. 4
• pour confirmer l'anse de seau .................................... ......................................... ....... 3
• pour éliminer une lésion du ligament croisé assoc iée, ca r une suture méniscale
nécessite un LCA sain {en cas de rupture de LCA, il faut réaliser une
ligamentoplastie dans le même temps} ................ ............................................. ............ 4
~ bilan préopératoi re ......................................................................................................... 1

1Eiim1é
Tentative de réduction de l'anse par manœuvre externe, sans insister en cas d'échec 5
Arthroscopie en semi-urgence : ......... .. .................... .......................................................... 5
., intérêt diagnostique : faire le bilan des lésions méniscales, vérifier l'intégrité des
l igaments croisés et du cartilage, élim iner une lésion du ménisque externe
associée .............................................. ............................................................................ . 1
~ intérêt thérapeutique : méniscectomie économique ... .................. ........................... . 2
• suture méniscale discutée en cas de luxation de la tota lité de la corne
postérieure du ménisque interne ..... .. .. ...................... ......................... .. .. ....... ...... ... . 2

Question nos I:I.QI.IN


Ordonnance d' antalgiques [niveau 1 ou niveau 2l .............................................................. 2
Ordonnances de pansement et d'ablation de fils [dans une dizaine de jours).......... ...... 2
Arrêt de travail [quinzaine de jours) ..................... ............ .. .. ..................... ................... . 2
Rééducation fonctionnelle courte (qu inzaine de jours : mobilisation du genou , trava il
du quadriceps) .. ......................................... .................................................................... .. ....... 2

NB : Pas de traitement anticoagulant préventif. en /"absence de facteurs de risque.

177
Orli10pédie

Phlébite su rale
'Fiiiim'"
10
Échographie doppler veineux des m embres inféri eurs ............. ....... ........ .. ............ ......... . 3
Décubitus strict en attendant l'examen ...... ..... .. .. .. .. .... .... ............ .. ............ .. ....... .. ... .. .. .
Bas de contention .. .... ......... ...... ... ........... ........ ................................ .... .... ..... ... .......................

Ques~ion no7 IÇjfji,iij


Arthrite septique post opératoir e [exceptionnelle après arthroscopie] ..................... ..... 5
Cliniquement : signes inflammatoires localisés au nivea u du genou (rougeur, douleu r,
œdèm e, chaleur) : ............. .. ......... ................ .. .. ... ... .. .. .. ..... .. .. ... .. .. .............. .............. ............ ..
• mobilisation du genou douloureuse .... ........ .. ................................... .... ................. .. .. ...
écouleme nt de pus ou de liquide trouble par les cica trices .... ....................... ... .... .. .
4

• hyperthermie .. .... ................................. .. .. .. ......................... .... .... .. ..................... ............. .


Bilan biolog ique : NFS, CRP. hémocul tures........ .. .. .. .. .. ... ......... .............. .. ..... .... .. .... .... .. .. . 1
Ponction articulaire avec examen bactériologique du liquide articulaire .. ... ......... ... ..... 5

RÉFÉRENCES
Traitement moder ne des lésions méniscales.
Beaufils P ln : Duparc J {coord.) - Conférences d'enseignement de la Sofcot. Paris . Société
française de Chirurgie orthopédique et traumatologique. 2003 (Cahier n· 82 · 69).

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
---~ Objectif principal :
N" 257 : Lés1ons ligamentaires et méniscales du genou el de la cheville. Diagnostiquer une
lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou. Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la
cheville. Argum enter l'attitude thérapeutique et planifier le suiv1 du patient.

DIFFICULTÉ
2 LIONS/3

,.
~

c
.!!
ü

l"
"
cr

178
(as clinique transversal n°15
Vous voyez à votre consultation un jeune homme de 25 ans pour tuméfaction
douloureuse pér iunguéale au niveau de L'i ndex de La main droite. Cette douleur
est modérée, ne Le réveille pas La nuit. La tuméfaction est appar.ue il y a 3 jours
après avoir cui siné alors qu'il travaille dans un grand restaurant. A L'examen, vous
ob servez une rougeur non fluctuante autour de L'ongle. IL est apyrétique.

i QUESTIONS
Question no1 : Quel est votre diagnostic et votre conduite à tenir ?
Vous revoyez le patient 48 he~res après. Selon lui la douleur s'est majorée, elle le
réve1lle la nuit et est pulsatile. A la palpation, vous retrouvez une tuméfaction augmen -
tée de volume, fluctuante et surmontée d'une petite pustule.

Question no2 : Quel est votre diagnostic ?

Question n°3 : Que recherchez-vous à l'examen clinique ?

Question n°4 : Quel est votre traitement [avec les suites postopératoires ] ?
Vous revoyez le patient 3 mois après votre geste qui avait permi s la guérison. IL co nsulte
de nouveau pour le majeur cet te fois -ci . Il présente une rougeur à la face palmaire de la
deuxième phalange, apparue il y a plus d'une dizaine de jour suite à une petite plaie en
travaillant. Il a consulté son médecin traitant qui a diagnostiqué un panaris et qui l'a
traité avec de l'amoxicilline et du paracétamol. Malgré le traitement, il a de plus en plus
mal. son doig t est œdématié, en flexion. 1l n'arrive plus à l'étendre. Sa température est
de 39 °C, il y a des traînées de lymphangites sur son avan t-bras.

j Question no5 : Quelle est cette complication ? Donnez son tra1tement.


ii
c

4
s
~ Question n•6 : Quel est le risque d'évolution ?
.
~
a
0
~
2
"'
~

~
~

i
cl!

179
Orthopédie

Question no1 fJ·iij!.id


Panaris péri unguéal débutant .......................... ........................................................... ....... 10
non collecté ....... .................. .... .. .. ... ......... ......... ..... ...... .. ... .. .. .. ... .. .. ..................... .... .. ....... .... .. . 2
Pas d'antibiothérapie, pas d'anti-inflammatoire (risque de cellulite) ............................ 2
Tra itement local par pansements quotid iens (3 foi s par jour à l'alcool ou hexomédine
ou Da kin®) ................................................................................................................................ 2
Antalgiques [0 si AINS prescrits).. ........ ... ........................................................................ .. ... 1
Surveillance clinique quotidienne ...................... .......................................... ....................... 2
Arrêt de travail .... .. ... .... .. ... ....... .... ..... ... .. ..... .. ......... ... .. .. .. . .. .... ....... .. .. ... ... .. .. .... .... .. ..... .. .... .. ... 1
Soit guérison. soit évolution vers le stade collecté

IQ·i':ltl
Panaris péri-unguéal collecté [tourniole) de l'index ........................................... ........... .. 10'
Ca r mode de douleu r :
• intense ............................................ ........................................................ ......................... 1
• insomniante ............... ................... ............................ ................ ...................... ................. 1
o pulsatile .......... .. ............................... ....................... ....................... ... ............. .. ....... .. .. ..... 1
Lésion typique : tuméfaction rouge avec collection puru lente en tension ....................... 2

ll•i·i!.iM
Porte d'entrée .................. .. 2.
Facteur favorisant [diabète. défic it immunita ire. etc.) ... . ................. ... .............. .......... . 1'
Examen locorégional : ADP .................................................................................................... 2
traînée de lymphangite .. .... ... ... .. .. .. ..... ... ............. .... . .. .. . .. .. ......... .. .. .. ..... .... ... .... .... .. .. ... .. .. .... .. 2
Fièvre. ........... ........................................................................................................................... 1
Complications : extension aux tendons. aux articula tions ou à la matrice unguéa le .... 2

'B
~
'ii

III!P.f•J•;•.]•j,JIIIé• -~
Vérification de la vaccination antitétanique ....................................................... .......... .. .. 2 -~
.,5l
Chirurgie au bloc opératoire ....... .. ........................ .................................... .. .................. ...... 2 (;_
0
g
Anesthésie Ile plus souvent générale) .............................................. ......... ........................ . 1 0
.<::
Q,

);;
Parage avec excision large des tissus nécrotiques ..................................... .. ........... ..... .. 3 Q,
c
0
Prélèvements bactériologiques à l'écouvillon ............................... ..................................... . 2 ·~

Pansement de tulle gras .. .. .................................................................................................. . 1 "'.,e"


Q,

Pas d'antibiothérapie si purement local ................................................................ .......... . 2 ..."'


C>
C>
<"
Antibiothérap ie à discuter su rtout en cas de signes locorégionaux ou généraux -.;
"'
e
Pansement à J1 puis 3/semaine ........................................................ .. .............................. ..
Q.

c
.g
Antalgiques ................................ ................ .. ....................................................................... .. .. '6
"'
@

180
Cas clinique transversal n·15

Phlegmon de la gaine du fléchisseur par diffusion de l'infection ........ ....... ......... ... .. ..
tliD!.i"
6
Stade 2 purulent ........................................................................ ... .................. ........ .. ... ........ .. 2
Car : panaris face palmaire ............................ .......................................................... .. ....... .. 2
Signes du stade 2 : œdème du doigt, croc het. douleur à l'extension. signes
locorégionaux. signes généraux
Traitement chirurgical en urgence (0 si absent) ............................................. , .. ............ . 3
Incision selon Brunner
Ouverture de la gaine .... .............. ...... .......................................................... ........................ .
Excision de la synoviale en respectant les poulies.. .. .... ... .... .. ........ .. ................... ............. 0,5
Prélèvements bactériologiques ......... .. ... ........................... .. ... .. ............ ..................... ........ ..
Lavage abondant à L'H 2 0 ... .................................................. .. ............. ... ....... .. ....................... 0,5
Pas de fermeture ou a minima .............................................................................................
Pansements tulle gras ............................................. ...... .... ......... ............... .. .. .. .... ................ .. 0..5·
Immobilisation en posi tion de fonction ................................................... ..... ... .. .. ...............
Antibiotiq ues IV 48 heures puis PO puis adaptés à l'antibiogramme .. ... .............. .. ....... ..
Arrêt de travail ................ ...................................................................... ........................ .. 0,5

Question no6 fl·i@!.i!J


Évolution possible vers le stade 3 de nécrose ... ..... ... .. ..................... . .. ...... ... .. .. .. ... .... .... 10
Nécrose tendineuse ....... . ...................... ................... .............. .... .. ... .... ..... .......... .. ................. 3
Arthrite .. .. ....... .. .......... .. ...................... ............... ....................... .. ............................................. 3
Risque d'amputation ....... ............ .. ... ..... .... .. ................................... .. ...................... .. .. .... .. ...... 2
Septicémie, bactériémie ........... .. ... .... .. .............................. .......... .. ...... .. ........ .. ................... ... 2

RÉFÉRENCES
Les Plaies de la main.
Ouberl T. Masmejean E [c:oord.J - Paris : Société française de Chirurgie orthopédique et trauma -
tologique, 2006 {Cahier n• 931.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif P.rincipal :
N. 201 : t valuation de la gravité el recherche des complications précoces devant une plaie des
parties molles. Identifier les situations d'urgence et planifi er leur prise en charge.

DIFFICULTÉ
2 UO NS/3

181
Cas clinique transversal n°16
Vous êtes interne des urgences, vous recevez un patient de 30 ans, victime d'un
accident de moto. Il est tombé sur le côté droit et présente une douleur du pli de
l'aine et du grand trochanter avec une impotence fonctionnelle totale !il ne peut
pas soulever le talon du plan du lit). Les orteil s sont chauds et le patient peut les
bouger, la sensibilité de tout le membre inférieur est normale. Le reste de l 'exa-
men est normal.

~QuEsllilliS
Question n"1 :Quels diagnostics évo qu ez -vous co ncernant l e membre inférieur droit?

Question n· 2 : Comment étayer votre di ag nostic grâce à l'examen cl ini que ?

Question n·3 : Un bilan radiologi que de la hanche droite a été réalisé et montre une
fracture cervicale fémorale Garden 3. Ra ppelez la class ification de Garden.

Question n•4 : Une intervention chirurgicale est néc essai re, dans qu el délai doit-elle
être effectuée, et quel type d'intervention proposez-vous ?

Question nos : Que lles sont les 2 complications possibles à moyen terme de cette
pathologie et quelles co nséque nces peuve nt-elles avoir?

Question n· 6 : Si votre patie nt ava it 80 ans, quelle aurait été votre prise en cha rge
initiale ?

182
(as clinique transversal no16

Question no1 El•'·iim'd


Fracture extrémité supérieure du fémur droit [fracture du col ou fracture per
trochantérienne) ........................................................ .......................................................,. .. .. 10
Fracture du bassin ........... ..................................... .. .... ....... ........... .. ................ .................... ... 2
Frac ture du cotyle ........................ ........................................... .. .. ............................. ...... ........ 2
Fractu re des branches ilio -ischio-pubiennes .............. ......................................... ....... ........ 2
Fracture diaphyse fémo rale droite ..... .......................... .. .. .. .......... .... .................... .. ............. 2
Simple contusion, hématome.. ........... .. .......................................... .... ................................... 2

Question no2 lijj!.Uj


Recherche raccourcissement du membre inférieur droit et rotation externe
[fracture extrémité supérieure du fémur) ....... ....................... .......... .. ............................... 5
Recherche déformation de la cuisse associée à un raccourcissement et rotation
externe du membre inférieur (fracture de la diaphyse fémorale ) .......... .......................... 5
Douleur à la pression des crêtes iliaques [fracture du bassin) ..................................... . 5

Question no3 fl·lfw'ti


Fracture Garden 1 (valgus) engrenée ............ ........................ ....... .. .. ............... ................... 5
Fracture Garden 2 (non déplacée) engrenée ...................... .. .. ..................... .......... ............ 5
Fracture Garden 3 (varus) .................................................................................................... 5
Fracture Garden 4 (perte d'alignement et de contact des travées) .. ............................. 5

IÇiijj,jti
Urgence chirurgicale ........................................ .. ....... .. ....................................................... .. 5*
Un délai de 6 heures après l'accident permet de lim iter le risque de survenue de
nécrose de la tête fémorale .. ... ............ ....................................... .. .................................... 5
Indication d'ostéosynthèse du fai t du jeune âge du patient .. .............. .............................. 5
"'
.g
'g • 0 si pas mis.
...8
:i:
Ë
~ Question nos f1·1iji,jij
Nécrose de la tête fémorale dont l'évolution se fera vers l'a rthrose avec nécessité de
réa liser une arthroplastie de hanche.. .................... .......................................................... ... 10
Pse.udarth~ose nécessitant une reprise chir urgicale pour curetage, greffe osseuse et
osteosynthese ........................ ... .... ......... ... ..... ........... ....... .. .................... .. ...... ..................... .... 10

Question no6 l'·'·i!.lti


Chez un sujet âgé, le traitement consisterait en la réa lisation d'une arthroplastie de
hanche so it tota le. soit partielle.... ............................................... ............................ .......... .. 10

183
Orthopédie

RÉFÉRENCES
Choix thérapeutique dans les fractures du col fémoral de l'adulte.
Simon P. ln: Duparc J {coord.} - Conférences denseignement de la Sofcot. Paris ·Société française
de Chirurgie orthopédique et traumatologique. 7999 iCahier n· 70 : 727}.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
----~ Objectif principal :
N. 239: Fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez l'adulte. Diagnostiquer une fracture
de l'extrémité supéneure du fému r chez l'adulte.

DIFFICULTÉ
1 LION/3

184
Cas clinique transversal n°17
Un homme de 25 ans, droitier, est admis aux urgences pour des plaies de la main
droite par couteau de cuisine. Elles sont franches et sans perte de substance
cutanée.
Il présente une plaie à la base de lïndex avec une hypoesth ésie de l"hémipulpe
radiale du doigt et une autre au niveau de la face dorsale de rarti culation inter-
phalangi enne proximale du Je doigt. Pas de déficit vasculaire. Le pati ent présente
une déformation du J e doigt.

LOUESIIONS
Question n•1 : Quelle lésion nerveuse peut-on craindre ? Quel traitement proposez -
vous po ur cette lésion ?

Question n· 2 : Quelle Lésion tendineuse peut-on craindre au niveau des tendons exten-
seurs ? Quel est le type de la déformation du Je doigt ?

Question n·3 : Quelle lésion tendineuse peut-on suspecter au niveau des te ndons
fléchisseurs ? Justifiez votre réponse. Comment la rechercher ?

Question n•4 : Les lésions tendineuses sont suturées. Combien de temps prendra la
cicatrisation de ces sutures ten dineuses ?

Question n·s : Quelles autres lésions pouvez-vous craindre co mpte tenu de la l ocali-
sation des plaies ?

185
Orthopédie

Lésion du nerf collatéral radial droit de l'index !section comp lète ou incomplète)
fi·' l"'"10
Exploration ch irurgicale de la plaie à la base de l'index ....................................... ..... .... 5
Réparation de la plaie nerveuse par suture microchirurgicale .................... ........... ........ . 5

Question· n"2
11·'·13!:1'
1
Sec tion partielle ou complète de l"appareil extenseur de 03 !partielle = bandelette
médiane) ...................................................... .................................................................... ...... . 10
Avec risque seconda ire de déformation en boutonn ière .................................................. .. 10

Question no3 ffjijjj!.i!j


Sec tion complète ou partielle du fléchisseur su perficiel de l'index, et éventuellement
du fléchisseur profond .. ....................................................................... ............ ............. ......... 10
car les tendons du fléchisseur superficiel et profond de l'index passent à la face
antérieu re de la base de l'index .......................................................................................... 5
Pour explorer cliniquement le fléchisseur profond, il faut bloquer lïPP de l'index en
extension et demander de fléchir PJ sur P2 ....................................................................... 5
Pour explorer cliniquement le fléchisseur super ficiel, il faut bloquer en extension
lïPO du Je, 4e, se doigt [dos de la main sur une table) et demander de fléchir P2 su r P1 5

En effet. il faut bloquer les autres tendons du fléchisseur profond, car il n'y a qu'un seul corps musculaire.
Toute plaie sur un trajet tendineux doit bénéficier d'une exploration chirurgicale, pour s ·assurer de l'absence
de lésion. La conservation du mouvement est compatible avec une section partielle et nécessite réparation.

Question n"4
Cicatrisation tendineuse = 6 semaines [80 % de solidité à 6 semaines) 10

Question n"5 J1~f!1811.i'·"'ll""d· t"'

.,
Au niveau de la paume de la main, on aurait pu craindre une lésion : ......................... .. 2 e:

• du pédicule vasculaire collatéral radial de l'index* ......... ................. .. ................... .. 3
5\"
~ du pédicule vasculaire collaté ral cubital de l'index* ............................................... . 3 "'
'êi.
• du pédicule vasculaire et nerveux du Je doigt et éventuellement du 4e {les plaies 0

~0
par verre sont très pénétrantes} ......... ...... ....... ......... ............................. ........................ . 3 .t:
Q.
" des tendons fléchisseurs superficiels et profonds du Je. voire du 4e doigt ~

[toujours pour les mêmes ra isons) ................................. ........................................... . 3 "'c:


Q.

.~
• de. la capsu l_e articulaire de l'articulation métacarpophalangienne de l'index. v
..,"
vo1re du majeur ...... .. .......... ............... ........................... ............... .................................. 3 ~
Au niveau de la face dorsale de lïPP du J e doigt .. .............. ........ ... ...................... ....... .... .. 2 "'"'
.....
" une plaie de la capsule avec ouverture articulaire .................... ................ .............. .. 3 0
0
N

" section du rameau nerveux collatéra l dorsal ............................................. ................ . 3 -;


..,
~

* Les deux pédicules peuvent être sectionnés. et il peut parfois persister un pouls capillaire grâce au r eseau J"'
dorsal :

186
Cas clinique transversal n•17

RÉFÉRENCES
Les Plaies de la main.
Dubert T, Masmejean E {coord/ - Paris : Société française de Chirurgie orthopédique et trauma -
tologique. 2006 {Cahier n· 93/.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
--- ~ N• 201 : Eval uation de la gravité el recherche des compl ications précoces :
- ch ez un brûlé :
- chez un polytraumatisé :
- chez un trauma tisé abdominal ;
- chez un traumat1sé craniofacial :
- chez un traumatisé des membres :
· chez un trauma tisé thoracique ;
- devant une plaie des parties molles.
Identifier l es situations d'urgence et planifier leur pr ise en charge.

DIFFICULTÉ
1 LlON/3

187
(as clinique transversal no18
Une femme de 69 ans, sans antécédent notable, a chuté à domicile par maladresse
en faisant Le ménage. Elle se présente aux urgences avec L'attitude du traumatisé
du membre supérieur. En effet, elle a très mal au niveau du poignet droit. Vous
l'examinez et retrouvez une déformation en dos de fourchette à la face dorsale du
poignet. Vous suspectez une fracture du poignet et demandez des clichés radio-
logiques {figures 1 et 2].

Figure 1. Figure 2.

U)llESJID~S
Question no1 : Commentez ces radiographies.

Question n°2 : Quel est votre diagnostic ? ·~


:>

~Cl.
~
Question no3 : Quelles sont les complications de cette fracture en prenant en compte ..:.
celles liées au traitement ? ~;;
.,
~

Question no4 : Quel est le traitement de cette fracture considérant que la patiente est .~
opérable? ~

188
Cas clinique transversal no18

Question noS : Vous revoyez la patiente 3 mois plus tard et vous n'en croyez pas vos
yeux ... elle a chuté de nouveau alors qu'elle profitait d'une belle après-midi ensoleillée
et d"un poignet en plein rétablissement... cette fois -ci, c'est le poignet gauche qui a été
touché. Vous l 'examinez et retrouvez cette fo is-ci des paresthésies dans l ïndex et le
majeur, les pouls sont bien perçus. Vous réalisez des rad iographies sans tarder
{figures 3 et 4).
Commentez- les et donnez votre diagnostic.

Figure 3. Figure 4.

Question n°6 : Que pensez-vous des troubles sensitifs présentés par la patiente ?
Quelles en sont les conséquences ?

Question no7 : Quel est votre traitement dans ce cas ?

"'c
~
~
.....e
"'
1..
~
0
0
.t:::
o.

c
·~
-e"o.
"'
a:

189
Orthopédie

1. Radiog raphie de face du poignet droit : .. .. .................................................... ..... ........... . 1


• fracture de l'extrémité inférieure du radius droit.... ... ........... .. ......................... .... ... 3
" extra-ar ticulaire (pas de refend articulaire] = sus-articulaire ................................ .. 3
• index radiocubital positif /normal= négatif= - 2 mm/.... .................. .......................... 2
• d~ m inu ~i on de l'inclinaison cubitale de ta glène radia le {angle bêta normal = 25°, ici
dtmmuel ..... ........................................... .. ......................... ................................................ 2
• horizonta lisat ion de la ligne bistyloïdienne langle alpha normal= 15°, ici proche
de 0/ .............................. .. .................. ..... ................ .. ....... ..................................... ......... ... ·2
• latéralisation de la stytot'de radiale .......... ........... .. .................................................. .. ... 2
2. Radiog raph ie de profil de poignet gauche [= face antérieure] : ................................... 1
• absence de refend articula ire ........................ ..... .......................... .. .. .. ........................ .. 2
• bascu le postérieu re de la glène /perte de l'antéversion physiologique 10 à 20°} ...... 2

Fracture de poignet droit de type Pou teau-Cotles ...................... .................... .................. .


'"'·ll!:!D
8
car fracture de l'extrémité inférieure du radius droit extra -arti cula ire à bascule
postérieure ........... .. ..... .............................. .. .......... ..... .................... .............................. .......... . 2

Question n o~

1. Complications aiguës : ................................ ................................................................. .... .


•e·iiw'D
1
• cutanée ....................... ................................................................................ .. ................. .. 1
• nerveuse (syndrome du canal ca rpien ou du canal de Guyo n) .... ............................. . 1
• vasculaire .. ..... .. ................... ......... ................................ ................................................... 1
• déplacement secondaire ............... .... .......... .. ... .............. ....... .... ... ............ ............. .. ..... .. 1
• démontage précoce du matériel d'ostéosynthèse [débricol age] .... ....... .................. . 1
• sep sis sur matériel d'ostéosynthèse ................... .............. .... .... ...................... ......... . 1
• lésion iatrogène par broche (tendon, artère, ner f) ......................................... .......... .. 1
2. Complications chroniques : ... ........ ..... ................................... ................................ ........... .
o algoneurodystrophie ........................... .................... ...................................................... ..

o cal vicieux /ne pas confondr e avec le cal osseux qui est un processus physiologique
dans toute fracture/ ............. ................................ ..... ........................... ... ....................... .. ~
c
• arthrose .... ..................................... ..................................... ................... ... ............ .......... . ·~
• raideur ar ticulaire ........................................ .. .. ... ....................... ........ .......................... .. ~
• infection chronique .............. ....................... .... ................... ... ............. ...... ................. .... .. .
e
..
~
• pseudar throse ................................. .. ........... ......................................................... ........ .. ïf
"~
·"
a.

i-a
~

"a.c
Traitement chi rurg ical ..................................................... ................................................. .... 2 ·~
::>
'0

Sous anesthésie locorégionale ou général e ..................... .. .. ................ ............ ..... .. ...... . 2 ego
0:

Réduction par manœuvre externe sous contrôle radioscopique ............ .. ............ ............ . 3 :;
~
Ostéosynthèse par embrocha ge percutané .............. .. ............................ .... .. ........ .............. . 3 .,-.;
Technique la plus répa ndue= embrochage intrafoca l de Kapandji ................................. . 3 :i..
Immobilisation plâtrée ......................................................................................................... .. 2 ·~

"'~

190
Cas clinique transversal n·18

nos
Question
1. Radiographie de poignet de face : ........ .......... ........ ........... ..... " ."········ ....... .... ..... .............
lfiihi'
1
• fracture de l'extrémité inférieure du radi~<s ga uche .. ............ .. ,...................... ........... . 1
• extra-a r ticulaire .. ......... .............. ... .. .... ....................... ...... .. ............... ....... ....... ... .. .. ..... .. .. 1
2. Rad iographie de poignet de profil : ........... ............ ........ .. ............ .... .. .. .... ......... .. .. ..... .... . 1
• bascule antérieure de la glène ..................... ....... ........... ............ ...................... ..... .... .. 1
Fracture de type Gayrand Smith .. .... ....... ................. ...... ................ .......................... .......... . 8
car fracture de l'extrémité inférieure du radiu s extra-ar ticul aire à bascule
antérieure ............................ ................ .. .... ........... ..... ......... ..... ..................... ......................... .. 2

Syndrome du canal carp ien avec souffrance du nerf médian ....................................... ..


'''·iw'n
8
Traitement chirurgical en urgence pour éviter une aggravation des signes
neurologiques ... ... ... ... .... .. .................. .............. ..... ........... ............ ... .... .. ....... .. ...... .... .... .. ...... .. . 4
Si c'est impossibl e pour des raisons diverses [anesthésiques ... ) : réducti on par
traction et manœuvres externes puis plâtre avec chirurgie différée .... ..................... .... .. 3·

Question n"7 "al.liw'ti


Traitement chirurg ical ..... ....................... ..... .......... ...... .. ..... ..... ... ..................... .. ............ .. .... .. 2
Ostéosynthèse à ciel ouver t .... .. .... .. .. ......... ......... .. ................................... .... ......................... 2
Avec abord antérieur [voie de Henry} ... ........ ....... ................... ......... ... . ....... .. .... . .. ..... . 2
Par plaque butée antérieur e 1= plaque console} . ..... .. ..................... ............................. ..... 2
Immobilisation plâtrée......................................... ................ .............. .................................... 2

RÉFÉRENCES
Fractures du radius distal de l'adulte.
Allieu Y (coord./- Paris . Société française de Chirurgie orthopédique el traumatologique. 1998
(Cahier n· 671.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
N• 238: Fractu re de l'extrémité inférieure du radius chez. l'adulte. Diagnostiquer une frac ture
de l'extrémité intérieure du radius chez l'adulte.
"'
~
~ ----------
-~ ~J~:.;fA,. DIFFICULTÉ
:i: ~ ~ 2 LIONS/3

~
·~
~
-a

191
(as clinique transversal n°19
Un homme de 35 ans est amené par les pompiers aux urgences suite à un
traumatisme de La cheviLLe gauche au décours d'une glissade dans Les escaliers
vers 9 heures. IL présente une déformation importante de La cheville. Aux urgen-
ces, Le médecin d'accueil note sur son observation : « pied désaxé en dehors, pas
de plaie mais souffrance cutanée, pouls pédieux et tibial postérieur présents à
droite, non perçus à gauche, reste de l'examen normal. »

11)msnoNS
Question no1 : Quelle est, po ur ce patient, la première chose à fai r e ?

Question no2 : Vous êtes l'interne d'o rth opéd ie. On vou s appelle une fois les r ad io-
gra phies fa ites et vo us découvrez donc le pati ent en même te mps que les clichés joints:

~
c
.g
~
3
""$

~
F1gure 1. Figure 2. "'
·~

Quel est le m écan isme de la fractu r e du péroné et qu elles structures anatomiques ~o.
autr es sont lésées par le traumat isme ?

Question no3 : Quel est do nc votre diag nostic rad iologique ?


~
0
0

Question no4 : Qu el élém ent. de nature méd ica le, peut r etarde r de quelques jours i
l'i nte rvention chi r ur gicale chez ce pat ient ? Que proposez-vous en atten dant la ch i- ~
rurgie ? j
~
w
®

192
Cas clinique transversal n·19

Question n°5 : En postopératoire, vous hésitez à mettre votre patient sous Sintrom''' ou
sous Fragmine® pour les 2 mois qui suivent. Quels sont les avantages du Sintrom"' ?

Question no6: Quels sont. au contraire, les inconvénients du Sintrom(Ô) dans ce cas-là ?

Qu estion no7 : Quels éléments remettez-vous au patient le jour de sa sortie de l'hôpital,


alors qu'il retourne à son domicile ?

193
Orthopédie

Question no1 f1·1i4"'"


Réduction en urgence de la luxation et/ou fracture........................... ... .. ........................ ... 8
par la manœuvre de !"arrache- botte..... .... . .......................................... ..... .......................... 4
Car:.............. ............. ..................... ......... .. ............ .. ............................. ... .. ......................... .... 3
o ischémie du pied

• souffrance cu tanée.............................................. .... ............... ........................................ 3


La cheville doit être réaxée et immobili sée .. ...... ................ ......... .. ......... ............. ........ .. .... 2

l*·i'ùé
Le mécan isme est indirect 3
Les lésions associées à la fracture du péroné sont :
• déchi rure de la membrane interosseuse ................................. ................................... . 4
• déc hi rure des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (faiscea ux antérieurs et
postérieurs) ......................................................................... ..... .... .. ......................... ........ 4
• déchirure du ligament la téral in terne.. ................. .................... ......... ........... ............ 4

Question no3 ''''iihùê


Fracture équiva lent bimalléolaire de cheville gauche (ar rachement du LLI et fractu re
sus-tuberculaire du péroné) ................ ......... .. ..................... .. ............................................... 10
avec diastasis tibiopéronier et luxation tibio-astragalien ne .... .. .... ............ ..... .............. .... 5

l(jiiiJj,itj
La souffrance cutanée en rega rd de cette luxation réd ui te tard ivement peut contre-
indiquer un geste chirurgical à foyer ouvert (problème de fermeture cutanée) ............ . 6
Immobilisation par attelle plâtrée postérieure ................................................................. .. 2
Surélévation du membre sur attelle de Brown ............................................ .. .................... . 2
Lutte contre l'œdème : AJNS, glace .............. ............................... ........... ..... .. ... .. ............ . 2
Surveillance cutanée ............ ............................... .. .............. .. .. ... ...................... ..................... . 2
.g"'
'6
c
....8
e;
Ë
""'
0

Administration per os (infirm ière non ind ispensable. etc.] .. .......................................... ... 3 "0
·a.
g
Pri x modéré ....... .... .... ..... ............................................ .. .. .......... ...... ...................... ........... ..... .. 3 0
-a
Pas de risque de TIH ... .. .. ... .. ....... .. .... .... ........................................ ........ .... ...................... .... .. 3 Cl
c
~
~"
.,~.,~.·a·a~'w· ~-
Équili bration difficile .......... ... ..... ............... ........................... .......... .. ....... .............................. 3 ~
"~
Risque de su rdosage (erreur, autolyse. intera ction . etc.) ......................... .... .................... . 3 (\.

t!
Dosage de l ï NR [ou TP) contra ignant . .............................. ............ .......................... .... ...... . 3 2
'0
UJ
@

194
Cas clinique transversal n"19

Question no7 ll:li(,Jd


Bulletin de situation .... ....................................................... .................................................... 1
Certificat initial descriptif des lésions...... .......... ................ ..... ...... ... ............. .... ........... .. .... 3
Certificat d'arrê t de maladie ................................................................................................. 3
Ordonnance (a nticoagulants, antalgiques, béq uilles, soins infirmiers) ........................ .... 3
Ordonnance de rééducation .......................................... ................................................. ....... 3
Rendez-vous de contrôle radioclinique .............................. ....................... ..... .................... ..
Conseils de surveillance d'un plâtre ...................................................................... .......... ... 3
Bon de transport ..... ..... ... .... .. . .. .. ... .... .. ... .. .... ... .. .. ... .... ... .. .... ... ..... ...... ... .... .. ... .... .............. ... ... . 1

RÉFÉRENCES
Fractures malléolaires et luxations du coup-de-pied.
Biga N. Defives T. ln : Encyclopédie médico -chirurgicale. Appar eil locomoteur. Paris : Elsevier
Masson.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
---~ Objectif principat :
W 257 : lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville. Diagnostiquer une
lésion ligamentaire el/ou méniscale du genou. Oiagnosiiquer une lésion ligamentaire de la
cheville. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

DIFFICULTÉ
1 LION/3

195
(as clinique transversal n° 20
Un joueur de handball fait une chute, le bras droit en abduction forcée et rotation
externe. Le médecin présent sur le terrain constate que ce bras, soutenu par la
main saine, est toujours en abduction à 45°. Il est impossible de le mettre coude au
corps. En découvrant l'épaule droite, le médecin constate un volum ineux héma-
tome du moignon de l'épaule avec un œdème cyanotique du bras. Le blessé est
transporté aux urgences où est pratiquée ta radiographie de l'épaule droite de face
ci-jointe :

Figure 7.

~QufsnoMS ,
Question no1 : Quel est le diagnostic suggéré par la clinique et confirmé par la radio- ~
graphie ? .3.
~

Question no2 : Quels sont les sites d'éventuelles lésions osseuses associées à recher- ~
cher systématiquemen t ? -~
S?
0
-a.
Question no3 : La présence de ce vo lumineux hématome associé à un œdème cyano - 1i
tique du membre supérieur suggère quel diagnostic et comment confi r mer ou l ïnfir- .g
mer celui-ci ? i
o.
&
Question no4 : L'interne de garde suspecte, après son examen, une atteinte d'un tronc §
nerveux. Lequel et comment a-t -il condu it son examen clinique pour en arriver à cette ~
suspicion ? ~
"'
Question no5 : Est-il nécessaire, dans le cas de ce malade, de compléter l'imagerie ~
dans un but diagnostic ? Si oui, dans quel délai ? ~

196
Cas clinique transversal n"10

1 D--
~fP1lNSES
Question n"1
f1·1iiib'ê
Fracture céphalotubérositaire .............................................................................................. 10
Avec luxation antéro-interne de l'épau le droite ................................. ................................ . 10

Il faut rechercher systématiquement des lésions osseuses :


''Il"''
" des tubérosités .............................................................................................................. . 2
• du trochiter (entraînant un arrachement de la coiffe des rotateurs] ..................... .. 2
• du trochin ........................................................................................................................ 2
~ du rebord antérieur de la glène ................................................................................ . 2
" de la tête huméra le ................................................. ................................................... .. . 2
, de la clavicu le ............................................................................................................. .... 2
du scaphoïde .......................................................................................................... .. .. ..... 2
• et de l'extrémité inférieure du radius (car chute sur la paume] ............................ .. 2

Question no3 f1·1jiiiij


Complication vasculaire.. ....................................................................................................... 6
à type de compression de l'artère axillaire....................................................................... 3
et/ou de la veine axillaire............................................ ........................................................ 3
Rechercher les pouls du membre supérieur droit (huméraux, radiaux et cubitaux].... .. 4
Réa liser un doppler artériel et/ou artériographie après réduction de la luxation .......... 4

Que.sUon n°4
Nerf circonflexe: ................................................ .............. .................................................... 10
~ • sensib ilité du mo ignon de l'épaule....... .. .................................... ................................. 5
~ • contractilité du deltoïde ................................................................................................. 5
c:

...s..
·ê
.."
~

iQ.
Question nos f{jij!.iij
~ Oui ... ... ... ....... ......... ... .. ..... ................. ... ..... .... ............ ..... .... ..... ....... .. .......... ....... ......... ......... ...... 4
Mais il faut réduire en urgence la luxation puis secondairement peut être demandés : 5
,. une artériographie du membre supérieur droit (pour préciser les lésions
vasculaires axillaires} ......................... .... .................................................................. .. ... .. 6
Même si les pouls sont réapparus après la réduction, il faut demander
l'a rtériograph ie ca r il peut exister des lésions intimales de dissection ........................ .. 2
Un EMG pour préciser l'atteinte neurologique ............. ...... ........................................ .. 6
mais à distance. vers le 2e mois ..................... ....................................... .............................

197
Orthopédie

RÉFÉRENCES
Traumatismes récents de l'épaule.
Huten 0 lcoord.J- Pans : f)ociété trança1se de Chtrvrg1e orthopéd1que el traumatologique. 1996
fCah1er n· 56/

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Objectif principal :
N" 201 · Evaluation de la grav1té et recherche des compllcat•ons précoces
- chez un brûlé :
-chez un polytraumatisé :
- ene z un traumatisé abdommal :
- chez un trauma tisé craniofacial :
- chez un trauma tisé des membres :
- chez un traumatisé thoracique ;
- devant une plaie des parties molles :
Identifier les si tuations d"urgence et planif1er leur prise en charge.

DIFFICULTÉ
1 LION/3

198
Dermatologie - Médecine physique
et de réadaptation - Orthopédie :
48 questions
NUMÉROS PAGES
DES CAS CLINIQUES
Dermat olog ie
• Allergies cuta néomuque uses chez l"enfant
et l'ad u lte .7 39
o Derm atoses faciales : acné, r osacée,

derma tite séborrhéique 1, 2, 3 13, 18, 22


• Ectoparasitose cutanée : gale et pé diculose 8, 15 42, 71
• Grosse jambe rouge aiguë 12 57
• 1nfections à her pès virus de l'en fa nt
et de l'adu l te im munocompétent s 6, 9 35, 45
·· Infections génitales de l' hom m e 14 66
" Pa th olog ie infectieuse chez Les migrants 13 62
" Phénomène de Raynaud 11 52
o Psoriasis 10 49
• Tumeur s cutanées, épithéliales ou
mélaniques 4, 5 25,30

Médecine physique et de r éad aptation


" Complications de l'immobili sation
et du déc ubitus 4, 6, 12 88, 94, 121
• Déficit m ote ur et/ou sensitif des membres 10 112
., Évalu ation cl iniqu e et fonctionne lle
d'un handicap moteur, cogniti f ou senso ri el 5 91
• L'enfan t han dicapé : orientation et prise
en charge 1, 2 79, 82
~ Principales techniques de rééducation
~
c
et de réadaptation 3 85
.!?
~ , Pr incipes d'évalua tion et de compensa tion
...e du hand icap 7, 8, 9, 11 , 12, 13 99, 103, 108, 117,
121, 126
~
E
~
.,g. Or thopédie
~ • Évaluation de la gr avit é et reche r che
~ des complications précoces 6 148
~ • Évalua tion de La gravité et recherche
~ des complications précoces devant
l l;J ne plaie des pa r ties molles 15 179
"' • Evalua t ion de la gravité et r echerche
des comp li cations précoces :
- chez un brûlé;
- chez un po lytra umati sé;
- chez un tra umatisé abd omi nal:

199
- chez un traumatisé cran iofacial ;
- chez un trau matisé des membres;
- chez un traumatisé thoracique;
- devant une plaie des parties molles. 17, 20 185, 196
., Fracture de t·extrémité inférie ure
du ra dius chez t·adulte 7, 11, 18 152, 167, 188
• Fracture de l'extrémité supérieure
du fé mur chez l'adulte 1, 5~ 10, 16, 18 133, 145, 163, 182. 188
~ Fractures chez l'enfant : particu larités
épidémiologiques, diagnostiques
et thérapeutiques 4, 12 142, 170
" Infection aiguë des parties molles [abcès,
pan aris. phlegmon des parties molles! 2 136
• Lésions ligamentaires et ménisca les
du genou et de la chevi lle 3, 8, 9, 13, 14, 19 139, 156, 159, 173,
176, 192

Les questions ont été volontairement placées dans un ordre aléatoire.

..
Q.

200
PARU DANS LA MÊME COLLECTION

Urgences - Réanimation - Anesthésie - Douleur


J.-J. Lehot, F. Bonhomme

Médecine du travail - Neurologie


F. Deschamps. V. Desestret , J. Honnorat

Rhumatologie - Endocrinologie
R. Chapurlat. F. Borson-Chazot

Gynécologie-Obstétrique - Traumatologie
R.-C. Rudigoz. C. Huissoud. S. André, M. Freysz

Chirurgie maxillofaciale et stomatologie - OR L - Ophtalmologie


A. Gleizal. J. -L. Béziat, O. Merrot. J.-C. Pignat , C. Burillon

Cancérologie et Oncohématologie - Hépatogastroentérologie


J.-P. Droz. G. Freyer et l'AJORA. Ph . Merle, C. Trepo

Pédiatrie
E. Javouhey. A. Barats, A. Belot. D. Floret

Chirurgie générale et cardiovasculaire - Pneumologie


R. Henaine, T. Sassard , E. Voiglio. P.-J . Souquet, M. Couduner. L. Odier

Dermatologie - Médecine physique et réadaptation - Orthopédie


D. Ju llien , G. Rode, J . Luauté, Ph. Neyret. 5 Lustig, A. Pinaroli

À PARAÎTRE DANS LA MÊME COLLECTION

Néphrologie - Urologie - Nutrition et diabète


M. Laville, P. Perrin, Ph. Moulin

Psychiatrie - Gériatrie
L. Daligand. F. Limosin, C.- L. Charrel, E. Tran , V. Fruntes. B. Hubsch , R. Gonthier. O. Beauchet

Cardiologie - Lecture d' ECG


F. Delahaye, R. Hénaine, T. Sassard

Hématologie
C. Négrier, F. Nicoli ni

Urgences - Médecine légale - Santé publique


R. Ducluzeau. L. Fanton, D. Malicier, F. Tissot Guerraz

~ lnfectiologie - Parasitologie
~ C. Chidiac . M. -A. Piens
e
·; Lecture critique d'articles
-~P. Nony
~