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DIPLOME UNIVERSITAIRE DE MEDECINE D’URGENCE

ANNEE 2012-2013

Traumatismes du bassin
Formes cliniques
Pr M H Sy
Dr A N KASSE
Service D’Orthopédie-Traumatologie
HOGGY
Définition et Nosologie
• Entités distinctes :
– Fractures du Cotyle
• A part étudiée avec la Hanche traumatique.
– Fractures parcellaires : avulsion
• Pas interruption anneau pelvien.
– Lésions interrompant anneau pelvien
• Stables : rupture en 1 point et faible énergie comme
celle du cadre obturateur ( sujet âgé / basse énergie)
• Instables suite Trauma à haute vélocité ( AC ou chute
lieu élevé) : Gravité et lésions associées.
Intérêts
• Ruptures graves de l’anneau pelvien+++
– Fréquentes et graves.
– Secondaires à des AVP à cinétique violente
ou à des chutes de grande hauteur.
– Lésions associées+++.
– Pronostic vital le plus souvent engagé
Intérêts
• Ruptures graves de l’anneau pelvien
– Prise en charge, véritable défi, avec pour
objectifs:
• Traiter en urgence les défaillances cardio-
circulatoires et les détresses ventilatoires
aiguës,
• Bilan lésionnel exhaustif,
• Equipe multidisciplinaire: réanimateurs,
chirurgiens, radiologues et biologistes.
1. Définir les différentes entités nosologiques contitutives des
fractures du bassin.
2. Citer et décrire les groupes constitutifs de la Classification de
TILE modifiée par l’AO
3. Enumérer les différentes complications des fractures du Bassin
4. Planifier er Réaliser la prise en charge d’un traumatisme ouvert
du Bassin :
1. En Pré-Hsopitalier
2. Et à L’Hôpital
RAPPELS

ANATOMIE
Ostéologie
• 3 Os Constitutifs
– Les deux os coxaux latéraux,
– Le coccyx et le sacrum en arrière
Arthrologie
• 3 jointures
– Les deux articulations sacro-iliaques renforcée par un système ligamentaire
puissant
– la symphyse pubienne entre les deux os coxaux en avant
Vascularisation
Nerfs
Rapports
RAPPELS

BIOMÉCANIQUE
Biomécanique
Biomécanique
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Mécanismes
• Les chocs directs: lésions parcellaires
– fractures isolées de l’aile iliaque,
– fractures de l’ischion.
• Contraction musculaires reflexes ou
contrariées:
– Fracture-Avulsions
Mécanismes
• Les traumatismes à déplacement dans le plan
horizontal « par balayage »:
– Ouverture (disjonction par rotation externe)
– Fermeture (conjonction par rotation interne) de
l’anneau pelvien (AP)
• Les traumatismes à déplacement dans le plan
sagittal « par cisaillement »
– Ascension du ou des fragments libres.
Mécanismes

Rotation externe Rotation interne Cisaillement


Les lésions
• Atteintes partielles sans interruption de
l’anneau pelvien

• Rupture de l’anneau pelvien (RAP)


Les lésions
• Les 6 traits fondamentaux des RAP de Letournel
Les lésions
• Les classiques
– Fracture en « anse de seau »
Les lésions
• Les classiques
– Fracture de Vollemier
Les lésions
• Les classiques
– Fracture de Malgaigne
Lésions associées
• En font toute la gravité et l’urgence
– Hémorragie sous péritonéale
– Lésions cutanées et périnéales
– Lésions génito-urinaires
– Lésions nerveuses
– Autres trauma associées
Lésions associées
• Hémorragie sous péritonéale
– Trois causes :
• le saignement osseux,
• le saignement artériel,
• le saignement veineux.
– Dilacération, d’origine artérielle dans 30 %
des cas (artères glutéale et hypograstrique).
– Dilacération du réseau veineux iliolombaire.
Lésions associées
• Hémorragie sous péritonéale
– Le saignement sous-péritonéal est
difficilement tamponné par
• la faible pression intrapéritonéale,
• le décollement aisé du péritoine pelvien
• et l’ouverture de la cavité pelvienne
Lésions associées
• Lésions cutanées et périnéales
– On distingue ainsi :
• les plaies alaires,
• Les plaies fessières,
• Les plaies périnéales.
– Porte d'entrée précoce d'une infection
pelvienne et rétropéritonéale.
Lésions associées
• Lésions génito-urinaires
– Les lésions du scrotum et des testicules sont
fréquentes après choc direct
– Les écrasements de la vulve, les lacérations
vulvaires et vaginales sont rares et suspectés
devant un saignement local.
Lésions associées
• Lésions génito-urinaires
– Les lésions de l’urètre antérieur sont liées à des
traumatismes pénétrants ou compressifs de la
verge.
– L’urètre postérieur mâle est lésé dans 4 % à 19 %
des RAP.
– Les lésions vésicales vont du simple hématome
pariétal à la lacération de la vessie avec déchirure
du col.
Lésions associées
• Complications nerveuses
– Elles peuvent survenir par embrochage osseux,
par étirement ou par compression.
– On peut individualiser les syndromes de la queue-
de-cheval, les lésions plexiques et les lésions
tronculaires.
– Fréquence de 40 à 52 % pour les RAP avec lésions
ostéoligamentaires postérieures.
Lésions associées
• Autres trauma associés
– RAP dit « graves »
• 38 % de lésions craniofaciales associées,
• 31 % de lésions thoraciques,
• 17 % de lésions des organes intrapéritonéaux
– Fractures associées
• 15 % de fractures associées du poignet et du fémur,
• 11 % de lésions vertébrales
• et 10 % de fractures du tibia
• Fracture du fémur+ RAP: Hanche flottante
• RAP+ Fracture du cotyle
Classifications
Classification
• Classification de l’AO dérivée de celle de Tile
– Les ruptures stables ou du type A n’interrompent pas
la continuité horizontale de l’arc postérieur de l’AP et
ne siègent qu’en avant ou qu’en arrière.
– Les ruptures du type B sont instables, à déplacement
horizontal par fermeture ou ouverture, et
interrompent l’arc antérieur et l’arc postérieur, mais la
rupture postérieure est incomplète, respectant une
charnière verticale osseuse ou ostéoligamentaire.
– Les ruptures du type C, à déplacement vertical, sont
instables avec lésions antérieures et postérieures et
ascension d’un ou des deux hémibassins.
DIAGNOSTIC
Bilan clinique
• Interrogatoire
– Terrain
– Circonstances
– Mécanisme
– SF
• 2 cas de figures:
– Patient conscient: signes d’appel RAP
– Patient G<13 et ou instabilité hemodynamique: la
lésion du bassin est systématiquement évoqué!
Bilan clinique
• Examen physique
– Constantes hémodynamiques++
– Douleur à la pression de la symphyse, à la compression,
à l’écartement des ailes iliaques: Stabilité horizontale et
verticale.
– Vide symphysaire, asymétrie épines iliaques,
– Raccourcissement de membre, rotation anormale.
– Examen du méat urétral, du périnée, des OGE.
– Miction spontanée ? aspect des urines.
– Touchers pelviens systématiques.
– Lésions associées.
Bilan radiologique
• Radiographie :
– Systématique polytraumatisé, chute verticale.
– 3 Clichés de Pennal : Bassin de face, Inlet et Outlet.
– ¾ alaire et obturateur, (moins d’intérêt avec le
scanner).
– UIV, UCR à distance
• Echographie :
– Recherche d’épanchement intrapéritonéal++.
– Examen complet des coupoles au pelvis.
– Evaluation de l’hématome rétropéritonéal.
– Aspect, place de la vessie.
Bilan radiologique
• Tomodensitométrie
– Rétro-péritoine : importance de l’hématome.
– Recherche d’extravasation : argument pour tentative
d’embolisation.
– Recherche d’air dans le pelvis.
– Vessie :
• Extravasation intrapéritonéale.
• Extravasation sous-péritonéale.
• Déviée par l’hématome.
– Diffusion intrapéritonéale éliminer une lésion
intrapéritonéale.
– Os : Rachis, Bassin fenêtres osseuses.
– Cliché UIV post TDM.
Bilan radiographique
• L'artériographie
– par voie axillaire ou fémorale est indiquée en cas
d'instabilité hémodynamique majeure à la
recherche de plaie vasculaire.
– Elle peut être complétée d'une embolisation
sélective.
– L'élimination rénale du produit de contraste
permet une exploration rénale et urétérale.
Autres examens
• Biologie
– NFS
– GSRH
– Bilan de crase
– Ionogramme…
FORMES CLINIQUES
FORMES ANATOMIQUES
Fractures du bassin de type A

Groupe A : Stabilité globale


du bassin conservée • A1 :Avulsion des épines
– A11 EIAS
– A12 AIAI
– A13 E Ischiatique
• A2 : Aile Iliaque
– A21 : Avulsion crête
– A22 : Unilat.cadre obt.
– A23
• A3 : Transversale du sacrum
– A31, A32, A33
Fracture de la crête iliaque
Lésions de type B
Groupe B : Instabilité dite
horizontale.
La portion du bassin, mobilisée par
les deux interruptions de l’anneau
pelvien, conserve des attaches
suffisantes pour s’opposer à une
grande instabilité verticale.

B1 : « Open Book »
B2 : Compression latérale ou
traumatisme en Rotation
Interne
B 3 : Lésion post Bilatérale
Lésions de type C
Groupe C : instabilité
complète, horizontale et
verticale, autorisant des
déplacements dans tous les plans
de l’espace y compris vers
l’ascension de l’hémibassin lésé.

• Par cisaillement : instable


• C1 : Unilatéral
• C2 : Bilatéral ( B1 + C1)
• C3 : Bilatéral ( C1 + C1)
Cisaillement vertical
Chute d ’un lieu élevé. Réception sur un pied

Disjonction sacro-iliaque Fract de Voillemier Fract de Malgaigne


FORMES SELON LA GRAVITÉ
Tableaux cliniques
• Trois cas de figure sont décrits :
– la RAP du sujet âgé,
– la RAP isolée du sujet jeune hémodynamique
stable et en bon état général,
– la RAP grave dans les suites d’un traumatisme à
haute énergie et/ou chez le polytraumatisé.
RAP chez le sujet âgé
• En général une chute domestique.
• Lésions isolées de type A de l’arc antérieur++
• Rarement de lésions antérieures et
postérieures de type B.
• Les lésions sont peu déplacées en général.
RAP chez le sujet jeune stable
hémodynamiquement
• Tous les aspects lésionnels sont possibles.
• Monitorage des constantes biologiques.
• Le type de mécanismes et l’éxistence de
complications incitent à la surveillance.
• Guetter les formes qui peuvent vite se
décompenser.
RAP grave
• Incidence faible : 3 à 8% des fractures.
• Traumatisme violent => polytraumatisme=>
traumatisme de l’adulte jeune.
• Mortalité élevée : 5 à30% d’origine mixte
– Traumatisme du bassin.
– Lésions associées=> à rechercher de façon systématique.
• Etat de choc hémorragique:
– Principale cause de décès, Décès précoce.
– 62% origine pelvienne,
– 38% origine extra pelvienne.
RAP grave
• Diagnostic
– Le traumatisme du bassin rentre dans le cadre d’un
polytraumatisme avec lésions engageant le pronostic vital.
– Aucun examen clinique et/ou paraclinique ne doit retarder
des mesures thérapeutiques urgentes.
– Tout patient G<13 doit être considéré comme à risque de
traumatisme du bassin avec HRP.
– Tout patient porteur d’un traumatisme du bassin doit être
considéré comme à risque de syndrome hémorragique.
– Choc hémorragique sans cause extra-pelvienne =>
saignement actif pelvien => artériographie 1ere intention.
RAP grave
• Diagnostic clinique
– Anamnèse : notion de traumatisme violent à
cinétique élevée.
– Chez G>13 absence de douleur et de mobilité
anormale => Dg éliminé.
– Signes spécifiques inconstants et tardifs :
• Ecchymose extensive des flancs et des organes génitaux
externes,
• Mobilité anormale, douleur
• Touchers pelviens => protrusion osseuse.
RAP grave
• Diagnostic paraclinique
– Objectifs :
• Diagnostic fracture bassin,
• Recherche saignement actif,
• Recherche lésions associées.
RAP grave
• Diagnostic paraclinique
– Radiographie bassin:
• Bilan initial du polytraumatisé,
• Oriente vers artériographie en cas état de choc sans cause
extra pelvienne,
• Ne diagnostique pas l’ensemble des fractures notamment de
l’arc postérieur.
– Echographie abdominale
• Dg d’hémopéritoine,
• Lésions organes pleins,
• Faux positif par suffusion de HRP,
• Dg HRP très difficile.
RAP grave
• Diagnostic paraclinique
– Examens nécessitant transport => fonction état
hémodynamique
• TDM spiralée
– Précise lésions osseuses, reconstruction 3D,
– Affirme et quantifie HRP,
– Recherche saignement actif : extravasa,
– Correspondance topographique entre extravasa et artère
lésée à l’artériographie => oriente geste embolisation,
– Bilan lésionnel exhaustif extra pelvien.
RAP grave
• Diagnostic paraclinique
– Angiographie
• Examen clé diagnostic lésions artérielles.
• Signes de saignement actif
ASPECTS ÉVOLUTIFS
Morbi-mortalité
• La mortalité précoce des ruptures de l'AP se situe
globalement entre 5 et 15 % .
• Exclusivement liée au traumatisme du bassin
dans 12 % des cas.
• Nombreux facteurs expliquant cette mortalité
élevée :
– la stabilité hémodynamique initiale ,
– l'ouverture périnéale ,
– le type anatomique,
– la précocité de la fixation chirurgicale, les lésions
associées
Complications
• Complications vasculaires
– Représentent le 1er facteur de l'instabilité
hémodynamique et de décès.
– Préférentiellement les vaisseaux étroitement
moulés sur le relief de la sacroiliaque (carrefour
artériel iliaque et confluents veineux
hypogastrique et iliocave)
– Mais aussi les branches collatérales de l'artère
hypogastrique, en particulier l'artère fessière
– Ou les plexus veineux périvésicaux
Complications
• Ouverture cutanée
– La fréquence de l'ouverture cutanée se situe
autour de 5 %.
– Assombrissent le pronostic : porte d'entrée d'une
infection pelvienne et rétropéritonéale.
– Surinfection fécale et/ou urinaire majore le taux
de mortalité : 31,5 % de décès.
– L'ouverture périnéale est plus fréquente chez la
femme.
Complications
• Complications neurologiques
– Les lésions neurologiques se rencontrent dans les
formes très déplacées de type B et surtout C.
– Soit une fois sur trois souvent infraclinique ou
partielle.
– Le pronostic est difficile à fixer en urgence :
• les formes partielles semblent récupérer de manière
complète dans un bon nombre de cas.
• A l'inverse les formes paralytiques sévères d'emblée ne
récupèrent que partiellement.
Complications
• Complications urologiques
– Intéressent la vessie et l'urètre.
– Elles se rencontrent dans les ruptures complètes
de type B ou C déplacées.
– Les fractures des quatre branches et les grandes
disjonctions symphysaires exposent
particulièrement à ces complications .
Complications
• Complications urologiques
– La rupture de la vessie
• Dans 10 % environ des traumatismes de l'AP.
• Rupture sous-péritonéal: 9 fois sur 10.
• Rupture intrapéritonéale de la vessie
Complications
• Complications urologiques
– Les ruptures de l'urètre
• Dans 4 à 14 % des cas, et essentiellement chez les
hommes.
• Après déplacement vertical de l'arc antérieur.
• Siègent au niveau de l'urètre membraneux.
• Pas de sondage dans le cadre d'un traumatisme du
bassin en cas de rétention d'urines: cathéter sus-
pubien.
• A l'inverse, l'émission spontanée d'urines claires et
abondantes élimine une lésion de l'appareil urinaire.
Complications
• Complications générales
– Thrombo-emboliques
• Les fractures du bassin viennent au second rang des
étiologies de l'embolie graisseuse après les fractures
de cuisse.
• Taux relativement faible de thrombophlébites (3 %) et
d'embolies pulmonaires (1,6 à 3 %).
• Cependant, la présence d'une fracture du bassin
apparaît comme un facteur de risque significatif chez
le polytraumatisé.
MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
MESURES DE CONTENTION
PELVIENNE ET DE RÉANIMATION
EN PRÉ-HOSPITALIER
Mesures de réanimation
• Traitement symptomatique du choc hémorragique :

– Remplissage, transfusion…

– Traitement précoce des troubles de l’hémostase. Objectifs


: TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L

– Oxygénothérapie voire IOT

– Traitement de la douleur….
Contention pelvienne
• Pantalon anti gravité
– Intérêt volémique

– Action hémostatique certaine par stabilisation des foyers de fractures


et tamponnement de l’espace retropéritoneal

– Prehospitalier, en situation de sauvetage

– CI si lésion intrathoracique hémorragique

– IOT et VM

– Dégonflage « armé » au bloc


– ou en salle d’artériographie
Contention Pelvienne
Contention Pelvienne
EN MILIEU HOSPITALIER
Mesures de réanimation
• Traitement symptomatique du choc hémorragique :

– Remplissage, transfusion…

– Traitement précoce des troubles de l’hémostase. Objectifs


: TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L

– Oxygénothérapie voire IOT

– Traitement de la douleur….
Contention orthopédique
• Diminution du saignement veineux par
tamponnement et réduction du volume de l’espace
retropéritonéal.

• Réduction des foyers de fractures

• Diminution de la douleur

• Diminue le saignement, la transfusion et la mortalité


Techniques de contention orthopédique

• Peu de place pour fixation par voie interne en


urgence
• Fixation rapide par Clamp pelvien
• Fixation externe
Techniques de contention orthopédique
• Fixation rapide par Clamp pelvien :
Fixation transcutanée au travers des art sacro iliaques au
niveau de l’ilion postérieur
Adaptée au formes avec instabilité postérieure
Pas possible si fracture transiliaque
Pose en 20 minutes en salle de déchocage
Fixateurs externes
Autres mesures
• Traitement des complications
– Embolisation
– Laparatomie d’hémostase en urgence
– Chirurgie urologique
– Colostomie
MÉTHODES SPÉCIFIQUES DE
TRAITEMENT DES RAP
Traitement fonctionnel
• Le décubitus simple,
• Pendant 6 semaines à 8 semaines,
• Dans les fractures non déplacées de type A
• Anticoagulation préventive
• Complications de décubitus
Traitement orthopédique
• La suspension-traction
– Traction par une broche
trans-condylienne
fémorale (15 à 18 kg les
premiers jours),
– Pendant 6 semaines.
– Uni ou bilatérale.
– En cas de déplacement
vertical.
ORIF
• Les ostéosynthèses internes fixent soit l'arc
antérieur, soit l'arc postérieur ;
• Elles aussi ont bénéficié d'améliorations
techniques et d'une meilleure évaluation
biomécanique..
ORIF
Stratégie thérapeutique

INDICATIONS
Arbre décisionnel
Conclusion
• La prise en charge chirurgicale des RAP
nécessite un traitement adapté au cas par cas.
• Une bonne prise en charge initiale des
ruptures de l’anneau pelvien, passant souvent
par une ostéosynthèse interne lorsqu’elle est
possible, permet de diminuer les séquelles