Traumatismes du bassin Formes cliniques Pr M H Sy Dr A N KASSE Service D’Orthopédie-Traumatologie HOGGY Définition et Nosologie • Entités distinctes : – Fractures du Cotyle • A part étudiée avec la Hanche traumatique. – Fractures parcellaires : avulsion • Pas interruption anneau pelvien. – Lésions interrompant anneau pelvien • Stables : rupture en 1 point et faible énergie comme celle du cadre obturateur ( sujet âgé / basse énergie) • Instables suite Trauma à haute vélocité ( AC ou chute lieu élevé) : Gravité et lésions associées. Intérêts • Ruptures graves de l’anneau pelvien+++ – Fréquentes et graves. – Secondaires à des AVP à cinétique violente ou à des chutes de grande hauteur. – Lésions associées+++. – Pronostic vital le plus souvent engagé Intérêts • Ruptures graves de l’anneau pelvien – Prise en charge, véritable défi, avec pour objectifs: • Traiter en urgence les défaillances cardio- circulatoires et les détresses ventilatoires aiguës, • Bilan lésionnel exhaustif, • Equipe multidisciplinaire: réanimateurs, chirurgiens, radiologues et biologistes. 1. Définir les différentes entités nosologiques contitutives des fractures du bassin. 2. Citer et décrire les groupes constitutifs de la Classification de TILE modifiée par l’AO 3. Enumérer les différentes complications des fractures du Bassin 4. Planifier er Réaliser la prise en charge d’un traumatisme ouvert du Bassin : 1. En Pré-Hsopitalier 2. Et à L’Hôpital RAPPELS
ANATOMIE Ostéologie • 3 Os Constitutifs – Les deux os coxaux latéraux, – Le coccyx et le sacrum en arrière Arthrologie • 3 jointures – Les deux articulations sacro-iliaques renforcée par un système ligamentaire puissant – la symphyse pubienne entre les deux os coxaux en avant Vascularisation Nerfs Rapports RAPPELS
BIOMÉCANIQUE Biomécanique Biomécanique ANATOMIE PATHOLOGIQUE Mécanismes • Les chocs directs: lésions parcellaires – fractures isolées de l’aile iliaque, – fractures de l’ischion. • Contraction musculaires reflexes ou contrariées: – Fracture-Avulsions Mécanismes • Les traumatismes à déplacement dans le plan horizontal « par balayage »: – Ouverture (disjonction par rotation externe) – Fermeture (conjonction par rotation interne) de l’anneau pelvien (AP) • Les traumatismes à déplacement dans le plan sagittal « par cisaillement » – Ascension du ou des fragments libres. Mécanismes
Rotation externe Rotation interne Cisaillement
Les lésions • Atteintes partielles sans interruption de l’anneau pelvien
• Rupture de l’anneau pelvien (RAP)
Les lésions • Les 6 traits fondamentaux des RAP de Letournel Les lésions • Les classiques – Fracture en « anse de seau » Les lésions • Les classiques – Fracture de Vollemier Les lésions • Les classiques – Fracture de Malgaigne Lésions associées • En font toute la gravité et l’urgence – Hémorragie sous péritonéale – Lésions cutanées et périnéales – Lésions génito-urinaires – Lésions nerveuses – Autres trauma associées Lésions associées • Hémorragie sous péritonéale – Trois causes : • le saignement osseux, • le saignement artériel, • le saignement veineux. – Dilacération, d’origine artérielle dans 30 % des cas (artères glutéale et hypograstrique). – Dilacération du réseau veineux iliolombaire. Lésions associées • Hémorragie sous péritonéale – Le saignement sous-péritonéal est difficilement tamponné par • la faible pression intrapéritonéale, • le décollement aisé du péritoine pelvien • et l’ouverture de la cavité pelvienne Lésions associées • Lésions cutanées et périnéales – On distingue ainsi : • les plaies alaires, • Les plaies fessières, • Les plaies périnéales. – Porte d'entrée précoce d'une infection pelvienne et rétropéritonéale. Lésions associées • Lésions génito-urinaires – Les lésions du scrotum et des testicules sont fréquentes après choc direct – Les écrasements de la vulve, les lacérations vulvaires et vaginales sont rares et suspectés devant un saignement local. Lésions associées • Lésions génito-urinaires – Les lésions de l’urètre antérieur sont liées à des traumatismes pénétrants ou compressifs de la verge. – L’urètre postérieur mâle est lésé dans 4 % à 19 % des RAP. – Les lésions vésicales vont du simple hématome pariétal à la lacération de la vessie avec déchirure du col. Lésions associées • Complications nerveuses – Elles peuvent survenir par embrochage osseux, par étirement ou par compression. – On peut individualiser les syndromes de la queue- de-cheval, les lésions plexiques et les lésions tronculaires. – Fréquence de 40 à 52 % pour les RAP avec lésions ostéoligamentaires postérieures. Lésions associées • Autres trauma associés – RAP dit « graves » • 38 % de lésions craniofaciales associées, • 31 % de lésions thoraciques, • 17 % de lésions des organes intrapéritonéaux – Fractures associées • 15 % de fractures associées du poignet et du fémur, • 11 % de lésions vertébrales • et 10 % de fractures du tibia • Fracture du fémur+ RAP: Hanche flottante • RAP+ Fracture du cotyle Classifications Classification • Classification de l’AO dérivée de celle de Tile – Les ruptures stables ou du type A n’interrompent pas la continuité horizontale de l’arc postérieur de l’AP et ne siègent qu’en avant ou qu’en arrière. – Les ruptures du type B sont instables, à déplacement horizontal par fermeture ou ouverture, et interrompent l’arc antérieur et l’arc postérieur, mais la rupture postérieure est incomplète, respectant une charnière verticale osseuse ou ostéoligamentaire. – Les ruptures du type C, à déplacement vertical, sont instables avec lésions antérieures et postérieures et ascension d’un ou des deux hémibassins. DIAGNOSTIC Bilan clinique • Interrogatoire – Terrain – Circonstances – Mécanisme – SF • 2 cas de figures: – Patient conscient: signes d’appel RAP – Patient G<13 et ou instabilité hemodynamique: la lésion du bassin est systématiquement évoqué! Bilan clinique • Examen physique – Constantes hémodynamiques++ – Douleur à la pression de la symphyse, à la compression, à l’écartement des ailes iliaques: Stabilité horizontale et verticale. – Vide symphysaire, asymétrie épines iliaques, – Raccourcissement de membre, rotation anormale. – Examen du méat urétral, du périnée, des OGE. – Miction spontanée ? aspect des urines. – Touchers pelviens systématiques. – Lésions associées. Bilan radiologique • Radiographie : – Systématique polytraumatisé, chute verticale. – 3 Clichés de Pennal : Bassin de face, Inlet et Outlet. – ¾ alaire et obturateur, (moins d’intérêt avec le scanner). – UIV, UCR à distance • Echographie : – Recherche d’épanchement intrapéritonéal++. – Examen complet des coupoles au pelvis. – Evaluation de l’hématome rétropéritonéal. – Aspect, place de la vessie. Bilan radiologique • Tomodensitométrie – Rétro-péritoine : importance de l’hématome. – Recherche d’extravasation : argument pour tentative d’embolisation. – Recherche d’air dans le pelvis. – Vessie : • Extravasation intrapéritonéale. • Extravasation sous-péritonéale. • Déviée par l’hématome. – Diffusion intrapéritonéale éliminer une lésion intrapéritonéale. – Os : Rachis, Bassin fenêtres osseuses. – Cliché UIV post TDM. Bilan radiographique • L'artériographie – par voie axillaire ou fémorale est indiquée en cas d'instabilité hémodynamique majeure à la recherche de plaie vasculaire. – Elle peut être complétée d'une embolisation sélective. – L'élimination rénale du produit de contraste permet une exploration rénale et urétérale. Autres examens • Biologie – NFS – GSRH – Bilan de crase – Ionogramme… FORMES CLINIQUES FORMES ANATOMIQUES Fractures du bassin de type A
Groupe A : Stabilité globale
du bassin conservée • A1 :Avulsion des épines – A11 EIAS – A12 AIAI – A13 E Ischiatique • A2 : Aile Iliaque – A21 : Avulsion crête – A22 : Unilat.cadre obt. – A23 • A3 : Transversale du sacrum – A31, A32, A33 Fracture de la crête iliaque Lésions de type B Groupe B : Instabilité dite horizontale. La portion du bassin, mobilisée par les deux interruptions de l’anneau pelvien, conserve des attaches suffisantes pour s’opposer à une grande instabilité verticale.
B1 : « Open Book » B2 : Compression latérale ou traumatisme en Rotation Interne B 3 : Lésion post Bilatérale Lésions de type C Groupe C : instabilité complète, horizontale et verticale, autorisant des déplacements dans tous les plans de l’espace y compris vers l’ascension de l’hémibassin lésé.
• Par cisaillement : instable
• C1 : Unilatéral • C2 : Bilatéral ( B1 + C1) • C3 : Bilatéral ( C1 + C1) Cisaillement vertical Chute d ’un lieu élevé. Réception sur un pied
Disjonction sacro-iliaque Fract de Voillemier Fract de Malgaigne
FORMES SELON LA GRAVITÉ Tableaux cliniques • Trois cas de figure sont décrits : – la RAP du sujet âgé, – la RAP isolée du sujet jeune hémodynamique stable et en bon état général, – la RAP grave dans les suites d’un traumatisme à haute énergie et/ou chez le polytraumatisé. RAP chez le sujet âgé • En général une chute domestique. • Lésions isolées de type A de l’arc antérieur++ • Rarement de lésions antérieures et postérieures de type B. • Les lésions sont peu déplacées en général. RAP chez le sujet jeune stable hémodynamiquement • Tous les aspects lésionnels sont possibles. • Monitorage des constantes biologiques. • Le type de mécanismes et l’éxistence de complications incitent à la surveillance. • Guetter les formes qui peuvent vite se décompenser. RAP grave • Incidence faible : 3 à 8% des fractures. • Traumatisme violent => polytraumatisme=> traumatisme de l’adulte jeune. • Mortalité élevée : 5 à30% d’origine mixte – Traumatisme du bassin. – Lésions associées=> à rechercher de façon systématique. • Etat de choc hémorragique: – Principale cause de décès, Décès précoce. – 62% origine pelvienne, – 38% origine extra pelvienne. RAP grave • Diagnostic – Le traumatisme du bassin rentre dans le cadre d’un polytraumatisme avec lésions engageant le pronostic vital. – Aucun examen clinique et/ou paraclinique ne doit retarder des mesures thérapeutiques urgentes. – Tout patient G<13 doit être considéré comme à risque de traumatisme du bassin avec HRP. – Tout patient porteur d’un traumatisme du bassin doit être considéré comme à risque de syndrome hémorragique. – Choc hémorragique sans cause extra-pelvienne => saignement actif pelvien => artériographie 1ere intention. RAP grave • Diagnostic clinique – Anamnèse : notion de traumatisme violent à cinétique élevée. – Chez G>13 absence de douleur et de mobilité anormale => Dg éliminé. – Signes spécifiques inconstants et tardifs : • Ecchymose extensive des flancs et des organes génitaux externes, • Mobilité anormale, douleur • Touchers pelviens => protrusion osseuse. RAP grave • Diagnostic paraclinique – Objectifs : • Diagnostic fracture bassin, • Recherche saignement actif, • Recherche lésions associées. RAP grave • Diagnostic paraclinique – Radiographie bassin: • Bilan initial du polytraumatisé, • Oriente vers artériographie en cas état de choc sans cause extra pelvienne, • Ne diagnostique pas l’ensemble des fractures notamment de l’arc postérieur. – Echographie abdominale • Dg d’hémopéritoine, • Lésions organes pleins, • Faux positif par suffusion de HRP, • Dg HRP très difficile. RAP grave • Diagnostic paraclinique – Examens nécessitant transport => fonction état hémodynamique • TDM spiralée – Précise lésions osseuses, reconstruction 3D, – Affirme et quantifie HRP, – Recherche saignement actif : extravasa, – Correspondance topographique entre extravasa et artère lésée à l’artériographie => oriente geste embolisation, – Bilan lésionnel exhaustif extra pelvien. RAP grave • Diagnostic paraclinique – Angiographie • Examen clé diagnostic lésions artérielles. • Signes de saignement actif ASPECTS ÉVOLUTIFS Morbi-mortalité • La mortalité précoce des ruptures de l'AP se situe globalement entre 5 et 15 % . • Exclusivement liée au traumatisme du bassin dans 12 % des cas. • Nombreux facteurs expliquant cette mortalité élevée : – la stabilité hémodynamique initiale , – l'ouverture périnéale , – le type anatomique, – la précocité de la fixation chirurgicale, les lésions associées Complications • Complications vasculaires – Représentent le 1er facteur de l'instabilité hémodynamique et de décès. – Préférentiellement les vaisseaux étroitement moulés sur le relief de la sacroiliaque (carrefour artériel iliaque et confluents veineux hypogastrique et iliocave) – Mais aussi les branches collatérales de l'artère hypogastrique, en particulier l'artère fessière – Ou les plexus veineux périvésicaux Complications • Ouverture cutanée – La fréquence de l'ouverture cutanée se situe autour de 5 %. – Assombrissent le pronostic : porte d'entrée d'une infection pelvienne et rétropéritonéale. – Surinfection fécale et/ou urinaire majore le taux de mortalité : 31,5 % de décès. – L'ouverture périnéale est plus fréquente chez la femme. Complications • Complications neurologiques – Les lésions neurologiques se rencontrent dans les formes très déplacées de type B et surtout C. – Soit une fois sur trois souvent infraclinique ou partielle. – Le pronostic est difficile à fixer en urgence : • les formes partielles semblent récupérer de manière complète dans un bon nombre de cas. • A l'inverse les formes paralytiques sévères d'emblée ne récupèrent que partiellement. Complications • Complications urologiques – Intéressent la vessie et l'urètre. – Elles se rencontrent dans les ruptures complètes de type B ou C déplacées. – Les fractures des quatre branches et les grandes disjonctions symphysaires exposent particulièrement à ces complications . Complications • Complications urologiques – La rupture de la vessie • Dans 10 % environ des traumatismes de l'AP. • Rupture sous-péritonéal: 9 fois sur 10. • Rupture intrapéritonéale de la vessie Complications • Complications urologiques – Les ruptures de l'urètre • Dans 4 à 14 % des cas, et essentiellement chez les hommes. • Après déplacement vertical de l'arc antérieur. • Siègent au niveau de l'urètre membraneux. • Pas de sondage dans le cadre d'un traumatisme du bassin en cas de rétention d'urines: cathéter sus- pubien. • A l'inverse, l'émission spontanée d'urines claires et abondantes élimine une lésion de l'appareil urinaire. Complications • Complications générales – Thrombo-emboliques • Les fractures du bassin viennent au second rang des étiologies de l'embolie graisseuse après les fractures de cuisse. • Taux relativement faible de thrombophlébites (3 %) et d'embolies pulmonaires (1,6 à 3 %). • Cependant, la présence d'une fracture du bassin apparaît comme un facteur de risque significatif chez le polytraumatisé. MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES MESURES DE CONTENTION PELVIENNE ET DE RÉANIMATION EN PRÉ-HOSPITALIER Mesures de réanimation • Traitement symptomatique du choc hémorragique :
– Remplissage, transfusion…
– Traitement précoce des troubles de l’hémostase. Objectifs
: TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L
– Oxygénothérapie voire IOT
– Traitement de la douleur…. Contention pelvienne • Pantalon anti gravité – Intérêt volémique
– Action hémostatique certaine par stabilisation des foyers de fractures
et tamponnement de l’espace retropéritoneal
– Prehospitalier, en situation de sauvetage
– CI si lésion intrathoracique hémorragique
– IOT et VM
– Dégonflage « armé » au bloc
– ou en salle d’artériographie Contention Pelvienne Contention Pelvienne EN MILIEU HOSPITALIER Mesures de réanimation • Traitement symptomatique du choc hémorragique :
– Remplissage, transfusion…
– Traitement précoce des troubles de l’hémostase. Objectifs
: TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L
– Oxygénothérapie voire IOT
– Traitement de la douleur…. Contention orthopédique • Diminution du saignement veineux par tamponnement et réduction du volume de l’espace retropéritonéal.
• Réduction des foyers de fractures
• Diminution de la douleur
• Diminue le saignement, la transfusion et la mortalité
Techniques de contention orthopédique
• Peu de place pour fixation par voie interne en
urgence • Fixation rapide par Clamp pelvien • Fixation externe Techniques de contention orthopédique • Fixation rapide par Clamp pelvien : Fixation transcutanée au travers des art sacro iliaques au niveau de l’ilion postérieur Adaptée au formes avec instabilité postérieure Pas possible si fracture transiliaque Pose en 20 minutes en salle de déchocage Fixateurs externes Autres mesures • Traitement des complications – Embolisation – Laparatomie d’hémostase en urgence – Chirurgie urologique – Colostomie MÉTHODES SPÉCIFIQUES DE TRAITEMENT DES RAP Traitement fonctionnel • Le décubitus simple, • Pendant 6 semaines à 8 semaines, • Dans les fractures non déplacées de type A • Anticoagulation préventive • Complications de décubitus Traitement orthopédique • La suspension-traction – Traction par une broche trans-condylienne fémorale (15 à 18 kg les premiers jours), – Pendant 6 semaines. – Uni ou bilatérale. – En cas de déplacement vertical. ORIF • Les ostéosynthèses internes fixent soit l'arc antérieur, soit l'arc postérieur ; • Elles aussi ont bénéficié d'améliorations techniques et d'une meilleure évaluation biomécanique.. ORIF Stratégie thérapeutique
INDICATIONS Arbre décisionnel Conclusion • La prise en charge chirurgicale des RAP nécessite un traitement adapté au cas par cas. • Une bonne prise en charge initiale des ruptures de l’anneau pelvien, passant souvent par une ostéosynthèse interne lorsqu’elle est possible, permet de diminuer les séquelles
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