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EXPLORATION DE LA

FONCTION RENALE

Dr EDINGA Elodie

20/04/2017 1
OBJECTIFS

 Connaitre les principales fonctions du


rein
 Connaitre les paramètres biochimiques à
investiguer dans l’exploration statique
 Comprendre les principes de
l’exploration dynamique
 Connaitre les paramètres de l'examen
de l’urine et du sédiment urinaire
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PLAN
Introduction
I. Généralités
 Rappels anatomiques

 Rappels physiologiques

II. Explorations des différentes fonctions


du rein
 Fonction glomérulaire

 Fonction tubulaire

 Fonction endocrine

 Examen de l’urine et du sédiment urinaire

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Introduction
 Le rein est un organe retro péritonéal
 Tout comme le foie c'est un organe vital.

 Il assure l’homéostasie générale de


l’organisme à travers ses fonctions de:
- filtration,
- sécrétion,
- excrétion..

 L’exploration de la fonction rénale est capitale


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I- GENERALITES
 Rappels anatomiques

 physiologiques

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Rappels anatomiques

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Rappels physiologiques
 03 fonctions principales:
 endocrine.: synthèse de l’érythropoïétine;
de la rénine et du calcitriol;

 la régulation de l’équilibre hydro-


électrolytique et acido-basique:
maintien du volume et l’osmolarité du
milieu intérieur
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Rappels physiologiques
La fonction exocrine consiste en la
formation de l’ urine par 03 mécanismes:

 La filtration glomérulaire (DFG=125 ml/min ou


180L/jr)
 La réabsorption tubulaire (Na+, glucose, urée,
Cl-, eau, a.a, …)
 La sécrétion tubulaire (K+, ammoniac, H+)
l’excrétion des produits de catabolisme,
des toxines, des médicaments…
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Rappels physiologiques
180 litres/24 heures sont filtrés par les
glomérules
 ~ 66% sont réabsorbés dans le tube proximal
 ~ 14% sont réabsorbés dans l’anse de Henle
 ~ 12% environ sont réabsorbés dans le canal
collecteur
 ~ 1% constitue l’urine définitive

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II. Explorations des différentes
fonctions du rein
 Fonction glomérulaire

 Fonction tubulaire

 Fonction endocrine

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1- Fonction glomérulaire
 Evaluation de l’ efficacité de la filtration
(élimination des métabolites):
estimation du DFG grâce à plusieurs
marqueurs

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1- Fonction glomérulaire
Explorations statiques
 Sang: Urée, créatinine
 Urine: proteines

Explorations dynamiques
 les clairances rénales (inuline,
créatinine, cystatine…)
 Permet de vérifier l'intégrité de la

membrane de filtration: protéinurie


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Protéiunurie
 Dosage: semi quantitatif dans les
urines

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Microalbuminurie

 désigne l’excrétion urinaire d’albumine


non détectable par les bandelettes ou les
méthodes colorimétriques usuelles
 comprise entre 20 et 200µg/min
correspondant à une élimination de 30 à
300 mg/24h

* Viberti GC et al . Lancet, 26 (1982) : 1430-1432


Microalbuminurie

 D’abord considéré comme marqueur prédictif de la


néphropathie diabétique*
 ce paramètre est devenu un marqueur de risque
cardiovasculaire indépendant : 30-40% des
diabétiques développent une néphropathie dont la
micro albuminurie est le signe le plus précoce.
 Méthodes de dosage: immunodosage
(immunoturbidimétrie, immunonephelemetrie,
ELISA, RIA)
* Viberti GC et al . Lancet, 26 (1982) : 1430-1432
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EXPLORATIONS ET MOLECULES NATURE ET VALEURS AVANTAGES INCONVENIE
TECHNIQUES DE
DOSAGE
ORIGINE NORMALES NTS

Clairance de Inuline Polysaccharide 125ml/min Clairance Difficile à


l’inuline (Gold de fructose totalement mettre en
standard) exogène, petit égale au DFG œuvre
méthodes de PM
dosage « acide
» (réaction à l’
anthrone) et
enzymatiques

Créatinémie; Créatinine Produit azoté H = 64 – Constammen Dépend de


techniques du 104 t produite, l’âge, sexe;
enzymatique, métabolisme μmoles/l ; F élimination masse
colorimétrique musculaire = 49 – 90 rénale +++ musculaire…
(JAFFE), dérivant de la μmoles/l Moins précis.
chromatograph créatine
ie couplée à la
spectrométrie
de masse
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EXPLORATIONS MOLE NATURE VALEURS AVANTAGES INCONVE
ET TECHNIQUES CULES ET NORMALES NIENTS
DE DOSAGE ORIGINE

Dosage Cystatine Polypeptide 0,7- Sa Coût élevé


sanguin de la C non 1,21mg/L concentration
cystatine C glycosylé plasmatique
Techniques basique de ne dépend
PETIA 13,3 KDa, que du DFG
PENIA, immuno produite par
diffusion toutes les
radiale… cellules
nucléées de
l’organisme

Urémie; Urée Produit de Taux Permet Dépend de


techniques dégradation plasmatique d’évaluer le l’apport
enzymatique et des 2,5-7,5 pouvoir de alimentaire
colorimétrique protéines; mmol/L concentration et du débit
formation du rein sanguin
dans le foie
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1- Fonction glomérulaire
 Notion de clairance :
 Volume virtuel de plasma complètement
débarrassé d’une substance par unité de
temps
 La clairance= U x V/P
 U: concentration urinaire ,
 P: concentration plasmatique
 V: débit urinaire en ml/min ou ml/s
 Concentrations : même unité
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1- Fonction glomérulaire
 Exigences :
 La concentration plasmatique doit être constante
(durant 15 à 60 min)

 Diurèse aqueuse suffisante (0,0 3ml/s ou 18ml/min).

 on recueil la totalité de l’urine pendant la durée de


l’épreuve ; on fait uriner le sujet avant le début , puis
on lui donne de l’eau à boire ; le sujet étant couché
pendant toute l’expérimentation.
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Créatinine plasmatique

 Estimation de la clairance de la Créatinine N=


120 ml ± 15 mL/min/1,73 m2
 Formule de Cockcroft et Gault (CG), (Cockcroft

et Gault, 1976 )
 Formule MDRD: Modification of Diet in renal

Disease , à 6 paramètres, (Levey et al, 1999)


Clcr (mL/min)=170x Pcr(mg/dL) -0,999 x âge -0,176 x
urémie (mg/dL)-0,170 x albuminémie (g/dL) 0,318 x 0,762
(si femme) x1,18 (si sujet afro-américain)
Créatinine plasmatique
 Formule MDRD à 4 paramètres,
dite « simplifiée » (Levey et al,
2000): performance nephropathie
diabétique++
 Formule CKD- EPI: Chronic Kidney
Disease Epidemiology
Collaboration (Levey et al, 2009)
 Formule de Schwartz : ( Schwartz et
al, 1976)
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CLAIRANCE DE LA CREATININE
(Calculée)
peut être Calculée par les formules suivantes:
 COCKCROFT ET GAULT

k x [140- âge (années)] x poids (kg)


Clairance en
ml/min =
7,2 x Créatinine (mg/l).

 k= 0,85 chez les sujets de sexe féminin et 1 chez les sujets


de sexe masculin.
 Clairance normale = 80 – 120 ml/min

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CLAIRANCE DE LA CREATININE
(Calculée)
 SCHWARTZ
 ClCr (mL/min/1,73 m )
2

= [ K x taille] /P créatinine (µmol/L)

Où k = 29 (nouveau-né), 40 (nourrisson),
49 (enfant jusqu’à 12 ans)
Formule utilisée en pédiatrie

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CLAIRANCE DE LA CREATININE
(mesurée)

 La créatinine : Substance filtrée, non


réabsorbée et peu sécrétée.

 L’épreuve est réalisée soit sur l’urine de 24


h ou sur 2 collectes d’urine effectuées à la
1ère h et à la 2e h après augmentation de la
diurèse avant le début de l’épreuve.

 Une prise de sang est effectuée à la fin.


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CLAIRANCE DE LA CREATININE
(mesurée)
 Résultat :
 Sujet normal : 2,1 ± 0,2ml/s pour une
surface corporelle de 1,73m2
 Baisse à 1,0ml/s : insuffisance rénale
modérée
 Baisse à 0,5ml/s : IR sévère
 Baisse à 0,1ml/s : hémodialyse

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2. Fonction tubulaire
Fonction de réabsorption

mesurée grâce à des substances dont la


clairance est < au DFG. Eg: Acide urique ,
urée, glucose.
 Fonction de sécrétion

mesurée grâce à des substances dont la


clairance est > au DFG;
 Les fonctions tubulaires déterminent la
concentration et la dilution de l’urine.
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a- Etude du tubule proximal

 Capacité maximal de réabsorption tubulaire du


glucose (TmG)
 TmG= clairance de la créatinine x glycémie – UV,
 clairance de la créatinine x glycémie = glucose filtrée,
 UV = glucose éliminé dans l’urine.
 Si glycosurie est nulle UV = 0 c’est que tout le glucose
filtré est réabsorbé.

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a- Etude du tubule proximal
 Capacité maximale de sécrétion tubulaire
 Epreuve à la phénol sulfone phtaléine (PSP) + 500 ml
d’eau
 Lorsque la concentration plasmatique de PSP
augmente la filtration glomérulaire est plus importante
que sa sécrétion tubulaire: La clairance va refléter
la filtration.
 Si la concentration baisse, la sécrétion tubulaire
est augmentée et la clairance peut atteindre
600ml/min
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a- Etude du tubule proximal
Capacité maximale de sécrétion tubulaire (suite)
 L’eau active la diurèse, puis on injecte 6mg de PSP IV,
 puis on recueille à la 15e et 75e min l’urine.
 20% d’élimination à la 15 min, 55-70% après 70 min.
 Inconvénients :
- l'injection de PSP peut être incomplète,
- Le recueil des urines peut être incomplet,
- si affection hépatique: on a une mauvaise conjugaison du PSP
- si hypo albuminémie il y a diminution de la fixation

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b-Exploration de l’anse de Henle et
du tube distal
 Epreuve de concentration et de dilution :

 Clairance osmolaire : Cosm = Uosm x V / Posm


= volume de plasma qui peut être entièrement débarrassé
de ses osmoles par minute par le rein

 Clairance de l’eau libre : CH2O = V – Cosm = V (1 –


Uosm /Posm)
 = volume d’eau par minute qu’il faut ajouter ou retrancher
au volume d’urine émis /minute pour que l’osmolalite
urinaire devienne égale a celle du plasma

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b-Exploration de l’anse de Henle
et du tube distal

 Si Uosm > Posm (urine plus concentrée que plasma:


concentration) → CH20 négative
 Si Uosm < Posm (urine moins concentrée que plasma:
dilution) → CH20 positive

 Uosm= (urée U X 16) g /l+ ((Na+ + K+) mEq/l x 2)


N ~ 600- 800m.osmol/l. Maximale: 1000 - 1300m.osmol/l,
- minimale: 50m.osmol/l
 Posm= [(Na + K) x 2] + [urée] + [glucose] ) N ~ 300
mOsml/kg
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3. Fonction endocrine
 Exploration du SRAA: L’activité
rénine plasmatique (ARP) et
l’aldostérone sanguine ( au cours de
l'hypertension artérielle.)

 dosage de l’ érythropoïétine:
anémie consécutive à une insuffisance
rénale chronique.

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Examen de l’urine et du
sédiment urinaire
 Etapes
 Prélèvement et traitement des

échantillons d’urine
 La première urine du matin: examens

bactériologiques

 Le recueil de l’urine de 24 heures:


quantifier la protéinurie et déterminer la
clairance de la créatinine, ou une calciurie.
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Examen de l’urine et du
sédiment urinaire
 Analyse physique de l’urine
Quantité: VN = 1–2,5 L
limpide Normale, trouble (infection; lipidurie;
cristallurie)
Couleur: légèrement jaune, rouge (hématurie);
brun foncé (bilirubine)
densite: VN =1,005–1,030 Kg, <1,005(polydipsie;
diabète insipide), >1,030 (insuffisance rénale
pH: VN = 5,0–6,0
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Examen de l’urine et du
sédiment urinaire
 Analyse chimique de l’urine

 A laide des bandelettes-test dosage urinaire de:


- glucose, albumine,
- hémoglobine, cétones,
- bilirubine, urobilinogène,
- nitrites, le pH, la densite, presence ou non du sang
et des leucocytes.
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Examen de l’urine et du
sédiment urinaire
 Examen microscopique du sédiment urinaire
 Un sédiment urinaire (obtenu après centrifugation) normal
contient
• érythrocytes (<5/champ )
• leucocytes (<5/champ )
• quelques cellules épithéliales
• quelques cylindres hyalins

 Intérêt: diagnostic des infections des voies urinaires,


de glomérulonéphrite et de néphropathies tubulo-
interstitielles
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 Leucocytes
Hématies

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 Les cellules épithéliales: résultat du renouvellement
normal de l’épithélium

 Les cylindres:
• La majorité de la fraction uromucoprotéique de l’urine
est composé de la Protéine de Tamm-Horsfall .
• protéine sécrétée par la branche ascendante de
l’anse de Henle, toujours présente dans l’urine à une
concentration de 25-50 mg/24h
• Les cylindres sont des éléments issus de la
polymérisation de cette protéine qui épouse la forme
du site de formation.

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 facteurs «favorisants» la production de
cylindres
 La présence d’albumine
 La stase urinaire
 La présence de débris cellulaires
 La diminution du taux de filtration glomérulaire
 Une osmolarité entre 200 et 400 mOsm/l

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EN RESUME
1-Exploration statique
a- Dans le sang
 Créatinine <14 mg/l
 Phosphate < 2mM
 Urée : 0,15- 0,45g/l
 Β2 microglobuline
 Acide urique
 Osmolarité (Na+, K+)= 285 à 310mOSM
 Glucose et acide amine
 Hormones (aldostérone, ADH,renine)
 Hb (relation avec l’érythropoiétine
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1-Exploration statique (sang)
 Phosphate plasmatique : ↑précoce dans
l’insuffisance rénale. Pour contrôler le phosphate, il
faut s’assurer qu’il n’ya pas une insuffisance
parathyroïdienne.

 L’urée reflète mal la concentration glomérulaire. Car


varie en fonction de l’alimentation, la diurèse, la
déshydratation, l’état du foie.

 Β2microglobuline :↑ lorsqu’il y altération de la


fonction rénale
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1-Exploration statique (sang)

 Acide urique :↑ en cas de goutte et d’IR


 Glucose et aa : varient peu observé dans les
atteintes tubulaires primitives.
 Osmolarité : natrémie et kaliémie utilés pour
explorer les troubles de la fonction de
concentration et dilution assurés par le rein
 Hb : anémie des affections rénales sévères car
absence de synthèse de l’érythropoiétine qui
intervient dans l’érythropoièse.
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1-Exploration statique
b- Dans l’urine
 Protéines (albumine qui assure le maintient
de la pression oncotique) ; autres protéines.
Dans les syndromes néphrotiques,
glomérulonéphrite
 Enzymes (GGT ↑ nécrose tubulaire due à
l’intoxication par métaux lourds,
médicaments ; β-glucuronidase qui ↑ en
cas de rejet de greffe rénale.)
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1-Exploration statique (urine)

 Glucide : diabète; si glycémie > 1,8g/l


 Calcium : il ↑ en cas de d’insuffisance rénale, avec ↓ de la

calcémie et ↑ phosphore plasmatique


 Acidité titrable : exploration de l’équilibre acide/base.

 Osmolarité : 600-900 mOSM liée à la présence de Na+,

K+, urée.
 Densité utilisée pour mesurer la concentration ou la
dilution de l’urine.
VN 1,001 - 1,031 à une T° de 15°. pas de corrélation entre
densité et osmolarité.
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2- Explorations dynamiques
Realises en fonction des 4 situations
suivantes :
 Substances filtrées non réabsorbées :
créatinine
 Substances filtrées et réabsorbées : glucose
 Substances filtrées et sécrétées : acide para-
aminohyppyrique
 Substances filtrées, réabsorbées et
sécrétées : acide urique
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