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ANNEE UNIVERSITAIRE 2020-2021

Identifiant eCandidat :
Date de naissance : / / Age :
NOM : Prénom :
Dernier diplôme obtenu : _______________________________ Année d’obtention : _________________________

Quelle est votre situation en 2019/2020 :  Scolarisé·e  En activité  Sans activité Autre

IMPORTANT
Une fois complété, vous devez SIGNER, SCANNER et TELEVERSER ce formulaire dans votre dossier ecandidat
(aucun envoi papier ne sera traité en commission)

Déclaration de situation 2020/2021 au 1er septembre 2020


 Cas 1 : Vous poursuivez vos études sans interruption de votre parcours scolaire et/ou universitaire depuis le
Baccalauréat. En cas d’admission, vous serez étudiant·e en formation initiale.

 Cas 2* : Vous avez interrompu vos études pendant une courte période au cours de laquelle vous n’étiez ni salarié·e, ni
bénéficiaire d’une allocation (RSA, ARE, etc.) et vous souhaitez reprendre vos études. (Après étude de votre situation et en cas
d’admission, vous serez soit étudiant·e en formation initiale soit stagiaire de la formation professionnelle continue)
Précisez la durée de l’interruption : ………mois

 Cas 3* : Vous reprenez vos études après une interruption de votre parcours scolaire et/ou universitaire.
En cas d’admission, vous serez stagiaire de la formation professionnelle continue – à ce titre, vous devrez vous acquitter de frais de
formation en plus des droits de scolarité.

Précisez votre situation :


 Vous êtes demandeur d’emploi N° allocataire :
Date d’inscription au Pôle Emploi :

 Vous êtes bénéficiaire du RSA


Date d’inscription :

 Vous êtes salarié·e, employé·e de la fonction publique ou indépendant·e en profession libérale, et vous bénéficiez d’une
prise en charge de l’employeur ou d’un organisme
Nom et adresse de l’Entreprise :

 Vous êtes salarié·e, employé·e de la fonction publique ou indépendant·e en profession libérale, et vous ne bénéficiez
pas d’une prise en charge de l’employeur ou d’un organisme

 Autre :

 Cas 4* : Vous souhaitez reprendre vos études et vous n’avez pas le diplôme d’accès requis (VAPP).
Vous devrez déposer en complément un dossier de demande de Validation des Acquis Personnels et Professionnels – En cas
d’admission, vous serez stagiaire de la formation professionnelle continue – à ce titre, vous devrez vous acquitter de frais de
formation en plus des droits de scolarité.

J’atteste sur l'honneur l'exactitude de la présente déclaration.


Date :
Signature :

*Si vous êtes dans le cas 2,3 ou 4 vous devez contacter le service de formation professionnelle continue qui
assurera le suivi de votre dossier et, le cas échéant, vous transmettra un dossier à compléter :
fst-fc-contact@univ-lorraine.fr