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INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE

Dr DOUAGUIBE/Pr AKPADZA

PLAN

• INTRODUCTION
• l. ÉTIOPATHOGÉNIE
• Il. LA CLINIQUE
• TDD PYELONEPHRITE
1. SIGNES CLINIQUES
2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. TRAITEMENT
• III. Formes CLINIQUES
• CONCLUSION

Objectifs pédagogiques
1. Définir une infection urinaire au cours de la grossesse.
2. Enumérer deux éléments cliniques et deux examens de
diagnostic d’une infection urinaire au cours de la grossesse.
3. Citer trois formes cliniques d’infection urinaire au cours de
la grossesse.
4. citer deux potentielles mais graves complications materno-
fœtales infection urinaire au cours de la grossesse.
5. citer deux signes cliniques de pyélonéphrite
6. Donner les éléments de prise en charge d’une pyélonéphrite
pendant la grossesse
INTRODUCTION

C’est l'infection du parenchyme rénal et ou des voies excrétrices


survenant pendant la grossesse. Elle est l'infection la plus fréquente
pendant la grossesse (10 % des femmes enceintes).Elle peut être à
l'origine de complications maternofoetales potentiellement graves
surtout en cas de pyélonéphrites. Le principal risque est celui
d'accouchement prématuré (20 %),
La fréquence de formes latentes, asymptomatiques, fait discuter leur
dépistage systématique.
Le diagnostic repose sur l'examen cytobactériologique des urines
(ECBU) associée à un antibiogramme.
La prise en charge thérapeutique basée sur une antibiothérapie doit
être urgente et adaptée pour éviter les complications maternofoetales.

I. ÉTIOPATHOGENIE
A. Facteurs favorisants
• Facteurs mécaniques.
Compression par l'utérus gravide :
- de la vessie responsable d'une mauvaise vidange vésicale et d'un
résidu post-mictionnel,
- des uretères, à l'origine d'une stase urinaire et notamment au niveau
de l'uretère droit par dextrorotation utérine physiologique
(pyélonéphrite plus fréquente à droite),
- Etirement des uretères qui peut favoriser un reflux vésico-urétéral.
• Facteurs hormonaux :
- la progestérone inhibe le péristaltisme des voies urinaires et diminue
le tonus sphinctérien urétro-vésical ce qui favorise le reflux et la
stagnation des urines,
- les oestrogènes sont responsables d'une hyperhémie du trigone,
favorisant l'adhérence des germes sur l'urothélium.
• Facteurs chimiques :
- alcalinisation des urines,
- glycosurie physiologique,
- augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale et
brièveté de l'urètre féminin.
• Autres facteurs favorisants selon le terrain :
- malformation des voies urinaires,
- diabète maternel,
- antécédent d'infections urinaires,
- infections cervico-vaginales.
B. Germes incriminés
• Bacilles à Gram négatif : Escherichia coli (75 %), Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumonia,Serratia ou Enterobacter.
• Cocci à Gram positif sont plus rarement en cause : entérocoque,
streptocoque B, staphylocoque doré.
II-LA CLINIQUE
TDD : La pyélonéphrite aiguë pendant la grossesse
Elle complique 1 à 2 % des grossesses et représente la première cause
de fièvre chez la femme enceinte.
Signes cliniques :
Début brutal, le plus souvent bruyante, associant :
• fièvre ± frissons,
• signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brulures urinaires);
• douleur lombaire unilatérale, le plus souvent à droite, avec une
douleur provoquée à la palpation de la fosse lombaire et sur le trajet
urétéral.
Parfois début progressif sur quelques jours associant des signes peu
intenses : simple fébricule, endolorissement lombaire modéré, vagues
brûlures mictionnelles.
• La fièvre est isolée, souvent intermittente.
• Hématurie fébrile.
• Aspects pseudo-appendiculaire, pseudo-cholécystique, pseudo-colit
ique, surtout lorsque existent des signes digestifs d'accompagnement.
Examens complémentaires
Le bilan doit comporter :
• Un bilan sanguin maternel comportant : NFS, plaquettes, CRP,
fonction rénale, glycémie) qui montre une hyperleucocytose taux
supérieur ou égal à 15 000 globules blancs/mm' et une augmentation
de la CRP (marqueur de l'inflammation),
• des hémocultures x 3 si température >38 °C ou si frissons;
• un ECBU;+ antibiogramme
• une échographie rénale et des voies urinaires avec doppler des jets
urétéraux est systématiquement demandée pour éliminer un obstacle
sur les voies excrétrices urinaires recherchant une dilatation massive
des cavités pyélo-calicielles (urgence urologique), abcès rénal.
Traitement
L'hospitalisation est obligatoire dans un service de grossesses
pathologiques pour permettre le traitement par voie intraveineuse.
Le traitement repose sur une antibiothérapie à bonne diffusion
urinaire, bactéricide pour les germes suspectés (bacilles à Gram
négatif), démarrée après réalisation des prélèvements bactériologiques
et adaptée secondairement au germe en cause et au résultat de
l'antibiogramme.
Antibiothérapie par voie injectable de première intention jusqu'à
l'obtention de 48 heures :
-monothérapie par ceftriaxone : 2 grammes par jour en IV ou
céfotaxime :1 g x 3/24 heures
. Bithérapie avec un aminoside dans les formes graves : gentamicine, 3
mg/kg/24 heures. Les macrolides ayant une mauvaise diffusion
urinaire ne sont pas indiqués.
Un ECBU de contrôle 48 heures après le début du traitement est
recommandé (une nonstérilisation des urines doit faire évoquer une
anomalie des voies urinaires).
Relais par voie orale : cefixime : 2 comprimés à 200 mg par jour ou
amoxicilline : en fonction de l'antibiogramme. Durée totale de
l'antibiothérapie: 15 à 21 jours.
Un traitement tocolytique pendant 48 heures sera mis en place si
risque d'accouchement prématuré (présence de contractions utérines
douloureuses,longueur cervicale <à 25 mm mesurée à l'échographie
par voie endovaginale).
Corticothérapie anténatale pour maturation pulmonaire foetale : 2
injections de bêtaméthasone 12 mg IM à 24 heures d'intervalle et
transfert in utero se discutent selon la gravité de la menace
d'accouchement prématuré et le terme de survenue de la
pyélonéphrite.
2. Autres mesures
• Paracétamol 1 g toutes les 6 heures à visée antalgique et
antipyrétique.
• Hydratation maternelle : 2 litres par 24 heures.
• Prévention des complications thrombo-emboliques : bas de
contention.
• Information éclairée des parents, rencontre avec les pédiatres.
• Règles hygiéno-diététiques.
3. Surveillance
• Clinique : fièvre, frissons, douleurs lombaires, contractions utérines,
mouvements actifs et bruits du coeur du foetus, diurèse des 24 heures,
tamisage des urines.
• Biologique: numération formule sanguine, CRP, ionogramme,
créatininémie.
• Etude du bien-être fœtal par l'analyse du rythme cardiaque (2 fois
par jour) et échographie-Doppler.
• Bactériologique.
- contrôle systématique de l'ECBU 48 heures après le début du
traitement, second contrôle dans les 7 à 1 O jours après l'arrêt du
traitement puis 1 fois par mois jusque l'accouchement,
- bandelette urinaire toutes les semaines jusqu'à l'accouchement.
• Complications maternelles :
- récidive en fin de grossesse, suites de couches ou ultérieurement en
différentiant la rechute d'une réinfection
- septicémie et choc septique (obstacle et bacille Gram négatif),
- abcès rénal,
- néphrite interstitielle chronique avec apparition progressive d'une
insuffisance rénale chronique et d'une hypertension artérielle.
• Complications foetales :
- accouchement prématuré,
- hypotrophie foetale en cas d'infection chronique asymptomatique,
- infection néonatale possible in utero par voie hématogène ou au
cours de l'accouchement par contage direct,
- augmentation de la mortalité périnatale par infection et prématurité.
• A l'accouchement :
- prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau-né et du
placenta si l'accouchement survient immédiatement au décours de la
pyélonéphrite,
- consultation néphrologique à 3 mois du post -partum en cas de
récidives survenues au cours de la grossesse.

Ill.FORMES CLINIQUES
A-Bactériurie asymptomatique
Elle complique 5 à 10 % des grossesses et peut survenir dès le début
de la grossesse.
La définition est bactériologique :
• la numération des leucocytes est >à 10000/mL,
• la numération des germes est >à 1OO000/mL
Circonstances de découverte :
• lors d'un ECBU demandé à titre systématique;
• lors d'un ECBU demandé pour:
- notion de facteurs favorisants,
- protéinurie/nitrite à la bandelette urinaire,
- menace d'accouchement prématuré,
- hypotrophie foetale.
Le traitement :
• une antibiothérapie par voie orale pendant 5 jours :
- amoxicilline : 1 g x 3 par jour en sachant que 30 % des E. co/i sont
résistants,
- amoxicilline-acide clavulanique,
- céphalosporines de 3' génération : céfixime :2 comprimés à 200 mg
par jour,
• des règles hygiéno-diététiques : boissons abondantes (2 litres par
jour), mictions fréquentes et après les rapports sexuels, bonne hygiène
périnéale (s'essuyer d'avant en arrière après être allé aux toilettes).
Un traitement adapté permet une évolution favorable mais les
récidives sont à craindre. La surveillance comporte un examen
cytobactériologique des urines.
En l'absence de traitement, deux risques sont redoutés : l'évolution
vers une cystite voire une pyélonéphrite aiguë et la survenue d'une
menace d'accouchement prématuré.
B. Formes à symptomatologie basse :la cystite aiguë
• pollakiurie variable, moins significative pendant la grossesse;
• brûlure mictionnelle, surtout en fin de miction avec besoin
impérieux;
• pesanteur pelvienne;
• urines troubles;
• hématurie possible;
• ± contractions utérines.
En l'absence de signes évocateurs de pyélonéphrite :
• apyrexie;
• absence de frissons ;
• absence de douleur lombaire spontanée;
• absence de douleur à la palpation des fosses lombaires;
• et un bilan biologique maternel normal (numération formule
sanguine, CRP, fonction rénale).
Le diagnostic de certitude repose sur l'examen cytobactériologique des
urines avec antibiogramme.
L'examen doit être réalisé le matin après une toilette vulvo-périnéale
en recueillant l'urine de milieu de jet dans un récipient stérile :
• le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est fixé à ~
10000/ml;
• le seuil de la bactériurie tient compte de la forme clinique et de
l'espèce bactérienne
> 1 OO 000 germes/ml; > 1 000 E. co/i/ml.
C. Formes atténuées fréquentes
Le risque est qu'elles soient occultées car rapportées aux troubles
vésicaux ordinaires de la femme enceinte; avoir la prescription facile
d'un ECBU :
• des fuites d'urine évoquant à tort une incontinence d'effort;
• des brûlures mictionnelles fugaces;
• une pyurie intermittente;
• une pollakiurie ébauchée.
1. Traitement
• L'antibiothérapie, prescrite par voie orale, sera initialement
probabiliste, avec au choix :
- amoxicilline : 2 grammes par jour pendant 7 jours mais résistance à
E. co/i> 30 %,
- cefixime : 200 mg x 2/ jour pendant 7 jours,
- nitrofurane : 1 à 2 gélules x 3(jour pendant 7 jours,
• Mesures hygiéno-diététiques :
- boissons abondantes, mictions fréquentes,
- traitement d'une éventuelle constipation associée,
- bonne hygiène périnéale,
- vêtements larges,
- uriner après rapport sexuel.
,- surveillance :
- ECBU 48 heures après la fin du traitement,
- bandelette urinaire hebdomadaire (recherche leucocytes, nit rites) et
ECBU mensuel,
- complications possibles :
- risque d'évolution vers une pyélonéphrite (savoir l'évoquer si
apparition d'une fièvre ou de douleurs lombaires),
- survenue d'une menace d'accouchement prématuré (mesure de la
longueur du col par échographie endovaginale).
CONCLUSION
L’infection urinaire pendant la grossesse est fréquente souvent due à
E. coli .la pyélonéphrite aigue est la plus grave pour la mère et son
enfant ; la prématurité étant l’une des complications fœtale grave
l’ECBU est l’analyse principale pour le diagnostic et le traitement est
base sur l’antibiothérapie