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Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)

Dr DOUAGUIBE/Pr AKPADZA

OBJECTIFS

1. Définir la menace d'accouchement prématuré


2. Citer les signes physiques de la MAP
3. Citer deux examens complémentaires à visée diagnostique de la MAP
4. Décrire les indications du traitement de la MAP
5. Enumérer les contre-indications de la tocolyse

Plan
INTRODUCTION
I-DIAGNOSTIC POSITIF
III- DIAGNOSTIC DE LA GRAVITE
IV-ETIOLOGIES.
V-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
VI-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
VII-PREVENTION.
CONCLUSION :
INTRODUCTION
Définition

La Menace d'Accouchement Prématurée (MAP) est définie comme la survenue de contractions utérines fréquentes
douloureuses et régulières (au moins 3 en 30 minutes), entrainant des modifications cervicales significatives, avant 37
Semaines d'Aménorrhée (SA) dont l’issue est un accouchement prématuré en l’absence de thérapeutique médicale.

Intérêt

C'est une des complications obstétricales la plus fréquente et la plus anciennement reconnues. Elle représente 6% des
naissances. La prématurité est une des causes la plus importante de la morbidité et la mortalité périnatale. 60% de décès
périnataux et 50% des séquelles neurologiques sont dues à des accouchements avant 32SA. Le diagnostic positif est
clinique le plus souvent avec des critères diagnostiques imparfaits. Le diagnostic étiologique est souvent négatif, et son
traitement reste peu efficace basé sur le repos ; la corticothérapie et la tocolyse.
Il existe trois groupes de prématurité :
La très grande prématurité (avant 28SA)
La grande prématurité (entre 28 et 2SA)
Et la moyenne prématurité (entre 32 et 37SA).
La prématurité peut être induite ou spontanée. Ici nous traitons la spontanée

I- DIAGNOSTIC POSITIF
Dans sa forme typique la gestante se présente pour des contractions utérines.
Le diagnostic positif repose alors sur :

1- EXAMEN CLINIQUE
a) Interrogatoire :

 La DDR pour connaitre l’âge gestationnel


 Les caractéristiques des contractions utérines +++ (ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif, ...)
 Manifestations associées : rupture des membranes, hémorragies ?
 Recherche d'un facteur déclenchant (fièvre, signes fonctionnels urinaires, surmenage récent) ou de risque
(antécédent d'accouchement prématuré, conisation, malformation utérine, béance cervicale, HTA, diabète,
pathologies thyroïdiennes, anémie sévère, hydramnios, grossesse multiple…)
 Présence des MAF (mouvements actifs fœtaux)
b) Examen physique :
SG
Température,
Tension artérielle, pouls,
Obstétrical
Hauteur utérine (HU)
Activité cardiaque,
Au spéculum : écoulement liquidien (rupture des membranes ?hémorragies ?)
Toucher vaginal (combiné au palper abdominal) +++ : modification du col (longueur et dilatation du col ?) l’ampliation
du segment inférieur. Normalement, le segment intra-vaginal du col est long d'au moins 2 cm, et l'orifice interne du col
est fermé.
Terminer par une bandelette urinaire (nitrites),
Examen des autres appareils : la thyroïde et auscultation cardiaque à la recherche d'une cardiopathie pouvant contre-
indiquer les bêtamimétiques.
Cet examen est complété par :
2-Examen paraclinique (But diagnostic)
Electrocardiotocographie externe confirme l’existence ou non des contractions utérines et leurs caractéristiques et vérifie
le bien être fœtal
Echographie du col+++ par voie endovaginale qui mesure exactement la longueur et l’ouverture du col ; inferieur à
25mm signifie MAP
Marqueurs biologiques du travail prématuré comme la fibronectine fœtale dans les secrétions vaginales
Au terme de cet examen, la MAP est définie par l'association :
De contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes), et de modifications cervicales
significatives (col court ou orifice interne perméable), avant 37 SA.

III- DIAGNOSTIC DE LA GRAVITE


La sévérité est appréciée par :
 Terme (prématurité < 37 SA, grande prématurité < 32 SA, très grande prématurité < 28 SA.)
 Electrocardiotocographie : CU fréquentes et intenses
 Mesure de la longueur du col par échographie vaginale. (Un col < 25-30 mm serait le témoin d'une « vraie MAP
» avec haut risque d'accouchement prématuré.)
 Recherche d'une rupture prématurée des membranes, qui modifie radicalement le pronostic et la prise en charge :
 Évaluation du bien-être fœtal : Enregistrement cardiotocographique +++ et par échographie.
La MAP est d'autant plus sévère que les modifications cervicales sont plus importantes, qu'il existe des facteurs de
risque médicaux, et que l'âge gestationnel est plus faible.
Dans tous les cas elle exige une l'hospitalisation immédiate.
L’examen se poursuivra par bilan à visé étiologique :
Bilan infectieux : NFS CRP PV ECBU
Et pré thérapeutique : ECG, ionogramme sanguin, glycémie …
IV-ETIOLOGIES.
L’étiologie est souvent mal connue et peut être d’origine maternelle ou fœtale
a) Maternelle
 Facteurs de risques : antécédents d’accouchement prématuré, âge (moins de 18 ou plus de 35ans), grossesses
rapprochées, travail pénible  tabac…
 Infections : urinaire+++ou cervicovaginale, paludisme 
 Anémie maternelle ; diabète, traumatisme abdominal
 Béance cervicoisthmique, malformation utérine
 Fibrome utérin
b) Fœtales
 Grossesse multiples hydramnios
 RPM
 Chorioamniotite
 Causes des hémorragies du troisième trimestre (PP, HRP)
c) Idiopathiques dans 40% :

V-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
 Douleurs ligamentaires ou syndrome de Lacomme. Les femmes enceintes signalent fréquemment des douleurs
type de tiraillement centrées sur le pubis et la racine des cuisses, mais sans danger.
 Contractions physiologiques. Il est normal au troisième trimestre de ressentir une à cinq contractions par jour,
surtout le soir ou après un effort.
 Certaines femmes ont un utérus « contractile » avec contractions relativement fréquentes (> 10 / jours) mais
irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou semaines sans modification cervicale notable.
VI-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. Buts
 Réduire la mortalité et la morbidité néonatale en retardant l’accouchement le plus possible
 Améliorer l’adaptation du bébé à la vie extra-utérine
2. Moyens
Mesures hygiéno-diététiques :

o Transfert In Utero (TIU) vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas de MAP sévère,
o Repos strict au lit (hospitalisation avant 34SA+++)
o Soutien psychologique
o Rencontre avec l’équipe pédiatrique
o Bas de contention (lutter contre thrombo-embolie)
Médicaux
o Maturation pulmonaire ou corticothérapie prénatale (+++) < 34 SA pour prévention de la Maladie des
Membranes Hyalines (MMH).
Betaméthasone : 12mg en IM par jour pendant 48heures.
o Traitement du facteur déclenchant éventuel, (antibiotiques si infection)
o La tocolyse ; un traitement symptomatique, d'efficacité limitée. Son but est de retarder l'accouchement d'au
moins 48 heures, afin de permettre l'action des corticoïdes et l'organisation du transfert in utero.
Trois classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles :
a) Les bêtamimétiques sont les produits de référence mais leur tolérance maternelle est médiocre.
Action β2 bénéfique : inhibition des muscles lisses, mais aussi néoglucogenèse (glycémies de 40%).
Effets secondaires : céphalées, nervosité, tremblements, nausées, vomissements, constipation, tachycardie, palpitations,
Accidents: hypotension artérielle si hémorragie+++, arythmies, hypokaliémie, déséquilibres diabétiques, œdème aigu du
poumon (si grossesse multiple, corticothérapie associée, et excès de perfusions), ischémie myocardique
b) Les anticalciques sont mieux tolérés mais n'ont pas l'AMM dans cette indication. Nifédipine,
nicardipine
Effets secondaires : céphalées, érythème facial, nausées, allergies, hypotension, légère tachycardie.
c) Les antagonistes de l’ocytocine (tractocile ou atosiban) sont très bien tolérés mais d'un coût élevé (non
disponible au Togo)

Exemple de protocole de tocolyse a la maternité du CHU SO


 Salbutamol 0,5g : 05ampoules dans 500cc de SSI ou ringer lactates ; A passer à 40gouttes par minute au
maximum pendant 48heures. Puis relais par per os (2mg) ou suppositoires (1mg) toutes les 8 heures.

Ou
 Nifédipine 10mg : 01 comprime per os toutes les 8heures pendant 48heurres
1. Indications
a) MAP à membranes intactes
 MAP légère : traitement ambulatoire (repos à domicile, recherche d‘une infection urinaire, Cervico - vaginale, à
traiter s’il y en a une)
 MAP moyenne et sévère: hospitalisation + repos strict au lit+ tocolyse en perfusion+ corticothérapie+
traitement étiologique.
b) . MAP à membranes rompues : hospitalisation dans tous les cas.
 < 28 SA, et ≥ 34 SA, laisser accoucher ; le pronostic fœtal étant mauvais dans le 1er cas et assez bon dans le
2eme cas
 Entre ces deux termes, Tocolyse +maturation pulmonaire +traiter étiologique.
2. Contre-indications de la tocolyse :
 Suspicion de chorioamniotite.
 Anomalie du rythme cardiaque fœtal,
 Âge gestationnel > 34 SA
 Les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyroïdie et diabète mal équilibré, pré éclampsie sévère….
3. Surveillance
Quel que soit le produit choisi, la tocolyse nécessite une surveillance étroite de :
 L’efficacité : CU, modifications cervicales,
 La tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation cardio-pulmonaire, tremblements. Toute dyspnée
exige l'arrêt immédiat du traitement,
 Du bien-être fœtal : RCF.
Si l'évolution est favorable, avec arrêt des contractions :
 Arrêt progressif de la tocolyse.
Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence de récidive.
L'administration d'un traitement per os en relais n'a pas démontré son efficacité.
 Retour au domicile en l'absence de modifications cervicales et de facteurs de risque majeurs avec
comme consignes repos

VII-PREVENTION.
1. Avant la grossesse :
Traiter les causes connues : malformations utérines, fibromes ; infections.
2. Pendant la grossesse :
 Le repos
 Le cerclage en cas de béance cervicale
 La recherche et le traitement des infections surtout génito-urinaires et du paludisme
 Le traitement des syndromes vasculo-rénaux
 L’amélioration de la qualité et du nombre des consultations prénatales.
 La prophylaxie ambulatoire de principe par les bêtamimétiques chez les femmes à risque très élevé
CONCLUSION :
L’accouchement prématuré concerne 5 à 6 % des naissances mais est responsable de 60 % des décès néonatals. Le
diagnostic clinique de MAP est peu spécifique, mais l’apport de l’échographie endovaginale peut réduire les
hospitalisations et la mise en route de traitements inutiles.
Le traitement doit être étiologique dans la mesure du possible. La première cause de MAP est l’infection, qu’il faut donc
rechercher de manière systématique. La tocolyse ne sera envisagée qu’en l’absence de contre-indications maternelles ou
fœtales à la poursuite de la grossesse.
Les seules mesures ayant fait clairement la preuve de leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité néonatale sont la
corticothérapie et l’accouchement dans une maternité de niveau pédiatrique adapté.