UNIVERSITE DE LOME

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FACULTE DES SCIENCES DE LA SANTE
(FSS)
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COURS DE GYNECOLOGIE
&
D’OBSTETRIQUE

CONDUITE A TENIR DEVANT LES METRORRAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE

DE LA GROSSESSE ET PENDANT LE TRAVAIL

OBJECTIFS
1. DEFINIR les métrorragies/hémorragies du troisième trimestre de la grossesse, et
pendant le travail d’accouchement

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2. DECRIRE la physiopathologie des métrorragies/hémorragies du troisième trimestre de
la grossesse et pendant le travail d’accouchement
3. DECRIRE la démarche diagnostique des hémorragies du troisième trimestre de la
grossesse, et pendant le travail
4. Citer trois principales étiologies et leur symptomatologie des hémorragies du troisième
trimestre de la grossesse, et pendant le travail
5. PRESCRIRE la conduite à tenir devant chacune des trois principales causes des
hémorragies du troisième trimestre de la grossesse, et pendant le travail.

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 I. GENERALITES

1. Définition
Les métrorragies du 3ème trimestre de la grossesse et pendant le travail sont des saignements
d’origine utérine,extériorisé par voie vaginale entre 28SA et le terme, soit pendant la
grossesse ou au cours du travail.
Les hémorragies non gravidiques (d’origine vulvaire, vaginale ou cervicale) ; les saignements
extra génitaux (anal, urétral, vésical) et les hémorragies de la délivrance sont exclus.

2. Intérêt
Elles surviennent dans moins de 5 % des grossesses et constituentdes urgencesdiagnostiques
et thérapeutiques avec risque de morbidité et de mortalités maternelles et fœtales. En effet,
les métrorragies de fin de grossesse sont souvent responsables d’état de chochémorragique
pouvant conduire à la mort maternelle et fœtale. Elles font partie des premières causes de
décès maternels dans les pays en développement.L’évaluation de l'importance de saignement,
son retentissement maternel et fœtal doit constituer la première urgence. La démarche
diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre les trois grandes causes que sont le
placenta praevia(inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur) ;l'hématome
rétroplacentaire et la rupture utérine
.
3. Physiopathogénie
Les métrorragies résultent souvent du décollement du placenta de la paroi utérine alors que le
fœtus est encore intra utérin. Ce décollement placentaireprématurésurvient souvent dans un
contexte hypertensif ou quand le placenta est anormalement bas inséré .Il entraîne la rupture
des vaisseaux utéro-placentaires qui restent béants et saignent. Dans nos milieux africains il
s’agit parfois d’une solution de continuité non chirurgicale du muscle utérin.
II. CONDUITE PRATIQUE EN SITUATION D’URGENCE
Devant les métrorragies du troisième trimestre de la grossesse et pendant le travail, la prise en
charge doit être rapide et systématique .Le médecin doit:
- Evaluer la gravité de l’hémorragie et son retentissement sur l’état maternel et sur
l’état fœtal ?
- Commencer les mesures de réanimation (traitement médical et obstétrical) 
- Rechercher la cause de cette hémorragie 
Il est donc nécessaire de faire un examen clinique et paraclinique

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 III.: EXAMEN CLINIQUE
INTERROGATOIRE : pour préciser
- Les caractéristiques des saignements (mode de survenue ; abondance durée .douleurs
abdominales ; contractionsutérines …)
- La date des dernières règleset le suivi de la grossesse
- Groupe sanguin etrhésus
- Les antécédents médicaux : existence d’une coagulopathie ?
- Les antécédents obstétricaux : Parité – Césarienne ?
- Les antécédents gynécologiques : cure de synéchie ; cicatrice d’origine gynécologique
(myomectomie)
EXAMEN GENERAL
Pâleur cutanéomuqueuse
Sueur froides
Pouls – TA
EXAMEN OBSTETRICAL
* Mensuration de la hauteur utérine comparée aux valeurs précédentes
* palpation : recherche :
- contraction utérine / hypertonie utérine
- partie fœtale sous la peau
- douleurs pelviennes provoquées / crépitations
….pubiennes surtout en cas de césarienne antérieure
* Auscultation des bruits du cœur fœtal au stéthoscope de Pinard ou au sonicaïd mieux un
enregistrement du RCF
* Examen au spéculum :
Elimine une cause cervico vaginale et précise
 Origine endo utérine des saignements
 Etat du col (cancer du col)

*Toucher vaginal combiné au palper abdominaldoit être toujours très prudent et réalisé de
préférence après un contrôle échographique de la localisation placentaire. Il est indiqué
si la gestante est en travail et permet l'évaluation des conditions cervicales (longueur,
ouverture, consistance et position du col). Il doit être évité en cas de placenta praevia.
Il doit être proscris si l’échographie n’est pas faite et si on ne peut effectuer en urgence un
geste chirurgical, car il peut conduire des hémorragies cataclysmiques.

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Le TR est recommandé à la place du TV lorsque la patiente n’est pas en travail, pour
apprécier la longueur du col utérin.

Au terme de l’examen l’hospitalisation est nécessaire soit parce que :

1. Il y a urgence vitale (choc hémodynamique)

- Réanimation médicale ; groupe sanguin rhésus ; deux abords veineux ;
macromolécules ; produits sanguins….
- Interruption de la grossesse ° césarienne +++
° voie basse si conditions obstétricales optimales
(dilatation complète, présentation engagée)

2. Il n’y a pas d’urgence absolue : il fautcompléter l’examen physique par

- Echographie obstétricale en urgence pour préciser le site de localisation du placenta ;
rechercher le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI) ;
s’assurer du bien être fœtale (score de Manning)
- Electrocardiotocographie externe (enregistrement du RCF  et du tonus utérin)
- Bilan biologique : NFS plaquettes ; bilan de coagulation ; RAI
- Tocolyse (tous les tocolytiques sauf les bêtamimétiques) s’il existe de contraction
utérine et la grossesse non a terme
- Surveillance biquotidienne fœtale ; MAF ;.ERCF 
- échographie de contrôle.
- Surveillance de l’état maternel.
* Pouls – TA
* Garniture

IV. ETIOLOGIE
 3 étiologies principales
* Placenta praevia (PP)
* Hématome retro-placentaire (HRP) par décollement prématuré du placenta
normalement inséré (DPPNI)
* Rupture utérine surtout dans nos milieux
 Autres étiologies

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 * Hémorragie de BENCKISER
* Coagulopathie

A-L’Hématome retro-placentaire (HRP)(cf cours)

1. Définition
Formation d’un Hématome entre la paroi utérine et le clivage du placenta dû au décollement
prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI). Le pronostic maternofotaal souvent
sombre avec une mortalité périnatale de à 50%
Dans sa forme classique l’hématome dessine une dépression à la face maternelle du placenta,
appelée CUPULE de diamètre variable permettant de faire le diagnostic rétrospectif.(intérêt
d’examen du placenta)

2. Fréquence
Urgence médico-obstétricale par excellence : 30% des causes d’hémorragie du 3ème trimestre
des grossesses.

3. Etiologie
- HTA et grossesse.
- Causes toxiques (tabac, alcool, cocaïne)
- Causes traumatiques (amniocentèse ; version par manœuvres externes ;
cordocentèse)
- Hydramnios
- Traumatisme direct sur l’utérus au cours de violences domestiques ou d’accident de
circulation.
- Malformations fœtales
- Hypofibrinogénémie congénitale
- Causes idiopathiques 30%

4. Clinique
Diagnostic souvent clinique.
Le tableau clinique de la forme typique complète :
 Début brutale :

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  Douleurs abdominales en coups de poignard ; intense ; permanente
 Métrorragies d’abondance variable, faites de sang noirâtre
 Examen général
 Etat de choc en contraste avec les chiffres tensionnels qui sont normaux si
l’HRP survient dans un contexte d’HTA.
 Examen obstétrical
 Hauteur utérine légèrement augmentée
 hyper esthésie cutanée
 Contracture utérine = Hypertonie utérine(ventre de bois)
 Disparition des BDC fœtal
 Toucher vaginal : - col rigide
- tension dure du segment inférieur (segment inférieur en
sébile de bois)
- poche des eaux bombante et tendue

 Les signes de la prééclampsie sont inconstants

Traitement
Urgence vitale
- Extraction fœtale en urgence par césarienne si le fœtus est vivant et le travail non
avancé ou si état hémodynamique maternel instable (Césarienne de sauvetage
maternel)

- Voie basse mort fœtale et état hémodynamique maternel stable :

Rupture large des membranes si elles sont accessibles

Réanimation maternelle :
- 2 voies veineuses pour la réanimation
- groupe – Rh – NFS – Fibrinogène – Plaquettes – Uricémie – créatinémie
Surveillance de la diurèse +++
 Evolution
 Immédiate
- Souvent favorable : le travail d’accouchement est rapide. L’expulsion se fait en bloc
(fœtus et placenta derrière lequel des caillots de sang noirâtre). Il faut peser les

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 caillots de sang pour guider la réanimation, faire la révision utérine pour s’assurer de
la vacuité utérine +++

Procéder ensuite à :

 Examen placenta
 Surveillance de l’accouchée : risque très élevé de l’hémorragie de la délivrance
 Transfusion sanguine

- Diagnostic Différentiel
* Placenta prævia
* Rupture utérine

B- PLACENTA PRAEVIA (cf cours sur PP)

1-Définition
Se définit comme un placenta qui s'insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur de
l'utérus. Il survient dans moins de 1 % des grossesses. 10-30% des métrorragies du 3ème
trimestre
Intérêt
Gravité du saignement lié au retentissement sur l’état maternel et sur le fœtus avec risque de
prématurité, d’anémie et de souffrance. L’hémorragie du PP : 2 origines = maternelle ou
fœtale.

2. Facteurs étiologiques
: • La multiparité • l'âge maternel avancé • l'antécédent de fausse-couche • l'antécédent de
curetage, d'interruption volontaire de grossesse • les grossesses multiples • l'antécédent de
césarienne • le tabac

3. Diagnostic clinique
Le premier saignement survient entre 28 et 32 semaines d'aménorrhée. Il s'agit d'une
hémorragie de sang rouge, indolore, survenant en dehors de toute contraction.
L'utérus est souple. L'examen au spéculum confirme l'origine endo-utérine du saignement. Le
toucher vaginal doit être évité.
4. Echographie

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C'est l'examen capital pour le diagnostic. Souvent, le diagnostic de placenta bas inséré est fait
lors d'une échographie antérieure (20-22 semaines d'aménorrhée) en sachant qu'un placenta
diagnostiqué en position praevia au cours d'une échographie du deuxième trimestre de la
grossesse ascensionne souvent et peut être trouvé en position normale au troisième trimestre.
5. Evolution, traitement et pronostic
En dehors d'hémorragie cataclysmique qui nécessite une extraction foetale en urgence, dans
les autres cas, et quand le foetus est un prématuré, il faut être conservateur chaque fois que
possible : • hospitalisation + repos strict au lit • surveillance maternelle : pouls, tension
artérielle, numération formule sanguine, bilan d'hémostase, recherche d'agglutinines
irrégulières • pose d'une voie veineuse • tocolytique (bétamimétiques en dehors d'anémie) •
traitement martial • abstention de tout toucher vaginal • injection de gamma-globulinesanti-
D en cas de rhésus négatif • surveillance foetale : hauteur utérine, rythme cardiaque foetal 2
ou 3 fois par jour, biométries foetales, score de Manning • test de Kleihauser à la recherche
d'hémorragie foetale • maturation pulmonaire si le terme est inférieur à 34 semaines : 12 mg
de Bétaméthasone en intra-musculaire, 2 injections à 24 heures d'intervalle, à répéter toutes
les semaines, 4 cures au maximum
Ces mesures permettent le plus souvent d'attendre 37 semaines d'aménorrhée, terme auquel la
grossesse peut être interrompue le plus souvent par césarienne. Quelquefois, la césarienne
peut être imposée avant ce terme devant toute hémorragie grave persistante ou devant une
hémorragie foetale (test de Kleihauer positif) ou devant toute souffrance foetale aiguë.
6. Pronostic
Mortalité maternelle quasi nulle; risque infectieux (endométrite) et thrombo-embolique.
Mortalité foetale : 5 à 10 % en rapport avec : • la prématurité • l'anémie foetale •
l'hypothrophie

C- RUPTURE UTERINE
1. Définition
Solution de continuité non chirurgicale siégeant sur le corps utérin ou sur le segment
inférieur : pendant le travail ou en dehors du travail ; provoquée ou spontanée sur l’utérus sain
ou cicatriciel.
La rupture utérine spontanée pendant la grosse est exceptionnelle
2. Fréquence
- apanage des pays en voie de développement
- exceptionnelle dans les pays développés

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 - Litalité maternelle : 4-5%
- Mortalité : 90%
3. Facteurs de risque
- Multiparité
- Cicatrices : Césarienne corporéale
- Présentations dystociques
- Excès de volume fœtal
- Intervention/médication obstétrical : * Version par manœuvres internes
* Forceps
* Ocytociques
- Accouchement à domicile
- Accident de circulation

4. Clinique : Rupture utérine pendant le travail

Elle comporte deux phases
Pré rupture utérine :caractérisé par  un syndrome de pré rupture
-Contraction utérine subintrante et très douloureuse
- Utérus déformé en sablier
- Formation d’une zone de striction entre le segment inférieur et le corps utérin
C’est l’anneau de BANDL FROMEL
- Tension douloureuse des ligaments ronds
- Dilatation stationnaire + œdème du col
- Souffrance fœtale aigue

Rupture utérine. Ses principaux signes

- Douleurs abdominales subites
- Etat de choc-Métrorragie
- Disparition des contractions utérines
- BDC fœtal deviennent inaudibles
- Palpation d’une partie fœtale sous la peau
- Rétraction du col utérin
Sur un utérus cicatriciel, les principaux signes sont :
* douleur au niveau de la cicatrice
* voussure pelvienne

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 * sensation d’une crépitation à la palpation de la région pelvienne
* métrorragie

CAT 
 Réanimation : Salle d’opération et à l’unité de soins intensifs : compensation des
pertes sanguines
Chirurgie : * Hystérorraphie avec traitement des lésions vésicales
* Hystérectomie associées ou non

AUTRES CAUSES

A) HEMATOME DECIDUAL MARGINAL = rupture du sinus marginal : est un

hématome au contact d’une zone d’insertion des membranes sur le placenta caractérisé
par la rupture d’une veine utéro-placentaire au pôle inférieur de l’œuf.
- Pronostic maternel favorable
- Pronostic fœtal dominé par la prématurité.
B) VASA PRAEVIA = Hémorragie de BENCKISER
Par rupture des vaisseaux fœtaux situés sur les membranes lorsque l’insertion du cordon
est Velamenteuse c’est-à-dire insertion du cordon ombilical sur les membranes.
- Risque fœtal élevé : mort par anémie +++
- Absence de conséquence maternelle
C’est le fœtus qui saigne et non la mère

CONCLUSION
L'hémorragie du troisième trimestre de la grossesse et pendant le travail est fréquente et
constitue souvent une urgence médicale et obstétricale. La démarche on diagnostique a surtout
pour but de reconnaître un placenta praevia ou un hématome rétroplacentaire ou une rupture
utérine qui impose l'hospitalisation, une évaluation rapide de l'hémorragie et un traitement
adapté car ces causes mettent en jeu le pronostic fœtal, voire maternel.
Le placenta praevia survient surtout après 28 semaines d'aménorrhée et serait dû à la
formation du segment inférieur qui entraînerait la rupture des sinus veineux. L'échographie et
une prise en charge rapide et adaptée ont permis de diminuer de façon importante la mortalité
et la morbidité maternelle et néonatale.

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L'hématome rétro-placentaire survient, dans près de la moitié des cas, dans un contexte de
pré-éclampsie. La mortalité périnatale est assez importante. La mortalité maternelle est liée
aux troubles de la coagulation.
La rupture utérine se voit dans nos milieux ; la mortalité maternofoetale est élevée

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