[Prénom][NOM]

[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél. : 01.23.45.67.89

[Nom Destinataire]
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]

Paris, le 26/12/2019

Objet : Demande d'affiliation mutuelle

Madame, Monsieur,

Notre société a souscrit auprès de votre organisme un contrat d'assurance complémentaire

maladie pour l'ensemble du personnel de notre filiale KOPA SAS sous le numéro AF21596.
Conformément à ce contrat, vous trouverez ci-joints les bordereaux d'affiliations des nouveaux
salariée à enregistrer dès leur date d'embauche.
Pourriez-vous nous confirmer la prise en charge de cette demande et nous vous remercions de
bien vouloir adresser aux nouveaux bénéficiaires leurs dossier complet.

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de nos salutations
distinguées.

Signature