CONTROVERSIAS SOBRE EL USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Juan M Téllez Lapeira. Médico de Familia. Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental
de semFYC

En los últimos años la eficacia y la seguridad de los antidepresivos, y especialmente

de los ISRS, ha sido motivo de controversia. Tras la polémica sobre el riesgo de
ideación y conducta suicida en niños y adolescentes, se ha puesto en duda su uso
también en adultos. Algunas revisiones al incluir estudios no publicados (Turner et al.
2008; Kirsch et al. 2008) han planteado que, al menos algunos antidepresivos de
nueva generación, resultaban ineficaces comparados con placebo en tratamiento de la
depresión. Sin embargo, las diferencias entre el efecto de los antidepresivos y el
placebo aumentan en función de la gravedad inicial de los pacientes, hasta el punto de
que es posible afirmar que existen suficientes pruebas sobre la efectividad de los
antidepresivos en el trastorno depresivo mayor de grado moderado, y especialmente
severo y muy severo (NICE 2004).

Un problema importante, sobre todo en el contexto de las consultas de atención

primaria, es la definición de “depresión mayor”, su diagnóstico y la determinación del
nivel de gravedad. La “depresión mayor” resulta un concepto heterogéneo y
probablemente con cuadros clínicos fisiopatológicamente diferentes. La depresión
melancólica (antigua depresión endógena) parece constituir un grupo más
homogéneo, que representa alteraciones más definidas y una buena respuesta, más
consistente, a los antidepresivos. En cambio, otras presentaciones clínicas se
encuentran más próximas a los trastornos adaptativos y, probablemente, tienen mejor
respuesta a las intervenciones psicoterapéuticas. Los estudios farmacológicos
incluyen, en muchos casos, a ambos tipos de pacientes y son tratados como si fueran
un grupo homogéneo, lo que puede influir en sus resultados.

En este mismo sentido, es bien conocido el uso, y posible abuso, de los nuevos
antidepresivos en diagnósticos no claramente definidos, o con efectividad y seguridad
no demostrada. Entre otros factores implicados en esta práctica clínica, se ha
señalado la presión de la industria farmacéutica fundamentada en diversas estrategias
comerciales a todos los niveles de la atención sanitaria. Además, la baja tolerancia a la
frustración, a los problemas del día a día, y la consideración de medicina como objeto
social de consumo han favorecido las consultas con síntomas en los que subyacen
estas causas. En este contexto, los nuevos antidepresivos, con una aparente mejor
tolerancia para el paciente y más fácil manejo para el médico familia, han encontrado
el caldo de cultivo adecuado para su expansión.
En los últimos años ha habido una gran polémica sobre el posible aumento de suicidio
entre los consumidores de antidepresivos, especialmente de los ISRS (Fergusson et
al. 2005; Möller et al. 2008). Se ha llegado a indicar que las conductas hostiles o
agresivas (hacia el propio paciente o hacia los demás), son más frecuentes durante las
primeras semanas de inicio del tratamiento y al aumentar o al reducir su dosis. A pesar
de que los datos de los ensayos clínicos apuntan hacia una cierta relación, el suicidio
es un evento infrecuente y los ensayos clínicos suelen ser de corta duración y de
pequeño tamaño muestral, por lo que no tienen poder estadístico suficiente para
detectar diferencias (Rubino et al. 2007). Además, los metaanálisis no suelen recoger
el suicidio o la presencia de cualquier autoagresión como medida de resultado ¡Error!
Marcador no definido.
. Por tanto, los hallazgos en adultos son insuficientes, cuando no
contradictorios. Así mismo, los estudios epidemiológicos no han encontrado un
aumento poblacional en las tasas de suicidio a pesar del notable incremento en el
consumo de antidepresivos experimentado en los últimos años en el mundo
occidental. No obstante, se recomienda que el tratamiento farmacológico antidepresivo
se deba acompañar de una estrecha supervisión de los pacientes, en particular, de
aquellos con un riesgo elevado, especialmente al inicio del tratamiento y tras cambios
en la dosificación.

Con todo ello, se hace evidente la necesidad de continuar con nuevas investigaciones,
metodológicamente pertinentes, de duración prolongada y financiación independiente,
las cuales nos ayuden a aclarar con mayor exactitud el papel de los psicofármacos en
el abordaje de los trastornos depresivos y en otras indicaciones. Mientras ese
momento llega, parece necesario mejorar la adecuación del diagnóstico de trastorno
depresivo mayor y su gravedad, y considerar que serán, prioritariamente, los pacientes
con cuadros claramente definidos e importantes los candidatos de inicio al abordaje
farmacológico.

- Fergusson D, Doucette S, Granley K, Shapiro S, Healy D, Hebert P, Hutton B. Association between

suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised
controlled trials. BMJ. 2005; 330: 396-402.

- Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Jonson BT. Inicial severity and
antidepressants benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration.
PloS Med 2008; 5(2): e45.

- Möller HJ, Baldwin DS, Goodwin G, Kasper S, Okasha A, Stein DJ, Tandon R, Versiani M; WPA
Section on Pharmacopsychiatry. Do SSRIs or antidepressants in general increase suicidality? WPA
Section on Pharmacopsychiatry: consensus statement. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258
Suppl 3:3-23.

- NICE. Depression: Management of Depression in Primary and Secondary Care. Clinical Guideline
number 23. London: National Institute for Clinical Excelence; 2004.
- Rubino A, Roskell N, Tennis P, Mines D, Weich S, Andrews E. Risk of suicide during treatment with
venlafaxine, citalopram, fluoxetine, and dothiepin: retrospective cohort study. BMJ 2007;334
(7587):242.

- Turner E, Matthews AM, Linardatos E, Tell R, Rosenthal R. Selective Publication of Antidepressant

Trials and Its Influence on Apparent Efficacy. N Engl J Med 2008; 358: 252-60.