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PNEUMOCYSTOSE

Pr YAVO William
Dépt. Parasitologie-Mycologie
UFR SPB – Université FHB
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
Définition
• Pneumocystose humaine: affection parasitaire due à
un champignon cosmopolite appelé Pneumocystis
jirovecii.

• Développement principalement dans les poumons


des patients immunodéprimés.

• => Pneumocystose = affection opportuniste au cours


du VIH-sida.
Intérêts
• Epidémiologie:
– trithérapies antirétrovirales et de la chimioprophylaxie au
cotrimoxazole => incidence sujets VIH positif
– problème de santé publique chez autres patients
immunodéprimés (cancers, hémopathies malignes, greffés)
– Maladie classante du VIH-Sida.

• Médical:
– infection indicatrice de VIH-sida la plus fréquente en Europe.
– traitement de cette affection repose en 1ère intention sur
cotrimoxazole (relativement peu coûteux).
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Physiopathologie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
Agents pathogènes - Taxonomie
• Autrefois: en raison de l’impossibilité de culture du
parasite, de l’absence d’ergostérol et de son cycle
proche des protozoaires, P. jirovecii était considéré
comme un protozoaire.

• De nos jours: l’étude de l’ultrastructure de sa paroi


(aspect trilamellaire avec présence de chitine et de
1,3-D glucane), de son ARN ribosomal et ses affinités
tinctoriales permettent de classer P. jirovecii dans le
règne des Fungi.
Agents pathogènes - Taxonomie
• Règne: FUNGI

• Division (Phylum): Ascomycotina

• Classe: Pneumocystidiomycètes

• Ordre: Pneumocystidales

• Famille: Pneumocystidaceae

• Genre: Pneumocystis
Agents pathogènes - Morphologie
• 2 formes:

– Forme végétative ou trophozoïte (équivalents des

spores)

– Forme kystique
Agents pathogènes - Morphologie
Trophozoïtes

• Forme: très variables

• Mouvements: amiboïdes avec filipodes (expansions

tubulaires servant d’éléments de fixation aux cellules

épithéliales pulmonaires)

• Cytoplasme: mononucléé
Agents pathogènes - Morphologie
Trophozoïtes

• Petit trophozoïte:

– 1,5-2 µm

– Paroi mincce

• Grand trophozoïtes:

– 3-5 µm

– Paroi épaisse.
Agents pathogènes - Morphologie
Formes kystiques

• Pré-kyste

• Kyste mâture

• Kyste vide
Trophozoïte

Coloration au Giemsa de Pneumocystis jirovecci d’un LBA


Agents pathogènes - Morphologie
Prékystes

• Résulte de la transformation du grand trophozoïte

• Forme: ovoïde.

• Taille : 3-8 µm de diamètre. Paroi épaisse

• Contenu: d’abord mononuclées multinuclées avec 3 stades

(précoce, intermédiaire et tardif) en fonction du nombre de noyaux

(1 à 8) et de la structure de la paroi
Agents pathogènes - Morphologie
Kystes matures

• Probables éléments infectants.

• Taille: 6-8 µm
• Paroi épaisse trilamellaire

• Cytoplasme: 8 noyaux entourés de cytoplasme ( corps


intrakystiques) qui après libération se transforme en
trophozoÏtes.
Agents pathogènes - Morphologie

Kystes de Pneumocystis jirovecii


(coloration au bleu de toluidine)
Corps
intrakystique

Coloration au Giemsa de Pneumocystis jirovecci d’un LBA


Agents pathogènes - Morphologie
Kystes vides

• kystes vides: aspect de « ballon dégonflé »: élément à


paroi épaisse, en forme de soucoupe, cupule ou
croissant caractéristique facilement mise par le Gram
Weigert (hématoxyline) et par le Gomori-Grocott
(imprégnation argentique).
• Bleu de toluidine peut également les révéler.
• Résulte de la déhiscence du kyste mûr qui a évacué ses
corps intra-kystiques
Réservoir de Parasite-Habitat
• Pneumocystis jirovecii infecte spécifiquement
l’homme.
• Localisation: alvéoles pulmonaires d’abord en
position extracellulaire puis en position
intracellulaire lorsqu’il est phagocyté par les
macrophages ou les polynucléaires neutrophiles.
• ADN retrouvé dans environnement : air , eau,
sol,étang
• Portage nasal, pharyngé du personnel soignant, le
champignon existant dans l’air hospitalier.
Mode de contamination – Voie de sortie

• Voie aérienne +++: inhalation des kystes


infectieux par respiration air contaminé ou par
biais des gouttelettes de Pflüger.

• Dissémination possible dans l’organisme par


voie sanguine => formes extra pulmonaires
rares.
• Le champignon est éliminé à l’extérieur de
l’organisme par les expectorations
Cycle biologique
• Toutes les étapes du cycle parasitaire de P. jirovecii
actuellement inconnues.

• Cycle extracellulaire se déroulant dans les alvéoles


pulmonaires de l’Homme => P. jirovecii : parasite monoxène.

• Kystes matures (probables formes infestantes), libèrent huit


corps intrakystiques trophozoïtes.
Cycle biologique
• Trophozoïtes, amiboïdes et munis d’élongations, les filipodes,
vont s’arrimer très étroitement aux cellules épithéliales
pulmonaires où ils se multiplient activement par
endodyogénie et bipartition (mode asexuée) ou selon un
mode sexué par fusion de formes végétatives sexuées
complémentaires.

• Grands trophozoïtes formation prékystes qui donneront


par la suite des kystes matures par subdivisions nucléaires
(méiose puis mitose).

• Durée: 4 à 6 heures
Cycle de P. jirovecii dans l’alvéole pulmonaire
Facteurs favorisants

• Facteurs liés à l’Homme :


– Présence de porteurs asymptomatiques,
– Immunodépression (VIH-sida à T CD4 +<200/mm³, lupus
érythémateux disséminé, hémopathies malignes etc.)
– Prématurité, malnutrition, âge avancé.

• Facteurs iatrogènes :
– anticancéreux, immunosuppresseurs, corticothérapie au long
cours.
Répartition géographique

• Affection parasitaire cosmopolite.

• C.I: 0,36/100 personnes-mois chez patients VIH


+(Kouakoussi et al, 2004).

• Sénégal: prévalence hospitalière de 9% parmi les sujets


séropositifs au VIH présentant une pneumopathie
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Pathogénie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
Pneumocystose chez le nourrisson
Nourrisson immunodéprimé non infecté par VIH

Cas de déficits immunitaires congénitaux


(immunodéficiences combinées sévères [SCID] et
hypogammaglobulinémies) ou de leucémies aiguës
lymphoblastiques.

Apparition de la pneumocystose au cours de la première


année de vie pour les premiers et entre 1 et 4 ans pour
les seconds.

Début brutal avec dyspnée, toux sèche et fièvre et avec


une mortalité de 100% en l’absence de traitement.
Pneumocystose chez le nourrisson

Nourrisson et enfant immunodéprimés infectés par VIH

Début clinique progressif avec tachypnée, fièvre et toux.

La mortalité: 100% en absence de traitement.


Pneumocystose chez adulte immunodéprimé
Forme pulmonaire

• Pneumonie à P. jirovecii (PPJ): triade classique d’apparition


progressive faite de fièvre, de toux sèche et de dyspnée
d’intensité croissante dans 50% des cas.

• Possibilité de formes fébriles pures.

• Si diagnostic tardif: tableau d’insuffisance respiratoire aiguë


avec radiographie pulmonaire quasi opaque en «verre
dépoli» ou «poumons blancs». Pronostic est réservé.
Pneumocystose chez adulte immunodéprimé
Forme pulmonaire

Pneumopathie interstitielle à P. jirovecii


Pneumocystose chez adulte immunodéprimé
Forme extrapulmonaire

• Moins fréquentes.

• Dues à essaimage du microorganisme par voie sanguine


provoquant une atteinte disséminée ou localisée.

• Localisation splénique plus fréquente mais, tous les


organes peuvent être atteints.
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Pathogénie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
Arguments indirects de présomption

• Hémogramme : normal en général. Mais, possibilité de


leucocytose avec légère éosinophilie.

• Gaz du sang: hypoxémie grave avec PaO2 < 60 mmHg chez


sujet VIH positif souffrant de pneumocystose à un stade
avancé.

• LDH ( + hypoxémie => valeur prédictive +++)


Arguments directs de certitude

Diagnostic parasitologique

• Sur culot de centrifugation du LBA, on peut réaliser


techniques de coloration suivantes :
– Gomori-Grocott modifié ou Musto

– Gram de Weigert (à l’hématoxyline)

– Giemsa

– Bleu de toluidine.

• Autre prélèvement: expectoration induite après


nébulisation de sérum hypertonique
Arguments directs de certitude

Diagnostic parasitologique
Arguments directs de certitude

Diagnostic parasitologique
Arguments directs de certitude

Diagnostic immunologique spécifique

• IFD: détection d’antigène grâce à des anticorps


monoclonaux .

• Pour des yeux moins avertis, des monoclonaux


spécifiques marqués à la fluorescéine permettent de
repérer aisément le champignon. Cependant, il vaut
mieux préférer des kits commerciaux qui ne détectent
que les kystes.
Arguments directs de certitude

Diagnostic immunologique spécifique

Kystes de P. jirovecii fluorescents par des Ac


monoclonaux spécifiques dans un LBA
Arguments directs de certitude
Autres

• RT-PCR :
– peut être utile au diagnostic surtout en cas de pauci-infection,
– ne permet pas toujours de différencier les porteurs sains des
vrais malades
– dans le sang, elle permet le diagnostic des formes
extrapulmonaires.

• Histologie : coloration de frottis d’apposition de


fragments d’organes (rate, moelle, biopsie bronchique
etc.)
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Pathogénie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
Traitement curatif
1ère intention :

Cotrimoxazole (Bactrim®, Eusaprim®) :

– Posologie: 20 mg / kg / j de TMP et 100 mg / kg / j de SMZ en

3 à 4 prises, VO ou IV pendant 3 sem.

– Effets indésirables : éruption cutanée, fièvre, leucopénie,

anémie, thrombopénie, élévation des transaminases…


Traitement curatif
2ème intention :

Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat®) :

– Posologie: 4 mg / kg / j en IV lente pendant 3 sem. IM sont


déconseillée car risque de douleur et nécrose au point de
piqûre.

– Effets indésirables : insuffisance rénale, hypotension


orthostatique, leucopénie, thrombopénie, hypoglycémie,
troubles du rythme cardiaque, diabète, pancréatite aiguë,
élévation des transaminases …
Traitement curatif
3ème intention (en cas d’intolérance majeure ou si forme peu
sévère) :

• Atovaquone (Welvone®) : 1500mg / j en 2 prises

• Association Clindamycine (Dalacine®)1800 mg / j en 3 prises et


Primaquine 15 mg / j en 1 prise

• Dapsone (Disulone®) 100 mg / j + triméthoprime (Wellcoprim®)


20 mg / kg / j

• Trimétrexate IV (Neutrexin®) 45 mg / m2 / j (formes sévères).


Remarque

En dehors du traitement antiparasitaire, l’amélioration de

l’état immunitaire par l’usage de la trithérapie

antirétrovirale chez sujet VIH positif permet d’améliorer

significativement le pronostic de la maladie.


Surveillance post-thérapeutique

• Faire suivi pour observer amendement des signes à type


de fièvre, toux, dyspnée.

• Radiologies de contrôle.

• Surveillance biologique: gazométrie et mycologie. Ici, on


peut toujours noter la présence de kystes avec toutefois
un bon état clinique.
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Pathogénie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
Prophylaxie secondaire

Obligatoire tant que le patient reste immunodéprimé


1ère intention: cotrimoxazole per os (1 comp. simple / j ou 1
comp. forte 3 fois / semaine).

2ème intention (intolérance)


Pentamidine: 4 mg / kg / semaine ou
dapsone per os: 100 mg / j ou
dapsone per os 100 mg / j + piryméthamine (Malocid®) 50 mg / sem.

Ex.: patients transplantés rénaux, faire systématiquement


prophylaxie avec cotrimoxazole durant 6 mois après la
transplantation.
Interruption des prophylaxies primaires et
secondaires

Usage ARV: si CD4 > 200 / mm3 de façon durable (6 mois)

et si charge virale (ARN VIH plasmatique) < 1000 copies /

ml => possibilité d’interrompre traitements

prophylactiques.
PLAN
• Introduction

• Epidémiologie

• Pathogénie

• Signes cliniques

• Diagnostic biologique

• Traitement

• Prophylaxie

• Conclusion
Découverte relativement récente.
Intérêt de la pneumocystose réside dans son caractère
opportuniste sur un terrain immunodéprimé.
Bien qu’il existe des médicaments efficaces contre P. jirovecii, la
restauration de l’immunité par l’usage des ARV dans le cadre de
l’infection à VIH permet d’améliorer le pronostic de la maladie et
d’en réduire son incidence.
Elucidation complète du cycle biologique de P. jirovecii pourrait
contribuer à améliorer prise en charge de la pneumocystose par
développement de nouveaux antiparasitaires efficaces et mise en
œuvre de moyens de prévention adéquats.