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Journal of Singing, Vol.52, n°3, Jan-Feb 1996, pp.

59-64 - Traduction de l’article en français

LARYNGOSCOPE

POLLUTION : conséquences pour les chanteurs

Robert Thayer Sataloff

INTRODUCTION

La pollution de l'environnement existe partout. Nous avons rencontré de la pollution à la


maison, sur les lieux de travail, dans l'air, dans les chaînes alimentaires et même dans les
salles de soins médicaux.. Pendant des siècles les physiciens ont essayé de comprendre
et de contrôler les substances toxiques afin de prévenir les préjudices corporels.
Beaucoup de substances sont toxiques pour la voix, mais bien peu sont reconnues
comme telles.
Bien que les expériences anecdotiques soient vastes, très peu de recherches ont été faites
pour déterminer les conséquences vocales de différents polluants. Cependant, il
apparaît que les préjudices du système vocal dus à la pollution de l'environnement ne
sont pas rares. Les anomalies vocales résultant de cette pollution peuvent aller de
l'enrouement ou autres changements de la qualité ou du contrôle de la voix, à la fatigue
vocale ou au néoplasme. Ceci peut entraîner non seulement le stress, la surtension, une
gêne mais aussi une invalidité pour les chanteurs.

POLLUTION ATMOSPHERIQUE

Les préjudices vocaux dus à la pollution inhalée sont les plus flagrants. Dans les cas
extrêmes les effets vocaux de substances inhalées sont évidents. De tels problèmes sont
souvent constatés à la suite d'incendies ou d'accidents industriels dans lesquels des
hydrocarbures ou autres substances sont inhalées, et il s'ensuit un dysfonctionnement
pulmonaire et du larynx.
Les mêmes problèmes peuvent apparaître avec la pyrotechnique ou avec des brouillards
spectaculaires. Un dysfonctionnement vocal plus subtil peut être le résultat d'une
inhalation chronique de polluants atmosphériques. Certaines de ces substances attaquent
directement les voies respiratoires. D'autres polluants inhalés sont absorbés par le corps
et peuvent y rester pendant de longues périodes. Dans les deux scénarios le
dysfonctionnement vocal peut être beaucoup plus grave et plus long que l'on ne pourrait
le supposer. Le mécanisme de ces problèmes reste très obscur. Il est vrai que les
substances qui altèrent directement la muqueuse des cordes vocales peuvent perturber le
reste de l'appareil respiratoire par le mécanisme de vibration. Quand des substances
irritantes provoquent la toux, cette réponse physiologique peut provoquer des
dommages substantiels aux cordes vocales y compris une fracture des muqueuses et des
hémorragie des cordes vocales..
2

Il est également évident que les polluants qui altèrent les fonctions pulmonaires peuvent
avoir des effets secondaires sur le chant. Les poumons agissent comme source d'énergie
pour la phonation avec un larynx comme oscillateur et les voies vocales supra-glottiques
comme résonateurs. Il est évident que tout manquement dans la source d'énergie peut
provoquer des contractures musculaires compensatoires, une fatigue vocale, un
enrouement et d'autres changement de la qualité de la voix et même des lésions
structurales tels que des nodules vocaux. De telles altérations de la source d'énergie
peuvent être provoqués par n'importe quel agent qui produit des maladies, soit
obstructives, soit restrictive des poumons, ou qui altèrent la fonction musculaire
pulmonaire ou abdominale ou leur coordination. Cependant, cliniquement il apparaît
qu'un dysfonctionnement vocal peut aussi survenir après avoir été exposé à des
polluants toxiques qui ne provoquent pas des altérations pulmonaires mesurables ou
évidentes. L'allergie est souvent invoquée comme explication, mais on ne comprend pas
le mécanisme dans bien des cas. En effet, tout ceci n'est pas évident, même si de telles
conditions provoquent des blessures nerveuses, affectent les mécanismes de contrôle,
l'intégrité superficielle, d'autres éléments , ou la combinaison de tels mécanismes. Afin
de pouvoir prévenir, diagnostiquer et traiter de tels problèmes et prévoir leurs durée,
nous avons besoin d'une bien meilleure compréhension des effets des toxines inhalées
sur l'appareil vocal comprenant non seulement les structures inférieures et supérieures
des voies aériennes, mais aussi les composants neurologiques.

Une revue générale des polluants de l'environnement est au-delà de la portée de cet
article. Cependant quelques substances particulièrement importantes ont été identifiées
par l'Agence pour la Protection de l'Environnement, reconnues par le Gouvernement
Fédéral et listées dans la "Loi 1990 sur la qualité de l'air à l'intérieur". Beaucoup de ces
polluants ont des conséquences connues qui insinuent sérieusement des effets sur la
voix, même si des études spécifique sur la voix n'ont pas été faites dans la plupart des
cas. L'examen de certains des polluants listés par l'APE donne une vision utile du
problème et des effets secondaires vocaux possibles. Le Radon trouvé dans le sol, dans
les eaux de puits, dans certains matériaux de construction est reconnu être responsable
de cancer des poumons au-dessus d'un certain niveau d'exposition. Une association avec
des cancers du larynx n'a pas été établi de façon formelle. Les fumées de tabac
environnantes provoquent une irritation des muqueuses, des effets pulmonaires et le
cancer, et sont reconnues comme affectant les cordes vocales et la voix. Les
contaminants biologiques des humains et des animaux peuvent provoquer des réactions
allergiques, des maladies infectieuses et d'autres effets toxiques qui peuvent atteindre les
fonctions du larynx.. Bien que ce sujet n'a pas été bien étudié, il est intuitivement évident
par exemple, pour celui qui est allergique aux chats et qui a essayé de parler ou de
chanter après une exposition intensive aux poils de chats. Les composants volatils
organiques présents dans les peintures, les colles, les solvants, les machines de bureau, et
autres substances peuvent aussi provoquer des irritations, des cancers et avoir des effets
neurotoxiques. Le formaldehyde qui est présent dans le contre-plaqué, l'aggloméré, le
capitonnage et autres produits a été associé à des irritations des muqueuses, à l'allergie,
au cancer.

Les hydrocarbures polycycliques aromatiques provenant des réchauffeurs au kérosène et


des chauffages à bois provoquent non seulement des irritations et des cancers mais
diminuent aussi la réponse immunitaire. Il est concevable que ceci peut être associé à
des infections plus fréquentes du système respiratoire supérieur et un dysfonctionnement
vocal concomitant. Les pesticides peuvent provoquer une toxicité neurologique, quoi
que l'implication des chemins vocaux spécifiques n'ait pas été étudiée. L'amiante
présente dans les matériaux de construction et dans d'autres produits, a été apparenté au
3

cancer et à l'asbestose. L'asbestose diminue les fonctions pulmonaires, ce qui affecte la


voix. Le monoxyde carbone provenant de la combustion provoque une variété de
problèmes, y compris un dysfonctionnement exacerbé cardio-pulmonaire chez des
patients "à risque" (incluant de nombreux chanteurs âgés et des professeurs). Ceci peut
insinuer que l'exposition chronique au monoxyde de carbone peut provoquer un
dysfonctionnement vocal par une source d'énergie compromettante

Le dioxyde d'azote de combustion est reconnu comme agent diminuant les fonctions
pulmonaires chez les asthmatiques, provoquant des changements dans l'anatomie et le
fonctionnement des poumons, augmentant la sensibilité à l'infection chez l'animal, et
peut compromettre des fonctions essentielles pour la production normale et saine de la
voix. Il semble y avoir une synergie avec d'autres polluants. Des effets similaires
peuvent apparaître suite à l'exposition au dioxyde de soufre provenant de la combustion
de combustibles contenant du soufre.

Des particules de combustion (telles que des suies) peuvent également provoquer une
irritation des voies respiratoires et diminuer les fonctions pulmonaires. Des sprays
ménagers variés et des aérosols peuvent également provoquer des effets secondaires
allant de l'irritation au cancer. L'expérimentation clinique et notre connaissance actuelle
de la physiologie et de l'anatomie vocale nous ont enseigné que la voix est extrêmement
sensible aux changements même subtils de la santé et de l'environnement. Ces
changements sont particulièrement flagrants chez les chanteurs professionnels dont les
fonctions vocales peuvent être altérées substantiellement par des influences aussi
mineures que la poussière dans un théâtre ou une diminution de l'humidité dans un avion
③. Par conséquence, on est contraint de suspecter que les polluants tels que ceux cités
plus haut peuvent provoquer un dysfonctionnement vocal en dépit du manque de preuves
scientifiques.

Bien que peu d'études aient été faites pour rechercher les effets sur la voix de polluants
inhalés, l'examen de celles disponibles en bibliographie donne un aperçu utile En 1968,
Klayman a signalé les effets otolaryngologiques d'une exposition aux insecticides. Il fait
un rapport sur plusieurs patients avec des carcinomes épidermiques du larynx qui ont été
exposé à des insecticides. Tous les insecticides étaient non-arsenicaux, très absorbables
par la peau, les poumons et par l'appareil gastro-intestinal, provoquant une irritation des
yeux, du nez et de la gorge ④. En 1968, Becker et collaborateurs font un compte- rendu
des effets sur la santé de la pollution atmosphérique de la Cote Est en 1966. Ils ont
trouvé qu'il y avait une relation bien déterminée entre les niveaux de pollution
atmosphérique et les symptômes des phénomènes d'irritation comprenant enrouement,
croissance de la toux, insuffisance respiratoire, constriction thoracique, nausées,
vomissements, et irritation des muqueuses des yeux, du nez, du pharynx et de l'arbre
bronchitique. Ils ont constatés également que les patients atteints d'une maladie
pulmonaire obstructive chronique étaient affectés davantage lorsque les niveaux de
pollution atmosphérique augmentaient ⑤.

En 1970, Snow a étudié les effets de l'inhalation du carbone noir sur le larynx et la
trachée. Son étude s'est effectuée sur des hamsters dorés exposés, pendant des périodes
variées, à de l'air contenant des quantités différentes de "carbone noir", substance utilisée
dans l'industrie de la plupart des objets de couleur noire comprenant des pneus, des
peintures et des encres. Snow a démontré qu'une inhalation prolongée d'une quantité
suffisante de "carbone noir" produit des changements du sub-épithélium des cordes
vocales, y compris l'oedème et une rétention de sécrétions éosinophiles amorphes dans
les glandes sub-glottiques et trachéales. Aucune formation de tumeurs ni de changement
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dans l'épithélium ont été observées. Il conclut que l'inhalation de cette poussière inerte
"ne peut être considérée comme inoffensive" et que des études supplémentaires sont
nécessaires ⑥.

Amdur en 1971, passe en revue la toxicologie des aérosols formée par l'oxydation du
dioxyde de soufre. Elle constata que le produit particulier d'oxydation, l'acide sulfurique,
avait un potentiel d'irritation encore plus important que le dioxyde de soufre lui-même.
En plus, il est important de souligner qu'il faut utiliser des dimensions particulières
lorsqu'on parle d'un potentiel d'irritation et sa réponse, car il va de soi qu'une analyse de
concentration de masse, seule, n'est pas suffisante. Amdur a observé que la dimension
particulière la plus importante se situait au niveau du sub-micron. Elle a avancé que les
brouillards d'acide sulfurique favorisent les spasmes du larynx et une bronchoconstriction
spasmodique, ce qui peut provoquer la mort. Ils peuvent aussi provoquer des dommages
au parenchyme pulmonaire. Elle a noté que "une quantité équivalente de soufre provoque
une réponse irritante inférieure lorsqu'il est présent sous forme de gaz sulfurique plutôt
que s'il se présente sous la forme d'un sulfate particulier ou d'acide sulfurique". Des
altérations du larynx (autres que les spasmes) n'ont pas été étudiées spécifiquement, mais
des altérations substantielles de la fonction pulmonaire ont été constatées. Ce
phénomène, parallèlement avec une irritation directe, peut, vraisemblablement, affecter la
voix. ⑦

En 1972, Baskervill a rapporté les effets des agents toxiques atmosphériques sur le
larynx des enfants. Il a essayé d'établir une corrélation entre la pollution atmosphérique et
la dysphonie chez les enfants. Il a cité une bibliographie antérieure et a présenté des
observations anecdotiques suggérant qu'il existe une association entre ces deux
phénomènes, mais aucune relation de causalité n'a pu être établie clairement. Il a mis en
évidence l'importance du dysfonctionnement respiratoire et des infections du système
respiratoire supérieure à répétition sur la voix, observant que ces phénomènes peuvent
être occasionnés par une pollution et donc provoquer au minimum des effets secondaires
sur la voix ⑧.

En 1975, Kruysse, Féron et Til ont étudié les conséquences des vapeurs de
"l'acétaldéhyde" sur des hamsters dorés de Syrie. Ils ont noté des changements
histopathologiques importants sur les voix respiratoires comprenant des nécroses, des
changements dus à l'inflammation, des hyperplasies et des métasplasies ; et que les
segments supérieurs des voix respiratoires étaient beaucoup plus affectés que les parties
inférieures ⑨.

Ils ont examiné les tissus provenant de divers endroits y compris le nez et le larynx. Les
résultats du nez comprenaient des rhinites nécrosantes. Les résultats du larynx ont
démontré que les zones normalement tapissées d'un épithélium respiratoire apparaissaient
couverts d'un épithélium écailleux stratifié souvent kératinisé. Le bord des cordes vocales
qui, normalement, est tapissé d'un épithélium écailleux stratifié était recouvert, lui, d'une
couche épaisse de kératine. Ces changements provoqueront probablement des
enrouements. Parallèlement, des dommages substantiels à l'épithélium de la trachée ont
été remarqués.

Wehner et collaborateurs ont étudié les effets d'une inhalation chronique d'amiante et de
fumée de cigarette chez les hamsters en 1975 ⑩. Ils ont trouvé que les animaux exposés à
l'amiante développaient des lésions pulmonaires plus vite et plus importantes que les
sujets de contrôle exposés à de faux semblants ou à de la fumée. Les lésions du larynx
des groupes exposés à l'amiante plus fumée étaient pratiquement les mêmes que ceux de
5

l'amiante plus fausse fumée. Il est intéressant de noter une diminution importante des
lésions du larynx et des tumeurs malignes dans les groupes exposés à l'amiante plus
fumée que dans les groupes de contrôle exposés qu'à de la fumée. L'auteur pense que
ceci est du à une mort prématurée due à l'asbestose. En 1976, Wehner et collaborateurs,
à l'Institut National du Cancer, ont utilisé des hamsters de Syrie pour étudier les effets du
diethylnitrosamine (DEN) et de la fumée de cigarette. Ils ont trouvé que le DEN
provoquait un taux croissant des lésions épithéliales du larynx, y compris des papillomes,
et que l'inhalation des fumées de cigarette a une action potentielle sur l'incidence de ces
lésions 11.

En 1983, Matsuo, Kamimura et Hirano ont suivi 191 patients avec des polypes sur les
cordes vocales pendant une période de 10 ans. Ils ont trouvé qu'un enrouement
permanent était le symptôme le plus fréquent, que la plupart des patients étaient fumeurs
et que "l'emploi abusif de la voix et de l'alcool en plus de la pollution atmosphérique ne
prouvait pas un facteur étiologique" 12. Cette étude a utilisée des examens, des
questionnaires et un compte-rendu du passé. L'exposition à la pollution atmosphérique
était reportée comme "présente" ou "absente", et l'analyse de l'air n'a pas été faite. Bien
sûr, les effets nocifs des fumées de tabac ont été, amplement spécifiés. Ils comprennent
des effets nocifs sur le système respiratoire supérieur et inférieur, y compris le larynx ; et
l'exposition active et passive à la fumée a été impliquée. La bibliographie sur le tabac est
trop importante pour être citée dans cet article mais les effets secondaires du tabac ont
bien été établis13-15. En plus des maladies pulmonaires qui peuvent affecter les fonctions
vocales et des cancers, la fumée de cigarette a été associée à une variété de lésions des
cordes vocales, y compris les polypes des cordes vocales (l'oedème de Reinke). Matsuo
et collaborateurs ont trouvé que le fait de fumer était le facteur le plus commun chez les
191 patients dans l'étude de 1993 12. Il est intéressant de noter qu'ils ont spécifié que la
pollution atmosphérique n'apparaissait pas comme un facteur étiologique.

De nombreux auteurs ont observé l'association entre les maladies du larynx et les
diverses occupations associées à la pollution environnante. La plupart de ces études ont
suggéré une relation entre les risques des métiers exposés à des toxiques environnants et
des maladies du larynx, bien que la relation causale n'a pas pu être prouvée dans la
plupart des cas. Chovil a suggéré , par exemple, que l'apparente association entre le
cancer du larynx dû à l'amiante et à d'autres expositions à risques, peut justifier
l'hypothèse que l'abus chronique vocal particulier à certaines conditions de travail est un
facteur promotionnel pour les carcinogènes actifs qu'on trouve principalement dans la
fumée du tabac 16. Cependant, cette notion est spéculative et des études plus
approfondies sont nécessaires.

Dans un rapport plus récent, Léonard et collaborateurs ont étudié les effets de l'ozone
ambiant inhalé sur la muqueuse des cordes vocales de singes Bonnet 17. Ils ont noté des
différences dans la muqueuse des cordes vocales, y compris une augmentation de
l'épaisseur de l'épithélium et des tissus conjonctifs, et une inflammation avec rupture des
vaisseaux glandulaires et sanguins. L'ozone est le composant majeur du brouillard et est
un polluant environnant commun dans beaucoup de zones urbaines. L'ozone a été aussi
associée à des altérations dans les fonctions pulmonaires, y compris une réduction de
l'étendue et du volume de l'expiration forcée 18-19.

L'ozone a également été associée à des changements biochimiques, à des blessures


cellulaires, à des altérations structurales du système respiratoire inférieur 20-21, à des
changements dans la muqueuse nasale et aussi à des dommages ciliaires 22.. Bien que ces
conséquences anormales de l'exposition à l'ozone secondaire à la pollution à travers le
6

système vocal peut affecter la voix elle-même, les recherches de Léonard apparaissent
être les premières qui reconnaissent la potentialité d'implications vocales sérieuses à la
suite d'exposition à l'ozone. En particulier, ils ont noté qu'après sept jours d'exposition à
l'ozone, l'épithélium montrant un aspect clinique normal est nettement anormal du point
de vue histologique, suggérant ainsi que les changements dus à l'ozone peuvent être
difficilement détectés par des méthodes cliniques de routine. Les effets à long terme
d'une exposition chronique à l'ozone demeurent inconnues, mais dans les poumons il est
prouvé que l'ozone produit des métaplasies qui résultent dans un remplacement d'un
type d'épithélium par un autre plus résistant à l'irritation toxique 23. Les conséquences de
ceci et autres altérations des cordes vocales sur le fonctionnement de celles-ci et sur la
qualité de la voix restent inconnues. En clair, l'évidence préliminaire disponible dicte un
besoin de recherches additionnelles complémentaires sur les effets de ce polluant
environnant spécifique très commun.

En plus des polluants inhalés, les médecins sont souvent confrontés à l'ingestion de
substances qui peuvent affecter défavorablement la fonction vocale par la toxicité. Ceux
qui provoquent une altération des fonctions neurologiques sont particulièrement
intéressantes. De telles substances comprennent, non seulement des neurotoxines
largement reconnues telle que le plomb, mais aussi des substances plus communes
comprenant l'alcool, la caféine et de nombreux médicaments (prescrits ou de confort), et
aussi certains produits chimiques tels que conservateurs et insecticides. La santé vocale
optimale est dépendante d'un contrôle précis de la santé de l'individu. On sait très peu de
choses sur les effets causés sur les composantes neurologiques du système vocal par de
nombreux produits chimiques ingérés couramment. Les polluants toxiques de
l'environnement peuvent aussi être absorbées par d'autres voies, telles que par la peau.
Du reste, les effets de tels polluants ne sont pas forcément neurolaryngologiques. Ils
peuvent simplement provoquer un assèchement des muqueuses, une irritation ou d'autres
symptômes topiques. Certains polluants peuvent provoquer une réponse respiratoire qui
altère la voix au minimum temporairement, spécialement chez les personnes
particulièrement sensibles ou allergiques aux polluants. Le glutamate de sodium peut être
un exemple. Cependant, il est raisonnable de penser que les substances qui affectent les
mécanismes ou les fonctions de contrôle neurologique peuvent inversement affecter la
voix et ces possibilités justifient la recherche.
Les polluants ne doivent pas nécessairement être ingérés ou inhalés pour affecter la voix.
Par exemple, un bruit intensif suffisant pour interférer dans un retour d'audition utilisé
habituellement pour le contrôle de la voix, peut être considéré comme un polluant avec
des effets sur la voix. La relation causale entre le bruit et la dysphonie a été recherchée
par divers auteurs 25-33. La plupart ont supputé une association entre un
dysfonctionnement vocal et des niveaux de bruits élevés, attribuant les anomalies des
cordes vocales à un abus de voix trop forte associé à un besoin de parler par dessus un
bruit important. Cependant ces études étaient, au début, anecdotiques et non contrôlées.
Même si l'hypothèse est intuitivement attrayante, elle n'a pas été prouvée. De façon
intéressante, Van Dijk et collaborateurs, dans leur étude sur les effets non auditifs du
bruit dans l'industrie, ont effectué une large évaluation sur cinq cent trente neuf ouvriers
de sept industries différentes ne trouvant aucune corrélation entre l'enrouement et
l'exposition au bruit 30. Considérant le "bruit" des chorales, des clubs, des formations de
rock et même des orchestres classiques, ce sujet devrait être particulièrement intéressant
pour les chanteurs. Une revue de la bibliographie disponible confirme que les effets de la
pollution du bruit sur la voix demeurent inconnus et que ce sujet a un grand besoin
d'investigations approfondies.
7

En reconnaissant que le corps des chercheurs s'est penché d'une façon substantielle sur
les effets de la pollution sur les autres fonctions du corps, il est raisonnable de se
demander pourquoi il y a si peu d'informations sur les effets de la pollution sur la voix.
Le manque d'informations n'est dû, ni à un manque d'intérêt, ni à un manque de cas
cliniques existants de problèmes de voix liés à la pollution. Il s'agit plutôt d'une
conséquence du développement technologique. Jusqu'à très récemment, des méthodes
pratiques et acceptables pour quantifier la fonction vocale n'étaient pas disponibles. Bien
que, l'étude histologique des cordes vocales et des autres composantes du système vocal
chez l'animal est possible, la voix humaine est unique. Ceci est exact, non seulement en
termes d'anatomie (les humains sont la seule espèce pourvue d'un ligament vocal), mais
aussi plus important en termes de fonctionnement. En conséquence, l'affirmation des
effets des polluants sur la qualité de la voix demande des études humaines. Il y a toujours
très peu de laboratoires cliniques de la voix pour de telles recherches. Même, si
raisonnablement une bonne recherche est possible aujourd'hui, actuellement les standards
pour effectuer des mesures objectives et des rapports sur la voix ne sont pas encore
établis. Dès que ces problèmes seront résolus et que la technologie sur la mesure de la
voix ira en s'améliorant, nous verrons, certainement, des progrès substantiels se réaliser
pour répondre aux nombreuses questions concernant les effets vocaux de la pollution. En
attendant, les chanteurs et leurs professeurs devront être vigilants aux effets vocaux de la
pollution de l'environnement. Tous les efforts devront être faits pour éviter les substances
potentiellement dangereuses pour la voix. Les professeurs devront être particulièrement
attentifs à l'effet vocal de la pollution afin de reconnaître rapidement les problèmes chez
leurs étudiants, les aider à les identifier et éviter l'exposition à la toxicité avant que les
dommages permanents apparaissent.

Robert Thayer Sataloff, est professeur d'otolaryngologie à l'Université Thomas


Jefferson à Philadelphie en Pennsylvanie, Professeur-Adjoint de chirurgie cervico-
faciale à l'Université de Georgetown, Washington et à la Faculté "The curtis Institute
of Music and Academy of Vocal Arts" Il est aussi Président de la Fondation de la Voix
et de l'Institut Américain pour la Recherche sur la Voix et l'Audition, et Co-directeur.
Le Docteur Sataloff est Directeur du Centre Médical de l'Université Thomas Jefferson,
Editeur en Chef du "Journal de la Voix", Coéditeur du "Journal of Singing" et est
membre du Comité de rédaction "Problèmes médicaux des Artistes professionnels", et
auteur de plus de 200 articles et une dizaine d'ouvrages de référence y compris sur la
Voix Professionnelle : :the Science and Art of Clinical Care and Textbook of
performing Arts Medecine" En Plus, il est chanteur, Professeur de chant et chef de
choeur d'université.