Vous êtes sur la page 1sur 6

MISE AU POINT

La prévention de la toxoplasmose congénitale impose un dépistage


sérologique qui doit être prescrit le plus tôt possible au cours de la grossesse
et, en fonction du résultat, une conduite à tenir qui vient d’être récemment
précisée.

Surveillance sérologique
et prévention de la toxoplasmose
chez la femme enceinte

L
LUC PARIS, a toxoplasmose est une para- comme acquise. La sérologie est en- de résultats équivoques d’IgG anti-
SÉBASTIEN IMBERT sitose due à Toxoplasma suite répétée chaque mois à partir du Toxoplasma ;
Service de gondii, protozoaire cosmo- deuxième examen prénatal si l’immu- – un test de confirmation des IgM sur
parasitologie- polite découvert simultané- nité n’est pas acquise. Ces examens, un nouveau prélèvement et par une
mycologie, ment en 1908 par Charles Nicolle et pris en charge à 100 % par l’Assu- technique différente en cas de résul-
AP-HP, Hôpitaux Louis Manceaux à l’institut Pasteur rance maladie si la déclaration de tats équivoques ou positifs lors du
universitaires de Tunis et Alfonso Splendore au grossesse a été effectuée, sont inscrits dépistage initial ;
La Pitié-Salpêtrière Brésil. En cas de contamination à la nomenclature des actes de biolo- – chez la femme enceinte, la mesure
- Charles-Foix, Paris, post-natale, c’est une pathologie ha- gie médicale dont la nouvelle version, de l’indice d’avidité des IgG (v. encadré)
France bituellement asymptomatique ou applicable au 1er février 2019 et qui sur le sérum initial pour dater l’infec-
luc.paris@aphp.fr bénigne, hormis chez les immuno- suit les recommandations du Centre tion lors d’une suspicion d’infection
déprimés ou dans les cas dus à des national de référence de la toxoplas- récente si les IgM ont été confirmées
génotypes atypiques, en particulier mose,1 prévoit : par une seconde technique.
L. Paris déclare amazoniens. En cas de primo-infec- – un dépistage initial avec identifica- Il est clairement spécifié dans cette
des liens ponctuels tion chez une femme enceinte, le tion et titrage d’au moins deux iso- nouvelle version de la nomenclature
avec Roche risque est celui de la transmission types différents d’immunoglobulines que le suivi mensuel des femmes en-
Diagnostics et à l’enfant, chez qui la toxoplasmose (dont les immunoglobulines [Ig] de ceintes séronégatives, prévu par la
DiaSorin (rapports congénitale peut être grave. C’est type G) par au moins deux techniques réglementation en vigueur, doit aller
d’expertise, cette occurrence qui explique les différentes. La réglementation en jusqu’à un dernier prélèvement 2 à
conférences et/ou dispositions légales mises en place vigueur prévoit l’expression du titre 4 semaines après l’accouchement,
prise en charge en France dans le cadre d’un pro- d’IgG en unités internationales par pour ne pas méconnaître une conta-
lors de congrès…). gramme national de prévention qui millilitres (UI/mL) ; mination de l’extrême fin de gros-
S. Imbert déclare repose sur le dépistage sérologique – un deuxième prélèvement pour confir- sesse, le prélèvement à l’accouche-
n’avoir aucun de la femme enceinte. Les modalités mation ou étude de la cinétique des ment pouvant tomber dans la fenêtre
lien d’intérêts. de ce dépistage sont modifiées par la IgG à réaliser dans les cas suivants : sérologique.
révision de la nomenclature parue ➞ lors d’une suspicion d’infection En cas de difficultés d’interprétation
au Journal officiel du 11 janvier 2019. toxoplasmique aiguë (ou suspicion de de la sérologie il est recommandé
* La liste des toxoplasmose congénitale). Ce nou- d’adresser les sérums à un des labo-
laboratoires experts Rappels de la législation veau sérum doit être prélevé à 2 ou ratoires experts du réseau du Centre
est disponible sur et de la nomenclature 3 semaines d’intervalle et titré en national de référence* (CNR) de la
le site du CNR parallèle du premier au cours d’une toxoplasmose.
de la toxoplasmose Depuis la suppression du certificat même série avec la même technique,
http:// prénuptial en 2008, les examens médi- ➞ pour la confirmation de la présence Éléments de base pour
cnrtoxoplasmose. caux obligatoires chez la femme en- d’IgG à la suite d’une première déter- l’interprétation de la
chu-reims.fr/ ceinte sont précisés par l’article R. mination chez la femme enceinte. Ce sérologie toxoplasmose
2122 du code de santé publique. L’ar- contrôle est destiné à s’affranchir
ticle R. 2122-2 prévoit que la sérologie d’une éventuelle erreur pré-analy- Lors d’une primo-infection, les IgM
de la toxoplasmose doit être faite lors tique (erreur d’identification des pré- apparaissent les premières, à la fin
du premier examen prénatal (au lèvements) ou d’un cas exceptionnel de la première semaine de l’infection.
cours du premier trimestre de la gros- de séroconversion sans IgM ; Les IgG sont détectables 1 à 3 se-
sesse) en l’absence de résultats écrits – un test de confirmation par immuno-­ maines après l’apparition des IgM ;
permettant de considérer l’immunité empreinte (western-blot) en présence leur titre va s’élever pour atteindre

Vol. 69 _ Mars 2019 291

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


MISE AU POINT
TOXOPLASMOSE
On interprète comme une infection
Sérodiagnostic initial en début de grossesse récente de moins de 2 mois (qualifiée
par glissement sémantique de « séro-
conversion ») les situations ou, entre
IgG- IgG+ IgG+ IgG-
deux sérums positifs en IgG et en IgM
IgM- IgM- IgM+ IgM+
espacés de 2 à 3 semaines, on peut
noter une élévation significative du
Non immunisée Immunité ancienne Avidité des IgG Début de séroconversion titre des IgG. Une élévation significa-
Recommandations À confirmer par Ou IgM non spécifique
d’hygiène principe sur un second tive des titres sérologiques est définie
prélèvement par le doublement des chiffres avec
Contrôle à 2, 4 et
6 semaines les méthodes de type continu (ELISA,
Suivi sérologique
mensuel ECLIA…) ou une différence de plus
Dernier contrôle 2 à de deux dilutions (donc un chiffre
3 semaines post-partum Avidité forte Avidité faible Si apparition Si pas d’IgG multiplié par 4) avec les méthodes
Infection > 3 à ou intermédiaire d’IgG à 6 semaines, par dilution (type immunofluores-
5 mois selon le séroconversion reprendre le suivi cence indirecte ou agglutination
réactif mensuel sensibilisée).

Second sérum à 3 semaines : PROBLÈMES INDUITS PAR


titrage comparatif des IgG LA NON-STANDARDISATION
DES RÉACTIFS
Titre stable d’IgG Augmentation du titre des IgG C’est de très loin le problème le plus
– multiplié par 2 si méthode type ELISA courant en sérologie de la toxoplas-
– > 2 dilutions dans les méthodes par dilution mose. Il concerne essentiellement
les résultats de titration des IgG, ex-
Infection > 2 mois très probable Infection < 2 mois primés en UI/mL. Cette expression
laisserait penser que les techniques
sont standardisées, ce qui n’est abso-
Figure. Sérodiagnostic de la toxoplasmose : algorithme décisionnel
lument pas le cas.4, 5
D’un réactif à l’autre, pour un même
un plateau dans un délai de 2 à 3 mois, connue étant séronégative, il faut, sérum, les titres peuvent varier d’un
la cinétique pouvant varier un peu avant de conclure à une séroconver- facteur allant de 1 à 10, voire plus.
selon les patients et les techniques sion sans IgM, s’assurer de l’absence Compte tenu des caractéristiques
utilisées. Le titre des IgG va ensuite d’interférences liées à une transmis- spécifiques de chaque réactif en ma-
redescendre lentement pour se main- sion passive d’anticorps. C’est un tière de sensibilité et de spécificité,
tenir à un titre résiduel toute la vie du piège courant lors du contrôle on peut également avoir des discor-
patient. Les règles générales d’inter- post-partum quand les femmes ont dances de statut sérologique, en
prétation de la sérologie sont résumées été transfusées pour hémorragie de particulier lorsque les taux d’IgG
sur la figure ci-dessus . Cette théorie la délivrance ou ont reçu des immuno- sont faibles, le patient apparaissant
simple se heurte en pratique courante globulines en raison d’une thrombo- comme immunisé avec un réactif,
à quelques difficultés. pénie ou pour prévenir l’iso-immu- et non immunisé avec un autre. Il est
nisation Rhésus. donc indispensable que les patientes
DIAGNOSTIC DE LA
SÉROCONVERSION
C’est l’apparition des IgG, le plus sou-
vent en présence d’IgM, qui fait la sé-
roconversion. La méthode la plus sen-
QU’EST-CE QUE L’INDICE D’AVIDITÉ DES IgG ?
sible et la plus précoce pour son L’indice d’avidité des IgG mesure la force de la liaison antigène-anticorps. Cette liaison
diagnostic est le western-blot IgG, 2 est faible et facilement dissociable en début d’infection, puis se renforce au cours
aujourd’hui présent dans la nomencla- du temps. En pratique, la mesure se fait par une adaptation des méthodes immuno-
ture des actes de biologie médicale. La enzymatiques qui sont réalisées deux fois pour un même sérum, une fois après dilution
présence d’IgM n’est, quant à elle, pas du sérum dans un tampon normal, et une fois en utilisant un tampon contenant un
absolument nécessaire eu égard aux agent dissociant de la liaison antigène-anticorps. C’est le rapport des deux résultats
quelques cas publiés de séroconver- obtenus qui correspond à l’indice d’avidité. Il est ainsi possible de définir, à partir d’un
sion sans IgM ou avec des IgM fugaces.3 panel de sérums connus, le seuil à partir duquel l’indice est considéré comme élevé et,
Cependant, en cas d’apparition isolée donc, permet d’exclure une infection récente.
d’IgG, sans IgM, chez une patiente

292 Vol. 69 _ Mars 2019

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


MISE AU POINT
TOXOPLASMOSE
soient suivies dans le même labo- PRÉSENCE D’IgG ET D’IgM SI LA SÉROLOGIE DU 1ER
ratoire et par la même technique. Ce type de profil peut être lié à une TRIMESTRE EST NÉGATIVE
En cas de doute, le statut est confir- infection récente ou à une infection Il faut énoncer à la femme les conseils
mé par immuno-empreinte (wes- ancienne avec IgM résiduelles. En prophylactiques (v. tableau) et organiser
tern-blot) ; si la technique n’est pas effet, les techniques modernes, fon- la surveillance sérologique mensuelle
disponible sur site, le sérum doit dées sur le principe de l’immuno- avec un dernier contrôle environ 3 se-
être adressé à un laboratoire de capture, sont très sensibles aux IgM maines après l’accouchement. Le prin-
référence (réseau du CNR) pour résiduelles. Une étude6 a montré que cipal facteur de risque d’acquisition
établir le statut sérologique. Les 6 mois après la séroconversion 25 % de la toxoplasmose par les femmes
discordances de résultats entre des patients n’avaient plus d’IgM mais enceintes en France est la prise quoti-
techniques sur les IgM sont le plus que 2 ans après 25 % en avaient encore. dienne d’un repas en dehors du domi-
souvent dues à une sensibilité diffé- On peut considérer que les IgM per- cile, occurrence qui ne permet pas de
rente aux IgM résiduelles, certains sistent plus d’un an chez plus de la contrôler le lavage des crudités ni la
réactifs pouvant par ailleurs avoir moitié des patients. L’artifice tech- cuisson des viandes. Le chat, qui reste
des problèmes de spécificité avec des nique qui permet de résoudre une l’agent responsable de la dissémination
faux positifs. bonne partie de ces situations est de la toxoplasmose en France, n’appa-
la mesure de l’indice d’avidité des IgG raît pas comme un facteur de risque. En
Signification (v. encadré). Si cet indice est élevé, on effet, c’est le jeune chat de la campagne,
de la présence d’IgM peut exclure une infection récente qui chasse et fait sa primo-infection
antitoxoplasmiques dans les 3 à 4 mois précédents, la durée toxoplasmique, qui élimine des oocystes
d’exclusion dépendant des réactifs. dans ses selles pendant quelques se-
PRÉSENCE D’IgM SANS IgG Autrement dit, si la sérologie toxoplas- maines ; le chat d’appartement, nourri
La présence isolée d’IgM, bien que mique chez une femme enceinte au avec des aliments industriels, ne repré-
faisant suspecter un début de séro- premier trimestre de grossesse met sente pas un risque toxoplasmique.
conversion, n’est pas un critère suf- en évidence des IgG d’avidité élevée Par ailleurs, les oocystes éliminés par le
fisant pour poser le diagnostic. En et des IgM, on peut exclure le risque chat ne deviennent infestants qu’après
effet, ces IgM isolées peuvent être de transmission verticale. Au-delà 2 à 3 jours dans le milieu extérieur ; on
des IgM naturelles ou être liées à une du premier trimestre, aucun moyen peut donc recommander, s’il y a un chat,
réaction non spécifique, possible ne permet d’éliminer une contamina- de changer la litière tous les jours, en
avec toutes les méthodes actuelles, tion périconceptionnelle ou du pre- portant des gants et en la nettoyant à
y compris l’immunocapture-agglu- mier trimestre. Les indices d’avidité l’eau chaude (les antiseptiques telle
tination, commercialisée sous le faibles ne permettent pas de conclure l’eau de Javel ne sont pas efficaces).
nom d’ISAGA (acronyme de l’an- à une infection récente, la non-matu-
glais immuno sorgent agglutination ration de l’avidité avec le temps étant, SI LA SÉROLOGIE DU
assay), considérée comme la mé- comme la longue persistance des 1ER TRIMESTRE EST
thode de référence pour cet isotype IgM, une occurrence connue.7 Toute- POSITIVE AVEC UN PROFIL
alors que sa spécificité n’est pas fois, certaines publications récentes D’IMMUNITÉ ANCIENNE
de 100 %. semblent montrer que des indices En cas de sérologie positive avec un
Comme il a été dit plus haut, c’est d’avidité très faibles (dont la valeur profil d’immunité ancienne (présence
l’apparition des IgG qui permet varie avec les réactifs) sont très en d’IgG sans IgM), ce résultat doit être
d’affirmer la séroconversion. Dans faveur d’une infection récente.8, 9 Les contrôlé, par principe, sur un second
ce cas, il faut faire un contrôle séro- industriels n’ont toutefois pas encore sérum.
logique tous les 15 jours pendant 6 à intégré cet élément à leurs recomman- Si la grossesse n’est pas trop avancée
8 semaines, délai dans lequel les dations d’interprétation. et le résultat confirmé, on conclut à
IgG doivent apparaître s’il s’agit une immunité ancienne, et toute sur-
bien d’une séroconversion. Dans le Prise en charge veillance ultérieure est inutile. L’Ins-
cas contraire, on conclut à des IgM de la femme enceinte titut de veille sanitaire (aujourd’hui
naturelles ou à une apparition Santé publique France) a toutefois
d’IgM non spécifiques si la sérologie Pour les raisons énoncées ci-dessus, émis en 2013 une note relative aux cas
était entièrement négative aupara- il est impératif de faire la sérologie de toxoplasmose grave possibles chez
vant, et on reprend le suivi mensuel de la toxoplasmose (au même titre des patients préalablement immuni-
habituel. Des techniques de wes- que les autres examens obligatoires) sés se recontaminant en consommant
tern-blot IgM sont actuellement en le plus tôt possible au cours du pre- de la viande de cheval crue ou sai-
cours de développement et pourront mier trimestre de la grossesse. Dans gnante. Cette viande est principale-
peut-être différencier des IgM non l’idéal, il serait même mieux d’avoir ment importée non congelée d’Amé-
spécifiques d’IgM de début de séro- une sérologie avant, dès le projet de rique du Sud, région où circulent des
conversion. grossesse envisagé par la patiente. génotypes atypiques de toxoplasme à

Vol. 69 _ Mars 2019 293

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


MISE AU POINT
TOXOPLASMOSE
SYNTHÈSE ACTUALISÉE DES RECOMMANDATIONS DE PRÉVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Recommandations indispensables Précisions
Hygiène personnelle Se laver les mains : Brossage des ongles recommandé
- surtout après avoir manipulé de la viande crue, des crudités souillées
par de la terre ou avoir jardiné
- avant chaque repas
Hygiène domestique Porter des gants pour jardiner ou pour tout contact avec de la terre

Faire laver chaque jour, par une autre personne, le bac à litière Faire particulièrement attention aux jeunes chats,
du chat avec de l’eau bouillante, ou porter des gants surtout s’ils chassent, et aux chats errants
Hygiène alimentaire Bien cuire tout type de viande (y compris la volaille et le gibier). Une viande bien cuite correspond à une
En pratique, une viande bien cuite a un aspect extérieur doré, voire température à cœur comprise entre 68 et 72 °C
marron, avec un centre rose très clair, presque beige et ne laisse Éviter la cuisson des viandes au four à micro-
échapper aucun jus rosé ondes

Lors de la préparation des repas, laver à grande eau les légumes et Précautions particulièrement renforcées pour
les plantes aromatiques, surtout s’ils sont terreux et consommés crus les végétaux constamment souillés par de la terre
et consommés crus ; radis, salade, fraises,
Laver à grande eau les ustensiles de cuisine ainsi que les plans champignons
de travail
Recommandations complémentaires Précisions
Congélation La congélation des denrées d’origine animale à des températures
inférieures à –18 °C (surgélation) permet la destruction des kystes,
et peut être proposée comme recommandation complémentaire
de prévention
Repas en dehors du domicile Ne consommer de la viande que bien cuite. Éviter les crudités.
Préférer les légumes cuits
Autres recommandations (relevant de la précaution) Précisions
Aliments déconseillés Lait de chèvre cru Risque exceptionnel mais avéré

Viande marinée, saumurée ou fumée Risque potentiel

Huîtres, moules et autres mollusques consommés crus Risque hypothétique à confirmer

Tableau Synthèse actualisée des recommandations de prévention de la toxoplasmose chez la femme enceinte.
D’après « Toxoplasmose : état des connaissances et évaluation du risque lié à l’alimentation, » Afssa 2005. www.anses.fr ou https://bit.ly/2tUqnN9

la virulence particulière chez l’hom- Si la sérologie est considérer ce résultat comme défini-
me, même immunocompétent. Le mé- positive avec présence tif. Si l’indice d’avidité est faible ou
decin doit donc adapter son message d’IgG et d’IgM intermédiaire, la seule façon de pro-
de prévention aux femmes enceintes poser une datation est d’évaluer la
en leur recommandant de ne pas man- AU 1ER TRIMESTRE cinétique d’évolution des IgG sur
ger de viande de cheval, sauf à la cuire DE LA GROSSESSE un second sérum espacé du premier
suffisamment. Dans ce cas, il faut mesurer l’indice de 2 à 3 semaines en reprenant en
Enfin, un profil d’immunité ancienne d’avidité des IgG, qui est le plus parallèle le sérum initial. En théorie,
chez une femme dont la grossesse est souvent élevé (dans la pratique de 2 semaines sont suffisantes pour
trop avancée (au-delà de 6 mois) ne notre laboratoire 60 à 70 % des cas) conclure à une élévation significa-
permet pas d’éliminer formellement et permet de rassurer la patiente. tive des titres sérologiques, mais il
une contamination périconception- Il faut néanmoins prévoir, par prin- faut 3 semaines pour conclure à une
nelle ou du premier trimestre. cipe, un contrôle à 3 semaines pour stabilité. Une élévation significative

294 Vol. 69 _ Mars 2019

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


MISE AU POINT
TOXOPLASMOSE
des titres d’IgG permet de conclure attendant les résultats du contrôle à 30 %, avec une évolution en fonction
à une infection évolutive avec une 3 semaines. Il n’y a pas de consensus du terme de la grossesse au moment de
primo-infection au cours des 2 mois sur la nécessité absolue de la pres- la séroconversion : très faible (< 1 %)
précédents. Une stabilité des titres crire sur un premier sérum négatif en début de grossesse (mais avec un
permet d’estimer que la primo-infec- en IgG avec des IgM isolées ; cer- plus grand risque de forme grave),
tion a eu lieu 2 mois au moins avant taines équipes attendent la séro- plus élevé (> 50 %) en fin de grossesse
la date du premier sérum. On voit conversion avérée, d’autres la pres- mais donnant lieu le plus souvent chez
donc bien tout l’intérêt qu’il y a à crivent d’emblée, quitte à l’arrêter l’enfant à des formes asymptoma-
faire la sérologie le plus tôt possible ensuite si finalement il n’y a pas sé- tiques. En France, avec les modalités
chez une femme enceinte. roconversion. Il n’y a probablement actuelles de prise en charge de la
pas d’inconvénient majeur à la pres- toxoplasmose aiguë chez la femme
AU-DELÀ DU 1ER TRIMESTRE crire d’emblée. enceinte, 200 à 250 cas de toxoplasmose
Quel que soit l’indice d’avidité des congénitale sont déclarés chaque an-
IgG, on ne peut éliminer l’hypothèse Quand adresser la née au CNR ; plus de 80 % de ces cas
d’une contamination périconcep- patiente à un CPDPN ? sont des formes latentes asymptoma-
tionnelle ou du premier trimestre. tiques dont le diagnostic est unique-
La séroconversion périconception- SÉROCONVERSION ment biologique chez des enfants dont
nelle est définie par une séroconver- PER GRAVIDUM le développement psychomoteur est
sion se produisant dans la période En cas de séroconversion, il faut normal pour peu qu’ils soient traités.
allant de 1 mois avant à 1 mois après prescrire sans délai à la patiente de
la conception ; le risque de transmis- la spiramycine (Rovamycine), 9 mil- SÉROCONVERSION
sion verticale est très faible mais lions d’unités par jour en trois PÉRICONCEPTIONNELLE
non nul. prises, et l’adresser rapidement au CERTAINE OU POSSIBLE
CPDPN pour organiser le diagnostic L’interprétation de la sérologie, par
PRÉSENCE ISOLÉE D’IgM anténatal et la prise en charge ulté- principe de précaution, doit privi-
CONFIRMÉE rieure. Il n’y a pas d’indication sys- légier l’hypothèse la plus défavorable
La question est celle d’un éventuel tématique à l’interruption de la à la grossesse en cours, d’où le pro-
début de séroconversion. Il faut im- grossesse. Le risque global de trans- blème de la possible séroconversion
pérativement prévoir un suivi séro- mission verticale est de l’ordre de en période périconceptionnelle
logique rapproché tous les 15 jours
pendant 6 à 8 semaines ( v.   supra le
paragraphe « Présence d’IgM sans
IgG ») pour éliminer ou confirmer un
début de séroconversion.
LA SÉROLOGIE DE LA TOXOPLASMOSE
Qui traiter et quand ?
CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Que faire ?
Les recommandations de prise Prescrire la sérologie de la toxoplasmose le plus tôt possible au cours de la grossesse.
en charge et de traitement de la La présence d’IgM ne permet pas d’affirmer une infection récente.
toxoplasmose maternelle et congé- Faire adresser à un laboratoire du réseau du CNR toxoplasmose les sérums
nitale ont été récemment mises à d’interprétation difficile ou incertaine.
jour et publiées. 10 Nous n’envisa- Mettre sous spiramycine sans délai en cas de séroconversion.
geons ici que la prescription de Adresser au CPDPN le plus proche tous les cas de séroconversion ou de situation
spiramycine qui peut et doit souvent sérologique incertaine.
être faite par le médecin traitant. Le
recours aux protocoles de traitement Que dire ?
avec les associations pyrimétha- Les conseils prophylactiques pour les patientes séronégatives sont disponibles sur
mine-sulfamides relèvent claire- https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/toxoplasmose/prevention
ment d’un centre pluridisciplinaire En l’absence d’immunité spécifique, être vigilante pour les repas pris en dehors du domicile.
de diagnostic prénatal (CPDPN**) En cas d’immunité ancienne, éviter les expériences culinaires exotiques et la viande de ** La liste
[v. infra]. La prescription de spiramy- cheval saignante. des centres
cine est impérative en cas de séro- En cas de séroconversion en cours de grossesse, les modalités de prise en charge sont pluridisciplinaires
conversion avérée quel que soit le clairement établies, avec un pronostic fonctionnel le plus souvent normal pour l’enfant. de diagnostic
terme. Elle est recommandée chez Après l’accouchement, en cas d’histoire sérologique suspecte, l’enfant devra être suivi de prénatal est
les patientes enceintes dont la pre- façon régulière jusqu’à affirmation ou élimination du diagnostic qui sera établi dans un délai disponible
mière sérologie est positive avec des d’un an maximum. sur le site
IgG, des IgM et une avidité faible en www.cpdpn.fr

Vol. 69 _ Mars 2019 295

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


MISE AU POINT
TOXOPLASMOSE
(c’est-à-dire les séroconversions sur- Après l’accouchement LE SUIVI SÉROLOGIQUE
venues au cours de la période allant NE S’ARRÊTE PAS AVEC
de 1 mois avant à 1 mois après la date Chez les femmes dont la sérologie LA GROSSESSE
de la conception, ou avant sans qu’on est restée négative jusqu’à l’accou- Le rôle du médecin traitant est majeur
puisse conclure précisément). Les chement, il ne faut pas oublier le dans la prise en charge d’une grossesse
modalités de prise en charge ne sont dernier contrôle à 3 semaines. car c’est souvent lui qui va faire le dia-
pas strictement fixées, et la discussion Pour celles dont l’histoire sérolo- gnostic et mettre en route les éléments
doit impliquer les parents. L’intérêt gique est peu claire, suspecte, voire de la prise charge avant une consulta-
de la spiramycine à ce stade est incer- absente, avec un diagnostic anté- tion spécialisée en obstétrique. La sé-
tain et le recours à l’amniocentèse natal négatif ou non fait, il faut rologie de la toxoplasmose doit être
n’est pas systématique en l’absence organiser le suivi sérologique de faite le plus tôt possible, la patiente
d’anomalies échographiques, les l’enfant sans le traiter ; l’indication informée sur les modalités de suivi et
risques de perte du fœtus induits par d’un traitement spécifique n’est jus- de prévention si elle est négative
ce geste (environ 0,5 %) étant parfois tifiée que si le diagnostic de toxoplas- (v. encadré). En cas de séroconversion,
supérieurs au risque de transmission mose congénitale est établi. Le seul il faut prescrire sans délai de la spi-
verticale de la toxoplasmose. argument qui permet de récuser ramycine et adresser la patiente au
for mellement la toxoplasmose CPDPN le plus proche. Après l’accou-
PREMIÈRE SÉROLOGIE congénitale est la négativation de la chement, le rôle du médecin traitant
TARDIVE POSITIVE AVEC sérologie de l’enfant non traité au est essentiel pour le contrôle post-par-
OU SANS IgM cours de sa première année de vie. tum des patientes séronégatives pour
À ce stade, on ne peut plus faire qu’une Une sérologie de la toxoplasmose la toxoplasmose. C’est également sou-
surveillance échographique et sur- positive à l’âge de 1 an affirme le vent à lui que revient le soin d’organi-
tout organiser les modalités du dia- diagnostic, même chez un enfant ser le suivi sérologique au cours de la
gnostic néonatal et le suivi de l’enfant cliniquement bien portant, qui doit première année de vie des enfants dont
pendant sa première année de vie pour alors être pris en charge en consul- la mère a une histoire sérologique peu
affirmer ou infirmer le diagnostic. tation spécialisée. claire en cours de grossesse. V

RÉSUMÉ SURVEILLANCE SÉROLOGIQUE ET PRÉVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE


Le dépistage systématique de la toxoplasmose chez la femme enceinte est une obligation légale en France. Le code de nomenclature des actes de biologie médicale a intégré en 2019
de nouveaux examens (western-blot IgG et mesure de l’indice d’avidité des IgG) permettant d’établir le statut sérologique ou de dater l’infection avec une meilleure spécificité. La place
du médecin traitant est essentielle dans la prise en charge de la grossesse, en particulier au moment de la déclaration et pour le suivi post-partum. Nous rappelons ici les éléments
biologiques essentiels que tout praticien doit connaître et les éléments de la prise en charge à organiser en fonction des résultats sérologiques.

SUMMARY SEROLOGICAL MONITORING AND PREVENTION OF TOXOPLASMOSIS DURING PREGNANCY


Determination of the serological status against toxoplasmosis is mandatory in France during pregnancy. Recently, the national social welfare system decided to include new exams (IgG
avidity and western-blot) useful to assess the serological status and to date the infection with a better accuracy. The role of the attending doctor is essential, particularly at the beginning
of pregnancy and after delivery. We summarize here key points which must be known by a general practitioner to understand serological results and take care of his patients.

RÉFÉRENCES 6. Gras L, Gilbert RE, Wallon M, Peyron F, Cortina-Borja M. Duration


1. Villard O, Cimon B, L’Ollivier C, et al. Serological diagnosis of Toxoplasma of the IgM response in women acquiring Toxoplasma gondii during pregnancy:
gondii infection: Recommendations from the French National Reference implications for clinical practice and cross-sectional incidence studies.
Center for Toxoplasmosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2016;84:22-33. Epidemiol Infect 2004;132:541-8.
2. Fricker-Hidalgo H, Cimon B, Chemla C, et al. Toxoplasma seroconversion with 7. Findal G, Stray-Pedersen B, Holter EK, Berge T, Jenum PA. Persistent low
negative or transient immunoglobulin M in pregnant women: myth or reality? A toxoplasma IgG avidity is common in pregnancy: experience from antenatal
French multicenter retrospective study. J Clin Microbiol. 2013 Jul;51(7):2103-11. testing in Norway. PLoS One 2015;10: e0145519.
3. Jost C, Touafek F, Fekkar A, et al. Utility of immunoblotting for 8. Fricker-Hidalgo H, L’Ollivier C, Bosson C, et al. Interpretation of the Elecsys Toxo
early diagnosis of toxoplasmosis seroconversion in pregnant women. IgG avidity results for very low and very high index: study on 741 sera with a
Clin Vaccine Immunol 2011;18:1908-12. determined date of toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36:847-52.
4. Leslé F, Touafek F, Fekkar A, Mazier D, Paris L. Discrepancies between a new 9. Boquel F, Monpierre L, Imbert S, et al. Interpretation of very low avidity indices
highly sensitive Toxoplasma gondii ELISA assay and other reagents: interest acquired with the Liaison XL Toxo IgG avidity assay in dating toxoplasmosis
of Toxo IgG Western blot. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:1207-12. infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:253-7.
5. Maudry A, Chene G, Chatelain R, et al. Bicentric evaluation of six anti-toxoplasma 10. Peyron F, L’ollivier C, Mandelbrot L, et al. Maternal and congenital toxoplasmosis:
immunoglobulin G (IgG) automated immunoassays and comparison to the Toxo II diagnosis and treatment recommendations of a french multidisciplinary working
IgG Western blot. Clin Vaccine Immunol 2009;16:1322-6. group. Pathogens 2019;8. doi: 10.3390/pathogens8010024.

296 Vol. 69 _ Mars 2019

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Vous aimerez peut-être aussi