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Fièvre et grossesse
N. Pansu, M. Driessen, C. Charlier

La fièvre survenant au cours d’une grossesse est un symptôme d’alarme devant systématiquement justifier
d’une évaluation médicale. Certaines infections sont plus fréquentes pendant la grossesse (pyélonéphrite,
listériose), d’autres sont associées à une sévérité accrue, et peuvent être responsables de complications
fœtales, maternelles ou néonatales potentiellement sévères (paludisme, varicelle, dengue, grippe, etc.).
Certains tableaux sont spécifiques à la femme enceinte (chorioamniotite) et doivent être connus du cli-
nicien. Le bilan initial doit comporter un examen clinique complet à la recherche d’un point d’appel, de
signes de gravité, d’un retentissement fœtal, un bilan biologique standard et des prélèvements bactério-
logiques (hémocultures, examen cytobactériologique des urines, prélèvement vaginal), complétés selon
l’orientation clinique. En l’absence d’orientation, un traitement probabiliste ciblant la listériose (amoxi-
cilline) doit être mis en place. Des mesures de prévention permettent de limiter les risques : vaccinations
(grippe, varicelle), précautions alimentaires, lavage des mains, prophylaxie primaire (paludisme) ou ciblée
en cas de contage (grippe, varicelle).
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Fièvre ; Grossesse ; Sepsis ; Listériose ; Fœtus

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La fièvre chez la femme enceinte est définie par une température
Immunité et grossesse 1 supérieure ou égale à 38 ◦ C. C’est un symptôme devant systéma-
■ Approche diagnostique 2
tiquement justifier d’un examen médical. Les infections peuvent
Bilan clinique 2
être responsables d’une morbimortalité importante au cours de
Bilan paraclinique 2
la grossesse. Certaines pathologies sont plus sévères comme la
varicelle, l’hépatite E ou la dengue (excès de dengues hémorra-
■ Infections urinaires 3 giques, d’insuffisance hépatocellulaire), tandis que d’autres sont
Épidémiologie 3 moins bien tolérées comme les pneumopathies, la grippe, du fait
Physiopathologie 3 de modifications physiologiques (hypervolémie) ou anatomiques
Diagnostic et prise en charge 3 (diminution de l’ampliation thoracique).
■ Varicelle 4 Les infections peuvent se présenter de manière atypique et la
Épidémiologie 4 difficulté pour le clinicien est de dépister les situations potentielle-
Physiopathologie 4 ment graves (méningite, hépatite E, urgences chirurgicales, sepsis
Diagnostic et prise en charge de la varicelle maternelle 4 sévères) parmi de nombreuses viroses bénignes.
Prévention 4 Les enjeux sont maternels (risque de choc septique,
■ Infection intra-utérine 4 d’hémorragie, de déshydratation, de détresse respiratoire)
Épidémiologie 4 et/ou obstétricaux (risque de perte fœtale, notamment en cas de
Physiopathologie 4 bactériémie [1] ) et/ou fœtaux (tératogénicité, défaillance d’organe,
Complications 4 transmission néonatale).
Diagnostic et prise en charge 5 Enfin, la contre-indication de certains traitements antibiotiques
du fait d’une fœtotoxicité et les modifications de volume de dis-
■ Parvovirus B19 5
tribution compliquent la décision thérapeutique.
Épidémiologie 5
La bonne connaissance de ces enjeux par les professionnels
Physiopathologie 5
de santé est fondamentale pour la prise en charge optimale des
Diagnostic et prise en charge 5
infections au cours de la grossesse.
■ Grippe 5
Épidémiologie 5
Physiopathologie 6 Immunité et grossesse
Diagnostic et prise en charge 6
Le rôle du système immunitaire pendant la grossesse est
Prévention 6
complexe car une balance est nécessaire entre la défense de la
■ Fièvre au retour de voyage 6 mère et du fœtus contre les pathogènes extérieurs et la tolérance
Paludisme 6 des antigènes paternels transmis au fœtus [2] . La tolérance fœtale
Arboviroses 6 est assurée grâce à l’inhibition des lymphocytes T spécifique-
Conseils aux femmes enceintes voyageuses 7 ment dirigés contre les antigènes fœtaux par des lymphocytes T
■ Listériose 7 régulateurs [3] . L’activation du système immunitaire varie selon
Épidémiologie 7 les phases de la grossesse, avec un état pro-inflammatoire lors
Diagnostic et prise en charge 7 de l’implantation et de l’accouchement et anti-inflammatoire le
■ Fièvre nue 7 reste de la grossesse [4] . Après l’implantation, l’immunité innée
est renforcée, avec par exemple une augmentation des capacités

EMC - Maladies infectieuses 1


Volume 37 > n◦ 2 > mai 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1166-8598(19)81942-7
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de phagocytose des monocytes et une augmentation de la syn- Tableau 1.


thèse d’interleukines (IL)-1b et d’IL-12 ; à l’inverse, on note une Signes de gravité à rechercher en cas de fièvre pendant la grossesse.
diminution de l’immunité cellulaire avec une diminution de la Signes de gravité maternels Signes de gravité obstétricaux
capacité de prolifération des lymphocytes T et de leur sécrétion
d’IL-2 et d’IL-6. L’immunité humorale n’est pas altérée [5] . Pression artérielle < 90/60 mmHg Perte de sang
Ces modifications confèrent une susceptibilité pour certaines FC > 120/min Perte de liquide amniotique
infections comme la listériose [6] et une vulnérabilité vis-à-vis de Fréquence respiratoire > 25/min Diminution des mouvements
certains pathogènes responsables de tableaux plus sévères (vari- SaO2 < 93 % actifs fœtaux
Oligurie Contractions
celle, hépatite E, dengue, rougeole [7–10] ).
Marbrures Modification du col
Confusion, troubles de conscience

 Approche diagnostique Convulsions


Hémorragie
Purpura
Les objectifs de l’évaluation initiale sont :
• de mettre en évidence une étiologie à la fièvre ; FC : fréquence cardiaque ; SaO2 : saturation artérielle en oxygène.
• d’apprécier la gravité potentielle pour la mère et le fœtus.
tosplénomégalie. L’examen neurologique recherche des signes
Bilan clinique de localisation neurologique, un syndrome méningé. L’examen
cutanéomuqueux recherche des lésions orientant vers certains
L’interrogatoire doit rechercher :
pathogènes (vésicules herpétiques ou varicelleuses, mycose buc-
• des antécédents médicaux : infections immunisantes avant
cale, purpura, etc.), l’examen ORL recherche une angine, une
la grossesse (rougeole, rubéole, varicelle), infections urinaires
douleur des sinus, un foyer dentaire. Il faut également rechercher
avant et pendant la grossesse, statut vaccinal, et notamment
des adénopathies, des signes de thrombose veineuse profonde.
vérification de la réalisation du rappel de vaccination contre
L’examen gynécologique recherche des leucorrhées, des ménorra-
la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche du
gies, un écoulement de liquide amniotique, une modification du
jeune adulte, de la réalisation d’une vaccination complète
col, une douleur provoquée au toucher vaginal.
(deux doses) contre la rougeole, les oreillons et la rubéole,
Enfin l’examen physique doit être complété par une bande-
contre l’hépatite B (trois injections avec un intervalle de 1 mois
lette urinaire à la recherche d’une protéinurie, d’une leucocyturie,
entre la première et la deuxième injection et 5 mois entre
d’une hématurie, de nitrites.
la deuxième et troisième injection), et contre la grippe en
période épidémique, vérification du statut sérologique vis-à-
vis de la toxoplasmose, rubéole, de l’infection par le virus de Bilan paraclinique
l’immunodéficience humaine (VIH), portage de l’antigène HBs,
recherche de facteurs d’immunodépression (diabète gestation- Il doit comporter au minimum :
nel, traitements immunosuppresseurs éventuels, notamment) ; • un bilan biologique avec numération-formule sanguine à la
• d’autres pathologies médicales chroniques ; recherche d’une hyperleucocytose, de cytopénies pouvant être
• des antécédents obstétricaux et chirurgicaux notables (appen- associées à des infections virales ou des hémopathies, un dosage
dicectomie, cholécystectomie, lithiase biliaire ou rénale, etc.) ; de la C reactive protein (CRP), un dosage de la créatinine, un bilan
• des allergies médicamenteuses et notamment aux antibio- hépatique à la recherche d’une cytolyse et/ou d’une cholestase,
tiques ; des hémocultures, un examen cytobactériologique des urines,
• la durée et la périodicité éventuelle de la fièvre, l’association à un prélèvement vaginal ;
des frissons, à des sueurs nocturnes ; • un enregistrement du rythme cardiaque fœtal à la recherche
• des signes fonctionnels : urinaires (brûlures mictionnelles, pol- d’une souffrance fœtale est souvent pratiqué. Une tocométrie
lakiurie, douleurs des fosses lombaires), gynécologiques (leucor- recherche des contractions.
rhées, douleurs, saignements, contractions utérines), digestifs Les autres explorations sont orientées par l’examen clinique et
(vomissements, diarrhées, douleurs abdominales), respiratoires l’interrogatoire (Fig. 1) :
(toux, expectoration, dyspnée), oto-rhino-laryngologiques • sérologies toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH si négatives précé-
(ORL) (rhinorrhée, douleur spontanée ou à la palpation des demment ;
cavités sinusiennes), dentaires, cutanés (éruption), neurolo- • sérologie syphilis et recherche de Neisseria gonorrhoeae et
giques (céphalées, phono-photophobie) ; Chlamydia trachomatis sur un prélèvement du col, un autoprélè-
• des facteurs de risque environnementaux : la consommation vement vaginal ou un premier jet d’urines, en cas de conduites
d’aliments à risque infectieux potentiel (aliments à base de sexuelles à risque ;
lait cru, fromage à pâte molle, fruits de mer, charcuterie arti- • sérologies des hépatites (A, B, C, E), en cas de cytolyse hépa-
sanale, fruits et légumes crus mal lavés, viande mal cuite), tique ;
des voyages récents notamment en zone tropicale (et la mise • sérologie parvovirus B19 en cas de contage, d’éruption,
en place de prophylaxies antipalustre et antivectorielle), une d’arthralgies ;
notion de contage infectieux ; • recherche de virus respiratoires sur un prélèvement nasopha-
• des éléments liés à la grossesse en cours : terme, données biomé- ryngé en période épidémique ;
triques du fœtus, gestes invasifs antérieurs comme un cerclage • frottis goutte épaisse en cas de retour de voyage d’un pays en
pour la prévention d’un accouchement prématuré, ou une zone impaludée ;
ponction de liquide amniotique, menace d’accouchement pré- • sérologie des arboviroses (dengue, Zika, chikungunya notam-
maturé, rupture prématurée des membranes, pose de cathéter ment) en cas de retour de voyage d’un pays en zone d’épidémie
veineux, modification thérapeutique récente, etc. ; ou d’endémie ;
• un contage infectieux. Le mode de garde des enfants en bas • polymerase chain reaction (PCR) coqueluche en cas de toux quin-
âge doit être précisé, car il constitue un risque supplémentaire teuse et de contact avec des nouveau-nés ;
d’infection par le parvovirus B19 ou le cytomégalovirus (CMV). • coproculture en cas de diarrhée ;
L’examen physique doit être complet et minutieux. • StreptoTest® en cas d’angine ;
Il faut rechercher de signes de gravité, présentés dans le • échographie abdominale/rénale en cas de douleur abdomi-
Tableau 1. nale, d’anomalies du bilan hépatique, de suspicion de colique
L’auscultation cardiopulmonaire recherche une tachycardie, un néphrétique ou de pyélonéphrite ;
souffle cardiaque, un foyer pulmonaire, ainsi qu’une thrombose • ponction lombaire en cas de symptomatologie méningée, scan-
veineuse. L’examen abdominal recherche une douleur à la pal- ner cérébral sans injection complété par une imagerie par
pation, notamment en hypocondre droit et à l’ébranlement des résonance magnétique (IRM) injectée en cas de signes de loca-
fosses lombaires, une défense ou une contracture, une hépa- lisation neurologique ;

2 EMC - Maladies infectieuses


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Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge


Fièvre diagnostique en cas de fièvre chez une femme
enceinte. PCR : polymerase chain reaction ;
CMV : cytomégalovirus ; VIH : virus de
Oui l’immunodéficience humaine.
Avis du réanimateur Signes de gravité

Examen physique

Numération, PCR Sérologies toxoplasmose, rubéole,


Ionogramme, créatinine parvovirus B19, CMV et VIH si
Bilan hépatique antérieurement négatives
±
Hémoculture, culture urines
Prélèvement vaginal Recherche de virus respiratoires en
Tocométrie, monitoring fœtal période épidémique, si signes d’appel

Frottis goutte épaisse si retour d’une


zone impaludée
Orientation Absence d’orientation
diagnostique diagnostique Explorations ciblées complémentaires
selon le point d’appel

Traitement ciblé Amoxicilline 1 g x 4/j


10–14 j à visée
anti-listeria

• prélèvement de lésions cutanées avec recherche virologique Les germes les plus fréquents sont des entérobactéries dans 90 %
(herpes simplex virus [HSV], virus varicelle-zona [VZV]) en cas des cas (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
de lésions vésiculeuses ; Enterobacter sp.) et des cocci à Gram positif dans 10 % des cas
• radiographie de thorax uniquement en cas de symptomatologie (Staphylococcus saprophyticus et Enterococcus sp.).
(avec protection du fœtus par un tablier de plomb) ;
• échographie cardiaque en cas de souffle cardiaque à
l’auscultation ; Diagnostic et prise en charge
• échographie-Doppler des membres inférieurs en cas de suspi-
cion de thrombose. La présence de fièvre (température ≥ 38 ◦ C) associée à une
En cas de diagnostic retrouvé, un traitement spécifique est mis symptomatologie urinaire oriente vers une pyélonéphrite aiguë et
en place, en vérifiant systématiquement que les molécules soient justifie la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines
autorisées chez la femme enceinte. Nous listons ici les plus fré- (qui objective une leucocyturie supérieure à 104 /ml associée à une
quentes ou les plus sévères. bactériurie) et d’une échographie des voies urinaires à la recherche
d’un obstacle des voies urinaires. L’hospitalisation est le plus sou-
vent recommandée.
Le traitement des infections urinaires chez la femme enceinte a
 Infections urinaires fait l’objet de recommandations nationales de la Société de patho-
logie infectieuse de langue française en 2017 [13] .
Épidémiologie Le traitement probabiliste repose en première ligne sur les
céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone ou céfo-
Les infections du tractus urinaire sont les complications infec-
taxime). En cas d’allergie, l’aztréonam est une bêtalactamine
tieuses les plus fréquemment rencontrées lors de la grossesse. Elles
de la famille des monobactames qui ne présente aucune aller-
concernent 2 à 10 % des grossesses [11] . Les bactériuries asymp-
gie croisée avec les autres membres des bêtalactamines [15] . La
tomatiques au cours de la grossesse nécessitent une surveillance
ciprofloxacine est une fluoroquinolone également utilisable chez
particulière, et constituent une des rares indications de traitement
la femme enceinte, de préférence après la fin du premier tri-
d’une colonisation urinaire bactérienne, du fait du risque élevé de
mestre, en l’absence d’exposition aux fluoroquinolones dans les
pyélonéphrite en l’absence de prise en charge : environ 40 % des
3 à 6 derniers mois. L’ajout d’un aminoside n’est pas systéma-
cas dans un délai médian de 2 à 3 semaines [11, 12] .
tique mais réservé aux situations de sepsis maternel. L’amikacine
est recommandée en première ligne [14] . La gentamicine est
Physiopathologie également utilisable. La streptomycine et la kanamycine sont
contre-indiquées du fait d’une toxicité fœtale cochléovestibulaire
La survenue d’infections urinaires est favorisée par des modifi- démontrée [16] . Les aminosides présentent une excrétion rénale
cations anatomiques : compression directe de l’appareil urinaire accrue pendant la grossesse ; les administrations courtes, en dose
par l’utérus gravide notamment à droite par dextrorotation de unique quotidienne, doivent être privilégiées chez les femmes
l’utérus et dilatation physiologique des uretères liée à la position enceintes.
plus haute de la vessie dans la cavité abdominale. Les varia- Comme chez tout patient, un drainage chirurgical en urgence
tions hormonales jouent également un rôle : la progestérone a est indiqué en cas d’obstruction identifiée à l’échographie, ou
une action myorelaxante, favorisant une stase urétérale et une d’abcès parenchymateux.
augmentation de la capacité de la vessie ; les propriétés physico- En cas de colonisation ou d’infection récente à entérobactérie
chimiques des urines sont modifiées avec une augmentation du productrice d’une bêtalactamase à spectre étendu, l’imipénème
pH et une diminution de la capacité de concentration des urines est privilégié. Un relai est proposé à 48 heures par une molé-
limitant la bactéricidie [11, 13, 14] . cule adaptée à l’antibiogramme. Les molécules autorisées sont : la

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ciprofloxacine, le cotrimoxazole (contre-indiqué les trois premiers Le diagnostic, clinique, peut justifier une confirmation biolo-
mois de la grossesse du fait de la tératogénicité du trimétho- gique chez la femme enceinte du fait des enjeux obstétricaux. Elle
prime) et en fonction des concentrations minimales inhibitrices, se fait par détection d’acide désoxyribonucléique (ADN) du VZV
l’amoxicilline-acide clavulanique, la pipéracilline-tazobactam, sur un prélèvement par écouvillon d’une lésion cutanée (liquide
le céfotaxime, la ceftriaxone, le ceftazidime, le céfépime. En vésiculaire ou plancher de vésicule).
deuxième intention, la céfoxitine, les aminosides peuvent être La prise en charge s’effectue en milieu hospitalier ou en milieu
utilisées. La durée totale du traitement est de 10 à 14 jours [13] . ambulatoire en cas d’atteinte modérée, avec possibilité de sur-
veillance étroite et de réévaluation précoce. Des précautions de
type « contact » et « air » doivent être mises en place en cas
 Varicelle d’hospitalisation. L’accueil en maternité nécessite la mise en place
d’un circuit séparé des autres patientes, pour éviter toute transmis-
Épidémiologie sion croisée.
Avant 36 SA, le traitement repose sur le valaciclovir (1 g × 3/j
La séroprévalence maternelle est élevée dans les populations pendant 7 j), ou l’aciclovir (10 mg/kg toutes les 8 heures) en cas
caucasiennes, souvent supérieure à 90 %. Elle est plus basse en de signes de gravité. Après 36 SA, l’aciclovir intraveineux pendant
Asie, autour de 80 % [17] . La varicelle est donc une infection rela- 7 à 10 jours est souvent justifié.
tivement rare chez la femme enceinte et concerne moins d’une Une prophylaxie par immunoglobulines (Ig) spécifiques est pré-
grossesse sur 1000. conisée chez le nouveau-né en cas de varicelle entre j–5 en j+2 (ou
j–10 j+10 en cas d’immunodépression surajoutée ou de prématu-
Physiopathologie rité extrême) [8] .

Le premier contact avec le VZV peut entraîner trois types de


complications pendant la grossesse :
Prévention
• pour la mère : une varicelle grave de l’adulte avec atteinte En cas de contage varicelleux à risque (contact familial ou
pulmonaire grave. La fréquence de pneumopathie varicelleuse contact face à face de plus de 5 min, ou contact dans la même pièce
n’est pas augmentée pendant la grossesse par rapport à la popu- plus de 1 h), une sérologie est réalisée en urgence en l’absence
lation générale mais le tableau peut être plus sévère, avec un d’antécédent de varicelle ou de vaccination (deux doses). Si celle-ci
risque accru d’hémoptysie et de détresse respiratoire, notam- est négative, un traitement prophylactique est mis en place :
ment en cas de varicelle survenant au troisième trimestre ou • en cas de contage inférieur à quatre jours : une perfusion d’Ig
chez les patientes fumeuses [8] ; spécifiques anti-VZV ;
• pour l’enfant : • en cas de contage supérieur à quatre jours : un traitement par
◦ une varicelle congénitale avec embryofœtopathie (dont valaciclovir per os 1 g trois fois par jour pendant cinq jours ;
le risque est faible, estimé autour de 1 à 2 % en Cette borne de quatre jours est ramenée à dix jours dans les nou-
cas d’infection maternelle non traitée survenant avant velles recommandations américaines, ainsi que dans de nombreux
20 semaines d’aménorrhée [SA] [8] ). Le tableau clinique peut centres [20] .
associer des lésions cutanées, des hypoplasies de membres
ou de muscles, des retards de croissance intra-utérins, des
anomalies oculaires, neurologiques, génito-urinaires [18] ,  Infection intra-utérine
◦ une varicelle néonatale, compliquant 25 à 50 % des infec-
tions maternelles survenant dans les trois dernières semaines Épidémiologie
avant l’accouchement. Le risque de varicelle congénitale
Le terme remplace désormais celui, plus imprécis, de cho-
grave survient en cas d’éruption survenue entre j–5 et j+2
rioamniotite [6] . Cette infection grave concerne 1 à 4 % des
de l’accouchement, associée, en l’absence de prise en charge,
grossesses [21] . Les principaux facteurs de risque sont une rupture
à une mortalité proche de 25 % [19] . Dans cette situation
des membranes ou un travail d’une durée supérieure à 12 heures.
en effet, le passage transplacentaire des virus maternels ne
D’autres facteurs de risque sont également identifiés, comme un
s’accompagne pas de passage d’anticorps maternels protec-
monitoring interne, des touchers vaginaux répétés, la nullipa-
teurs, avec le risque de développement d’une varicelle sévère
rité, l’existence d’un liquide méconial, une consommation de
(lésions cutanées nécrotiques et lésions cérébrales notam-
toxiques, la présence d’autres germes dans le cadre d’une colonisa-
ment).
tion à streptocoque B ou à mycoplasmes génitaux, d’une vaginose,
Une infection maternelle entre ces deux périodes ne présente
d’une infection sexuellement transmissible, et un antécédent de
pas d’enjeu particulier pour le fœtus. Tout au plus risque-t-il de
chirurgie in utero [21] .
développer un zona dans la première année de vie, au moment de
la perte des anticorps maternels.
La survenue d’un zona maternel, traduisant une réactivation du Physiopathologie
VZV, n’a pas de conséquence pour le fœtus ni pour le nouveau-né
(dans la mesure où l’enfant reçoit les anticorps protecteurs mater- La chorioamniotite correspond à l’inflammation des mem-
nels et où la virémie est brève et d’intensité extrêmement faible branes et du chorion placentaire. Le mécanisme est classiquement
pendant les réactivations zostériennes). une infection ascendante à partir de la filière génitale lors
d’une rupture des membranes (impliquant des streptocoques
du groupe B, E. coli et des anaérobies [22] principalement) mais
Diagnostic et prise en charge de la varicelle elle peut également se produire à membranes intactes, en cas
maternelle d’infection à mycoplasmes génitaux ou Listeria monocytogenes.
L’infection est souvent plurimicrobienne, avec au moins deux
Le tableau clinique maternel ne présente pas de spécificité, en germes identifiés dans 70 % des cas documentés par ponction de
dehors de la survenue plus fréquente de pneumopathies vari- liquide amniotique. Rarement, une invasion par voie hématogène
celleuses graves. La période d’incubation est de 10 à 20 jours est décrite, notamment dans le cas des infections à L. mono-
(14 j en moyenne). À la phase d’invasion surviennent une fièvre, cytogenes. La réponse inflammatoire conduit à la synthèse de
un catarrhe oculonasal, des symptômes respiratoires suivis d’une prostaglandines pouvant provoquer une mise en travail préma-
éruption vésiculeuse puis croûteuse, avec des éléments d’âges turée [22] .
différents simultanés pendant une dizaine de jours. La pneumopa-
thie varicelleuse associe une toux sèche, de la fièvre, une dyspnée
et une hypoxémie, pouvant nécessiter une ventilation mécanique
Complications
et conduisant, en l’absence de prise en charge, à des taux de mor- En l’absence de prise en charge en urgence, deux types de
talité élevés [19] . complications peuvent survenir :

4 EMC - Maladies infectieuses


Fièvre et grossesse  8-002-L-10

• sepsis maternel, bactériémie maternelle compliquant 10 % des • les cellules endothéliales ;


chorioamniotites, principalement à streptocoques du groupe B • les cellules myocardiques porteuses de l’antigène P de surface,
et E. coli, recours à la césarienne dont le risque est multiplié par entraînant une myocardite virale [27] .
trois, risque d’endométrite multiplié par trois par rapport aux
patientes sans chorioamniotite [21] ;
• complications fœtales et néonatales : mort fœtale in utero, Diagnostic et prise en charge
accouchement prématuré, infection néonatale précoce (rappor-
tée dans 40 % des infections intra-utérines) avec morbimortalité Le tableau clinique maternel n’a pas de spécificité. Il peut asso-
néonatale, en particulier chez l’enfant prématuré (entérocolite cier de la fièvre, des arthralgies, une éruption cutanée. L’infection
peut être asymptomatique dans 30 à 40 % des cas [27] . L’incubation
ulcéronécrosante) [21] . À long terme, le risque de troubles déve-
est de 13 à 18 jours [27] . La forme polyarthralgique est la plus
loppementaux est quatre fois plus élevé [23] .
fréquente chez l’adulte, rapportée dans 80 % des cas symptoma-
tiques [28] . L’éruption est classiquement décrite en deux temps :
Diagnostic et prise en charge éruption de type « joues claquées » puis éruption réticulée, à
grosses mailles ; elle peut également être aspécifique [29] .
Le tableau clinique typique associe une fièvre (100 % des cas), La principale complication de l’infection au parvovirus B19
une tachycardie maternelle et fœtale (au moins 50 % des cas), est la survenue d’une anasarque fœtale (liée à une anémie éven-
un écoulement de liquide amniotique trouble en cas de rupture tuellement associée à une myocardite fœtales), dont le risque est
des membranes. Une sensibilité utérine éventuellement associée majeur au deuxième trimestre, avec un risque de mort fœtale
à des contractions peut également être notée (25 % des cas). Dans en cas d’infection maternelle avant 20 SA. Au premier trimestre,
certains cas, l’infection peut se manifester par une rupture préma- des avortements spontanés sont également décrits, compliquant
turée des membranes ou une mise en travail avant terme isolées. jusqu’à 25 % des infections maternelles [30] .
L’hyperleucocytose supérieure à 15 000/mm3 est fréquente En cas de contage, la réalisation d’une sérologie parvovirus
(> 70 % des cas), de même que l’élévation de la CRP. Un B19 maternelle en urgence est indispensable. La présence d’IgG
prélèvement vaginal, une culture d’urines, des hémocultures, confirme l’existence d’une immunité protectrice. La séronéga-
une échographie et un monitoring fœtal doivent être réalisés. tivité au moment du contage confirme la vulnérabilité de la
L’amniocentèse n’a plus d’indication dans cette situation. Les mère vis-à-vis du parvovirus B19 et justifie de la réalisation
hémocultures sont positives dans 5 à 15 % des cas en fonction d’une sérologie hebdomadaire pendant trois semaines. La pré-
des germes impliqués. sence d’IgM sériques et l’apparition d’IgG sur une deuxième
Le Collège des obstétriciens et gynécologues américains pro- sérologie confirment l’infection maternelle aiguë. La PCR san-
pose ainsi les critères diagnostiques suivants [24] : le diagnostic est guine maternelle peut également aider à la confirmation d’une
posé cliniquement devant une fièvre définie par une température infection aiguë : la virémie commence 5 à 6 jours après le contage,
supérieure ou égale à 38 ◦ C, sans autre cause évidente et associée à avant le début de l’éruption, et se poursuit une semaine après
au moins deux des signes suivants : tachycardie fœtale supérieure le début de l’éruption. Les IgM apparaissent dans les dix jours
à 160 battements par minute pendant dix minutes ou plus, dou- suivant le contage, et persistent environ trois mois. Les IgG appa-
leurs utérines ou travail spontané, liquide amniotique purulent à raissent environ une semaine plus tard, et persistent à vie [27] . Le
l’orifice cervical. risque de transmission du virus de la mère à l’enfant dépend du
La prise en charge repose sur une extraction rapide du fœtus, terme mais peut être globalement estimé autour de 30 % [29] .
dont le pronostic vital est engagé, et une antibiothérapie mater- Le risque d’anasarque fœtale survient dans une fenêtre tem-
nelle. porelle bien définie : entre deux et 12 semaines après le contage
Le traitement antibiotique maternel comporte une combinai- maternel, au cours desquelles une évaluation échographique répé-
son d’une bêtalactamine et d’un aminoside par voie intraveineuse, tée doit être menée, qui guidera l’attitude thérapeutique, décidée
généralement du céfotaxime par voie intraveineuse et de la gen- en centre spécialisé.
tamicine (5–7 mg/kg par jour), éventuellement associés à du Aucun traitement antiviral n’est disponible. L’existence d’une
métronidazole (500 mg × 3/j). En cas de tableau évocateur de lis- anasarque justifie d’une ponction de sang fœtal pour objectiver
tériose (syndrome pseudogrippal préalable, absence de rupture l’anémie, pour laquelle une transfusion de globules rouges in
des membranes), l’ajout d’amoxicilline (la posologie recomman- utero est recommandée [29] , permettant de faire passer le taux de
dée est de 100 mg/kg par jour par voie intraveineuse [6] ) doit survie fœtal de 30 à 75 % [31, 32] . L’interruption médicale de gros-
être discuté, car les céphalosporines de troisième génération sont sesse n’est pas justifiée devant le bon pronostic fœtal en cas de
inefficaces sur Listeria sp. La prise en compte des mycoplasmes survie. Le parvovirus B19 n’est pas tératogène.
génitaux n’est pas systématique. Une naissance rapide doit être
provoquée (prise en charge active du travail ou césarienne).
La durée du traitement antibiotique maternel n’est pas codifiée.
Dans tous les cas, au moins une dose d’antibiotiques doit être  Grippe
administrée après l’accouchement.
Épidémiologie
 Parvovirus B19 La grippe humaine est liée aux virus influenzae A, B de la
famille des orthomyxovirus, caractérisés par un tropisme pour
Épidémiologie l’épithélium des voies aériennes supérieures et respiratoire, un
cycle réplicatif très rapide de quelques heures et une grande
La séroprévalence de l’infection à parvovirus B19 est d’environ variabilité antigénique. Des mutations ponctuelles entraînent des
50 % dans la population des femmes en âge de procréer [25] ; aussi modifications antigéniques mineures (dites « par glissement »)
presque une femme enceinte sur deux est à risque de contracter responsables d’épidémies saisonnières. La survenue de réassorti-
cette infection pendant la grossesse, en particulier celles exposées ments génétiques entre virus d’espèces différentes par « cassure »
aux enfants en bas âge. aboutit à la constitution d’une souche transmissible d’homme
Le taux de séroconversion des femmes enceintes est de 1,5 %, à homme et contre laquelle la population n’est pas immunisée,
et peut atteindre 13 % en contexte épidémique [26] . responsable de pandémies.
La grippe saisonnière atteint 5 à 7 millions de personnes et est
Physiopathologie responsable de 500 décès par an en France [33] .
Chez la femme enceinte, la grippe saisonnière est plus fré-
Le parvovirus B19 a une affinité spécifique pour trois types cel- quente et plus sévère que dans la population générale ; elle est
lulaires : associée à un risque de pneumopathie virale multiplié par 10
• les précurseurs érythroïdes : par ce biais, il entraîne une anémie (10 % versus 1 % en l’absence de grossesse) [34] avec un risque
par atteinte centrale de l’érythropoïèse ; d’hospitalisation plus élevé (× 1,7–7,9) [35] ; la grippe pandémique

EMC - Maladies infectieuses 5


8-002-L-10  Fièvre et grossesse

est également plus sévère avec un risque accru d’hospitalisation Paludisme


(× 4), d’hospitalisation en soins intensifs (× 9) et une mortalité
accrue (les femmes enceintes compilaient 5 % des cas mortels, Épidémiologie et physiopathologie
alors qu’elles ne représentent que 1 % de la population géné- L’accès palustre est à redouter chez la femme enceinte car il peut
rale) [34–39] . avoir des conséquences graves pour la mère et le fœtus :
• chez la mère, le risque d’accès palustre grave à Plasmodium fal-
ciparum est trois fois plus élevé avec un risque de mortalité de
Physiopathologie 50 % [46, 47] ;
La tolérance de l’infection respiratoire est également réduite • chez le fœtus, l’infection maternelle chronique se complique
du fait de modifications physiologiques respiratoires liées à d’une séquestration d’hématies infectées dans le placenta qui
la grossesse (ascension diaphragmatique, augmentation de la perturbe les échanges nutritionnels, entraînant des retards de
consommation en oxygène, réduction des volumes de réserve croissance intra-utérins [46, 48] . Le risque d’avortement et de mort
expiratoire et augmentation de la fréquence respiratoire) [33, 40] , fœtale in utero est également plus élevé [48] .
particulièrement au troisième trimestre de la grossesse [39] . Le Les patientes primipares sont les plus à risque de développer
risque d’évolution vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë des complications en lien avec un paludisme maternel ou obsté-
est donc majoré pendant la grossesse. trical [49] .
Au cours de la grippe pandémique, les quatre paramètres
démontrés associés à une survie réduite au cours de la grossesse Diagnostic et prise en charge
étaient le terme (troisième trimestre péjoratif), l’existence d’un
asthme et d’une obésité associée, la précocité du traitement anti- Ils viennent de faire l’objet d’une mise à jour de la Société
viral (effet protecteur d’un traitement administré dans les 48 de pathologies infectieuses et tropicales [50] . Le diagnostic de
h–96 h selon les études), ainsi que, dans une moindre mesure, paludisme est fait sur un frottis goutte épaisse, permettant
les âges qualifiés d’extrêmes, inférieurs à 18 ans et supérieurs à l’identification de l’espèce de Plasmodium et le calcul de la para-
35 ans [39, 41, 42] , associés à une mortalité accrue. sitémie. Si la réalisation de la goutte épaisse est impossible, des
Le virus n’est pas tératogène mais le risque de perte fœtale tests rapides de détection antigéniques (détection de l’antigène
et de prématurité augmente avec la sévérité de la maladie HRP2) sont utilisables, en association à un frottis mince [50] . Le
maternelle, comme ceci a été observé au cours de la grippe bilan recherche des critères de gravité cliniques et biologiques [50] :
pandémique où le taux de perte fœtale était de 3 % pour les troubles de la conscience, convulsions, prostration, détresse res-
patientes hospitalisées et de 10 % pour celles hospitalisées en soins piratoire ou œdème pulmonaire, défaillance circulatoire ou choc,
intensifs [33, 39, 43] . syndrome hémorragique, ictère ou bilirubinémie totale supérieure
à 50 mmol/l, hypoglycémie, acidose, anémie (< 70 g/l), hyperlac-
tatémie (> 5 mmol/l), insuffisance rénale, parasitémie supérieure
Diagnostic et prise en charge à 10 %.
En cas d’accès palustre à P. falciparum sans signe de gra-
Le tableau clinique maternel n’a pas de spécificité. Il associe vité, le traitement est hospitalier initialement, et repose au
de la toux, une rhinorrhée, une dyspnée, une obstruction nasale, premier trimestre sur la quinine ou l’atovaquone-proguanil et
une douleur pharyngée, des myalgies et de la fièvre, en période sur l’artéméther-luméfantrine à partir du deuxième trimestre [50] .
épidémique. En cas d’accès grave, le traitement repose sur l’artésunate
En cas de suspicion de grippe en milieu hospitalier, la patiente intraveineux quel que soit le terme ; le bénéfice thérapeu-
doit être isolée (précautions de type « air » en plus des précautions tique outrepassant la potentielle embryotoxicité (démontrée
standards) et un prélèvement doit être réalisé par lavage ou par chez le rongeur, mais pas chez l’homme) [48, 51] . Les accès
écouvillonnage nasopharyngé. Le diagnostic est posé devant la palustres liés à des espèces non falciparum sont traités par
positivité d’un test antigénique par immunofluorescence, immu- chloroquine ou atovaquone-proguanil au premier trimestre et
nochromatographie (test rapide) ou d’une PCR amplifiant l’acide par artéméther-luméfantrine aux deuxième et troisième tri-
ribonucléique (ARN) viral grippal. Un traitement préemptif par mestres [50] .
oseltamivir (75 mg × 2/j par voie orale) doit être mis en place
le plus précocement possible, pendant cinq jours, associé à un
traitement symptomatique par paracétamol [44] . L’isolement est Arboviroses
maintenu 24 heures après la fin des symptômes. En ville, le diag-
nostic est le plus souvent clinique. L’examen doit éliminer les La récente épidémie liée au virus Zika a mis en avant le risque de
autres causes de fièvre et les critères de gravité doivent être évalués. complications associées aux arboviroses en cas de grossesse, qui
Le traitement préemptif est le même et la patiente doit être isolée constituent un enjeu réémergent de santé publique chez la femme
au domicile pendant 72 heures sous traitement, sinon jusqu’à la enceinte.
fin des symptômes. Le tableau clinique commun associe fréquemment fièvre et
syndrome grippal dans les 7 à 10 jours suivant une piqûre de
moustique, éventuellement associés à un tableau neurologique
Prévention (encéphalite), articulaire, cutané, à un syndrome hémorragique
en fonction de l’agent causal. Une thrombopénie, une lymphopé-
La vaccination est conseillée chez toutes les femmes enceintes,
nie, une cytolyse peuvent être associées. Le diagnostic est fait par
quel que soit le terme [45] . Elle consiste en l’injection annuelle en
reverse transcriptase (RT)-PCR sanguine (virus West Nile, virus Zika,
période pré-épidémique d’une dose de vaccin inactivé.
virus de la dengue, virus chikungunya) ou par sérologie (mise en
En cas de contage avec contact étroit de moins de 48 heures
évidence d’IgM, d’une séroconversion IgM-IgG ou d’une élévation
chez une patiente non vaccinée, une prophylaxie par oseltamivir
du titre d’IgG sur deux sérums consécutifs).
(75 mg/j, 10 j) est recommandée [44] .
Les complications pendant la grossesse sont multiples :
• complications maternelles : ainsi la dengue et la fièvre Crimée-
Congo sont démontrées plus sévères pendant la grossesse [7, 52] ;
 Fièvre au retour de voyage • complications fœtales : avec les risques de perte fœtale (démon-
trés notamment au cours de la dengue, et de l’encéphalite
En cas de fièvre au retour de voyage, la démarche diagnostique japonaise), et de lésions tératogènes, notamment cérébrales
reste proche de celle préconisée en population générale. Certaines associées au virus Zika et à celui de l’encéphalite vénézuélienne
pathologies nécessitent néanmoins une attention particulière au équine ;
cours d’une grossesse. Une maladie thrombo-embolique veineuse • complications néonatales : infection néonatale sévère et encé-
doit également être recherchée, a fortiori dans les suites d’un long phalite en cas de transmission en per partum du virus
trajet en avion. chikungunya [53] , sepsis néonatal lié au virus de la dengue [54] .

6 EMC - Maladies infectieuses


Fièvre et grossesse  8-002-L-10

Conseils aux femmes enceintes voyageuses plus fréquemment au troisième trimestre [61] . Certains groupes
sociodémographiques sont plus à risque comme les patientes ori-
La grossesse n’est pas une contre-indication aux voyages en ginaires du Maghreb ou d’Afrique subsaharienne en France, les
dehors des zones où sévissent des infections à risque maternel ou patientes issues des minorités ethniques en Grande-Bretagne et
fœtal (comme le virus Zika). Elle justifie cependant de précautions
les patientes mexicaines aux États-Unis, probablement en lien
particulières, et d’une consultation dédiée recommandée avant le
avec des consommations accrues de produits à risque et/ou une
départ afin d’évaluer et de prévenir les risques potentiels [55] . Cette
précarité plus importante [61–63] .
consultation comporte notamment :
• évaluation des conditions de séjour : état sanitaire du pays, lieu
de résidence, activités ; Diagnostic et prise en charge
• mise à jour des vaccinations classiques autorisées pendant
L’incubation médiane est de 27,5 jours [64] . Les symptômes
la grossesse (diphtérie, tétanos, poliomyélite, grippe) ; pour
maternels sont aspécifiques : fièvre, manifestations obstétricales :
l’heure actuelle la vaccination coqueluche doit être pratiquée
contractions, mise en travail prématurée, voire perte fœtale
après l’accouchement en France [45] , contrairement aux recom-
d’emblée. L’infection n’engage pas le pronostic maternel (pas de
mandations anglo-saxonnes [56] ;
choc septique ni d’atteinte neurologique), mais des complications
• vaccinations spécifiques selon le lieu et les conditions du
sévères fœtales et néonatales surviennent dans plus de 80 % des
séjour (hépatite B, hépatite A, méningocoque). Le vaccin
infections maternelles [61] . Seuls 4 % des femmes poursuivent
rougeole-oreillons-rubéole est contre-indiqué pendant la gros-
naturellement leur grossesse ; les autres présentent soit un accou-
sesse du fait de sa nature (vivant atténué). Les vaccinations
chement prématuré (40–50 %), soit un accouchement à terme
contre l’encéphalite japonaise, l’encéphalite à tiques et la fièvre
dans un contexte fébrile avec souffrance fœtale, soit une perte
typhoïde n’ont pas été évaluées chez la femme enceinte, et
fœtale (25 %). Les pertes fœtales surviennent pour des infections
ne sont généralement pas pratiquées [55] . Le vaccin contre la
maternelles avant 29 SA. L’infection néonatale est le plus souvent
fièvre jaune, bien que vivant atténué, est indiqué chez la femme
précoce, survenant dans les sept premiers jours de vie et respon-
enceinte, du fait de la gravité de l’infection (un taux de mortalité
sable d’un tableau de sepsis avec défaillance multiviscérale. Dans
de 20 % est rapporté, dans des tableaux de fièvres hémorra-
5 % des cas, la listériose maternonéonatale prend la forme d’une
giques avec défaillances hépatique et rénale) [57] et de la bonne
infection néonatale tardive, à type de méningite sans bactériémie
tolérance du vaccin chez la femme enceinte (données issues
associée [61] . Listeria n’est pas tératogène.
des campagnes de vaccination de masse menées au Brésil ou en
Le diagnostic peut se faire par la mise en évidence de la bac-
Afrique de l’Ouest) [58, 59] ;
térie sur hémocultures, prélèvements gynécologiques, culture du
• vérifications du statut sérologique : hépatite B, toxoplasmose,
placenta. La PCR sur placenta peut être intéressante en cas de pré-
rougeole, rubéole de manière à informer la patiente des règles
lèvement sous antibiothérapie. La sérologie n’a pas d’intérêt. La
de prévention adéquates ;
ponction lombaire n’est pas recommandée en l’absence de symp-
• prescription d’une chimioprophylaxie antipaludéenne en cas
tomatologie neurologique. Les hémocultures sont négatives dans
de voyage en Afrique [50] : méfloquine ou atovaquone-
45 % des cas, justifiant du maintien de l’antibiothérapie malgré
proguanil. La doxycycline est contre-indiquée à partir du
leur négativité en cas de forte suspicion clinique.
deuxième trimestre et pendant l’allaitement (coloration jaune
Le traitement repose sur l’association d’une bêtalactamine 14
des dents de lait) ;
à 21 jours et d’un aminoside 3 à 5 jours (amoxicilline + genta-
• conseils de lutte antivectorielle : moustiquaires imprégnées,
micine). En cas d’allergie, le cotrimoxazole est recommandé. Les
vêtements couvrants, répulsifs dont les molécules et les moda-
autres molécules potentiellement efficaces sont les carbapénèmes
lités d’administration ne diffèrent plus de la population
et la vancomycine [65, 66] .
générale [55] ;
La listériose est une maladie à déclaration obligatoire. Sa pré-
• conseils de lutte contre le péril fécal pour limiter le risque de
vention repose sur l’éviction des aliments à risque pendant la
turista, d’hépatite A et d’hépatite E particulièrement grave chez
grossesse (préparation au lait cru, croûte des fromages, fromages
la femme enceinte : consommation d’eau en bouteille, cuisson
à pâte molle, préparations de traiteur non recuites et charcute-
des aliments à cœur, épluchage des légumes, lavage des mains ;
ries artisanales). Aucune prophylaxie n’est recommandée en cas
• conseils pour limiter les risques thrombo-emboliques : hydra-
d’exposition à un aliment contaminé [67] .
tation, mobilisation régulière pendant le vol, port de bas de
contention ;
• évaluation obstétricale complète, remise d’une copie du dossier
obstétrical ;
 Fièvre nue
• composition d’une trousse à pharmacie de première néces- Dans cette situation, la réalisation d’une hémoculture doit être
sité comprenant des molécules autorisées pendant la grossesse systématique, pour explorer la possibilité d’une listériose. Un trai-
(antalgiques, antispasmodiques, antidiarrhéiques de type racé- tement par amoxicilline, à la posologie d’au moins 1 g quatre fois
cadotril) ; par jour, doit être mis en place dans l’attente des résultats, dans
• vérification du contrat d’assurance maladie/rapatriement, l’hypothèse d’une listériose. En l’absence d’étiologie au terme du
puisque certaines compagnies ne couvrent pas les risques au- bilan, le traitement est prolongé trois semaines dans l’hypothèse
delà d’un certain terme ; d’une listériose non documentée.
• vérification des conditions autorisées par la compagnie Enfin, il ne faut jamais méconnaître la possibilité d’une
aérienne en cas de voyage en avion, en général non recom- maladie thrombo-embolique qui peut constituer un diagnostic
mandé médicalement au-delà de 36 SA et de 32 SA pour les vols d’exclusion de toute fièvre pendant la grossesse.
internationaux et les grossesses multiples. Note : dans cet article, l’infection à CMV n’a pas été oubliée
mais volontairement non traitée [68] .
 Listériose
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
Épidémiologie d’intérêts en relation avec cet article.
La listériose est une infection due à L. monocytogenes, germe
ubiquitaire transmis principalement par l’ingestion d’aliments
contaminés (produits laitiers non pasteurisés, charcuteries et  Références
conserves artisanales, préparations de traiteurs non recuites, mais
de nombreuses autres sources de contaminations sont rappor- [1] Surgers L, Valin N, Carbonne B, Bingen E, Lalande V, Pacanowski J,
tées). L’incidence de la listériose est estimée à 5,6 cas par million et al. Evolving microbiological epidemiology and high fetal mortality
d’habitants. Chez la femme enceinte, le risque est multiplié in 135 cases of bacteremia during pregnancy and postpartum. Eur J
par 30 à 110 [60] ; elle survient quel que soit le terme mais Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:107–13.

EMC - Maladies infectieuses 7


8-002-L-10  Fièvre et grossesse

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N. Pansu.
Service de maladies infectieuses et tropicales, Centre d’infectiologie Necker-Pasteur, Institut Imagine, Hôpital Necker-Enfants-malades, AP−HP, Université de
Paris, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
M. Driessen.
Service d’obstétrique, maternité, chirurgie, médecine et imagerie fœtales, Hôpital Necker-Enfants-malades, AP−HP, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
C. Charlier (caroline.charlier@aphp.fr).
Service de maladies infectieuses et tropicales, Centre d’infectiologie Necker-Pasteur, Institut Imagine, Hôpital Necker-Enfants-malades, AP−HP, Université de
Paris, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
Centre national de référence Listeria, Centre collaborateur Organisation mondiale de la santé (OMS) Listeria, Institut Pasteur, 28, rue du Docteur-Roux, 75015
Paris, France.
Unité de biologie des infections, Institut Pasteur, 28, rue du Docteur-Roux, 75015 Paris, France.
Inserm U1117, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pansu N, Driessen M, Charlier C. Fièvre et grossesse. EMC - Maladies infectieuses 2020;37(2):1-9 [Article
8-002-L-10].

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