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Ministère de l’enseignement supérieur de la Recherche

Scientifique et de la technologique

Direction des instituts technologiques


Institut supérieur des études technologiques de Ksar-Hellal

Département de comptabilité et finance

Stage d’initiation
du 10/01/2020 au 05/02/2020

Entreprise d’accueil :

Encadré industriel :

Elaboré par : mhamdi sinda


2019/2020
REMERCIEMENTS

Ce projet m’a aidée à découvrir un nouvel environnement de


vie professionnelle.

Pour cela nous tenons à remercier en premier lieu la direction


de mon institut qui me permit d’effectuer ce projet.

Je remercie avec un grand plaisir et un grand respect mon


encadreur  ‘’Mr. Hassan miladi‘’ qui n’a cessé de m’informer,
de me conseiller à la réalisation de ce rapport.

Je remercie encore tous les personnels de l’Agence régionale


de La CNAM haffouz et surtout Mr‘’ Hassan miladi‘’ pour
leur mise à disposition et leurs aides précieuses dans
l’aboutissement de mon travail.

Je remercie chaleureusement tous mes enseignants d’Institut


Supérieur des études technologies de ksar hlel .

Enfin, j'espère que ce travail sera à la hauteur de la


confiance qu’ils m'ont donnée.
Sommaire

Introduction............................................................................................................................................1
Chapitre 1 : présentation de l’organisme d’accueil.................................................................................2
Section 1 : présentation de la CNAM.................................................................................................2
Section2 : Assurances maladies........................................................................................................2
1- Assurances sociales................................................................................................................3
2. Accidents de travail et maladies professionnelles......................................................................6
2.3.1 Aperçu historique..................................................................................................................6
3 -Tunisiens à l’étranger.................................................................................................................8
Section 2 : présentation de l’organigramme de CNAM....................................................................10
Chapitre 2 : les différents filières de la CNAM...................................................................................11
I/ Les différentes filières au sein de la CNAM.................................................................................11
1.La filière publique (Carnet Bleu) :.................................................................................................11
2.La filière privée (Carnet Jaune) :...................................................................................................11
3.La filière de remboursement (Carnet Vert) :..................................................................................11
II/ Carte labes...................................................................................................................................12
Chapitre3 :Les formulaires de la CNAM..............................................................................................13
1/ Formulaires pour les assurés sociaux............................................................................................13
2/ Formulaires pour les prestataires de soins....................................................................................13
a. Formulaires d’adhésion.............................................................................................................13
b. Décompte des honoraires..........................................................................................................14
c. Demande d’approvisionnement de formulaires rapports médicaux..........................................14
Conclusion générale.............................................................................................................................15
Introduction

J’ai passé mon stage ouvrier auprès de bureau

Local de la caisse nationale d’assurance maladie située a haffouz

Tout au long cette période, j’ai participe au fonctionnement de ses différents services

Ce rapport retrace les différents services établis par la CNAM au profit de l’assuré dans le but
de le bien

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Chapitre 1 : présentation de l’organisme d’accueil
Section 1 : présentation de la CNAM
La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) est un établissement public à caractère non
administratif doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. Elle est soumise à la
tutelle du ministre chargé de la sécurité sociale et créée en vertu de la loi 2004-71 du 2 août
2004.

Les missions de la CNAM portent sur :

 La gestion du régime d’assurance maladie


 La gestion des régimes légaux de réparation des dommages résultants des accidents du
travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé
 La gestion des autres régimes légaux d’assurance maladie prévus par la législation en
vigueur
 L’octroi des indemnités de maladie et de couche qui sont prévus par les régimes de
sécurité sociale
 La caisse est administrée par un conseil d’administration présidé par un président
directeur général désigné par décret et aidé dans ses fonctions par un directeur général
adjoint.
Le conseil d’administration est composé des membres suivants :

 Quatre membres représentants l’Etat comme suit :


 Un représentant du Premier Ministère
 Un représentant du Ministère chargé des finances
 Un représentant du Ministère chargé de la santé publique
 Un représentant du Ministère chargé du développement
 Trois membres des organisations patronales les plus représentatives
 Quatre membres des organisations syndicales des travailleurs les plus représentatives
La CNAM est organisée en structures régionales chargées de l’octroi des prestations et
structures centrales chargées essentiellement du suivi de l’activité et de son évaluation.

¤ Les régimes
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Section2 : Assurances maladies
Après une longue mais riche période de concertation et de négociation avec toutes les parties
concernées, le nouveau régime d’assurance maladie a vu le jour de par la loi 71 du 2 Aout
2004 en vertu de laquelle, les trois composantes essentielles de tout régime d’assurance
maladie ont été unifiées à savoir le panier des soins couvert, le taux de cotisation (6,75%) et
l’organisme de gestion (CNAM).
L’ouverture sur le secteur privé des soins prévue par le nouveau régime d’assurance maladie
a été mise en œuvre en deux étapes
La première étape, entamée le 1er juillet 2007 a concernée les soins considérés prioritaires. Il
s’agit des maladies lourdes ou chronique (APCI),du suivi de la grossesse, de l’accouchement
et certaines hospitalisations chirurgicales selon une liste définie par arrêté conjoint du ministre
des affaires sociales, de la santé publique en date du 29 juin 2007.
Quant à la deuxième et dernière étape, elle a été entamée le 1 er juillet 2008 avec une
ouverture total sur le secteur privé en matière de soins ambulatoires selon les trois modes de
couvertures prévus par la loi 2004-71 et ses textes d’application à savoir, la filière publique ,la
filière privé et le système de remboursement. Ainsi et après un débat national fructueux, la
Tunisie a réussi à concrétiser et mettre en place un régime d’assurance maladie ambitieux
adapté aux besoins du citoyen tunisien et à la hauteur de ses attentes et aux défis futurs de
notre pays

1- Assurances sociales
Indemnité de maladie

Le travailleur atteint d’une incapacité de travail par suite de maladie, d’accident ou de


blessure non couvert par le régime légal de réparation des accidents du travail et des maladies
professionnelles a droit à une indemnité de maladie.

Cette indemnité est due pour chaque jour ouvrable ou non , compris dans la période débutant
le sixième jour d’incapacité et se terminant le cent quatre vingtième de celle-ci.

Les prolongations admises par la commission médicale sont indemnisées dans le cadre de la
maladie de longue durée.

 Conditions d’octroi
 Etre immatriculé à la CNSS à l’un des régimes suivants :

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 Régime des salariés du secteur privé non agricole
 Régime des salariés du secteur privé agricole
 Régime amélioré des salariés du secteur privé agricole
 Régime des travailleurs non salariés dans le secteur agricole et non agricole
 Régime des travailleurs tunisiens à l’étranger
 Régime des artistes, des créateurs et des intellectuels

 L’assuré doit justifier les conditions d’ouverture de droit relatives au régime auquel il est
affilié
 L’incapacité du travailleur doit avoir été dûment constatée par un médecin.
 La maladie la blessure ou l’accident ne doivent pas avoir été provoqués intentionnellement.
 L’incapacité n’est pas due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
 Ne pas avoir bénéficié du maintien de son salaire en vertu d’une disposition légale,
réglementaire, statutaire ou conventionnelle.
 Constitution du dossier
 Demande initiale
 Le formulaire d’une demande d’indemnité « P 55 » dûment remplie et signée par
l’employeur et l’assuré social.
 Le formulaire du certificat médical « P 61 » établi par le médecin traitant prescrivant la
nature de la maladie et sa durée.
 Fournir un certificat médical en cas d’hospitalisation.
 Une demande de choix du mode de paiement (virement bancaire ou postal ou mandatement
)
 Pour les travailleurs tunisiens à l’étranger : ils doivent mentionner sur la demande
d’indemnité que l’incapacité d’exercer une activité pour cause de maladie est survenue lors du
séjour temporaire en Tunisie et fournir une copie du passeport en justificatif.
 Demande de prolongation
 Un certificat médical « P 61 » établi par le médecin traitant prescrivant la nature de la
maladie et sa durée.

 Lieu et délai de dépôt

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L’assuré social peut déposer la demande initiale d’une indemnité de maladie dans le bureau
régional ou local le plus proche de son domicile ou de son travail. En ca de prolongation la
demande doit être déposée se référé au centre de la demande initiale.

Le délai légal de dépôt de dossier est de :

 05 jours à compter de la date du début de l’incapacité pour les régimes suivants :


 Régime des salariés du secteur privé non agricole
 Régime des travailleurs non salariés dans le secteur agricole et non agricole
 Régime des travailleurs tunisiens à l’étranger
 Régime des artistes, des créateurs et des intellectuels

 10 jours à compter de la date du début de l’incapacité pour les régimes suivants :


 Régime des salariés du secteur privé agricole
 Régime amélioré des salariés du secteur privé agricole
Remarque : en cas de retard, l’indemnité de maladie ne sera versée qu’à partir du jour de
l’envoi ou de la remise à la caisse de la déclaration de cessation de travail.

 Paiement des indemnités

L’indemnité de maladie est payable deux fois par mois à terme échu.

Indemnité de couche

La femme salariée suspendant son travail à cause de son accouchement a


droit à une indemnité de couche. Cette indemnité est due pour chaque
jour ouvrable ou non durant 30 jours à compter de la date
d’accouchement.

 Conditions d’octroi
 Etre immatriculée à la CNSS à l’un des régimes suivants :
 Régime des salariés du secteur privé non agricole
 Régime des salariés du secteur privé agricole
 Régime amélioré des salariés du secteur privé agricole
 Régime des travailleurs non salariés dans le secteur agricole et non agricole

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 Régime des travailleurs tunisiens à l’étranger
 Régime des artistes, des créateurs et des intellectuels

 L’assurée doit justifier les conditions d’ouverture de droit relatives au régime auquel elle
est affiliée
 Ne pas avoir bénéficié du maintien de son salaire en vertu d’une disposition légale,
réglementaire, statutaire ou conventionnelle.
 Ne pas bénéficier pour la même période d’une indemnité au titre du régime des accidents
du travail et maladie professionnelle.
 Constitution du dossier
 Le formulaire d’une demande d’indemnité dûment remplie et signée par l’employeur et
l’assuré social.
 Le formulaire du certificat médical pour toute prolongation au-delà des 30 premiers jours
de l’accouchement.
 Un extrait de naissance du nouveau-né ou, en cas d’enfant mort né, une copie du permis
d’inhumer
 Une demande de choix du mode de paiement (virement bancaire ou postal ou
mandatement)
 Pour les travailleurs tunisiens à l’étranger l’accouchement de l’assurée doit avoir lieu en
Tunisie.

 Lieu et délai de dépôt

La demande d’indemnité de couche doit être déposée dans le mois qui


suit la date d’accouchement.

Remarque : en cas de retard, l’indemnité de couche ne sera versée qu’à


partir du jour de l’envoi ou de la remise à la caisse de la demande.
 Paiement des indemnités

L’indemnité de couche est payable mensuellement à terme échu.

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2. Accidents de travail et maladies professionnelles
2.3.1 Aperçu historique

La couverture contre les risques des accidents du travail est parmi les premières branches de
sécurité sociale apparues en Tunisie. Son institution remonte à l'année 1921(décret beylical du
15 mars 1921) dont l’application se limitait aux accidents de travail dans les entreprises
industrielles et commerciales.

Le décret du 31 janvier 1924 a étendu cette couverture aux accidents dans le secteur agricole
puis aux activités portuaires et maritimes par le décret du 28 février 1926.

La deuxième date importante en matière de couverture des risques professionnels en Tunisie


c’est l’année 1957 qui a vu paraître la loi n° 73-57 du 11 décembre 1957. Cette loi a introduit
pour la première fois la couverture des maladies professionnelles et des accidents de trajet.

La loi de 1957 a confié la gestion de la réparation de ce risque aux compagnies d’assurances


jusqu’à la promulgation de la loi 94-28 du 21 février 1994 qui a confié la gestion du régime
AT-MP à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale puis à la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie dès sa création en 2004 par la loi n°71 du 2 août 2004. (Art. 8).

La refonte du régime en 1994

La loi n° 94-28 du 21 février 1994 a apporté une refonte totale du régime de réparation des
accidents du travail et des maladies professionnelles notamment dans le secteur privé .
Cette refonte s'est traduite notamment par :

 Un élargissement du champ d'application du régime qui couvre désormais tous les


travailleurs dans tous les secteurs d'activité y compris les entreprises publiques et qui
prévoit la réparation même en cas d'accident du travail survenu à l'étranger à l'occasion
d'une mission ou d'un stage.
 Une amélioration des prestations notamment par le relèvement du plafond de calcul
des rentes (6 fois le SMIG ou le SMAG contre 2.489 D par an).
 l'introduction de la réversibilité de la rente, l'amélioration du taux de rente de
survivants et la révision des conditions d'âge pour l'octroi de la rente d'orphelin.
 Un allègement de la procédure de liquidation des droits : le principe de l'automaticité
de l'octroi des prestations a été introduit et le recours à la procédure judiciaire n'est prévu

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qu'en cas de contestation de l'imputabilité de l'accident, du taux d'incapacité reconnu ou du
montant des prestations accordées.
 Le renforcement des mesures destinées à la prévention, notamment par l'implication
de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie dans la réalisation d'opérations de prévention
et leur financement, la mise en œuvre d'un système de statistiques nationales centralisées
des accidents du travail et des maladies professionnelles, la mise en place d'un système de
primes d'investissement et de prêts à des conditions très favorables pour financer les
projets de prévention de risques professionnels et d'amélioration des conditions du travail
et l'introduction d'un système de modulation des cotisations (bonus-malus) en fonction de
l'effort de l'entreprise en matière de prévention .

3 -Tunisiens à l’étranger
Agents publics à l’étranger

Le régime des agents publics exerçant leurs fonctions à l’étranger a été


institué par le décret n° 575 du 6 Mars 1992 tel que modifié par le décret
n° 2374 du 24 Août 2009.

Important :

 Ce régime exclut le remboursement des frais des soins en rapport avec un accident du
travail ou une maladie professionnelle.
 Les organismes publics ayant des agents en exercice à l’étranger peuvent conclure une
convention avec la CNAM pour leur permettre de bénéficier de ce régime.

 Les agents concernés

Bénéficient de ce régime les agents publics exerçant leurs fonctions à


l’étranger et dont l’organisme employeur a conclu une convention avec
la CNAM tel que les organismes suivants:

 Le ministère des affaires étrangères


 Le ministère de l’intérieur et du développement local

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 La banque de l’habitat
 L’office des Tunisiens à l’étranger
 L’agence Tunisienne de la coopération technique
 L’office national du tourisme tunisien

 Les bénéficiaires

 L’agent exerçant à l’étranger


 Le conjoint non divorcé et non affilié à l’un des régimes de sécurité sociale
 Les enfants à charge jusqu’à l’âge de 20 ans
 Les enfants de plus de 20 ans atteints d’infirmité ou de maladie incurable les rendant dans
l’impossibilité permanente et absolue de se livrer à un travail salarié à condition qu’il ne
soient pas pris en charge par un organisme privé bénéficiant de l’aide de l’Etat ou des
collectivités locales
 La fille ne disposant pas de ressources ou que l’obligation alimentaire n’incombe pas à son
époux
 Les ascendants à charge

Ce régime couvre aussi bien l’agent exerçant à l’étranger que ses ayants
droit résidents en Tunisie

 La procédure de remboursement

Les frais des soins sont remboursés directement à l’assuré social sur
présentation d’un bulletin de soins (D1) dument rempli et accompagnés
des pièces justificatives des dépenses engagées et ce après accord
médical.

Le remboursement est effectué par virement au compte de l’assuré social


à l’étranger ou en Tunisie selon son choix.

 Les prestations non remboursables

Sont exclus du remboursement:

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 les frais médicaux de confort et de chirurgie esthétique
 les frais de cures de toute nature (cures thermales, repos, convalescence)
 les frais d’acquisition des produits diététiques et de régime
 les frais d’acquisition de produits de luxe

Sont également exclus les frais des soins prodigués suite aux dommages
provoqués par les épreuves motorisées (courses, rallye,...

Section 2 : présentation de l’organigramme de CNAM

chef du centre

gestion de ressource
humaine

service accueil controle medicale Unité comptabilité

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Chapitre 2 : les différents filières de la CNAM
I/ Les différentes filières au sein de la CNAM
l'assuré social a le droit de choisir librement la filière de soins répondant à ses besoins. Une
fois l'assuré a opté pour une filière bien précise, ce choix, valable pour une année, est
renouvelable par tacite reconduction tant que l'assuré n'aura pas déposé une demande de
changement de filière avant le 30 septembre de chaque année. Le cas échéant, si l'assuré ne
s'est pas exprimé pour une filière bien précise, il sera inscrit d'office dans la filière publique.

1.La filière publique (Carnet Bleu) :


Les affilés à cette filière bénéficient d'une prise en charge pour les différents services dans les
structures sanitaires relevant du ministère de la santé publique (centre de santé de base,
hôpitaux universitaires et régionaux, policliniques de la CNSS,…) moyennant le paiement
d'un ticket modérateur (la participation actuelle aux frais de soins). L'affilié est exonéré du
paiement de ce ticket lorsqu'il souffre de maladie chronique ou de longue durée et lorsque les
frais engagés dépassent le plafond annuel du ticket modérateur.

2.La filière privée (Carnet Jaune) :


L'assuré doit choisir, dans le cadre de cette filière, un médecin de famille conventionné avec
la CNAM. Celui-ci se chargera de soigner l'assuré ou de l'orienter en cas de nécessité vers un
médecin spécialiste. Toutefois, l'aval du médecin de famille n'est pas indispensable pour
certaines maladies ou soins qui relèvent des spécialités médicales suivantes: la gynécologie-
obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie, la médecine dentaire, les maladies chroniques et de
longue durée, pour lesquelles l'assuré a obtenu l'accord préalable de la couverture de la
CNAM.

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3.La filière de remboursement (Carnet Vert) :
Ce système permet à l'assuré social de se faire soigner par tous les prestataires de soins
publics et privés conventionnés avec la CNAM en contrepartie du paiement intégral les
honoraires de médecin et les frais. Il sera ensuite remboursé dans la limite d'un plafond annuel
fixé, et ce, pour les maladies ordinaires. En cas de maladies chroniques et de longue durée qui
ont fait l'objet d'un agrément de prise en charge par la CNAM, l'assuré bénéficiera de la
totalité des frais engagés sans aucun plafond.
 voir annexe 1

II/ Carte labes


Il est porté à la connaissance des assurés sociaux, que dans le cadre de la mise en place d’un
système d’échange électronique des données entre la CNAM et les prestataires de soins des
secteurs public et privé, la CNAM entame progressivement à partir du 22 Avril 2019 et
jusqu'à la fin de l'année en cours, la distribution des cartes de soins "LABES". A cet effet, il
est important de signaler que :
1) Les assurés sociaux sont convoqués par SMS ou par voie postale afin de recevoir leur
carte LABES auprès des centres de la CNAM. Le message SMS ou la correspondance
adressée par voie postale mentionne la date du rendez-vous et le centre régional ou local de
remise de la carte.
2) La carte LABES est remise personnellement à l’assuré social.
3) La CNAM s'engage à communiquer ultérieurement aux assurés sociaux la date effective du
démarrage du système d’échange électronique et de l'utilisation de la carte LABES. Les cartes
de soins (en format papier) actuellement en vigueur restent valables jusqu’à la date officielle
d'entrée en exploitation du système d'échange électronique des données et de la carte LABES.
* voir annexe 2

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Chapitre3 :Les formulaires de la CNAM
1/ Formulaires pour les assurés sociaux

 Demande de choix de filière

 Demande de choix de médecin de famille

 Demande de prise en charge de soins et explorations soumis à l'accord préalable

 Demande d'indemnité de maladie ou de couches

 Certificat médical d'indemnité de maladie ou de couches

 Demande d'examen par imagerie médicale

 Demande de prise en charge d'appareillage médical

 Demande de prise en charge de rééducation

 Demande de prise en charge de chirurgie cardio vasculaire

 Demande de prise en charge de lithotripsie externe

 Demande de prise en charge de séances d'hémodialyse

 Demande de prise en charge de radiothérapie externe

 Demande de prise en charge d'acte de greffe

 Demande de prise en charge de grands brûlés (Hôpital militaire de Tunis)

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 Bulletin de remboursement des frais de soins

 Demande d'admission en APCI

 Soins thermaux

2/ Formulaires pour les prestataires de soins


a. Formulaires d’adhésion
 Formulaires pour les Médecins
 Formulaires pour les médecins dentistes
 Formulaires pour les cliniques privées
 Formulaires pour les pharmaciens
 Formulaires pour les laboratoires de biologie
 Formulaires pour les physiothérapeutes

b. Décompte des honoraires


 Décompte des honoraires des médecins conventionnés
 Décompte des honoraires des pharmaciens conventionnés
 Décompte des honoraires des Biologistes conventionnés
 Décompte des honoraires des radiologues conventionnés

c. Demande d’approvisionnement de formulaires rapports


médicaux
 Accouchement

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Conclusion générale

L’assurance de la maladie est très importante pour tous les tunisiens, et il est
préférable de dire la vérité que ruiner le système de l'assurance de maladie qui est garantis par
la CNAM. Aujourd'hui, trois ans après la révolution et les fonctionnaires dans le domaine de
la santé parlent encore des problèmes sans donner les causes et les solutions prises n'ont pas
de résultats, sauf faire la vie des gens plus difficile. De mon avis le système de la CNAM doit
être révisé de A jusqu’à Z et beaucoup de législation doit être réformé en respectant les droits
des assurées et l’intégralité de la structure de la CNAM.

Le travail que j'ai réalisé m'a aidé à comprendre certaines parties de la vie professionnelle et il
peut être une étape de préparation pour la transition de l'environnement Universitaire envers
l'environnement professionnel. Ceci est considéré comme ma première étape pour commencer
une vie d'apprentissages pratiques pleines de réalisations, il est mon projet de fin d'étude
comme il est le premier pas sur le chemin du travail et engagement

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Bibliographie

 Dossier interne dans le CNAM


 www.google.com
 Site web WWW.CNAM.COM

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Annexe 1 : Les filières de soins

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Annexe 2 : Carte Labes

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