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Les douleurs abdominales

en questions
Rôle physiologique de la sensibilité
viscérale
Springer
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Michel Delvaux

Les douleurs abdominales


en questions
Rôle physiologique de la sensibilité
viscérale
Michel DELVAUX
Unité de médecine interne à orientation digestive
CHU de Brabois
54511 Vandœuvre-lès-Nancy

ISBN 2-287-21435-6
© Springer-Verlag France 2005
Imprimé en France
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Maquette de couverture : Nadia Ouddane


Collection Springer Digest
dirigée par F. Vicari et G. Gay

Ouvrages parus :
Pathologie hémorroïdaire, Anne-Laure Tarrerias, Philippe Guyot,
2000
Épidémiologie et prévention du cancer colorectal, Jean Faivre, 2001
Sémiologie clinique des affections de l’appareil digestif, Paul Zeitoun,
François Lacaine, 2001
Sensibilité viscérale, Michel Delvaux, 2002
Le reflux gastro-œsophagien, François Mion, Sabine Roman, 2004
Sommaire

Introduction ................................................................ 9

■ LES FONDAMENTAUX ................................... 11

Qu'est-ce que l'axe « cerveau-intestin » ?................... 13

Quels sont les neuromédiateurs impliqués ?.............. 18

Comment un signal douloureux est-il émis au niveau


périphérique ? ............................................................. 20

Quelles anomalies de la sensibilité rencontre-t-on


au cours des maladies digestives ?.............................. 23

Quels sont les facteurs étiologiques


de l'hypersensibilité viscérale ? .................................. 27

Pourquoi la sérotonine joue-t-elle un rôle important


dans le contrôle de la sensibilité viscérale ? ............... 31

■ DOULEURS ABDOMINALES AIGUËS......... 35

Peut-on expliquer toutes les douleurs abdominales


aiguës ?........................................................................ 37

Quelle est l'origine des douleurs abdominales


au cours de la gastro-entérite ?................................... 39

Comment traiter les douleurs abdominales


au cours de la gastro-entérite ?................................... 43

7
LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN EN QUESTIONS

■ DOULEURS ABDOMINALES
CHRONIQUES .................................................... 47
Quelle est l'importance des troubles fonctionnels
intestinaux dans l'étiologie des douleurs abdominales
chroniques ? ................................................................ 49
Comment intégrer les facteurs étiologiques des TFI
pour expliquer les douleurs abdominales ? ................ 54
L'hypersensibilité viscérale est-elle présente
chez tous les patients présentant un syndrome
de l'intestin irritable ? ................................................. 59
L'hypersensibilité viscérale ne concerne-t-elle
que le syndrome de l'intestin irritable ?..................... 61
Est-il utile d'explorer la sensibilité viscérale
chez les patients atteints de troubles fonctionnels
intestinaux ? ................................................................ 65
Les troubles fonctionnels intestinaux diminuent-ils
la qualité de vie des patients ?.................................... 70
Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles ?. 72
Peut-on proposer une prise en charge progressive
et rationnelle ? ............................................................ 88
Conclusion .................................................................. 92
Références ................................................................... 93

8
Introduction

La douleur abdominale est un des symptômes les plus fréquents


auquel peut être confronté tout médecin, généraliste ou spécialiste.
L'analyse des plaintes du patient est toujours difficile et oriente
souvent peu le diagnostic. Aussi la caractérisation des douleurs
abdominales est-elle l’un des éléments essentiels dans le dia-
gnostic, non seulement des pathologies digestives, mais aussi des
maladies d'autres systèmes : voies urinaires, appareil gynécolo-
gique, douleurs d'origine rhumatologique, etc.
La situation est d'autant plus difficile pour le clinicien que
les douleurs abdominales sont souvent décrites de manière impré-
cise par le patient et interprétées par lui en fonction d'autres fac-
teurs, tels que les aspects psychologiques, sociaux et de vécu de
la douleur qui interfèrent avec la perception de la maladie. De
plus, de nombreuses maladies abdominales sont typiquement
associées à des réactions systémiques, telles que la fièvre ou des
malaises d'origine vagale qui rendent difficile l'analyse des carac-
téristiques cliniques de la douleur.
Des progrès importants ont été réalisés récemment dans
la connaissance de la physiopathologie des douleurs abdominales,
et notamment des douleurs chroniques associées aux troubles
fonctionnels intestinaux. Parmi les facteurs les mieux étudiés
figure la sensibilité viscérale dont les modifications – l'hypersen-
sibilité viscérale – sont aujourd'hui regardées comme l’un des élé-
ments essentiels du modèle physiopathologique des troubles
fonctionnels intestinaux. Les connaissances acquises au cours des
dernières décennies ont ainsi attiré l'attention sur l'importance
des afférences nerveuses d'origine digestive qui constituent le
contingent nerveux le plus important de l'axe cerveau-intestin, qui

9
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

a été défini comme l'ensemble des voies nerveuses qui relient le


tractus digestif et le système nerveux central (SNC). Les progrès
des connaissances ont notamment débouché sur le développe-
ment de nouveaux médicaments pour le traitement des troubles
fonctionnels intestinaux et sur une meilleure compréhension des
mécanismes d'action de médicaments classiquement utilisés pour
ce traitement.
L’objectif de cet ouvrage est de placer le concept de sen-
sibilité viscérale en perspective de l'abord clinique des douleurs
abdominales, en séparant les douleurs aiguës des douleurs
chroniques. Comprendre le fonctionnement de l'axe cerveau-
intestin est une étape indispensable pour aborder la physiopa-
thologie des douleurs abdominales. À partir des données
disponibles en recherche fondamentale et des résultats des études
cliniques, le rôle de la sensibilité viscérale sera discuté dans la
physiopathologie des syndromes douloureux aigus et dans la
physiopathologie des troubles fonctionnels intestinaux. La forme
adoptée pour cet ouvrage est celle de questions qui proposent
une réponse aussi concrète que possible pour le clinicien.

10
LES
FONDAMENTAUX

11
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Qu'est-ce que l'axe


« cerveau-intestin » ?

Le concept d'axe « cerveau-intestin » est né progressivement de la


connaissance des voies nerveuses qui contrôlent les fonctions
digestives et de la description de la très riche innervation de la
paroi digestive. L'ensemble de ces voies nerveuses constitue un
réseau intégré en deux contingents principaux : les voies ner-
veuses provenant du tractus digestif et celles, issues du SNC, qui
contrôlent les fonctions sécrétoires et motrices. L'axe cerveau-
intestin est organisé en deux niveaux périphériques : le système
nerveux entérique ou plexus myentérique qui est aussi appelé
« innervation intrinsèque », localisé dans la paroi digestive, et les
« nerfs extrinsèques » qui relient le plexus myentérique à la moelle
épinière et au SNC. Ces voies périphériques comprennent des
ganglions sympathiques et des voies parasympathiques, notam-
ment les nerfs vagues et les voies parasympathiques lombo-
sacrées (Fig. 1). Au niveau de la paroi du tractus digestif, le plexus
myentérique est organisé comme un réseau qui constitue le « cer-
veau intestinal » ; il contient autant de neurones que la moelle
épinière, dont la plupart sont des neurones afférents, donc sensi-
tifs. Dans ce réseau, des interneurones établissent des connexions
entre neurones afférents et efférents, ainsi qu'entre neurones de
différents étages. Le plexus myentérique est donc le premier
niveau d'intégration des sensations digestives, reconnaissant la
taille, la vitesse et la direction des mouvements des particules
alimentaires.
En fonction des segments digestifs, ces fibres nerveuses
sympathiques et parasympathiques se croisent et combinent leurs
effets, permettant une régulation fine des fonctions digestives et

13
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Fig. 1 – Anatomie de l'axe cerveau-intestin


Distribution anatomique des afférences d'origine digestive, en fonction des
territoires innervés et du cheminement des neurones au sein des voies
parasympathiques et sympathiques.

leur adaptation aux différentes situations physiologiques ou


pathologiques. Contrairement à la conception classique d'un sys-
tème stimulateur et d'un système inhibiteur, les études les plus
récentes ont montré que le contrôle de l'axe cerveau-intestin inté-
grait différents niveaux de contrôle, qui organisent les fonctions
digestives depuis les réflexes locaux les plus élémentaires jusqu'à
l'intégration de processus complexes comme la faim, la défécation
et surtout la perception douloureuse au niveau des hémisphères
cérébraux, donc de la conscience. Les afférences digestives se dis-
tribuent en deux contingents principaux : les afférences vagales qui
proviennent de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum, de l'in-
testin grêle et du côlon ascendant ; et au niveau de l'intestin, les

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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

afférences digestives sympathiques qui sont situées dans les nerfs


splanchniques (tractus digestif supérieur) et dans les nerfs hypo-
gastriques (tractus bas), projetant respectivement sur les ganglions
mésentérique et hypogastrique et sur les ganglions prévertébraux.
De là, ils projettent dans la moelle épinière où des neurones affé-
rents secondaires atteignent le noyau du tractus solitaire (Fig. 1).
Enfin, les sensations proprioceptives provenant de la sphère ano-
rectale sont véhiculées par les nerfs parasympathiques des plexus
honteux vers les ganglions prévertébraux, la moelle épinière et le
thalamus. Ces voies afférentes participent au contrôle de la défé-
cation et de la continence et reconnaissent la nature du contenu
du rectum.
Les voies nerveuses efférentes qui contrôlent les fonctions
digestives empruntent les mêmes structures anatomiques que les
voies afférentes. Au niveau de l'intestin, elles se distribuent aux
cellules effectrices, les couches musculaires, les vaisseaux et les
glandes, à partir des plexus d'Auerbach et de Meissner (plexus
myentérique). Comme les voies afférentes, elles se divisent en
deux contingents, les fibres sympathiques, originaires de la moelle
thoraco-lombaire et les fibres parasympathiques, procédant par les
nerfs vagues jusqu'au tractus digestif haut (œsophage, estomac,
duodénum, intestin grêle) et par les nerfs honteux et les plexus pel-
viens, vers la partie distale du côlon, le rectum et l'anus.
Chaque niveau de contrôle de l'axe cerveau-intestin régule
certaines fonctions digestives de manière autonome et, par
ailleurs, étant en relation avec les étages sus- et sous-jacents, par-
ticipe à l'intégration de ces fonctions. Ainsi, le réflexe péristal-
tique est-il largement organisé de manière autonome par le plexus
myentérique à travers des réflexes d'axones ne mettant en jeu
que quelques neurones intra-muraux (Fig. 2). Lorsqu'un segment
intestinal est isolé, un réflexe péristaltique est engendré par l'ac-
tivité du plexus myentérique. En revanche, lorsque ce même seg-

15
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Fig. 2 – Organisation du réflexe péristaltique


Schéma des neurones du plexus myentérique intervenant dans le contrôle du
réflexe péristaltique, mettant en jeu un neurone sensitif, relié par des interneurones
à un neurone stimulateur en amont du bol alimentaire et un neurone inhibiteur en
aval. Il faut noter la présence de plusieurs neurotransmetteurs dans les terminaisons
de ces neurones, tant stimulateurs qu'inhibiteurs.

ment intestinal est anastomosé en sens inverse à l'endroit où il


avait été prélevé, un réflexe péristaltique coordonné y réapparaît
après une courte période d'adaptation. Le plexus myentérique
agit donc de manière autonome, mais lorsque l'organe ou le seg-
ment est inclus dans la continuité du tractus digestif, il subit l'in-
fluence des segments adjacents et se place donc sous le contrôle
de niveaux de régulations extrinsèques, parce que situés en dehors
de la paroi digestive : les ganglions vagaux ou les ganglions sym-
pathiques mésentériques, par exemple.
En situation physiologique, la plupart des informations
issues du tractus digestif ne sont pas intégrées par les centres cor-
ticaux et les réponses adaptatives sont engendrées par des réflexes,
inconscients, tels les réflexes vago-vagaux. L'axe cerveau-intestin
coordonne également les fonctions digestives entre différents seg-

16
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

ments. Les exemples les plus marquants de cette régulation se


retrouvent au niveau de la motricité, avec les réflexes d'organe.
Ces réflexes mettent en jeu les interconnexions qui existent à dif-
férents niveaux entre les neurones des voies afférentes et des
voies efférentes. On peut résumer schématiquement l'organisation
des réflexes viscéro-viscéraux en deux catégories : les réflexes
descendants qui ont un effet stimulant sur l'organe-cible et les
réflexes ascendants ou rétrogrades qui ont un effet inhibiteur sur
l'organe-cible. Lorsque le bol alimentaire arrive dans l'estomac, le
réflexe gastro-colique stimule la motricité colique. À l'inverse,
lorsque l'on impose à des volontaires sains de se constiper, on
observe un ralentissement de la vidange gastrique, qui s'explique
par un réflexe inhibiteur entre le côlon et l'estomac.
Certaines zones du tractus digestif ont des fonctions de
régulation très particulières et combinent une innervation incons-
ciente de type viscéral avec une innervation consciente, donc sous
le contrôle de la volonté. L'exemple le plus typique de cette orga-
nisation est le réflexe de défécation qui met en jeu le sphincter anal
interne, fait de muscle lisse, et le sphincter anal externe, fait de
muscle strié, donc sous le contrôle de la volonté.
Enfin, l'axe cerveau-intestin comprend des voies nerveuses
dites antinociceptives descendantes qui cheminent en même
temps que les voies efférentes, à partir des noyaux hypothala-
miques. Elles se distribuent au plexus myentérique et modulent
l'activité des voies afférentes et plus particulièrement des neu-
rones nocicepteurs qui sont à l'origine des sensations doulou-
reuses. L'activation des voies antinoceptives descendantes pourrait
diminuer l'intensité de réponse des neurones afférents et donc la
quantité d'influx qui atteint le SNC. Cependant, leur rôle chez
l'homme est peu connu.
Sur le plan fonctionnel, il est donc logique de diviser les
voies nerveuses complexes qui relient le cerveau et le tractus

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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

digestif en voies efférentes véhiculant les informations du SNC


vers la périphérie, et voies afférentes remontant les informations
captées au niveau périphérique vers les centres d'intégration supé-
rieurs. Certaines de ces informations, en fait une très petite quan-
tité, atteignent ensuite le niveau de la perception consciente au
niveau des hémisphères cérébraux. Longtemps méconnues, ces
voies afférentes constituent en fait près de 80 % de l'ensemble des
neurones de l'axe cerveau-intestin, mais leur fonctionnement n’est
étudié que depuis quelques décennies.

Quels sont les neuromédiateurs


impliqués ?
Les neuromédiateurs impliqués dans le fonctionnement des neu-
rones du plexus myentérique et des relais ganglionnaires extrin-
sèques sont nombreux et exercent des effets multiples. Ces
neuromédiateurs sont présents tant au niveau des afférences ner-
veuses d'origine digestive que des neurones efférents qui contrô-
lent les fonctions secrétoires et motrices. On peut les classer en
fonction de leur structure biochimique : amines (acétylcholine et
noradrénaline), sérotonine, peptides (substance P, cholécystoki-
nine, vasoactive intestinal peptide, enképhalines…), purines (adé-
nosine triphosphate, adénosine diphosphate, adénosine) et
monoxyde d'azote (NO). Les récepteurs de ces neuromédiateurs
ont été caractérisés par des études pharmacologiques et ont été
décrits ailleurs. Ces neurotransmetteurs sont impliqués à différents
niveaux dans la transmission des informations entre le tractus
digestif et le SNC (Tableau I). En outre, la plupart d'entre eux

18
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

participent également au contrôle des fonctions digestives par les


neurones efférents du plexus myentérique ou des voies extrin-
sèques et sont donc également responsables d'effets moteurs. On
retrouve cette dualité d'action dans les effets des médicaments
développés récemment pour le traitement du syndrome de l'in-
testin irritable, qui non seulement agissent sur la sensibilité vis-

Tableau I – Neurotransmetteurs impliqués dans la sensibilité et sous-types de


récepteurs.
Substances pharmacologiques agissant sur ces récepteurs, dont l’effet est démontré sur la
sensibilité viscérale.

Substances testées
Récepteurs Neurotransmetteurs Animal Homme
Antagonistes NK1 Substance P N CP 96345,
Neurokinine A RP 67580
Antagonistes NK2 Substance P N saredutant,
Neurokinine A népadutant
Antagonistes NK3 Neurokinine B N SR 142801
Somatostatine Somatostatine N Octréotide, SII/H Octréotide
lanréotide Somatostatine
Antagoniste BK2 Bradykinine I HOE 140
Agoniste α2 Adrénaline Clonidine H Clonidine
adrénergique Nor-adrénaline
Agonistes 5HT1A Sérotonine N Dyspepsie Sumatriptan
Antagonistes 5HT1A Sérotonine N DU 1255,
SV 15931
Citrate d’alvérine
Antagonistes 5HT3 Sérotonine N, I Ondansétron, SII Granisétron
granisétron
N Alosétron SII Alosétron
Cilansetron
Agonistes opioïdes µ Enképhalines, N Damgo
morphine
Agonistes opioïdes κ N, I U 50488, SII Fedotozine
Fedotozine
Agoniste opioïde Enképhalines N, I Trimébutine SII Trimébutine
mixte
Antagoniste CGRP 1 Calcitonin gene- N h-CGRP8-37
related peptide
Inhibiteurs de la NO I Amino-guanidine
synthase
N : Normal ; I : Au cours de l’inflammation
SII : syndrome de l’intestin irritable ; H : volontaire sain

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LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

cérale, mais ont également des effets moteurs limitant leur pres-
cription à certains sous-groupes de patients.
Un exemple de cette dualité d'action des neuromédiateurs
du plexus myentérique est fourni par la figure 2 qui décrit l'orga-
nisation du réflexe préristaltique.

Comment un signal douloureux


est-il émis au niveau
périphérique ?

Les informations utilisées par le SNC pour modifier et contrôler


les fonctions digestives sont produites par des récepteurs situés
dans les différentes couches de la paroi digestive et connectés aux
terminaisons nerveuses sensitives. L'activation de ces récepteurs
déclenche des salves de potentiels d'action au niveau des nerfs
sensitifs. La paroi digestive contient aussi des récepteurs poly-
modaux qui peuvent être activés par des stimuli de différentes
natures (mécaniques, chimiques, osmotiques), toujours très
intenses et qui sont considérés comme une agression de l'organe.
Certains auteurs ont donc proposé de les appeler des « nocicep-
teurs ». Ces nocicepteurs sont reliés à des fibres nerveuses sensi-
tives qui partagent les mêmes fonctions et empruntent les mêmes
voies nerveuses que les voies afférentes d'origine somatique. Leur
rôle est particulièrement important dans la genèse de la réaction
douloureuse. Comme le montre la figure 3, les voies afférentes qui
trouvent leur origine au niveau de ces récepteurs polymodaux
empruntent des trajets nerveux qui leur permettent d'établir des

20
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Fig. 3 – Organisation fonctionnelle de l'axe cerveau-intestin


Schéma de l'organisation fonctionnelle de l'axe cerveau-intestin, montrant les
différents contingents nerveux qui relient le plexus myentérique ou cerveau
intestinal et le SNC et les connexions du plexus myentériques avec les effecteurs
périphériques, que sont les glandes sécrétoires intestinales, les muscles de la
couche longitudinale et de la couche circulaire. À côté des voies nerveuses
afférentes et efférentes se trouvent les voies antinociceptives descendantes qui
modulent la perception des sensations douloureuses.

connexions avec les voies nerveuses d'origine somatique, expli-


quant ainsi des phénomènes bien connus en clinique, tels que la
réaction péritonéale lors d'une agression des viscères abdomi-
naux et du péritoine ou l'extinction de réflexes cutanés par des sti-
muli digestifs (voir infra).
Le SNC reçoit donc en permanence des informations pro-
venant des afférences digestives et joue un rôle important pour les
intégrer avec celles provenant d'autres organes ou de l'extérieur
et, par là, déclencher des réponses adaptatives adéquates. En situa-
tion physiologique, la plupart des informations d'origine digestive
n'atteignent pas le cortex cérébral et ne dépassent pas le niveau
de l'hypothalamus. En revanche, d'autres sensations devant
déclencher un comportement particulier s’exprimant par la faim,

21
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

la satiété ou le besoin de déféquer et donc leurs corollaires phy-


siologiques, la réplétion gastrique et la distension rectale, attei-
gnent le cortex.
En situation pathologique, les signaux émis par les noci-
cepteurs décrits plus haut atteignent le cortex et déclenchent des
sensations d'inconfort ou de douleur. Au niveau de la paroi diges-
tive, la sensation de douleur repose essentiellement sur le recru-
tement de neurones afférents à haut seuil d'activation qui traduit
une augmentation d'intensité du signal adressé au SNC. Lorsque
les conditions locales sont modifiées par un processus patholo-
gique, comme l'inflammation, un signal d'intensité modérée peut
en plus déclencher la transmission d'influx par des neurones, dits
silencieux car absolument inactifs en situation physiologique, et
conduire à une réaction d'hyperalgésie (Fig. 4). L'origine de la

Fig. 4 – Modulation du message douloureux d'origine viscérale


Représentation schématique des trois grandes classes de neurones sensitifs
constituant les afférences nerveuses d'origine digestive et dont le recrutement
progressif en fonction de l'intensité du stimulus détermine la nature de la sensation
transmise au niveau du SNC. Certains neurones ne répondent qu'à des stimuli
douloureux intenses et sont dits « silencieux » parce qu'ils ne répondent pas à des
simuli d'intensité physiologique.

22
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

sensation douloureuse en périphérie repose donc sur la perception


de signaux intenses, de nature variée car les récepteurs pariétaux
qui recueillent ces sensations sont polymodaux et donc sensibles
à des stimuli de nature différente comme la chaleur, l'acidité, la
pression, etc.
L'influx nerveux engendré par les neurones afférents pri-
maires est ensuite véhiculé vers le SNC et son intensité peut être
modifiée à plusieurs niveaux. La sensibilisation des afférences
lombaires par un processus pathologique, par exemple un trau-
matisme, peut augmenter l'intensité de ce signal. À l'inverse, les
voies antinociceptives descendantes peuvent atténuer celui-ci,
lorsqu'elles sont stimulées, notamment par des états inflamma-
toires chroniques. Enfin, à l'arrivée des voies nerveuses afférentes
dans les noyaux thalamiques, le relais vers le cortex n'intervient
que pour certaines sensations qui deviennent conscientes. Ce
filtre des informations d'origine digestive sélectionne les infor-
mations en fonction de critères physiologiques (faim, satiété,
besoin de déféquer…) ou pathologiques, comme la douleur qui
devient alors un signal d'alarme.

Quelles anomalies
de la sensibilité rencontre-t-on
au cours des maladies digestives ?

Nous avons vu que le message douloureux pouvait naître en péri-


phérie, au niveau de la paroi du tractus digestif, du recrutement
de neurones afférents jusque-là silencieux par des stimuli d'in-

23
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

tensité anormale. En fait, la sensibilisation des neurones résulte,


soit d'un stimulus d'intensité anormale, soit du déclenchement
précoce de certains neurones afférents qui sont sensibilisés, c'est-
à-dire rendus plus réactifs, même pour des stimuli d'intensité nor-
male. Cette sensibilisation est le résultat d'une hyperstimulation
par la libération de plusieurs neurotransmetteurs qui abaissent le
seuil de dépolarisation de ces neurones. Ainsi, la réalisation d'une
première distension rectale par un ballonnet de barostat chez
l'homme entraîne-t-elle une sensibilisation qui se traduit par un
abaissement du seuil de douleur lors d'une deuxième distension
réalisée dix à vingt minutes après la première.
Il existe donc de nombreuses situations pathologiques qui
peuvent déclencher des sensations anormales au niveau du trac-
tus digestif lorsque les afférences d'origine viscérale sont sensibi-
lisées. D'autre part, la frontière entre sensibilité normale et
anormale est imprécise et le rôle exact des anomalies de la sensi-
bilité dans la physiopathologie des maladies digestives est diffi-
cile à caractériser. Les anomalies de la sensibilité viscérale sont
donc le résultat d'un déséquilibre des voies nerveuses afférentes
qui modifie, soit l'intensité du message émanant des récepteurs
périphériques, soit la perception d'un message d'intensité nor-
male au niveau du SNC. On peut donc expliquer les anomalies de
la sensibilité par différents mécanismes (Fig. 5) :
– l'hyperalgésie se définit par l'expérience d'une douleur plus
intense que celle que devrait normalement engendrer un stimu-
lus, certes considéré comme douloureux par un sujet normal, mais
à une intensité moindre ;
– l'hypersesthésie est la perception exagérée d'un stimulus d'in-
tensité normale ou le défaut d'appréciation de l'intensité d'un sti-
mulus par un individu, le plus souvent du fait d'une pathologie du
système nerveux. L'hyperesthésie est difficile à démontrer au
niveau viscéral dans la mesure où l'intensité des sensations vis-

24
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Fig. 5 – Anomalies de la sensibilité douloureuse


Représentation schématique des différentes anomalies de la perception viscérale.
L'hypersensibilité viscérale décrite chez les patients présentant un syndrome de
l'intestin irritable est en fait la somme de plusieurs mécanismes qui sont mis en
lumière par les différents tests utilisés pour étudier la sensibilité viscérale. Le
phénomène le plus remarquable est celui de l'allodynie qui se caractérise par la
perception douloureuse d'une sensation qui, dans l'expérience du sujet, ne devrait
pas provoquer de douleur.

cérales varie selon une progression continue et que la plupart des


sensations restent inconscientes à l'état physiologique ;
– l'allodynie est un phénomène complexe qui se définit par la
perception d'une sensation douloureuse en réponse à un stimulus
qui, en situation normale, n'aurait pas été perçu comme doulou-
reux par le sujet. Toutefois, cette définition ne s'applique qu’à
l'hypersensibilité des troubles fonctionnels intestinaux puisqu'on
utilise l'expérience personnelle antérieure du sujet comme réfé-
rence pour définir l'état normal.
Chez les patients atteints de troubles fonctionnels intes-
tinaux, une hypersensibilité viscérale mise en évidence par les
tests de distension luminale a été décrite. Les troubles fonction-

25
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

nels intestinaux sont certainement la pathologie où les anomalies


de la sensibilité viscérale ont été le mieux démontrées. Les patients
avec syndrome de l'intestin irritable perçoivent la distension du
côlon par un ballonnet, pour des pressions ou des volumes de
distension plus faibles que les sujets contrôles, et le seuil de déclen-
chement d'une sensation douloureuse intervient également pour
une pression ou un volume de distension plus bas (Fig. 6). On ne
peut à proprement parler d'une hyperalgésie. Il faut toutefois
noter que certaines études ont montré une intensité de la per-
ception douloureuse plus élevée chez les patients que chez les
contrôles. Lorsque la sensibilité est étudiée par la méthode des
seuils de pression ou de volume qui déclenchent une sensation ou

Fig. 6 – Le barostat et l'étude de la sensibilité viscérale


À gauche, photo du barostat utilisé pour l'étude de la sensibilité viscérale par les
tests de distension des différents segments du tractus digestif. Le barostat est
constitué d'une pompe contrôlée par un ordinateur qui permet la mesure
simultanée de la pression et du volume du ballonnet au cours des distensions. Au
milieu, diagramme montrant la réponse des patients avec syndrome de l'intestin
irritable à des distensions coliques de volume progressivement croissant. Les
patients perçoivent la distension et ensuite la douleur pour des volumes de
distension plus faibles que les contrôles. À droite, courbes pression-volume
représentant la réponse de la paroi colique à la distension. On note l'absence de
modification des propriétés élastiques du côlon chez les patients avec un syndrome
de l'intestin irritable.

26
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

une douleur, on approche un phénomène qui peut être assimilé


à l'allodynie.
L'inflammation est certainement la cause la plus fréquente
de sensibilisation des afférences digestives. La réaction inflam-
matoire, quelle que soit son origine, stimule la production de mes-
sagers biochimiques, les cytokines, qui vont à leur tour activer des
cellules, les mastocytes, capables de synthétiser de grandes quan-
tités de neuromédiateurs, et d'autres cytokines, qui vont, d'une
part, amplifier la réaction inflammatoire elle-même et, d'autre
part, stimuler les neurones afférents primaires à l'extrémité des-
quels se développent les récepteurs sensitifs. De nombreuses
études ont montré que les mastocytes se trouvent en contact
étroit avec ces terminaisons nerveuses. Il existe donc une hyper-
sensibilité viscérale liée aux maladies inflammatoires intestinales,
comme l'ont démontré les études de distension réalisées chez des
patients atteints de rectocolite hémorragique ayant des seuils
abaissés de perception des distensions rectales.

Quels sont
les facteurs étiologiques
de l'hypersensibilité viscérale ?

La cause première de l'hypersensibilité viscérale chez les patients


avec syndrome de l'intestin irritable n'est pas connue. Les causes
de l'hypersensibilité viscérale qui caractérise les troubles fonc-
tionnels intestinaux ont été rattachées à des anomalies observées

27
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

au niveau des différents segments nerveux qui constituent l'axe


cerveau-intestin (Tableau II).

Tableau II – Mécanismes physiopathologiques de l’hypersensibilité viscérale


Structure anatomique Anomalie fonctionnelle Facteurs étiologiques
Récepteurs pariétaux Recrutement de récepteurs Inflammation
silencieux Facteurs luminaux :
Modification du seuil nutriments, bactéries,
de dépolarisation toxiques
Tensiorécepteurs Abaissement du seuil Stimulation mécanique :
de sensibilité élongation
augmentation de la tension
pariétale
Afférences primaires Hyperesthésie Sensibilisation
Effet de convergence ?
Amygdale Augmentation du caractère Stress, anxiété
déplaisant des sensations Vécu personnel
Cortex Allodynie Phénomènes d’anticipation
Anxiété, stress
Hypervigilance Vécu personnel

Des anomalies ont été rapportées au niveau des voies affé-


rentes périphériques où la sensibilisation peut intervenir à diffé-
rents niveaux. Une étude comparant les effets de la distension
jéjunale à ceux d'une stimulation électrique trans-pariétale a sug-
géré que l'anomalie primitive pourrait se trouver au niveau des
mécanorécepteurs de la paroi intestinale. Les récepteurs parié-
taux de la muqueuse digestive peuvent être sensibilisés par la
réaction inflammatoire provoquée par l'agression de la muqueuse.
L'origine de l'hypersensibilité viscérale pourrait également se
situer au niveau des voies nerveuses afférentes périphériques, au-
delà de la paroi intestinale. En comparant la réponse de patients
avec syndrome de l'intestin irritable, de sujets contrôles et de
patients présentant un traumatisme de la moelle lombaire à des
tests de distension progressive ou phasique, une sensibilisation
des afférences splanchniques au niveau lombaire a été mise

28
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

en évidence chez les patients avec syndrome de l'intestin irri-


table. L'étude de la compliance, c'est-à-dire des propriétés
élastiques de la paroi colique et de sa capacité à s'adapter à la
distension qui lui est imposée, ne montre pas de différence entre
les patients avec syndrome de l'intestin irritable et les contrôles.
De même qu’aucune modification du tonus de l'organe n'a
été mise en évidence entre les patients et les contrôles (Fig. 6). Les
anomalies de la sensibilité viscérale ne sont donc pas dues à des
modifications des propriétés élastiques de la paroi du tractus
digestif.
Le rôle du SNC est important dans l'intégration des infor-
mations provenant du tractus digestif. La transmission de ces
informations aux structures corticales est indispensable pour
déclencher une sensation douloureuse. L'influence des fonctions
corticales sur la perception viscérale avait été suggérée jusqu'à
présent par des études indirectes mettant en évidence des phé-
nomènes d'hypervigilance ou de sensibilisation par le stress. Plus
récemment, les nouvelles méthodes d'exploration fonctionnelle du
SNC (tomographie à émission de positons, résonance magné-
tique fonctionnelle) ont montré des différences dans l'activation
des zones corticales par la distension rectale, chez les patients
avec syndrome de l'intestin irritable par rapport aux contrôles.
Cette étude avait également montré un effet d'anticipation de la
réponse douloureuse chez les patients avec syndrome de l'intes-
tin irritable, par rapport aux contrôles. Dans une étude plus
récente, les mêmes auteurs ont montré des différences d'activa-
tion corticale chez les hommes et les femmes avec syndrome de
l'intestin irritable. Dans cette étude, la stimulation de l'insula cor-
respondait plutôt à une perception objective du stimulus rectal,
alors que la partie antérieure de la circonvolution du corps calleux
était activée lors de la perception douloureuse. Une autre étude
récente n'a, en revanche, pas mis en évidence de différence entre

29
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

patients avec syndrome de l'intestin irritable et contrôles, seule


l'intensité de l'activation de la circonvolution du corps calleux
était plus importante chez les patients avec syndrome de l'intes-
tin irritable.
De nombreux facteurs influencent la perception des sen-
sations digestives et peuvent contribuer à l'apparition d'une
hypersensibilité viscérale. Ces facteurs agissent, soit au niveau
périphérique, soit au niveau central. Au niveau périphérique, l'in-
flammation est certainement le facteur qui a été le plus étudié
grâce aux modèles animaux. Ces études ont mis en évidence une
relation entre les cellules du système immunitaire et les neurones
du plexus myentérique au niveau de la paroi intestinale. Différents
facteurs intra-luminaux, aliments, bactéries, peuvent donc sensi-
biliser les terminaisons nerveuses. En outre, plusieurs études ont
mis en évidence une origine infectieuse des troubles fonctionnels
chez un sous-groupe de patients présentant un syndrome de l'in-
testin irritable dont le début peut être rattaché à un épisode de gas-
tro-entérite. La sensibilisation mécanique est également possible
puisque la réalisation d'une première distension conditionne l'in-
testin et abaisse les seuils de sensibilité mesurés lors d'une
deuxième distension du même segment intestinal.
Au niveau du SNC, l'importance des facteurs psycholo-
giques, d'ailleurs fréquemment présents chez les patients pré-
sentant des troubles fonctionnels intestinaux, a été démontrée
par de nombreuses études. L'anxiété et la dépression sont fré-
quentes chez les patients fonctionnels. Une relation a été démon-
trée entre le niveau d'anxiété et l'abaissement des seuils de
sensibilité à la distension rectale. Le stress joue également un rôle.
Divers stress expérimentaux entraînent un abaissement des seuils
de perception de la distension rectale tant chez les volontaires
sains que chez les patients. De plus, il a été montré que des média-
teurs impliqués dans les phénomènes de stress comme le CGRP

30
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

(calcitonin-gene related peptide) étaient présents au niveau des


voies nerveuses afférentes d'origine digestive et participent à la
transmission des influx afférents.
En pratique clinique, il est cependant difficile de séparer la
responsabilité de ces facteurs dans la mesure où ils coexistent fré-
quemment chez un même patient et contribuent ensemble à
induire une hypersensibilité viscérale.

Pourquoi la sérotonine
joue-t-elle un rôle important
dans le contrôle de
la sensibilité viscérale ?

Nous avons vu plus haut que l'inflammation était un des facteurs


périphériques sensibilisant les afférences digestives. Les modèles
animaux d'hypersensibilité viscérale, qui sont essentiellement
fondés sur la création d'une inflammation par des agents infec-
tieux ou chimiques, ont permis de démontrer les relations entre
les neurones du plexus myentérique et les cellules impliquées
dans le déclenchement de la réaction inflammatoire.
Par sa face luminale, la muqueuse intestinale entre en
contact avec les nombreuses substances présentes dans la lumière
du tractus digestif. À partir de l'iléon terminal, on trouve égale-
ment une grande quantité de bactéries dont les produits du méta-
bolisme peuvent influencer les fonctions digestives : les acides
gras volatils stimulent la motricité au niveau du cæcum ; certaines

31
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

bactéries produisent des gaz par fermentation des sucres et des


fibres à leur contact, et peuvent contribuer au ballonnement abdo-
minal. La muqueuse intestinale est donc un organe immunitaire
important, au contact de nombreux antigènes présents dans la
lumière intestinale. Au sein de l'épithélium, certaines cellules sont
plus particulièrement équipées pour détecter ces facteurs intra-
luminaux et transmettre ces informations aux terminaisons ner-
veuses du plexus myentérique : il s'agit des cellules entéro-
chromaffines (Fig. 7). Ces cellules entérochromaffines, situées
entre les cellules muqueuses, sont caractérisées par des villosités
à leur pôle apical qui augmentent la surface disponible pour
l'interaction avec le contenu luminal. Leur pôle basal est occupé
par de nombreux granules contenant des neurotransmetteurs tels
que la sérotonine, qui vont stimuler les dendrites des neurones du

Photo reproduite avec permission du Prof. RC Spiller, Nottingham

Fig. 7 – Cellules entérochromaffines


Aspect d'une cellule entérochromaffine en microscopie électronique. La cellule
entérochromaffine est située au niveau de la muqueuse intestinale, entre les
entérocytes. Elle est caractérisée par la présence de microvillosités à son pôle
apical, qui agissent comme de véritables organes sensoriels, détectant les
caractéristiques du contenu luminal. Au pôle basal, les granules sécrétoires
contiennent des neurotransmetteurs, dont la sérotonine, qui sont libérés lorsque la
cellule est stimulée au contact des éléments qui rencontrent les microvillosités du
pôle apical.

32
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

plexus myentérique dans la sous-muqueuse. La sérotonine se lie


à ce niveau-là avec les récepteurs 5-HT3, présents sur les termi-
naisons des neurones afférents primaires (Fig. 8).

Fig. 8 – Rôle de la sérotonine au niveau du plexus myentérique


Schéma de l'organisation des neurones du plexus myentérique, leur relation avec
les cellules entérochromaffines au niveau de la muqueuse et la localisation des
récepteurs 5-HT3 et 5-HT4 de la sérotonine.

Chez les patients qui développent un syndrome de l'in-


testin irritable après un épisode de gastro-entérite (syndrome de
l'intestin irritable post-infectieux), il a été montré, d'une part, que
certaines cellules entérochromaffines contenaient davantage de
sérotonine et, d'autre part, qu'en période post-prandiale, les
patients qui présentent des douleurs post-prandiales associées au
syndrome de l'intestin irritable libèrent plus de sérotonine que
les contrôles, alors que les patients avec des diarrhées prédomi-
nantes libèrent plus de sérotonine en période de jeûne. En outre,
chez les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable,
comme chez ceux atteints de rectocolite hémorragique, le nombre
de mastocytes est augmenté au niveau de la muqueuse caecale,
témoignant du rôle de l'inflammation dans la genèse des symp-
tômes, tout au moins chez une partie des patients. Chez l'animal,

33
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

il a été montré que des substances qui provoquent une dégranu-


lation des mastocytes, et donc la libération des médiateurs qu'ils
contiennent, sont capables de sensibiliser les afférences digestives
et de provoquer un état d'hyperalgésie chez l'animal.
L'importance de la libération post-prandiale de sérotonine
tient à son rôle dans le contrôle du réflexe péristaltique et des
sécrétions intestinales. La sérotonine et l'agoniste des récepteurs
5-HT3, le MKC-733, accélèrent le transit intestinal et augmentent
la fréquence des complexes moteurs migrants. À l'inverse, les
antagonistes de la sérotonine, tels que le granisétron, inhibent la
réponse colique au repas et ralentissent le transit colique, laissant
supposer que la sérotonine intervient dans la stimulation du tran-
sit colique par l'alimentation. Dans une étude du réflexe gastro-
colique, il a été montré que le fait de gonfler un ballon dans
l'estomac provoquait une réponse tonique au niveau du côlon
gauche et que cette réponse était médiée par les récepteurs 5-HT3
de la sérotonine.

34
DOULEURS
ABDOMINALES
AIGUËS
Qu'elles soient aiguës ou chroniques, les douleurs abdominales
constituent toujours un réel problème diagnostique pour le clini-
cien, tant en médecine générale qu'au cours d'une consultation
spécialisée. Cela tient avant tout à la grande variété d'expression
clinique des douleurs abdominales ainsi qu’à la difficulté de tra-
duire les sensations du patient en termes de diagnostic.

35
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Peut-on expliquer
toutes les douleurs abdominales
aiguës ?

Il est difficile de mesurer de manière fiable la prévalence des dou-


leurs abdominales aiguës. L'étiologie de ces douleurs est en effet
très large et les douleurs abdominales aiguës regroupent en fait des
situations cliniques très différentes. Des études ont estimé qu'elles
constituaient 10 à 20 % des motifs d'admission dans les services
hospitaliers d'urgences. Il convient en effet de distinguer les syn-
dromes douloureux aigus, tels que l'occlusion intestinale, l'isché-
mie mésentérique, la pancréatite aiguë, qui constituent de
véritables urgences et requièrent souvent un traitement chirurgi-
cal. Il n'entre pas dans l'objectif de cette monographie de discu-
ter ces situations. En médecine quotidienne, l'étiologie la plus
fréquente des douleurs abdominales aiguës est la gastro-entérite,
épisode infectieux, très souvent d'origine virale, de durée brève
(quelques jours). La symptomatologie est dominée par des dou-
leurs abdominales, diffuses, associées à des nausées et vomisse-
ments et, très souvent, des diarrhées. Une fièvre peut être
présente.
Le diagnostic différentiel s'établit avec des affections diges-
tives et non digestives qui engendrent des douleurs abdominales
(Tableau III). En l'absence d'un ou de plusieurs éléments du
tableau clinique décrit ci-dessus, ce diagnostic peut être difficile.
Dans une série chirurgicale ayant étudié 9 500 patients admis
pour douleurs abdominales aiguës, la cause des douleurs n'était
pas mise en évidence chez environ 20 % des patients. Parmi ces
patients avec des douleurs non identifiées, le diagnostic est pos-

37
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Tableau III - Diagnostic différentiel des douleurs abdominales aiguës


(Liste établie par ordre de fréquence*)
Homme Femme
Origine digestive
Appendicite 30,5 % 23,0 %
Cholécystite 8,1 % 12,8 %
Occlusion 8,1 % 8,8 %
Pancréatite aiguë 5,9 % 2,0 %
Perforation ulcéreuse 5,8 % 1,6 %
Ulcère, gastrite 4,1 % 0,9 %
Hernie étranglée 2,2 % 3,3 %
Sigmoïdite 2,1 % 2,2 %
Péritonite intestinale 2,1 % 2,1 %
Cancer digestif 1,0 % 1,1 %
Abcès abdominal 0,5 % 0,3 %

Origine génito-urinaire
Salpingite 4,5 %
Kystes de l'ovaire 3,3 %
Infection urinaire 0,4 % 3,0 %
Grossesse extra-utérine 2,6 %
Colique néphrétique 4,6 % 1,8 %

Autres origines
Anévrysme aortique rompu 0,6 % 0,1 %
Pneumopathie 0,4 % 0,2 %
Diagnostics divers 3,2 % 2,5 %
Douleurs non spécifiées 20, 4 % 23,9 %

* Base de données de l'ARC et de l'AURC, Flamant et al., 1995.

sible durant les deux premières années de suivi chez 23 % d’entre


eux, montrant le plus souvent une origine digestive (16 %), uro-
logique (4 %) ou gynécologique (3 %). L'âge est un facteur impor-
tant puisque le taux de douleurs inexpliquées se situe autour de
3 % lorsque les patients sont âgés de plus de soixante ans.
La gastro-entérite est une affection très fréquente, dont la
prévalence est estimée en France à 0,62 à 0,95 cas par personne et
par année, la situant en deuxième position derrière les infections
respiratoires. Ainsi estime-t-on que, chaque année, environ trois
millions de patients consultent un médecin généraliste pour diar-
rhée aiguë. Un traitement médicamenteux est prescrit à 95 %

38
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

d'entre eux. Les études épidémiologiques ont par ailleurs montré


un pic de fréquence hivernal, au cours des premières semaines de
janvier, et une recrudescence estivale.

Quelle est l'origine


des douleurs abdominales
au cours de la gastro-entérite ?

Nous avons vu plus haut que l'irritation ou l'inflammation de la


muqueuse intestinale est responsable d'une hypersensibilité et
donc d'une sensibilisation par le déclenchement de récepteurs et
de fibres nerveuses habituellement silencieuses parmi les affé-
rences digestives. Dans le cas de la gastro-entérite, cette sensibi-
lisation peut survenir du fait de la rupture de la barrière muqueuse,
qui met en contact les récepteurs avec des éléments présents dans
la lumière de l'intestin et normalement non pathogènes, tels que
des débris alimentaires, ou avec des agents pathogènes d'origine
bactérienne, par exemple des toxines libérées par certains germes
incriminés dans les épidémies de gastro-entérite comme le
Clostridium difficile ou la toxine du Staphylocoque doré. Lors
d'une agression tissulaire de l'intestin, la lyse des polynucléaires
neutrophiles entraîne la libération du contenu des lysosomes. Ce
mécanisme n'est pas spécifique de l'agression infectieuse, bacté-
rienne ou virale. Une agression mécanique, thermique ou chi-
mique, des radiations ont des effets semblables. La sensibilisation
intervient alors par l'intermédiaire de substances algogènes, pro-
duites localement par des cellules de la muqueuse intestinale,

39
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

notamment les cellules entérochromaffines qui sont stimulées


par l'agression de la muqueuse : ces substances comprennent cer-
tains ions (H+, K+) et des neurotransmetteurs (sérotonine, hista-
mine, prostaglandines et substance P). Ces substances ne
sensibilisent pas les nocicepteurs uniquement par une action
directe, mais également en modifiant la microcirculation locale,
produisant une vasodilatation ou une vasoconstriction, ou en aug-
mentant la perméabilité capillaire.
Dans la gastro-entérite, les douleurs sont plutôt rattachées
à une origine viscérale qu'à une origine pariétale. La complexité
des voies nerveuses afférentes d'origine abdominale peut en fait
être comprise sous la forme de trois relais ou cheminements des
influx douloureux :
– les douleurs d'origine splanchnique ou viscérale, déclenchées par
les nocicepteurs situés dans la paroi des viscères ;
– les douleurs d'origine pariétale ou somatique qui trouvent leur
origine à partir des nocicepteurs du péritoine et des tissus parié-
taux ;
– les douleurs projetées, déclenchées par des stimulations fortes
qui trouvent leur origine dans les viscères ou les structures parié-
tales et qui s'étendent ensuite à l'ensemble des voies afférentes par
le phénomène de convergence dû au cheminement des neurones
dans les mêmes faisceaux nerveux (par exemple la réaction péri-
tonéale).
Les études réalisées chez l'animal ont montré que l'on
pouvait induire une réaction d'hypersensibilité viscérale durable
chez des rongeurs infectés par des parasites provoquant une réac-
tion inflammatoire prolongée. Cependant, l'hypersensibilité inter-
vient uniquement dans la phase tardive de l'infestation parasitaire,
lorsque les phénomènes inflammatoires locaux ont disparu au
niveau de la muqueuse intestinale.

40
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

De récentes études ont mis en évidence l'existence d'une


origine post-infectieuse au syndrome de l'intestin irritable, chez
environ 25 à 30 % des patients souffrant de cette affection. Dans
une étude incluant des patients ayant une culture de selles posi-
tive lors d'un épisode de gastro-entérite témoignant d'une ori-
gine bactérienne, comparés à un groupe de patients dont la culture
de selles était négative, ceux qui avaient une gastro-entérite
bactérienne développaient plus souvent des symptômes en rap-
port avec un syndrome de l'intestin irritable et avaient par ailleurs
une maladie plus grave, durant plus longtemps, s'accompagnant
plus souvent de selles sanglantes et d'une perte de poids. Dans une
étude contrôlée cas-témoins, il a été montré récemment que l'in-
cidence du syndrome de l'intestin irritable était de 0,35 % dans la
population contrôle, contre 4 % dans le groupe de patients ayant
présenté un épisode de gastro-entérite d'origine bactérienne.
Tous les patients ayant souffert d'une gastro-entérite ne
développent pas un syndrome de l'intestin irritable. De nombreux
facteurs interviennent pour expliquer ce passage d'une affection
aiguë à un syndrome aux symptômes chroniques. Ces facteurs se
divisent en trois catégories :
– les interactions entre l'hôte et l'agent infectieux : une infection
bactérienne est retrouvée de manière quasi systématique, alors
que peu de patients ayant eu une infection virale vont développer
un syndrome de l'intestin irritable post-infectieux. La durée de
l'épisode infectieux et son intensité (notamment la notion de diar-
rhée sanglante) sont également mises en évidence dans plusieurs
études ;
– les facteurs inhérents à l'hôte : quelques études ont montré que
les patients qui développent un syndrome de l'intestin irritable
post-infectieux ont plus souvent des troubles psychologiques pré-
existants, en rapport avec des événements traumatisants de la vie
quotidienne ; les femmes sont plus nombreuses dans ce groupe de

41
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

patients. En outre, des études fondées sur des explorations fonc-


tionnelles de la motricité et de la sensibilité digestive ont montré
que ces patients avaient au décours de l'épisode infectieux une
hypersensibilité prolongée, que l'on pourrait rapprocher de celle
observée dans le modèle d'infestation parasitaire chez le rongeur ;
– les facteurs dépendant de l'agent infectieux : une étude a mon-
tré que les patients infectés par une souche de Campylobacter
enteritis produisant une toxine Hep-2 avaient un risque relatif
onze fois plus élevé de développer un syndrome de l'intestin irri-
table post-infectieux.
Des différences génétiques peuvent également être évo-
quées, notamment un certain polymorphisme des gènes des
cytokines et plus particulièrement des modifications associées à
une production plus importante d'interleukine 10 ou de T4F-β et
à une évolution plus favorable de maladies inflammatoires
chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde et l'asthme.
À l'inverse, une étude récente a montré que parmi des patients
non sélectionnés et présentant un syndrome de l'intestin irritable,
il y avait peu de sujets producteurs de grandes quantités d'inter-
leukine 10 ou de TGF-β, laissant supposer que les patients qui
développent un syndrome de l'intestin irritable auraient une
réponse inflammatoire excessive parce qu'ils produiraient moins
de ces cytokines qui habituellement modulent la réponse inflam-
matoire.
Ces différences dans la réponse à l'infection entre patients
qui développeront ou non un syndrome de l'intestin irritable se
traduisent par des modifications des fonctions sensori-motrices
intestinales. Alors qu'au décours d'un épisode de gastro-entérite
tous les patients présentent une accélération du transit intestinal
et une hypersensibilité à la distension, la résolution de ces ano-
malies sera retardée ou absente chez les patients qui répondent

42
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

aux critères de définition du syndrome de l'intestin irritable (Voir


tableau IV : critères de Rome).
Tableau IV – Critères de Rome II. Définition du syndrome de l’intestin irritable
Critère de diagnostic principal
Pendant au moins douze semaines qui ne doivent pas être consécutives au
cours des douze derniers mois, présence d'un inconfort abdominal ou de douleurs
abdominales qui présentent deux des caractéristiques suivantes :
– soulagement des douleurs ou de l'inconfort par l'émission de selles ;
– début des douleurs associé à un changement de la fréquence des selles ;
– début des douleurs associé à un changement de la forme (consistance) des
selles.

Symptômes qui renforcent le diagnostic


• Fréquence anormale des selles.
Une fréquence anormale des selles peut être définie comme :
– supérieure à trois selles par jour ;
– inférieure à trois selles par semaine.
• Forme anormale des selles.
Une forme anormale des selles peut être définie par l'échelle de Bristol :
– les types 1 et 2 sont en faveur d'une constipation ;
– les types 5, 6 et 7 sont en faveur d'une diarrhée.
• Anomalie de l'expulsion des selles :
– besoin de pousser ;
– besoin impérieux ;
– sensation d'évacuation incomplète.
• Émission de glaires.
• Ballonnement ou sensation de distension abdominale.

Comment traiter
les douleurs abdominales
au cours de la gastro-entérite ?

La gastro-entérite connaît le plus souvent une évolution sponta-


nément favorable, surtout lorsqu'elle est d'origine virale. Le trai-
tement médicamenteux reste cependant la règle puisqu'une étude

43
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

a montré que 95 % des patients qui consultaient un médecin


généraliste pour des diarrhées aiguës recevaient une prescription.
L’objectif du traitement est de réduire l'intensité des douleurs
abdominales, d'une part, et de contrôler les troubles du transit,
d'autre part. Lorsque la situation clinique l'exige, des antibio-
tiques ou un désinfectant intestinal peuvent être prescrits devant
la preuve d'une infection bactérienne.

Antispasmodiques

Les antispasmodiques constituent une classe hétérogène de sub-


stances caractérisées par leurs effets directs sur le muscle lisse, en
particulier digestif. Une classification pharmacologique permet
de distinguer schématiquement les antispasmodiques inhibant le
spasme induit par l'acétylcholine (anticholinergiques ou neuro-
tropes) et ceux levant le spasme provoqué par le chlorure de
baryum (musculotropes). Les premiers agissent essentiellement
sur la transmission nerveuse muscarinique à différents niveaux.
Les seconds agissent directement sur la fibre musculaire lisse. En
fait, les effets pharmacologiques de ces molécules ont été rééva-
lués avec des méthodes d'investigation modernes, qui ont mon-
tré que ces effets pouvaient être multiples et s'exercer sur des
cibles différentes du système muscarinique.
L’efficacité des antispasmodiques musculotropes a été éva-
luée par des essais cliniques portant principalement sur les dou-
leurs chroniques du syndrome de l'intestin irritable. Peu d'études
ont été consacrées au traitement des douleurs abdominales sur-
venant de manière aiguë au cours des épisodes de gastro-entérite.
Ces études se heurtent en effet à des difficultés méthodologiques

44
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

du fait du caractère transitoire des douleurs et de leur prise en


charge quasi uniquement en médecine générale.
En France, ces traitements sont utilisés depuis de nom-
breuses années et ont prouvé une certaine efficacité, fondée sur
l'expérience clinique. L'effet est cependant inconstant, variant
dans le temps chez un même patient et de patient à patient. Le
tableau V reprend ces différents médicaments et indique leur site
d'action.
Tableau V – Effets pharmacologiques et pharmacodynamiques des anti-
spasmodiques musculotropes

Nom Dose Cible Effet sur Effet sur


générique quotidienne pharmacologique la motricité la sensibilité
(commercial) digestive digestive
Citrate d'alvérine 3 x 60 mg Antagoniste ↓ motricité ↓ sensibilité
(Météospasmyl) inhibiteur des colique neurones
canaux calciques afférents in vitro
5-HT1A
Mébévérine 3 x 100 mg Inhibiteurs canaux Effet régulateur ?
(Duspatalin, 2 x 200 mg calciques liés au prokinétique +
Spasmopriv) récepteur alpha1 antispasmodique
adrénergique
Anticholinergique
Pinaverium, 4 x 50 mg Antagoniste ↓ motricité ?
bromure de 2 x 100 mg canaux calciques colique
(Dicétel) post-prandiale
Trimébutine 3 x 100 mg Récepteurs ↑ Phases III ↑ Seuils
(Débridat) 3 x 200 mg opioïdes CMM sensibilité
périphériques rectale
Canaux sodiques
Phloroglucinol 3 x 80 mg ? ↓ motricité ?
(Spasfon, colique stimulée
(Météoxane) par le glycérol

Pansements, adsorbants et anti-diarrhéiques

Les médicaments dits adsorbants (argiles, charbon, kaolin,


méthylpolysiloxane, siméticone, etc.) sont couramment utilisés

45
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

dans le traitement de la gastro-entérite. Leur objectif n'est pas


uniquement de « couvrir » la muqueuse, mais ils agissent aussi en
adsorbant les agents toxiques ou infectieux dans la lumière de
l'intestin. Ces agents adsorbants sont utiles dans le traitement
des diarrhées et leur efficacité a été démontrée par plusieurs
études, tant dans les diarrhées aiguës d'origine infectieuse que
dans les troubles du transit chronique. Leur association avec les
antispasmodiques peut raccourcir l'évolution de l'épisode de
gastro-entérite.
Chez les patients présentant une gastro-entérite dont l'ori-
gine bactérienne a été prouvée et chez lesquels la responsabilité
d'une toxine infectieuse est démontrée ou suspectée, un traite-
ment par des probiotiques ou des préparations restaurant l'équi-
libre de la flore bactérienne intestinale a également démontré une
efficacité, notamment lors d'une infection par la toxine du
Clostridium difficile.
Les antidiarrhéiques, tels que le lopéramide, ne doivent
pas être prescrits de manière systématique. Ils n'ont de toute
manière qu'un but symptomatique permettant de freiner le tran-
sit intestinal mais n'ont aucune action sur l'évolution naturelle
de l'épisode infectieux.

46
DOULEURS
ABDOMINALES
CHRONIQUES
Les douleurs abdominales chroniques posent au clinicien un pro-
blème diagnostique plus complexe que celui de l'étiologie des
douleurs aiguës. Si, dans le cadre des douleurs aiguës, un dia-
gnostic précis est posé chez environ 75 % des patients dès l'épi-
sode initial, il n'en va pas de même des douleurs abdominales
chroniques dont les causes, nombreuses, peuvent être intriquées.
L'interrogatoire du patient est souvent peu utile pour orienter la
démarche diagnostique, et de nombreuses causes ne peuvent être
formellement objectivées par les explorations complémentaires
puisqu'elles se rattachent à des syndromes douloureux chroniques
qui sont en fait des diagnostics d'exclusion. Il n’est pas prévu dans
le cadre de cet ouvrage de discuter tous les syndromes fonction-
nels digestifs caractérisés par des douleurs chroniques. Nous déve-
lopperons plus particulièrement les aspects de la sensibilité
viscérale en rapport avec l'un d'entre eux, le plus fréquent, le
syndrome de l'intestin irritable.

47
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Quelle est l'importance


des troubles fonctionnels
intestinaux dans l'étiologie
des douleurs abdominales
chroniques ?

Le diagnostic différentiel des douleurs abdominales chroniques


doit envisager les causes digestives les plus fréquentes, sans
oublier les affections urologiques (rares) et, chez la femme, les
très fréquentes causes gynécologiques. Certains patients rappor-
tent par ailleurs des douleurs sans association avec des signes
fonctionnels digestifs, cataloguées comme « syndrome des dou-
leurs abdominales fonctionnelles ». Celles-ci se définissent comme
des douleurs abdominales chroniques, présentes de manière conti-
nue ou non, depuis au moins six mois, sans autre signe digestif et
associées à une réduction des activités quotidiennes.
Dans la sphère digestive, le syndrome douloureux le plus
fréquent est le syndrome de l'intestin irritable. Il se définit comme
l'association de douleurs abdominales chroniques et d'anomalies
du rythme et/ou de la consistance des selles. Depuis sa descrip-
tion initiale le syndrome de l'intestin irritable a fait l'objet de
nombreuses études et publications. En 1989 et 1999, les cri-
tères de Rome ont été définis par un groupe d'experts interna-
tionaux pour en faciliter le diagnostic (tableau IV). En pratique
clinique, le syndrome de l'intestin irritable est souvent
diagnostiqué comme l'association de douleurs abdominales
chroniques et de troubles du transit, c'est-à-dire de constipation,
diarrhées ou de l'alternance des deux. Cette attitude néglige de

49
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

fait un élément important du diagnostic, qui est l'association du


début des crises douloureuses abdominales avec une modifi-
cation de la fréquence et/ou de la consistance des selles. Ce
critère de diagnostic est considéré comme restrictif par certains
médecins et explique les différences qui sont observées dans la
prévalence du syndrome, lorsque les critères de Rome II sont
appliqués. Il faut par ailleurs noter que ces critères insistent sur
le caractère chronique des douleurs qui est défini par leur pré-
sence pendant au moins douze semaines au cours des douze
derniers mois. Affirmer ce caractère chronique est difficile en
pratique, dans la mesure où il fait appel à la mémoire des
patients, sur une période longue (douze mois) et qu'une étude
récente a montré que près de 40 % des patients qui répondent
par ailleurs aux critères de Rome du syndrome de l'intestin
irritable n'atteignent pas ce seuil de fréquence des douleurs
abdominales.
Il convient cependant de distinguer les patients souffrant
du syndrome de l'intestin irritable qui présentent une constipation
chronique – chez lesquels les douleurs ne sont que rarement pré-
sentes et toujours associées à une stase stercorale – de ceux ayant
des diarrhées indolores. La physiopathologie de ces syndromes est
sans doute différente, et les douleurs abdominales y sont rares et
secondaires aux troubles du transit. À l'inverse, les douleurs abdo-
minales chroniques, non associées à d'autres signes digestifs, sur-
viennent généralement chez des patients qui présentent une
tendance marquée à se plaindre d'autres douleurs et symptômes
somatiques désagréables. Lorsque les douleurs persistent sur de
longues périodes, interfèrent de manière constante avec la vie
quotidienne et les activités du patient, et induisent des compor-
tements pathologiques à la recherche de bénéfices secondaires,
l'association à un trouble psychiatrique doit être fortement sus-
pectée.

50
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Chez la femme, le diagnostic différentiel doit être orienté


en tenant compte des douleurs d'origine gynécologique. Ce dia-
gnostic est souvent difficile, du fait de l'intrication des douleurs
d'origines digestive et gynécologique. Les symptômes en rapport
avec des troubles fonctionnels digestifs sont en fait augmentés
au moment des règles chez de nombreuses patientes et l'interro-
gatoire de la malade fait difficilement la différence entre les modi-
fications du transit liées au cycle menstruel et aux signes
fonctionnels qui en découlent, et les symptômes proprement
digestifs.
Le syndrome de l'intestin irritable est le plus fréquent des
troubles fonctionnels intestinaux et les conséquences écono-
miques majeures que suscitent la demande d'examens à visée
diagnostique et les soins ont motivé de nombreuses recherches
épidémiologiques. Drossman a démontré que 15 à 20 % d'une
population apparemment saine, c'est-à-dire ne consultant pas,
présentait des symptômes semblables à ceux habituellement
retrouvés chez les patients présentant un syndrome de l'intestin
irritable. Dans cette population, seulement 10 % des sujets consul-
tent pour ces symptômes, ce qui provoque chaque année 3,5 mil-
lions de consultations aux États-Unis et représente 25 % des
motifs de consultation chez les gastro-entérologues. D'autres
enquêtes ont confirmé l'importance des plaintes digestives fonc-
tionnelles dans la population générale. La prévalence du syndrome
de l'intestin irritable a été évaluée à 6,6 % au Danemark, 9 %
aux Pays-Bas, entre 13,6 % et 22 % en Grande-Bretagne, entre
9,4 % et 16,9 % aux États-Unis ; elle a atteint 22 % en Chine et
25 % au Japon. Tous ces chiffres sont fondés sur des définitions
probablement différentes, ce qui explique au moins partiellement
les variations constatées.
Pour interpréter ces différences de prévalence, il faut en
effet tenir compte de l'utilisation de critères plus ou moins res-

51
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

trictifs ainsi qu'en témoigne une récente étude danoise, portant sur
4 581 personnes. Selon les critères sélectionnés (douleur soulagée
ou non par la défécation, ballonnements ou borborygmes, consis-
tance anormale des selles), la prévalence varie entre 5 et 65 % et
l'incidence entre 1 et 36 %. En réalité, quand le syndrome de l'in-
testin irritable est caractérisé notamment par des selles anormales,
la prévalence est de 13,7 % ; par des douleurs soulagées par la
défécation, elle est de 7 % ; et par l'association des deux critères
de 11 % pour les hommes et de 20 % pour les femmes. Parmi les
sujets ayant des symptômes, 4 à 18 % ont consulté un médecin.
En France, des symptômes fonctionnels digestifs ont été
retrouvés chez 61 % de la population française, entraînant une
consultation dans 12,5 % des cas et un traitement par ordonnance
ou automédication pour 27 % des sujets. Cette étude portant sur
4 817 sujets représentatifs de la population est basée sur la pré-
valence des plaintes fonctionnelles digestives déclarées sur un
auto-questionnaire utilisant des termes aisément compréhensibles
pour le grand public, excluant les définitions académiques du syn-
drome de l'intestin irritable ou des troubles fonctionnels intesti-
naux, mais reprenant leurs signes. Parmi les plaintes le plus
souvent retrouvées, que leur origine soit haute ou basse, appa-
raissent par ordre de fréquence : l'émission de gaz (59 %), les
douleurs abdominales (48 %), les ballonnements (47 %), la sen-
sation de mauvaise digestion (40 %), la constipation (35 %),
l'aérophagie (29 %), la diarrhée (28 %), la mauvaise haleine (22 %)
et la sensation d’évacuation incomplète de selles (19 %). Cette
étude a donc permis de démontrer que, vues sous un angle très
large, les plaintes fonctionnelles digestives avaient une prévalence
deux fois plus fréquente que lorsqu'elles étaient évaluées dans le
cadre du syndrome de l'intestin irritable ou de la dyspepsie puis-
qu'elles se retrouvaient chez vingt-huit millions de Français âgés
de plus de quinze ans.

52
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Pour bénins qu'ils soient, les troubles fonctionnels intes-


tinaux, et en particulier le syndrome de l'intestin irritable, entraî-
nent des dépenses cliniques, endoscopiques et thérapeutiques.
Pour mieux approcher le problème des coûts directs (liés à la prise
en charge du problème), des coûts indirects (liés aux arrêts de tra-
vail) et des coûts intangibles (expliqués par les conséquences de
la douleur sur l’activité physique et psychique), une étude fran-
çaise a évalué le « coût » du patient atteint d'un syndrome de l'in-
testin irritable à 534 euros par an, 25 % des patients ayant dépensé
moins de 152 euros et 6,5 % plus de 1 982 euros. Aux États-Unis,
les dépenses annuelles, estimées par patient, s'élèvent à 742 dol-
lars US, pour les patients ayant un syndrome de l'intestin irri-
table typique (n = 536), à 429 dollars US pour les sujets contrôles,
c'est-à-dire sans symptômes gastro-intestinaux (n = 775), et à
614 dollars US pour les sujets présentant quelques symptômes
digestifs, mais ne rentrant pas dans la définition stricte du syn-
drome de l'intestin irritable (n = 1 711). L'impact économique du
syndrome de l'intestin irritable est donc important et significatif.
En toute logique, les sujets qui présentent le plus de symptômes
coûtent plus que ceux qui n'en ont pas. L'âge intervient égale-
ment dans les paramètres économiques, ainsi que le degré d'édu-
cation, mais il n'y a aucune différence selon les sexes.
Les douleurs abdominales fonctionnelles isolées sont net-
tement moins fréquentes que le syndrome de l'intestin irritable.
Dans des enquêtes réalisées parmi la population générale, les dou-
leurs abdominales isolées sont retrouvées chez 1,7 % des sujets,
principalement des femmes, alors que les mêmes études mon-
trent une prévalence de 9,2 % pour le syndrome de l'intestin irri-
table lui-même. Il est difficile de déterminer si ces enquêtes
réalisées dans la population générale surestiment la prévalence
des troubles fonctionnels digestifs. Néanmoins, ces patientes per-
dent en moyenne 11,2 jours de travail par an (4,2 jours chez les

53
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

sujets sans symptômes digestifs), consultent trois fois plus souvent


et subissent en moyenne 2,7 interventions chirurgicales, princi-
palement une hystérectomie ou une laparotomie exploratrice.

Comment intégrer les facteurs


étiologiques des TFI
pour expliquer les douleurs
abdominales ?

L'approche classique de la physiopathologie d'une entité clinique


est de déterminer la maladie qui explique les symptômes pré-
sentés par le patient et qui peut être diagnostiquée par des tests
biologiques objectifs et mesurables ou par des examens morpho-
logiques qui permettent au médecin d'affirmer ou d'exclure la
présence de cette maladie. L'expérience montre que cette
démarche est prise en défaut pour la compréhension des troubles
fonctionnels digestifs pour plusieurs raisons :
– une cause unique n'a pu être mise en évidence pour expliquer
l'apparition des symptômes chez ces patients ;
– les facteurs déclenchant les symptômes sont multiples et peu-
vent s'associer chez un même patient ;
– les symptômes sont inconstants dans le temps et s'associent de
manière variable chez un même patient, rendant le tableau
clinique incertain ;
– aucun marqueur biologique n'est apparu comme spécifique ni
suffisamment sensible pour discriminer patients et sujets normaux.

54
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Récemment, Drossman a proposé un modèle biopsycho-


social (Figure 9) qui intègre ces spécificités des troubles fonction-
nels digestifs et se fonde sur l'interaction entre le SNC et le tractus
digestif, conceptualisée dans l'axe cerveau-intestin (voir plus haut).
Comprendre ce modèle est important pour le clinicien, car il per-
met de regarder les symptômes du patient comme l'expression de
désordres multiples des fonctions digestives (motricité, sensibilité,
etc.), sous l'influence de facteurs socioculturels et psychologiques.
Malgré les différences entre syndromes, liées à l'organe à l'origine
des symptômes, un certain nombre de points communs consti-
tuent la base physiopathologique concernant l'ensemble des
troubles fonctionnels intestinaux :
– les troubles de la motricité digestive peuvent expliquer des
symptômes tels que vomissements, diarrhées et douleurs abdo-
minales aiguës. De plus, chez le sujet normal, le stress ou une
émotion forte peuvent stimuler la motricité des différents seg-

Fig. 9 – Physiopathologie du syndrome de l'intestin irritable


Schéma physiopathologique du syndrome de l'intestin irritable, montrant les
différents facteurs étiologiques reconnus dans la littérature et leurs rapports avec
l'axe cerveau-intestin dont les perturbations rendent compte des symptômes qui
caractérisent le syndrome.

55
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

ments du tractus digestif. Chez les patients atteints de troubles


fonctionnels digestifs, ces réponses peuvent être exacerbées.
Cependant, ces réponses motrices sont peu spécifiques et rare-
ment corrélées avec l'apparition ou la persistance des symptômes ;
– l'hypersensibilité viscérale a été reconnue récemment comme
une caractéristique fréquente mais non systématique des patients
avec troubles fonctionnels digestifs. Ces patients perçoivent de
manière plus intense des stimuli douloureux (hyperalgésie) ou
ressentent comme douloureux des stimuli physiologiques (allo-
dynie). L'origine de cette hypersensibilité n'est pas bien connue ;
– l'inflammation de la muqueuse intestinale ou des terminaisons
nerveuses du plexus myentérique peut également contribuer à
l'apparition de symptômes évoquant des troubles fonctionnels
intestinaux et à l'hypersensibilité viscérale, comme nous l'avons
vu plus haut.
Ces différents aspects physiopathologiques des troubles
fonctionnels intestinaux sont intégrés dans le modèle bio-
psychosocial présenté dans la figure 9. Certaines sensations
extéroceptives, venant du milieu environnant (vision, goût…) et
intéroceptives, propres à l'individu (émotions, expériences pas-
sées…) influencent les fonctions digestives (sensibilité, motricité,
sécrétions, processus inflammatoire) par leur action sur les centres
nerveux supérieurs. De même, les sensations d'origine viscérale,
notamment les perceptions nociceptives (douleurs, réflexes
viscéraux anormaux…) affectent la perception centrale de la dou-
leur, l'humeur et donc le comportement de l'individu. Expérimen-
talement, des contractions coliques provoquées chez le rat
stimulent des noyaux hypothalamiques étroitement reliés aux
centres cérébraux de l'émotion. À l'inverse, l'anxiété comme
l'hypervigilance sont associées à une inhibition des complexes
moteurs migrants intestinaux.

56
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Les perturbations de l'axe cerveau–intestin peuvent aussi


influencer la réponse de l'organisme à une agression infectieuse
du tractus digestif. La comparaison entre des patients qui déve-
loppent un syndrome de l'intestin irritable après une gastro-enté-
rite et ceux qui ne le font pas, montre que les troubles
psychologiques ou sociaux sont plus fréquents chez les premiers.
Cependant, les modifications des fonctions sensori-motrices de
l'intestin, conséquence de cet épisode de gastro-entérite, étaient
présentes chez les patients des deux groupes, mais l'infiltrat
inflammatoire de la paroi intestinale était plus important chez les
patients ayant développé des symptômes. Donc, l'existence de
facteurs psychosociaux contribue à la pérennité des symptômes
chez certains patients, à travers une exacerbation de réponses
adaptatives de l'organisme à l'agression initiale. Le même modèle
physiopathologique peut s'appliquer pour expliquer le rôle du
stress, qui sensibilise le SNC et entraîne une réaction de l'axe
hypothalamus-hypophyse-surrénales et la libération de cytokines.
Bien que l'existence de facteurs psychosociaux ne soit pas
requise pour définir les troubles fonctionnels digestifs ni en poser
le diagnostic, ils influencent largement l'expérience personnelle et
le comportement du patient et, donc, son évolution clinique. Le
rôle des facteurs psychosociaux revêt trois aspects principaux :
– le stress psychologique exacerbe les symptômes d'origine diges-
tive. Chez les sujets normaux, le stress émotionnel influence les
fonctions digestives et cet effet est amplifié chez les patients
atteints de troubles fonctionnels digestifs ;
– les troubles psychologiques modifient l'expérience de la mala-
die et le comportement du malade, notamment sa demande de
soins. Les études épidémiologiques montrent que ces facteurs ont
une influence plus importante chez les patients fonctionnels les
plus sévères, qui consultent dans des centres spécialisés, alors que
les patients qui ne consultent pas ou rarement ne sont pas diffé-

57
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

rents de la population générale. Les antécédents de traumatisme


psychoaffectif (abus sexuel ou violence physique notamment)
sont associés à une hypersensibilité viscérale et un pronostic péjo-
ratif ;
– le retentissement des troubles fonctionnels digestifs sur la qua-
lité de vie des patients a été démontré : capacité diminuée d'as-
sumer une vie sociale ou professionnelle, capacité de réaction
face aux symptômes et à la maladie, vie familiale, etc.
Le lien entre facteurs physiologiques et psychologiques
est donc essentiel pour comprendre les mécanismes physiopa-
thologiques des troubles fonctionnels digestifs. Ces liens sont
représentés par le modèle présenté dans la figure 9. Au début de
la vie, les facteurs génétiques et environnementaux (apprentis-
sage de la propreté, expérience familiale des problèmes digestifs,
antécédent d'abus sexuel ou physique…) ou des antécédents
pathologiques (infection…) peuvent influencer le développement
psychosocial de chacun (susceptibilité au stress, capacité de réac-
tion face à la maladie ou aux événements de la vie, aide et com-
préhension de la part du milieu social ou familial) ou le
développement des fonctions digestives (sensibilité et motricité).
La survenue d'un trouble fonctionnel digestif et sa nature sont
donc déterminées par cette interaction des facteurs physiolo-
giques et psychologiques au niveau de l'axe cerveau–intestin.
À partir de ce modèle, on comprend donc qu'il est inutile
de rechercher lequel de ces facteurs, psychologiques ou physio-
logiques, est responsable de la survenue de douleurs abdominales
ou d'autres symptômes digestifs. Les troubles fonctionnels diges-
tifs doivent être interprétés comme l'expression d'un dysfonc-
tionnement de l'axe cerveau–intestin, et le but de l'examen
clinique et des investigations complémentaires sera de préciser la
part de responsabilité de ces différents facteurs.

58
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

L'hypersensibilité viscérale
est-elle présente chez tous les
patients présentant un syndrome
de l'intestin irritable ?

L'exploration de la sensibilité viscérale chez les patients présen-


tant un syndrome de l'intestin irritable repose surtout sur les tests
de distension luminale, réalisés au moyen d'un barostat (voir
p. 65). L'hypersensibilité à la distension est fréquente chez les
patients avec syndrome de l'intestin irritable, mais ne concerne pas
tous les patients. Soixante pour cent des patients ont des seuils de
perception et de douleur abaissés par rapport aux témoins. Une
étude suggérait que la distension rectale pourrait être utilisée
comme un marqueur objectif pour le diagnostic de syndrome de
l'intestin irritable, mais tous les patients n'étaient pas hypersen-
sibles lors d'une première distension et il était nécessaire de pra-
tiquer une première série de distensions, pour « sensibiliser » le
patient et démasquer l'hypersensibilité chez certains d'entre eux.
La plupart des études ont démontré que les patients présentant un
syndrome de l'intestin irritable avec diarrhées étaient plus sen-
sibles à la distension rectale. Cependant, quelques études ont éga-
lement démontré l'existence d'une hypersensibilité à la distension
du côlon ou du rectum chez les patients constipés. Dans une
étude, le test de la distension rectale entraînait la séparation des
patients constipés en deux groupes : les patients avec sensation
incomplète d'évacuation étaient hypersensibles et les patients
sans aucune sensation de besoin, mais avec un important incon-
fort abdominal étaient plutôt hyposensibles. L'hypersensibilité à

59
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

la distension n'est donc pas corrélée à un trouble particulier du


transit. La raison pour laquelle cette hypersensibilité n'est pas
constamment retrouvée chez les patients avec syndrome de
l'intestin irritable n'est pas connue. Certains patients n'étant pas
hypersensibles à la distension rectale peuvent percevoir de
manière exagérée la distension d'un autre segment du tractus
digestif, par exemple du jéjunum.
Il existe, en outre, une corrélation entre l'abaissement des
seuils de perception de la distension rectale et l'intensité des symp-
tômes dus au syndrome de l'intestin irritable. Chez un petit
nombre de malades, ces auteurs ont montré que, lorsque les symp-
tômes s'améliorent, l'hypersensibilité disparaît. Cela constitue un
argument supplémentaire pour ne pas considérer l'hypersensibi-
lité rectale comme un marqueur constant, permettant un dia-
gnostic positif de syndrome de l'intestin irritable. D'autres études
n'ont pas retrouvé cette relation entre l'intensité des symptômes
et l'abaissement des seuils de perception de la distension rectale.
Ces tests ont permis de démontrer que cette hypersensi-
bilité n'était pas limitée aux organes considérés comme les plus
impliqués dans la genèse du syndrome, par exemple le côlon et le
rectum chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable.
Plusieurs études ont montré que la distension de l'œsophage et des
différentes parties de l'intestin grêle, du duodénum à l'iléon, était
également perçue de manière exagérée par les patients avec syn-
drome de l'intestin irritable.

60
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

L'hypersensibilité viscérale
ne concerne-t-elle que le
syndrome de l'intestin irritable ?

Les troubles de la sensibilité viscérale et notamment l'hypersen-


sibilité ne sont pas limités à la physiopathologie du syndrome de
l'intestin irritable.
Le concept d'œsophage hypersensible ou d'œsophage
acido-sensible a été proposé, voici plus de vingt ans pour expliquer
les symptômes de reflux ou les douleurs thoraciques survenant
chez des patients ayant un bilan coronarien négatif et aucun signe
objectif en faveur d'un reflux gastro-œsophagien acide. Vingt à
30 % de la population des pays occidentaux présente des symp-
tômes évoquant un reflux gastro-œsophagien, en fonction du
seuil définissant le caractère pathologique de ce reflux. Seule une
minorité de ces patients (environ 20 %) va consulter et bénéficier
d'investigations complémentaires. On peut dès lors estimer que
moins de 20 % des patients qui consultent pour ces symptômes
ont des signes objectifs de reflux gastro-œsophagien. Parmi les
patients ayant des symptômes compatibles avec le diagnostic de
« pyrosis fonctionnel », on retrouve une faible proportion qui pré-
sente une hypersensibilité aux stimuli intra-luminaux. Cette
hypersensibilité s'exprime par rapport à divers modes de stimu-
lation tels que la distension de l'œsophage par un ballonnet, la per-
fusion d'une solution acide (test de Bernstein) ou d'une solution
hyperosmolaire, la perfusion de liquide chaud ou froid ou la sti-
mulation de la paroi œsophagienne par un stimulus électrique.
Chez les patients qui souffrent de douleurs thoraciques
non cardiaques, on observe une hypersensibilité aux mêmes sti-

61
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

muli, pouvant s'accompagner de contractions anarchiques du


corps de l'œsophage. Dans cette pathologie, il est d'ailleurs pos-
sible de recourir à un test de stimulation par le Tensilon®, ago-
niste cholinergique qui provoque des contractions œsophagiennes
anormales et fréquemment douloureuses chez un certain nombre
de patients (jusqu'à 50 % de réponses positives selon les études).
Toutefois, ce test ne peut être réalisé qu'après avoir obtenu la
confirmation d'un bilan coronarien négatif. L'hypersensibilité
observée chez ces patients relève effectivement d'un mécanisme
d'allodynie, c'est-à-dire de perception douloureuse d'événements
non douloureux. Ainsi, dans un groupe de patientes présentant des
douleurs thoraciques non cardiaques, environ 75 % d’entre elles
percevaient de manière douloureuse des biopsies œsophagiennes
qui sont, bien entendu, non douloureuses chez des sujets nor-
maux et ces patientes pouvaient distinguer en aveugle les vraies
biopsies des fausses.
Le problème de l'œsophage acido-sensible reste cepen-
dant une entité débattue. La similitude des symptômes et la pro-
gression continue du pyrosis fonctionnel au reflux gastro-
œsophagien sévère avec œsophagite ulcérée rendent difficile la
classification des patients. La plupart des patients répondent
d'ailleurs à un traitement antisécrétoire, si celui-ci est prolongé suf-
fisamment longtemps (au moins quatre mois) afin de diminuer les
phénomènes inflammatoires au niveau de la paroi de l'œsophage
lorsqu'il existe un réel reflux n’ayant pu être mis en évidence.
Cette observation suggère une origine inflammatoire à l'hyper-
sensibilité œsophagienne, comme cela a été montré plus haut
pour l'hypersensibilité observée au niveau abdominal chez les
patients présentant un syndrome de l'intestin irritable. En
revanche, les mécanismes physiopathologiques de l'œsophage
acido-sensible sont peu connus. Lors d'une stimulation magné-
tique des hémisphères cérébraux chez des volontaires sains, il est

62
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

possible de provoquer des douleurs thoraciques. Plusieurs études


ont également montré que les patients avec des douleurs thora-
ciques non expliquées avaient des schémas de projection centrale
des stimuli œsophagiens différents de ceux observés chez des
sujets sains. Plus récemment, quelques études ont attiré l'attention
sur l'étirement de la couche musculaire longitudinale de l'œso-
phage qui pourrait médier la réponse sensitive.
Chez les patients présentant une dyspepsie non ulcéreuse,
l'hypersensibilité gastrique est aujourd'hui considérée comme un
facteur important parmi les mécanismes physiopathologiques.
Alors que la sensibilité somatique (test de la main dans l'eau
froide, électrostimulation cutanée) est normale chez les patients
dyspeptiques, il existe une hypersensibilité à la distension de l'es-
tomac. Celle-ci se traduit par des seuils de perception de la dis-
tension abaissés chez les patients par rapport aux sujets contrôles.
De plus, les patients perçoivent un stimulus donné, plus intensé-
ment que les sujets normaux, ou décrivent une sensation dou-
loureuse, pour des stimuli perçus comme indolores par les sujets
contrôles. L'hypersensibilité à la distension n'est pas cantonnée à
l'estomac chez les patients dyspeptiques, puisque ces malades
sont également hypersensibles à une distension duodénale ou
jéjunale. Les causes de cette hypersensibilité gastrique ne sont
pas connues. D'une manière générale, plusieurs mécanismes ont
été identifiés à l'origine des troubles de la sensibilité viscérale
comme des troubles de la motricité. Les études cliniques n'ont pas
permis de mettre en évidence une corrélation parfaite entre les
troubles de la sensibilité et de la motricité et les symptômes carac-
téristiques de la dyspepsie. Néanmoins, récemment, l'utilisation
de nouvelles méthodes de mesure de ces fonctions a permis d'éta-
blir un lien plus solide entre l'hypomotricité responsable de la
stase gastrique et des symptômes tels que la sensation de pléni-
tude post-prandiale ou les nausées ; entre la diminution de l'ac-

63
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

commodation gastrique et la satiété précoce ; entre la distension


antrale et les sensations d'inconfort post-prandial. Enfin, les pro-
priétés élastiques de la paroi gastrique ne sont pas modifiées chez
les patients dyspeptiques, la compliance de cette paroi à la dis-
tension n'étant pas différente de celle mesurée chez les sujets
contrôles.
Chez les patients présentant des douleurs abdominales
fonctionnelles non associées à d'autres signes digestifs, le rôle de
l'hypersensibilité viscérale a été moins bien documenté. Dans les
situations de douleurs chroniques, il existe une hyperstimulation
des voies antinociceptives descendantes (voir ci-dessus), qui
modulent l'influx des afférences viscérales digestives vers le cer-
veau et, en particulier, la transmission des sensations doulou-
reuses. Dans une étude de la sensibilité viscérale par la réponse à
la distension rectale, des patients qui présentent une maladie de
Crohn ont une réponse témoignant d'une hyposensibilité à la dis-
tension, avec des seuils de douleur plus élevés que ceux des
contrôles et des patients avec syndrome de l'intestin irritable. Il
n'est pas possible dans l'état actuel des connaissances de relier de
manière spécifique les douleurs abdominales chroniques non asso-
ciées à des troubles du transit à une véritable hypersensibilité
viscérale.

64
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Est-il utile d'explorer


la sensibilité viscérale chez les
patients atteints de troubles
fonctionnels intestinaux ?

Comment mesurer la sensibilité digestive chez l'homme ?


L'hypersensibilité viscérale a surtout été démontrée grâce aux
tests de distension luminale, chez les patients avec syndrome de
l'intestin irritable. Ces tests ont été rendus plus faciles par l'utili-
sation du barostat (Fig. 6) qui permet une mesure plus précise et
reproductible de la pression et du volume de distension. Les résul-
tats de ces études de distension sont influencés par de nombreux
facteurs (voir ci-dessous) qui dépendent du patient comme de la
technique utilisée et des protocoles de distension. L'hyper-
sensibilité est mise en évidence par des protocoles de distension
phasique, c'est-à-dire constitués d'une série de distensions rapides
(vitesse d'insufflation du ballon égale à 40-60 ml/s) et de courte
durée (une à deux minutes), jusqu'à provoquer une sensation dou-
loureuse (méthode des limites ascendantes). A contrario, la
distension lente et progressive du rectum ne montre pas de
différence entre les témoins et les patients avec syndrome de
l'intestin irritable. Plusieurs auteurs ont émis l'hypothèse de l'exis-
tence de biais psychologiques de perception de la distension au
cours de ces protocoles simples, l'intensité du stimulus étant tou-
jours croissante et donc prévisible par le patient. Pour remédier à
ces possibles interférences avec les résultats des études de
distension, des protocoles plus complexes de distension ont été
proposés. Ceux-ci sont destinés à rendre l'intensité du stimulus

65
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

imprévisible par le patient. La méthode dite du « tracking »


consiste à déterminer le seuil de douleur et à répéter les disten-
sions autour de ce seuil, en fonction de la réponse des patients, par
exemple en diminuant la pression de distension après une réponse
positive, ou en la laissant au même niveau, ou en l'augmentant
après une réponse négative. La pression déterminant le seuil de
douleur est alors égale à la moyenne des distensions ayant
entraîné une réponse positive. La technique du double random
staircase utilise la combinaison de deux escaliers de montée en
pression, alternés de manière imprévisible par l'ordinateur du
barostat, sans contrôle de l'investigateur. L'utilisation de ces tech-
niques « plus objectives » a confirmé l'existence d'une hypersen-
sibilité viscérale chez les patients présentant un syndrome de
l'intestin irritable. Cependant quelques études récentes n'ont pas
mis en évidence de différence entre les seuils de perception déter-
minés par la seule méthode des limites ascendantes et les autres
méthodes, chez les volontaires sains et chez les patients avec syn-
drome de l'intestin irritable. Dans une autre étude comparant les
différents protocoles de distension, l'écrasement des différences
entre sujets contrôles et patients – qui restaient toutefois hyper-
sensibles – était interprété comme le résultat de l'hypervigilance
des patients pour toutes les sensations abdominales. Ce résultat
doit être rapproché d'une l'étude qui a montré que les patients
avec syndrome de l'intestin irritable perçoivent davantage de sen-
sations douloureuses au niveau de l'abdomen que les contrôles,
alors qu'aucune anomalie de la motricité intestinale ne distinguait
les patients des contrôles.
En complément de la mesure des seuils de perception, on
peut également évaluer l'intensité des symptômes déclenchés par
des distensions progressives ou réalisées à quelques niveaux de
distensions susceptibles de provoquer une sensation. Les résultats
des études de distension sont exprimés en termes de seuils, c'est-

66
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

à-dire de pression moyenne à laquelle est perçu le gonflement du


ballonnet pour la première fois : soit le seuil de perception ou la
pression à laquelle est perçue une sensation douloureuse, soit le
seuil de douleur.
Au cours des tests de distension, l'utilisation d'un barostat
électronique permet, d'une part, de réaliser des distensions par-
faitement reproductibles et à une vitesse d'insufflation de l'air
qui est constante et, d'autre part, de mesurer précisément, et en
même temps, le volume et la pression du ballonnet de disten-
sion. Pour des raisons techniques, il est souhaitable de définir les
pas de distension par la pression qui est imposée et qui est moins
sensible aux artefacts, plutôt que le volume qui est influencé
notamment par les variations anatomiques des sujets. La mesure
simultanée de la pression et du volume du ballonnet à chaque
distension permet de construire une courbe pression-volume,
dont la pente reflète la compliance de l'organe étudié. La com-
pliance est une mesure des propriétés élastiques de la paroi de l'or-
gane creux qui est étudié. Elle se calcule en ml/mmHg (Fig. 6).
Aucune étude n'a pour l'instant démontré une différence de com-
pliance entre patients présentant ou non une hypersensibilité à la
distension, ni entre sujets contrôles et patients. Une étude récente
a cependant suggéré que les patients avec syndrome de l'intestin
irritable à prédominance de diarrhées auraient une compliance
diminuée de la paroi rectale.
La mesure des seuils de sensibilité est influencée par de
nombreux facteurs dus aux conditions techniques de réalisation
des tests de distension, d'une part, et aux sujets eux-mêmes,
d'autre part. L'âge des patients a une influence puisque les sujets
sains âgés ont des seuils de perception plus élevés que des volon-
taires plus jeunes. Le sexe des sujets influence également les seuils
de perception. Les femmes sont plus sensibles que les hommes,
quelle que soit la période de leur cycle menstruel. La plupart des

67
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

études ont été réalisées chez des patients à jeun. En période post-
prandiale, la motricité colique et rectale est stimulée par la réponse
au repas qui se traduit par une augmentation de l'activité contrac-
tile et du tonus. Lorsque les distensions sont réalisées au cours de
cette période d'hypertonie post-prandiale, les seuils de percep-
tion sont plus élevés chez les patients avec syndrome de l'intes-
tin irritable. L'activité du SNC influence également la perception
de la distension rectale, chez les sujets, comme chez les patients
avec syndrome de l'intestin irritable. Dans une première étude
réalisée chez des volontaires sains, un stress psychique (écoute
dichotique) ou physique (main dans l'eau froide) abaisse de
manière durable les seuils de perception de la distension rectale.
Dans une autre étude, l'intensité de la réponse à des distensions
rectales est plus marquée en période de stress qu'en période de
relaxation. Cependant, d'autres études ont montré un effet de
distraction lors de l'application d'un stress psychologique, se tra-
duisant par une élévation des seuils de perception. Dans cette
dernière étude, une diminution de la compliance rectale est
également observée au cours du stress qui pourrait être due à une
augmentation de la motricité. Une étude a comparé les patients
avec syndrome de l'intestin irritable et les sujets contrôles, elle a
montré que les patients avec syndrome de l'intestin irritable
étaient plus attentifs que les sujets contrôles aux sensations déclen-
chées par la distension. L'effet de distraction dû au stress s'en
trouve supprimé chez les patients avec syndrome de l'intestin
irritable.
Nous avons montré plus haut qu'il existait une relation
entre l'intensité des symptômes dus au syndrome de l'intestin
irritable et l'abaissement des seuils de perception. L’influence des
troubles du transit quant à elle, n'a pas été démontrée de manière
définitive. De nombreux travaux ont initialement montré une
prévalence plus importante de l'hypersensibilité viscérale chez

68
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable avec


diarrhées. Cependant d'autres études ont montré que les patients
avec syndrome de l'intestin irritable et constipation étaient tout
aussi hypersensibles à la distension rectale ou colique.
La mesure de la sensibilité digestive a-t-elle une utilité
clinique ? L'hypersensibilité viscérale, bien que caractéristique des
troubles fonctionnels intestinaux et permettant d'en comprendre
la physiopathologie, n'est pas présente chez tous les patients
ayant un syndrome de l'intestin irritable. Environ deux tiers des
patients ont des seuils de sensibilité abaissés lors des tests de dis-
tension rectale ou d'autres segments du tractus digestif. Ces seuils
de sensibilité sont d'ailleurs variables dans le temps chez un même
patient et sont notamment corrélés à l'intensité des symptômes
liés au syndrome de l'intestin irritable. On ne peut donc considé-
rer les tests de distension rectale comme un moyen de diagnos-
tic positif du syndrome de l'intestin irritable. Dans une étude
portant sur plus de cent patients, Poitras et coll. (voir p. 95)
ont tenté de déterminer quels seuils de pression permettent de
distinguer les patients avec syndrome de l'intestin irritable
au cours des épreuves de distension rectale. En pratique, cette
distinction est très difficile, car, comme le montre cette étude,
seules les pressions de distensions inférieures à 28 mmHg ne se
retrouvent que chez les patients avec syndrome de l'intestin irri-
table, alors qu'aucun patient ne se retrouve dans le groupe de
sujets ayant un seuil de douleur supérieur à 40 mmHg. Entre ces
deux valeurs discriminantes se situent en fait de nombreux
sujets contrôles et patients que le test de distension ne peut donc
séparer.
L'utilisation des tests de distension en pratique clinique se
heurte également à de nombreuses difficultés techniques. Les
tests de distension rectale sont longs à réaliser et demandent une
bonne coopération du patient. Leurs résultats sont influencés par

69
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

de nombreux facteurs liés à la technique, au patient et aux trai-


tements qu'il reçoit. Les résultats des tests de distension sont
notamment influencés par la subjectivité des patients et sont donc
peu reproductibles. Quelques études ont montré que cette
influence de la subjectivité des sujets était plus importante chez
les patients qui présentaient des troubles fonctionnels que chez les
volontaires sains. Ainsi, l'effet de distraction d'un stress modéré
était perçu chez des volontaires sains, mais pas chez des patients
avec un syndrome de l'intestin irritable, dont l'attention est
constamment orientée vers la sphère digestive.
Le diagnostic des troubles fonctionnels intestinaux repose
donc davantage sur l'association de symptômes en syndromes
caractéristiques, comme l'a proposé le système des « critères de
Rome ». Le diagnostic, établi au moyen de ces critères fondés sur
les symptômes des patients, est utile puisqu'il permet au clini-
cien de rattacher la symptomatologie du patient à un syndrome
défini précisément et que le diagnostic de trouble fonctionnel
posé de cette manière s'avère stable chez 95 % des patients sui-
vis à cinq ans.

Les troubles fonctionnels


intestinaux diminuent-ils
la qualité de vie des patients ?

Le concept de qualité de vie a été introduit récemment en


recherche clinique. Les premières études de qualité de vie ont en
fait évalué les conditions de vie quotidienne des patients rece-

70
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

vant une chimiothérapie anticancéreuse de manière à mesurer la


réponse au traitement sous forme d'une amélioration fonction-
nelle en dépit des contraintes et effets secondaires du traitement.
La plupart des outils développés pour mesurer la qualité de vie ont
donc été initialement validés par ces études et ne sont pas néces-
sairement adaptés à des patients atteints de troubles fonction-
nels, sans risque vital et faisant face à une pathologie chronique.
Des questionnaires mieux adaptés ont été produits ultérieure-
ment, mais tous n'ont pas été validés par des études convain-
cantes. Certains de ces questionnaires n'ont été validés qu'en
langue anglaise. Or les particularités culturelles doivent être prises
en compte pour le développement d'outils réellement adaptés.
La qualité de vie est un concept large qui inclut la percep-
tion du patient par rapport à sa maladie et l'influence de celle-ci
sur les événements de sa vie quotidienne. La qualité de vie est
influencée par des facteurs sociaux, culturels, physiologiques et en
rapport avec la maladie. Pour certains auteurs, la fréquence et la
sévérité des symptômes sont également à prendre en compte.
Cependant, ce qui caractérise le concept de mesure de la qualité
de vie, c'est la prise en compte de l'impact de la maladie sur la vie
quotidienne du patient. Cet impact est mesuré par rapport à l'ac-
tivité du patient (vie professionnelle, vie familiale…), la percep-
tion par le patient de ses besoins de santé et de leur prise en
compte par la démarche de soins (autonomie, socialisation…), la
perception de la maladie elle-même par le patient et ses inquié-
tudes quant aux conséquences de la maladie, comme par exemple
le risque de cancer.
Les études de qualité de vie ont démontré que le syn-
drome de l'intestin irritable a un réel impact sur la qualité de vie
des patients. Plusieurs facteurs augmentent cette influence de la
maladie sur la vie quotidienne du patient : association à des
troubles psychologiques (dépression, anxiété), antécédents d'abus

71
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

sexuel ou physique, association à d'autres syndromes doulou-


reux chroniques. La relation entre qualité de vie et sévérité des
symptômes reliés au syndrome de l'intestin irritable a fait l'objet
de quelques études, mais n'a pu être formellement démontrée
dans la mesure où la réponse du patient aux questionnaires de
qualité de vie est directement influencée par de nombreux facteurs
autres que les symptômes et les conséquences de la dysfonction
sensori-motrice digestive.
Les études de qualité de vie se sont révélées plus utiles
comme critère de jugement secondaire des essais cliniques des
nouveaux traitements du syndrome de l'intestin irritable. Comme
nous le verrons plus loin, ces traitements sont destinés en premier
lieu à traiter les douleurs abdominales, mais la plupart ont des
effets moteurs et donc une influence sur les troubles du transit,
constipation ou diarrhées. Il est donc difficile, à partir des résul-
tats de ces essais, de définir le poids des douleurs abdominales
dans la baisse de la qualité de vie observée chez les patients avec
syndrome de l'intestin irritable. Le score de qualité de vie est en
effet largement influencé par les troubles du transit, notamment
les diarrhées chroniques qui interfèrent avec la vie quotidienne des
patients.

Quels sont les moyens


thérapeutiques disponibles ?

Le traitement du syndrome de l'intestin irritable repose avant


tout sur la qualité de la relation que le médecin peut établir avec

72
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

son patient. Les facteurs étiologiques étant nombreux, on ne peut


proposer un seul schéma thérapeutique et la prescription ne peut
être constante dans le temps. Un ensemble de moyens thérapeu-
tiques doit être utilisé en fonction des symptômes prédominant
chez chaque patient. En outre, aucun traitement proposé aujour-
d'hui ne modifie l'histoire naturelle du patient, et donc l'évolution
à long terme, sauf la prise en charge psychologique qui relève
d'une prise en charge spécialisée.

Mesures hygiéno-diététiques

Les problèmes diététiques doivent être abordés avec tolérance et


bon sens. La question du régime est une des premières que pose
le patient. En effet, le patient relie souvent les symptômes à l'in-
gestion de certains aliments. Il s'agit là d'intolérances alimentaires
et non d'allergies vraies. Expliquer cette distinction au patient va
permettre de réintroduire certains aliments au cours du traite-
ment.
L'intolérance au lactose et l'intolérance au gluten justifient
davantage une démarche diagnostique rigoureuse que des conseils
diététiques à l'emporte-pièce qui ne feraient que renforcer les
exclusions alimentaires spontanément réalisées par le patient.
Les autres prescriptions diététiques doivent être maniées
avec prudence, chez des patients qui ont tendance à volontaire-
ment réduire la diversité de leur alimentation sur la base d'into-
lérances variées, réelles ou supposées. On peut proposer des
mesures générales d'hygiène alimentaire : repas à heures régu-
lières, repas en ambiance sereine, diminution de la ration calorique
absorbée sous forme de graisses.

73
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Le régime sans résidus peut être utile temporairement et


de manière exceptionnelle pour atténuer les symptômes d'une
poussée aiguë chez un sujet non constipé. Mais, poursuivi sur le
long terme, il peut aboutir à un déséquilibre nutritionnel et une
aggravation du ralentissement du transit, surtout quand il est
appliqué rigoureusement par des patients trop scrupuleux et trop
anxieux.
Le rôle des fermentations coliques semble plus réel. Même
si toutes les sensations de ballonnement ne peuvent être rappor-
tées à une augmentation significative des gaz intestinaux, l'hyper-
sensibilité viscérale provoque probablement des douleurs pour
de faibles volumes gazeux. Une mauvaise digestion de l'amidon
ou exceptionnellement de certains sucres (fructose ou sorbitol)
peut également entraîner des fermentations excessives.
Généralement, mise à part l'exclusion de nutriments trop fer-
mentescibles (légumes secs, haricots blancs, choux, jus de pomme,
prunes), aucune mesure n'a fait la preuve de son efficacité.
L'enrichissement en fibres alimentaires est une théra-
peutique proposée de longue date, mais son efficacité n'a pas été
prouvée par des études contrôlées, en raison d'un effet placebo
élevé (voir ci-contre) et de l'effet thérapeutique souvent modeste.
On peut par exemple prescrire du son de blé, administré à dose
progressive, pour atteindre 20 à 30 g de son par jour. L'effet
thérapeutique s'exerce chez les patients constipés, car le son
augmente la fréquence des selles, diminue l'émission de selles
dures et les efforts de poussée pour expulser les selles. Il a donc
été recommandé dans les formes avec constipation prédomi-
nante, mais des patients ont également décrit un effet sur les
diarrhées ou les douleurs. L'utilisation du son est cependant
limitée en raison d'une fréquente mauvaise tolérance,
marquée par l'apparition de ballonnements dus aux fermenta-
tions provoquées par les fibres.

74
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Effet placebo et prise en charge thérapeutique

L'effet placebo est une constante des essais thérapeutiques réali-


sés chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Ce phé-
nomène se retrouve d'ailleurs de manière aussi fréquente dans
d'autres pathologies fonctionnelles, digestives ou non. En effet, à
court terme sur deux à trois mois, l'évolution des patients avec
syndrome de l'intestin irritable est le plus souvent favorable sous
traitement, quel qu'il soit. Le placebo peut atteindre 70 % d'effi-
cacité dans certaines études, la moyenne se situant entre 35 et
50 %. L'importance de l'effet placebo ne dépend pas seulement
du patient, mais aussi de la nature des symptômes, de la métho-
dologie de l'essai et du médecin prescripteur qui est un facteur
important de la réponse du patient, par la qualité de la relation
qu'il établit avec lui : capacité d'écoute, propos rassurants, enthou-
siastes ou persuasifs, induction d'une stratégie d'acceptation… Il
est probable que cet effet placebo intervienne également dans les
résultats à moyen et à long termes.
Il faut aussi tenir compte, dans l'évaluation de l'effet d'un
traitement, de l'évolution spontanée de l'affection qui se carac-
térise par des périodes de rémission spontanée et par une varia-
tion importante de l'intensité des symptômes dans le temps,
notamment en fonction de l'évolution des facteurs psychoso-
ciaux. Dans une étude longitudinale de suivi des patients avec
syndrome de l'intestin irritable, la durée des périodes sympto-
matiques et donc des douleurs abdominales n'excédait pas trois
semaines chez la plupart des patients. Il est donc difficile de dif-
férencier l'effet du traitement de l'évolution spontanée des
symptômes.

75
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Moyens médicamenteux

De nombreux traitements médicamenteux ont été proposés dans


le syndrome de l'intestin irritable, mais ils n'ont pas toujours fait
l'objet d'études cliniques de bonne qualité. L'expérience clinique
montre que certains patients répondent mieux à ces traitements,
sans qu'il soit possible de définir les facteurs prédictifs de la non-
réponse, facteurs qui pourraient aider à mieux sélectionner les
patients à qui prescrire le traitement. Les écueils méthodologiques
de ces essais, l'effet variable de ces traitements dans le temps et
la variabilité même des symptômes ont limité la puissance des
études comparatives. Comme les molécules développées plus
récemment, les antispasmodiques doivent être considérés comme
un traitement symptomatique puisqu'ils sont destinés à soulager
les symptômes et n'influencent pas l'histoire naturelle de la
maladie.

Antispasmodiques et modificateurs de la motricité


digestive

Une classification pharmacologique permet de distinguer sché-


matiquement les antispasmodiques inhibant le spasme induit par
l'acétylcholine (anticholinergiques ou neurotropes) de ceux levant
le spasme provoqué par le chlorure de baryum (musculotropes).
Les premiers agissent essentiellement sur la transmission ner-
veuse muscarinique à différents niveaux. Les seconds agissent
directement sur la fibre musculaire lisse. En fait, les effets phar-
macologiques de ces molécules ont été réévalués avec des
méthodes d'investigation modernes, qui ont montré que ces effets

76
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

pouvaient être multiples et s'exercer sur des cibles différentes du


système muscarinique.
L’efficacité des antispasmodiques musculotropes a été éva-
luée par des essais cliniques. Ces études ont inclus des patients
sélectionnés sur la base de critères diagnostiques stricts ; les effec-
tifs étaient souvent limités et beaucoup de patients perdus de
vue. Dans une étude reprenant tous les essais publiés à l'époque,
Klein avait ainsi mis en évidence les insuffisances méthodolo-
giques de ces essais et l'impossibilité de conclure à l'efficacité ou
non des ces traitements. Cependant, utilisant les mêmes essais cli-
niques, trois méta-analyses ont démontré une supériorité statis-
tiquement significative des musculotropes (hyoscine, trimébutine,
mébévérine, pinaverium) par rapport au placebo avec en moyenne
une fréquence de réponses positives au traitement supérieure de
27 % par rapport au placebo.
En France, ces traitements sont utilisés depuis de nom-
breuses années et ont prouvé une certaine efficacité, fondée sur
l'expérience clinique. L'effet est cependant inconstant, variant
dans le temps chez un même patient et de patient à patient. Le
tableau IV reprend ces différents médicaments et indique leur site
d'action. Ils sont utilisés, soit dans le traitement de la crise dou-
loureuse aiguë, soit dans le traitement d'entretien, pour prévenir
la récidive de ces crises. La durée du traitement est adaptée à la
durée des troubles. La récidive est d'ailleurs fréquente à l'arrêt du
traitement.
Comme le montrent les données présentées dans le
tableau IV, des études chez l'animal et chez l'homme ont mis en
lumière le mécanisme d'action de ces molécules à effet antispas-
modique. Il s'agit en fait d'un groupe hétérogène de molécules qui
exercent leurs effets à travers des cibles pharmacologiques très dif-
férentes. Pour certaines molécules, plusieurs sites d'actions ont été
reconnus. Il est toutefois difficile de conclure quant au mécanisme

77
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

prépondérant chez l'homme. Pour certains antispasmodiques, des


effets ont été démontrés au niveau des afférences digestives
(citrate d'alvérine) chez l'animal ou sur la perception de la dis-
tension rectale chez l'homme. Des effets moteurs ont également
été démontrés.

Pansements et adsorbants

Les médicaments dits adsorbants (argiles, charbon, kaolin,


méthylpolysiloxane, simeticone etc.) sont couramment utilisés
dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable. Leur objec-
tif n'est pas uniquement de « couvrir » la muqueuse, mais ils
agissent aussi en adsorbant les gaz intestinaux, responsables de
ballonnements excessifs et très gênants. Le pouvoir adsorbant de
certaines argiles (attapulgite, montmorillonite beidellitique) a
été démontré chez des volontaires sains par évaluation de la
concentration d'hydrogène expiré après ingestion de lactulose.
Des spécialités peuvent être présentées sous la forme d'asso-
ciations thérapeutiques comportant non seulement des « adsor-
bants », mais aussi des enzymes et des régulateurs de la motricité
digestive, et il est alors bien difficile de déterminer le rôle thé-
rapeutique de chacun des composants. Ces préparations sont
souvent utilisées en auto-médication. Par leur pouvoir adsor-
bant, elles peuvent diminuer l'absorption d'autres médicaments,
notamment des contraceptifs oraux. Autrement, ils ont peu d'ef-
fets secondaires. Ils peuvent être utiles en complément de trai-
tement chez les patients avec prédominance de diarrhées ou se
plaignant d'un important ballonnement.

78
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Traitements des troubles du transit


Le traitement des troubles du transit associés au syndrome de l'in-
testin irritable apporte souvent au patient une amélioration clinique
importante. Ces traitements seront prescrits à la demande, en fonc-
tion des symptômes et en évitant leur utilisation prolongée. Les
patients les utilisent souvent en auto-médication et le rôle du méde-
cin sera avant tout d'orienter le choix du traitement et de conseiller
le patient pour une utilisation sûre de celui-ci.
Dans le traitement des diarrhées, le lopéramide est efficace
et réduit la fréquence des selles diarrhéiques lorsqu'il est absorbé
avant les repas, si le patient se plaint de diarrhées post-prandiales
de type diarrhée motrice, ou avant une activité qui s'accompagne
souvent d'une crise aiguë avec diarrhées. Quelques essais cliniques
ont, en revanche, démontré l'inefficacité de la cholestyramine. Dans
ce cas, les adsorbants intestinaux et les fibres alimentaires peuvent
aider certains patients à contrôler les diarrhées.
La constipation peut être traitée par des laxatifs de lest ou
des mucilages, mais ces derniers peuvent augmenter le ballonne-
ment abdominal et sont alors mal tolérés par les patients. Dans les
cas avec constipation plus sévère, des laxatifs osmotiques tels que
le lactulose ou les dérivés du polyéthylène glycol peuvent être
utilisés sans danger pendant quelques semaines. Les autres laxa-
tifs seront plutôt déconseillés, notamment en raison du risque
d'abus d'utilisation en auto-médication.

Nouveaux traitements agissant


sur la sensibilité viscérale
L'identification des neurotransmetteurs et de leurs récepteurs au
niveau des afférences nerveuses d'origine digestive et la connais-

79
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

sance de leur rôle dans la transmission des sensations viscérales


a ouvert de réelles perspectives pour le traitement des douleurs
abdominales, chez les patients avec syndrome de l'intestin irri-
table (voir ci-dessus). Ces nouveaux traitements exercent une
action pharmacologique au niveau, soit des neurones afférents,
soit des neurones efférents, ou le plus souvent des deux. Agissant
sur les deux versants de l'axe cerveau-intestin, ces nouvelles sub-
stances exercent donc des effets sur la sensibilité viscérale et des
effets moteurs. Ce sont particulièrement ces derniers qui impo-
seront une classification précise des patients avec un syndrome de
l'intestin irritable, afin de limiter la prescription aux groupes de
malades qui pourront réellement bénéficier de tels traitements.
Les substances agissant sur les récepteurs de la sérotonine
ont été parmi les plus étudiées au cours de la dernière décennie et
comprennent les molécules les plus proches d'une autorisation
de mise sur le marché. Les sous-types de récepteurs les plus étu-
diés ont été les récepteurs 5-HT3 et 5-HT4, dont les effets sur la
motricité et la sensibilité digestives ont été explorés chez l'animal
et chez l'homme.
Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 inhibent la motri-
cité intestinale et l'hypersensibilité décrite chez les patients pré-
sentant un syndrome de l'intestin irritable. L'ondansétron et
l'alosétron provoquent un ralentissement du transit intestinal et
colique chez des volontaires sains et chez les patients avec syn-
drome de l'intestin irritable. Les antagonistes 5-HT3 de la séroto-
nine modifient également les seuils de perception de la distension
intra-luminale, au niveau du côlon et du rectum. Le granisétron
augmente les seuils de perception de la distension rectale chez des
patients présentant un syndrome de l'intestin irritable avec diar-
rhées. Au niveau du côlon, dans une étude réalisée au moyen
d'un barostat électronique et fondée sur la mesure de la pression
dans le ballonnet de distension, les seuils de perception et de dou-

80
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

leur, définis par la pression de distension, n'étaient pas modifiés


par l'alosétron, mais le volume du ballonnet de distension aug-
mentait, témoignant d'une modification significative de la com-
pliance colique, c'est-à-dire des propriétés élastiques de la paroi
colique. Enfin, une étude a montré que l'alosétron augmentait
l'absorption d'eau au niveau jéjunal. Aucune donnée n'existe au
niveau du côlon, et la relation entre cet effet de l'alosétron et celui
sur la sensibilité à la distension n'est pas connue.
Sur le plan clinique, plusieurs essais contrôlés ont démon-
tré l'efficacité de l'alosétron dans le traitement du syndrome de
l'intestin irritable avec prédominance de diarrhées, mais unique-
ment chez les femmes. La différence entre la réponse des hommes
et des femmes au traitement par l'alosétron n'est pas clairement
expliquée. Il pourrait exister une différence de métabolisme de la
sérotonine entre hommes et femmes, ces dernières produisant des
quantités plus importantes de sérotonine. Les études cliniques sui-
vantes ont donc été réalisées uniquement chez des femmes pré-
sentant un syndrome de l'intestin irritable avec prédominance de
diarrhées et ont toutes montré une efficacité significativement plus
élevée de l'alosétron sur l'impression globale d'amélioration des
patients par rapport à la mébévérine ou au placebo. Le gain est
d'environ 25 % de réponses au traitement par rapport au placebo
et se maintient sur toute la durée du traitement. Sur la base de ces
essais cliniques, l'alosétron a obtenu en 2000 l'autorisation de mise
sur le marché aux États-Unis et a été prescrit entre avril 2000 et
novembre 2000 à environ 350 000 patients. En novembre 2000, il
a été retiré après l'apparition de 49 cas de colite ischémique dont
certains ont nécessité des transfusions ou une intervention chirur-
gicale, et d'environ 70 cas de constipation sévère, quelques cas
requérant une intervention chirurgicale. D'autres antagonistes 5-
HT3 sont actuellement en cours de développement, notamment le
cilansétron, dont les effets sur la motricité colique semblent moins

81
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

importants que ceux de l'alosétron. Plusieurs études publiées récem-


ment ont montré un effet clinique comparable à celui de l'alosétron
chez des patients présentant un syndrome de l'intestin irritable non
associé à une constipation. Le cilansétron paraît, par ailleurs, être
efficace chez les patients masculins.
Les agonistes des récepteurs 5-HT4 de la sérotonine exer-
cent une action stimulante sur la motricité digestive en favori-
sant la libération d'acétylcholine. Le tégasérod (HTF 919) exerce
une activité d'agoniste partiel au niveau du récepteur 5-HT4. Cette
action se traduit par un effet prokinétique qui a été observé chez
l'homme. Dans une étude scintigraphique chez des patients avec
syndrome de l'intestin irritable et constipation, le tégasérod accé-
lère le transit oro-cæcal de manière significative et tend à accélé-
rer le transit colique. Quelques études cliniques ont montré
l'efficacité du tégasérod dans le traitement des patients avec syn-
drome de l'intestin irritable et constipation. Une première étude
de phase III a montré un bénéfice clinique important pour le téga-
sérod, supérieur au placebo pour améliorer les douleurs abdomi-
nales et la constipation chez des patients présentant un syndrome
de l'intestin irritable avec constipation. Une nouvelle étude a
confirmé cette impression clinique favorable. Cette étude a inclus
799 patients avec syndrome de l'intestin irritable et constipation,
et montré que le tégasérod était supérieur au placebo pour le trai-
tement des douleurs abdominales et du ballonnement, au cours
d'un traitement de douze semaines. En revanche, aucune étude n'a
jusqu'à présent démontré un effet du tégasérod sur la sensibilité
digestive, en particulier sur les tests de distension luminale. Chez
l'animal, le tégasérod aurait un effet limité sur la perception d'une
distension rectale douloureuse, dépendant de la dose. Au cours des
essais dont les résultats sont disponibles, aucun effet secondaire
n'a été observé sur l'électrocardiogramme ni sur les paramètres
cardio-vasculaires. Lorsqu'il sera disponible, le tégasérod devrait

82
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

être prescrit aux patients présentant un syndrome de l'intestin


irritable avec constipation et devrait améliorer les douleurs abdo-
minales et la constipation.
Les autres molécules exerçant des effets sur la sensibilité
viscérale sont actuellement en cours d'évaluation. Les études réa-
lisées chez l'animal et chez l'homme ont permis de mettre en évi-
dence de nombreux récepteurs sur les terminaisons nerveuses des
afférences digestives et donc de définir de nouvelles cibles théra-
peutiques. Actuellement, aucune de ces nouvelles molécules n'a
atteint le stade de la mise sur le marché et de l'enregistrement
par les autorités réglementaires.
La fédotozine et l'asimadoline agissent comme agoniste
des récepteurs opiacés de type kappa, avec une bonne sélectivité.
Les études chez l'animal ont permis d'exclure une action centrale.
Chez l'homme, la fédotozine a peu d'effet sur la motricité diges-
tive, en situations physiologique et pathologique. Chez les
patients avec syndrome de l'intestin irritable, la fédotozine ne
modifie pas le tonus colique. Plusieurs publications ont démon-
tré, en revanche, un effet antinociceptif des agonistes kappa, plus
marqué dans des situations pathologiques telles que l'inflamma-
tion et limité à une action périphérique, sans aucune action au
niveau du SNC. Chez l'homme, la fédotozine diminue la per-
ception de la distension gastrique chez le volontaire sain et la per-
ception de la distension colique, sans modifier la compliance
colique chez des patients avec syndrome de l'intestin irritable.
L'asimadoline a des effets semblables. Seule la fédotozine
a fait l'objet d'études cliniques ayant montré un effet modeste-
ment significatif par rapport au placebo sur les douleurs abdomi-
nales. L'asimadoline n'a pour l'instant fait l'objet d'aucun essai
clinique publié. Aucun effet secondaire significatif n'a été retrouvé
au cours des études cliniques avec la fédotozine. Malgré les résul-
tats positifs, la fédotozine n'a pu obtenir l'autorisation de mise sur

83
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

le marché, les autorités considérant que les différences mises en


évidence par rapport au placebo n'étaient pas suffisantes. Le déve-
loppement de la fédotozine a néanmoins fourni une expérience
importante pour la conduite des essais thérapeutiques dans le
syndrome de l'intestin irritable.
Parmi les nombreux neurotransmetteurs mis en évidence
au niveau du plexus myentérique, quelques-uns ont fait l'objet
d'études chez l'homme. Ces études ont mis en évidence des effets
moteurs et/ou des effets sur la sensibilité digestive, principale-
ment par l'étude des seuils de perception d'une distension intra-
luminale (Tableau 6). Il n'est pas possible de détailler ici les
résultats obtenus avec toutes ces molécules. Les études réalisées
sur des modèles d'hypersensibilité chez l'animal ont attiré l'at-
tention sur des molécules comme les tachykinines, la substance P,
les neurokinines A et B, qui agissent sur les récepteurs NK1, NK2
et NK3, et dont les antagonistes pourraient inhiber l'activité des
afférences digestives. Chez l'animal, les antagonistes NK2 dimi-
nuent la perception de la distension colique.
Récemment, l'attention s'est également portée sur les anta-
gonistes du CGRP (calcitonin gene-related peptide). Le CGRP est
un neurotransmetteur impliqué dans les réponses de l'organisme
au stress, tant au niveau central qu'au niveau périphérique. Des
études préliminaires sur quelques malades ont montré, d'une part,
des effets des antagonistes du CGRP sur la sensibilité viscérale et,
d'autre part, un effet bénéfique sur les douleurs en rapport avec
un syndrome de l'intestin irritable. Toutefois, des études cliniques
comparatives sont nécessaires.

Anxiolytiques et antidépresseurs
Les anxiolytiques et les antidépresseurs ont été proposés depuis

84
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

de nombreuses années dans le traitement des patients atteints


d'un syndrome de l'intestin irritable. Ils sont utilisés de deux
manières, soit à un dosage correspondant à leur indication psy-
chiatrique, soit, pour certains d'entre eux, à des doses plus faibles
ayant montré une action sur les fonctions motrices et sensitives
du tractus digestif et une efficacité clinique. Le recours aux anti-
dépresseurs dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable
est plus fréquent aux États-Unis et au Royaume-Uni qu'en France
(imipramine, desipramine).
À des doses quotidiennes inférieures à celles prescrites
pour le traitement antidépresseur lui-même, les antidépresseurs
tricycliques ralentissent la motricité intestinale. L'effet des anti-
dépresseurs a également été étudié sur la perception de la dis-
tension. Chez les volontaires sains, l'amitryptiline (50 mg/j
pendant vingt et un jours) ne modifiait pas la perception de la
distension rectale ni œsophagienne alors qu'elle diminuait la per-
ception d'une électrostimulation cutanée. Chez des patients avec
syndrome de l'intestin irritable ne répondant pas à une psycho-
thérapie et présentant une hypersensibilité viscérale, l'amitripty-
line, à la dose de 50 mg/j, apportait une amélioration des
symptômes du syndrome de l'intestin irritable et élevait les seuils
de perception de la distension rectale. La desipramine avait les
mêmes effets dans une autre étude. Dans une étude portant sur
quelques patients présentant une dyspepsie fonctionnelle, l'ami-
triptyline apportait une amélioration clinique après quatre
semaines de traitement, mais ne modifiait pas les seuils de per-
ception de la distension gastrique, qui restaient abaissés.
Sur le plan clinique, plusieurs études ont montré l'effica-
cité des antidépresseurs à faible dose dans le traitement du syn-
drome de l'intestin irritable. Une étude rétrospective a montré
que l'utilisation d'antidépresseurs à la dose moyenne de 50 mg/j
pour les antidépresseurs tricycliques apportait une rémission des

85
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

symptômes digestifs dans 81 % des cas. Dans une étude contrô-


lée, l'amitriptyline, à la dose de 25 à 75 mg/j s'est révélée plus effi-
cace que le placebo pour le traitement des douleurs abdominales
et des troubles du transit chez des patients avec syndrome de
l'intestin irritable. Dans une autre étude, la miansérine (120 mg/j)
améliorait également les douleurs abdominales chroniques, les
épisodes de douleurs abdominales intenses et la qualité de vie,
chez des patients présentant des troubles fonctionnels intesti-
naux, mais sans troubles psychiques.
Il faut toutefois noter que, dans une étude longitudinale,
l'effet bénéfique des antidépresseurs s'estompait avec le temps et
les tentatives successives de traitement se sont révélées moins
efficaces que le premier traitement, quelle que soit la molécule
prescrite. On peut cependant proposer leur utilisation chez cer-
tains patients présentant un syndrome de l'intestin irritable réfrac-
taire aux traitements classiques (Fig. 9). Lorsqu'une utilisation
prolongée, à dose « psychiatrique » est envisagée, il paraît alors
nécessaire d'établir un diagnostic précis du trouble psychiatrique
avant la prescription, afin d'éviter des effets secondaires qui peu-
vent être dangereux (attaques de panique, suicide, etc.). Il faut
également garder en mémoire les effets secondaires anticholi-
nergiques de certains médicaments, notamment des dérivés tri-
cycliques, qui limitent parfois leur utilisation.

Prise en charge psychologique

Nous avons vu plus haut que les facteurs psychosociaux et le


vécu du patient étaient des éléments importants dans le déclen-
chement des crises douloureuses, dans la décision de consulter un
médecin et dans le résultat de la prise en charge. On ne peut donc

86
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

éliminer cet aspect psychologique de la thérapeutique qui sera


proposée aux patients. La prise en charge des patients avec syn-
drome de l'intestin irritable se doit d'être globale. À côté des tests
de personnalité ou des scores d'anxiété, qui peuvent aider le cli-
nicien, c'est surtout l'entretien psychosomatique qui va permettre
d'offrir au patient une thérapeutique de soutien adaptée. Le but
est de restaurer la confiance dans la relation défaillante entre
médecin et malade, de décentrer le malade de sa plainte soma-
tique, d'élargir le registre de la communication et, pour cela, il
faut savoir et vouloir écouter avec attention et compassion, ras-
surer et recréer la « triade » malade-médecin-psychologue.
C'est en fonction des problèmes découverts que pourront
être proposés une psychothérapie ou des médicaments psycho-
tropes. Les psychothérapies cognitives ont pour objectif de modi-
fier les habitudes de pensée, de restructurer les croyances du
patient à propos de son état pathologique et de libérer ses émo-
tions ; les psychothérapies comportementales ont pour objectif la
suppression d'un comportement phobique. Ces psychothérapies
ne doivent être envisagées que pour des patients ayant un syn-
drome de l'intestin irritable sévère associé à un trouble psychia-
trique identifié par un spécialiste. La psychothérapie la plus utile
chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable d'intensité
moyenne mais de durée prolongée est une psychothérapie de
soutien, afin d'aider le patient à prendre la mesure de ses symp-
tômes et à les relativiser par rapport à sa vie quotidienne. Cette
démarche aboutit à diminuer le nombre de consultations et la
demande de soins des patients. Elle ne peut cependant pas exo-
nérer le médecin, généraliste ou gastro-entérologue, d'un suivi
médical qui est indissociable de cette thérapie.
L'efficacité des différentes psychothérapies ne peut être
mesurée par des études cliniques conçues pour l'évaluation des
thérapeutiques médicamenteuses. Il est impossible de réaliser un

87
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

véritable essai randomisé en double insu, car il est irréaliste pour


un médecin de devenir parfaitement neutre devant un malade
qui se plaint et il est par ailleurs impossible d'utiliser des métho-
dologies requérant l'insu du patient pour comparer les traite-
ments. Les études dites contrôlées sont en fait des essais de
« supplément psychothérapique » par rapport à une prise en
charge habituelle. Dans ces conditions, quelques études ont
apporté des présomptions en faveur de l'efficacité des traitements
psychologiques et de la lutte contre le stress. Certaines études
ont démontré que l'association d'une psychothérapie et d'un trai-
tement classique par les antispasmodiques était plus efficace que
les antispasmodiques utilisés seuls. Une revue générale récente
conclut en revanche à l'inefficacité du traitement psychothéra-
pique, mais ce résultat s’explique en raison des difficultés métho-
dologiques et de la grande hétérogénéité des études publiées.

Peut-on proposer une prise en


charge progressive et rationnelle ?

La proposition thérapeutique du patient avec syndrome de l'in-


testin irritable doit avant tout prendre en compte la demande du
patient. Seuls les patients consultant un médecin relèvent d'une
démarche thérapeutique qui doit être adaptée au niveau de plainte
et aux facteurs de co-morbidité ou facteurs psychosociaux. La
réaction du patient aux symptômes peut être plus importante que
les symptômes eux-mêmes pour guider le choix thérapeutique
(Fig. 10). Le traitement doit donc être adapté à chaque patient et

88
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

au retentissement des symptômes sur sa vie quotidienne. La qua-


lité de la relation médecin-malade va souvent déterminer l'issue
du traitement. L'intérêt du praticien pour les facteurs psychoso-
ciaux que présente le patient, rapportés sur les fiches de consul-
tation, se traduit par un moindre nombre de consultations et
d'hospitalisations, selon une étude américaine. Le patient dont la
demande n'est pas prise en compte subira davantage d'examens
ou d'interventions inutiles voire aura plus souvent recours aux
médecines alternatives. Dans ces cas-là, le rôle du médecin géné-
raliste est très important pour assurer la continuité des soins et
apporter le soutien nécessaire au patient, lorsque la phase des
investigations diagnostiques est passée.
Cette prise en compte de la dimension « qualité de vie » a
été introduite depuis une dizaine d'années, après l'expérience
acquise dans l'évaluation du retentissement des traitements anti-
cancéreux sur la vie des patients. Il existe aujourd'hui des index
de qualité de vie qui sont en fait des questionnaires tentant de cer-
ner l'activité quotidienne du patient et l'impact de ses troubles sur
celle-ci. Ces questionnaires peuvent aider le médecin, mais ils
sont souvent ressentis comme fastidieux par les patients et ne
remplacent ni un interrogatoire attentif ni une bonne relation
médecin-malade.
Les patients qualifiés de « légers » consultent peu ou pas
du tout pour des symptômes en rapport avec le syndrome de l'in-
testin irritable. Ils ont le plus souvent développé des mécanismes
qui leur permettent de supporter ces symptômes et de s'en accom-
moder. Néanmoins, lorsque les symptômes sont évoqués en
consultation, il convient de les prendre en considération et d'ap-
profondir l'interrogatoire ainsi que l'examen clinique. Il est inutile
de se précipiter sur des examens complémentaires en l'absence de
facteurs de gravité. Quelques conseils pour rassurer le patient, un
court traitement par des antispasmodiques et quelques mesures

89
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

hygiéno-diététiques sont le plus souvent efficaces et suffisent.


L'objectif chez ces patients est d'éviter de les pousser vers la chro-
nicité par une prise en charge excessive ou non supportée.
Les patients « moyennement sévères » recherchent auprès
du spécialiste un diagnostic précis et une réassurance sur l'ab-
sence de pathologie organique. Lors de la consultation chez le
spécialiste, des examens complémentaires seront souvent entre-
pris afin d'éliminer toute pathologie organique. Une thérapeu-
tique médicamenteuse sera le plus souvent proposée, dont le
choix dépendra du symptôme prédominant. Le traitement visera
en premier lieu les crises de douleurs abdominales et comprendra
des antispasmodiques musculotropes, éventuellement associés à
des adsorbants intestinaux si le ballonnement abdominal est
important. À ce stade, il convient également de prendre en charge
les troubles du transit de manière adéquate. Des laxatifs de lest ou
osmotiques seront prescrits de manière transitoire aux patients
présentant plutôt une constipation. Chez les patients diarrhéiques,
le lopéramide est habituellement efficace. Les autres traitements
ne sont actuellement pas disponibles. Dès ce stade, en cas de
chronicité des symptômes ou plutôt de récidive précoce à l'arrêt
de ce traitement qui reste le plus souvent efficace, il convient
d'envisager un traitement d'entretien, un peu plus long que trois
à six semaines. Celui-ci a l'intérêt d'apporter une rémission plus
longue et surtout de permettre au médecin de revoir le patient et
de lui apporter indirectement une thérapie de soutien. Une prise
en charge bien conduite à ce moment de l'évolution des patients
évite souvent le passage vers des formes plus sévères. La prise en
charge de ces patients pourra continuer en médecine générale en
dehors des épisodes douloureux aigus.
Enfin, les patients « les plus sévères » ou les plus affectés
dans leur vie quotidienne vont consulter un centre spécialisé. Ces
patients demandent une approche patiente en consultation et

90
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

vont multiplier les demandes de soins. Si des examens complé-


mentaires sont parfois nécessaires pour préciser le diagnostic, il
faut éviter de les multiplier et de faire encourir au patient des
risques iatrogènes. Les patients entrant dans cette catégorie néces-
sitent le plus souvent un diagnostic psychiatrique plus fouillé et
une prise en charge spécifique. Lorsque les symptômes sont réfrac-
taires à la prescription d'un traitement classique, on peut tenter en
première ligne des antidépresseurs à faible dose. Une psychothé-
rapie est certainement utile à la plupart d'entre eux. Elle a le mérite
d'apporter au malade l'écoute attentive qu'il recherche. À ce stade,
il est aussi utile de prendre en compte de manière plus spécifique
les facteurs psychosociaux et les événements de vie qui peuvent
influencer la réponse au traitement.

Fig. 10 – Schéma de prise en charge du syndrome de l'intestin irritable


Schéma de la prise en charge des patients présentant un syndrome de l'intestin
irritable, en fonction de l'intensité des symptômes, permettant une gradation
progressive des traitements et une adaptation de l'offre thérapeutique à la demande
de soins du patient.

91
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

Conclusion

La physiopathologie des douleurs abdominales reste aujourd'hui


complexe. Les progrès récents ont mis en lumière le rôle des affé-
rences digestives et de la sensibilité viscérale qui est l'ensemble des
réactions provoquées à partir des stimuli périphériques au niveau
du tractus digestif et transmises par l'axe cerveau-intestin vers le
SNC, où certaines sensations, notamment les sensations doulou-
reuses, atteignent le niveau de la perception consciente.
L'axe cerveau-intestin a donc été placé au centre du
modèle physiopathologique proposé pour expliquer les troubles
fonctionnels intestinaux. Ces patients présentent une hypersen-
sibilité viscérale qui paraît jouer un rôle dans la genèse des dou-
leurs abdominales, mais ce rôle est plus utile pour expliquer les
douleurs abdominales chroniques, comme dans le syndrome de
l'intestin irritable, que les douleurs aiguës, qui agissent comme un
signal d'alarme.
La reconnaissance de récepteurs pour différents neuro-
transmetteurs a ouvert des pistes de recherche pour développer de
nouveaux traitements des troubles fonctionnels intestinaux,
actuellement en cours d'évaluation.

92
LES DOULEURS ABDOMINALES EN QUESTIONS

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