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CCLIN Sud-Est / ARLIN / ARS / Conseil général / Professionnels d’EHPAD octobre 2010

TITRE
Traitement anti-infectieux des escarres
MOTS CLES
Escarres / Infection
NE PAS OUBLIER
 L’antibiothérapie dans le traitement des escarres doit rester exceptionnelle.
 Ni les antiseptiques, ni les antibiotiques locaux n’ont de place dans la prise en charge
des escarres constituées infectées ou non. C’est à partir de la contamination puis de la
colonisation par les micro-organismes que peuvent se développer des infections. La détersion
limite cette contamination massive. Les antiseptiques locaux retardent la cicatrisation.
 Les règles d’hygiène de base et les précautions Standard doivent être respectées lors des
soins d’escarres.
 En l’absence de signe infectieux, les prélèvements bactériologiques ne sont pas justifiés.
Une plaie qui coule ou malodorante ne suffit pas à justifier un prélèvement microbiologique.
 Les prélèvements par écouvillon à visée diagnostique ne présentent pas d’intérêt car ils
ne recueillent que des germes de colonisation qui ne sont pas les germes responsables de
l’infection. Seul un débridement avec excision des tissus nécrosés permet de réaliser des
prélèvements profonds qui sont les seuls pertinents.
 L’escarre est une maladie générale qui nécessite une prise en charge globale du résident
(identification des facteurs de risque, mise en décharge des points d’appui, changements de
position, coussins et matelas adaptés, équilibre nutritionnel, hygiène cutanée).
 La vaccination antitétanique du résident doit être à jour.
CRITERES DIAGNOSTIQUES : CLINIQUES ET/OU BIOLOGIQUES
 La colonisation bactérienne, habituelle dans toute escarre et participant à la détersion et au
bourgeonnement, est à distinguer de l’infection.
 Une escarre est considérée comme infectée en cas de présence :
o de deux des symptômes suivants :
ƒ rougeur,
ƒ sensibilité, des bords de la plaie
ƒ gonflement,
o ET d’un des critères suivants :
ƒ germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration à l’aiguille ou
biopsie du bord de l’ulcère,
ƒ germe isolé par hémoculture.
 La réalisation d’un prélèvement bactériologique, dont l’objectif est de guider la thérapeutique,
n’est justifiée qu’en présence sur les bords de plaie de 2 des signes suivants : rougeur,
sensibilité, gonflement.
 Les prélèvements locaux sont réalisés après détersion physique pour éliminer la flore de
colonisation. L’infection, suspectée sur les signes locaux, est affirmée au-delà de 105 germes/ml
(ou gramme de tissu) sur les prélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémoculture.
 L’infection est le plus souvent polymicrobienne : cocci à Gram positif (Staphylococcus,
Enterococcus), des bacilles à Gram négatif (Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa) et des
anaérobies (Peptostreptococcus, Bacteroides…). L’infection locale peut entrainer cellulite,
ostéite, lésions destructrices des organes de voisinage. Elle peut être à l’origine de septicémie
avec localisation à distance, de sepsis sévère voire de choc septique.
 Des signes systémiques d’infection (fièvre, hyperleucocytose, élévation de la CRP) doivent être
recherchés mais peuvent être absents. Une consultation spécialisée doit être demandée en cas
de suspicion d’atteinte osseuse.
CCLIN Sud-Est / ARLIN / ARS / Conseil général / Professionnels d’EHPAD octobre 2010
FAUT-IL PRESCRIRE UNE ANTIBIOTHERAPIE ?
L’antibiothérapie par voie générale n’est indiquée que lorsque l’infection d’escarre est avérée.
Le choix des antibiotiques est guidé par les résultats bactériologiques.
Ce traitement doit être intégré dans le cadre d’une stratégie globale médico-chirurgicale avec en
particulier l’excision des tissus nécrosés.

PROPOSITION D’ANTIBIOTHERAPIE

Diagnostic Agent infectieux Antibiothérapie (voie, posologie, durée)


suspecté
Prescription en fonction des résultats du prélèvement
bactériologique.

Polymicrobien : Si le traitement doit être institué avant réception du résultat du


cocci à Gram
• Escarre prélèvement, il est proposé :
positif, bacilles à
infectée
Gram négatif et - en première intention : per os si possible ou IV
anaérobies
• Amoxicilline + Acide clavulanique 1 g x 3*/j
- alternative (en cas d’allergie)
• Ofloxacine 200 mg x 2*/j et Métronidazole 500 mg x 3/j

* adapter la posologie avec la fonction rénale

La durée du traitement dépend du degré d’atteinte et de l’éventuelle réalisation et étendue du geste


chirurgical : 8 jours en cas de geste éliminant totalement la nécrose tissulaire à plusieurs semaines
en cas d’ostéite.
APRES LA PRESCRIPTION
 Poursuite des soins locaux :
o nettoyage au sérum physiologique,
o détersion minutieuse (débridement médical ou chirurgical),
o réfection quotidienne du pansement non occlusif (pour les escarres infectées, il n’y a
pas de pansement spécifique reconnu à ce jour ; utilisation possible des alginates).
 Surveillance régulière clinique et biologique.
 Respect des précautions Standard lors des soins de pansement.
POUR EN SAVOIR PLUS
Conférence de consensus 15 et 16 novembre 2001. Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du
sujet âgé. Texte des recommandations. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/escarresdef_long.pdf
Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives et
secondaires. Recommandations de bonnes pratiques. AFSSAPS - 2004
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/d82a1ce33ed6ece279f8a5e04c6c0551.pdf
Hygiène des plaies et pansements. CCLIN ouest - Mai 2004.
http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cclin/cclinOuest/2004_plaies_pansements_long.pdf
Evaluation des pansements primaires et secondaires. Haute Autorité de Santé. Octobre 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_717899/evaluation-des-pansements
The management of pressure ulcers in primary and secondary care : a Clinical Practice Guideline. 09 2005
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10972/29885/29885.pdf