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République Tunisienne ‫الجمهورية التونسية‬

Ministère des Affaires Sociales ‫وزارة الشؤون االجتماعية‬

‫كشف إجمالي لألجور المصرح بها‬


Etat Récapitulatif des Salaires Déclarés

‫رقم انخراط المؤجر‬ ‫المكتب‬ Nom et adresse de l'employeur ‫اسم وعنوان المؤجر‬
Numéro Employeur Bureau
PP

‫الثالثية‬ ‫السنـة‬ ‫رمز االستغالل‬


Trimestre َAnnée Code d’exploitation

‫األجور المصرح بها‬ Cotisations ‫االشتراكات‬


Salaires déclarés Régime ‫النظـام‬ Taux ‫النسبة‬ Montant ‫المبلغ‬

Sécurité Sociale ‫الضمـان االجتماعـي‬


‫حـوادث الشغـل واألمـراض المهنيـة‬
Accidents du Travail et Maladies Professionnelles
‫الجملة‬
Total
‫عدد أيام التأخير‬ ‫مبلغ خطايا التأخير‬
Nombre de jours de retard Montant des pénalités de retard
‫المبلغ المستوجب‬
Montant à payer

La présente déclaration de salaires certifiée sincère et ‫أوقـف هـذا التصريـح باألجـور الذي‬
conforme à nos documents comptables est arrêtée à la ‫نشهد بصدقه ومطابقته لوثائقنا المحاسبيـة‬
somme de : : ‫بمبلـغ‬
..................................................................................................................................... .............................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Fait à .………………………………… le.…......………………..……‫ في‬.…….......………………‫حرر بـ‬


Signature et cachet de l'employeur ‫إمضـاء وختم المؤجر‬
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