Resumen Clínico

Especialidad Médica: Medicina familiar

Categoría: Médicas
Hospital: UNIDAD MEDICA FAMILIAR # 2 IMSS PUEBLA
Caso Clínico: SESION CORRESPONDIENTE AL DIA 01 SEPT DE 2010(SE RECIBIO EL CASO
CLINICO EL DIA 28/JUNIO/2010)SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 10 AÑOS DE EDAD
EL CUAL ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DE HGR #20 CON DX DE ENFERMEDAD TIPO
NFLUENZA
REFIERE QUE INICIA PADECIMIENTO EL PASADO 17 DE FEBRERO DEL 2010,
CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL TIPO OPRESIVO LOCALIZADO EN
HIPOCONDRIO DERECHO, SIN IRRADIACIONES, PERSISTENTE, ACOMPAÑADO POR
ODINOFAGIA, Y MALESTAR GENERAL, FIEBRE NO CUANTIFICADA, POR LO QUE ACUDEN
CON MÉDICO PARTICULAR, EL CUAL PIDE SER VALORADO EN HGR 36, DURANTE SU
VALORACIÓN SE CORROBORA FIEBRE DE 39 GRADOS CENTÍGRADOS, SE DIAGNOSTICA
INFLUENZA AH1N1, SE REALIZA CONTROL TÉRMICO E INICIA TRATAMIENTO A BASE DE
OZELTAMIVIR A DOSIS DE 75MG VO C/12HRS Y PARACETAMOL 500MG VO C/6HRS SE
EGRESA A DOMICILIO, ACUDA A REVALORACIÓN EL DÍA 18 DE FEBRERO 2010 AL SERVICIO
DE URGENCIAS DE HGR 36 PRESENTANDO VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO EN
NUMERO DE 10 OCASIONES, ODINOFAGIA, DOLOR EN HIPOCONDRIO, MALESTAR
GENERAL, FIEBRE CUANTIFICADA EN 38 GRADOS, ASTENIA, ADINAMIA, COLURIA,
GINGIVORRAGIA.
Diagnóstico Inicial: INFLUENZA
Datos del Paciente
Nombre: S/N
Edad: 10 Sexo: FEMENINO
Lugar de Residencia: PUEBLA, PUEBLA
Fecha de Ingreso: 2010-02-18 Fecha de Egreso: 2010-02-26
Motivos de Alta: MEJORÍA
Autores/Colaboradores
Autor AMILCAR FLORES SANDOVAL
Autor JUAN RAMON BARREDA
Colaborador JAVIER DIAZ MARTINEZ
Colaborador GUSTAVO BARROS DEL ANGEL
Historial Clínico
Datos Heredofamiliares
 Abuela materna: Viva Diabetes Mellitus Tipo 2, Hipertensión Arterial
 Abuelo Paterno: Finado Diabetes Mellitus Tipo 2
Diabéticos SI x NO
Cardiovasculares SI x NO
Oncológicos SI NO x
Otros SI NO x
Datos No Patológicos
PERINATALES
Producto de la gesta 3, hijo deseado, de madre de 26 años de edad, embarazo normo evolutivo,
parto eutócico atendido en HGZ 36 con producto a termino, no recuerda calificación de APGAR o
SILVERMAN , lloró y respiró al nacer, con peso de 3.300gr, no recuerda talla, sin requerir
hospitalizaciones posterior a su atención, alimentado con seno materno exclusivo hasta los 6 meses,
ablactación a base de verduras y frutas a los 5 meses, con incorporación a dieta familiar al año .
Desarrollo psicomotor Sostén cefálico a los 3 meses, se mantuvo sentado por si solo a los 4 meses,
caminata 1 año y 6 meses, bisílabos a los 7 meses, control de esfínteres a los 2 años y 6 meses,
desempeño escolar hasta los 9 años bueno con calificaciones de 9 y 10, actual con calificaciones
de 6 y 7 con dificultad para el desempeño en ciencias exactas
.
Originario y residente de Puebla, ocupación estudiante de 6to grado de primaria, habita casa propia
que cuenta con los servicios básicos de urbanización, casa hecha de material, tipo concreto, piso
de loseta, techo de loza de cemento, cuenta con 7 habitaciones 4 dormitorios, 1 cocina, 2 baños, 1
sala, hacinamiento negado, convivencia con tosedores crónicos (-), Convivencia con animales (-),
hábitos alimenticios: Preparación de alimentos en casa, por la madre de manera higiénica,
ocasionalmente ingieren alimentos preparados en vía pública, carne 7/7, verduras 5/7, Cereales 5/7,
Pan y Tortilla 7/7, bebidas carbonatadas 7/7. Baño y cambio de ropa, diario, esquema de
vacunación completo para la edad
Tabaquismo SI NO x
Alcoholismo SI NO x
Farmacodependencia SI NO x
Datos Patológicos
Antecedentes traumáticos, quirúrgicos, transfucionales y alérgicos negados, refiere hospitalización a
la edad de 1 año y 8 meses, por 20 días con dx. de Meningitis viral en HGR # 36 refiriendo 1
convulsión de características no especificados, en control por neuropediatria a base de Epamin por
1 año posterior a este madre suspende medicamento, en el año 2009 hospitalización por presencia
de crisis convulsiva de más de 30 minutos de duración, con mirada fija, sin responder a estímulos
externos, niega movimientos de algún tipo, acudiendo a HGR #36 en donde se valora presentando
durante su atención movimientos tónico clónicos generalizados e ingresa a UTIP por 1 día, con
apoyo de ventilador y monitorización cardiopulmonar, estancia en piso 4 días con tratamiento por
neurología pediátrica topiramato y acido valproico, refiriendo posterior a este evento inicia con dolor
abdominal, sin valoraciones posteriores por neurología, administrando medicamentos por dosis
indicada
hasta el momento.
Diabético SI NO x
Obesidad SI x NO
Cardiovasculares SI NO x
Oncológicos SI NO x
Infecciosos SI NO x
Quirúrgicos SI NO x
Traumáticos SI NO x
Datos Ginecobstétricos
Vida sexual activa SI NO x
Embarazos SI NO x
Partos SI NO x
Cesareas SI NO x
Abortos SI NO x
Leucorrea SI NO x
Enfermedades de transmisión sexual SI NO x
Control de fertilidad SI NO x
Lactancia materna SI NO x
Padecimiento Actual
Paciente que inicia padecimiento el pasado 17 de Febrero del 2010, caracterizado por dolor
abdominal tipo opresivo localizado en hipocondrio derecho, sin irradiaciones, persistente,
acompañado por odinofagia, y malestar general, fiebre no cuantificada, por lo que acuden con
médico particular, el cual pide ser valorado en HGZ 36, durante su valoración se corrobora fiebre de
39 grados centígrados, se diagnostica influenza AH1N1, se realiza control térmico e inicia
tratamiento a base de Ozeltamivir a dosis de 75mg via oral c/12hrs y paracetamol 500mg via oral
c/6hrs se egresa a domicilio, acuda a revaloración el día 18 de Febrero 2010 al servicio de urgencias
de HGR # 36 presentando vomito de contenido alimentario en numero de 10 ocasiones, odinofagia,
dolor en hipocondrio, malestar general, fiebre cuantificada en 38 grados centígrados, astenia,
adinamia, coluria, gingivorragia.
Dolor SI x NO
Fiebre SI x NO
Pérdida de Peso SI NO x
Astenia SI x NO
Adinamia SI x NO
Anorexia SI x NO
Estudios de Laboratorio
QUÍMICOS
..
PRUEBAS DE FUNCION H
TIEMPOS DE COAGULACI
AMONIO
INMUNOLÓGICOS
..
PANEL VIRAL
CITOQUÍMICOS
..
BIOMETRIA HEMATICA
ESTUDIO GENERAL DE O
Estudios de Imagenología
ULTRASONOGRAFÍA
..
Estudios de Citopatología
Tratamientos realizados
TRATAMIENTO MÉDICO
Ozeltamivir a dosis de 75mg vía oral c/12hrs y paracetamol 500mg vía oral c/6hrs
Paciente se disminución de atención, orientado cooperador, con buen estado de hidratación mucoso y
tegumentario, coloración ictérica a nivel de conjuntiva bulbar y mucosa oral además presencia de gingivorragia ,
cuello cilíndrico simétrico con tráquea central móvil sin adenopatías, tórax con movimientos ventilatorios
normales, campos pulmonares con murmullo vesicular presente sin agregados, precordio normo dinámico, se
ausculta focos aórtico, pulmonar, tricuspideo y mitral con ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad
sin desdoblamientos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo con peristalsis presente, doloroso a la
palpación de hipocondrio derecho, se palpa borde hepático 4-3-3 doloroso durante exploración hepática,
giordanos negativos, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades integras, se realiza exploración de
coordinación la cual se encuentra alterada.(dedo nariz ) TEMPERATURA 36
FRECUENCIA CARDIACA 80
TENSIÓN ARTERIAL 120/70
FRECUENCIA RESPIRATORIA 22
PESO 68
IMC 29.4
TALLA 152
INDICE TABAQUICO 0
Paciente que inicia padecimiento el pasado 17 de Febrero del 2010, caracterizado por dolor abdominal tipo
opresivo localizado en hipocondrio derecho, sin irradiaciones, persistente, acompañado por odinofagia, y
malestar general, fiebre no cuantificada, por lo que acuden con médico particular, el cual pide ser valorado en
HGZ 36, durante su valoración se corrobora fiebre de 39 grados centígrados, se diagnostica influenza AH1N1,
se realiza control térmico e inicia tratamiento a base de Ozeltamivir a dosis de 75mg via oral c/12hrs y
paracetamol 500mg via oral c/6hrs se egresa a domicilio, acuda a revaloración el día 18 de Febrero 2010 al
servicio de urgencias de HGR # 36 presentando vomito de contenido alimentario en numero de 10 ocasiones,
odinofagia, dolor en hipocondrio, malestar general, fiebre cuantificada en 38 grados centígrados, astenia,
adinamia, coluria, gingivorragia.
Ozeltamivir a dosis de 75mg vía oral c/12hrs y paracetamol 500mg vía oral c/6hrs