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CONSCIENCE

PER-OPÉRATOIRE
JOANNE FORTIER MD
NOVEMBRE 2015

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PLAN
Définitions: anesthésie, mémoire, conscience

Incidence

Facteurs de risque

NAP 5

Conséquences: SSPT, légales

Pédiatrie

Monitoring

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DÉFINITION: ANESTHÉSIE

Mot utilisé au 1er siècle av JC par le philosophe grec


Dioscorides pour décrire l’effet narcotique de la
plante mandragore.
1771 l’encyclopédie Britannica la définie comme la
privation de sens.

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LES STADES D’ANESTHÉSIE DE GUÉDEL

stade 1: analgésie

stade 2: délire

stade 3: chirurgical

stade 4: surdosage

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DÉFINITION: ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

1987 Prys-Roberts (éditorial):

État d’inconscience induite par les médicaments


pendant laquelle le patient ne percoit ni se souvient
de la stimulation douloureuse. C’est tout ou rien.

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DÉFINITION: ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

État complexe qui inclut:

1- Hypnose

2- Amnésie

3- Suppression de la réponse à une stimulation douloureuse

4- Atteinte d’un champ chirurgical «calme»

Rosow ASA 2000

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DÉFINITION: PROFONDEUR DE L’ANESTHÉSIE

Elle est déterminée par :

le stimulus appliqué

la réponse qui est mesurée

la concentration du médicament au site d’action

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État de conscience ou profondeur de l’anesthésie est
« inférrée » mais pas directement mesurée par l’EEG/
BIS/ AEP.

Leur validation donne une valeur prédictive de la


probabilité de réponse.

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DÉFINITION DE CONSCIENCE PER-OPÉRATOIRE

CONSCIENCE: Éveil et une expérience (thalamo-


cortical)
ET

MÉMOIRE: implicite /explicite

processus neurologique complexe

conscience n’est pas égale à souvenir (ex:AB isolé)

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MÉMOIRE

EXPLICITE ou déclarative: elle est accessible et


vérifiable
épisodique: ex: souvenir d’un évènement per-
opératoire
sémantique: connaissances ex: la pomme est un
fruit

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MÉMOIRE
IMPLICITE: ou non-déclarative: indique un changement
de comportement en lien avec une expérience mais sans
nécessairement être conscient de ce qui a amené ce
changement.

«priming» : réaction rapide à un stimulus

mémoire procédurale : comportement acquis, ex:


conduire, conditionnement classique

La charge émotive, bonne ou mauvaise, augmente la


mémoire

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MÉMOIRE

les agents d’inhalation ou iv bloquent la mémoire à


des concentrations beaucoup plus faibles que celles
qui donnent l’inconscience ou l’immobilité,0.25 MAC,
mais cela est très variable selon l’agent.
La plupart donnent une amnésie antégrade mais pas
rétrograde.
Rôle du récepteur ⍺5GABA

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LE RÊVE

Tout type d’activité cognitive qui se déroule pendant


le sommeil.
Expérience subjective qui n’est accessible que par le
rappel du rêveur après le réveil.
EEG change de façon prévisible, le rêve est surtout
mais non exclusivement associé au stade REM

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RÊVE ET ANESTHÉSIE
Pendant l’anesthésie: subjectif quand un patient
rapporte en post-op ce qu’il pense avoir été un rêve
entre l’induction et le réveil.
Le rêveur pense être réveillé pendant le rêve, mais au
réveil se rend compte qu’il rêvait vs éveil per-op ou ils
sont certains d’êtres éveillés et racontent des faits
vérifiables au réveil (conversations).
Incidence: 22-47% immédiatement post-op,
3-8% à la sortie de la salle de réveil.
Différent d’hallucinations post-op.

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LE RÊVE: FACTEURS DE RISQUE

Les femmes se souviennent plus d’avoir rêvé

Plus chez les jeunes en bonne santé

Plus avec propofol vs agents plus anciens (éveil plus


rapide?)
Kétamine: rêves vivides, bizarres, hallucinatoires

Pas d’influence du N2O

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LE RÊVE

Lien avec conscience per-opératoire n’est pas clair.

Parfois le rêve en lien avec conversation dans la salle.

Anesthésie plus légère??

Usage du BIS: pas de différence entre rêveurs et non-


rêveurs.
Rêve comme prélude à épisode de réveil?

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INCIDENCE

1er cas rapporté : Morton en 1842 au Mass General.

Ajout des curares en 1942 change le spectre


moderne
Le Brice Interview est devenu de facto le «Gold
Standard»

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INCIDENCE

Aux USA on cite 1-2 / 1,000 anesthésies

0.13% Sebel AA 2004

0.16% Sandin Lancet 2000

0.0068% Pollard AA 2007: Controversé sur


méthodologie, pas le questionnaire de Brice

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FACTEURS DE RISQUE
Chirurgie cardiaque

Trauma

Saignement important

Césarienne

Airway difficile

Pédiatrie: 0.6-0.8% mais pas de SSPT

Anesthésie IntraVeineuse Totale (TIVA)

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FACTEURS DE RISQUE

Histoire antérieure de conscience per-opératoire

Anesth 2013 Aranake et al

augmentation risque 1.7 vs 0.3 avec même


technique anesthésique.
Pente du BIS moins aigue que dans groupe
contrôle.
Pharmacogénomique et anesthésie à venir

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FACTEURS DE RISQUE

Besoins normaux et dosage diminué: Involontaire


Induction et laryngoscopie prolongée, répétée dans cas d’intubation difficile.

Arrêt d’administration d’agents (transfert d’une salle d’induction). Déconnection


de perfusion I.V., vaporisateur vide

Connaissances insufisantes des circuits, se fier au MAC indiqué seulement.

Utilisation de relaxants musculaires

Fatigue, perte de vigilance

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FACTEURS DE RISQUE

Besoins diminués + Anesthésie diminuée

Volontaire: Grossesse, état de perfusion diminuée,


eg hypovolémie, insuffisance cardiaque, trauma,
ASA 4-5.

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FACTEURS DE RISQUE

Besoins augmentés:
Variabilité génétique: GABAa

Roux ont MAC augmenté (mutation récepteur mélanocortine-1)

MAC max chez Caucasiens, moindre chez les Asiatiques minimum chez
Européens, ad 24% variabilité

Femmes récupèrent plus vite que les hommes

Tolérance aux sédatifs, ROH, narcotiques (acquis vs inné)

Rx qui augmentent les catécholamines (éphédrine, cocaine) ,augm. le MAC⬆

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FACTEURS DE RISQUE: POIDS?

On a suggéré ,de façon anecdotique, une incidence


augmentée chez les obèses. Explications proposées:
plus difficiles à ventiler-intuber

augmentation du volume plasmatique dilue les


agents d’induction
co-morbidités amène à diminuer les doses

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FACTEURS DE RISQUE: POIDS?

MAIS:
MAC n’est pas influencé parle poids

Diminution de CRF devrait accélérer l’augmentation de la concentration


alvéolaire des agents

en clinique on tends à calculer les doses plus vers le poids réel qu’idéal, donc on
en donne plus.

les statistiques ne supportent pas cette association.

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ÉTUDE NAP 5

5th National Audit Project of the Royal College of Anesthesiologists and the
Association of Anesthesiologits of Great Britain and Ireland.

Publié en Septembre 2014

Plus grande étude à date sur le sujet AAGA (Accidental Awareness during General
Anesthesia)

Incluait tous les hôpitaux du Royaume -Uni pour une période d’un an,
3 millions de patients.

Registre anonyme de tous les cas potentiels rapportés par les patients.

Tous les cas potentiels sont étudiés ce qui a mené à 64 recommendations.

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MICHIGAN AWARENESS CLASSIFICATION INSTRUMENT

Classe 0: Absence d’AAGA pendant l’anesthésie générale

Classe 1: Perceptions auditives isolées

Classe 2: Perception tactile (avec/sans perception auditive)

Classe 3: Douleur (avec/sans perception tactile ou auditive)

Classe 4: Paralysie (avec/sans perception tactile ou auditive)

Classe 5: Paralysie et douleur (avec/sans perception tactile ou auditive)

Ajout de D si détresse associée avec l’expérience

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NAP 5: INCIDENCES

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NAP 5: FACTEURS DE RISQUE

jeune ou âge moyen séquence rapide

femmes plus que les personnel junior


hommes
bloc NM
obésité X 3
obstétrique
type de chirurgie
cx cardiaque
cas d’urgence

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NAP 5

Ce qui n’a pas ressorti comme facteur de risque:

Classe ASA

N20

Midazolam

pédiatrie/ gériatrie

EEG/BIS sauf si TIVA

durée de l’épisode

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NAP 5

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NAP 5: CLASSE ASA

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NAP 5:POIDS

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NAP 5: MÉDICAMENTS

Thiopental augmente le risque ( 3% des inductions


mais 87% des séquences rapides!? )
Maintient avec TIVA augmente le risque

Effet protecteur du sevo?

TRIADE FATALE: bloc NM+ pas de neurostimulateur


+ pas de renverse
26% pas de cause identifiée: résistance innée?

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Détresse plus reliée à la paralysie qu’à la douleur

Plus fréquent à l’induction, ensuite le maintient, ensuite


l’émergence

Délai avant de rapporter l’incident:

1 jr 34%

2 jrs 45%

1 sem 52%

1 an 25%

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NAP 5: PHASE D’INDUCTION

erreur de seringue

délai prolongé entre induction iv et début volatils ex:


intubation prolongée, transfert d’une salle d’induction
obésité

omission d’un agent

solution proposée: un «checklist»

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NAP 5: ÉMERGENCE

déséquilibre entre la renverse des bloqueurs


neuromusculaires et l’élimination des autres agents
anesthésiques.

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NAP 5: TIVA

plus d’AAGA si non-TCI (target-controlled infusion)

plus si transfert de volatil à TIVA

Moniteur de profondeur dans 4.3% des cas d’AAGA


vs 2.8% utilisation dans pop. générale, mais utilisés
plus dans cas de TIVA donc surreprésentation
apparente. Aussi si utilisé pour titrer à la baisse
agents, peut augmenter le risque si moins de 0.4 MAC

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QUAND EST-CE QUE L’ ANESTHÉSIE
EST TROP LÉGÈRE?

La concentration qui prévient le réveil est inconnue

À 0.4 MAC on supprime l’acquisition d’information


audible.
À 0.33 MAC, 50% des gens ne répondent plus aux
commandes verbales.
Donc l’amnésie arrive avant l’inconscience et
l’hypnose.

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DURÉE DE L’ÉPISODE

Pour encoder dans la mémoire à long terme il faut la


consolidation, qui est supprimée par l’anesthésie. On
croit que d’approfondir dans les 2-3 minutes peuvent
prévenir un rappel explicite de l’épisode
en 96 Nordstrum et Sandin (BJA) publient une série
de cas d’éveil volontaire avec infusion de propofol.
65% des patients chez qui on a repris en 5-14 minutes
n’avaient aucun souvenir.

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MESURES PRÉVENTIVES

Sion doit être à 0.8 MAc ou moins, il faut assurer


l’inconscience ou au moins l’amnésie
moniteur cérébral

augmenter les volatils en supportant la pression

midazolam: effet hypnotique et amnésique.


Synergisme avec volatils pour effet sur MAC et
abolition de la mémoire. 0.03mg/kg.

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MESURES PRÉVENTIVES

Scopolamine: effets amnésiques. Effets sur


fréquence cardiaque modérés et de brève durée.
Chez personnes âgées peut causer délirium ou
somnolence prolongée
Kétamine: à dose sub-anesthésique ie 0.25-0.5 mg/
kg perturbe la mémoire surtout via le «memory
retrieval» par opposition aux autres qui agissent
surtout sur l’acquisition et l’emmagasinage des
informations nouvelles. Délire/psychose...

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CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES

1961:Meyer et Bacher rapportent une «névrose


traumatique» après une anesthésie générale.
Moerman: 70% des cas rapportent au moins un effet
psychologique négatif.
Schwender: au moins un effet à long terme chez 49%

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CE QUE LES GENS RAPPORTENT
entendre des sons

paralysie

sentiment d’impuissance

douleur

voir des lumières

sentiment d’abandon

le plus souvent: panique

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QUESTIONNAIRE DE BRICE MODIFIÉ

1- Quelle est la dernière chose dont vous vous


rappelez avant de vous endormir?
2- Quelle est la première chose dont vous vous
rappelez au réveil?
3- Entre ces deux périodes, pouvez-vous vous
rappeler de quelque chose?
4- Avez vous rêvé pendant votre intervention?

5- Quel est la pire chose a propos de votre


intervention?
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APRÈS L’ÉPISODE, ILS ONT:

troubles du sommeil

rêves

cauchemars

« flashbacks »

anxiété

peur de l’anesthésie etc

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SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Maladie psychiatrique sérieuse qui peut suivre une


variété de stresseurs qui sont connus, sévères et
accablants.
Exemples: accident grave, torture, viol, expérience de
guerre, acte terroriste, désastre naturel, maladie grave
séjour aux soins intensifs.

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FACTEURS DE RISQUE DU SSPT

Sévérité du trauma

Femmes en général plus vulnérables, violence et obstétrique vs hommes trauma et


guerre

Âge moyen plus à risque (trauma antérieur?)

Statut socio-économique: plus si moins éduqué, si vit seul.


Aussi culturel: support communautaire

Etat psychologique antérieur: plus si déjà dépressif ou anxieux, personnalité


limite plus à risque. Aussi usage de drogues

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SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Leslie (AA-2010) étude randomisée B-Aware


13 cas confirmés, suivi à 5 ans. 7 survivants plus 4
contrôles chacuns
5 des 7 survivants avec critères de SSPT =71%
3 des 25 contrôles =12%
début des symptômes: 14 jours médian
durée des symptômes 4.7 ans

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SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Whitlock AA 2015 Étude prospective de patients


ayant déjà participé à études sur prévention de
conscience per-opératoire
68 cas certains avec 418 contrôles. 88% ont participé
sur une médiane de 2 ans post-op.
critères de SSPT chez 15/45 avec éveil 43%
mais 14/ 184 16% sans éveil per-op

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SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

facteurs identifiés avec symptômes:

pauvre support social

symptômes antérieurs de SSPT

antécédants de traitement de maladie mentale

dissociation reliée à la chirurgie

perception de danger mortel relié à la chirurgie

épisode de conscience per-opératoire

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CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES

Il est important de réaliser que plusieurs sont


récalcitrants à en parler, peut aller jusqu’à changer
leur histoire et éviter d’en parler au personnel
médical.
Importance d’établir une bonne communication entre
l’équipe anesthésique et chirurgicale.
Un programme d’éducation sur la conscience per-
opératoire devrait être disponible.

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CONSÉQUENCES POSSIBLES

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TRAITEMENT

1- faire une entrevue à propos de ce qui a été vécu

2- écouter

3- documenter

4- explications possibles

5- s’excuser

6- réassurer qu’on les prends au sérieux et qu’on fera tout pour que cela ne se
reproduise pas

7- expliquer les conséquences possibles

8- référer pour un traitement psychologique si les symptômes persistent ou si jugé à


fort risque de SSPT

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ASPECT LÉGAL

Poursuites : varient selon le temps et les pays.

1-2% des poursuites en anesthésie aux USA

ad 5% en Australie

Montants alloués très variables

Avec empathie, excuses explications et du support on


peut éviter les procédures légales.

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PÉDIATRIE

Peu de souvenirs avant 3-4 ans donc peu d’évidence


de cas de mémoire explicite avant cet âge.
Par contre la mémoire implicite elle est bien
présente.
Périodes d’éveil peuvent être assez fréquentes sans
conscience ou souvenir (avant-bras isolé).
Méthodes d’étude doivent être appropriées pour
l’âge.

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PÉDIATRIE

Fréquence de rappel explicite varie de 0 à 5%

Études plus récentes avec grandes cohortes: 0.2-2.7%


donc plus que chez adultes.
Rapporté différemment par enfants: plus
d’expériences tactiles et moins de douleur.
Cas de SSPT rapportés mais tendance montre qu’il y
a moins de cas de problèmes psychologiques sérieux.

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PÉDIATRIE: CAUSES

Essais répétés d’intubation

PAS relié à usage de relaxants musculaires

Erreurs de mesure

Technique anesthésique (autant si expérimenté)

Salle d’induction

MAC augmenté

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MONITORING

Initialement on titrait l’anesthésie selon les effets sur


la respiration et le système cardiovasculaire ce qui
n’est pas fiable pour assurer l’inconscience.
La sédation ne peut être titrée avant d’atteindre
l’inconscience.
Echelle OAA/S validée pour les benzos

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MONITORING

L’organe qui nous intéresse est le cerveau et son


activité donne un signal électrique
spontané: EEG

stimulé: Potentiels Évoqués (PE)

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MONITORING: EEG

Reflète l’activité superficielle et il n’est pas encore


clair si nos agents agissent au niveau cortical ou sous-
cortical (thalamus)
Il y a des effets connus sur EEG mais difficile à utiliser
pendant a chirurgie à cause des artéfacts et
interprétation complexe

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MONITORING: POTENTIELS ÉVOQUÉS

AEP: potentiels évoqués auditifs, développés pour


mesurer l’effet de l’anesthésie générale
Système auditif doit être intact.

Stimulus avec intensité et fréquence définie, via


écouteurs, selon la latence entre la stimulation et la
réponse. On sépare les composantes: précoce,
moyenne et tardive. Pour l’anesthésie, la MLAEP
(middle latency evoqued potential), montre des
changements caractéristiques.

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MONITORING: LES INDEX

Dérivés de signaux d’EEG, d’EMG, d’AEP.

Selon ces signaux un algorythme est utilisé pour


donner un chiffre qui représente les composantes
hypnotiques et sédatives de l’anesthésie.
Pour la plupart, se situent entre 0-anesthésie
profonde et 100-éveil.
C’est un index de PROBABILITÉ

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MONITORING: LE BIS
Dévelopé pas ASPECT, approuvé en 1996

c’est le plus utilisé en clinique et dans les études:

1-B Aware :Lancet 2004

2-B Unaware: Anesthesia Awareness and the bispectral index: NEJM 2008

3-BAG recall trial : Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population :NEJM 2011

4-B TIVA : Chinese Medical Journal 2011

5-Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population: a


randomized comparative effectiveness trial: Anesthesiology 2012

BIS est efficace pour diminuer l’incidence de conscience per-opératoire avec utilisation de TIVA, mais n’est
pas supérieur àa un protocole d’objectif de MAC dans les autres cas.

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NARCOTREND

Basé aussi sur EEG mais structure d’analyse différente

Recherche patrons caractéristiques et donne une


étiquette A à F.
Résultats similaires au BIS

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MONITORING: ENTROPIE

Développé par Datex-Ohmeda en 2003

Acquisition de signal EEG et et FEMG (EMG frontal)

L’entropie est une mesure de l’irréguliarité du signal, relié au désordre, à la


complexité et à l’imprévisibilté d’un système.

L’entropie du signal diminue lorsque le patient s’endort et remonte lorsqu’il se


réveille. Le patient est son propre contrôle.

2 parametres: RE= Response Entropy:réaction rapide 0-100 et


SE =State Entropy :plus stable 0-91

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MONITORING

limites de ces index:

probabilité, donc pas fiable à 100% pour un patient


donné
difficile de savoir pourquoi on a de fausses valeurs

délai variable

à utiliser comme information supplémentaire au


sujet de la profondeur anesthésique

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CONCLUSION

La conscience per-opératoire,ça existe

Ce n’est pas banal

C’est notre responsabilité

Se rappeler que les patients entendent ce qui se dit


dans la salle!
Dans le doute, ne pas s’abstenir mais approfondir

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Références principales:

Consciouness, awareness and anesthesia. Edited by


George A. Mashour. Cambridge University press 2010

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