Paciente: CC 26928345 ANA CECILIA DE ORO DE GAMARRA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:52 Página Nº: 1

HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL ALEJANDRO PROSPERO REVEREND
Nit. 819004070
Dir. AV. DEL LIBERTADOR # 25 -67 - Tel. 4237009

Código Plantilla:890701
Fecha Historia:03/09/2019 02:59 p.m.
Lugar y Fecha:SANTA MARTA,MAGDALENA 03/09/2019 02:59 p.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 26928345 ANA CECILIA DE ORO DE GAMARRA
No Historia: 26928345 Cons. Historia: 6959511
Atención: Urgencias

Datos Básicos:
Nombre: ANA CECILIA DE ORO DE GAMARRA Tipo Documento F: CC
Historia: 26928345 Sexo: Femenino
Fecha: 03/09/2019 Hora: 14:58
Edad: 78 Años Fecha Nacimiento F: 19/03/1941
Direccion: CR 53A 5A- 131 Estado Civil: Soltero
Barrio F: LUIS R. CALVO Telefono: 3126591909
Zona: URBANO E.A.P.B.: MUTUAL SER EPS
Régimen: SUBSIDIADO Centro/Puesto de Salud: BASTIDAS
Motivo de Consulta
Finalidad de la Consulta: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de la Consulta: DOLRO ABDOMOINAL
Enfermedad Actual.: PACIENTE ASISTE POR DOLOR EN FLANCO DERECHO IRRADIADO REGION LUMBAR
Violencia de Genero
Ha sido Victima de Violencia Sexual?: NO Observaciones=: NIEGA
Antecedentes Personales
hipertension arterial: NO Diabetes:: NO
dislipidemia: NO Quirurgicos:: NO
Hospitalización: NO Cardiopatía: NO
Cáncer: NO Farmacologicos-: NO
Obesidad.: NO Traumáticos.: NO
Tuberculosis: NO Transfusionales: NO
Alérgicos: SI Inmunologicos.: NO
Enf. Mental: NO Fuma: NO
Alcohol.: NO Sustancias Psicoáctivas: NO
Otros-: NIEGA Sintomatico Respiratorio.: NO
Baciloscopia: NO Sintomatico de Piel: NO
Antecedentes Ginecologicos
G: 0 P: 0
A: 0 C: 0
Escala de Seguridad de Riesgo de Caídas
Caídas Previas: 0 SI 1 NO: 1 Medicamentos de Riesgo: 0 Ninguno 1 Si: 0
Deficit Sensitivo-Motor:0 Ninguno 1 Alteraciones: 0 Estado Mental: 0 Orientado 1 Confuso: 0
Deambulación: 0 Normal 1 Anormal: 0 Edad: 0 -Menor de 70 años 1- Mayor de 70 años: 0
Total:.: 1 Riesgo: BAJO RIESGO (MENOR DE 2)
Escala de Riesgo de Ulcera de Presión
Escala de Riesgo de Ulcera de Presión: Estado Fisico General 4-Bueno 3-Regular 2-Malo 1-Muy Malo: 4
4-Alerta 3-Apatico 2-Confuso 1-Estuporoso: 4 4-Total 3-Disminuida 2-Muy Limitada 1-Inmovil: 4
4-Ambulante 3-Camina con Ayuda 2-Sentado1-Encamado: 4 4-Ninguna 3-Ocasional 2-Urin o Fecal 1-uri y Fecal: 4
Total:-: 20 Riesgo:: MAYOR DE 14 NO RIESGO
Revision por Sistemas
Revisión Por Sistemas.: EN HISTORIA CLNICA
Estado General
Estado General: Regular
Estado al ingreso del Paciente
Alerta.: SI Coma.: NO
Estupor.: NO Muerto..: NO
Somnoliento.: NO Vivo..: SI
Examen Fisico
FC.(min): 78 FR(min): 18.00
TA: 110 /8 Peso(Kg):: 53
Talla (cm):: 160 IMC:-: 0.00
Temperatura: 36.40 Diligenciar Hallazgo Si Su Respuesta es Patologico:
Son De Caracter Obligatorio Res1995: Cabeza Cuello: NORMAL
Hallazgos: CONCIENTE HIDRATADA AFEBRIL PINRAL NO FALLA CARDIO PULMONAR ALGIDA
Cavida Bucal: NORMAL Hallazgos.: MUCOSA ORAL HUMEDA
Cardio-Respiratorio: NORMAL Mamas::: NORMAL
Abdomen.:: PATOLOGICO
Hallazgos.:: DOLOR EN FLANCO DERECHO PERISTALSIS NORMAL E HIPOCONDRIO DERECHO MURPHY +
Genito-Urinario: NORMAL Utero y Anexos: NORMAL
Extremidades:: NORMAL Piel y Faneras:: NORMAL
Sistema Nervioso Central: NORMAL
Diagnóstico
Dx. Principal: R103-DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN
Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO

Exámenes Complementarios
Tratamiento
Tratamiento: NO
Paciente: CC 26928345 ANA CECILIA DE ORO DE GAMARRA Usuario: FABIAN PERALTA Fecha Impresion: 08/07/2020 11:52 Página Nº: 2
Condición de la usuaria
No embarazada.: NO Embarazo de primer trimestre: NO
Embarazo de segundo trimestre: NO Embarazo tercer trimestre: NO
No aplica: NO
Conducta
Alta: NO Observación: SI
Hospitalización.: NO Remitido a otro nivel de complejidad: NO
Observaciones
Observaciones:.: SSN 0.9% 500 CC A 30 GOTA S POR MIUTO
HIOSCINA SIMPLE EN LA SL
RANITIDINA 1AMP EN LA SL
METOCLOPRAMIDA 1 AMP EN LA SL
DICLOFENACO 75 MGS IM
P DE ORINA
HEMOGRAMA
CSV Y AC

DR. JOSE GREGORIO MIRANDA VILLADA

CC 85467169
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 3650