ENTREVISTA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

Nombre: Gladys.

Dirección: SDN

Teléfono

Edad: 28

Sexo: F

Estado Civil: Soltera.

Profesion: Estudiante.

2. ASPECTOS GENERALES

Altura y peso aproximado, atuendo y aspecto general del paciente.

5.4”

134 lbrs.

3. PROBLEMAS (SE REPITE PARA CADA UNO DE LOS PROBLEMAS

PRESENTES).

Ansiedad.

(Se nota inquieta y nerviosa, no deja de moverse )

¿Cuándo empezó ?

Hace 4 años aproximadamente

¿Qué otros acontecimientos sucedieron al mismo tiempo?

No
¿Con qué frecuencia aparece?

Muy frecuente

¿Cuáles son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociadas al conflicto?

Mucha inquietud, nerviosismo e inestabilidad emocional

¿Dónde y cuándo sucede con mayor y menor frecuencia?

En el autobús y en la casa - Cuando me dejan algún trabajo o compromiso importante

¿Hay algunos hechos o personas que lo provocan?

Hablar de mi padre o cuando pienso en el

¿Qué factores lo mejoran /empeoran?

dormir, salir de casa, visitar a algún familiar o amigos, sentirme acompañada

Escuchar música (música depresiva) o que me pregunten que me pasa, sentirse presionada.

¿En qué grado interfiere sobre su funcionamiento diario?

Afecta mucho porque no me deja concentrarme bien en mis actividades cotidianas, tampoco me
deja tomar decisiones correctas o adecuadas.

¿Qué soluciones se han intentado para resolver el problema y con qué resultados?

Ir a terapia, pero sin resultados porque deje la terapia. Porque me empece a sentir bien y porque
empecé a trabajar y luego el desgano.

¿Qué le ha conducido a solicitar ayuda esta vez ?

Intento de solucionar para que asi no afecte mis actividades.

 4. HISTORIAL PSIQUIÁTRICO/TERAPÉUTICO.

Tratamientos terapéuticos y /o psicológicos previos:

Si

Tipo de tratamiento

Psicológico y psiquiátrico (a los 14 años aproximadamente).

Duración del tratamiento

Psicológico: de niña 2 años 9 años de edad aprox, luego otra psicóloga 3 meses (10 años de edad
aprox), terapia familiar 1 año, terapia individual 2 meses y la ultima 2 meses (enero y febrero
2015).

Psiquiátrica: paralelo a la primera terapia 6 meses. Tambien neuropsicologia.

Lugar/persona que le ha tratado

Hospital Moscoso Puello.

Dr Pérez.

Dr Domenac, Psiquiatra.

Psicologa P. Machado.

Neurologa Gladys garcia.

Psicologo A. Lora.

Problemas presentados:

Las primeras veces que iba fue por terapia de lenguaje, luego por problemas de aprendizaje.
Luego fue porque me comía las uñas.

Problemas en relaciones amorosas.

Resultado del tratamiento:

Terapia de lenguaje terminado.

Problemas de aprendizaje terminado.

Los demás sin comentarios.

Motivo de finalización del tratamiento

Inconclusos.

Hospitalizaciones previas

No.

Fármacos administrados para el tratamiento de problemas emocionales-psicológicos

Floxetina Clonazepan.

5. HISTORIAL ACADÉMICO-PROFESIONAL.

Gráfico del progreso académico (asignaturas fuertes y débiles) desde la enseñanza primaria hasta
el último nivel educativo concluido.

Primaria:

Ciencias Naturales, Matemáticas.

Secundaria:

Historia, Comunicación, Matemática, fisica química.

Estudios universitarios

Dos semestres de Informática en la UASD, creo que soy una alumna regular.

Relaciones con los profesores y los compañeros

Con los compañeros normal no soy muy sociable, prefiero calidad que cantidad.
Con los profesores el trato es estrictamente académico, respetuoso.

Empleos que ha tenido

Asistente Personal (En Verano).

Duración de los empleos

Periodos cortos Razón para finalizarlos o cambiarlos, por motivos de estudio.

Empleo actual

No.

Relaciones con sus colegas

Cordial.

Educación/práctica recibida para el empleo

No.

Aspectos más estresantes o productores de ansiedad en el trabajo

Cuando tenía que relacionarme con personas que no conocía.

Aspectos menos estresantes o más favorables en el trabajo

Satisfaciión económica, horario de trabajo.

Grado general de satisfacción laboral diaria

Actualmente no trabaja.

6. HISTORIAL MÉDICO/SANITARIO

Enfermedades de la niñez

No.

Otras enferm edades importantes

Pre-diabética, ovarios poliquisticos.

Intervenciones quirúrgicas

No.

Molestias corrientes relacionadas con la salud (Ej.: dolores de cabeza, hipertensión...)

Insulina alta, lo que me genera cansancio, que se me adormezcan los pies.

Tratamiento recibido para las molestias corrientes: qué tipo y quién lo ha prescrito

Sigo un control endocrinológico.

Fecha y resultados del último examen médico.

10 de enero. Insulina y colesterol alto.

Problemas de salud importantes en la familia de origen del cliente (padres, abuelos

Padre con diabetes.

Patrones de sueño del cliente

Regular,no me despierto durante la noche pero me despierto cansada y suelo tener sueño durante
el día.

Nivel de apetito del paciente

Normal.

Medicación (incluidas aspirinas, vitaminas, píldoras para control de natalidad, drogas...)

Metformina Espironolactona Dixi - 35

Alergias a fármacos y a otros productos

No.

Dieta habitual incluyendo bebidas con cafeína o alcohol

Desayuno almuerzo cena y dulces (me provoca mucho dulces). Una vez al mes
aproximadamente ingiere alcohol.
Patrones de ejercicio fisico

Ninguno.

7. HISTORIAL EVOLUTIVO/SOCIAL

Actividades cotidianas, etc.

Despertarme a las 5 am, bañarme, cambiarme, maquillarme, meter mi comida al

bolso y salir a tomar el carro, llegar antes de las 8 a la universidad, estar en clases y
al termino ir al paradero tomar carro a mi casa, llego me pongo la pijama bajo a
cenar veo televisión, luego voy a micuarto a dormir.

Actividades sociales y de tiempo libre

Los ftnes de semana visito a mis padrinos,también puedo hacer mis tareas o salir
con algunos amigos o simplemente quedarme en mi casa todo el dia.

Situación económica

Regular, cubre mis necesidades basicas.

Historial o antecedentes militares

No.

Valores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el paciente

Ninguna.

Sucesos significativos en la historia del cliente y período evolutivo en que

ocurrió :

Maltrato por parte de los padres 0 — 6 años.

Enterarme que tenia otra hermana y mudarte de casa/ Volverte a mudar, ruptura de
relación amorosa, papa se fue de casa, muerte de abuela.

8. HISTORIAL FAMILIAR, MARITAL Y SEXUAL

Historia Familiar

Padres:

Formas en que la madre del cliente le reforzó y le castigó . frases que reforzaban su
conducta, salir a pasear en familia, Castigo físico y verbal.

Formas en que el padre del paciente le reforzó y le castigó

frases bonitas.

Castigo físico y verbal Actividades que desarrollaba normalmente con la

madre

Tareas, salir a comprar, ir almercado, ver tv, dormir, paseos.

Al comienzo la celaba mucho con el padre, rechazo hacia la madre porque sentía
que de pequeña muy pega al padre, luego la perspectiva fue cambiando, siente
resentimiento con el, actualmenteno hay mucho contacto con el padre, le daba la
razona los hermanos.

Actualmente muy apegada a la madre.

Actividades que desarrollaba normalmente con el padre

Paseos.
Hermanos:

Número de hermanos y orden que ocupa entre ellos

3 hermanos, es la tercera/ 1 hermana por parte de padre.

¿Cuál era el hermano al que más quería?

El mayor (hombre 28).

¿Cuál era el hermano al que menos quería?

El segundo (Hombre 21).

¿Cuál era el hermano al que más quería la madre?

El segundo.

¿Cuál era el hermano al que menos quería la madre?

Ella misma (cuando era chica) (actualmente).

¿Cuál era el hermano al que más quería el padre?

Ella misma.

¿Cuál era el hermano al que menos quería el padre?

El segundo.

Historial de enfermedades/hospitalizaciones psíquicas entre la familia de

origen

Ninguno

Historial marital/sexual

Soltera.
 9. EVALUACIÓN DE PROBLEMAS COMUNICATIVOS

(Normalmente la realiza en entrevistador una vez finalizada la entrevista inicial).

Sistema sensorial predominante.

Conducta no verbal durante la sesión:

- Contacto ocular, movimientos corporales, gestos.

- Tono de voz , timbre, fluidez de dicción.

- Distancia personal, territorialidad.

10. RESUMEN DIAGNOSTICO

Eje 1: Síndrome Clínicos

Eje 2: Trastornos de personalidad y específicos del desarrollo.

Eje 3: Trastornos fisicos.

Eje 4: Intensidad de estrés psicosocial (Incluye: Problemas relevantes, laboral,

académico, legal, recreativo).