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NOTICE D’INFORMATION

DE VOTRE CONTRAT

La notice d’information de votre contrat est un résumé des dispositions contractuelles applicables
aux garanties souscrites.

www.apicil.com – date d’édition – 29/11/2019


Notice d’information collective
MICILS
(au sens de l’article L. 221-6 du code de la mutualité)

VOLVO TRUCKS FRANCE

Ref : SJ – NI VTF- MICILS – 06/2014


38, rue François Peissel
69300 Caluire et Cuire Cedex
www.apicil.com
Notice d’information

Cette notice d’information (NI-FM VTF SAS 06-14) Qui est couvert ? 3
vous permettra de connaître les garanties de frais de Ouverture des garanties 3
santé souscrites par votre entreprise auprès de Défaut de paiement des cotisations 3
MICILS, mutuelle régie par le code de la mutualité et Cessation des garanties 3
immatriculée sous le numéro 302.927.553, dont le
siège social est situé 38 rue François Peissel à Caluire Suspension des garanties 3
et Cuire (69300) et ci-après dénommée parfois Maintien des garanties 3
« la Mutuelle ». Portabilité des droits 4
Territorialité 4
Elle comprend deux parties : la notice proprement
dite et le tableau de vos garanties. En cas de Contrat responsable 4
dispositions contradictoires entre ce qui est prévu Exclusion de garanties 4
dans la notice et ce que prévoit le tableau de Fait générateur 5
garanties, c’est ce qui est marqué au tableau de
Indus 5
garanties qui s’impose.
Prescription 5
Ce document, qui vous est remis par votre employeur, Prestation 5
est un résumé des dispositions contractuelles Conditions d’affiliation 5
applicables aux garanties souscrites par votre
entreprise, ci-après dénommée parfois « l’adhérent »
Adhésion 6
et dont vous bénéficiez. Cessation 6
Cessation de l’assurance 6
Si vous souhaitez avoir des informations plus détaillées Contrôles 6
sur vos garanties, votre employeur tient à votre
disposition le règlement de MICILS pour les opérations
Recours contre tiers responsable 6
collectives à adhésion obligatoire ainsi que le contrat Contrôle de la Mutuelle 6
souscrit. Fausse déclaration 7
Réclamations 7
Nous restons à votre entière disposition pour vous
communiquer tout renseignement dont vous pourriez Informatique et Libertés 7
avoir besoin concernant votre régime de frais Qui bénéficie des remboursements ? 7
médicaux. Quel est le montant des
remboursements ? 8
Quelques précisions sur les prestations 8

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38, rue François Peissel
69300 Caluire et Cuire Cedex
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Qui est couvert ? Cessation des garanties
Sont garantis tous les salariés de l’entreprise Les garanties cessent :
appartenant aux catégories de personnel définies dans
les conditions particulières du contrat souscrit par votre - à la date d’effet de la résiliation du contrat
entreprise, ci- après dénommés « assurés ». Il s’agit d’adhésion.
d’une adhésion à caractère obligatoire pour « le régime - en cas de non-paiement des cotisations .
de base ». - à la date de rupture du contrat de travail ou de
passage dans une catégorie de personnel non
visée par le contrat d’adhésion, ou à la fin de la
Sont aussi garantis les anciens salariés bénéficiaires de portabilité des droits (notamment en cas
la portabilité des droits en matière de protection sociale d’arrivée au terme des droits ou en cas de
en application de l’article L 911-8 du code de la sécurité cessation du versement des allocations du régime
sociale. d’assurance chômage telle qu’en cas de reprise
d’une activité professionnelle).
- à la date d’effet de la liquidation de la pension de
La garantie frais médicaux a pour objet, en cas vieillesse de la sécurité sociale de l’assuré ou de
d’accident, de maladie ou de maternité, de leur assurer sa préretraite, sous réserve de la rupture du
ainsi qu’éventuellement à leur famille, le contrat de travail.
remboursement de tout ou partie des frais médicaux
engagés pendant la période de garantie en complément A compter de cette date, la carte tiers payant ne doit plus
des remboursements effectués par la Sécurité Sociale. être utilisée et doit être, soit restituée à MICILS, soit
détruite.

Ouverture des garanties


Suspension des garanties
Les garanties s’appliquent :
Les garanties sont suspendues :
- à partir de la date d’effet du contrat,
- à la date d’effet de la suspension des garanties
- à partir de la date de fin de suspension du contrat de pour non-paiement des cotisations,
travail sans salaire (ne sont pas concernés les cas - en cas de refus de se soumettre à un contrôle.
particuliers tels que les arrêts de travail pour maladie, - à la date de suspension du contrat de travail sans
maternité, accident du travail ou de congé paternité), salaire, (autre que les cas de maladie, maternité,
à partir de la date d’embauche pour les nouveaux assurés accident du travail ou de congé paternité pour
ou de promotion dans la catégorie concernée ou à l’issue lesquels la garantie frais de santé est maintenue
de la période d’ancienneté prévue dans l’acte de mise en moyennant le versement des cotisations
place du régime dans l’entreprise, correspondantes), tels que le congé parental,
congé sabbatique, congé création d’entreprise, le
- à partir du premier jour du mois qui suit la demande d’un CIF etc… Cette disposition s’applique également au
salarié ayant initialement choisi de ne pas adhérer au gérant sans salaire.
régime et qui a souhaité revenir sur sa décision ou qui
cesse de justifier de sa situation. La suspension intervient à la date de la cessation de
l’activité professionnelle dans l’entreprise et
L’ouverture des garanties est subordonnée à l’envoi s’achève dès la reprise effective du travail par
du bulletin d’affiliation et à la fourniture des pièces l’intéressé au sein de la catégorie de personnel visée
justificatives. par le contrat d’adhésion, sous réserve que MICILS
en soit informée dans un délai de 10 jours suivant la
reprise.
Défaut de paiement des A défaut, les garanties ne prendront effet qu’à

cotisations compter de la réception par MICILS de la déclaration


faite par votre entreprise.

En cas de non-paiement des cotisations par


l’entreprise, les garanties sont suspendues 30 jours Maintien des garanties
après envoi d’une lettre de mise en demeure restée
sans effet.
Pourront bénéficier de ce contrat au même titre que les
Chaque assuré pourra alors être directement informé de la actifs, dans les conditions tarifaires conformes aux
suspension des garanties, ainsi que les instances dispositions de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et
représentatives du personnel. de ses décrets d’application (pour ce qui concerne le
régime de base) à condition d’en faire la demande dans un
Le contrat d’adhésion peut être résilié 40 jours après délai de 6 mois après le départ de l’entreprise et sous
l’envoi de ladite lettre de mise en demeure. réserve du paiement intégral de la cotisation y afférent :
- les salariés en fin de portabilité ainsi que les chômeurs
indemnisés ;

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- les personnes, cessant définitivement toute activité ou indirectement par un régime obligatoire
rémunérée en cas de retraite, retraite anticipée, d’assurance maladie français et à concurrence de ce
préretraite, invalidité, départ dans le cadre d'un contrat qui aurait été accordé si les soins avaient été
avec les Pouvoirs Publics, ou d'un accord d'entreprise ; réalisés en France (ces frais font normalement
- les veufs, veuves, orphelins de personnel salarié ou l’objet d’un décompte de sécurité sociale). Les
retraité bénéficiant d'une pension de réversion de la part remboursements sont alors effectués en euros. En
d'une caisse de retraite complémentaire de VOLVO conséquence, les actes hors nomenclature ou ne
TRUCKS France SAS ; rentrant pas dans le cadre légal effectués à
l’étranger ne sont pas remboursés.
- les bénéficiaires d'une des formes de congés sans solde
légaux ou prévus à la Convention d'Entreprise. Tous les actes relatifs à l’exécution du contrat frais de
santé seront notifiés au domicile du membre participant
Les cotisations sont établies par l'organisme assureur, et figurant sur le bulletin d’affiliation. Pour tout changement
sont payées directement par les anciens membres du de domicile, le membre participant doit informer la
personnel selon les modalités mises en œuvre par chacun Mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception de
des organismes gestionnaires. son changement d’adresse. A défaut, les lettres
recommandées adressées à son dernier domicile connu
(Attention : les dispositions de cette loi ne produiront tous leurs effets.
concernent que le membre participant seul, sauf
lorsqu’il s’agit de couvrir les ayants droit d’un Il en est de même pour tout ancien membre participant
bénéficiaire de la portabilité.
participant décédé).

Pour les chômeurs indemnisés, ils peuvent demander


l’application du système de prolongation de garanties dans
Contrat responsable
les 6 mois suivant l'expiration de la période de maintien
des garanties prévu par l’article L 911-8 du code de la
sécurité sociale (cf article ci-dessous sur la portabilité des Tous les risques sont couverts dans la limite des garanties.
droits). Les prestations de MICILS sont fournies dans les
conditions prévues par l’article L. 871-1 du Code de la
Sécurité sociale afférentes au contrat dit « responsable ».
Aussi, ne donnent pas lieu à remboursement:
Portabilité des droits
ƒ la contribution forfaitaire prévue à l’article L. 322-
En application de l’article L 911-8 du code de la sécurité 2 du code de la Sécurité Sociale,
sociale, les anciens assurés bénéficiaires d’allocations ƒ la franchise annuelle prévue à l’article L. 322-2 III
chômage (hors le cas de licenciement pour faute lourde) du code de la Sécurité Sociale (franchises
continuent à avoir droit au régime frais de santé appliqué médicales concernant les médicaments, les actes
dans leur ancienne entreprise pendant une durée égale à effectués par un auxiliaire médical et les
la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de transports sanitaires),
la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, ƒ la part de dépassements d’honoraires sur le tarif
des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs des actes et consultations résultant du non
chez le même employeur. respect, par l’assuré ou un ayant droit, du
parcours de soins, et au-delà de laquelle le
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie contrat n’est plus considéré comme responsable,
au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois. ƒ la part de majoration de la participation prévue à
l’article L. 162-5-3 du code de la Sécurité Sociale
Ce dispositif de portabilité entre en application à la date de (non prise en charge de la majoration du ticket
cessation du contrat de travail. modérateur) résultant du non respect, par le
assuré ou un ayant droit, du parcours de soins, et
Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à au-delà de laquelle le contrat n’est plus considéré
la condition que les droits à couverture complémentaire comme responsable,
aient été ouverts auprès du dernier employeur. Les ƒ et d’une manière générale les prestations ou la
garanties maintenues au bénéfice de l'ancien assuré sont part de prestations remettant en cause le
celles en vigueur dans l'entreprise. caractère responsable du contrat au sens de
l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Pour pouvoir bénéficier de ce droit à portabilité, l’ancien
assuré a l’obligation de fournir à MICILS, à l'ouverture
et au cours de la période de maintien des garanties, des
conditions relatives à la justification de sa prise en
Exclusion de garanties
charge par le régime d’assurance chômage.
Ne donnent entre autres pas lieu à remboursement :

Territorialité - les frais non remboursés par la Sécurité Sociale,


tels que les prothèses dentaires provisoires, certains
soins esthétiques, cures de sommeil,
d’amaigrissement ou de désintoxication (sauf les cas
Les garanties sont acquises aux participants prévus au tableau des garanties),
exerçant habituellement (soit plus de 6 mois par an) - les frais engagés en dehors de la période de
leur activité sur le territoire de la France garantie comprise entre la date d’effet du contrat et
métropolitaine ou les départements et régions sa date de résiliation d’une part et, d’autre part, la
d’outre-mer (DROM). date d’entrée du membre participant dans le groupe
Toutefois, les frais engagés à l’étranger sont assuré (embauche – promotion) et la date de sortie
remboursés s’ils ont été pris en charge directement (démission, licenciement ou fin de portabilité des

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droits) ; la date des soins figurant sur le décompte
de la sécurité sociale étant seule prise en
considération.
Prescription
Enfin, dans le cadre de l’hospitalisation et de Toutes les actions relatives aux garanties souscrites
l’allocation maternité, sont exclus les frais annexes
sont prescrites par un délai de deux ans à compter
tels que : boissons, téléphone, télévision,
de l’événement qui y donne naissance (date des
équipement vidéo, blanchisserie, frais de dossier,
ainsi que toutes dépenses à caractère somptuaire soins).
comme la mise à disposition d’un espace de vie
confortable et spacieux, Au-delà de ce délai, les frais ne donneront lieu à
aucun remboursement.
Sont aussi exclus, mais uniquement dans le
cadre de l’hospitalisation : La prescription est interrompue par une des causes
ordinaires d'interruption de la prescription et par la
désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un
ƒ les frais de chambre particulière facturés risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en
lors de permission de sortie, outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec
ƒ les frais d’hébergement résultant d’une accusé de réception adressée par lla Mutuelle à l’adhérent
admission en secteur « long séjour » au en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et
sens de la Sécurité Sociale, c'est-à-dire ne par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à
donnant pas lieu à forfait journalier, la Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de la
prestation.
ƒ la maternité (sauf s’il s’agit d’un cas de
césarienne ou si elle est prévue au tableau Les causes ordinaires d’interruption de la prescription sont
de garanties). énumérées aux articles 2240 et suivants du Code civil. Il
s’agit de la demande en justice, même en référé, de la
reconnaissance par le débiteur de l’obligation du droit de
celui contre lequel la prescription devrait jouer, et de l’acte
Fait générateur d’exécution forcée.

Seuls les frais engagés durant la période de


garantie, c’est-à-dire entre la date d’effet du
Prestations
contrat et la date de cessation des garanties,
ouvrent droit à prestations.
Le dispositif de couverture complémentaire des dépenses
Ainsi s’agissant du remboursement des frais, la date de santé comprend un module de base obligatoire et deux
des soins figurant sur le décompte de la Sécurité Sociale options – Option 1 et Option 2.
est seule prise en considération (et non la date de
Le niveau de protection minimum est le niveau de BASE. Il
prescription par le professionnel de santé). Il en ira de
constitue le régime de base et s’applique obligatoirement,
même pour les prothèses dentaires.
sauf autre option choisie par le salarié (option 1 ou option
En cas de prise en charge hospitalière, il sera procédé 2)
de la façon suivante : si la prise en charge est donnée
Pour une couverture plus étendue, le salarié peut opter
alors que vous êtes encore affilié mais que la durée du
pour l’option 1 l’option 2 dans les conditions définies
séjour à l’hôpital va au-delà de la période de garantie
contractuellement.
(l’assuré n’étant plus affilié lors du départ de l’hôpital),
la Mutuelle vous demandera alors le remboursement des Les options 1 et 2 s’appliquent aux bénéficiaires, qui sont
sommes afférentes à la période non garantie. obligatoirement couverts sur les mêmes bases que le
salarié.
Pour les actes en série (soins infirmiers,
kinésithérapie…) et l’orthodontie : en cas de cessation Le salarié devra alors s’acquitter de cotisations
des garanties avant la fin des soins, ou si le traitement supplémentaires.
est engagé antérieurement à l’ouverture des garanties,
la prise en charge se fera prorata temporis.
Conditions d’affiliation –
Indus Radiation – Choix –
Modification
Le bénéficiaire reste redevable des sommes
perçues à tort, notamment lorsqu’il a perçu des L’assuré effectue son choix, qui vaut tant pour lui-même
remboursements de frais engagés en dehors de la que pour ses ayants droit, sur sa demande d’adhésion.
période de garantie, qu’ils aient été perçus L’assuré peut modifier son choix :
directement par le bénéficiaire ou payés pour son Au 1er janvier de chaque exercice
compte à des professionnels de santé dans le
cadre du tiers payant. Le salarié peut choisir d’opter pour une option supérieure 1
ou 2 et/ou de modifier les ayants droit précédemment
Ce principe s’applique quelle que soit la date de désignés. Le changement d’option ne peut intervenir
déclaration de sa radiation. qu’àprès une période d’affiliation de 3 ans minimum.
Le salarié devra avoir déclaré son changement auprès de
son correspondant administratif avant le 31 octobre de
l’année précédente, faute de quoi la modification ne sera
pas prise en compte.

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soumet la société VOLVO TRUCKS France sur présentation
des justificatifs nécessaires et sous réserve de l’étude de
En cours d’année, pour affilier ou radier des ayants droit leur dossier selon les dispositions légales en vigueur.
et au 1er jour du mois qui suit l’un ou l’autre des
évènements suivants :
ƒ
ƒ
Mariage/divorce
Concubinage
Cessation
ƒ Pacte civil de solidarité
L’assurance se poursuit pendant l’existence du présent
ƒ Changement de situation professionnelle du contrat ; elle est suspendue pendant les congés visés au
conjoint entraînant l’adhésion ou la perte de paragraphe précédent ; elle prend fin pour chaque assuré :
qualité d’adhérent à un contrat groupe obligatoire ƒ à la date de rupture du contrat de travail,
ƒ Changement de la situation d’un enfant ne ƒ à la date d’attribution de la pension vieillesse de
justifiant plus sa prise en charge la Sécurité Sociale, et pour l’ensemble des
assurés, à la date de résiliation du contrat.
ƒ Naissance : avec effet immédiat au jour de la
naissance (si déclaration dans le mois de

ƒ
naissance)
Adoption : avec effet immédiat au jour de
Cessation de l’Assurance
l’adoption (si déclaration dans le mois de
Pour le salarié
l’adoption)
- Elle vaut pour lui-même et ses éventuels ayants droit.
Dans tous les cas, le salarié doit faire sa demande au plus Elle prend fin pour chaque assuré :
tard avant la fin du troisième mois qui suit la date de
survenance de l’évènement. - A la date de rupture du contrat de travail ou à la date de
fin de portabilité,
La nouvelle garantie s’applique dès le premier jour du - A la date d’attribution de la pension vieillesse de la
mois qui suit l’évènement ou la prise en compte de la Sécurité Sociale, et pour l’ensemble des assurés, à la
demande. Il n’y a pas de proratisation ni de rétroactivité. date de résiliation du contrat.
Ce changement d’option (augmentation ou diminution de Pour les ayants droit
cotisations) n’est possible qu’une seule fois au cours de la L’assuré qui avait opté pour une cotisation « assuré avec
période d’affiliation de l’assuré. ayant(s) droit bénéficiaire(s) » peut demander, au plus
tard après trois mois d’affiliation, une cotisation « assuré
Lorsqu’un changement intervient dans la situation de
famille de l’assuré (mariage, pacs, naissance, décès, sans ayant droit ». La radiation de l’assurance des ayants
divorce, appartenance du conjoint à un contrat droit intervient alors le dernier jour du mois civil qui suit la
obligatoire...), la modification d’option est alors possible réception de la demande. Toute radiation est définitive.
en cours d’année. Dans ce cas, la date d’effet de cette
modification est fixée au 1er jour du mois qui suit la
demande de
justificatives.
l’assuré, accompagnée des pièces Contrôles
Il est rappelé que la couverture « isolé » correspond à la
couverture du salarié seul. Dans la mise en œuvre du service des prestations, la
Mutuelle peut procéder à des contrôles de toutes natures,
Il est rappelé que la couverture « famille » correspond à la avant ou même après tout remboursement.
couverture du salarié et de l’ensemble de sa famille
(conjoint et enfants à charge). En cas de refus d’un bénéficiaire de se soumettre à un
contrôle médical ou de justifier sa situation médicale ou
celle au regard de la Sécurité Sociale, le paiement des
prestations sera refusé ou immédiatement suspendu.
Adhésion
L’adhésion a lieu à la date d’effet du contrat, à condition
que le contrat de travail du salarié soit en cours, mais non
Recours contre tiers
suspendu pour congé parental d’éducation, congé de
présence parentale, congé de solidarité familiale, congé
responsable
pour création d’entreprise, congé sabbatique ou congé
individuel formation. En cas d’accident, la Mutuelle est subrogée de plein droit
dans les actions à entreprendre contre le tiers responsable
L’adhésion au régime de base est obligatoire à compter du dans la limite des prestations qu’elle a versées à un assuré
1er janvier 2014 pour tous les salariés de l’entreprise. Par ou à un ayant droit.
ailleurs, dès lors que la situation de famille le justifie, ses
ayants droit seront automatiquement couverts par le
contrat d’assurance imposant au salarié de verser la
cotisation correspondante, sauf si le salarié justifie que ses Contrôle de la Mutuelle
ayants droit disposent d’une garantie frais de santé à titre
obligatoire.
La Mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de
En cas de changement de catégorie, la modification du Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située au 61
barème s’applique dès le premier jour du mois de l’entrée rue Taitbout - 75009 PARIS.
dans la nouvelle catégorie.

Cependant, certains salariés disposent toujours de la


faculté de refuser la proposition d’adhésion que leur

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- ses enfants agés de moins de 28 ans
Fausse déclaration - ses ascendants
Précisions
Les déclarations faites tant par l’adhérent et le cas Est assimilé au conjoint en l’absence de celui-ci, le
échéant par son conseil que par l’assuré servent de base à partenaire lié par un PACS, à défaut, le concubin,
la garantie. A ce titre, elles constituent un élément bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité
essentiel du contrat, aussi la Mutuelle se réserve la sociale. Selon le cas, une copie du pacte civil de
possibilité de vérifier les données communiquées. solidaritéou un certificat de concubinage délivré par la
Mairie, ou à défaut d’une attestation sur l’honneur
En cas de réticence ou de fausse déclaration accompagnée d’un justificatif de moins de 3 mois de
intentionnelle de l’adhérent, la Mutuelle pourra domicile commun (facture EDF, France Télécom, quittance
demander l’annulation du contrat. En cas de de loyer...) sur lequel figurent les noms des deux
réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de concubins. L’adresse figurant sur le décompte de Sécurité
l’assuré, la garantie accordée à celui-ci est nulle. Sociale fait foi.
Dans ces deux cas, les cotisations payées demeurent
- ses enfants assurés sociaux et, s’ils vivent au foyer ceux
acquises à la Mutuelle.
de son conjoint :
- âgés de moins de 20 ans
Réclamations - âgés de moins de 28 ans, s’ls répondent à l’une des
Toutes les réclamations relatives au contrat devront être conditions suivantes :
envoyées à l’adresse suivante : 1 être étudiant de l’enseignement secondaire ou supérieur
GROUPE APICIL ou être en formation en alternance,
Service Relation Client 2 être à la recherche d’un premier emploi, inscrit à Pôle
38, rue François Peissel Emploi et avoir terminé ses études depuis moins de 6 mois
BP 147
3 avoir suivi une formation en alternance et connaître une
69300 CALUIRE et CUIRE
période de chômage à l’issue de cette formation

Si le désaccord persiste, le membre participant a la possibilité - les enfants infirmes majeurs de l’assuré, titulaires de la
de saisir le Médiateur par courrier à l’adresse suivante : carte d’invalidité et considérés comme étant à charge de
Le Médiateur MICILS l’assuré au sens de la législation sociale et fiscale en
38, Rue François Pessel vigueur (ils sont garantis sous réserve de production
d’une copie de leur carte d’invalidité définie par l’article
69300 CALUIRE ET CUIRE
L. 241-3 du code de l’action sociale et des familles, et
Si un désaccord persistait, le différend pourra être soumis sous réserve d’un taux d’incapacité supérieur à 80 %),
au Tribunal compétent. - les ascendants de l’assuré à charge au sens de la
législation de la Sécurité Sociale,
- les autres personnes à charge de l’assuré reconnues
comme ayants droit de celui-ci par la Sécurité Sociale.
Informatique et Libertés Toute modification relative aux bénéficiaires des garanties
doit être notifiée à la Mutuelle.

Les informations vous concernant sont utilisées


conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 Les garanties des ayants droit cessent lorsqu’ils ne
janvier 1978 modifiée. Elles sont destinées à MICILS et remplissent plus les conditions pour en être
sont nécessaires au traitement des dossiers. bénéficiaires. De même, la cessation ou la suspension
de la garantie frais de santé pour le membre
Elles sont susceptibles d’être transmises à des tiers pour participant s’applique également aux ayants droit de
les besoins de la gestion du contrat d’adhésion et, le cas celui-ci.
échéant, à ses réassureurs. Vous pouvez accéder aux
informations vous concernant et demander de procéder
aux rectifications nécessaires en adressant un courrier en
ce sens au siège de la Mutuelle. Quel est le montant des
remboursements ?
Qui bénéficie des
remboursements ? La nature des garanties et le niveau de leur
remboursement sont précisés dans le tableau des
garanties qui complète cette notice.
Si les remboursements d’une prestation sont
Dans tous les cas le salarié de VOLVO TRUCKS France en
limités à un montant « par an et par bénéficiaire »,
activité.
il faut entendre cette expression par année civile
Le cas échéant, si l’option facultative d’assurer les ayants sauf s’il en est disposé autrement sur le tableau des
droit a été retenue, et sous réserve de leur affiliation et du garanties.
paiement des cotisations correspondantes, la garantie peut
concerner les ayants droit de l’assuré soit : Nos remboursements, ajoutés à ceux dont l’assuré ou sa
Sont ayants droit au sens de la sécurité Sociale : famille a bénéficié de la part de la Sécurité Sociale ou de
tout autre organisme complémentaire, ne peuvent
- son conjoint (ou en l’absence de conjoint, le partenaire excéder le montant des dépenses engagées.
lié par un pacs, à defaut le concubin)

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Les garanties de même nature que l’assuré a contractées
auprès de plusieurs organismes produisent leurs effets 1 – si application du système Noémie
dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de Pour les lunettes faisant l’objet d’un remboursement par la
souscription. Sécurité Sociale, le bénéficiaire devra envoyer à MICILS la
Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir le facture détaillée de l’opticien si le détail du prix de la
remboursement en s’adressant à l’organisme de son choix. monture et des verres n’est pas porté sur le décompte
Sécurité Sociale.
En aucun cas la Mutuelle ne peut prendre en charge Pour les lentilles non prises en charge par la Sécurité
des dépassements d’honoraires ne faisant pas l’objet Sociale, il devra envoyer la facture détaillée des frais
d’une déclaration à la Sécurité Sociale. engagés ainsi que la prescription médicale de moins de 2
ans.

2 – si pas d’application de Noémie


Quelques précisions sur les Il faudra envoyer le décompte de Sécurité Sociale ainsi
que la facture détaillée.
prestations DENTAIRE

Pour tous les travaux dentaires, et dans l’intérêt du


Les justificatifs qui seront adressés à MICILS devront être bénéficiaire, nous l’invitons à demander préalablement à
des documents originaux. nos services, un devis.
Ce devis est obligatoire dès lors que ledit
En tout état de cause, MICILS pourra demander bénéficiaire dépassera dans l’année un seuil de
toute pièce utile au remboursement des prestations. prestations dont le montant figure sur le tableau des
garanties.
L’HOSPITALISATION
La prise en charge totale ou partielle des dépenses
Quand un dépassement d’honoraires n’apparaît pas sur la engagées au-delà de ce seuil reste possible sous réserve
facture hospitalière, il est nécessaire de nous adresser le de l’accord exprès et préalable de la Mutuelle.
reçu d’honoraires du praticien.
De plus, il est nécessaire de nous adresser une facture Les actes concernés par ce seuil sont uniquement les
détaillée faisant apparaître la nature des actes et des prothèses dentaires : L’acceptation pour un dépassement
prestations. de seuil est soumise à une analyse veillant au respect
Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en d’une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les
outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas frais engagés.
de l’hospitalisation à domicile).
La rubrique « prothèses dentaires » non prises en charge
par la Sécurité Sociale concerne exclusivement les piliers
ORTHODONTIE NON PRISE EN CHARGE
de bridge.
Lorsque le traitement n’est pas pris en charge par la Sécurité
Sociale, notre participation est versée à la fin de chaque En cas de non prise en charge par la Sécurité Sociale, le
semestre de traitement (dit semestre actif) ou à la fin de bénéficiaire doit nous adresser la note d'honoraires
l’année de contention. détaillée et acquittée.

Pour ces traitements non pris en charge par la Sécurité


Sociale, ou partiellement pris en charge par cette IMPLANTOLOGIE DENTAIRE
dernière, notre intervention est limitée aux 4 premiers
semestres. Pour les travaux de maintien, notre La prestation prévue au tableau des garanties concerne
intervention est limitée à une année de contention. exclusivement l’implant, les frais annexes (frais
chirurgicaux, prothèses dentaires, faux moignons) ne
Pour obtenir le remboursement, il est nécessaire de nous sont pas couverts au titre de cette garantie.
adresser une note d’honoraires détaillée précisant quel est le
semestre de traitement concerné (1er , 2ème , 3ème ou
4ème) et les dates de début et de fin de semestre ou de CURE THERMALE
l’année de contention.
La prestation prévue au tableau des garanties ne
OPTIQUE concerne que les restes à charge sur des actes effectués
lors d’un séjour en cure thermale (hors hébergement,
La prestation est limitée à une paire de lunettes par transport ou complément tarifaire).
an et par bénéficiaire.
En cas d’interruption de la cure du fait du bénéficiaire avant la
Sous réserve d’acceptation par « APICIL Santé Conseil », fin de la date déterminée par la Sécurité Sociale, l’allocation
un deuxième remboursement de paire de verres reste sera alors proratisée en fonction du nombre de jours de cure
possible au cours de la même année, et quel que soit l’âge par rapport au nombre de jours attribués par la Sécurité
du bénéficiaire, dans le cas d’une évolution significative de Sociale.
la vue nécessitant un changement de verres et sur
présentation des deux prescriptions médicales lors de la Lorsque la cure thermale se déroule dans le cadre d’une
deuxième demande. Le motif « casse » ne donne pas lieu hospitalisation, les prestations relèveront exclusivement de
à une 2ème participation pour un adulte (plus de 18 ans). la rubrique hospitalisation.

Pour les contrats dont la garantie des verres est exprimée


en « frais réels », le remboursement intégral des verres
est soumis à l’accord préalable d’APICIL Santé Conseil.

Ref : SJ –NI VTF- MICILS – 06/2014

38, rue François Peissel

8
69300 Caluire et Cuire Cedex
www.apicil.com
MATERNITE

La prestation prévue au tableau des garanties, prévoit le


versement d’une allocation (ce versement se fait sur SEANCES OSTEOPATHIE – CHIROPRACTIE -
justificatifs de dépenses médicales, dans la limite des frais ACUPONCTEUR
engagés et non encore remboursés dans le cadre d’une autre
garantie prévue au contrat. Le versement de cette prestation se fait sur présentation
d’une facture acquittée avec le cachet du praticien précisant
Elle concerne aussi une participation aux dépassements la date et le bénéficaire des soins.
d’honoraires pré et post natal, l’hospitalisation et une prise en
charge des frais de chambre particulière. PREVENTION

Ces prestations sont limitées à un pourcentage du plafond de Votre contrat prend en charge 100 % de la base de
la Sécurité Sociale ou un pourcentage de la base de remboursement des prestations suivantes liées à la
remboursement tel que décrits au tableau des garanties. prévention:

Il convient de nous adresser une facture hospitalière -le détartrage annuel des dents,
acquittée. -le dépistage de l’hépatite B, sous réserve du respect du
parcours de soins,
-ainsi que les vaccins dont la liste est établie par voie d’arrêté
pris en application de l’article L. 871 1 du code de la Sécurité
Sociale, sous réserve du respect du parcours de soins.

Nomenclature dentaire APICIL


Janvier 2014 - Concerne les actes non pris en charge par la sécurité sociale (pas d’accord, ni de refus) listés ci-dessous.
Après accord préalable sur devis

Travaux dentaires Bases de remboursement


pour le calcul de nos prestations
Pilier de bridge (sur dents saines) 64,50 €
Orthodontie :
- Traitement actif (dans la limite des 4 premiers semestres) 193,50 € par semestre 161,25 €
- Contention (hors gouttière) (pour un an de contention

Ref : SJ –NI VTF- MICILS – 06/2014

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9
69300 Caluire et Cuire Cedex
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