Vous êtes sur la page 1sur 166

3-1400

3-1400
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Accouchement inopiné à domicile

P Rozenberg

Q ue faire quand, appelé parfois pour une douleur abdominale, vous faites face à une femme en travail ?

© Elsevier, Paris.


S’il s’agit d’une primipare, la séquence des dans une fosse iliaque en cas de présentation
Introduction événements est suffisamment lente, en dehors de transverse imposant la césarienne si les membranes
toute situation pathologique, pour discuter le sont rompues ou si la patiente est en travail. Dans
transfert en centre spécialisé (par exemple, le délai tous les cas, le diagnostic de présentation sera
L’accouchement inopiné survient en général dans moyen entre la dilatation complète et le effectué en dehors des contractions.
deux circonstances, au pronostic très différent. dégagement est d’environ 1 heure). Elle précisera également la fréquence et la durée
Le plus souvent, il s’agit d’une grande multipare, des contractions utérines (dureté du muscle utérin au
dont la souplesse du col est telle qu’il lui suffit de Antécédents obstétricaux
travers de la paroi abdominale).
quelques contractions utérines pour accoucher très Ce sont les césariennes (nombre et motif),
rapidement. L’assistance médicale se limite alors l’accouchement prématuré ou rapide, le placenta Auscultation cardiaque fœtale
presque simplement à une expectative prudente prævia, la présentation du siège, l’hémorragie de la
Elle s’effectue à l’aide du stéthoscope de Pinard, à
jusqu’à l’expulsion et l’équipe médicale s’attellera délivrance et toute pathologie potentiellement
la recherche les bruits du cœur : un peu au-dessous
surtout à donner les premiers soins à un nouveau-né récurrente.
de l’ombilic maternel si le fœtus est en présentation
bien portant. Terme de cette grossesse céphalique, un peu au-dessus de l’ombilic si le fœtus
Parfois, en revanche, le contexte est dramatique, Si celui-ci est connu : l’accouchement est dit à est en présentation du siège.
car l’accouchement est le terme soudain d’une terme s’il survient à partir de 37 semaines Dans tous les cas, le stéthoscope devra être placé
grossesse à risque : menace d’accouchement d’aménorrhée (SA), c’est-à-dire 8 mois révolus. du côté du dos fœtal. Le rythme cardiaque est
prématuré, grossesse gémellaire, placenta prævia, Avant, il s’agit d’un accouchement prématuré dont la normal si la fréquence est comprise entre 120 et 160
hématome rétroplacentaire. La pathologie, qui survenue, en dehors d’un milieu obstétricopédia- battements par minute (Bpm). Au-delà de 160 Bpm,
menace déjà lourdement le fœtus et parfois la mère, trique, grève souvent le pronostic néonatal. la tachycardie doit faire évoquer de première
est alors considérablement grevée par l’accou- intention une infection fœtale. En deçà de 120 Bpm,
chement à domicile. Le but de l’équipe médicale est Pathologies associées
voire de 100 Bpm, il s’agit d’une souffrance fœtale
alors de tenter (tant bien que mal), dans des Une pathologie éventuelle concernant la aiguë imposant un accouchement rapide.
conditions d’exception, de réduire ce handicap par grossesse en cours est-elle connue ? Il peut s’agir
des gestes simples, précis et opportunément d’un utérus cicatriciel ou d’un accouchement Toucher vaginal
salvateurs. prématuré, d’une grossesse multiple, d’un placenta
Il fournit des renseignements capitaux.
prævia responsable d’hémorragie, d’une
hypertension artérielle ou d’un diabète dont On apprécie d’abord le degré d’effacement et de


l’accouchement inopiné peut être le témoin d’une dilatation du col utérin. Chez la primipare,
Examen de la parturiente décompensation (pré-éclampsie, acidocétose), l’effacement précède la dilatation du col. Chez la
nécessitant des soins de réanimation maternelle multipare, ces deux phénomènes se produisent
particuliers, d’une fièvre évoquant une listériose ou simultanément. Avant tout début de travail, le col est
‚ Interrogatoire une pyélonéphrite. long d’environ 3 cm. Effacé, on ne perçoit plus qu’un
anneau très fin plus ou moins dilaté. La dilatation est
Dés l’arrivée au domicile, le premier temps est On complétera cet interrogatoire par la recherche
d’abord exprimée en doigts, tant qu’il persiste une
l’interrogatoire, à moins que la présentation ne soit à de documents d’autant plus utiles que la patiente ne
certaine épaisseur de col (par exemple, col court
la vulve, imposant l’action avant la réflexion. On parle pas la langue française : carnet de maternité et
perméable à deux doigts), puis en centimètres
précisera divers éléments. échographies donnant des renseignements capitaux
lorsque ce dernier est effacé. Le degré de dilatation
concernant la présentation et l’insertion du placenta
s’apprécie en écartant les deuxième et troisième
Délai écoulé depuis le début des contractions si l’examen est récent, et le terme de la grossesse.
utérines et intensité de celles-ci doigts dans l’aire de dilatation (par exemple,
‚ Examen obstétrical dilatation de 5 cm). Lorsque la dilatation est plus
Des contractions très douloureuses (la douleur avancée, elle est évaluée sur le bourrelet de col
Inspection de la vulve
étant perçue dans les lombes ou l’abdomen), restant (par exemple à 9 cm). La dilatation étant
régulières, rapprochées (toutes les 1 à 2 minutes), Elle recherche un éventuel écoulement liquidien :
complète (à 10 cm), on ne perçoit plus du tout de col
doivent faire redouter un accouchement imminent, clair (liquide amniotique), teinté (liquide méconial
et le segment inférieur de l’utérus est en continuité
surtout si ces douleurs sont associées à une envie de devant faire redouter une souffrance fœtale),
avec les parois vaginales, formant ainsi un défilé
pousser ou « d’aller à la selle ». sanglant (évoquant un placenta prævia, voire un
continu.
hématome rétroplacentaire).
© Elsevier, Paris

On recherche ensuite une éventuelle poche des


Parité Palpation eaux (qui est constituée par les membranes
Si la patiente est une grande multipare, Elle précisera le côté du dos, la présentation : pôle ovulaires perçues dans l’aire de dilatation). Sa
l’accouchement est probablement imminent, mais dur sus-pubien en cas de présentation céphalique, perception peut être difficile en dehors des
devrait se dérouler simplement. ou fundique en cas de présentation podalique, ou contractions. C’est pourquoi il faut examiner la

1
3-1400 - Accouchement inopiné à domicile

patiente pendant une contraction. Si les membranes


sont intactes, on perçoit alors facilement une poche Tableau I. – Critères influençant les possibilités de transfert.
bombante et sous tension devant la présentation.
Accouchement à domicile Transfert
On confirme la variété de présentation. La
présentation céphalique (essentiellement du Parité Multipare Primipare
sommet) est la plus fréquente et est perçue sous
Terme ≥ 36 SA < 36 SA
forme d’un pôle dur et régulièrement arrondi. On
sent facilement les sutures et typiquement la petite Contractilité Régulière et douloureuse (≥ 4/10 min) Irrégulière et hypocinétique (< 4/10 min)
fontanelle (sous forme d’un triangle), sauf s’il existe Dilatation du col > 8 cm ≤ 8 cm
une bosse sérosanguine importante (apparaissant
après rupture des membranes). Présentation Céphalique Siège
En cas de présentation du siège, le pôle est Engagement + -
typiquement plus mou et irrégulier. La perception
des pieds témoigne d’un siège complet. Délai du transfert ≥ 1 heure < 1 heure
On précise également la hauteur de la
SA : semaines d’aménorrhée.
présentation, en sachant que chez la primipare, la
présentation est typiquement basse dès le début du
travail alors que chez la multipare, la présentation ne Tableau II. – Cas particuliers.
descend qu’en fin de dilatation. On décrit
Présentation transverse Transfert
classiquement trois niveaux de présentation :
– présentation haute, lorsqu’elle est facilement Procidence du cordon Dilatation complète : accouchement immédiat
refoulable par le toucher vaginal ; Sinon : transfert d’urgence (service receveur averti)
– présentation fixée, lorsqu ’elle ne peut plus être
Placenta prævia hémorragique Proscrire le toucher vaginal intracervical
mobilisée ; Recouvrant : transfert d’urgence
– présentation engagée, reconnue sur le signe de Non recouvrant : rupture des membranes
Farabeuf (les deuxième et troisième doigts de
l’examinateur, se dirigeant vers le sacrum l’un Éclampsie Anticonvulsivants puis transfert
au-dessus de l’autre, ne peuvent plus être introduits Grossesse gémellaire Accouchement à domicile de J2 si J1 est né
entre la présentation et le plancher pelvien) et
témoignant habituellement d’un accouchement
imminent. – l’importance des contractions utérines : des – accouchement gémellaire, souvent prématuré,
Enfin, le toucher vaginal vérifie l’absence de contractions utérines fréquentes, régulières et imposant l’accouchement du deuxième jumeau à
cordon ombilical au-devant de la présentation. Sa douloureuses, témoignent que la patiente est en domicile si le premier vient à naître inopinément
présence témoignerait d’une procidence du cordon, phase active du travail ; (tableau II).
grave car menaçant à très court terme le pronostic – le degré de dilatation du col utérin : en
vital du fœtus. Son diagnostic repose sur la moyenne, le délai d’accouchement, quand la ‚ Si le transfert est possible
perception, dans le vagin (voire à l’inspection de la dilatation est de 5 cm, peut être estimé à 3 heures Il faut d’abord prévenir la maternité d’accueil.
vulve), d’un cordon mou et typiquement battant et pour la primipare et à 1 heure pour la multipare. Ceci est d’autant plus indispensable qu’il existe une
impose un accouchement d’urgence si la dilatation Au total, il est des cas où l’imminence de complication (procidence du cordon, hématome
est complète. À défaut, le transfert en milieu l’accouchement est évidente : primipare à dilatation rétroplacentaire, éclampsie, placenta prævia
obstétrical doit être particulièrement rapide (on complète, multipare dont la dilatation est supérieure hémorragique...). L’équipe médicale receveuse peut
considère qu’au-delà d’une demi-heure, le pronostic à 8 cm, présentation engagée, voire ampliant le alors prendre les mesures adéquates qui réduiront
est catastrophique). périnée et donnant envie de pousser. Ailleurs, le les délais d’intervention (préparation du bloc
délai d’accouchement peut être plus difficile à opératoire, commande de culots sanguins, appel des
‚ Examen général
appréhender. Mais dans tous les cas, si ce délai anesthésistes et des pédiatres...).
Il se résume à la prise du pouls et de la tension Il faut ensuite transférer la patiente en position
prévisible est estimé à moins de 1 heure, il est
artérielle et à la recherche d’œdèmes. couchée, au mieux en décubitus latéral gauche,
prudent de se préparer à faire l’accouchement à
domicile, après avoir prévenu le samu. afin d’éviter le syndrome de compression cave

■ ■ Délai nécessaire au transfert vers la maternité durant le transfert.


Conduite à tenir la plus proche. Enfin, il faut mettre en place une voie veineuse
Ces paramètres doivent être pondérés en (voire deux en cas de complications) afin de perfuser
fonction de la survenue éventuelle de du Ringer Lactatet, du sérum glucosé ou des
‚ Critères permettant de juger macromolécules (selon les cas).
de la possibilité de transfert complications :
– présentation transverse à membranes ‚ Si l’accouchement à domicile
Ces critères sont présentés dans le tableau I.
rompues, imposant le transfert vers un centre est inéluctable
■ Délai prévisible de l’accouchement : ce
spécialisé, quel que soit le degré de dilatation du col,
paramètre peut être appréhender en évaluant :
l’accouchement par les voies naturelles étant En cas de présentation du sommet
– la parité : la femme accouche d’autant plus vite
impossible ; Typiquement, cet accouchement inopiné
que sa parité est grande ;
– la durée du travail écoulé : le travail dure en – placenta prævia hémorragique, pouvant concerne la grande multipare, mais parfois, il s’agit
moyenne 10 heures pour la primipare, 5 heures justifier la rupture des membranes avant tout de l’aboutissement d’une menace d’accouchement
pour la multipare ; transfert ; prématuré, survenant alors aussi bien chez la
– hématome rétroplacentaire, éclampsie, devant primipare que chez la multipare. Après avoir
orienter le transfert vers une structure comportant, recouvert un lit d’un drap propre, on installe la
Le problème essentiel à résoudre, au outre une maternité, un service de réanimation ; parturiente de sorte que ses pieds et ses fesses se
terme de ce bilan clinique, est de – accouchement prématuré, imposant le transfert retrouvent au bord du lit. On pose une perfusion de
savoir si la patiente peut être vers une structure comportant également un centre Ringer Lactatet ou de sérum glucosé à 5 %. Ensuite,
transférée sans grand risque vers une de néonatalogie ; on rase et on désinfecte la vulve à l’aide de
maternité, ou si l’accouchement doit – procidence du cordon, imposant l’accou- Bétadinet, et après avoir enfilé une paire de gants
être effectué à domicile. chement immédiat s’il est possible ou le transfert stériles, on réalise un sondage vésical. Enfin, on
urgentissime vers la maternité la plus proche ; prépare sur une table avoisinante recouverte d’un

2
Accouchement inopiné à domicile - 3-1400

champ stérile (ou d’un drap propre), le matériel effort expulsif. Elle part de la fourchette et se dirige à appliquée sur l’occiput, exerçant une contre-pression
nécessaire à l’accouchement : ciseaux droits, pinces 45° vers la droite de la patiente. Un premier coup de et freinant le dégagement de la tête fœtale, d’autant
de Kocher, clamps de Barr, compresses stériles. Une ciseaux sectionne la peau et le vagin, tandis qu’un plus que dans ce contexte d’affolement général, la
autre table sera préparée pour recevoir et effectuer deuxième coup, dans l’incision précédente, coopération maternelle est rarement acquise.
les premiers soins au nouveau-né. sectionne le muscle (faisceau puborectal du releveur
de l’anus). En cas de présentation du siège
Le plus souvent, les membranes se sont
spontanément rompues. À défaut, il faut rompre la Dès lors, la résistance périnéale s’effondrant, la Cette situation est, bien sûr, plus inquiétante,
poche des eaux. Pour cela, il suffit, au cours d’une tête tend à se dégager d’elle-même. Elle sera retenue d’autant que la présentation du siège s’observe
contraction utérine (qui fait bomber la poche des par la main gauche de l’opérateur, qui exercera une fréquemment en cas d’accouchement prématuré
eaux), de percer les membranes à l’aide des mors contre-pression contrôlant totalement le (surtout avant 32 à 34 SA), le fœtus n’ayant pas
d’une demi-pince de Kocher tenue d’une main et dégagement. La main droite de l’opérateur, munie encore effectué sa mutation spontanée (en
introduite dans le vagin entre deux doigts guides de d’une compresse, ira chercher le menton fœtal, présentation céphalique).
l’autre main. Toutefois il faut au préalable vérifier qu’elle accrochera au travers du périnée. Il est En pratique, il faut tout d’abord vérifier l’absence
l’absence de procubitus du cordon (c’est-à-dire de impératif de demander à la patiente de ne plus d’arguments contre-indiquant la voie basse et
cordon situé au-devant de la présentation, car la pousser, afin d’éviter un dégagement brutal. Celui-ci imposant, si possible, le transfert en milieu
rupture des membranes conduirait inéluctablement sera entièrement contrôlé par l’opérateur : la main spécialisé :
à la procidence). Un écoulement de liquide clair est droite fait remonter le menton, tandis que la main – césarienne déjà programmée du fait d’un
rassurant, alors qu’un liquide teinté méconial doit gauche freine le dégagement. Le front, le nez, puis le bassin incompatible avec un accouchement naturel
faire craindre une souffrance fœtale. menton du fœtus se dégagent progressivement de en cas de siège ;
Le toucher vaginal vérifie la dilatation complète et la vulve. La tête a alors achevé son dégagement. – utérus cicatriciel : antécédent de césarienne,
précise la hauteur de la présentation. La tête est Il faut ensuite effectuer le mouvement de surtout si l’indication était une présentation du siège ;
souvent déjà sur le périnée, sinon la rupture des restitution : le nez fœtal, qui est orienté vers le bas, – macrosomie fœtale à terme, diagnostiquée sur
membranes entraîne la descente de la présentation doit effectuer une rotation de 180° afin que le fœtus une hauteur utérine importante et/ou une
sur le périnée. Dés lors, la patiente pousse regarde en haut. Le sens de rotation dépend du côté échographie récente ;
d’elle-même, tant l’envie est intense. De toutes du dos : si le dos est à gauche, ce mouvement de – placenta prævia, pourvoyeur de présentation
façons, il faut guider les efforts expulsifs : rotation s’effectuera dans le sens des aiguilles d’une podalique.
– en demandant à la patiente de saisir ses montre ; s’il est à droite, il sera réalisé dans le sens En outre, chez la primipare, le siège descend du
jambes au-dessous des genoux, tout en fléchissant trigonométrique. Si l’opérateur ignore le côté du dos, détroit supérieur au périnée en environ 30 à 60
les cuisses sur l’abdomen (position genu-pectorale), il suffit de lâcher la tête fœtale pour observer son minutes, et ne se dégage pas, en général, sans
ce qui a pour effet d’ouvrir le détroit inférieur mouvement spontané : elle amorce toujours son efforts expulsifs efficaces. On peut donc, en cas de
(mouvement de nutation) et donc de faciliter le mouvement de restitution, indiquant donc le sens de contre-indication évidente à la voie basse, gagner
dégagement ; rotation. Ce mouvement de restitution a pour but encore quelques minutes précieuses (pour assurer le
– en essayant de bien coordonner les efforts d’aligner les épaules dans un plan vertical, afin de transfert) en demandant à la patiente de ne surtout
expulsifs aux contractions utérines (la patiente faciliter leur dégagement. pas pousser.
pousse en fait spontanément lors des contractions le Parfois, on constate une circulaire du cordon En revanche, si le siège distend déjà le périnée
plus souvent, la tête appuyant et ampliant le autour du cou fœtal. S’il est lâche, il suffit de lui faire chez la primipare, ou s’il s’agit d’une multipare à
périnée). franchir la tête du fœtus afin de le lever. Sinon, il faut dilatation complète ou presque, l’accouchement à
Chaque effort expulsif débute par une expiration sectionner le cordon entre deux pinces de Kocher, domicile devient la situation la moins dangereuse.
forcée, suivie d’une inspiration profonde. La patiente puis le dérouler. Après avoir installé la patiente comme
pousse alors, glotte fermée (c’est-à-dire en apnée On termine l’accouchement par le dégagement précédemment, il faut diriger la période d’expulsion,
inspiratoire), le menton collé au thorax. Lorsque la des épaules : la tête fœtale est saisie à la base du afin qu’elle soit aussi brève que possible.
patiente est au bout de son effort, elle expire, puis cou, les deuxième et troisième doigts de chaque Pour en réduire la durée, il est important :
répète cette séquence deux à trois fois au cours de la main, placés en fourche, prennent appui sur les – que les efforts de poussée de la femme soient
contraction. Entre les contractions, la patiente doit se branches du maxillaire inférieur et les mastoïdes. La énergiques : la participation active de la parturiente
reposer et récupérer. tête fœtale est alors abaissée vers le bas, en même est indispensable au bon déroulement de
Sous l’effet des efforts expulsifs, le périnée temps qu’on demande à la patiente de pousser à l’accouchement ;
postérieur se tend, l’orifice anal devient béant et peut nouveau. L’épaule antérieure apparaît sous la – que les résistances périnéales soient réduites,
s’accompagner de l’émission de selles (si le rectum symphyse pubienne, puis devant elle. On dégage d’où l’absolue nécessité d’une large épisiotomie
est plein). Entre les contractions, la présentation alors l’épaule postérieure en continuant la traction, préventive.
remonte un peu. mais en changeant de direction : il faut tirer vers le Durant le dégagement, un principe essentiel ne
Puis le périnée antérieur se distend à son tour : la haut, l’épaule postérieure apparaît au niveau de la doit jamais être transgressé, sauf déroulement
distance anovulvaire s’accroît, l’orifice vulvaire se fourchette vulvaire. Cette étape du dégagement doit pathologique de l’accouchement : l’expulsion du
dilate progressivement en même temps qu’apparaît, être prudente, sous contrôle de la vue, le risque de fœtus ne doit résulter que des seules forces des
à chaque poussée, une partie de plus en plus grande déchirure périnéale étant là aussi très important. contractions utérines et des efforts de poussée de la
de l’occiput fœtal. Le périnée bombe, la peau Les épaules dégagées, l’accouchement est pour patiente, le dégagement idéal étant entièrement
s’amincit et devient blanche, notamment à la ainsi dire terminé. Il suffit de continuer, sans forcer, la spontané (c’est la classique méthode de Vermelin). Il
fourchette (commissure postérieure de la vulve). Il ne traction qui assure le dégagement de tout le reste du ne faut donc jamais toucher au fœtus durant
faut pas hésiter alors à pratiquer une épisiotomie, corps fœtal. l’expulsion, si elle se déroule simplement. C’est à
surtout si la patiente est primipare et l’opérateur peu L’enfant est alors posé sur un champ stérile (ou au cette condition impérative que peuvent être évités
expérimenté en matière d’accouchement. Celle-ci est moins un drap propre) installé préalablement sur le bien des accidents.
toujours facile à réaliser, alors qu’une déchirure ventre maternel. L’accouchement est achevé par la Il faut respecter les alternances de repos et de
vulvopérinéale peut provoquer des délabrements section, après clampage (entre deux pinces de contractions. Cette période dure environ 20 minutes.
importants, hémorragiques et difficiles à traiter. Kocher), du cordon ombilical. En cas de siège complet, un pied apparaît à la
L’épisiotomie doit être médiolatérale : les deuxième En conclusion, cet accouchement inopiné, vulve, puis l’autre. Ensuite, les deux membres
et troisième doigts de la main gauche sont introduits survenant souvent chez une grande multipare, se inférieures se dégagent. Le siège, à son tour, est
entre le périnée et la présentation. L’incision est déroule généralement très rapidement et expulsé.
pratiquée à l’aide de ciseaux droits, tenus dans la simplement. Dans ce cas, l’attention de l’opérateur se En cas de siège décomplété, le siège se dégage en
main droite. Une lame est placée entre le périnée et portera surtout sur la protection du périnée premier, suivi des deux membres inférieurs, en
les doigts intravaginaux de la main gauche, l’autre maternel. C’est rappeler l’importance d’une attelle le long du ventre fœtal.
lame restant en dehors de la vulve. L’incision est épisiotomie préventive, effectuée au moindre doute Dans les deux cas, l’épisiotomie est réalisée au
pratiquée au moment d’une contraction ou d’un quant au risque de déchirure périnéale, de la main moment où le périnée est le plus amplié. Le tronc

3
3-1400 - Accouchement inopiné à domicile

Cette situation se rencontre presque toujours en


Tableau III. – Principes de l’accouchement selon la présentation. cas de grande ou petite extraction. Il faut réaliser
alors une manœuvre de Champetier de Ribes : en
Présentation du sommet Présentation du siège
même temps qu’un aide fait de l’expression
Sondage Sondage fundique afin de favoriser la flexion et la descente de
Efforts expulsifs Efforts expulsifs ++ la tête fœtale, l’opérateur va chercher la bouche du
fœtus (la hauteur de la tête rend cette manœuvre
± Épisiotomie Épisiotomie ++ pénible), y introduit l’index et le médius afin de
Dégagement contrôlé de la tête (contre-pression) Dégagement spontané fléchir et d’orienter la tête dans un diamètre oblique,
permettant ainsi son engagement. Puis, en tirant très
Mouvement de restitution Rotation dos en avant en bas, on réalise l’engagement marqué par un
Dégagement de l’épaule antérieure ± Manœuvre de Bracht ressaut. On termine enfin par une manœuvre de
(par abaissement) Mauriceau.
Dégagement de l’épaule postérieure Relèvement des bras → manœuvre de Lovset Relèvement des bras
(par relèvement)
Lorsque le dégagement s’arrête à l’ombilic,
Dégagement du reste du corps (traction douce) Rétention de tête dernière → manœuvre l’attitude classique est alors la petite extraction.
de Mauriceau Cependant, elle est aussi dangereuse ou presque
Délivrance dirigée (1 ampoule de Méthergint IM Délivrance dirigée (1 ampoule de Méthergint IM que la grande extraction. Il ne faut donc l’exécuter
après l’expulsion du nouveau-né) après l’expulsion du nouveau-né) que contraint par la nécessité, pas trop tard
cependant pour ne pas extraire un enfant moribond.
C’est ce juste milieu qui est difficile à trouver.
apparaît et le dos tourne en avant. Cette rotation en le plus souvent dans un diamètre oblique (droit ou
avant est indispensable et doit être contrôlée de gauche), parfois dans un diamètre sagittal (l’occiput On débute la petite extraction par l’engagement
façon très attentive, car toute rotation du dos en est alors derrière la symphyse pubienne). Les des épaules et le dégagement des bras. Elle est
arrière conduirait à une dystocie mécanique quasi deuxième et troisième doigts sont alors introduits réalisée au mieux par la manœuvre de Lovset. Elle
irréductible, condamnant l’enfant à une mort dans la bouche, jusqu’à la base de la langue, tandis consiste en une double rotation axiale du tronc du
certaine par asphyxie en quelques minutes. que les deuxième et troisième doigts de la main fœtus : l’opérateur saisit l’enfant à l’aide d’un champ,
L’expulsion complète du thorax, des membres restée libre peuvent être placés en « fourche », de en posant ses mains sur les hanches du fœtus, les
supérieurs accolés au tronc et de la tête doit survenir chaque côté du cou du fœtus, ou mieux, en bretelle pouces étant au niveau des articulations
dans les 5 minutes suivantes. sur ses épaules. En aucun cas cette main ne doit sacro-iliaques. Le premier temps consiste à tourner le
Le fœtus achève son dégagement sous l’effet de servir à tirer sur le fœtus : elle doit seulement fœtus, le dos du côté qui était le sien avant
son propre poids, le corps fœtal étant dans le vide l’accompagner. La main intravaginale doit, dès lors, l’engagement et ce, jusqu’à ce qu’il soit orienté
(les fesses de la mère sont au bord du lit et obéir à trois impératifs : latéralement et un peu en arrière. Le but est, en effet,
l’opérateur attend, avec un champ dans les mains – tenter de fléchir la tête fœtale en appuyant sur d’engager l’épaule postérieure sous le promontoire
placées juste au-dessous de l’enfant, prêt à la base de la langue ; et il faut donc aller un peu plus loin que le milieu
l’accueillir). – tourner la tête, si celle-ci est dans un axe pour que le bras relevé se trouve au-delà du
Durant cette courte période, le fœtus peut oblique, menton en arrière, occiput en avant ; promontoire.
effectuer quelques inspirations (trois à quatre en – dégager la tête ainsi fléchie et orientée en la On réalise ensuite une rotation d’arrière en avant
moyenne). La surveillance doit être très vigilante, afin faisant descendre puis pivoter autour du bord de 180° du dos du fœtus (qui ne doit jamais regarder
d’intervenir si l’expulsion tarde à se faire ou si le inférieur de la symphyse, dès que l’occiput fœtal est vers l’arrière), de sorte que l’épaule postérieure
nombre des inspirations devient trop important.
en contact de cette dernière. devienne l’épaule antérieure. Cette épaule, décrivant
Certains pratiquent systématiquement une
Une expression abdominale sus-pubienne, un pas de spire, s’engage ainsi au travers du détroit
manœuvre de Bracht pour aider le dégagement de
effectuée par un aide, viendra faciliter ces supérieur, puis utilise l’excavation pour descendre.
la tête dernière : au moment où l’occiput fœtal vient
manœuvres ; elle n’est pas dangereuse si elle est L’épaule ainsi engagée, le bras correspondant se
s’appliquer sur la symphyse pubienne (le cou de
modérée et bien placée. dégage parfois spontanément en « tombant » tout
l’enfant est donc déjà partiellement dégagé), on saisit
le siège en appliquant les pouces (au travers du On relève donc progressivement la traction vers seul. Sinon, l’opérateur peut faciliter ce dégagement :
champ) sur les cuisses et les autres doigts sur les le haut, permettant ainsi à la nuque de l’enfant de il glisse sa main (gauche pour l’épaule gauche, droite
fesses puis, sans aucune traction, on accompagne le tourner autour du pubis, en le prenant comme point pour l’épaule droite) le long du dos du fœtus,
renversement progressif de l’enfant qui vient d’appui : le menton puis le nez se dégagent, suivis contourne l’épaule, puis, en poussant l’humérus
appliquer son dos sur le ventre maternel. Cette des bosses frontales. Il faut être d’autant plus fœtal sur toute sa longueur par l’index et le médius
manœuvre a pour but de rendre plus rapide le prudent et doux que le risque périnéal est alors (ce qui ne risque pas de le fracturer), il abaisse le bras
dégagement. Elle agit en forçant la déflexion de la maximal, malgré l’épisiotomie (il faut toujours être qui, dans son mouvement, balaie toute la face du
tête fœtale. Elle ne doit en aucun cas être poursuivie prêt à résister à une poussée intempestive qui fœtus puis se dégage hors de la vulve.
si une résistance apparaît (tableau III). projetterait alors brusquement la tête dehors).
On engage ensuite la deuxième épaule en
Pendant que la tête pivote, le corps du fœtus suit
¶ Difficultés réalisant la manœuvre dans le sens inverse.
bien sûr le mouvement, et lorsque le front se
Malheureusement, dans certains cas, des dégage, son dos se trouve à peu près sur le ventre Les bras étant ainsi dégagés, on est revenu au
difficultés apparaissent. de sa mère. problème du dégagement (mais parfois aussi de
Rétention de tête dernière Exceptionnellement, la tête est retenue au-dessus l’engagement) de la tête dernière, dont les
On appelle ainsi les situations où tout le reste du du détroit supérieur. Cette dystocie relève de deux manœuvres nécessaires ont déjà été vues.
corps est dégagé mais où la tête ne suit pas, mécanismes : Une forme mineure de cette dystocie est
spontanément ou par simple manœuvre de Bracht. – soit la tête est retenue car ses dimensions sont représentée par l’arrêt de dégagement des épaules
Il faut tout d’abord introduire la main dans le supérieures à celles du détroit supérieur : cette au niveau du périnée (malgré l’épisiotomie). Dans
vagin et rechercher ce qui empêche le dégagement. situation est malheureusement irréductible par les ces cas, les creux axillaires apparaissent sous la
Le plus souvent, la tête arrêtée dans l’excavation voies naturelles ; symphyse, témoignant de l’engagement des
n’est retenue que par le périnée. Il faut réaliser alors – soit la tête est retenue car elle est plus ou moins épaules. La manœuvre de Lovset n’est pas
une manœuvre de Mauriceau : on place le fœtus à défléchie ou mal orientée, ses dimensions étant indispensable. On peut abaisser directement les bras
cheval sur l’avant-bras de la main glissée dans le inférieures aux diamètres du détroit du détroit (les doigts de l’opérateur étant placés en attelle le
vagin. Celle-ci recherche la bouche du fœtus, qui est supérieur. long de l’humérus), tel que cela vient d’être décrit.

4
Accouchement inopiné à domicile - 3-1400

Rotation du dos en arrière


Tableau IV. – Score d’Apgar.
L’interventionnisme est là encore indispensable et
vital. Il faut saisir le fœtus au niveau de ses hanches, Fréquence cardiaque ≥ 100 : 2
et ramener le dos en avant. On est alors ramené à la Entre 80 et 100 : 1
situation précédente, c’est-à-dire qu’il faut réaliser < 80 : 0
une manœuvre de Lovset, puis une manœuvre de
Respiration Cri vigoureux : 2
Mauriceau, afin de terminer le dégagement.
Hypoventilation, cri faible : 1
Absente : 0
Conduire à tenir dans les situations à haut
risque Tonus Bonne flexion : 2
Légère flexion des extrémités : 1
¶ En cas de présentation transverse Flasque : 0
Si la parturiente est en travail ou si les membranes
sont rompues, toute tentative de version est illusoire.
Réactivité Activité spontanée : 2
Réaction à la stimulation : 1
Il faut vérifier l’absence de procidence du cordon Pas de réponse aux stimuli : 0
(plus fréquente dans ces variétés de présentation), et
transférer la patiente afin d’effectuer une césarienne. Coloration des téguments Corps rose : 2
Extrémités cyanosées : 1
¶ En cas de procidence du cordon Cyanose ou pâleur généralisée : 0
Si la dilatation est complète et la présentation
engagée, il faut faire pousser la parturiente afin
qu’elle accouche immédiatement. Sinon, le transfert ¶ En cas d’accouchement prématuré Score d’Apgar compris entre 3 et 6
en centre spécialisé est particulièrement urgent. Il L’épisiotomie est indispensable, le plus souvent,
Il faut, après désobstruction des voies aériennes,
faut éviter de toucher le cordon, ce qui pourrait pour réduire les résistances périnéales et permettre
effectuer une ventilation au masque apportant de
entraîner des arrêts cardiaques réflexes. un accouchement rapide et le moins traumatique
l’oxygène pur à une fréquence de 60 insufflations
possible. Les présentations du siège sont plus
¶ En cas de placenta prævia très hémorragique par minute.
fréquentes.
Avant d’agir, il faut tenter de préciser le type de Si l’évolution n’est pas rapidement favorable, il
placenta : c’est dire l’importance du contrôle des ¶ En cas d’accouchement gémellaire faut entreprendre une réanimation intensive.
documents échographiques récents disponibles ou, Après l’accouchement de J1, il faut penser à
à défaut, du toucher vaginal extracervical : contrôler la verticalité de J2, voire le verticaliser s’il Score d’Apgar inférieur à 3
– une présentation appliquée sur segment est en transverse, avant de rompre les membranes.
C’est l’état de mort apparente. Il faut :
inférieur élimine un placenta recouvrant ; L’accouchement de J2 ne doit pas excéder un
délai de 15 minutes après la naissance de J1. – d’abord réaliser une aspiration trachéale sous
– une présentation haute, en revanche, fait laryngoscope, puis mettre en place, toujours sous
redouter un placenta recouvrant. Au-delà, le pronostic fœtal est statistiquement grevé.
Il est en règle très facile, même si J2 est en siège. Il contrôle laryngoscopique, une sonde d’intubation
Si le placenta est recouvrant, seul le transfert nasotrachéale. On vérifie, par l’auscultation, la
s’agit souvent d’accouchements prématurés.
d’extrême urgence vers la maternité la plus proche, symétrie ventilatoire et on fixe la sonde sur le nez
après mise en place d’une perfusion de par un petit adhésif ;


macromolécules, peut sauver la patiente et son – ventiler en oxygène pur après avoir placé un
enfant. Conduite à tenir après ballon à l’extrémité de la sonde d’intubation ;
Si le placenta n’est pas recouvrant, il faut rompre la naissance de l’enfant
– effectuer un massage cardiaque externe, à une
les membranes à l’aide d’une demi-pince de Kocher, fréquence de 120 Bpm.
ce qui arrête ou du moins réduit l’abondance de En cas d’amélioration rapide, l’enfant sera extubé
‚ Soins d’urgence au nouveau-né
l’hémorragie. après une dizaine de minutes. Sinon, il faut
Ceux-ci dépendent directement du score d’Apgar,
¶ En cas d’éclampsie administrer de l’adrénaline par la sonde d’intubation
qui doit être évalué dès la naissance (tableau IV). Ce
Il faut utiliser des anticonvulsivants par voie trachéale.
score, chiffré sur dix points, comporte l’étude de cinq
intraveineuse ou intramusculaire, mettre en place Si malgré cela l’évolution n’est pas rapidement
paramètres, cotés chacun de 0 à 2 : la fréquence
une voie veineuse, et transférer d’urgence la patiente favorable, doit se poser le problème de l’arrêt des
cardiaque, la respiration, le tonus, les réflexes, la
dans un centre spécialisé comportant, outre une manœuvres de réanimation (tableau V).
coloration des téguments.
maternité, une unité de soins intensifs pour la mère
et, si possible pour l’enfant, compte tenu des risques Score d’Apgar supérieur ou égal à 7 ‚ Surveillance de la délivrance
vitaux majeurs (état de mal, coagulation Deux remarques doivent préalablement être
C’est la situation habituelle, l’accouchement étant
intravasculaire disséminée...). L’utilisation faites.
rapide parce que simple et atraumatique.
d’antihypertenseurs est inutile en urgence, sauf en
On réalise une désobstruction des voies aériennes Tout d’abord, il est prudent de hâter la délivrance
cas d’hypertension très sévère (supérieure à 18/10),
supérieures : l’enfant étant placé en déclive (sur un et de réduire les saignements en effectuant une
d’autant plus qu’elle peut être dangereuse pour
oreiller par exemple), on aspire l’oropharynx et les délivrance dirigée. Celle-ci consiste en l’injection
l’enfant (bas débit utéroplacentaire).
deux fosses nasales à l’aide d’une sonde souple et intramusculaire, au dégagement des épaules (ou à
¶ En cas d’hématome rétroplacentaire stérile (n°6 ou n°8), geste d’autant plus important que défaut, si l’on est seul, immédiatement après la
Il faut mettre en place une voie veineuse et passer l’enfant est né dans un liquide teinté (afin d’éviter naissance de l’enfant), d’une ampoule de
des macromolécules, la femme étant souvent en l’inhalation méconiale). Syntocinont (mais celui-ci doit être conservé au frais
état de choc. Puis, un clamp de Barr est posé à proximité de pour ne pas être inactivé et pose donc des
Il faut également rompre les membranes si l’ombilic et le cordon est coupé un peu au-delà de problèmes de stockage), ou de Méthergint
l’enfant est vivant (seul l’accouchement imminent celui-ci, à l’aide d’une lame de bistouri stérile. Le (contre-indiqué en cas d’hypertension artérielle
peut le sauver). À l’arrivée en maternité, si la patiente cordon est protégé par une compresse stérile importante).
n’a pas accouché et selon le degré de dilatation du recouverte d’un bandage. Ensuite, la délivrance ne doit pas retarder le
col et l’état de l’enfant, on terminera l’accouchement Enfin, il faut prévenir, d’une part l’hypothermie en transfert en maternité. En effet celle-ci survient en
par les voies naturelles (femme sur le point séchant l’enfant puis en l’enveloppant dans une moyenne dans la demi-heure suivant la naissance
d’accoucher, enfant mort) ou par césarienne (enfant couverture et d’autre part, l’hypoglycémie en de l’enfant (un quart d’heure en cas de délivrance
vivant avec souffrance fœtale aiguë). Si l’enfant est donnant au nouveau-né un biberon de sérum dirigée). Elle ne sera réalisée à domicile que si elle
mort, la rupture des membranes est moins urgente. glucosé à 10 %. survient naturellement, ou si elle est hémorragique.

5
3-1400 - Accouchement inopiné à domicile

l’autre main empaume le fond utérin. Du bout des


Tableau V. – Prise en charge néonatale. doigts ou du bord des doigts, « en coupe-papier », la
main s’insinue progressivement entre la paroi
Score d’Apgar ≥ 7 Désobstruction des voies aériennes
Clampage du cordon utérine et le placenta. Il est préférable de chercher le
Couverture chaude plan de clivage le plus distal par rapport au col
Biberon sucré utérin, de façon à décoller le placenta de loin en
proche, et de le ramener doucement dans la main,
Score d’Apgar ≥ 3 et < 7 Désobstruction des voies aériennes
afin de décoller également les membranes au fur et
Ventilation au masque en O2 pur
à mesure de la descente du placenta.
Score d’Apgar < 3 Aspiration trachéale sous laryngoscope
Intubation nasotrachéale (± adrénaline) Il est prudent de terminer l’opération par
Ventilation en O2 pur l’injection intramurale de Syntocinont (10 U) et
Massage cardiaque éventuellement par un fl a s h intraveineux
d’antibiotique (ampicilline ou céphalosporine).

Délivrance naturelle et complète de tout le placenta. Il n’y a malheureusement pas Dans d’autres cas, il existe une rétention
d’autre choix que d’effectuer une délivrance placentaire partielle, diagnostiquée après examen
La surveillance maternelle sera attentive : pouls,
artificielle, car l’hémorragie serait incoercible en du placenta, ou du fait d’une hémorragie. Dans ces
tension artérielle, saignements, signes de délivrance
l’absence de ce geste salvateur. Les conditions de deux cas, il faut faire une révision utérine (même en
(ascension du globe utérin en sus-ombilical,
réalisation sont dramatiques : absence d’asepsie et l’absence d’hémorragie immédiate, celle-ci pouvant
allongement de la portion extériorisée du cordon,
d’analgésie. survenir secondairement).
petit écoulement sanglant, absence d’ascension du
cordon ombilical lors de la pression sus- La révision utérine est réalisée dans les mêmes
Elle est réalisée avec célérité mais sans brutalité, et
symphysaire, placenta perçu dans le vagin lors du conditions d’asepsie que la délivrance artificielle. La
avec le plus de précautions d’asepsie possible :
toucher vaginal). main directrice, ou seulement deux ou trois doigts si
lavage des mains, gants stériles lubrifiés par un
La délivrance pourra alors être aidée par une le globe utérin est déjà formé, passe le col utérin,
antiseptique doux, toilette vulvaire avec antiseptique
petite expression sur le fond utérin. tandis que l’autre main abaisse le fond de l’utérus.
(type Bétadinet), champs stériles.
On vérifiera enfin, par un examen soigneux, que L’exploration digitale est minutieuse, raclant
le délivre est complet (placenta et membranes). Le geste, par lui-même, est en général assez doucement de la pulpe du doigt les parois, les bords
facile : la main directrice passe la vulve « en main et les cornes. On terminera par l’injection
Délivrance hémorragique ou incomplète d’accoucheur » (le pouce en adduction et les autres intramurale d’ocytociques (afin de renforcer le
Parfois, le placenta n’est que partiellement fléchis pour former un cône), et remonte le long du globe utérin de sécurité) et éventuellement
décollé, ce qui entraîne une hémorragie sur rétention cordon ombilical dans la cavité utérine, tandis que l’injection intraveineuse d’antibiotiques.

Patrick Rozenberg : Praticien hospitalier,


service de gynécologie-obstétrique, hôpital de Poissy, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P Rozenberg. Accouchement inopiné à domicile.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1400, 1998, 6 p

6
¶ 3-1362

Assistance médicale à la procréation :


principaux aspects biologiques, médicaux
et éthiques
P. Granet

L’assistance médicale à la procréation est nécessaire essentiellement lors de la prise en charge des
infertilités conjugales sévères, mais aussi au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine pour éviter les rapports non protégés, en cas de risque de transmission d’anomalie héréditaire
sévère par l’un des parents, ou à titre préventif avant des traitements stérilisants. Son cadre est
actuellement défini légalement. Ses deux principales techniques sont l’insémination artificielle et la
fécondation in vitro. Elles comportent des risques médicaux féminins et fœtopédiatriques en cours
d’évaluation, et soulèvent des questions éthiques nombreuses dont la prise en compte est indispensable
parallèlement aux développements des progrès techniques.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Assistance médicale à la procréation (AMP) ; Insémination artificielle ; Fécondation in vitro ;
ICSI (« intracytoplasmic sperm injection ») ; Clonage reproductif ; Infertilité ; Stérilité ;
CECOS (centre d’étude et de conservation de sperme) ; Éthique biomédicale ; Stimulation ovarienne ;
Congélation gamétique ; Don de gamète ; Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1
L’assistance médicale à la procréation (AMP) est une techni-
que médicale déjà ancienne puisque les premières inséminations
¶ Quand proposer une assistance médicale à la procréation ? 1 artificielles recensées remontent au tout début du XIXe siècle. La
¶ À qui proposer une assistance médicale à la procréation ? 2 création des premières banques de sperme congelé dans les
Critères physiologiques 2 années 1970 puis la naissance du premier enfant conçu par
Critères psychologiques 2 fécondation in vitro (FIV) en 1978 la font entrer dans une
Aspects légaux et réglementaires 2 nouvelle ère. Touchant à la transmission de la vie humaine et
par conséquent à des valeurs fondamentales pour notre société,
¶ Techniques 2
ces techniques posent non seulement des questions d’ordre
Insémination artificielle 2 médical et biologique, mais aussi d’ordre psychologique, moral,
Fécondation in vitro et « intracytoplasmic sperm injection » (ICSI) 3 philosophique et politique. Parentalités difficiles et nouvelles
Techniques de congélation 4 formes de parentalité liées aux dons de gamètes et d’embryons,
¶ Dons de gamètes 4 question des origines, statut de l’embryon humain, clonage,
Don de sperme 4 utilisation à des fins thérapeutiques de cellules embryonnaires
Don d’ovocytes 5 constituent des thèmes centraux de la réflexion éthique biomé-
Accueil de l’embryon 5 dicale contemporaine.
¶ Évaluation des résultats 5
Inséminations 5 ■ Quand proposer une assistance
Fécondation in vitro standard et « intracytoplasmic sperm
injection » 5 médicale à la procréation ?
¶ Techniques émergentes 5 Quelle que soit la technique envisagée, l’AMP comprend
Maturation ovocytaire in vitro 5 toujours une étape biologique impliquant un recueil de gamè-
Maturation spermatique in vitro 5 tes, spermatozoïdes, ovocytes ou les deux. Son indication fait
Transfert cytoplasmique 6 suite, le plus souvent, à un diagnostic médical indiquant que la
Clonage reproductif 6 rencontre fécondante des spermatozoïdes et de l’ovule ne peut
Utilisation de cellules souches embryonnaires à visée thérapeutique 6 se faire normalement. Il s’agit donc généralement d’infertilités
¶ Risques de l’assistance médicale à la procréation 6 conjugales sévères. Plus rarement, l’AMP peut être indiquée
Risques médicaux féminins 6
pour éviter les rapports sexuels non protégés lorsque l’homme
est infecté par le virus du syndrome de l’immunodéficience
Risques fœtaux et pédiatriques 6
acquise (sida), ou lorsqu’un des membres du couple est trans-
Risques éthiques 6
metteur d’une anomalie héréditaire particulièrement sévère.
Enfin, elle peut être proposée à titre préventif avant des
traitements potentiellement stérilisants (chimiothérapie,

Traité de Médecine Akos 1


3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

radiothérapie, castration) ; dans ce cadre, l’autoconservation de Aspects légaux et réglementaires


spermatozoïdes est de pratique courante tandis que la congéla-
tion d’ovocytes ou la cryopréservation de tissus ovariens sont à .
Le cadre légal de l’AMP est actuellement défini par la loi (Loi
un stade d’expérimentation avancé mais encore en cours n° 2004-800 du 6 août 2004) relative au don et à l’utilisation
d’évaluation. des éléments et produits du corps humain, à l’AMP et au
Dans la situation la plus habituelle, qui est celle de l’infertilité diagnostic prénatal. Concernant les couples, cette loi précise les
conjugale, l’AMP, quel qu’en soit le type, est une procédure à conditions conjugales à respecter : être mariés ou pouvoir
proposer en dernière intention, lorsque aucune autre approche apporter la preuve d’au moins 2 ans de vie en commun.
n’est possible ou quand tous les traitements antérieurs envisa- Concernant ce dernier point, il peut être pondéré lorsque l’âge
geables ont échoué. féminin s’élève. Par ailleurs, le texte ne donne pas de limite
Les principales indications sont : d’âge précise pour accepter la prise en charge, et utilise simple-
• l’impossibilité ou l’échec de la chirurgie tubaire en cas ment l’expression « le couple doit être en âge de procréer », ce
d’obstruction des trompes ; qui a pour but d’éliminer la possibilité d’AMP chez les femmes
• les infertilités masculines sévères ; physiologiquement ménopausées au-delà de 45 ans. En revan-
• les hypofertilités féminines ayant résisté à des traitements che, il n’y a aucune référence biologique utile pour définir l’âge
médicaux et/ou chirurgicaux bien conduits, sur une période .
masculin maximal pour procréer !
suffisamment longue ; Le texte de loi complété par un guide des bonnes pratiques
• les infertilités inexpliquées ayant également résisté à tous les (Arrêté du 12 janvier 1999) et de divers arrêtés précise égale-
traitements et à l’épreuve du temps. ment les indications du type d’AMP à proposer en fonction de
critères essentiellement biologiques (paramètres spermatiques). Il
précise également les conditions de sécurité sanitaire devant être
■ À qui proposer une assistance remplies ; en particulier, la nécessité de pratiquer annuellement
des contrôles sérologiques concernant le virus de l’immunodé-
médicale à la procréation ? ficience humaine (VIH), les hépatites B et C et la syphilis.
En cas de séropositivité concernant le VIH et les hépatites, un
Lorsqu’il existe une indication clinique bien posée, les arrêté précise l’obligation pour les laboratoires d’avoir une
conditions d’acceptation de prise en charge d’un couple structure spécifique pour le traitement isolé des gamètes et des
dépendront de différents critères physiologiques, psychologi- embryons. Le nombre de centres ayant actuellement la possibi-
ques, et légaux. lité de prendre en charge ces couples est de fait très limité.
Enfin, les textes législatifs précisent les conditions d’autorisa-
Critères physiologiques tion des centres pour la pratique de l’AMP et d’agréments pour
les praticiens concernés, cliniciens et biologistes.
Il s’agit essentiellement de critères permettant d’apprécier le La loi relative à la bioéthique a prévu la création de l’Agence
potentiel de fertilité féminin. L’âge est bien entendu l’indicateur de biomédecine qui se substitue à l’Établissement français des
essentiel, inversement proportionnel à la fertilité. Statistique- greffes, et a un champ de compétences comprenant la greffe, la
ment, la fertilité féminine spontanée diminue de 50 % entre médecine de reproduction, ainsi que la génétique. Elle est
35 et 42 ans, en raison d’une diminution de la réserve opérationnelle depuis mai 2005.
folliculaire. L’agence est chargée d’assurer trois missions principales :
La date de naissance n’est cependant pas un élément suffisant • l’expertise et la veille scientifique ;
pour accepter ou récuser un couple ; il est des femmes plus • la délivrance d’autorisations et d’avis concernant les structu-
âgées conservant une bonne fonction ovarienne et des femmes res et praticiens exerçant des activités relevant de sa compé-
jeunes pouvant avoir un déficit important de l’ovulation. tence ;
Outre les données d’un interrogatoire bien mené, des critères • l’évaluation et le contrôle des activités.
objectifs sont nécessaires ; [1] il s’agit essentiellement de dosages
hormonaux réalisés au troisième jour du cycle :
• le dosage d’estradiol : considéré comme insuffisant s’il est ■ Techniques
inférieur à 20 pg/ml ;
• le dosage de la follicle stimulating hormone (FSH) plasmatique : Les deux principales techniques d’AMP sont :
un taux supérieur à 12 mUI/ml est péjoratif ; • l’insémination artificielle ;
• le dosage de l’inhibine B : également péjoratif lorsque son • la FIV.
taux est inférieur à 30 pg/ml ;
• le dosage de l’hormone antimullérienne est encore en cours Insémination artificielle
d’évaluation. [2]
Le comptage échographique des follicules antraux vers le Elle concerne toutes les techniques où le sperme, après avoir
troisième jour du cycle est également un élément pronostique été recueilli et éventuellement congelé, est déposé dans les voies
fiable ; les patientes ayant moins de quatre follicules antraux génitales féminines. La localisation anatomique de l’insémina-
ont un pronostic très réservé de réponse favorable à la tion peut être vaginale, cervicale ou intra-utérine. Le sperme
stimulation. [3] peut être frais ou congelé et dans les deux cas utilisé avec ou
Certaines équipes proposent des épreuves dynamiques, les sans préparation par lavage et centrifugation. Cette préparation
tests de réserve ovarienne. Ils sont parfois assez décevants, car est indispensable en cas d’insémination intra-utérine afin
inconstamment corrélés à la réponse réelle aux traitements. d’éliminer le plasma séminal, riche en prostaglandines, pouvant
entraîner de violentes douleurs par contractions utérines, voire
même un état de choc réactionnel. Les différents types d’insé-
Critères psychologiques mination artificielle sont les suivants.
Dans un domaine où l’investissement émotionnel est cons-
tant et va être confronté à des traitements en général longs et Insémination intravaginale
lourds, un entretien psychologique approfondi suivi d’un Elle consiste à déposer le sperme au fond du vagin à l’aide
accompagnement éventuel est un préalable utile avant de d’une seringue. D’indication exceptionnelle, elle est surtout
s’engager dans le processus clinique. Cet entretien est obliga- proposée dans le cadre d’auto-inséminations à domicile par le
toire dans le cadre des dons de gamètes ou d’embryons, couple lui-même en cas d’impossibilité d’éjaculation coïtale. Elle
souhaitable ou en tout cas à proposer pour les autres types peut être proposée, par exemple, pour des patients paraplégi-
d’AMP. Son but n’est pas de récuser des patients mais de les ques arrivant à provoquer une éjaculation avec des traitements
aider dans leur prise de décision tout en leur proposant un médicaux ou à l’aide d’un vibromasseur et également en cas de
espace de parole qui leur sera ouvert tout au long de leur prise difficultés sexuelles psychogènes, sous réserve d’un suivi et d’un
en charge. [4] accord psychologique.

2 Traité de Médecine Akos


Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362

Insémination intracervicale Tableau 1.


Indications des fécondations in vitro et intracytoplasmic sperm injection
Le sperme est déposé dans l’endocol, en général sans prépa- (bilan FIVNAT 2000).
ration préalable, à la période ovulatoire, lorsque la glaire
cervicale est d’abondance et de qualité optimales. Après l’insé- Indications tubaires Isolées 5 915
mination, une cupule cervicale est placée sur le col, elle sera Avec indication masculine 5 115
enlevée par la patiente 5 à 6 heures plus tard. Avec indication de don 51
Sa principale indication concerne les hypospermies et de sperme
oligoasthéno-zoospermies relativement modérées à test de Indications masculines Isolées 15 113
Huhner négatif avec test de pénétration croisée dans la glaire in Avec sperme de donneur 660
vitro positif. En cas d’oligoasthéno-zoospermie relative, en Autres indications Endométriose 1 321
raison d’un volume important de l’éjaculat, le recueil de sperme Infertilité inexpliquée 7 218
peut être fractionné et sa première fraction, habituellement la Divers 1 916
plus riche, être seule inséminée.
Cette technique est également souvent utilisée lors des
inséminations avec sperme congelé de donneurs (IAD).
Modalités de stimulation ovarienne
Insémination intra-utérine en fécondation in vitro
C’est la technique d’insémination actuellement la plus Le principe général est d’obtenir une hyperstimulation
utilisée. Elle consiste à déposer environ 0,2 ml de milieu de ovarienne contrôlée tout en évitant une ovulation spontanée
culture contenant une sélection de spermatozoïdes concentrés à qui empêcherait la récupération d’ovocytes lors de la ponction.
proximité du fond utérin après franchissement du col par un fin La stimulation est réalisée avec des hMG ou de la FSH à des
cathéter souple. Cette technique, indolore, se fait en consulta- doses 2 à 4 fois supérieures à celles utilisées pour des stimula-
tion. La patiente reste ensuite allongée pendant une quinzaine tions monofolliculaires. En principe 150 ou 225 UI de gonado-
de minutes, puis peut reprendre son activité habituelle. trophines sont injectées quotidiennement à partir du début du
cycle jusqu’au déclenchement de l’ovulation.
Stimulation de l’ovulation pour les inséminations L’inhibition de l’ovulation est obtenue par l’injection d’un
Elle n’est pas obligatoire et les inséminations peuvent être agoniste ou d’un antagoniste de la gonadotrophin-releasing
réalisées en cycle spontané. Cependant, l’utilisation d’une hormone (Gn-RH). On parle de protocole long lorsqu’un agoniste
stimulation hormonale multiplie les chances de grossesse par 2 est injecté, soit en milieu de phase lutéale du cycle précédant
(avec le citrate de clomifène) et par 3 (avec les human menopau- la FIV, soit le premier jour de ce cycle. Au terme d’une quin-
sal gonadotropin [hMG] ou les FSH). [5] Pour cette raison, la zaine de jours d’exposition à l’agoniste, on vérifie, par un
plupart des tentatives sont réalisées avec une stimulation sous dosage hormonal d’estradiol et une échographie, que l’ovaire est
réserve d’en avoir éliminé les contre-indications (cardiovasculai- bien au repos avant de débuter la stimulation.
res, antécédents tumoraux en particulier) et de les pratiquer Les protocoles courts consistent à débuter quasi simultané-
sous stricte surveillance hormonale et échographique afin de ment le blocage ovulatoire et la stimulation au début du cycle
réduire les risques de grossesse multiple et de syndrome de FIV.
d’hyperstimulation ovarienne. Une prudence particulière avec La surveillance du cycle se fait par contrôles biologiques
réduction des doses et accentuation de la surveillance sera de répétés de la cinétique d’élévation du taux d’estradiol et par
mise chez les patientes ayant un profil clinicobiologique évaluation échographique de la croissance de la cohorte
d’ovaires polykystiques. folliculaire et de l’épaisseur de la muqueuse utérine.
Les critères de déclenchement de l’ovulation reposent sur le
rapport entre le taux d’estradiol et le nombre de follicules ayant
Fécondation in vitro et « intracytoplasmic atteint au moins 16 mm de diamètre (en pratique environ
300 pg d’E2/follicule mature). Si le taux d’estradiol est trop élevé
sperm injection » (ICSI) (> 3 500 pg/ml), on renonce en principe au déclenchement
La FIV standard est initialement destinée à contourner la pour éviter un syndrome clinique d’hyperstimulation ova-
stérilité féminine par obstruction ou altérations tubaires sévères rienne ; en alternative à cette attitude, certains préconisent le
non curables chirurgicalement ou après échecs de plastie coasting qui consiste à arrêter la stimulation et à attendre sous
tubaire. Ses indications ont rapidement été étendues aux surveillance une chute suffisante de l’estradiol pour déclencher
infertilités masculines relativement modérées après échecs l’ovulation. Cette approche semble cependant donner des
d’inséminations, aux infertilités inexpliquées et à certaines résultats décevants en termes de grossesse.
formes d’endométriose. L’ICSI, utilisée pour la première fois Le déclenchement de l’ovulation, lorsque les critères de
avec succès en 1992, a permis de prendre en charge les inferti- décision sont obtenus, se fait par une injection d’human
lités masculines les plus sévères, y compris les azoospermies non chorionic gonadotrophin (hCG) qui se fait 35 heures avant la
seulement excrétoires mais aussi sécrétoires grâce aux techni- ponction ovocytaire.
ques de ponctions épididymaires, déférentielles et de biopsie (ou Depuis quelques années, en alternative à ces fortes stimula-
ponction) testiculaire. tions et dans la perspective de réduire les risques de grossesse
En pratique, l’activité nationale est recensée par bilan multiple, certaines équipes préconisent des stimulations très
informatisé (FIVNAT) : pour ce qui concerne les activités de FIV faibles, voire même des FIV en cycle spontané, pour les patien-
en 2000, il y a eu 37 308 indications de FIV ou ICSI. Leur tes jeunes et normo-ovulantes. [6]
répartition est présentée sur le Tableau 1.
La FIV partage avec les inséminations intra-utérines le même Technique de prélèvement ovocytaire
principe de préparation du sperme par sélection/centrifugation/
lavage en milieu de culture approprié. En revanche, toutes les Le prélèvement ovocytaire se fait actuellement par ponction
autres étapes lui sont spécifiques : échoguidée transvaginale. Elle nécessite selon les équipes, soit
• les modalités de stimulation ovarienne ; une anesthésie générale, soit une neuroleptanalgésie ou une
• la technique de prélèvement ovocytaire ; anesthésie locale. Les liquides folliculaires contenant les
• la culture in vitro ; ovocytes sont aspirés à la seringue ou à l’aide d’un système
• le transfert embryonnaire ; d’aspiration par pompe. Ils sont placés immédiatement à
• la congélation embryonnaire. température de 37 °C et remis aussitôt au laboratoire.

Traité de Médecine Akos 3


3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

Techniques de préparation du sperme de sperme est une technique fréquemment utilisée en AMP.
Parmi les principales indications se trouvent :
Pour la FIV • les autoconservations avant traitements stérilisants ou
La préparation du sperme est identique à celle utilisée pour vasectomie ;
les inséminations intra-utérines. Après liquéfaction, le sperme • les conservations de spermatozoïdes issus de prélèvements
est déposé à la partie supérieure d’un tube préalablement rempli chirurgicaux (déférentiels, épididymaires, testiculaires) ;
d’un milieu visqueux présentant un gradient de densité crois- • les conservations préventives d’échecs de recueil en AMP ;
sant entre le fond et le haut du tube. L’ensemble est centrifugé • la conservation des dons de sperme.
et le culot qui contient les spermatozoïdes les plus mobiles et
potentiellement les plus fécondants est récupéré puis à nouveau Congélation ovocytaire
centrifugé pour rinçage dans le milieu de culture. On utilise À l’inverse, la congélation ovocytaire est rendue difficile en
environ 1 à 3 millions de ces spermatozoïdes pour les insémi- raison, d’une part de la grande taille de la cellule, d’autre part
nations intra-utérines alors que 30 000 à 100 000 seront de son obtention lorsque l’ovocyte est mature ; c’est-à-dire au
suffisants pour inséminer les ovocytes in vitro. stade de métaphase II. L’ovocyte est alors privé d’enveloppe
nucléaire et les organites cellulaires sont particulièrement
Pour l’ICSI
exposés aux traumatismes de la congélation. Cette technique,
Alors que toutes les autres étapes sont communes, il y a trop qui a néanmoins permis d’obtenir quelques succès, [7] est encore
peu de spermatozoïdes pour qu’une sélection du même type à un stade expérimental et ne peut être proposée que dans le
que celle utilisée en FIV classique soit possible. On pratique un cadre d’un protocole de recherche.
simple rinçage dans le milieu de culture puis une microgoutte
de la sélection est placée dans un milieu visqueux qui freine, si Congélation de tissus gonadiques
nécessaire, la mobilité du spermatozoïde afin qu’il puisse être Il en est de même en ce qui concerne la congélation de
récupéré dans une micropipette. Une fois aspiré, le flagelle en parenchyme ovarien qui est techniquement parfaitement
premier, le spermatozoïde est doucement expulsé jusqu’à ce que possible. Une première naissance a été publiée en 2004. [8] La
la tête sorte de la pipette qui sera alors utilisée pour casser sa pratique de ces prélèvements soulève cependant des interroga-
jonction avec le flagelle afin de l’immobiliser totalement. Il sera tions sur leur utilisation, soit par retransplantation secondaire
ensuite aussitôt injecté dans l’ovocyte. dans l’organisme de la femme, soit par récupération des
ovocytes après maturation in vitro. Dans le premier cas se
Culture in vitro
posent les problèmes d’une revascularisation fonctionnelle du
Les ovocytes sont cultivés dans un milieu de culture adapté parenchyme ovarien et du risque d’une éventuelle réinfestation
dont la composition en sucre et en acides aminés est corrélée par des cellules tumorales si l’indication était préventive des
aux besoins du métabolisme embryonnaire. Après insémination, complications iatrogènes d’un traitement carcinologique ; dans
les boîtes de culture sont placées dans une étuve à 37 °C dans le second, celui des risques épigénétiques de la maturation in
une atmosphère de 5 % CO2 dans l’air. vitro sur le développement embryonnaire et fœtal.
La culture est prolongée jusqu’au transfert qui peut avoir lieu
le deuxième, le troisième ou le cinquième jour de culture. Dans Congélation embryonnaire
ce dernier cas, l’embryon est au stade blastocyste et la culture
nécessite un changement de milieu afin de l’adapter aux La congélation embryonnaire est une technique relativement
variations du métabolisme embryonnaire qui modifie les efficace qui donne des chances additionnelles de succès, soit
besoins en sucre vers le troisième jour de développement. immédiat, soit différé pour une prochaine grossesse s’il s’agit
d’embryons surnuméraires.
Transfert embryonnaire Cette congélation peut être également effectuée de manière
systématique après accord du couple si les conditions d’un
Il est pratiqué habituellement au deuxième ou troisième jour
transfert immédiat in utero des embryons ne sont pas réunies
après la fécondation. Les embryons étant alors en moyenne
(signe d’hyperstimulation chez la femme, épisode fébrile,
respectivement à un stade de quatre et de huit cellules.
muqueuse endométriale insuffisante).
Avant le transfert, les embryons sont observés, évalués et
Ces embryons congelés et les parents qui en sont les auteurs
classés selon leur aspect morphologique. Cet aspect étant en
sont protégés par la loi. Seuls ces parents ont le droit de décider
général corrélé positivement au pronostic de grossesse, les
du devenir des embryons : les conserver pour un transfert
embryons ayant l’aspect cellulaire le plus régulier sont transférés
ultérieur, demander leur destruction, les confier à des recherches
préférentiellement. Conformément au guide des bonnes prati-
strictement encadrées et autorisées ou les proposer pour un
ques et sauf situations particulières (âge plus élevé, échecs
autre couple dans le cadre de l’accueil de l’embryon.
répétés etc.), deux embryons au maximum seront déposés dans
La possibilité d’utiliser ces embryons, lorsqu’ils ne sont plus
la cavité utérine.
encadrés par un projet parental, pour l’isolement et la culture
Dans les rares cas où le canal cervical n’est pas cathétérisable,
de cellules souches embryonnaires est actuellement envisagée
il est possible de faire un transfert transmyométrial sous
(Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique).
contrôle échographique.
Par ailleurs, « font obstacle au transfert des embryons le décès
d’un des membres du couple, le dépôt d’une requête en divorce
Techniques de congélation ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de
Les techniques de cryoconservation dans l’azote liquide ont vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par
permis d’étendre et de mieux contrôler les différentes pratiques l’homme ou la femme » (Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 rela-
d’AMP. La congélation est précédée d’une déshydratation des tive à la bioéthique).
cellules par passage dans des bains de milieu hyperosmotique.
Cette déshydratation limite les risques de dommages cellulaires
causés par des cristaux aqueux intracytoplasmiques. Elle est ■ Dons de gamètes
associée à une protection membranaire par addition de sucrose
et d’un cryoprotecteur de type glycérol ou propanediol. Les dons de gamètes, spermatozoïdes puis ensuite ovules, se
Plus une cellule est petite et son noyau protégé, mieux elle sont développés à partir de la validation des techniques de
supportera la congélation. congélation gamétiques.

Congélation gamétique Don de sperme


Congélation des spermatozoïdes En France, les premières banques de sperme congelé ont été
En raison de sa petite taille, le spermatozoïde résiste particu- créées en 1973. Elles ont pris le nom de Centre d’étude et de
lièrement bien aux techniques de congélation. La congélation conservation du sperme (CECOS), leur objectif n’étant pas d’être

4 Traité de Médecine Akos


Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362

de simples laboratoires de conservation gamétiques mais des Tableau 2.


structures de référence dans les domaines techniques, scientifi- Bilan des fécondations in vitro (bilan FIVNAT 2000).
ques, éthiques et psychologiques. La signification du sigle Année 1998 1999 2000 2001 2002
CECOS s’est ensuite transformée en « Centre d’étude et de
conservation des œufs et du sperme » lorsque la congélation Transferts/ponction (%) 81,0 81,4 83,5 79,6 78,4
embryonnaire est apparue à la suite des techniques de FIV. Cycles avec congélation (%) 18,8 22,7 26,3 23,7 23,2
Le don de sperme repose en France sur la base d’un couple Taux de grossesses/ponction (%) 20,8 21,4 21,7 20,0 19,9
ayant déjà eu l’expérience d’être parent ; il doit être anonyme Taux de grossesses/transfert (%) 25,7 26,5 26,2 25,1 25,4
et bénévole. Accouchement/ponction 17,0 17,1 17,2 16,5 16,4
Les indications sont essentiellement les stérilités masculines
sans possibilité de prise en charge conjugale. Il peut également
s’agir de situations cliniques dans lesquelles les spermatozoïdes
du conjoint peuvent transmettre une pathologie héréditaire ou Tableau 3.
infectieuse particulièrement grave. Bilan des intracytoplasmic sperm injections (bilan FIVNAT 2000).
Les couples qui ont recours au don de sperme ont systémati- Année 1998 1999 2000 2001 2002
quement un entretien psychologique accompagné éventuelle- Transferts/ponction (%) 92,0 91,6 92,3 92,0 92.2
ment d’une prise en charge pour les aider à rationaliser leur
Cycles avec congélation (%) 21,4 24,5 30,8 25,2 25,5
décision et à élaborer leur attitude ultérieure par rapport à
l’enfant et en particulier sur la question du secret de la révéla- Taux de grossesses/ponction (%) 23,7 25,1 24,3 23,0 23,8
tion du mode de conception. Taux de grossesses/transfert (%) 25,7 27,5 26,6 25,0 25,9
Accouchement /ponction (%) 19,7 21,1 19,5 18,5 19,3
Don d’ovocytes
De la même manière, le don d’ovocytes est destiné aux Inséminations
couples dont la femme a une absence ou un épuisement
La pratique des inséminations ne bénéficie pas de ce registre
prématuré du capital folliculaire, des anomalies ovocytaires
et les résultats sont plus difficiles à interpréter de manière fiable.
graves, ou dans certains cas une atteinte d’ordre génétique. Les
Ils varient, selon les centres et les indications, entre 8 et 20 %
ovocytes sont donnés par des femmes déjà mères, de moins de
de grossesses par cycle. Ces chiffres étant bien entendu plus
36 ans au moment du don. Ces femmes ont un traitement de
favorables dans les indications où le sperme est a priori normal,
FIV habituel et leurs ovocytes peuvent être répartis entre deux
comme c’est le cas dans les inséminations avec sperme donneur
ou trois receveuses selon le nombre d’ovules obtenu.
ou lorsqu’il s’agit de contourner une anomalie cervicale (déficit
Les receveuses, en général ovarioprives, ont un cycle endo-
de glaire après conisation ou amputation du col, par exemple).
métrial synchronisé par un traitement estrogénique puis
progestatif avec celui des donneuses. En cas de grossesse, ce
traitement est maintenu ensuite 2 à 3 mois jusqu’au relais
Fécondation in vitro standard
placentaire. et « intracytoplasmic sperm injection »
Les Tableaux 2 et 3, reproduits avec l’autorisation de l’asso-
Accueil de l’embryon ciation FIVNAT, permettent d’évaluer les résultats globaux et
Il concerne avant tout les couples présentant une stérilité leur évolution au cours des dernières années.
totale mixte, à la fois féminine et masculine. Par extension les
indications peuvent être étendues aux échecs répétés de FIV ■ Techniques émergentes
intraconjugale avec embryons constamment de mauvaise
qualité ou à des risques majeurs de transmission biparentale de Les techniques d’AMP ont permis de trouver à une large
maladies héréditaires particulièrement sévères. échelle des solutions à des difficultés reproductives considérées
Les embryons cédés sont obligatoirement des embryons autrefois comme incurables.
surnuméraires congelés dont les auteurs renoncent à leur projet Cependant, elles représentent un coût, physique, psychologi-
parental. que, social et économique important. Il ne faut pas perdre de
Sur le plan technique, il s’agit d’un simple transfert vue qu’elles ne représentent qu’une approche palliative du
d’embryon congelé qui nécessite uniquement un traitement traitement de l’infertilité pour lequel on peut espérer à terme
hormonal du cycle de transfert pour préparer l’endomètre à qu’elles puissent être remplacées progressivement par des
l’implantation. traitements curatifs adaptés aux différentes étiologies rencon-
trées. Ceci nécessite un développement des recherches fonda-
mentales de physiologie et de génétique de la reproduction pour
■ Évaluation des résultats lesquelles un plus grand soutien des pouvoirs publics est
absolument indispensable.
L’évaluation des résultats dans le cadre de l’AMP est rendue Parmi les nouvelles techniques actuellement en cours d’éva-
difficile par le caractère multifactoriel des causes du succès ou luation, il faut isoler les suivantes.
de l’échec. L’âge des patientes, la qualité de la stimulation de
l’ovulation et de sa surveillance, la variabilité des paramètres Maturation ovocytaire in vitro
spermatiques sont autant de facteurs qui conditionnent le
Il s’agit de recueillir des ovocytes qui n’ont été soumis à
pronostic individuel de chaque tentative. Seule une étude
aucune stimulation et qui sont donc immatures au moment du
analytique d’un grand nombre de cas permet une évaluation
prélèvement. Ce recueil permet d’obtenir de nombreux ovocytes
globale du résultat des différentes techniques. Cette évaluation
qui seront cultivés au laboratoire dans des milieux spécifiques
est facilitée par la tenue de registres nationaux, comme c’est le
leur permettant d’acquérir la maturation nécessaire pour être
cas en France concernant les techniques de FIV pour lesquelles
fécondés. [9] Cette technique, a priori idéale pour les femmes
l’association FIVNAT récupère, grâce à la coopération de la
porteuses d’ovaires polykystiques, se heurte à des difficultés de
quasi-totalité des centres français d’AMP, l’ensemble des don-
réalisation conduisant à un rendement relativement faible. Elle
nées cliniques et biologiques de chaque tentative réalisée. Cette
pose également la question des risques génétiques et épigénéti-
association publie chaque année le bilan de l’activité nationale
ques inhérents à la manipulation de gamètes immatures.
et permet par ailleurs, grâce à sa très importante base de
données, de réaliser des études épidémiologiques et scientifiques
ciblées sur des aspects particuliers de la FIV. Ces bilans peuvent Maturation spermatique in vitro
être consultés librement sur le site de l’association (http : Il est également possible de tenter de faire maturer des
//perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/). spermatozoïdes in vitro en cas d’arrêt de la spermatogenèse. Les

Traité de Médecine Akos 5


3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

mêmes réserves que pour la maturation ovocytaire in vitro cette hyperstimulation prend une traduction clinique sévère
peuvent être évoquées. Le risque d’aboutir à un spermatozoïde avec un abdomen distendu et douloureux accompagné d’une
anormal est sans doute plus grand dans la mesure où tout ou gêne respiratoire. Ce syndrome témoigne d’un épanchement
partie de la différenciation morphologique du spermatozoïde est liquidien intrapéritonéal et s’associe à une hypovolémie suscep-
impliqué par la maturation, alors que lorsqu’il s’agit d’ovocytes, tible d’entraîner un risque thrombotique mettant en jeu le
la différenciation est déjà réalisée avant la maturation puisque pronostic vital. Il peut être évité en arrêtant la stimulation
ces cellules proviennent d’un pool en place dans les ovaires ovarienne lorsque les taux d’estradiol atteignent des valeurs
depuis la période fœtale. anormalement élevées mais il est parfois imprévisible et non
corrélé au taux d’estradiol. Son traitement d’urgence consiste à
Transfert cytoplasmique réhydrater par voie parentérale, soulager la douleur par des
antalgiques et prévenir le risque embolique.
Cette technique consiste à injecter du cytoplasme d’ovules de
femme jeune dans des ovocytes de femmes plus âgées. Expéri- Complications de la ponction
mentalement, l’aptitude à l’obtention d’embryons de qualité
optimale est améliorée. Il s’agit donc d’une alternative au don Elles sont tout à fait exceptionnelles. Il peut s’agir d’une
d’ovocytes qui préserve le capital d’acide désoxyribonucléique hémorragie par blessure vasculaire pouvant conduire dans
(ADN) nucléaire de la receveuse. Cependant, les conséquences certains cas à une hémostase percœlioscopique ou encore d’une
d’une interférence d’ADN mitochondrial de la receveuse et de la complication infectieuse : pelvipéritonite, abcès de l’ovaire.
donneuse ne sont pas suffisamment évaluées en ce qui concerne
des risques potentiels sur l’embryon. [10] Risque carcinologique
Ce risque, lié à la stimulation hormonale, avait été évoqué,
Clonage reproductif notamment en ce qui concerne le cancer de l’ovaire. De
Le clonage reproductif qui consiste à utiliser le noyau d’une nombreuses séries d’observations internationales de suivi
cellule somatique incorporé dans le cytoplasme ovocytaire pour infirment cette hypothèse. Il semblerait en revanche que
initier un développement embryonnaire est légalement interdit certaines infertilités féminines associées à un dysfonctionne-
dans de nombreux pays dont la France. Il s’agit d’un mode de ment ovarien pourraient impliquer la présence d’un cofacteur
reproduction artificielle par copie de l’ADN d’un individu de risque pour ce type de cancer.
unique dont les conséquences génétiques sont encore mécon- Concernant le cancer du sein, la stimulation ne semble pas
nues. Le succès en termes de naissances des expériences de être un risque en elle-même ; en revanche, elle pourrait accélé-
clonage reproductif chez l’animal s’associe à des pathologies rer l’évolution d’une lésion cancéreuse sous-jacente préexistante.
diverses et à des morts prématurées qui ajoutent des raisons La surveillance gynécologique préventive régulière est donc
médicales gravissimes au refus éthique fondamental de pratiquer particulièrement impérative.
ce type de clonage dans l’espèce humaine.
Risques fœtaux et pédiatriques [13]
Utilisation de cellules souches
embryonnaires à visée thérapeutique Hypotrophie et prématurité
Les recherches concernant le clonage thérapeutique à partir Il s’agit essentiellement d’hypotrophies et de prématurités
d’embryons humains congelés confiés aux chercheurs par des liées aux grossesses multiples. Une politique rigoureuse de
couples renonçant à leur projet parental sont autorisées par limitation du nombre d’embryons transférés est indispensable
décret ministériel sous réserve d’un encadrement étroit de cette pour en diminuer la fréquence.
pratique. On note également un léger surcroît d’hypotrophies, lié d’une
L’objectif est d’obtenir des cellules souches ayant un potentiel part à un âge moyen des parturientes infertiles plus élevé que
de différenciation orienté vers le développement de différents celui de la population générale, d’autre part à la possibilité
tissus susceptibles de remplacer les tissus lésés de certaines d’une placentation de moins bonne qualité après culture
pathologies organiques. embryonnaire in vitro.
Ces cellules souches sont essentiellement récupérées au
Malformations et pathologies pédiatriques
niveau du bouton embryonnaire des embryons congelés au
stade blastocyste (au cinquième jour de développement in Le taux de malformations est du même ordre de grandeur
vitro). que dans la population générale s’il s’agit d’inséminations ou de
Une alternative serait d’associer le clonage embryonnaire à FIV classiques. En cas d’ICSI, le taux d’anomalies est légèrement
partir du noyau somatique d’un individu puis d’isoler ses plus élevé et cette augmentation est liée à la gravité de l’atteinte
propres cellules souches afin d’éviter les risques de rejet par spermatique. Ces anomalies touchent essentiellement l’appareil
incompatibilité human leukocyte antigen (HLA). Cette approche, génito-urinaire.
qui consiste à créer un clone humain à seule fin thérapeutique, Des pathologies pédiatriques extrêmement rares et liées à des
est interdite par la loi française pour des raisons éthiques perturbations épigénétiques de gènes soumis à l’empreinte
évidentes. parentale, telles que le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou
Il faut par ailleurs être conscient que l’application en théra- celui d’Angelman, verraient leur fréquence sensiblement
peutique humaine de traitements à partir de cellules souches est augmentée chez les enfants conçus à l’aide des techniques de
encore du domaine de la recherche théorique et fondamen- FIV. [14] Cependant, cette légère augmentation semble également
tale. [11] Les questions concernant l’adaptation des milieux de constatée chez les enfants nés de parents ayant eu des difficultés
culture, la différenciation de la cellule souche, le risque de à concevoir, qu’il y ait eu ou non recours à des techniques
développement tumoral, la tolérance immunitaire sont loin d’AMP. [15]
d’être résolues. Au total, ces constatations conduisent à envisager un suivi à
long terme des enfants issus d’une AMP. Cependant, une telle
surveillance est difficile à réaliser, d’autant plus qu’elle pose des
■ Risques de l’assistance médicale interrogations éthiques et psychologiques à l’égard de familles
à la procréation pour lesquelles la probabilité de dépister une pathologie
infantile est finalement très faible.
Risques médicaux féminins [12] Risques éthiques
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne Les risques éthiques générés par l’irruption des techniques
Toute stimulation ovarienne pour FIV implique un certain d’AMP dans les pratiques biomédicales se situent à différents
degré d’hyperstimulation ovarienne. Dans environ 6 % des cas, niveaux.

6 Traité de Médecine Akos


Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362

Sur un plan fondamental et dans le cadre d’une réflexion [2] Fanchin R, Schonäuer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R,
spirituelle ou religieuse, deux questions se posent en première Taieb J. Serum anti müllerian hormone is more strongly related to
intention : ovarian follicular status than inhibin B, estradiol, FSH, and LH on day
• peut-on dissocier la procréation de la sexualité conjugale ? 3. Hum Reprod 2003;18:323-7.
• l’embryon humain, indépendamment de toute définition de [3] Nahum R, Shifren JL, Chang Y, Leykin L, Isaacson K, Toth TL. Antral
son statut, est-il a priori considéré comme « sacré » et par follicle assessment as a tool for predicting outcome in IVF-is it a better
conséquent exclu de toute possibilité de création et de predictor than age and FSH? J Assist Reprod Genet 2001;18:151-5.
manipulation in vitro ? [4] Granet P.Aspects psychologiques de l’infertilité conjugale et de sa prise
Dans notre société, la réponse à ces questions est laissée aux en charge dans le cadre des procréations médicalement assistées. Rev
choix individuels, le choix collectif, politique et finalement Devenir 1995;7(n°2).
légal étant d’accepter la pratique de ces techniques sous réserve [5] Hugues JN, Bry-Gavillard H. Inséminations intra-utérines : faut-il sti-
d’un encadrement juridique définissant ce qui est autorisé, qui muler l’ovulation? Réal Gynécol Obstét 2000;49:24-7.
est autorisé à y avoir recours, qui est autorisé à effectuer les [6] Olivennes F, Frydman R. Friendly IVF: the way of the future? Hum
actes médicaux et biologiques et enfin comment les pratiquer Reprod 1998;13:1121-4.
(guide des bonnes pratiques). [7] Porcu E, Fabbri R, Damiano G, Giunchi S, Fratto R, Ciotti PM, et al.
Au-delà de ces questions se pose celle du pouvoir de Clinical experience and applications of oocyte cryopreservation. Mol
l’homme, à l’aide des nouveaux outils biotechnologiques, sur le Cell Endocrinol 2000;169:33-7.
contrôle de sa reproduction. Tant qu’il s’agit d’essayer de [8] Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, Pirard C, Squifflet J,
compenser le handicap des couples infertiles, ces techniques et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved
restent dans le cadre de la philosophie médicale traditionnelle. ovarian tissue. Lancet 2004;364:1405-10.
En revanche, la puissance de ces outils permet aujourd’hui de [9] Le Du A, Kadoch IJ, Bourcigaux N, Doumerc S, Bourrier MC, Cheva-
répondre à des demandes qui sortent du cadre de la prise en lier N, et al. In vitro oocyte maturation for the treatment of infertility
charge des handicaps naturels. Le sexage embryonnaire, la associated with polycystic ovarian syndrome: the French experience.
sélection génétique de convenance (en dehors d’une pathologie Hum Reprod 2005;20:420-4.
grave préexistante connue), la reproduction non sexuée telle [10] Levy R, Elder K, Ménézo Y. Cytoplasmic transfer in oocytes:
que le clonage reproductif en sont les exemples les plus biochemical aspects. Hum Reprod Update 2004;10:241-50.
marquants. [11] Mandelbaum J. Des cellules souches, pour quoi faire? Gynécol Obstét
Il est heureux qu’un débat public se soit instauré sur ces mars 2002(n°452).
sujets dans la plupart des grands pays démocratiques. En [12] Belaisch-Allart J, Mayenga JM. Les effets secondaires des PMA.
revanche, la disparité des choix, y compris au sein des pays de Reprod Hum Horm 1995;8:305-10.
la communauté européenne, peut sembler paradoxale étant [13] Westergaard HB, Johansen AM, Erb K, Andersen AN. Danish national
donné l’universalité du sens de l’humain qui devrait spirituel- in vitro fertilization registry 1994 and 1995: a controlled study of birth,
lement émerger de cette réflexion. malformations and cytogenetics findings. Hum Reprod 1999;14:
.
1896-902.
[14] De Rycke M, Liebaers I, Van Steirteghem A. Epigenetic risks related to
■ Références assisted reproductive technologies: risk analysis and epigenetic
inheritance. Hum Reprod 2002;17:2487-94.
[1] Scott Jr. RT, Hofmann GE. Prognostic assessment of ovarian reserve. [15] Gardner DK, Lane M. Ex vivo early embryo development and effects
Fertil Steril 1995;63:1-1. on gene expression and imprinting. Reprod Fertil Dev 2005;17:361-70.

P. Granet (philippe.granet@imm.fr).
Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Granet P. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1362, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 7


¶ 3-1260

Cancer de l’endomètre
R. Rouzier, S. Legoff

Avec une incidence de 25/100 000, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent.
L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il n’existe pas de programme de dépistage du cancer de
l’endomètre. Les facteurs de risque principaux sont l’âge, l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle.
Toute hyperœstrogénie augmente le risque de cancer de l’endomètre par augmentation de la
prolifération des cellules endométriales. La majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués au
stade I et ont un excellent pronostic. Les adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 % des
cancers de l’endomètre. Toute métrorragie postménopausique ou saignement anormal en période
périménopausique ou survenant chez une femme sous traitement hormonal substitutif (THS) doit être
exploré par un frottis cervical, une biopsie de l’endomètre et une échographie pelvienne. Une
hystéroscopie doit être réalisée en cas de doute diagnostique. Le bilan d’extension comprend un scanner
abdominopelvien et une radiographie pulmonaire. Le traitement du cancer de l’endomètre repose, pour
les stades précoces, sur une chirurgie et une radiothérapie adaptée à l’extension de la lésion et à l’état
général de la patiente.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer de l’endomètre ; Anatomopathologie de l’endomètre ; Adénocarcinome ;


Métrorragie postménopausique ; Tamoxifène

Plan ■ Incidence, anatomopathologie


¶ Introduction 1
et facteurs de risque
¶ Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque 1
Incidence 1
Incidence
Anatomopathologie 1 Avec 4 650 cas en France (1995), il s’agit du plus fréquent des
Facteurs de risque 1 cancers de la sphère génitale. L’incidence est de 25/100 000.
L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il s’agit essentiellement
¶ Dépistage 2 d’un cancer de la femme ménopausée [1].
¶ Diagnostic 2
Signes d’appel 2 Anatomopathologie
Interrogatoire et examen physique 2 .

Bilan préthérapeutique 2 Les adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 %


des cancers de l’endomètre.
¶ Traitement 2 Les autres types histologiques incluent les adénocarcinomes à
¶ Pronostic et surveillance 2 cellules claires (2-4 %), les carcinomes adénosquameux (5-15 %)
et les carcinomes indifférenciés. Les cancers de l’endomètre
peuvent être plus ou moins différenciés : grade 1 (carcinome
bien différencié), grade 2 (carcinome moyennement différencié)
et grade 3 (carcinome indifférencié) [2]. Le grade est un facteur
■ Introduction pronostique.
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus
fréquent. Il s’agit d’un cancer de bon pronostic car souvent Facteurs de risque
diagnostiqué au stade I du fait d’une symptomatologie justifiant Les facteurs de risque incluent :
une consultation rapide : les métrorragies postménopausiques. • Une exposition prolongée aux œstrogènes [3-8] :
C’est en partie pour cette raison qu’il n’y a pas de programme C soit du fait d’une longue période d’activité génitale :
de dépistage du cancer de l’endomètre. puberté précoce, ménopause tardive ;

Traité de Médecine Akos 1


3-1260 ¶ Cancer de l’endomètre

Tableau 1. Tableau 2.
Étiologies des métrorragies postménopausiques. Conduite à tenir devant des métrorragies en périodes péri- et
postménopausiques.
Étiologie %
Atrophie 50 Biopsie de l’endomètre
Hyperplasie 10 Positive : diagnostic de cancer de l’endomètre
Polypes 9 Négative : échographie endovaginale :
Adénocarcinome 8 • endomètre < 5 mm sans THS ou < 8 mm avec THS :
Endomètre prolifératif 4 atrophie de l’endomètre → surveillance
Endomètre sécrétoire 1 • endomètre > 5 mm sans THS ou > 8 mm avec THS :
hystéroscopie/curetage
Autre 17
THS : traitement hormonal substitutif.

C soit par transformation périphérique des androgènes lors de Bilan préthérapeutique


la ménopause : obésité, hypertension artérielle (HTA) ;
Les examens complémentaires permettent de faire le diagnos-
C soit du fait de perturbations hormonales : diabète, syn- .
tic du cancer de l’endomètre [13]. La conduite à tenir devant des
drome des ovaires polykystiques, tumeurs ovariennes métrorragies postménopausiques ou périménopausiques est
thécales ou de la granulosa ; schématisée dans le Tableau 2.
C soit iatrogène : traitement substitutif œstrogénique sans • Frottis cervicaux : ils sont systématiques.
progestatifs, tamoxifène (effet œstrogène-like sur l’endomè- • Biopsie d’endomètre : on peut la réaliser soit à la canule de
tre) ; Novak, soit à la Pipelle® de Cornier après désinfection du
• la nulliparité et la pauciparité [9] ; vagin et du col. Elle permet de faire le diagnostic de cancer
• l’hyperplasie atypique de l’endomètre [10] ; de l’endomètre et de préciser le type et le grade histologique.
• des syndromes génétiques comme le syndrome de Lynch, qui Sa sensibilité est de 81-99 % et sa spécificité de 98 %. Le
associent plusieurs cancers dont celui de l’endomètre [11]. prélèvement doit être accompagné des renseignements
cliniques indispensables pour l’interprétation des résultats :
âge, statut ménopausique, traitement hormonal substitutif.
■ Dépistage En cas de prélèvement positif, une échographie pelvienne et
.
un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)
Il n’existe pas de programme de dépistage généralisé du pelvienne sont indispensables pour faire le bilan d’extension
cancer de l’endomètre. L’histoire naturelle du cancer de l’endo- locale. En cas de résultat négatif, la poursuite des investiga-
mètre en fait un cancer peu adapté à un dépistage précoce. En .
tions se fait par une échographie pelvienne.
effet, les états précancéreux (en particulier hyperplasie atypi- • Échographie par voie abdominale et endovaginale [14] :
que), qui sont la cible d’un dépistage primaire, sont rares et peu l’épaisseur de la muqueuse, l’extension des anomalies en
dépistables avec les outils diagnostiques disponibles. De plus, la surface et en profondeur et la présence d’anomalies annexiel-
majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à un les ou une ascite sont évaluées. L’injection d’une solution
stade précoce (stade I) rendant illusoire un bénéfice apporté par saline par l’orifice endocervical (hystérosonographie) peut
un dépistage secondaire dont la cible est constituée aussi par les faciliter l’exploration de la cavité utérine. Un examen doppler
cancers de stade I. L’absence de dépistage impose l’exploration peut aussi apporter des renseignements sur la vascularisation
systématique des métrorragies postménopausiques [12]. d’une anomalie intra-utérine.
• Hystéroscopie curetage [15] : l’hystéroscopie est réalisée en
ambulatoire ; elle consiste à instiller du sérum physiologique
■ Diagnostic dans la cavité utérine afin de localiser une éventuelle anoma-
lie et la mesurer. Une biopsie dirigée peut alors être réalisée.
Signes d’appel .
• Scanner abdominopelvien ou mieux IRM : en cas de cancer
prouvé par la biopsie, le but est de déterminer l’envahisse-
Les signes d’appel incluent : les métrorragies spontanées, ment du myomètre et du col et de rechercher la présence
indolores et peu abondantes ou une hydrorrhée. Plus rarement, d’adénopathies rétropéritonéales pelviennes ou lomboaorti-
ce sont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) et ques [16].
des douleurs pelviennes qui font porter le diagnostic en cas de • Radiographie pulmonaire.
forme avancée [2]. Toutes les métrorragies postménopausiques
doivent être explorées. Tous les saignements anormaux de la
période périménopausique ou survenant chez les femmes ■ Traitement (Fig. 1)
suivant un traitement hormonal substitutif doivent être explo-
rés. Dans plus de 70 % des cas, une pathologie organique est Le bilan clinique et paraclinique permet de déterminer le
retrouvée. Celles-ci sont reportées dans le Tableau 1 : si le cancer stade de la tumeur selon la classification de la Fédération
de l’endomètre ne constitue pas la cause la plus fréquente, il est internationale de gynécologie-obstétrique (FIGO). Celle-ci est
la cause à éliminer formellement. rapportée dans le Tableau 3.
Le traitement est fonction de la classification FIGO. Il
dépend cependant de l’état général de la patiente et des
Interrogatoire et examen physique comorbidités [1, 17, 18].
Les facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont recher-
chés à l’interrogatoire.
L’examen général est nécessaire pour évaluer l’état général de ■ Pronostic et surveillance
la patiente et son opérabilité. La comorbidité (diabète, HTA,
obésité, insuffisance cardiaque) doit être prise en compte. Les taux de survie à 5 ans sont corrélés aux stades :
L’examen clinique comprend un examen au spéculum : il • stade I : 90 % ;
permet d’objectiver des métrorragies spontanées provenant de • stade II : 80 % ;
l’endocol et de réaliser des prélèvements cytologiques et • stade III : 40 % ;
histologiques (frottis, biopsie d’endomètre...). • stade IV : 10 %.
• Toucher vaginal : la taille, la consistance et la mobilité du Le pronostic semble également dépendre de la nature histo-
corps et du col de l’utérus sont étudiés. logique de la tumeur [19] . Les autres facteurs pronostiques
• Toucher rectal : un envahissement des paramètres et une avancés dans la littérature ne semblent pas avoir d’impact en
carcinose du cul-de-sac de Douglas sont recherchés. termes de survie [20].

2 Traité de Médecine Akos


Cancer de l’endomètre ¶ 3-1260

Métrorragies postménopausiques

Biopsie d'endomètre
(Pipelle® de Cornier, canule de Novak)
et frottis cervico-utérin

Négatif : Douteux : Positif (adénocarcinome)


endomètre normal hyperplastie atypique, Cancer de l'endomètre
non contributif

Échographie pelvienne Échographie pelvienne


par voie endovaginale par voie endovaginale

- Échographie pelvienne par voie


endovaginale à visée stratégique :
exploration de l'extension
Endomètre < 5 mm sans THS (myomètre, col, ovaires)
Hystéroscopie et - Scanner abdominopelvien/IRM
ou < 8 mm avec THS
curetage pelvienne
Atrophie de l'endomètre

Endomètre Hyperplasie
normal atypique Hystérectomie, curages
± radiothérapie

Polype bénin

Hyperplasie
typique
Hystérectomie simple
(risque de cancer méconnu)
Résection
hystéroscopique

Pas de consensus :
Surveillance Danatrol®,
progestatifs,
thermoablation

Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique et traitement devant des métrorragies postménopausiques. IRM : imagerie par résonance magnétique ;
THS : traitement hormonal substitutif.

Tableau 3.
Classification de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique
(FIGO). “ Point fort
I : tumeur limitée au corps utérin
Ia : limitée à l’endomètre Traitement en fonction de la classification FIGO
Ib : envahissement < 50 % de l’épaisseur du myomètre Stade I :
Ic : envahissement > 50 % de l’épaisseur du myomètre Ia = hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ;
II : extension au col utérin Ib grades 1 et 2 = hystérectomie totale, annexectomie
IIa : envahissement glandulaire bilatérale et curage pelvien puis curiethérapie ;
IIb : envahissement du stroma cervical Ib grade 3 ou Ic = hystérectomie totale, annexectomie
III : extension au-delà de l’utérus avec respect de la vessie bilatérale et curage pelvien, radiothérapie externe puis
et du rectum, limitée au pelvis curiethérapie.
IIIa : envahissement de la séreuse utérine, des annexes, ou cytologie Stade II : la radiothérapie peut précéder la chirurgie si
péritonéale positive
diagnostic préopératoire de stade II.
IIIb : extension au vagin
Stade III : radiothérapie externe, curiethérapie puis
IIIc : extension aux ganglions iliaques ou lomboaortiques
chirurgie sauf si l’on suspecte une atteinte annexielle,
IV : envahissement de la vessie, du rectum ou métastases à distance
IVa : envahissement de la vessie et/ou de la muqueuse rectale
auquel cas on réalise une chirurgie première. Irradiation
IVb : métastases à distance, extension intra-abdominale, ganglions lomboaortique dans les stades IIIc lomboaortiques.
inguinaux Stade IV : radiothérapie exclusive.

Traité de Médecine Akos 3


3-1260 ¶ Cancer de l’endomètre

En l’absence de signes d’appel, la surveillance repose sur [6] Tretli S, Magnus K. Height and weight in relation to uterine corpus
l’examen clinique général et gynécologique [21]. Le rythme des cancer morbidity and mortality.Afollow-up study of 570 000 women in
examens de surveillance n’est pas établi formellement : un Norway. Int J Cancer 1990;46:165-72.
examen tous les 6 mois les trois premières années, puis tous les [7] Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Riboldi GL, Surace M, Benzi G,
ans est suffisant. Toute patiente présentant des symptômes doit et al. Diabetes and endometrial cancer: an Italian case-control study. Int
avoir un bilan complémentaire. Il n’y a pas d’indication à faire J Cancer 1999;81:539-42.
des examens complémentaires paracliniques à la recherche de [8] McDonald TW, Malkasian GD, Gaffey TA. Endometrial cancer
récidive ou de métastase en l’absence de signe d’appel. Le CA associated with feminizing ovarian tumor and polycystic ovarian
125 est un des examens qui permettent le diagnostic précoce de disease. Obstet Gynecol 1977;49:654-8.
[9] Kvale G, Heuch I, Ursin G. Reproductive factors and risk of cancer of
récidive mais celui-ci n’a pas fait la preuve de son efficacité sur
the uterine corpus: a prospective study. Cancer Res 1988;48:6217-21.
le pronostic et ne peut être recommandé en routine. En cas de
[10] Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial
troubles de la ménopause chez une patiente traitée pour un hyperplasia. A long-term study of ″untreated″ hyperplasia in 170
cancer de l’endomètre, il n’est pas démontré qu’un traitement patients. Cancer 1985;56:403-12.
hormonal prescrit aux femmes à faible risque augmente le [11] Dunlop MG, Farrington SM, Carothers AD, Wyllie AH, Sharp L,
risque de récidive ou de métastase [22] ; néanmoins, des études Burn J, et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatch
prospectives sont nécessaires pour recommander la prescription repair gene mutations. Hum Mol Genet 1997;6:105-10.
d’un traitement hormonal substitutif à ces femmes. [12] Brandner P, Neis KJ. Diagnosis of endometrial cancer and its
precursors. Contrib Gynecol Obstet 2000;20:27-40.
[13] Deruelle P, Leroy JL. Diagnosis of endometrial cancer. Rev Prat 2001;

“ Point fort [14]


51:1439-43.
Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, Benacerraf BR, Bloss JD,
Carlos R, et al. Evaluation of the woman with postmenopausal
bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus
Toutes les métrorragies postménopausiques doivent être Conference statement. J Ultrasound Med 2001;20:1025-36.
explorées par une biopsie d’endomètre et éventuellement [15] Symonds I. Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the
une échographie et une hystéroscopie. investigation of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet
.
Gynaecol 2001;15:381-91.
[16] Ascher SM, Reinhold C. Imaging of cancer of the endometrium. Radiol
■ Références [17]
Clin North Am 2002;40:563-76.
Levine DA, Hoskins WJ. Update in the management of endometrial
[1] Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, cancer. Cancer J 2002;8(suppl1):S31-S40.
Vergote I. Endometrial cancer. Lancet 2005;366:491-505. [18] Hanf V, Gunthert AR, Emons G. Endometrial cancer. Onkologie 2003;
[2] Tropé CG, Alektiar KM, Sabbatini PJ, Zaino RJ. Corpus: epithelial 26:429-36.
tumors. In: Wilkins LW, editor. Principles and practice of gynecologic [19] Prat J. Prognostic parameters of endometrial carcinoma. Hum Pathol
oncology. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2005. 2004;35:649-62.
p. 823-72. [20] Chew SH. Prognostic factors in endometrial carcinoma. Ann Acad Med
[3] Goodman MT, Hankin JH, Wilkens LR, Lyu LC, McDuffie K, Liu LQ, Singapore 1999;28:266-71.
et al. Diet, body size, physical activity, and the risk of endometrial [21] Barnhill D, O’Connor D, Farley J, Teneriello M, Armstrong D, Park R.
cancer. Cancer Res 1997;57:5077-85. Clinical surveillance of gynecologic cancer patients. Gynecol Oncol
[4] Rose PG. Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996;335:640-9. 1992;46:275-80.
[5] Ziel HK. Estrogen’s role in endometrial cancer. Obstet Gynecol 1982; [22] Levgur M. Estrogen and combined hormone therapy for women after
60:509-15. genital malignancies: a review. J Reprod Med 2004;49:837-48.

R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr).
S. Legoff.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Cancer de l’endomètre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
3-1260, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

4 Traité de Médecine Akos


¶ 3-1250

Cancer du col de l’utérus


R. Rouzier, S. Legoff

Le dépistage des dysplasies cervicales par le frottis cervical a permis de diminuer l’incidence et la mortalité
par cancer du col utérin du fait du traitement précoce des lésions précancéreuses et des carcinomes
épidermoïdes in situ. La majorité des cancers du col sont dues au virus Human Papillomavirus,
sexuellement transmissible. Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus représente 5 %
des cancers féminins. Le signe clinique majeur est le saignement postcoïtal. Le diagnostic histologique se
fait par biopsie sous colposcopie ou macroscopiquement orientée. Le type histologique le plus féquent est
le carcinome épidermoïde (85 %) mais l’incidence des adénocarcinomes augmente. Le bilan d’extension
comprend un examen clinique complet, une imagerie par résonance magnétique (IRM)
abdominopelvienne et une radiographie pulmonaire. Le traitement repose pour les stades très précoces
sur la chirurgie, pour les stades limités au col de bon pronostic soit sur la curiethérapie suivie de chirurgie
(colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la
radiothérapie exclusive, et pour les stades plus évolués sur la radiothérapie (externe et curiethérapie) avec
chimiothérapie concomitante suivie éventuellement d’une chirurgie. En cas de tumeur de moins de 2 cm,
certaines équipes proposent un traitement conservateur appelé trachélectomie élargie.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Frottis cervical ; Colposcopie ; Human Papilloma virus ; Métrorragie ;


Colpohystérectomie élargie ; Radiothérapie ; Chimiothérapie

Plan agressifs, les lésions avancées doivent être traitées par radiothé-
rapie avec chimiothérapie concomitante. La survie en cas de
stade limité au col est environ de 85 % à 5 ans.
¶ Introduction 1
¶ Incidence 1
¶ Histoire naturelle et facteurs de risque 1 ■ Incidence
¶ Anatomopathologie 2
Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus
¶ Diagnostic 2 représente 5 % des cancers féminins. C’est le deuxième cancer
Circonstances de découverte 2 gynécologique par ordre de fréquence. L’incidence des lésions
Examen clinique 2 préinvasives est en hausse mais l’incidence des cancers invasifs
Diagnostic histologique 2 est en baisse grâce au dépistage. L’âge moyen des lésions
Stadification du cancer du col 2 préinvasives se situe entre 30 et 35 ans, celui des cancers
¶ Bilan 3 invasifs est de 55 ans. Pour la plus grande partie de la popula-
¶ Facteurs pronostiques 3 tion mondiale le cancer du col utérin reste l’une des principales
causes de mortalité par cancer chez la femme avant 50 ans.
¶ Traitement 3
Méthodes thérapeutiques 3
Indications 3
■ Histoire naturelle et facteurs
¶ Surveillance 4
de risque
L’histoire naturelle du carcinome épidermoïde du col utérin
■ Introduction en fait un modèle de carcinogenèse. En effet, son étiologie, bien
qu’incomplètement élucidée, est liée à l’infection par Human
Le cancer du col utérin est en recul grâce au dépistage des papillomavirus (HPV). Le stade in situ précède d’environ
lésions préinvasives. Le carcinome épidermoïde est le type 10-20 ans le cancer invasif [1] ; un cancer in situ évolue dans
histologique le plus fréquent mais l’incidence relative des 80 % des cas vers un cancer invasif en 30 ans [2]. L’incidence
adénocarcinomes est en hausse car ils sont mal dépistés par le des métastases ganglionnaires est globalement proportionnelle
frottis cervical. La prise en charge des cancers du col s’est au degré d’invasion locale ; évolué, le cancer touche les paramè-
modifiée ces dernières années : si les lésions limitées au col et tres, le vagin, le corps de l’utérus, la vessie, le rectum, la cavité
de petit volume peuvent bénéficier de traitements moins péritonéale ; les métastases à distance les plus fréquentes

Traité de Médecine Akos 1


3-1250 ¶ Cancer du col de l’utérus

concernent les poumons, les chaînes ganglionnaires médiasti- Tableau 1.


nales et sus-claviculaires, les os et le foie [3]. L’infection à HPV Stadification FIGO des cancers du col.
est une maladie sexuellement transmissible : les facteurs de Stade 0 Carcinome in situ
risque sont donc en rapport avec le comportement sexuel (âge
Stade I Carcinome limité au col
.
précoce au premier rapport, nombre élevé de partenaires,
grossesses multiples, bas niveau socio-économique) [4]. Les HPV - Ia1 - microscopique < 3 mm d’invasion et 7 mm en superficie
oncogènes les plus fréquents sont les types 16, 18, 31 et 33 [5]. - Ia2 - microscopique < 5 mm d’invasion et 7 mm en superficie
Le tabagisme et l’infection par le virus de l’immunodéficience - Ib1 - macroscopique < 4 cm
humaine (VIH) ainsi que d’autres causes d’immunodépression - Ib2 - macroscopique > 4 cm
sont aussi des facteurs de risque [6, 7]. Stade IIa Atteinte 2/3 supérieurs du vagin
L’adénocarcinome à cellules claires du col ne répond pas à la Stade IIb Atteinte paramétriale
même carcinogenèse ; l’exposition in utero au Distilbène en
Stade IIIa Atteinte 1/3 inférieur du vagin
augmente la fréquence [8]. L’âge au moment du diagnostic est
plus précoce (entre 10 et 30 ans, moyenne de 19 ans). Le Stade IIIb Paroi pelvienne et/ou hydronéphrose
Distilbène ayant été retiré du marché, les cancers lui étant liés Stade IVa Vessie/rectum
ne devraient bientôt plus se rencontrer en France. Stade IVb Métastase
Un lien entre contraception orale et cancer du col n’a pas pu
être établi [9, 10] bien que, chez l’animal, le cancer du col puisse
être induit par application d’hormones. peuvent être inapparentes au spéculum ; le toucher bimanuel
permet alors d’en suspecter la présence.

■ Anatomopathologie Diagnostic histologique


Il existe deux principaux types histologiques de cancer du col Le frottis cervical est l’outil diagnostique le plus efficace de
utérin : les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes. Les nos jours pour dépister les cancers du col infraclinique et les
carcinomes épidermoïdes représentent 85 à 90 % des cancers du lésions précancéreuses. Il est recommandé de faire 2 frottis à un
col et ils comprennent les carcinomes épidermoïdes classiques, an d’intervalle en début de dépistage, puis tous les 3 ans. L’âge
les carcinomes à cellules fusiformes, les carcinomes épidermoï- recommandé du premier frottis est 25 ans (éventuellement
des avec stroma pseudosarcomateux, à cellules claires, de type 20 ans en cas de facteurs de risque). Le dépistage doit être
lymphoépithéliome, avec éosinophile stromal, basaloïdes, poursuivi jusqu’à l’âge de 65 ans. Pour être interprétable, il ne
.
papillaires et verruqueux. Les adénocarcinomes représentent 10 doit pas être réalisé à moins de 48 heures d’un rapport sexuel,
à 15 % des carcinomes du col utérin mais leur incidence est en ni en période menstruelle, ni trop contaminé par les métrorra-
hausse. Ils comprennent les adénocarcinomes simples, endomé- gies, et doit se contrôler après traitement d’une éventuelle
.
trioïdes, à cellules claires, séreux et mixte. Les autres types infection cervicovaginale. Le climat hormonal (phase du cycle,
histologiques (carcinomes adénosquameux, sarcomes, ...) sont contraception orale, traitement hormonal substitutif) doit être
exceptionnels. précisé sur la demande d’analyse anatomopathologique, de
Le carcinome épidermoïde se développe généralement sur une même que les éventuels antécédents de dysplasie ou de conisa-
zone de métaplasie, à la jonction endocol-exocol. Quinze pour tion. Les cellules endocervicales doivent être représentées dans
cent des adénocarcinomes ont un développement intracervical, le recueil effectué. En cas d’anomalie au frottis, un examen sous
sans lésion visible au spéculum. colposcopie, plus ou moins complété par des biopsies des zones
suspectes, doit être réalisé. La jonction endocervicale doit être
vue de manière satisfaisante. L’ANAES a édité un dossier de
■ Diagnostic recommandations disponible sur internet (http://www.anaes.fr/
ANAES/framedef.
Circonstances de découverte nsf/0/71e60e94c17622aec125667f0023974b ? OpenDocument).
Le diagnostic histologique d’une lésion macroscopique
Les signes d’appel du cancer du col utérin sont en premier s’obtient par biopsie dirigée du col, voire du vagin emportant
lieu les métrorragies provoquées par les rapports sexuels. Il peut suffisamment de matériel en profondeur (cf. document
aussi s’agir de leucorrhées jaunâtres parfois nauséabondes électronique 1) ; il n’y a pas besoin d’anesthésie locale, les berges
(tumeur nécrotique), de douleurs pelviennes, fessières ou du col étant une zone naturellement insensible ; la demande
lombosacrées (invasion des chaînes ganglionnaires iliaque ou d’analyse anatomopathologique doit faire figurer un schéma
latéroaortique avec atteinte de la chaîne nerveuse lombosacrée, lésionnel et les antécédents de la patiente.
ou associée à une hydronéphrose). Dans les formes avancées, ce Il arrive parfois que le frottis et la colposcopie soient mis en
sont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) et échec devant un cancer du col à développement endocervical ; le
rectaux (ténesme, épreintes, faux besoins) qui peuvent être le diagnostic est alors fait lors d’une hystéroscopie complétée de
motif de consultation. Un saignement chronique peut être à biopsies dirigées.
l’origine d’anémie, fatigue et perte de poids. Les formes avan-
cées seraient beaucoup plus rares si la couverture du dépistage
était suffisante.

Examen clinique “ Point important


Les facteurs de risque sont recherchés à l’interrogatoire ; la
Les métrorragies provoquées doivent être explorées par
date et le résultat du dernier frottis cervical sont à faire préciser.
La palpation abdominale vérifie l’absence d’ascite et de masse un examen au spéculum, un frottis et éventuellement une
abdominale. La palpation des aires ganglionnaires (Troisier, colposcopie.
ganglions inguinaux) est essentielle. L’examen général recherche
l’absence d’extension hépatique et thoracique.
À l’examen au spéculum, on retrouve une lésion bourgeon-
nante ou ulcérante développée à partir du massif cervical mais
Stadification du cancer du col
plus ou moins étendue, saignant au contact. La taille de la Les cancers du col sont stadifiés selon la classification de la
lésion est mesurée. Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens
Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent d’éva- (FIGO) (Tableau 1) qui repose sur l’examen clinique. Il peut
luer l’extension locale : recherche d’un envahissement du vagin, toutefois être plus aisé de réaliser cet examen sous anesthésie
des paramètres, etc. Les lésions à développement endocervical générale, voire de réaliser dans le même temps une cystoscopie

2 Traité de Médecine Akos


Cancer du col de l’utérus ¶ 3-1250

et une rectosigmoïdoscopie en cas de troubles urinaires ou qu’une exérèse des ganglions pelviens et éventuellement
digestifs. Cette classification tient compte de la taille de la lomboaortiques.
.
lésion, de l’envahissement de la paroi vaginale, de l’extension La mortalité opératoire est de moins de 1 % ; sa morbidité,
paramétriale. La stratégie thérapeutique en dépend. qui est le plus souvent immédiate, comporte les plaies
urétérales, les fistules urétérovaginales ou vésicovaginales
(1-2 %), une dysurie et les plaies vasculaires et digestives. Les
■ Bilan femmes jeunes ne sont pas toujours à l’abri d’une ménopause
précoce puisque seulement 50-60 % d’entre elles vont avoir
En cas de lésion macroscopique avec histologie confirmée, le une préservation de leur fonction ovarienne même sans avoir
bilan d’imagerie comprend une imagerie par résonance magné- reçu d’irradiation [24, 25].
tique (IRM) abdominopelvienne qui a supplanté le scanner et Certaines équipes proposent la réalisation d’une stadification
l’urographie intraveineuse. L’IRM permet de mesurer la taille du préthérapeutique par curage pelvien et lomboaortique par
col, d’évaluer l’envahissement des paramètres et l’extension aux cœlioscopie. Les modalités thérapeutiques sont alors adaptées à
cloisons rectovaginale et vésicovaginale, de rechercher un l’extension ganglionnaire de la maladie.
retentissement rénal et un envahissement ganglionnaire.
Néanmoins, avec une sensibilité de 60 %, l’IRM est peu perfor- Irradiation externe
mante pour l’analyse des ganglions. Le scanner a une perfor-
Pour l’irradiation des cancers du col utérin les photons
mance équivalente. La visualisation de l’appareil urinaire est
d’énergie supérieure ou égale à 10 MV sont un standard. La
.
indispensable. Elle peut être réalisée par urographie intravei-
limite supérieure est L4-L5 (L5-S1 éventuellement si la lésion est
neuse, clichés d’urographie postscanner, échographie rénale et
de petit volume et en l’absence d’envahissement ganglionnaire),
vésicale, tomodensitométrie ou IRM [11].
la limite latérale déborde de 1 à 2 cm les limites latérales
La radiographie pulmonaire est systématique à la recherche
osseuses du pelvis ; la limite latérale des champs antéroposté-
.
de métastases pulmonaires.
rieurs doit couvrir dans tous les cas la projection des aires
Cystoscopie et rectoscopie ne sont réalisées que sur signes
ganglionnaires ; la limite inférieure est déterminée par l’examen
d’appel.
vaginal : une marge de sécurité minimale de 4 cm en dessous
Au stade initial, les marqueurs présentent peu d’intérêt
de l’extension la plus basse est nécessaire. Il est recommandé
.
diagnostique.
d’utiliser une technique à 4 champs. Une protection médiane
Il n’y a pas d’indication pour la réalisation d’un typage HPV
est parfois réalisée en cas de curiethérapie utérovaginale
en pratique courante.
préalable. Le rythme de l’irradiation classique est de 2 Gy par
séances et 5 séances par semaine.
■ Facteurs pronostiques La dose dépend de l’objectif clinique (curatif ou palliatif), de
la stratégie thérapeutique (radiothérapie exclusive ou association
Les facteurs pronostiques ayant un impact sur la décision radiochirurgicale) et du compromis choisi entre la dose de
thérapeutique sont : contrôle tumoral qui dépend du volume tumoral ; la dose
• le stade de la FIGO, facteur pronostique indépendant corrélé requise pour stériliser les lésions utérines est de 60 à 75 Gy,
au contrôle pelvien, à la survie et à l’évolution métastatique pour les adénopathies métastatiques de 60 à 70 Gy et pour la
de la maladie [12] ; maladie résiduelle infraclinique de 45 à 55 Gy.
• le volume tumoral est un facteur pronostique indépendant La dose de tolérance est variable selon les organes critiques,
pour les formes limitées, notamment dans sa dimension ainsi en fonction du volume irradié et à titre indicatif : 60 à
invasive, avec une corrélation entre profondeur tumorale et 65 Gy pour le rectum et la vessie, 50 à 60 Gy pour le sigmoïde
atteinte ganglionnaire, survie sans récidive à 2 ans, récur- et 45 Gy pour le grêle. Le vagin, l’utérus et les uretères sont
rence [13], métastases [14] et survie globale [15] ; relativement radiorésistants. Les ovaires sont très radiosensibles
• l’envahissement lymphatique est aussi un facteur pronostique et perdent, après 10 Gy, leur fonction endocrine et germinative.
indépendant [16], en particulier dans les formes limitées des La morbidité due à la radiothérapie peut se révéler des années
cancers du col utérin, ainsi que le nombre de ganglions après l’irradiation, à type de troubles urinaires, intestinaux
atteints, le niveau supérieur de l’envahissement et la bilaté- (répondant habituellement bien au régime alimentaire et aux
ralité de l’atteinte [17] ; antispasmodiques), de fistule digestive nécessitant le plus
• la séropositivité VIH s’accompagne d’un fort risque de souvent une intervention chirurgicale, de plexite radique
récidive et de décès, que le cancer soit in situ ou invasif [18]. lombosacrée ou de myélite radique. Ces troubles atteignent
D’autres facteurs pronostiques ont été publiés dans la littéra- 3-5 % des patientes de stade I et IIa, et 10-15 % en cas de stade
ture, sans grand intérêt en pratique clinique : IIb et III. La radiothérapie précipite souvent les femmes prémé-
• taux du marqueur squamous cell carcinoma (SCC) préthéra- nopausées vers la ménopause.
peutique et durant le suivi post-thérapeutique [19] ;
• patiente atteinte d’hypertension artérielle [20] ;
Curiethérapie
• autres : taux de polynucléaires neutrophiles, position (anté/ Il existe deux techniques de curiethérapie : la plésiocuriethé-
rétroversée) de l’utérus, diabète [21]. rapie, lorsque les sources sont mises dans des cavités naturelles
La survie globale à 5 ans est de 85 % pour les stades I à IIa, au contact de la tumeur ou de la zone à irradier, et la curiethé-
60-65 % pour les stades IIb à IV, sachant que seules 18-34 % des rapie interstitielle, lorsque les sources sont implantées directe-
patientes de stade IVa sont encore vivantes à 5 ans [22, 23]. ment dans les tissus à irradier.
La curiethérapie distribue une dose inhomogène : des doses
très élevées sont délivrées à quelques millimètres de la source et
■ Traitement des doses très faibles à 1 ou 2 cm de la source (notion de
gradient de dose). Cette inhomogénéité de répartition de la dose
Méthodes thérapeutiques est à la base de l’efficacité et de la bonne tolérance de la
curiethérapie, si l’application est correcte et l’indication bien
Chirurgie adaptée.
Les troubles secondaires sont essentiellement une dyspareunie
L’extension de la chirurgie est fonction du stade initial, de la par rétrécissement du diamètre vaginal et altération de sa
séquence thérapeutique et de l’étendue des lésions résiduelles en souplesse et de sa lubrification.
cas de traitement initial par radiothérapie.
Une hystérectomie pour un cancer du col utérin est classi-
quement une colpohystérectomie élargie et doit donc comporter
Indications
une exérèse du dôme vaginal et des paramètres (vaisseaux Stades 0 et Ia1 : la chirurgie (hystérectomie totale extrafas-
utérins et tissu cellulograisseux qui entoure les vaisseaux), ainsi ciale) est le traitement standard. Toutefois, la conisation ou

Traité de Médecine Akos 3


3-1250 ¶ Cancer du col de l’utérus

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge


des tumeurs de moins de 4 cm. RT : radiothé-
Stades IB à IIB proximal de bon pronostic rapie.
(taille < 4 cm, N0, pas d'envahissement
du paramètre si chirurgie première)

Pas de standard, 3 options

Irradiation exclusive
Colpohystérectomie élargie RT externe Association
et lymphadénectomie + radiochirurgicale
curiethérapie

Si N+ : Si N+ :
irradiation pelvienne Si tumeur persistante irradiation pelvienne
± lomboaortique après la RT : ± lomboaortique
hystérectomie
dans un délai
de 6 à 8 semaines

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge


des tumeurs de plus de 4 cm.
IB à IIB proximal de mauvais IIB distal, III, IVA
pronostic (taille > 4 cm,
envahissement ganglionnaire
pelvien)

Radio-chimio-thérapie concomitante Radio-chimio-thérapie concomitante


comportant du cisplatine comportant du cisplatine

Option : hystérectomie complémentaire Options :


après un délai de 8 semaines en cas de - chirurgie complémentaire
mauvaise réponse surtout si tumeur > 4 cm - irradiation lomboaortique

l’amputation intravaginale du col au bistouri froid, nécessaires Les indications thérapeutiques sont reportées dans les
pour le diagnostic, sont suffisantes sur le plan thérapeutique Figures 1 et 2.
pour les stades Ia1 jusqu’à 1 mm d’infiltration en profondeur et
de 1 à 3 mm en l’absence de facteurs de mauvais pronostic
(niveau de preuve B), à condition que les berges soient saines ■ Surveillance
et les marges de sécurité respectées. La conisation est principa-
lement recommandée pour les femmes souhaitant une grossesse La surveillance par un examen clinique est la seule recom-
et acceptant une surveillance cervicale régulière. La curiethéra- mandation : le frottis vaginal, les marqueurs et l’imagerie n’ont
pie, réalisée chez des patientes inopérables, le laser et la pas démontré leur intérêt. Le rythme optimal n’a pas été
cryothérapie seraient capables de contrôler 100 % des carcino- officiellement arrêté. Les recommandations sont de trois à
mes in situ [26-28]. quatre examens par an pendant les 2 premières années, puis
Stade Ia2 : la conisation n’assure pas de contrôler la maladie tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, et enfin une fois
(faux positifs et faux négatifs des marges, ganglions envahis) [29, par an.
30] ; le traitement relève de l’hystérectomie extrafasciale ou Les traitements substitutifs hormonaux ne sont pas contre-
élargie, parfois de la curiethérapie. indiqués sauf pour les adénocarcinomes pour lesquels la réserve
Stades Ib et IIa : le traitement des tumeurs du col inférieures s’impose. La prise en charge des troubles psychologiques et
à 4 cm repose soit sur la curiethérapie (60 Gy) suivie de sexuels est majeure dans le suivi des patientes ayant eu un
chirurgie (Wertheim = colpohystérectomie élargie avec lympha- cancer du col.
dénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la radiothé- .

rapie exclusive [31, 32]. En cas de tumeur de moins de 2 cm,


certaines équipes proposent un traitement conservateur appelé ■ Références
trachélectomie élargie : cette intervention consiste en l’exérèse [1] Reagan JW, Wentz WB. Genesis of carcinoma of the uterine cervix.
du col et des paramètres tout en préservant les vaisseaux utérins Clin Obstet Gynecol 1967;10:883-921.
et le corps de l’utérus dans le but de préserver la fertilité [33]. [2] Kottmeier HL. The development and treatment of epitheliomas. Rev Fr
Stades IIb, III, et IVa : le traitement des tumeurs supérieures Gynecol Obstet 1961;56:821-6.
à 4 cm repose sur la radiothérapie (45 Gy en externe + 15 Gy [3] Badib AO, Kurohara SS, Webster JH, Pickren JW. Metastasis to organs
en curiethérapie) ± chimiothérapie (platine) concomitante ± in carcinoma of the uterine cervix. Influence of treatment on incidence
chirurgie [34]. and distribution. Cancer 1968;21:434-9.

4 Traité de Médecine Akos


Cancer du col de l’utérus ¶ 3-1250

[4] Rotkin ID. Adolescent coitus and cervical cancer: associations of [19] de Bruijn HW, Duk JM, van der Zee AG, Pras E, Willemse PH,
related events with increased risk. Cancer Res 1967;27:603-17. Boonstra H, et al. The clinical value of squamous cell carcinoma
[5] Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cer- antigen in cancer of the uterine cervix. Tumour Biol 1998;19:505-16.
vical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am 2005; [20] Jenkin RD, Stryker JA. The influence of the blood pressure on survival
19:439-58. in cancer of the cervix. Br J Radiol 1968;41:913-20.
[6] Hellberg D, Stendahl U. The biological role of smoking, oral contra- [21] Kapp DS, Fischer D, Gutierrez E, Kohorn EI, Schwartz PE.
ceptive use and endogenous sexual steroid hormones in invasive Pretreatment prognostic factors in carcinoma of the uterine cervix: a
squamous epithelial cervical cancer. Anticancer Res 2005;25:3041-6. multivariable analysis of the effect of age, stage, histology and blood
[7] Chirenje ZM. HIV and cancer of the cervix. Best Pract Res Clin Obstet counts on survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:445-55.
Gynaecol 2005;19:269-76. [22] Dusenbery KE, Carson LF, Potish RA. Perioperative morbidity
[8] Herbst AL, Cole P, Norusis MJ, Welch WR, Scully RE. Epidemiologic and mortality of gynecologic brachytherapy. Cancer 1991;67:
aspects and factors related to survival in 384 Registry cases of clear cell
2786-90.
adenocarcinoma of the vagina and cervix. Am J Obstet Gynecol 1979;
[23] Million RR, Rutledge F, Fletcher GH. Stage IV carcinoma of the cervix
135:876-86.
with bladder invasion. Am J Obstet Gynecol 1972;113:239-46.
[9] Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, Herrero R, de Britton RC,
Gaitan E, et al. Oral contraceptive use and risk of invasive cervical [24] Anderson B, LaPolla J, Turner D, Chapman G, Buller R. Ovarian trans-
cancer. Int J Epidemiol 1990;19:4-11. position in cervical cancer. Gynecol Oncol 1993;49:206-14.
[10] Irwin KL, Rosero-Bixby L, Oberle MW, Lee NC, Whatley AS, [25] Feeney DD, Moore DH, Look KY, Stehman FB, Sutton GP. The fate of
Fortney JA, et al. Oral contraceptives and cervical cancer risk in Costa the ovaries after radical hysterectomy and ovarian transposition.
Rica. Detection bias or causal association? JAMA 1988;259:59-64. Gynecol Oncol 1995;56:3-7.
[11] Follen M, Levenback CF, Iyer RB, Grigsby PW, Boss EA, [26] Baggish MS. Management of cervical intraepithelial neoplasia by
Delpassand ES, et al. Imaging in cervical cancer. Cancer 2003; carbon dioxide laser. Obstet Gynecol 1982;60:378-84.
98(suppl9):2028-38. [27] Grigsby PW, Perez CA. Radiotherapy alone for medically inoperable
[12] Perez CA, Camel HM, Kao MS, Hederman MA. Randomized study of carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat
preoperative radiation and surgery or irradiation alone in the treatment Oncol Biol Phys 1991;21:375-8.
of stage IB and IIA carcinoma of the uterine cervix: final report. [28] Bryson SC, Lenehan P, Lickrish GM. The treatment of grade 3 cervical
Gynecol Oncol 1987;27:129-40. intraepithelial neoplasia with cryotherapy: an 11-year experience. Am
[13] Gauthier P, Gore I, Shingleton HM, Soong SJ, Orr Jr. JW, Hatch KD. J Obstet Gynecol 1985;151:201-6.
Identification of histopathologic risk groups in stage IB squamous cell [29] Brunschwig A, Barber HR. Surgical treatment of carcinoma of the
carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1985;66:569-74. cervix. Obstet Gynecol 1966;27:21-9.
[14] Inoue T. Prognostic significance of the depth of invasion relating to [30] Creasman WT, Zaino RJ, Major FJ, DiSaia PJ, Hatch KD,
nodal metastases, parametrial extension, and cell types. A study of 628 Homesley HD. Early invasive carcinoma of the cervix (3 to 5 mm
cases with Stage IB, IIA, and IIB cervical carcinoma. Cancer 1984;54: invasion): risk factors and prognosis. A Gynecologic Oncology Group
3035-42. study. Am J Obstet Gynecol 1998;178(1Pt1):62-5.
[15] Rotman M, John M, Boyce J. Prognostic factors in cervical carcinoma:
[31] Roddick Jr JW, Greenelaw RH. Treatment of cervical cancer. A
implications in staging and management. Cancer 1981;48(suppl2):
randomized study of operation and radiation. Am J Obstet Gynecol
560-7.
[16] Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin BU, Creasman WT, Major F. 1971;109:754-64.
Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in [32] Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P, et al.
patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage
Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;38:352-7. Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40.
[17] Tanaka Y, Sawada S, Murata T. Relationship between lymph node [33] Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for
metastases and prognosis in patients irradiated post-operatively for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6Pt1):
carcinoma of the uterine cervix. Acta Radiol Oncol 1984;23:455-9. 1491-6.
[18] Klevens RM, Fleming PL, Mays MA, Frey R. Characteristics of women [34] Upadhyay SK, Symonds RP, Haelterman M, Watson ER. The treatment
with AIDS and invasive cervical cancer. Obstet Gynecol 1996;88: of stage IV carcinoma of cervix by radical dose radiotherapy. Radiother
269-73. Oncol 1988;11:15-9.

R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr).
S. Legoff.
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Cancer du col de l’utérus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
3-1250, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 5


3-1250

3-1250
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Cancer du col utérin

F Lécuru, F Robin, R Taurelle, C Durdux

L e dépistage du cancer du col utérin a permis d’en diminuer la fréquence. Sa stratégie de prise en charge a
évolué en précisant la place des curages ganglionnaires, de la radiothérapie et de la chimiothérapie.
© 1999 , Elsevier, Paris.


Introduction

Le cancer du col utérin est le deuxième cancer


Tableau I. – Variétés anatomopathologiques.

Carcinomes épidermoïdes
– Carcinome épidermoïde 1
gynécologique par ordre de fréquence, avec une – Carcinome à cellules fusiformes 2
incidence de 13 cas pour 100 000 femmes et par an, – Carcinome épidermoïde avec stroma pseudosar-
c’est-à-dire environ 5 000 nouveaux cas par an en comateux
France. – Carcinome épidermoïde à cellules claires
– Carcinome de type lymphoépithéliome
La fréquence de ce cancer et ses conséquences – Carcinome avec éosinophilie stromale
ont régressé depuis 30 ans, grâce au dépistage. – Carcinome basaloïde 3
Le cancer épidermoïde est le plus fréquent et – Carcinome épidermoïde papillaire
constitue un modèle en cancérologie pelvienne – Carcinome verruqueux
puisque l’on connaît son étiologie principale Adénocarcinomes
(Papillomavirus), sa physiopathologie (intégration du
– Adénocarcinome simple 1 Drainage lymphatique du col utérin. Schéma fron-
génome viral et transformation cellulaire) et l’histoire
– Adénocarcinome endométrioïde tal d’une lésion du col utérin avec le réseau lympha-
naturelle de la maladie. Il est précédé par une phase – Adénocarcinome à cellules claires tique cervical et le drainage vers les ganglions ilia-
préinvasive que l’on peut dépister et traiter. – Adénocarcinome séreux ques externes, via les paramètres.
– Adénocarcinome mixte


Autres carcinomes ailleurs, l’intégration du génome viral se fait à
Anatomopathologie proximité du proto-oncogène cellulaire c-myc.
– Carcinome adénosquameux qui associe un
contingent épidermoïde à un contingent glandu- Il en résulte une prolifération anormale des
Deux types de lésions néoplasiques peuvent être laire. Les carcinomes à cellules vitreuses représen- cellules au niveau de la zone de jonction, ainsi que
tent une variété peu différenciée leur transformation. On aboutit à la constitution
observés au niveau du col utérin : les cancers
– Carcinome à cellules de réserve d’une lésion épithéliale de haut grade, d’un
épidermoïdes et les adénocarcinomes. – Cylindrome
– Les cancers épidermoïdes représentent plus de – Carcinome avec une différenciation endocrine carcinome in situ, puis d’un cancer invasif.
80 % des cancers du col. On en décrit plusieurs – Adénocarcinome d’origine wolffıenne
‚ Histoire naturelle
sous-types (tableau I). Tumeurs non épithéliales
– Les adénocarcinomes sont plus rares, mais Les cancers épidermoïdes du col naissent de la
leur fréquence est en augmentation constante – Léiomyosarcome zone de jonction. Ils ont une évolution qui est
– Rhabdomyosarcome embryonnaire longtemps locorégionale.
depuis 15 ans (tableau I). – Sarcome du stroma endocervical
– Sarcome alvéolaire On observe la formation d’un carcinome in situ,


puis d’un carcinome micro-invasif qui envahit le
Autres stroma sur moins de 5 mm, puis d’un carcinome
Étiologie - histoire naturelle
– Tumeurs secondaires réellement invasif.
– Tumeurs diverses L’extension se fait dans la profondeur du col, vers
‚ Étiologie les paramètres, le vagin, la vessie, le rectum et plus
L’étiologie des cancers du col utérin est connue. rarement le corps utérin.
Les infections cervicales à human Papillomavirus Le mécanisme d’action principale des hPV est Le cancer du col a avant tout une extension
(hPV) sont en effet considérées comme la première l’intégration de leur génome à celui des cellules lymphatique (fig 1). Il faut savoir que des vaisseaux
cause de cancer du col [1]. Les hPV sont contractés cibles. Cette intégration permet la dérégulation du lymphatiques sont présents à moins de 3 mm sous
© Elsevier, Paris

lors des rapports sexuels. Ils sont à l’origine de génome viral, avec synthèse accrue des protéines la membrane basale de l’épithélium cervical. Le
l’apparition des dysplasies cervicales. Les hPV 16 et virales E6 et E7, qui se lient aux protéines cellulaires drainage lymphatique du col se fait, via le
hPV 18 sont plus fréquemment retrouvés que les p53 et pRb. L’affinité de ces oncoprotéines virales paramètre, vers les ganglions situés sous la veine
autres sérotypes dans les lésions épithéliales de haut pour p53 et pRb est d’autant plus élevée qu’elles iliaque externe et dans la bifurcation de la veine
grade et les cancers. sont issues des virus à risque hPV 16 et hPV 18. Par iliaque commune. Ces relais peuvent être considérés

1
3-1250 - Cancer du col utérin

comme les relais sentinelles du cancer du col. de dépistage (frottis cervicovaginal) ou sur une pièce
L’extension se fait ensuite vers les ganglions iliaques de conisation réalisée pour une dysplasie sévère. Tableau II. – Stadification des cancers du col
utérin (Fédération internationale des
communs puis les chaînes lomboaortiques. Le
gynécologues-obstétriciens [FIGO]).
drainage direct du col vers les chaînes lomboaor- ‚ Examen clinique
tiques est rare. En l’absence de métastase Stade Description
L’interrogatoire retrouve les facteurs de risque
ganglionnaire pelvienne, le risque d’observer une
(cf supra). Ia1 < 7 mm largeur et < 3 mm profondeur
métastase lomboaortique est inférieur à 3 % [8].
L’examen abdominal vérifie l’absence d’ascite et Ia2 < 7 mm largeur et < 5 mm profondeur
Une fois que les premiers relais ganglionnaires
de masse palpable.
sont macroscopiquement envahis, le drainage Ib1 Limité au col, col < 4 cm
La mise en place du spéculum permet d’observer
lymphatique peut suivre des voies inhabituelles et
le col porteur d’une lésion ulcérovégétante que l’on Ib2 Limité au col, col > 4 cm
l’on peut observer des reflux comme des circulations
biopsie. On vérifie l’absence d’extension
de suppléance. Ceci explique l’atteinte des ganglions IIa Sans extension paramétriale, sans attein-
macroscopique sur le vagin. On note la taille du col. dre le tiers inférieur du vagin
fessiers, hypogastriques..., responsable de récidives
L’examen général recherche des signes
pariétales après traitement chirurgical exclusif (ces IIb Extension paramétriale < paroi pelvienne
ganglions ne sont jamais enlevés lors des curages d’extension hépatique, thoracique et surtout sur les
aires ganglionnaires, inguinales, crurales ou sur le IIIa Sans extension paramétriale, atteinte du
chirurgicaux). tiers inférieur du vagin
ganglion de Troisier.
IIIb Extension paramétriale à la paroi pel-


‚ Stadification du cancer du col vienne
Facteurs de risque IIIu Dilatation du haut appareil urinaire
Elle est clinique. On réalise un examen sous
anesthésie générale, avec un chirurgien et un IVa Muqueuse vésicale ou rectale
Tous les facteurs épidémiologiques associés aux radiothérapeute qui confrontent leurs résultats.
infections cervicovaginales à hPV constituent des IVb Métastase à distance
On note la taille du col, sa mobilité par rapport à
facteurs de risque pour le cancer épidermoïde du col la paroi, l’extension vaginale, l’extension aux
utérin [1] : paramètres par le toucher rectal. On associe abdominopelvien, ou mieux, l’imagerie par
– premiers rapports sexuels précoces, partenaires systématiquement une cystoscopie. Il est utile de résonance magnétique (IRM), qui permet de mesurer
multiples ; réaliser un schéma qui comporte l’ensemble de ces la taille du col, d’étudier l’extension aux paramètres,
– première grossesse précoce, multiparité ; éléments. à la cloison rectovaginale et à la cloison
– instabilité maritale ; Le stade du cancer est connu à la fin de cet vésicovaginale, l’intégrité rénale, et enfin d’évaluer
– tabagisme ; examen et l’on peut décider de la stratégie l’extension ganglionnaire.
– immunodépression ; thérapeutique.
– infection du ou des partenaires par les hPV. La spécificité de l’IRM est bonne en ce qui
Dans le cas où une curiethérapie préopératoire
Les sérotypes 16 et 18 sont associés au risque concerne l’extension locale de la tumeur. Les sondes
est réalisée, on peut profiter de l’anesthésie pour
carcinogénétique le plus grand. endovaginales et endorectales amélioreront très
réaliser l’applicateur ou l’insérer (tableau II).
La contraception orale (en particulier séquentielle) certainement encore les performances de l’examen.
a été incriminée dans la genèse des Inversement, la sensibilité du diagnostic de


adénocarcinomes. l’extension ganglionnaire n’est que de l’ordre de
L’absence de dépistage et de suivi gynécologique Bilan d’extension 60 %. En effet, l’IRM ne peut détecter que des
constitue un facteur de risque majeur. ganglions augmentés de volume, alors que 50 %
des ganglions métastatiques ont un volume
L’urographie intraveineuse et la lymphographie normal [4, 5]. Le scanner a un rendement équivalent


Diagnostic

Type de description : cancer épidermoïde


bipédieuse sont rarement utilisées aujourd’hui.
L’examen de première intention est le scanner
pour l’analyse des ganglions, mais inférieur pour
l’extension locorégionale (fig 2).

débutant. 2 Adénopathie para-


aortique métastatique dans
‚ Circonstances de découverte un cancer stade IIIb.

L’âge moyen du diagnostic est de 54 ans.


La survenue de métrorragies, provoquées par les
rapports sexuels ou les toilettes, doit faire évoquer
une lésion cervicale. Parfois, le cancer du col se
révèle par des leucorrhées associées à du sang.

La reconnaissance de métrorragies
postménopausiques impose :
✔ d’examiner le col utérin (± frottis) ;
✔ d’explorer l’endomètre.

La constatation de douleurs pelviennes, de signes


urinaires ou digestifs, signe une extension locale déjà
avancée.
Si le dépistage était correctement organisé en
France, le cancer du col serait découvert sur un test

2
Cancer du col utérin - 3-1250

La réalisation d’une radiographie de thorax et le 28 % des cas après chirurgie élargie. Il s’agissait
dosage sérique du marqueur SCC (squamous cell surtout de complications aiguës entraînant peu de
carcinoma) et de la créatininémie sont conséquences à long terme [6].
systématiques. III
Il est également possible de réaliser des
Les autres examens (rectoscopie...) ne sont hystérectomies élargies par voie basse. On distingue
3
réalisés qu’en cas de signe d’appel. les interventions de Schauta-Stoeckel de
l’intervention de Schauta-Amreich en fonction de
II leur radicalité. Ces interventions amènent les


I
1 avantages de la chirurgie par voie vaginale, mais
Facteurs pronostiques imposent de réaliser les curages par cœlioscopie :
2 – récupération postopératoire plus rapide ;
Sont considérés comme facteurs péjoratifs : – moins de complications thromboemboliques,
– une taille tumorale supérieure à 4 cm ; etc.
– une invasion stromale supérieure à 75 % de Bien qu’aucune étude prospective contrôlée ne
l’épaisseur du col ; l’ait démontré, on considère généralement qu’elles
4
– des emboles lymphatiques et surtout donnent des résultats proches de ceux de
vasculaires ; l’hystérectomie élargie par voie abdominale [7]. Plus
– une variété non squameuse ou un grade III ; récemment, la trachélectomie élargie a été décrite.
– une atteinte paramétriale ; 3 Différents types d’hystérectomies élargies. La clas- Elle consiste en l’ablation du cul-de-sac vaginal, du
sification tient compte de l’importance de l’exérèse col et du paramètre. Elle permet de conserver l’utérus
– une anémie.
du paramètre par rapport aux piliers externes de la et donc la fertilité chez les femmes jeunes [2].
L’envahissement ganglionnaire pelvien, et a vessie et par rapport à la paroi pelvienne.
fortiori para-aortique, est un facteur hautement L’intérêt de la chirurgie est d’éviter la castration
péjoratif. Il est fortement lié aux facteurs précédents. systématique chez les femmes jeunes, en permettant
Il faut souligner que l’examen sous anesthésie une transposition ovarienne (les métastases
Tableau III. – Complications des curages par
générale et l’imagerie ne fournissent qu’une part laparotomie [11]. ovariennes des cancers épidermoïdes sont
restreinte des différents facteurs pronostiques. En rarissimes), de préserver la sexualité et de permettre
particulier, l’extension ganglionnaire est Complications Fréquence l’utilisation de la radiothérapie si survient une
insuffisamment appréciée par ce bilan pour qu’il soit Lymphocèle 20, 4 % récidive. Enfin, il est possible de réaliser une
décisionnel. « stadification chirurgicale et anatomopathologi-
Thrombose veineuse 8, 8 % que », plus fiable que l’examen clinique et l’imagerie
Dans les cancers opérables, les renseignements
Embolie pulmonaire 4, 4 % réunis car donnant les limites réelles de l’extension
issus de l’exploration chirurgicale et de l’analyse
tumorale.
anatomopathologique de la pièce restent Paresthésie nerf obturateur 5,4 %
fondamentaux. ‚ Radiothérapie
Abcès rétropéritonéal 1,4 %
Il faut ajouter que de nouveaux facteurs
Fistule urinaire 0,5 % On utilise généralement une association
pronostiques apparaissent aujourd’hui : présence
d’irradiation externe par des photons de haute
d’une p53 mutée, expression de l’oncogène c-myc,
énergie d’un accélérateur nucléaire (10 à 25 MV) et
néoangiogenèse importante… Ces variables sont hospitalier. Cependant, le recul est encore trop faible de curiethérapie.
généralement liées aux autres facteurs pronostiques, pour valider cette technique en pratique
mais peuvent participer à la décision thérapeutique courante [10]. Radiothérapie externe
chez les patientes pour qui les facteurs traditionnels
On associe systématiquement un curage pelvien Elle est délivrée par quatre faisceaux
sont rassurants (tableau II).
(tableau III), qui prélève les chaînes situées en orthogonaux. Elle concerne l’utérus, les paramètres
dedans et sous les vaisseaux iliaques externes et les aires ganglionnaires pelviennes. L’irradiation


(notamment les relais localisés dans la bifurcation vaginale est fonction des données de l’examen
Méthodes de traitement du cancer iliaque), ainsi que les relais iliaques primitifs et ceux clinique initial. La dose délivrée dans le volume
du col du promontoire. On associe souvent un curage tumoral est de 45 à 50 Gy en 4 à 5 semaines, à
lomboaortique. raison de cinq séances hebdomadaires de 2 Gy. Un
Le but est de traiter le col, le vagin, les paramètres La chirurgie élargie expose à un certain nombre complément de 20 à 25 Gy peut être réalisé sur la
et les ganglions qui drainent le col. de complications. La mortalité est aujourd’hui très tumeur, les chaînes ganglionnaires, les paramètres,
limitée (inférieure à 1 %), mais il faudra rechercher : en fonction du stade TNM (tumeur, nodes,
‚ Chirurgie – les fistules urétérovaginales : 10 % (écoulement métastases) et de la stratégie thérapeutique globale.
La colpohystérectomie élargie représente d’urines permanent) ; leur fréquence augmente avec La dose de radiothérapie externe tient compte d’une
l’intervention de référence pour le traitement du la radicalité de l’hystérectomie ; éventuelle curiethérapie associée.
cancer du col. On en définit cinq classes différentes – les sténoses urétérales : 5 % des cas ;
en fonction de leur radicalité (fig 3). Elle est – les fistules vésicovaginales : plus rares (moins ‚ Curiethérapie
classiquement réalisée par laparotomie. La durée de 5 %) ; Il existe deux techniques de curiethérapie :
moyenne d’hospitalisation est de 7 jours, avec – les dyskinésies vésico-urétrales : fréquentes, – la plésiocuriethérapie (ou endocavitaire),
réalisation systématique d’une urographie liées à la dénervation, la dévascularisation et la lorsque les sources radioactives sont mises dans les
intraveineuse avant la sortie, afin de vérifier modification des rapports anatomiques ; cavités naturelles : curiethérapie vaginale ou
l’absence de complication urinaire infraclinique. La – les lymphocèles : plus fréquemment observées utérovaginale ;
durée de la convalescence est supérieure à si le curage a été suivi d’une péritonisation et d’un – la curiethérapie interstitielle, lorsque les
6 semaines. traitement par l’héparine [11]. sources sont implantées directement dans le tissu
Il faut souligner que plusieurs équipes ont décrit Une étude randomisée récente, comparant la tumoral, lors d’une récidive vaginale ou paramétriale
des hystérectomies élargies cœlioscopiques. Cette chirurgie et la radiothérapie pour le traitement des par exemple.
voie d’abord semble limiter les saignements formes limitées de cancer du col, a montré que des Les sources utilisées en France sont l’iridium 192
peropératoires et réduire significativement le séjour complications de grade III étaient observées dans (haut et bas débits) ou le césium 137. Elles sont mises

3
3-1250 - Cancer du col utérin

en place par le biais d’un applicateur standard ou étant radiosensibilisants. La chimiothérapie 60 % des cas. Si le col est cathétérisable, elle est
personnalisé (après moulage anatomique adapté à néoadjuvante permettrait d’améliorer la survie de complétée par une curiethérapie endocavitaire,
chaque patient). Une hospitalisation en milieu certains cas [12]. destinée à stériliser le col et un complément de
protégé est nécessaire. Sa durée est fonction de radiothérapie externe sur le paramètre (20 Gy).
l’étude dosimétrique systématiquement réalisée. Les Si le bilan préthérapeutique montre des
doses délivrées varient là encore selon la stratégie
thérapeutique globale (60 Gy pour les curiethérapies
utérovaginales préopératoires, 20 Gy pour les
curiethérapies vaginales postopératoires après

Traitement : indications
classiques

‚ Formes localisées (stades Ib et IIa)


métastases ganglionnaires lomboaortiques,
l’irradiation de ce territoire peut être discutée, dans
l’espoir d’améliorer la survie (au prix d’une morbidité
augmentée).
irradiation pelvienne).
Le traitement débute par l’application d’une


La radiothérapie expose à un certain nombre de
curiethérapie utérovaginale qui délivre 60 Gy.
complications : Résultats
L’application du moule de curiethérapie peut être
– complications précoces, survenant en cours de
faite dès l’examen de stadification et réalisée sous
traitement, banales et réversibles : nausées,
anesthésie générale. L’intervention de référence est
vomissements, diarrhée, cystite ; Formes localisées (stades Ib et IIa)
la colpohystérectomie élargie de type II (avec section
– complications tardives, à distance du La survie à 5 ans est comprise entre 80 et 85 %,
du paramètre à l’aplomb de l’uretère), associée à une
traitement, en règle définitives mais heureusement quelle que soit la méthode utilisée : chirurgie,
lymphadénectomie pelvienne 6 semaines après la
rares : urinaires (fistules urétéro- et vésicovaginales, radiothérapie, association radiochirurgicale. La
curiethérapie. Si les ganglions pelviens sont envahis
sténoses urétérales), digestives (rectites radiques, survie est supérieure à 95 % à 5 ans pour les formes
sur l’examen anatomopathologique extemporané,
grêles radiques), vaginales (rigidité, sténose). Leur N-, et de l’ordre de 60 % à 5 ans pour les formes
on réalise un curage lomboaortique. Le traitement
fréquence a notablement été réduite grâce à N+ pelviennes.
est complété par une irradiation externe sur les aires
l’utilisation de la dosimétrie par ordinateur. Une
ganglionnaires métastatiques.
étude prospective récente à montré que l’on Formes localement avancées (stades IIb
Si le diamètre cervical dépasse 4 cm (stade Ib2) ou et plus)
déplorait encore 12 % de complications de grade III.
si le bilan d’extension montre des adénopathies
La survie à 5 ans est de l’ordre de 55 % pour les
métastatiques (adénomégalie vue sur l’IRM,
‚ Association radiochirurgicale stades IIb. Elle chute à 30-40 % pour les stades III.
confirmation de l’envahissement par une ponction
Le but de cette association est de réduire les guidée), on débute le traitement par une irradiation


complications en diminuant la dose de radiothérapie externe première ou une association radiochimio-
et la radicalité de la chirurgie. Elle associe une thérapique qui délivre 40 Gy. On la complète par Évolution actuelle du traitement
curiethérapie préopératoire qui délivre 60 Gy sur le une curiethérapie et on ne réalise l’intervention dans
col et le vagin, destinée à stériliser la pièce et à un deuxième temps qu’en cas de régression du Depuis 10 ans environ, nos conceptions sur le
diminuer le volume tumoral. Elle est suivie, volume tumoral. traitement du cancer du col ont évolué en raison des
6 semaines plus tard, par une colpohystérectomie L’intérêt de l’irradiation est de diminuer les concepts de maladie locale-maladie générale, de
élargie de type II, destinée à éviter les récidives récidives locales. Cependant, elle ne semble pas l’introduction de la cœlioscopie en oncologie
locales, la pyométrie ou les cancers de l’endomètre améliorer la survie. gynécologique et de l’utilisation de la
secondaires à une irradiation. Elle est complétée par Les femmes jeunes ou les cancers du col chimiothérapie.
une irradiation externe postopératoire sur les aires diagnostiqués pendant la grossesse bénéficient en
ganglionnaires métastatiques. général d’une chirurgie première, avec conservation ‚ Formes localisées (stades Ib et IIa) (fig 4)
Elle expose néanmoins à un certain nombre de et transposition ovariennes. Les tumeurs débutantes sans extension
complications : ganglionnaire, de taille inférieure à 2 cm, peuvent
– fistule : environ 3 % des cas ; ‚ Formes localement avancées (stades IIb être considérées comme des maladies essentiel-
– sténose urétérale : 3 à 6 % des cas ; et plus)
lement locales, ne réclamant qu’un traitement local.
– dysfonctionnement vésical, fistule rectovagi- Le traitement classique consiste en une irradiation Leur pronostic est excellent, quel que soit le
nale : 2 % des cas ; pelvienne exclusive, ou mieux, une association traitement envisagé. Il faut donc privilégier la qualité
– lymphocèle ; radiochimiothérapique. On effectue une irradiation de survie. La chirurgie est particulièrement adaptée
– accidents thromboemboliques et altération première délivrant 40 à 50 Gy sur le col, les puisqu’elle permet l’exérèse de l’ensemble des tissus
notable de la sexualité, avec arrêt complet de paramètres, le vagin et les chaînes pelviennes. Elle néoplasiques en entraînant peu de séquelles
celle-ci : plus de 20 % des cas. permet de réduire le volume tumoral dans environ fonctionnelles à long terme.
Une série prospective contrôlée récente a montré
que des complications de grade III étaient observées
chez 27 % des patientes traitées par une association 4 Algorithme pour les
Stades Ib – IIa stades de début.
radiochirurgicale [6].

‚ Chimiothérapie
< 2 cm 2 – 4 cm
Elle s’adresse aux formes métastatiques. La
chimiothérapie entraîne une réduction du volume
tumoral dans 50 % des cas, avec une régression Curage pelvien Curage pelvien
complète de la tumeur dans 30 % des cas [3].
Sont classiquement utilisés : les sels de platine, le
N– N+ N– N+
5-fluorouracile, l’étoposide et l’ifosfamide, le plus
souvent en association.
Actuellement, se développent, dans les formes Hystérectomie élargie Radiothérapie Curage para-aortique
localisées de gros volume, les chimiothérapies +/– hystérectomie élargie Radiothérapie
néoadjuvantes et surtout les associations +/– hystérectomie élargie
radiochimiothérapiques, les cytostatiques choisis

4
Cancer du col utérin - 3-1250

Les tumeurs sans extension ganglionnaire mais irradiation a été réalisée lors du traitement initial, on
avec un volume cervical supérieur à 2 cm de ne peut que proposer un traitement chirurgical qui
Ib > 4 cm
diamètre exposent à un risque de récidive consiste en une pelvectomie partielle ou totale. Il
centropelvienne plus important en cas de traitement IIb et plus s’agit d’une intervention longue, lourde, mutilante,
chirurgical exclusif. Certains auteurs ont montré associée à une mortalité importante (supérieure à
qu’une chimiothérapie néoadjuvante permettait 5 %) et à une morbidité élevée (infections, accidents
Adénopathie
d’augmenter la résecabilité de ces lésions et thromboemboliques, occlusions, fistules digestives,
para-aortique
d’allonger la survie de ces patientes [12] . Plus fistules urinaires, hospitalisation longue). Elle est
généralement, une irradiation ou une association donc à réserver à des femmes encore jeunes (moins
radiochimiothérapie améliorent significativement le N– N+ de 60 ans), en bon état physique et psychologique,
contrôle local. sans métastase ganglionnaire ou viscérale. En fait,
Les formes localisées avec atteinte ganglionnaire RT pelvis RT pelvis 80 % des femmes susceptibles d’avoir une
ne sont plus à considérer comme des maladies + chimiothérapie + lombo-aortique pelvectomie sont récusées lors du bilan
locales, mais comme des maladies générales. Il + chimiothérapie
préopératoire.
faudra donc associer au traitement local (chirurgie
Volume tumoral Hystérectomie élargie ?
ou radiothérapie, ou association radiochirurgicale),
Échec Complément RT


dont le but est de traiter la lésion et d’éviter les
récidives pelviennes, un traitement général qui 5 Algorithme pour les stades évolués. RT : Dépistage
devrait allonger la survie. Malheureusement, pour radiothérapie.
l’instant, les protocoles de chimiothérapie n’ont pas
donné les résultats escomptés. Cette surveillance comporte : Le dépistage organisé du cancer du col par la
Il apparaît donc que les deux éléments – un examen général ; réalisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 ou
décisionnels initiaux sont la taille du col utérin et la – un examen pulmonaire ; 3 ans a montré que l’on pouvait obtenir une
connaissance de l’envahissement ganglionnaire – un examen digestif (occlusion, fistule) ; réduction importante de la mortalité par cancer du
pelvien (fig 4). Le curage chirurgical, avec examen – un examen urinaire (fistule, sténose, col (30 à 40 %) chez les femmes âgées de 45 à 65
anatomopathologique des ganglions prélevés, reste dysfonctionnement vésico-urétral) ; ans [1]. En France, ce dépistage n’est pas organisé. Le
la méthode la plus fiable pour connaître cet – un examen gynécologique, avec mise en place dépistage est donc individuel. Il consiste en la
envahissement ganglionnaire. d’un spéculum, réalisation de frottis vaginaux et de réalisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 à 3
La tendance actuelle est donc de poursuivre touchers pelviens. ans en l’absence de facteurs de risque, et après avoir
l’examen de stadification, sous anesthésie générale, On vérifie également les aires ganglionnaires et vérifié la normalité du col par deux frottis normaux à
par un curage pelvien cœlioscopique. Les cas sans on demandera un dosage régulier du SCC sérique. 1 an d’intervalle.
atteinte ganglionnaire pourront bénéficier, dans le Quelques travaux ont montré que la multipli- Le résultat des frottis devrait être exprimé selon la
même temps opératoire, d’une hystérectomie cation des examens complémentaires n’amenait classification de Bethesda : frottis normal, frottis
élargie, soit par laparotomie, soit de façon plus aucun bénéfice en terme de survie, mais augmentait inflammatoire, frottis dystrophique, dyscaryose,
logique par cœlioscopie, et surtout par voie considérablement le coût de la surveillance. frottis ininterprétable. Cette classification a le mérite
cœliovaginale. Inversement, les patientes ayant un La tolérance du traitement sera évaluée sur la d’être claire et de guider le médecin dans la conduite
envahissement ganglionnaire devront entrer dans sexualité, la fonction vésicale et le transit. à tenir. Les femmes présentant une dyscaryose
un protocole de radiochimiothérapie, éventuel- doivent alors subir un test diagnostique : la
lement associé à un temps chirurgical. colposcopie avec biopsies. Cet examen permet

‚ Stades plus avancés (IIb et plus)


Ils répondent dans plus de 60 % des cas à une
association radiothérapie-chimiothérapie

Récidives

Plus de 90 % des récidives surviennent dans les


d’observer le col et de repérer les zones
pathologiques, d’apprécier la gravité des anomalies
et de faire des biopsies à l’endroit qui paraît le plus
pathologique.
concomitante. Dans ces cas, il paraît logique de 2 ans qui suivent le traitement. Plus d’une sur deux Les femmes présentant des facteurs de risque
poursuivre l’examen de stadification par un curage sera pelvienne. doivent bénéficier d’un frottis annuel.
lomboaortique coelioscopique. Cet examen
Le dépistage et le traitement des formes
permettra de sélectionner les patientes qui peuvent
préinvasives doivent permettre de traiter ces
bénéficier d’un traitement complémentaire ✔ Les facteurs de risque de récidives
femmes de façon conservatrice, en préservant leur
(irradiation lomboaortique ou chimiothérapie) (fig 5). sont connus :
intégrité anatomique et fonctionnelle.
Il faut souligner que le bénéfice, sur la survie, de ✔ type tumoral, grade III ;
l’irradiation lomboaortique reste controversé. ✔ embole lymphovasculaire ;
✔ atteinte paramétriale ;


On a en revanche montré que la réalisation d’une
hystérectomie élargie, 6 semaines après la fin de la ✔ atteinte ganglionnaire ; Formes cliniques
radiothérapie, permettait de réduire la fréquence des ✔ limite de résection envahie en cas
récidives locales, donc d’améliorer la qualité de de chirurgie.
survie, sans toutefois en allonger la durée. ‚ Cancers micro-invasifs
Récidives vaginales : elles seront traitées par une L’intérêt de définir un sous-type particulier de


Surveillance post-thérapeutique

On s’attachera à vérifier la mise en rémission


colpectomie (subtotale), en sachant qu’il existe un
risque important de fistules en cas d’irradiation
préalable. Les femmes n’ayant pas été irradiées lors
du traitement initial peuvent bénéficier d’une
cancer du col est d’identifier des formes de meilleur
pronostic pouvant bénéficier d’un traitement
conservateur.
Ceci est d’autant plus important que les cancers
complète et son maintien et à rechercher les curiethérapie. micro-invasifs (CMI) surviennent 10 ans plus tôt que
complications liées au traitement. Récidives pelviennes : en l’absence d’irradiation les cancers invasifs, chez des femmes ayant encore
Le rythme de surveillance initial est semestriel, lors du traitement initial, on peut proposer une une sexualité régulière et pouvant encore désirer des
puis annuel. irradiation externe à la dose de 50 Gy. Si une grossesses.

5
3-1250 - Cancer du col utérin

Deux définitions sont actuellement employées : femmes qui acceptent de se soumettre à une ‚ Adénocarcinomes
– la Society of Gynecologic Oncology (SGO) admet surveillance cytologique ultérieure régulière [9].
Le rôle des hPV dans leur genèse n’est pas
comme CMI les carcinomes dont l’invasion stromale L’hystérectomie n’apporte aucun bénéfice
démontré. De la même façon, il ne semble pas
est inférieure à 3 mm et qui ne sont pas associés à supplémentaire puisque aucune récidive n’a jamais
possible d’identifier une variété micro-invasive.
des emboles lymphovasculaires ; été rapportée au niveau de l’utérus. Ellle augmente
Le diagnostic, le bilan d’extension et le traitement
– la Fédération internationale des gynécologues- en revanche les conséquences anatomiques, la
ne diffèrent pas de ceux du cancer épidermoïde,
obstétriciens (FIGO) reconnaît deux sous-types : le morbidité et le coût du traitement.
mais l’annexectomie bilatérale sera systématique
stade Ia1, comprenant les tumeurs ayant une Les CMI dont l’invasion stromale est comprise
lors de l’intervention.
invasion stromale inférieure à 3 mm et une largeur entre 3 et 5 mm, associés à des emboles
Les facteurs pronostiques sont la profondeur
inférieure à 7 mm et le stade Ia2, constitué des lymphovasculaires, doivent être traités comme
d’invasion stromale, le volume de la tumeur et
lésions envahissant le stroma sur plus de 3 mm et d’authentiques cancers invasifs, car la fréquence des
l’existence de métastases ganglionnaires.
moins de 5 mm, avec une largeur inférieure à 7 mm. récidives après traitement conservateur et des
Le pronostic a longtemps été jugé moins bon que
Le diagnostic ne peut être posé que sur une pièce métastases ganglionnaires est proche de celle des
celui des variétés épidermoïdes. En réalité,
de conisation (ou d’hystérectomie) réalisée pour une cancers au stade Ib. Chez les femmes jeunes, la
l’appariement sur les principaux facteurs
lésion épithéliale de haut grade. Les frottis, la trachélectomie élargie constitue une alternative
pronostiques montre que les deux variétés
colposcopie et les biopsies ont des valeurs intéressante, car elle associe la radicalité
anatomopathologiques ont des pronostiques
prédictives insuffisantes pour affirmer le CMI. carcinologique et la préservation de la fertilité.
semblables.
L’analyse anatomopathologique de la pièce fournit Les lésions qui envahissent le stroma entre 3 et
les facteurs pronostiques : profondeur d’invasion 5 mm de profondeur, sans embole lymphovascu-
stromale, emboles lymphovasculaires...
Le risque de métastase ganglionnaire, comme celui
de récidive locale après traitement conservateur,
augmente avec le volume de la lésion et l’existence
laire, ou les cancers superficiels (inférieurs à 3 mm)
avec des emboles lymphovasculaires, ont un risque
intermédiaire. Chez les femmes jeunes, il est possible
de se contenter d’une conisation passant en zone

Perspectives

La mise en évidence de nouveaux facteurs


d’emboles lymphovasculaires. Le volume tumoral saine, associée à un curage pelvien endoscopique. pronostiques devrait limiter les échecs dans les
étant difficile à mesurer en routine, la profondeur Lorsqu’il existe une discordance entre la formes de début, sans envahissement ganglionnaire.
d’invasion stromale est utilisée par défaut. profondeur d’invasion stromale et l’étendue en Pour les formes évoluées, la mise au point de
Les lésions dont l’invasion stromale est surface de la lésion, il est impératif de faire relire les nouveaux traitements à visée générale est
inférieure à 3 mm ont un risque faible de métastase lames par un anatomopathologiste spécialisé en impérative. En effet, dans ces stades, la survie n’a pas
ganglionnaire, a fortiori en l’absence d’embole cancérologie pelvienne. C’est en effet dans ces cas varié depuis plusieurs décennies, malgré de
lymphovasculaire. Un traitement local (conisation que des récidives ont été décrites malgré des nombreux protocoles de chirurgie, de radiothérapie
passant en zone saine) est alors suffisant chez les invasions a priori limitées. ou d’association radiochirurgicale.

Fabrice Lécuru : Praticien hospitalier universitaire.


François Robin : Chef de clinique-assistant.
Roland Taurelle : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75730 Paris cedex 15, France.
Catherine Durdux : Praticien hospitalier universitaire,
service de radiothérapie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Lécuru, F Robin, R Taurelle et C Durdux. Cancer du col utérin.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1250, 1999, 6 p

Références

[1] Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996 ; [8] Michel G, Morice PH, Castaigne D, Leblanc M, Rey A, Duvillard P. Lym-
334 : 1030-1038 phatic spread in stage Ib and II cervical carcinoma: anatomy and surgical implica-
tions. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 360-363
[2] Dargent D, Mathevet P. Schauta’s vaginal hysterectomy combined with lap-
aroscopic lymphadenectomy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995 ; 9 : 691-705 [9] Morris M, Mitchell M, Silva E, Coppeland L, Gershenson D. Cervical coniza-
tion as a definitive therapy for early invasive squamous carcinoma of the cervix.
[3] Delanian S, Housset M, Maulard-Durdux C, Taurelle R, Lécuru F, Baillet F. Gynecol Oncol 1993 ; 51 : 193-196
Radiochimiothérapie concomitante dans les cancers du col utérin localement avan-
cés : étude préliminaire. Bull Cancer 1995 ; 82 : 371-376 [10] Nezhat C, Burell M, Nehzat F. Laparoscopic radical hysterectomy with para-
aortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166 : 864-865
[4] Hawighorst H, Schoenberg S, Knapstein P, Knopp M, Schaeffer U, Essig M et
al. Staging of invasive cervical carcinoma and pelvic lymph nodes by high resolu- [11] Panici P, Scambia G, Baiocchi G, Matonti G, Capelli A, Mancuso S. Anatomi-
tion MRI with a phased array coil in comparison with pathological findings. J cal study of para-aortic and pelvic lymph nodes in gynecologic malignancies.
Comput Assist Tomogr 1998 ; 22 : 75-81 Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 498-502
[5] Kim SH, Kim SC, Choi B, Han M. Uterine cervical carcinoma: evaluation of
[12] Sardi J, Giaroli A, Sananes C, Ferreira M, Soderini A, Bermudez A et al.
pelvic lymph node metastasis with MR imaging. Radiology 1994 ; 190 : 807-811
Long-term follow-up of the first randomized trial using neoadjuvant chemotherapy
in stage Ib squamous carcinoma of the cervix: the final results. Gynecol Oncol
[6] Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P et al. Ran- 1997 ; 67 : 61-69
domised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical
cancer. Lancet 1997 ; 350 : 535-540

[7] Massi G, Savino L, Susini T. Schauta-Amreich vaginal hysterectomy and


Wertheim-Meigs abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer: a
retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 928-934

6
3-1405

3-1405
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Cancer et grossesse

V Castaigne, MV Senat, H Fernandez

L es cancers survenant le plus fréquemment pendant la grossesse sont les cancers du col de l’utérus et les cancers
du sein. L’association cancer et grossesse pose d’importants problèmes thérapeutiques, éthiques et
psychologiques. L’indication de traitement et la possibilité de retarder celui-ci doivent être décidées de façon
pluridisciplinaire, après information du couple.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

■ ■
Effets secondaires fœtales, toute chimiothérapie ou irradiation fœtale
Introduction de la radiothérapie étant potentiellement tératogène. Au cours de la
et de la chimiothérapie première semaine postconceptionnelle, les effets
obéissent à la loi du « tout ou rien », aboutissant soit
Les cancers survenant pendant la grossesse L’utilisation de ces thérapeutiques pendant la
à une fausse couche, soit à un développement fœtal
représentent environ 1/1 000 naissances vivantes. grossesse doit être limitée au maximum du fait des
normal. Puis, pendant la période d’organogenèse
effets secondaires fœtaux possibles. En cas de
Les tumeurs les plus fréquentes sont, dans l’ordre (jusqu’à la 12 e SA), les effets tératogènes
décision de chimiothérapie ou de radiothérapie
décroissant [10] : prédominent, avec une incidence de 10 à 20 % de
(tableau I), il est préférable de les utiliser au début du
– cancer du col utérin ; malformations en cas de chimiothérapie, contre 3 %
deuxième trimestre (fin de la période d’organo-
dans la population générale [3]. Le méthotrexate et
– cancer du sein ; genèse), d’utiliser les produits les moins tératogènes,
les agents alkylants en sont les principaux
– mélanome malin ; et de diminuer l’irradiation fœtale par l’utilisation de
pourvoyeurs. L’incidence des malformations suite à
– cancer de l’ovaire ; champs d’irradiation réduits au maximum et d’un
une radiothérapie est difficilement chiffrable car elle
tablier de protection abdominopelvien.
– cancer de la thyroïde ; dépend de la dose reçue (une dose de sécurité
Les effets secondaires fœtaux peuvent être aigus autour de 0,1 Gy semble recommandée) [7].
– lymphome ;
ou retardés. Les complications aiguës observées
– leucémie. dépendent de l’âge gestationnel et de la nature de Au cours des deuxième et troisième trimestres,
Les mélanomes et les hémopathies peuvent l’agent utilisé en cas de chimiothérapie et/ou des les complications prédominantes sont le retard de
métastaser au fœtus, alors qu’il n’a jamais été doses d’irradiation fœtale. croissance intra-utérin et les accouchements
rapporté de transmission pour les cancers du col, de prématurés. Il peut de plus exister des séquelles
Le premier trimestre est la période la plus
l’ovaire, de la thyroïde ou du sein. neurologiques (fin de l’organogenèse cérébrale
dangereuse, puisqu’elle expose aux malformations
plus tardive), et des malformations fœtales
La survenue d’un cancer pendant la grossesse
cependant moins fréquentes qu’au premier trimestre
pose d’importants problèmes thérapeutiques et
Tableau I. – Effets de la chimiothérapie et de la (1,3 %) [3].
éthiques. Un traitement rapide est souvent indiqué,
radiothérapie. En cas de chimiothérapie myélosuppressive au
nécessitant une hystérectomie en cas de cancer du
col ou de l’ovaire, une radiothérapie et/ou une Période d’exposition Effets principaux troisième trimestre, il est important de programmer
chimiothérapie dans les autres cas qui peuvent être l’extraction fœtale au moins 3 semaines après la
Première semaine post- « Tout ou rien » dernière cure pour une plus grande sécurité
délétères pour le fœtus, particulièrement au premier conceptionnelle
trimestre (période d’organogenèse). Il est donc maternelle et pour éviter une myélosuppression
Jusqu’à 12 SA Tératogénicité+++ néonatale [3].
important de décider de façon pluridisciplinaire de Tératogénicité neurolo-
l’indication, de la possibilité de retarder ce traitement gique Les complications tardives postnatales sont plus
pour poursuivre la grossesse ou d’envisager une difficiles à évaluer en raison d’un recul encore
Deuxième et troisième Mort in utero
interruption médicale de grossesse. trimestres Retard de croissance insuffisant et du petit nombre de femmes traitées.
Lorsque la poursuite de la grossesse est Prématurité Des cas de retard de croissance et de dévelop-
envisagée, une corticothérapie par bêtaméthasone pement ont été rapportés [7], ainsi que des cancers
< 3 semaines avant Toxicité d’organe
peut accélérer la maturation pulmonaire, et une l’accouchement (moelle, cutanée) induits (cancer de la thyroïde, neuroblastome) [7] et
extraction à partir de 32-33 semaines d’aménorrhée une hypofertilité.
Toute période Toxicité tardive
(SA) peut être envisagée en accord avec les L’administration de chimiothérapie contre-indique
néonatologistes. SA : semaines d’aménorrhée. l’allaitement maternel.

1
3-1405 - Cancer et grossesse


Cancer du col utérin Tableau II. – Conduite à tenir dans les cancers du col.

Traitement immédiat Traitement différé


Discussion
du traitement
‚ Prévalence
Stade II a et plus Ia et Ib1 Ib2
La prévalence du cancer in situ est de
Statut ganglionnaire N+ N- Évaluation ganglions
1,3/1 000 grossesses [4], tandis que celle du cancer
invasif est de 1/1 000 à 1/10 000 grossesses [11]. Terme grossesse < 20 SA > 20 SA
La grossesse ne modifie ni la répartition des types Parité Primipare Nullipare Adhésion patiente
histologiques des tumeurs du col, ni l’évolution du
SA : semaines d’aménorrhée.
carcinome épidermoïde. Cependant, pendant la
grossesse, la fréquence des stades I et II est plus


grande du fait d’un dépistage plus large dans cette comme traitement néoadjuvant associé à une
population [11]. interruption médicale de grossesse [11]. Cancer du sein
La chimiothérapie est exceptionnellement
‚ Méthodes diagnostiques néoadjuvante chez des patientes à un stade ‚ Prévalence
carcinologique avancé refusant l’interruption
Le frottis cervicovaginal (FCV) est très souvent La prévalence est de 1/3 000 à 1/10 000 gros-
médicale de grossesse.
réalisé à la première consultation de la grossesse, sesses, soit 1 à 4 % des cancers du sein [12], ce chiffre
Les différentes études publiées semblent prouver
permettant ainsi un large dépistage. englobant les cancers diagnostiqués pendant la
qu’un délai thérapeutique est acceptable en cas de
L’anatomopathologiste doit être prévenu de la grossesse et pendant l’année suivante.
stade I découvert au deuxième trimestre. À partir du
grossesse car elle modifie l’aspect du frottis, mais Le type histologique des tumeurs du sein n’est pas
stade II, il semble qu’une prise en charge retardée
celui-ci reste, dans la majorité des cas, modifié par la grossesse, et la grossesse n’augmente
augmente la mortalité maternelle [11].
interprétable [4]. pas le risque de survenue d’un cancer du sein. Le
En cas de décision d’interruption de grossesse, le pronostic d’un cancer du sein associé à la grossesse
En cas d’anomalie retrouvée au frottis, une
traitement peut être soit chirurgical d’emblée, réalisé est plus mauvais qu’en dehors de la grossesse, sans
colposcopie est indiquée, avec au besoin des
sur utérus gravide dans le même temps que la qu’un rôle propre de la grossesse soit clairement
biopsies dirigées [ 4 ] . Ces examens ne sont
césarienne, soit différé après évacuation utérine par démontré. En effet, il existe des facteurs confondants,
responsables que de 0,5 % de faux négatifs et de
voie basse ou césarienne, ce qui permet d’effectuer tels que le jeune âge, le retard thérapeutique, et
0,6 % de complications.
un bilan d’extension avec curage ganglionnaire et surtout le retard au diagnostic (2 à 11 mois en
En cas de lésions de bas grade, la répétition
éventuellement une transposition ovarienne. moyenne).
d’examens pendant la grossesse n’est pas justifiée
En cas de traitement différé, la patiente doit
pour tous ; certains auteurs recommandant une ‚ Méthodes diagnostiques
bénéficier d’une surveillance colposcopique
réévaluation en post-partum.
régulière, avec éventuellement répétition de l’IRM. Le dépistage pendant la grossesse repose sur
En cas de lésions de haut grade confirmées à la
L’accélération de la maturation pulmonaire fœtale l’examen attentif des seins. La découverte d’une
biopsie, une surveillance chaque trimestre environ
peut permettre une extraction dès 32-33 SA. masse, surtout si elle est suspecte, doit déboucher
est indiquée pour ne pas méconnaître un cancer qui
Il n’existe pas d’étude randomisée comparant la sur des explorations complémentaires plutôt que sur
imposerait une conisation à but diagnostique et
voie basse à la césarienne en cas de cancer du col. une surveillance clinique qui devient de plus en plus
parfois thérapeutique. La conisation peut être
La voie d’accouchement ne modifierait pas le difficile avec l’avancée de la grossesse.
associée à un cerclage préventif pour certains [5].
pronostic de la patiente en cas de stade précoce [5], La mammographie n’est pas contre-indiquée. Elle
mais des métastases sur le site de l’épisiotomie ont est réalisée avec un tablier de plomb permettant une
‚ Bilan préthérapeutique irradiation fœtale négligeable [1], mais sa sensibilité
été observées dans les stades plus avancés, ce qui
En cas de cancer invasif prouvé, une imagerie par est diminuée par la grossesse. L’échographie a
est associé à un fort taux de mortalité [11]. Si une
résonance magnétique (IRM) remplace le scanner également une moins bonne sensibilité, mais ne
césarienne est pratiquée, l’hystérotomie doit éviter le
abdominopelvien. La cystoscopie et la radiographie présente aucune contre-indication et peut guider
segment inférieur et la région cervicale afin de
pulmonaire avec un tablier de plomb peuvent être une ponction à l’aiguille. Le cytologiste doit être
diminuer le risque de dissémination
réalisées sur signes d’appel. prévenu de la grossesse, car il existe une
carcinologique [11].
prolifération cellulaire intense avec de fréquentes
Différentes situations peuvent être envisagées :
‚ Prise en charge thérapeutique atypies pouvant être à l’origine de faux positifs.
– accouchement par voie basse et traitement en Réalisé par des anatomopathologistes entraînés, cet
La décision de retarder la prise en charge post-partum immédiat ; examen a une sensibilité et une spécificité
thérapeutique de la patiente pour permettre une – césarienne et chirurgie carcinologique en un supérieures à 90 % [1]. En cas de doute persistant,
maturité fœtale dépend de plusieurs paramètres : temps ; une biopsie chirurgicale peut être pratiquée, qui est à
l’âge gestationnel au diagnostic, le stade de la – césarienne avec bilan d’extension comportant l’origine de plus de complications hémorragiques et
maladie, la parité de la patiente et son désir, après un curage ganglionnaire et éventuelle transposition infectieuses qu’en dehors de la grossesse.
une information, des différents risques pour elle et ovarienne.
son fœtus. ‚ Bilan préthérapeutique
Le traitement chirurgical classique, colpohysté- ‚ Conduite à tenir dans les cancers du col Le bilan d’extension peut se limiter aux patientes
rectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne (tableau II) présentant des points d’appel de maladie
et lomboaortique, est possible sur utérus gravide métastatique. La radiographie pulmonaire peut être
sans augmenter la morbidité du geste [11]. – Avant 20 SA : interruption médicale de
faite avec un tablier de plomb, la scintigraphie
La radiothérapie n’est pas envisageable en cas grossesse conseillée. osseuse au technétium 99m est déconseillée,
de désir de poursuite de grossesse car l’irradiation – Après 20 SA : principalement au premier trimestre [12].
pelvienne pour stériliser la tumeur est incompatible – stades Ia et Ib : traitement différé ; Les marqueurs sériques ACE et Ca 15-3 n’ont pas
avec une survie fœtale [11]. Elle peut trouver sa place – au-delà du stade Ib : interruption médicale de d’intérêt pendant la grossesse car ils sont
comme traitement adjuvant après la chirurgie, ou grossesse conseillée. physiologiquement augmentés.

2
Cancer et grossesse - 3-1405

‚ Prise en charge thérapeutique


Tableau III. – Conduite à tenir dans les cancers du sein.
Le plus souvent, la prise en charge est débutée
Tumeur accessible à une chirurgie conservatrice Tumeur non opérable
pendant la grossesse, permettant une poursuite de
celle-ci. L’interruption de grossesse n’améliore pas le Avant 20 SA Après 20 SA Avant 20 SA Après 20 SA
pronostic de la maladie. Elle permet cependant de Interruption médicale Traitement conservateur Interruption médicale Chimiothérapie
faciliter la prise en charge thérapeutique. de grossesse + de grossesse conseillée néoadjuvante
L’irradiation mammaire est le plus souvent + radiothérapie ±
traitement conservateur chimiothérapie
contre-indiquée pendant la grossesse, car elle
et radiothérapie en post-partum
expose le fœtus à une irradiation supérieure à ou
0,1 Gy, ce qui peut entraîner des effets traitement radical
secondaires [7]. Elle a sa place en post-partum pour
SA : semaines d’aménorrhée.
limiter les récidives locales en cas de traitement


conservateur ou de stade avancé. La proportion de cancers parmi les masses
La chimiothérapie peut être administrée pendant Mélanomes malins ovariennes découvertes pendant la grossesse est
la grossesse, mais elle expose à des complications donc plus faible que dans la population générale, ce
fœtales dont le couple doit être prévenu. S’il y a une qui s’explique par le jeune âge des patientes.
‚ Prévalence
indication pendant la grossesse, la chimiothérapie L’histologie des tumeurs est particulière pendant
La prévalence est de 2,8/1 000 naissances [13]. la grossesse, avec moins de tumeurs épithéliales
est débutée après le premier trimestre. Le protocole
C’est la tumeur métastasant le plus volontiers au (37,5 %) et plus de tumeurs de la lignée germinale
le plus employé repose sur l’association
placenta et au fœtus. Quand il existe une atteinte (45 %), avec prédominance des dysgerminomes [2].
doxorubicine + cyclophosphamide, plus ou moins
placentaire, le risque d’atteinte fœtale est de 40 à
5-fluorouracil [3]. Le stade tumoral est le plus souvent limité à une
50 % [13]. L’influence de la grossesse sur l’histoire
La chirurgie peut être réalisée à tout terme de la atteinte ovarienne unilatérale.
naturelle du mélanome reste controversée. Il semble
grossesse. Elle nécessite une hémostase soigneuse que les mélanomes découverts pendant la grossesse
du fait de l’hypervascularisation mammaire. Le ‚ Diagnostic
aient des critères de mauvais pronostic (localisation
traitement peut être conservateur ou radical dans les au tronc, au cou ou au visage, et envahissement La conduite à tenir devant une masse d’origine
stades I et II, le pronostic n’étant pas modifié si la ganglionnaire) et, de ce fait, un taux de récidive plus ovarienne présente des particularités du fait de la
radiothérapie complémentaire en cas de traitement élevé et une survie diminuée. Un rôle propre de la grossesse. En effet, au cours du premier trimestre, il
conservateur n’est pas trop retardée (fin des grossesse sur le pronostic n’a pas été démontré. est exceptionnel d’opérer ces patientes du fait du
deuxième et troisième trimestres) [12]. Un délai de risque important d’avortement (dépendance
7 semaines ou plus est associé à une augmentation ‚ Diagnostic hormonale de la grossesse liée à la présence du
des récidives locales, sans affecter la survie pour L’exérèse ou la biopsie d’une lésion suspecte ne kyste du corps jaune). La seule indication reste la
autant [12]. doit pas être différée du fait de la grossesse. torsion ovarienne.
L’hormonothérapie n’a pas été évaluée pendant Par la suite, la symptomatologie clinique, les
‚ Bilan d’extension
la grossesse, mais elle est tératogène et, de plus, données échographiques (évolution, critères de
80 % des cancers du sein associés à la grossesse La radiographie pulmonaire avec un tablier de malignité, taille) vont conditionner la prise en charge.
n’ont pas de récepteurs hormonaux [1]. plomb et l’échographie hépatique peuvent être Il est recommandé d’opérer les tumeurs de plus de
pratiquées pendant la grossesse. 6 cm, solides ou mixtes, d’autant plus qu’il existe des
Au cours du premier trimestre, en cas de désir de
poursuite de la grossesse et de tumeur opérable critères de malignité. Cette attitude est
‚ Traitement
d’emblée, le traitement chirurgical est radical car la recommandée principalement du fait du risque de
Il repose sur la chirurgie, qui peut être au mieux complications aiguës (torsions d’annexes,
radiothérapie serait trop retardée. Une
réalisée sous anesthésie locale, pour exérèse large. hémorragies intrakystiques) nécessitant une
chimiothérapie peut ensuite être débutée.
L’injection de colorant bleu pour repérer le ganglion chirurgie d’urgence associée à une augmentation de
Après le premier trimestre, le traitement sentinelle est autorisée pendant la grossesse. Si la la morbidité maternofœtale, mais aussi en raison de
chirurgical peut être conservateur, suivi d’une tumeur nécessite un traitement adjuvant par la crainte d’un cancer ovarien. Le terme idéal pour la
chimiothérapie en attendant la radiothérapie interféron alpha, il doit débuter en post-partum, ou chirurgie se situe entre 15 et 18 SA. Du fait de la
débutée en post-partum. après interruption médicale de grossesse, car il est rareté des cancers de l’ovaire, une kystectomie
L’allaitement n’est pas contre-indiqué, sauf en cas incompatible avec une survie fœtale. première par cœlioscopie est préconisée (sauf en cas
de chimiothérapie. La découverte d’un mélanome avec métastases de signes évidents de malignité) [2].
en début de grossesse fait bien sûr poser la question Le diagnostic définitif est anatomopathologique,
‚ Conduite à tenir dans les cancers du sein de l’interruption médicale de grossesse, bien que dans certains cas par un examen extemporané.
(tableau III) celle-ci n’améliore pas le pronostic catastrophique de
ces patientes.
‚ Bilan d’extension
Grossesse après cancer du sein [6]


Les marqueurs sériques alpha-fœto-protéine, CA
La chimiothérapie adjuvante provoque 125 ou CA 19-9, sont modifiés par la grossesse et ne
Cancer de l’ovaire
fréquemment une ménopause précoce due en sont pas utiles dans ce cas [2].
particulier à l’utilisation du cyclophosphamide. L’IRM remplace le scanner abdominopelvien
Si une grossesse est cependant envisageable, il ‚ Prévalence pendant la grossesse.
est conseillé d’attendre 2 ans (période durant Durant le premier trimestre, la découverte L’exploration chirurgicale (cytologie péritonéale,
laquelle on retrouve le plus de récidives), bien échographique d’une masse annexielle est estimée biopsies péritonéales multiples) reste le temps le plus
qu’aucune étude n’ait prouvé une augmentation du à 1/200 [2]. important du bilan d’extension. Il est réalisé
risque de récidive ou de métastases, même en cas L’incidence d’une masse ovarienne pendant toute d’emblée si la masse retirée est suspecte, ou
d’envahissement ganglionnaire. Une interruption de la grossesse est de 1/1 000, avec 2-5 % de secondairement (intérêt de la césarienne) en cas de
grossesse n’apporte aucun bénéfice. malignité [2]. découverte de malignité anatomopathologique.

3
3-1405 - Cancer et grossesse

‚ Prise en charge thérapeutique ‚ Prise en charge thérapeutique Au premier trimestre de la grossesse, la patiente
doit être informée des risques tératogènes de la
Le traitement est adapté au stade de la maladie, Les formes histologiques rencontrées pendant la
radiothérapie et des risques personnels liés à une
au type de tumeur et tient compte du terme de la grossesse étant de bon pronostic, un délai
sous-estimation de sa maladie. Une interruption
grossesse après information du couple. thérapeutique est parfaitement envisageable.
médicale de grossesse est habituellement la règle. Si
La poursuite de la grossesse est discutée au cas Pour la plupart des auteurs, avant 20 SA, un
celle-ci est refusée, après consentement éclairé, on
par cas, en sachant que la grossesse n’influence pas traitement chirurgical immédiat est préconisé. Passé
tente de retarder le traitement au deuxième
le pronostic de la maladie et qu’un traitement ce terme, le traitement est débuté en post-partum,
trimestre.
chirurgical conservateur est suffisant en cas de stade sans conséquences sur le pronostic [8].
Pendant les 2 derniers trimestres, la radiothérapie
IA. Pour les formes localisées, le traitement initial est Le traitement par iode radioactif ( 131 I) est
peut être débutée sans entraîner d’effets secondaires
chirurgical, avec annexectomie et stagging contre-indiqué pendant la grossesse pour les mêmes
fœtaux si toutes les précautions sont prises : tablier
chirurgical, ce qui est parfois suffisant (stade IA). raisons que la scintigraphie.
de protection abdominopelvien, réduction maximale
Les polychimiothérapies ont été utilisées, pendant
du champ d’irradiation avec fin de la radiothérapie
la grossesse, pour des stades plus avancés ou en Grossesse après traitement par iode
radioactif [8] en post-partum si la dose fœtale maximale est
complément de la chirurgie, sans que les effets
atteinte [9].
secondaires fœtaux soient fréquents si on évite le Le traitement par 131I provoque un dysfonction-
En cas de découverte de la maladie en fin de
premier trimestre (cisplatine, vinblastine, vincristine nement ovarien temporaire et réversible.
troisième trimestre, l’irradiation est réalisée en
et cyclophosphamide) [2]. Il n’existe pas de risque particulier concernant la
post-partum, car la position fœtale haute majore les
Les recommandations de traitement sont grossesse après un traitement par 131I, un délai
doses d’irradiation fœtale.
superposables à celles d’un cancer du col associé à la empirique de 1 an étant habituellement
grossesse. recommandé, le temps d’éliminer le produit. Stades supérieurs à II
Ils nécessitent une polychimiothérapie.

■ ■
Un terme inférieur à 24 SA nécessite le plus
Cancer de la thyroïde Lymphomes souvent une interruption médicale de grossesse
pour permettre un traitement correct.
Après 24 SA, on peut proposer une poursuite de
‚ Prévalence ‚ Prévalence la grossesse avec monochimiothérapie par
Elle est non chiffrée. La fréquence des nodules La prévalence est de 1/5 000 naissances pour la vinblastine, relayée par une polychimiothérapie
thyroïdiens est augmentée pendant la grossesse. De maladie de Hodgkin. Celle-ci est inconnue pour les après l’extraction fœtale.
même, la prévalence de cancer parmi les nodules LMNH (lymphomes malins non hodgkiniens), car ils
solitaires de la thyroïde est plus grande, représentant affectent rarement la tranche d’âge des femmes en Atteinte sous-diaphragmatique
40 % en cours de grossesse contre 15 % dans la âge de procréer et il n’existe qu’une centaine de cas La radiothérapie avec poursuite de la grossesse
population générale. L’hypothèse serait que via rapportés [9]. n’est pas envisageable car une irradiation pelvienne
l’augmentation du taux d’œstrogènes et de β-HCG La grossesse en soi n’aggrave pas le pronostic de est nécessaire. La conduite à tenir est superposable
(human chorionic gonadotrophin), il existe une ces hémopathies. Il existe des cas rapportés de aux stades supérieurs à II.
augmentation de la thyroxin binding globulin métastases placentaires pour ces deux hémopathies, La césarienne est recommandée par certains
entraînant une stimulation de la glande thyroïde [8]. avec atteinte fœtale pour les LMNH. auteurs, permettant un stagging de la maladie
Du fait de l’âge des patientes, les types sous-diaphragmatique, avec splénectomie et
histologiques largement prédominants sont les ‚ Diagnostic transposition ovarienne si besoin [9].
cancers papillaires ou vésiculaires, qui sont des Sans particularité pendant la grossesse. À la naissance, un typage HLA (human leukocyte
tumeurs bien différenciées de bon pronostic. antigen) de l’enfant est pratiqué au sang du cordon,
La grossesse n’aggrave pas le pronostic d’un ‚ Bilan d’extension en vue d’une éventuelle greffe de moelle.
cancer thyroïdien. Ces pathologies nécessitent un bilan d’extension
précis conditionnant la prise en charge Grossesse après traitement pour maladie
‚ Méthodes diagnostiques de Hodgkin
thérapeutique, mais la grossesse ne permet pas un
Les dosages hormonaux ou les tests dynamiques bilan optimal. Le scanner abdominopelvien peut être La grossesse n’est pas contre-indiquée dans cette
ont peu d’intérêt [8], en dehors du dosage de la supplanté par une IRM qui est moins bien évaluée. situation, mais il peut exister une ménopause
calcitonine si un cancer médullaire est suspecté, ce Ce bilan peut être complété en post-partum ou précoce en cas de radiothérapie en « Y » inversé sans
qui est exceptionnel. après décision d’interruption médicale de grossesse. transposition ovarienne, ou en cas de polychimio-
La scintigraphie à l’iode marquée est thérapie, surtout avec le protocole MOPP, auquel on
contre-indiquée du fait de la fixation du produit par ‚ Prise en charge thérapeutique de la préfère le protocole ABVD chez les femmes en âge
la thyroïde fœtale. maladie de Hodgkin (tableau IV) de procréer.
L’échographie ne pose pas de problème pendant La patiente doit également être informée des
Stades I et II sus-diaphragmatiques risques de récidive (maximaux dans les 2 ans) et de
la grossesse. Elle peut guider une ponction à
l’aiguille. Pour certains auteurs, l’examen Le traitement repose sur une radiothérapie. cancers secondaires.
anatomopathologique peut être différé au
post-partum en cas de découverte du nodule après Tableau IV. – Conduite à tenir dans une maladie de Hodgkin.
20 SA, sauf en cas de suspicion clinique de
malignité [8]. Atteinte sous-diaphragmatique
Stades I et II sus-diaphragmatiques
Stades > II
‚ Bilan d’extension
Deuxième et troisième Premier et deuxième
Les formes histologiques dominantes dans ce Premier trimestre Troisième trimestre
trimestres trimestres
contexte étant exceptionnellement associées à une
Interruption de gros-
dissémination locorégionale ou générale, aucun Interruption de grossesse Radiothérapie Vinblastine
sesse
bilan d’extension n’est systématique.

4
Cancer et grossesse - 3-1405

n’est pas modifié par la grossesse ; on observe


Tableau V. – Conduite à tenir dans les leucémies et les lymphomes malins non hodgkiniens. même une augmentation du taux de rémission sans
Première moitié de la grossesse Deuxième moitié de la grossesse que la survie soit modifiée, probablement du fait du
jeune âge des patientes [9].
Interruption de grossesse conseillée+++ Informations sur les risques maternofœtaux
Début de polychimiothérapie ‚ Diagnostic et bilan d’extension
Corticoïdes et extraction après 32-33 SA
Sans particularité pendant la grossesse.
SA : semaines d’aménorrhée.
‚ Prise en charge thérapeutique (tableau V)
‚ Prise en charge thérapeutique des pie [9], sans que les effets secondaires fœtaux Le traitement repose sur une polychimiothérapie
lymphomes malins non hodgkiniens immédiats soient majeurs. qui est trop fréquemment associée à des
(tableau V) À la naissance, un typage HLA de l’enfant est complications fœtales en cas d’utilisation au premier
pratiqué au sang du cordon, en vue d’une éventuelle trimestre (25 % de mortalité). Au cours des 2 derniers
Le traitement de ces lymphomes est toujours plus greffe de moelle. trimestres, les complications sont moins fréquentes,
agressif que celui de la maladie de Hodgkin, et estimées à 10 % de mortalité.


repose essentiellement sur des polychimiothérapies. À partir du milieu du deuxième trimestre, le
Vu la rareté de cette pathologie, le traitement n’est Leucémies traitement peut être débuté avec accélération de la
pas univoque. Du fait de l’utilisation nécessaire de maturation pulmonaire et extraction prématurée
polychimiothérapies agressives rapidement, certains pour permettre une prise en charge plus agressive
auteurs proposent une interruption médicale de ‚ Prévalence après information des risques au couple.
grossesse quel que soit le terme [7] . D’autres Elle est de 1/75 000 grossesses [9]. À la naissance, un typage HLA de l’enfant est
autorisent une poursuite de la grossesse à partir de Il existe des cas rapportés de métastases pratiqué au sang du cordon, en vue d’une éventuelle
24 SA environ, en débutant une polychimiothéra- placentaires et fœtales. Le pronostic de la maladie greffe de moelle.

Vanina Castaigne : Interne.


Marie-Victoire Senat : Chef de clinique-assistant.
Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V Castaigne, MV Senat et H Fernandez. Cancer et grossesse.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1405, 2000, 5 p

Références

[1] Bernik SF, Bernik TR, Whooley BP, Wallack MK. Carcinoma of the breast [8] Morris PC. Thyroid cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin
during pregnancy: a review and update on treatment options. Surg Oncol 1999 ; 7 : North Am 1998 ; 25 : 401-405
45-49
[9] Peleg D, Ben-Ami M. Lymphoma and leukemia complicating pregnancy. Obs-
[2] Boulay R, Podczaski E. Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstet Gy- tet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 365-383
necol Clin North Am 1998 ; 25 : 385-399
[10] Resnik R. Cancer during pregnancy. Editorial. N Engl J Med 1999 ; 341 :
[3] Buekers TE, Lallas TA. Chemotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin 120-121
North Am 1998 ; 25 : 323-329
[11] Sood AK, Sorosky JI. Invasive cervical cancer complicating pregnancy. Obs-
[4] Connor JP. Non invasive cervical cancer complicating pregnancy. Obstet Gy- tet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 343-352
necol Clin North Am 1998 ; 25 : 331-342
[12] Sorosky JI, Scott-Conner CE. Breast disease complicating pregnancy. Obstet
[5] Cook-Glenn CL, Keyhani-Rafagha S. Adenocarcinoma of the uterine cervix Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 353-363
associated with pregnancy: a retrospective 10 years investigate study. Diagn Cyto-
pathol 1998 ; 18 : 393-397
[13] Squatrito RC, Harlow SP. Melanoma cancer complicating pregnancy. Obstet
[6] Hensley ML, Reichman BS. Fertility and pregnancy after adjuvant chemo- Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 407-416
therapy for breast cancer. Crit Rev Oncol Hematol 1998 ; 28 : 121-128

[7] Mayr NA, Wen BC, Saw CB. Radiation therapy in pregnancy. Obstet Gynecol
Clin North Am 1998 ; 25 : 301-321

5
3-1330

3-1330
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Difficulté sexuelle chez la femme

I Borten-Krivine

M algré la libération sexuelle, parler du sexe reste difficile, aussi bien pour la patiente que pour le médecin.
Pour ce dernier, la connaissance des conduites à tenir devant une difficulté sexuelle est essentielle.
© Elsevier, Paris.


Nous choisirons une classification clinique : le ‚ Dyspareunie superficielle
Introduction sexe qui fait mal, le sexe impénétrable, le sexe
Quand elle est primaire, il faut éliminer de rares
insensible.
lésions organiques, telles que des malformations
Nous parlerons de difficultés sexuelles plutôt que mineures de l’hymen dans sa forme, sa consistance
de dysfonctions sexuelles. Ce terme laisserait planer ou l’existence de cloisons.


l’idée d’une fonction sexuelle idéale ou normale, Quand elle est secondaire, peuvent être en
alors que la sexualité ne peut être ressentie comme Sexe qui fait mal (dyspareunie) cause :
parfaite en permanence. – des séquelles obstétricales, suites de déchirure
Malgré la « libération sexuelle », parler du sexe périnéale ou d’épisiotomie ;
n’est pas simple, que l’on soit plaignant ou soignant. On groupe sous ce nom toutes les douleurs au – des troubles trophiques et une sécheresse, en
La patiente peut ressentir le médecin comme trop cours ou au décours du rapport sexuel. On les rapport avec la ménopause.
proche ou trop distant. Sa demande sera alors distingue en dyspareunie orificielle ou profonde Qu’elle soit primaire ou secondaire, peuvent être
masquée derrière une plainte somatique ou sur les (fig 1). On les appelle primaires si elles ont toujours en cause :
conséquences d’un événement de vie. Quant au existé, ou secondaires. – des vulvovaginites infectieuses ou à Candida ;
médecin, la plainte sexuelle le déplace de sa position
médicale habituelle. Il est interpellé dans son identité
d’homme ou de femme. Ceci peut entraîner des
Déclenchant ?
contre-réactions médicales à la sexualité, que l’on
Le facteur
peut schématiser en psychiatrisation, banalisation et Dyspareunie organique Concomitant ?
technicisation [1]. L’expérience permet cependant de est-il
décoder certaines plaintes. Amplificateur ?
Identifier le symptôme, reconnaître s’il est
primaire ou secondaire, en repérer autant que faire Superficielle Profonde
se peut l’équation somatique/psychique, est une
première étape. L’examen gynécologique est Psychosomatique
indispensable, même (et surtout) depuis qu’il est
entré dans les mentalités que les difficultés sexuelles
Organique Organique
ne sont pas le plus souvent d’origine physique. Il faut (50 %) (80 %)
apprécier la place que le symptôme occupe dans la
Vulvodynie sans
subjectivité et la vie relationnelle de la patiente.
substratum anatomique
Telles sont les conditions préalables permettant de
décider quel est le praticien le plus adapté à
Malformation Endométriose
répondre à la situation, à la demande. C’est un
© Elsevier, Paris

Postcicatricielle Postinfection
travail complexe. Au-delà de l’intérêt, du bon sens, Trophicité vaginale Annexielle
cela nécessite une formation à la relation Infectieuse
médecin-malade telle que peut en donner, par
1 Dyspareunie.
exemple, le travail dans un groupe Balint.

1
3-1330 - Difficulté sexuelle chez la femme

– des dermatoses, essentiellement le lichen de la patiente. C’est ainsi que peut se nouer une tolère le symptôme, plus le pronostic s’assombrit, or,
scléroatrophique vulvaire, qui peut exister chez des relation thérapeutique qui permettra à la souffrance tous les auteurs travaillant sur le vaginisme notent le
femmes jeunes ; psychique d’apparaître en amont de la douleur talent qu’ont ces femmes pour trouver des
– des sensations douloureuses permanentes physique. C’est là l’approche psychosomatique en partenaires sur mesure, gentils, compréhensifs,
sans substratum anatomique, les vulvodynies [3]. gynécologie dont l’enseignement commence à être ayant des problèmes avec leur virilité, que la phobie
pratiqué. Dans d’autres cas, des sexothérapies avec de leur femme masque. Cliniquement, on peut
‚ Dyspareunie profonde une prise en charge du couple inspirées de Masters distinguer : les vaginismes simples où, malgré la
Qu’elle soit primaire ou secondaire, on peut et Johnson peuvent être conseillées. Là aussi, il existe peur, il existe un désir d’être pénétrée ; les
trouver une rétroversion utérine fixée, une maintenant un enseignement universitaire. vaginismes accompagnés (telle la migraine) de
endométriose, des séquelles d’infections tubaires, troubles névrotiques chez la femme ou chez


des kystes ovariens. l’homme, souvent appariés. On peut alors se trouver
Lorsqu’elles sont secondaires, il peut s’agir d’un Sexe impénétrable devant des phobies de pénétration croisées, où le
syndrome de Masters et Allen, des suites couple se satisfait de caresses et de masturbations et
d’hystérectomie. Si la dyspareunie est la douleur liée au coït, le ne consulte que lorsqu’il veut un enfant, qu’il vient
Une fois le bilan établi à l’aide de l’imagerie et vaginisme est l’impossibilité d’avoir des rapports alors demander à une médecine offrant aujourd’hui
surtout de la cœlioscopie, parfois complétées par avec pénétration vaginale [5] (fig 2). Ce symptôme, une possibilité d’immaculée conception par les
une consultation de dermatologie dans les qui n’est pas rare (0,5 %), est la résultante de la assistances médicales à la procréation (AMP).
dyspareunies superficielles, il arrive que le traitement contracture des muscles périvaginaux et releveurs. Certains auteurs parlent de 5 % de vaginismes ou de
d’une endométriose, d’une infection et de ses L’occlusion peut être si parfaite qu’il arrivait autrefois femmes non déflorées dans les consultations
séquelles ou qu’un traitement œstrogénique local ou qu’on endorme une femme pour vérifier qu’elle d’infertilité.
général règle le problème. Mais c’est bien souvent là avait bien un vagin. Ce symptôme est presque Dans la prise en charge du vaginisme, il faut
que les difficultés commencent. toujours primaire. Il atteint des femmes de structure savoir que l’incision de l’hymen ne résout rien.
hystérophobique qui ont peur de tout, et par-dessus L’obstacle créé par les muscles releveurs contractés
tout, une peur panique d’éclater, de mourir par est au-dessus de l’hymen, et surtout, l’obstacle est
En effet, la dyspareunie est un pénétration. Cet état :
symptôme sexuel qui s’accompagne dans l’idée que la femme se fait ou ne se fait pas de
– est fréquemment en cause dans la non- son vagin. Plusieurs approches sont proposées pour
d’un problème organique dans 50 % consommation du mariage ;
la prise en charge de cette expression physique d’un
des cas des dyspareunies superficielles – s’accompagne de désir et de sensibilité aux
problème psychique. À un pôle, une prise en charge
et dans 80 % des dyspareunies caresses, à condition que celles-ci s’arrêtent à une
du symptôme par une sexothérapie comportemen-
profondes. Ce problème est-il ligne de démarcation soigneusement établie par
taliste, à l’autre, une psychothérapie ou une
déclenchant, concomitant, et quels chacune ;
relaxation d’inspiration analytique.
sont ses amplificateurs ? – s’appuie sur un trouble de l’image du corps,
comme en témoignent les dessins que font ces La meilleure réponse semble être dans une
femmes de leurs organes génitaux externes et approche mixte, psychocorporelle. Celle-ci consiste
Le médecin sera attentif à : à « faire petit à petit toucher du doigt la réalité
internes.
– ne pas imputer aux lésions somatiques vaginale par la femme, dans une relation
L’étiologie n’est pas univoque : classiquement,
l’entièreté de la douleur des rapports sexuels, ce qui psychothérapique médecin-patiente autoritaire et
était mise en cause une éducation répressive ; on
le pousserait à un agir chirurgical sans aucun
voit aujourd’hui ce symptôme surgir dans un sécurisante à la fois » [5]. Cette approche entraîne un
résultat. On sait qu’au cours de cœlioscopies, il est
contexte permissif et on peut retrouver des fort taux de guérison des vaginismes simples. Il est
habituel de trouver des endométrioses importantes,
traumatismes de l’enfance, des conflits œdipiens, important d’associer le mari, en le faisant participer
ne s’accompagnant nullement de douleurs au cours
des troubles de l’identité féminine. au traitement. Cela permet de prendre la mesure
des rapports. Il y a des cas où une ancienne histoire
Le pronostic dépend de l’âge du symptôme : plus d’un éventuel problème chez lui qui peut apparaître
somatique est suivie d’une utilisation psychique
il est ancien, plus il est péjoratif ; du mari : plus il quand sa femme est guérie de son symptôme.
secondaire ;
– prendre la mesure de la part réactionnelle du
symptôme. Une dyspareunie apparaissant après une
hystérectomie peut exprimer la blessure de la Difficultés sexuelles
femme dans son intégrité narcissique ;
– faire face au fait qu’une douleur liée aux
relations sexuelles est une douleur relationnelle et
qu’il est nécessaire d’aborder la relation du couple et Sexe
de faire émerger les éventuels conflits. La douleur Sexe qui fait mal impénétrable Sexe insensible
peut exprimer une hostilité envers le partenaire, ou (dyspareunie) (vaginisme)
elle peut être une réaction à un problème sexuel de
celui-ci, telle une éjaculation prématurée [2]. En tout
état de cause, pour beaucoup de femmes, il peut être Superficielle Profonde Trouble de Trouble de la
l'image du sexualité du
plus facile de souffrir, de formuler leur plainte, que de
corps couple
porter plainte contre les blessures de la vie ou le
compagnon de vie. Il faut compter avec les cas où il
existe une érotisation de la douleur qui la rend
Organique Organique Approche Prise en charge
« essentielle » [4]. (50 %) (80 %) psychocorporelle individuelle
La prise en charge de la dyspareunie ne peut se ou du couple
faire que par des consultations répétées, jamais dans
l’urgence. Il est bon d’utiliser les données du bilan et Prise en charge globale
de prescrire des antalgiques, des antispasmodiques,
2 Diffıcultés sexuelles.
des progestatifs, tout en tolérant la plainte répétée

2
Difficulté sexuelle chez la femme - 3-1330

La guérison des vaginismes accompagnés de l’enfance, des interdits, une histoire familiale l’être le choix d’un partenaire destiné à éviter toute
phobies de pénétration est beaucoup plus pathogène. En prenant soin de ne pas être intrusif possibilité de satisfaction érotique. Le conflit avec le
problématique. Il est important d’identifier ces par des questions systématiques, on retrouve des partenaire est en rapport avec des conflits
phobies et autres psychopathologies avant abus sexuels, parfois incestueux. La distinction entre intrapsychiques anciens. Dans d’autres cas, les
d’envisager de répondre à certaines demandes troubles primaires et secondaires peut être floue. Un facteurs psychologiques sont moins évidents et les
d’enfant. Cela permet parfois une prise en charge de trouble ressenti et présenté par la femme comme causes plus inconscientes.
ces couples pathologiques, importante pour l’avenir secondaire à un événement de vie peut avoir existé La prise en charge de ces troubles, qui sont
de l’enfant, sans que toutefois le médecin ne s’érige antérieurement, l’événement étant venu l’aggraver souvent multifactoriels, peut se faire par des
en juge. ou le rendre conscient. approches différentes : celles qui restent au niveau
Il n’en reste pas moins qu’il y a des baisses de du symptôme en disséquant l’axe personnel,
conjugal, environnemental, ou celles qui essayent de


désir authentiquement réactionnelles. C’est habituel
Sexe insensible dans les dépressions. Certaines situations peuvent faire retrouver à la patiente le pourquoi de ses
induire des baisses ou absences de désir : le inhibitions en remontant aux conflits de l’enfance.
L’indication devrait être adaptée en fonction de
post-partum, période toujours délicate de
On ne peut qu’être satisfait du dépérissement du chaque cas, de la demande de la femme, du regard
remaniements psychiques, la ménopause, période
terme de frigidité dont la vision globalisante a pu qu’elle porte sur son trouble, du contexte du couple.
d’adieu à la fertilité et à l’idée de jeunesse que cela
exprimer pendant longtemps une certaine façon L’attitude du médecin est conditionnée par sa
signifie. La médicalisation de l’infertilité, avec la
d’être de la féminité. Puis ce mot a signifié absence personnalité profonde, ses réseaux professionnels.
médicalisation de la sexualité qu’elle amène, peut
d’orgasme lors de la pénétration vaginale. Dans la Certains gynécologues sont formés à l’approche
plus ou moins transitoirement avoir raison de
plainte de l’insatisfaction, on distingue aujourd’hui : psychosomatique des troubles sexuels dans une
l’érotisme. Enfin, une intervention comme
– l’absence de désir et de plaisir ou anaphrodisie ; perspective psychodynamique. La majorité des
l’hystérectomie peut être en cause.
– l’absence de plaisir ou anorgasmie. sexologues proposent des sexothérapies
On découvre parfois qu’une femme se plaignant La relation avec le partenaire est en cause dans individuelles ou de couple, librement inspirées de
d’insatisfaction a un orgasme clitoridien déprécié par de nombreux troubles du désir et du plaisir. Masters et Johnson. Il faut pour cela que le couple
elle et par son partenaire. Dans d’autres cas, on S’agissant de troubles réactionnels, il ne faut pas soit prêt à consulter ensemble et il peut être difficile
découvre qu’il y a un certain plaisir mais pas sous-estimer la fréquence du retentissement des de gérer les relations à trois. Une psychothérapie
d’orgasme. L’existence d’un désir sans satisfaction troubles sexuels du partenaire sur le désir et le plaisir d’orientation analytique devrait être proposée
est moins bien tolérée que les situations où, malgré féminin, en particulier la brièveté des rapports quand les conflits intrapsychiques se révèlent
l’absence de désir au départ, le rapport amène une sexuels qui entraîne frustration et désintérêt pour la prépondérants. Quelle que soit la démarche
satisfaction. Il est important de repérer si les troubles sexualité. C’est la femme qui consulte alors que le conseillée par le médecin, il est important que la
sexuels apparaissent isolés ou si la femme a d’autres problème est celui de l’homme, du couple [2]. patiente sente que son symptôme sexuel est
difficultés dans ses relations affectives. Il existe Dans les troubles d’allure primaire, il peut exister entendu comme exprimant une souffrance qu’elle
toujours des facteurs psychologiques remontant à des signes névrotiques repérables, comme peut pourra petit à petit aborder.

Irène Borten-Krivine : Gynécologue, attachée de consultation,


unité d’andrologie-sexologie, service du professeur Debré, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : I Borten-Krivine. Diffıculté sexuelle chez la femme.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1330, 1998, 3 p

Références

[1] Abraham G, Pasini W. Introduction à la sexologie médicale. Paris : Payot, [4] Pasini W. Les silences sexuels. Sexologies 1991 ; 2 : 1-2
1974
[5] Steg G. Le vaginisme. Contracept Fertil Sex 1983 ; 11 : 155-158
[2] Mimoun S. Les dysfonctions sexuelles. In : Papiernik E, Belaisch-Allart J,
Rozenbaum H eds. Traité de Gynécologie. Paris : Masson, 1990

[3] Moyal-Barraco M, Consoli S. Brûlures vulvaires sans support organique.


Contracept Fertil Sex 1986 ; 14 : 941-947

3
3-1200

3-1200
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Douleur du sein

RM Dautry

L a douleur mammaire est fréquente et sans danger. Elle nécessite cependant un examen clinique diagnostique
et parfois des examens complémentaires pour rassurer la consultante, traiter selon l’étiologie et éliminer un
cancer qui très rarement peut lui être associé.
© 1999 , Elsevier, Paris.


Cette inspection évalue le volume des seins, leur
Introduction Pratiquement, pour le clinicien, face à place sur le thorax et la forme de celui-ci, la position
ces douleurs, deux risques existent : du cou et des épaules. Elle repère une asymétrie, une
trop médicaliser, le plus fréquent, ou anomalie des aréoles et des mamelons, des glandes
Les douleurs mammaires ou mastodynies passer à côté d’une pathologie apocrines turgescentes (syndrome de Fordyce), un
englobent toutes les douleurs sur le territoire du sein. sein surnuméraire axillaire par exemple. Elle
mammaire.
Elles sont un motif fréquent de consultation, aussi recherche une explication à la douleur : hématome,
bien en médecine générale que dans d’autres lieux lésion cutanée, cordon veineux induré [3], zone
plus spécialisés (gynécologie, sénologie, oncologie).
La glande mammaire subit des variations
hormonales. Sa structure particulière et sa situation
appliquée sur le thorax entre la troisième et la ‚ Interrogatoire

Diagnostic
inflammatoire, limitée ou étendue, vésicules
évoquant un zona. Elle note la présence de veines,
souvent responsables de douleurs dans des seins
volumineux [4].
septième côte, de même que son innervation,
Il faut commencer par un interrogatoire bien fait. Palpation
expliquent la plupart des douleurs dont se plaignent
Celui-ci, toujours bienveillant et respectueux,
les femmes. Au cours de la vie génitale, ces C’est un temps indispensable et complémentaire.
précisera à la fois l’âge, l’anamnèse, les antécédents
variations de volume, de consistance et de La palpation comprend l’examen comparatif des
gynécologiques et mammaires, les allaitements, la
sensibilité, sont habituelles. Le syndrome deux seins en position assise puis couchée,
situation hormonale actuelle, en particulier
prémenstruel, très fréquent, est sans danger. quadrant par quadrant, doucement, les mains
concernant une grossesse éventuelle, les
Dans l’imaginaire féminin, les seins ont une place réchauffées bien à plat, en faisant rouler la glande
médicaments, la contraception, de même que le
particulière. La petite fille, qui en est démunie, attend sur le thorax, à la recherche d’une asymétrie, d’une
contexte psychosocial et professionnel. Une écoute
souvent avec rage la poussée pubertaire. Il n’est anomalie. Il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une
attentive permettra de repérer une anxiété
donc pas surprenant que la déception soit fréquente, glande nodulaire et hétérogène par définition,
particulière ou un facteur déclenchant. Les modalités
source de douleurs, la femme étant rarement particulièrement chez la femme jeune, et qu’il est
de la douleur, son mode d’apparition, sa répétition,
satisfaite de ses seins qu’elle trouve trop petits ou tout à fait dommageable de rendre malade un « sein
seront précisés, de même que la prise de
trop gros. Cette « éponge hormonale » a une double normal » ! On termine par les aires ganglionnaires
médicaments. Un cancer du sein traité antérieu-
fonction sexuelle et maternelle. Même si, dans notre axillaires et sus-claviculaires.
rement requerra une vigilance particulière, de même
société actuelle, les femmes allaitent peu, les seins que des antécédents familiaux de cancer du sein ‚ Synthèse clinique
restent l’organe de la relation, du don et aussi de la dont on précisera les caractères et l’âge de survenue,
confusion. Ainsi a-t-on pu dire que « le sein est plus Devant tout signe douloureux mammaire, il faut
avant ou après 50 ans. On connaît le rôle
souvent dans l’imaginaire que sur la face antérieure aboutir à un diagnostic à la suite de l’interrogatoire
traumatique de tels antécédents, pouvant resurgir
du thorax » [2]. et de l’examen clinique. Sinon, il faut utiliser des
sous forme de douleurs mammaires. C’est la femme
Ces consultations où la femme consulte pour des examens complémentaires.
qui vit sa douleur et la connaît...
douleurs mammaires sont très chargées Dès ce moment, le médecin sait souvent à quel Douleurs extramammaires
symboliquement. De plus, la crainte du cancer, type de douleur il a affaire : cyclique, névralgique, ou
formulée ou non, est toujours présente. Cette atypique. Il a pu évaluer le contexte émotionnel Ce sont les plus fréquentes. En effet, toute
douleur doit donc être prise en compte dans une sous-jacent et peut-être repérer une étiologie. l’innervation sensitive du sein provient du rachis
approche globale, replaçant le symptôme dans son cervicodorsal (C7 à D3) et des nerfs intercostaux du
contexte mais avec rigueur : en effet, il peut arriver ‚ Examen clinique deuxième au cinquième (fig 1). Ces nerfs sont très
exceptionnellement que la douleur soit en rapport Toute douleur implique un examen clinique. souvent irrités ; on retrouve alors facilement la
avec un cancer [5], ou coexiste par hasard sans lien douleur à la pression, très précise, dans l’espace
© Elsevier, Paris

avec lui. La patiente vient alors demander un avis Inspection intercostal concerné.
pour une douleur banale. Elle peut tout ignorer de ce C’est un temps majeur que l’on a volontiers envie Comme il est souvent difficile de convaincre la
cancer ou parfois en avoir une prescience, la de supprimer. Il est conseillé d’être assis devant la consultante angoissée qu’il ne s’agit pas du sein, il
demande de consultation étant alors un appel à femme, elle-même assise, bras levés, puis penchée peut être utile de lui montrer où est la zone
l’aide. en avant. On examinera ensuite le rachis. douloureuse, distincte de la glande. Les anomalies

1
3-1200 - Douleur du sein

vraisemblable (suites de couches, allaitement,


1 Situation du sein sur le traitement par le sulpiride, etc). L’abcès du sein doit
thorax et innervation inter- être un diagnostic d’élimination.
costale. 1. Creux sus-
claviculaire ; 2. sillon del-
Douleurs sans support organique
4
topectoral ; 3. bord
inférieur du grand pecto- Elles sont fréquentes et reflètent bien le rôle
1 ral ; 4. cartilages chondro- hautement symbolique du sein dans l’inconscient
costaux ; 5. troisième féminin et dans l’inconscient collectif (cf la publicité).
côte ; 6. nerfs intercos- La consultation est alors particulièrement difficile et
2 taux ; 7. septième côte. doit éviter à la fois la surenchère médicamenteuse et
les examens complémentaires inutiles, de même
5 que les interventions chirurgicales itératives.
Il s’agit à la fois d’un diagnostic d’élimination et
d’intégration des divers éléments recueillis. Pour
éviter les consultations à répétition d’une patiente
toujours insatisfaite, il faut parfois proposer un avis
6
spécialisé.
3

7 Douleurs intriquées
Enfin, plusieurs types de douleurs peuvent se
combiner de façon variable, à cause de l’innervation
commune du sein et du thorax, parce que toute
douleur chronique peut retentir sur le psychisme, et
que les émotions, comme on le sait, peuvent
modifier les sécrétions hormonales par le biais de
l’axe hypothalamohypophysaire. On peut avoir une
douleur mammaire comme un « battement de
cœur » ou un « serrement de gorge ».
rachidiennes ou les névralgies cervicobrachiales antibiotiques, et refaire une évaluation au bout de Ainsi donc, au terme de la consultation pour
peuvent se projeter sur le sein ou dans le creux 15 jours : il ne faut jamais oublier que le cancer douleur mammaire (en dehors de l’allaitement), on
axillaire. Le syndrome de Tietze, qui correspond à la inflammatoire au début ressemble à un abcès banal. se trouve dans l’une des situations résumées dans
pression douloureuse des cartilages chondrocostaux Il faut y penser, même lorsque l’abcès est très l’arbre décisionnel de la figure 2.
(deuxième, troisième et quatrième) au niveau du
sternum, est aussi une cause fréquente de
consultation. Douleur dans le territoire du sein
Douleurs mammaires
Ces douleurs mammaires proprement dites, liées Douleur mammaire Douleur non mammaire
aux tissus glandulaire, conjonctif et graisseux, sont
associées au cycle, le plus souvent bilatérales à type
de lourdeur, de gêne, surtout dans les quadrants
Cyclique Atypique Conduite à tenir
supéroexternes. Elles sont physiologiques les (Non rythmée selon l'étiologie
quelques jours qui précèdent les règles. Elles peuvent Postménopausique
devenir invalidantes si elles occupent l’essentiel du Associée à d'autres
cycle (mastodynies dites rétrogrades), rendant le symptômes mammaires)
sport et les relations sexuelles impossibles. Souvent
elles commencent au moment de l’ovulation,
nécessitant un changement de soutien-gorge. De
nombreuses hypothèses pathogéniques ont été Seins souples Seins granuleux Nécessite un bilan
diagnostique
évoquées, dont l’insuffisance lutéale, responsable de
l’œdème du tissu palléal [1, 4]. Refaire après les règles
Actuellement, aucun profil hormonal n’est ou après progestatifs
caractéristique des mastodynies et les dosages
hormonaux sont inutiles. Il n’y a certainement pas Avant 40 ans Après 40 ans
une cause univoque. Le volume et la texture des
seins interviennent, et les seins volumineux, lourds, à
Persistance d'une zone ambiguë
la vascularisation veineuse accentuée, sont plutôt
soulagés par les toniques veineux ou les Avant 30 ans Après 30 ans
Rien Mammographie
anti-inflammatoires, alors que les progestatifs de
synthèse sont efficaces la plupart du temps dans les
mastodynies « hormonales » [4]. Échographie Mammographie
Traitement des mastodynies cycliques Cytologie Échographie
En revanche, il faut être vigilant devant une
1 Rien Cytologie
douleur unilatérale : on se méfiera d’une douleur à 2 Progestérone percutanée
type de brûlure mamelonnaire, unilatérale, qui 3 Toniques veineux
nécessite, associée ou non à un écoulement, une 4 Vitamines
mammographie (possibilité de carcinome 5 Progestatifs
intracanalaire). 6 Psychothérapie
En cas d’abcès du sein, il faut utiliser les
2 Arbre décisionnel en cas de douleur dans le territoire du sein.
traitements locaux, les anti-inflammatoires et les

2
Douleur du sein - 3-1200


La thérapeutique est affaire de cas : elle sera
Résultats toujours minimale, souvent inversement Si la palpation reste non fiable, il faut
proportionnelle au temps passé en consultation. s’aider d’examens complémentaires :
‚ Douleurs extramammaires
À 40 ans et plus, il faut demander une ✔ avant 30 ans, l’échographie
mammographie sauf si, normale, elle a moins de mammaire est l’examen de choix s’il
Elles nécessitent une prise en charge adaptée, 1 an. est fait de façon compétente ;
avec en particulier repérage de la cause ou des
facteurs aggravants (enfants petits, positions
✔ après 30 ans, il faut combiner
Examen clinique incertain
vicieuses au travail, etc). mammographie et échographie pour
L’examen est difficile : seins granuleux, écarter toute anomalie.
‚ Douleurs mammaires hétérogènes, sans masse dominante. Il faut d’abord
Examen clinique anormal préciser le contexte hormonal, le moment du cycle


en période d’activité génitale, l’existence ou non
L’examen retrouve d’emblée une anomalie, qui d’un traitement substitutif après la ménopause. Conclusion
coïncide ou non avec la douleur : lésion cutanée,
Il ne faut jamais décider d’examens complémen-
placard, nodule, écoulement unipore, adénopathie,
taires sans avoir fait un examen clinique dans de
abcès...
bonnes conditions : après les règles, après l’arrêt Au total, toute douleur nécessite un diagnostic,
Il faut faire un bilan diagnostique et la douleur
d’un traitement substitutif, après un changement de afin d’éliminer une pathologie associée (impliquant
devient alors secondaire, que la pathologie soit
pilule contraceptive, enfin, après prise de la mise en œuvre d’un traitement particulier). Ces
bénigne ou non.
progestatifs, si besoin pendant un cycle ou deux, douleurs sont pour la plupart non mammaires ou en
Examen clinique normal ceux-ci permettant souvent aux douleurs de rapport avec les modifications hormonales. Il
L’examen est normal, la palpation est normale et régresser tout en rendant l’examen plus facile. convient surtout de rassurer la patiente, d’éviter
fiable : seins souples, parfaitement dépressibles. En Signalons que le temps est le plus souvent un atout toute médicalisation intempestive et parfois de
dessous de 40 ans et en l’absence de tout facteur de majeur qui fait disparaître les douleurs et normalise respecter les symptômes.
risque familial (mère ou sœur ayant eu un cancer du les seins. S’il n’y a pas de lien causal entre douleur et
sein avant 50 ans), il ne faut faire aucun examen En cas d’anomalie, l’attitude dépend de cancer, il faut cependant garder à l’esprit qu’il existe
complémentaire. l’étiologie. des coïncidences [5].

Rose-Marie Dautry : Gynécologue sénologue, attaché consultant des hôpitaux de Paris,


service de gynécologie-obstétrique (Pr Frydman), hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dautry RM. Douleur du sein.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1200, 1999, 3 p

Références

[1] Gorins A, Cordray JP. Profil hormonal des mastoses et des mastodynies pré- [4] Pons JY. Mastodynies. Gynécologie 1991 ; 98 : 11-16
menstruelles. Actualités gynécologiques. Paris : Masson, 1981 : 119-126
[5] VanBogaert LJ. Mastodynies et maladie fibrokystique du sein. Perspectives et
[2] Gros D. Le sein dévoilé. Paris : Stock, 1987 modalités thérapeutiques médicales. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1986 ; 15 :
805-811
[3] Mondor H. Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antérola-
térale. Mém Acad Chir 1939 ; 65 : 1271

3
3-1170

3-1170
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Douleur pelvienne de la femme

É Daraï, É Meneux, JL Bénifla, A Batallan, D Tardif, P Madelenat

L a douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Un
examen clinique soigneux, aidé d’examens complémentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic
étiologique et une prise en charge spécifique.
© 1999 , Elsevier, Paris.


troubles du transit, des brûlures mictionnelles et une L’examen clinique permet un diagnostic
Introduction pollakiurie, soit en faveur d’une étiologie étiologique d’orientation avec une sensibilité
gynécologique tels que les signes sympathiques de estimée à 85 %. Elle diffère sensiblement en fonction
La conduite à tenir devant une douleur pelvienne grossesse, l’existence de saignements d’origine de la pathologie. La valeur prédictive positive de
de la femme pose à la fois un problème de génitale et de leucorrhées. Enfin, il convient de ne l’examen clinique est également bonne puisqu’elle
diagnostic et de thérapeutique. La première étape pas omettre de préciser l’existence de signes est d’environ 80 %. De ce fait, un examen clinique
consiste à rattacher la douleur à une pathologie généraux (syndrome infectieux, anémique). anormal permet d’évoquer l’organicité de la
gynécologique ou extragynécologique. La deuxième pathologie. La mauvaise valeur prédictive négative
étape consiste à différencier le symptôme « douleur ‚ Examen physique de l’examen clinique fait, qu’à l’inverse, sa normalité
aiguë » du symptôme « douleur chronique » qui est ne permet en aucun cas d’être rassurante.
L’examen général recherche d’emblée une
pour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. La instabilité hémodynamique (pâleur, tachycardie,
douleur aiguë est une urgence thérapeutique hypotension) qui fait suspecter une hémorragie
imposant une démarche étiologique et dont le
traitement, parfois chirurgical, permet rapidement la
sédation. La douleur chronique impose un bilan
lésionnel complet, la recherche d’une cause
aiguë. L’inspection de l’abdomen permet de noter
l’existence de cicatrices, notamment d’une incision
de McBurney ou ombilicale correspondant à une
cœlioscopie qui peut ne pas être reconnue par la

Diagnostic étiologique

somatique, de facteurs d’entretien associés et si Le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes


patiente comme une véritable intervention
possible un traitement étiologique ou à défaut un chez la femme est orienté par les informations
chirurgicale. Une position antalgique (psoïtis) peut
traitement symptomatique de qualité. être retrouvée ou une voussure abdominopelvienne obtenues par l’examen clinique. Nous envisagerons
pouvant évoquer une masse utérine, une formation dans un premier temps les affections extragynécolo-
giques, puis dans un deuxième temps, les


annexielle ou un globe vésical. La palpation douce
Examen clinique intéresse l’ensemble des quadrants abdominaux en pathologies gynécologiques en les différenciant en
terminant par la zone électivement douloureuse. Elle fonction du caractère aigu ou chronique de la
comporte également la palpation des fosses douleur. Enfin, nous proposerons une attitude
‚ Interrogatoire lombaires. Une défense ou une contracture pratique lorsque l’examen clinique est peu
pelvienne est recherchée. Cet examen abdomino- contributif.
Il permet le plus souvent d’orienter le praticien
vers une étiologie et de faire un choix parmi les pelvien est systématiquement complété par
examens complémentaires permettant d’étayer le l’exploration de la vulve et du périnée, à la recherche ‚ Douleurs pelviennes d’étiologies
diagnostic. d’une tuméfaction et/ou d’une malformation. extragynécologiques
Les caractéristiques de la douleur doivent être L’examen sous spéculum permet inconstamment
précisées : la topographie, les irradiations, l’intensité, de rattacher la symptomatologie à la sphère Certains signes cliniques associés à des douleurs
le mode de début ainsi que l’évolution et le caractère génitale. Il permet de préciser l’origine d’un pelviennes permettent d’évoquer de première
cyclique. Ces informations doivent être replacées saignement, l’aspect du col, de la glaire, la présence intention une pathologie extragynécologique. C’est
dans le contexte propre à la patiente. Pour ce faire, il de fils de stérilet, l’existence de leucorrhées, et le cas de l’existence d’une douleur spontanée ou
convient de préciser l’âge, le statut pré- ou d’effectuer si besoin dans le même temps des provoquée de la fosse lombaire ou d’un arrêt des
postménopausique, les caractéristiques des cycles prélèvements à visée bactériologique et cytologique. gaz et/ou des matières. Trois pathologies
menstruels, la date des dernières règles, le type de Le toucher vaginal associé à la palpation extragynécologiques doivent systématiquement être
contraception éventuellement utilisé et les sus-pubienne est déterminant en identifiant la zone évoquées : le syndrome appendiculaire, la colique
antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco- douloureuse, la douleur à la mobilisation utérine et néphrétique et/ou la pyélonéphrite, ainsi qu’une
obstétricaux, infectieux, notamment de salpingite les caractéristiques d’une masse utérine ou gastroentérite (tableau I). Afin de confirmer ces
annexielle (taille, consistance et mobilité). La douleur diagnostics, il est possible de faire appel à des
© Elsevier, Paris

et/ou de maladies sexuellement transmissibles.


Parfois, outre la douleur, peuvent coexister des provoquée reproduit la douleur spontanée. Le examens complémentaires de routine tels qu’une
signes fonctionnels d’accompagnement de grande toucher rectal complète cet examen. Il a une valeur numération formule sanguine à la recherche d’une
valeur, soit en faveur d’une étiologie extragynécolo- diagnostique, notamment chez les patientes vierges, hyperleucocytose, un dosage de la CRP (C reactive
gique tels que des nausées, des vomissements, des et permet d’éliminer une pathologie rectale. protein) et une bandelette urinaire.

1
3-1170 - Douleur pelvienne de la femme

Tableau I. – Principales étiologies des douleurs pelviennes d’origine extragynécologique. Douleur pelvienne

Localisation Signes
Pathologie Signes digestifs
de la douleur d’accompagnement Aiguë Chronique

Appendicite Anorexie FID Défense localisée


Nausée Périombilicale Fièvre Signes Signes gynécologiques +
Vomissement Hyperleucocytose extragynécologiques examens complémentaires

Gastroentérite Nausée Tout l’abdomen Déshydratation


Vomissement Fièvre Orientation Pas d'orientation
Diarrhée étiologique étiologique

Colique néphrétique Aucun ou rare Costovertébrale Pollakiurie


Hématurie Traitement chirurgical Traitement médical

Pyélonéphrite Rare Fosse lombaire Fièvre


Réévaluation clinique,
Brûlures mictionnelles
Microcœlioscopie biologique et échographique
FID : fosse iliaque droite.
Échec Succès Continuer

‚ Douleurs pelviennes d’étiologies l’ensemble du pelvis lorsqu’il s’agit de formes 1 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne.
gynécologiques évoluées (pyosalpinx, pelvipéritonite). Dans ces
formes compliquées, des signes digestifs peuvent hétérotopique, associant à la fois une GEU et une
Douleurs pelviennes aiguës
coexister, notamment à type de diarrhées. Les signes grossesse intra-utérine. En dehors du contexte de
Il est difficile de faire un catalogue des différentes d’accompagnement, dont la fièvre et les leucorrhées, grossesse, l’existence d’une masse annexielle
étiologies gynécologiques pouvant générer des orientent vers une origine infectieuse. Les touchers associée à une douleur fera évoquer en premier lieu
douleurs pelviennes. Toutefois, il convient d’insister pelviens retrouvent une douleur des culs-de-sac, une une torsion d’annexe et en deuxième lieu un kyste
sur les principales étiologies que sont la grossesse mobilité douloureuse de l’utérus et parfois une hémorragique. L’échographie pelvienne trouve dans
extra-utérine (GEU), les infections génitales hautes et masse nettement individualisable uni- ou bilatérale. ces circonstances une place privilégiée dans le
les syndromes abdominaux aigus relevant de Les examens complémentaires nécessaires sont la diagnostic étiologique.
diverses pathologies gynécologiques. CRP et la numération formule sanguine qui, outre
leur valeur diagnostique, permettent d’apprécier Douleurs pelviennes chroniques
¶ Grossesse extra-utérine
Elle doit être systématiquement éliminée chez l’évolution sous traitement. Les prélèvements Elles sont définies comme des douleurs existant
toute femme en âge de procréer. Un faisceau bactériologiques, notamment l’examen au direct, depuis plus de 6 mois. Toutefois, il semble plus
d’arguments permet le diagnostic dont les orientent la thérapeutique. L’échographie pelvienne légitime de parler de douleurs chroniques en
antécédents de maladies sexuellement transmis- peut être normale ou retrouver une image présence d’algies persistant depuis plusieurs
sibles (infection à Chlamydiae), de salpingites, de annexielle hétérogène plurilobée évoquant des semaines et/ou résistant aux antalgiques usuels.
plastie tubaire et d’infertilité. L’interrogatoire trompes dilatées. Le passage de la sonde vaginale Parmi les différentes causes, on individualise les
recherche la notion de retard des règles. La douleur reproduit la douleur. L’épanchement du Douglas est syndromes prémenstruels, les dysménorrhées et
est le plus souvent d’apparition soudaine, mais rare. La sensibilité du diagnostic clinique permet l’endométriose. Par ailleurs, diverses pathologies
d’évolution variable pouvant s’atténuer, voire d’identifier 40 à 65 % des infections génitales hautes gynécologiques peuvent être responsables de
disparaître temporairement. Dans la forme classique, avec une valeur prédictive positive d’environ 60 %. douleurs pelviennes chroniques que nous
les algies pelviennes sont latéralisées, associées à En fonction de l’âge de la patiente, du désir de résumerons dans un paragraphe spécifique (fig 2).
des métrorragies et à une masse annexielle. Le grossesse et du tableau clinique est discuté soit un
traitement antibiotique d’épreuve, soit une ¶ Syndromes prémenstruels
diagnostic de grossesse doit être confirmé, et dans ce
Ils sont une cause fréquente de consultation. En
contexte spécifique il est possible de demander de exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique à
effet, plus de 25 % des patientes présentent à des
première intention un dosage quantitatif des hCG visée diagnostique et thérapeutique.
degrés divers des signes évocateurs. Cependant, ces
(human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doit À l’inverse de ce tableau clinique, il convient
syndromes sont considérés importants dans 2 à
être confirmé par une échographie pelvienne qui d’insister sur la fréquence des formes paucisympto-
15 % des cas. Le diagnostic repose sur un cortège de
associe systématiquement un abord sus-pubien et matiques, trompeuses (formes pseudoabortives,
signes qui, outre la douleur pelvienne, associe une
transvaginal. À l’échographie, le plus souvent digestives), voire tronquées par une antibiothérapie
sensation de tension mammaire, une prise de poids,
coexistent une vacuité utérine et une masse préalable. C’est dans ces contextes que peuvent se
une impression de gonflement, des céphalées et des
annexielle en cocarde. Un sac gestationnel justifier une microcœlioscopie et/ou une cœlioscopie
troubles de l’humeur. Plus inconstamment peuvent
extra-utérin est parfois visualisé avec un écho à visée diagnostique.
être notés des signes digestifs, cutanés, voire
embryonnaire présentant rarement une activité
¶ Syndromes pelviens aigus d’autres origines ostéoarticulaires. Le diagnostic est exclusivement
cardiaque. L’épanchement intra-abdominal n’est pas
Ce chapitre recouvre un ensemble de pathologies clinique reposant sur l’interrogatoire, l’examen
systématique. Le diagnostic de GEU peut être évoqué
gynécologiques pouvant être associées ou non à clinique et l’utilisation d’un calendrier d’autoéva-
en échographie pour un dosage de hCG supérieur
une grossesse (fig 1). Dans le contexte de la luation. Les examens complémentaires sont peu
ou égal à 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeur
grossesse, il peut s’agir d’une complication liée à son contributifs à l’établissement du diagnostic. Le
égale ou supérieure à ce taux, il est possible par voie
évolution (fausse couche spontanée) ou d’une traitement est basé sur des règles hygiénodiététiques
transvaginale d’affirmer l’existence d’une grossesse
pathologie associée à la grossesse, notamment à la en limitant les causes de stress et en évitant le
intra-utérine. Le diagnostic de GEU impose une prise
rupture d’un corps jaune gravidique qui tabagisme, la consommation d’alcool et de café. Les
en charge urgente dans un service spécialisé.
échographiquement associe une grossesse thérapeutiques médicamenteuses préconisées sont
¶ Infections génitales hautes normalement évolutive, une masse annexielle la progestérone micronisée à la dose de 300 mg/j
Elles représentent la deuxième cause d’algies électivement douloureuse au passage de la sonde, et ou la dydrogestérone (20 mg/j du 12e au 26e jour
pelviennes aiguës. Le début est parfois brutal mais le parfois un épanchement du Douglas. Toutefois, il est du cycle) et le nomégestrol acétate (5 mg/j). Parfois,
plus souvent d’aggravation progressive. La douleur à noter, notamment dans le cadre de l’aide médicale le recours à une contraception à climat progestatif et
est pelvienne, bilatérale, parfois généralisée à à la procréation, la possibilité d’une grossesse à des psychotropes est nécessaire.

2
Douleur pelvienne de la femme - 3-1170

La pathologie veineuse pelvienne est également


Douleur pelvienne chronique 2 Arbre décisionnel de- souvent sous-estimée. Le diagnostic clinique est
vant une douleur pelvienne difficile et les explorations complémentaires peu
chronique.
contributives en dehors de la visualisation de varices
Orientation étiologique
pelviennes à l’échographie. Le traitement repose sur
OUI NON l’utilisation des veinotoniques. Le traitement
chirurgical ne doit être réservé qu’aux échecs de ce
Endométriose Syndrome Pathologie Pathologie Traitement traitement.
prémenstruel infectieuse veineuse symptomatique Les anomalies de la statique pelvienne peuvent
également être source de douleurs chroniques et de
dyspareunie. Le diagnostic est clinique et la prise en
Cœlioscopie Traitement d'épreuve Réévaluation
± traitement charge chirurgicale peut être préconisée après échec
médical de la rééducation.
Échec Succès Échec
Douleurs pelviennes d’étiologie incertaine
Malgré une analyse sémiologique soigneuse, il est
Traitement d'entretien possible que l’examen clinique ne puisse pas donner
suffisamment d’informations pour établir un
diagnostic étiologique, tant pour les douleurs aiguës
¶ Dysménorrhées endométriose et dans ce cas il est licite devant une
que chroniques. Dans ce contexte, les examens
Elles sont définies par la survenue de douleurs forte suspicion clinique de faire appel à une
biologiques doivent permettre dans un délai
contemporaines des menstruations. On distingue la cœlioscopie diagnostique et thérapeutique
minimal une orientation diagnostique. Les
dysménorrhée primaire survenant précocement permettant le traitement des implants péritonéaux principaux examens sont la numération formule
après la ménarche qui est le plus souvent essentielle, et/ou l’exérèse de nodules endométriosiques. Le sanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, la
de la dysménorrhée secondaire qui doit faire traitement médical repose sur l’utilisation bandelette urinaire, ainsi que l’étude bactériologique
rechercher une étiologie organique. La d’analogues de la LH-RH (luteinizing hormone- des sécrétions vaginales. Ce bilan biologique est
dysménorrhée primaire impose, cependant, releasing hormone), mais également sur l’utilisation complété par une exploration échographique. Nous
notamment chez la jeune fille pubère, d’éliminer une du danazol et les progestatifs type promégestone. proposons un arbre décisionnel contribuant à
malformation de la filière génitale dont
l’établissement d’une stratégie diagnostique et
l’imperforation hyménéale qui associe un ¶ Autres causes gynécologiques thérapeutique (fig 3).
hématocolpos. En dehors du contexte malformatif, Les étiologies de douleurs chroniques sont
le traitement de la dysménorrhée primaire repose particulièrement nombreuses. Nous ne ferons que


sur l’utilisation des associations de paracétamol et de rappeler les principales. Parmi celles-ci, il convient de
codéine (Efféralgant codéine, Dafalgant, souligner l’importance des séquelles d’infection
Traitement
Codolipranet) et les anti-inflammatoires non pelvienne, dont le diagnostic est facile quand il
stéroïdiens, voire les œstroprogestatifs. La existe des antécédents de salpingite ou d’infection à La prise en charge de la douleur aiguë d’origine
dysménorrhée secondaire doit être traitée, après Chlamydiae. Le diagnostic peut être évoqué par une gynécologique impose la reconnaissance de
élimination d’une pathologie organique (sténose hystérosalpingographie retrouvant des lésions l’étiologie qui repose sur des critères anamnestiques,
cervicale, adénomyose, synéchies, dispositifs
évocatrices d’adhérences, ainsi que par l’étude cliniques et des examens complémentaires de
intra-utérins) par les anti-inflammatoires non
bactériologique des sécrétions vaginales complétée routine. Les principales étiologies retrouvées sont
stéroïdiens.
par l’analyse des sérologies à Chlamydiae, dont avant tout la GEU, la fausse couche spontanée, la
¶ Endométriose l’appréciation des immunoglobulines A. Parfois le torsion d’annexe, la rupture de kyste et les infections
La dysménorrhée d’origine endométriosique a diagnostic reste plus incertain, imposant une pelviennes aiguës. Une fois le diagnostic établi, le
pour caractéristique d’être secondaire, retardée exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique. plus souvent une thérapeutique adaptée est
(deuxième jour des règles) et progressive. Elle est
associée à une dyspareunie profonde, une infertilité,
ainsi que parfois à un ténesme et des saignements. Douleur pelvienne
3 Arbre décisionnel de-
L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic si vant une douleur pelvienne
des lésions endométriosiques sont visibles au sans orientation clinique.
NFS + CRP + hCG NFS : numération formule
spéculum dans le cul-de-sac postérieur ou si le
sanguine ; CRP : C reac-
toucher vaginal identifie un nodule au niveau des
hCG positifs hCG négatifs tive protein ; GEU : gros-
ligaments utérosacrés réveillant la douleur, une Échographie pelvienne Échographie pelvienne sesse extra-utérine ; GIU :
rétroversion utérine fixée et/ou une masse grossesse intra-utérine ;
annexielle. Les explorations complémentaires GB : globules blancs ;
Vacuité utérine Sac ovulaire Masse annexielle normale
peuvent étayer la suspicion clinique si, à hCG : human chorionic go-
intra-utérin
l’échographie, une formation kystique finement nadotrophin.
échogène à paroi épaisse est visible, évoquant un Masse annexielle Sac ovulaire Fausse CRP et GB CRP et GB Antalgique
endométriome. L’hystérographie décèle les signes ± épanchement extra-utérin couche normaux élevés
évocateurs d’une adénomyose (angulation en ± embryon
baïonnette de l’isthme, tuba erecta des cornes
utérines). L’imagerie par résonance magnétique GEU GEU Torsion d'annexe Infection Réévaluation ±
Corps jaune rompu Kyste hémorragique génitale
permet de révéler les implants endométriosiques GIU précoce haute
sous la forme de lésions hyperintenses en T1 et T2. Microcœlioscopie
Le dosage plasmatique du CA 125 est incons- ou cœlioscopie
tamment élevé. Cependant, les examens Traitement
complémentaires peuvent ne pas orienter vers une

3
3-1170 - Douleur pelvienne de la femme

envisagée, soit chirurgicale d’emblée imposant dans nécessaires si l’on préconise l’utilisation de l’aspirine. à des opiacés agonistes-antagonistes tels que le
le contexte gynécologique une prise en charge le Des associations de paracétamol et codéine peuvent buprénorphine (Temgésict). Il est exceptionnel, en
plus souvent endoscopique, soit médicale qui sera également être prescrites (Efféralgant codéine, dehors du contexte cancérologique, qu’il faille faire
associée à une réévaluation secondaire. Dafalgant, Codolipranet). Les anti-inflammatoires appel à des opiacés puissants agonistes.
Le traitement médical doit être étiologique, c’est le non stéroïdiens à visée antalgique sont représentés


cas des antibiotiques dans le cadre des infections par les dérivés des acides propionique et
génitales hautes, mais aussi symptomatique, méfénamique. L’acide méfénamique peut être Conclusion
reposant sur l’utilisation des antalgiques. Le choix de préconisé à des doses maximales de 1 500 mg/j pour
la thérapeutique antalgique est fonction de une durée au plus de 5 jours (Ponstylt, Antadyst). Les La douleur pelvienne est le signe d’appel le plus
l’intensité de la douleur ainsi que de sa résistance dérivés de l’acide propionique sont nombreux tels fréquemment rencontré en pathologie gynécolo-
aux médications. que l’ibuprofène (Advilt, Algifènet, Nurofent). gique. Un examen clinique soigneux et des examens
Pour les douleurs légères, on privilégie l’utilisation Pour les douleurs légères à modérées, les opiacés complémentaires de routine permettent le plus
de médicaments non opiacés par voie orale ou faibles agonistes associés éventuellement aux non souvent un diagnostic étiologique et une prise en
sublinguale tels que le paracétamol et les opiacés permettent la résolution de la majorité des charge spécifique. Dans le doute, le recours à une
anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses douleurs pelviennes aiguës. Parmi les opiacés exploration microcœlioscopique et/ou cœliosco-
antalgiques. Pour obtenir cet effet antalgique, il faibles, le chlorhydrate de dextropropoxyphène est pique à visée diagnostique peut être nécessaire. La
convient de donner des doses suffisantes de produits l’un des plus usités. Une forme galénique associant douleur, outre le traitement étiologique, ne doit pas
actifs. L’action antalgique du paracétamol est dose du paracétamol est disponible (Di-Antalvict). La être sous-estimée et justifie le recours à des
dépendante : une posologie de 3 g/24 h est persistance de la symptomatologie après élimination thérapeutiques médicamenteuses antalgiques à
recommandée. Des doses équivalentes sont formelle d’une urgence chirurgicale justifie le recours doses efficaces.

Émile Daraï : Praticien hospitalier.


Éric Meneux : Chef de clinique-assistant.
Jean-Louis Bénifla : Praticien hospitalier.
Agnès Batallan : Chef de clinique-assistant.
Didier Tardif : Chef de clinique-assistant.
Patrick Madelenat : Professeur des Universités.
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire Bichat-Claude-Bernard, 170, boulevard Ney, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Daraï É, Meneux É, Bénifla JL, Batallan A, Tardif D et Madelenat P. Douleur pelvienne de la femme.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1170, 1999, 4 p

Références

[1] Chapron C, Benhamou D, Belaisch-Allart J, Dubuisson JB. La douleur en [4] Melone C, Erny R. Le point sur le traitement des dysménorrhées primaires
gynécologie. Paris : Arnette-Blackwell, 1997 essentielles. Contracept Fertil Sex 1993 ; 21 : 463-465

[2] Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Maladies sexuel- [5] Tamborini A, Taurelle R. Syndromes prémenstruels. Encycl Med Chir (Else-
lement transmissibles (MST) chez la femme, la mère, la mineure. Grenoble 3 vier, Paris) Gynécologie, 161-C-10, 1994 : 1-11
novembre 1993. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 210-216

[3] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M. Salpingites


aiguës non spécifiques. Conduite à tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyné-
cologie, 470-A-10, 1995 : 1-18

4
¶ 3-1340

Endométriose génitale et extragénitale


L. Remoue, R. Fauvet

L’endométriose est définie comme la présence en situation ectopique de cellules endométriales. Elle
survient surtout chez les femmes en âge de procréer avec une prévalence de 5 à 20 %. Cette pathologie
touche principalement la sphère génitale mais peut également se développer dans presque tous les
organes du corps. Ainsi, elle est responsable de douleur et d’infertilité mais également d’hématurie, de
rectorragies, d’hémoptysies, de ténesme, d’occlusion digestive. Cependant, elle peut également être
complètement asymptomatique. La physiopathologie de l’endométriose est multifactorielle impliquant
des facteurs mécaniques, hormonaux, immunologiques, inflammatoires, génétiques, angiogéniques,
apoptotiques. Son diagnostic clinique est soupçonné devant des signes évocateurs d’endométriose à
l’interrogatoire tels que des douleurs cycliques, invalidantes, responsables de dysménorrhée et/ou de
dyspareunie. Son diagnostic repose également sur des examens paracliniques tels que l’échographie et
l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Son traitement peut faire appel aux traitements
médicamenteux par progestatifs ou par agonistes de la GnRH, aux traitements chirurgicaux avec
résection des nodules endométriosiques et/ou kystectomie des endométriomes et enfin à l’association des
deux. Après traitement, des récidives peuvent survenir d’où la nécessité d’un suivi.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Endométriose génitale ; Endométriose extragénitale ; Dysménorrhée ; Dyspareunie ; Infertilité

Plan Formes classiques de l’endométriose 4


¶ Classifications nosologiques 5
¶ Définition 1 ¶ Symptômes et circonstances de diagnostic 5
¶ Épidémiologie et facteurs de risque 2 Douleur 5
Infertilité 5
¶ Facteurs de risque 2
Autres symptômes 6
Âge 2
Sexe 2 ¶ Moyens diagnostiques 6
Origine ethnique et classe sociale 2 Examen clinique 6
Facteurs psychologiques 2 Marqueurs plasmatiques 6
Facteurs familiaux 2 Ponction-aspiration ou biopsie percutanée 6
Imagerie 6
Caractéristiques du cycle menstruel et antécédents obstétricaux 2
Utilisation de contraceptifs 2 ¶ Traitement 7
Antécédents gynécologiques 2 Traitement en fonction des symptômes (recommandations de
Dysfonctionnement immunitaire 2 l’AFSSAPS) 8
Tabac, alcool, café et mode de vie 2
Facteurs environnementaux 2
¶ Étiologie 2
Facteurs mécaniques 3 ■ Définition
Facteurs hormonaux 3
Facteurs immunologiques 3 L’endométriose, décrite pour la première fois par Rokitansky
Facteurs angiogéniques 3 en 1860 [1], a été définie par Sampson en 1927 [2] comme étant
Facteurs apoptotiques 3 la présence en situation ectopique, de cellules endométriales
Facteurs inflammatoires et infectieux 3 glandulaires et stromales, présentant les caractères fonctionnels
Facteurs génétiques 3 de l’endomètre, et situées à distance et sans connexion avec lui.
En conclusion 3 Selon cette définition, l’endométriose diffère, d’une part de
l’adénomyose qui est définie par la présence de tissu endomé-
¶ Localisations des lésions 3 trial au sein du myomètre, et d’autre part de la colonisation
Localisations pelviennes 3 intramurale des trompes de Fallope où le tissu endométrial
Localisations extrapelviennes 3 glisse dans la trompe et reste toujours en continuité avec
¶ Anatomopathologie 4 l’endomètre [3].

Traité de Médecine Akos 1


3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale

■ Épidémiologie et facteurs s’expliquerait par une exposition moindre aux menstruations,


une modification de l’environnement endocrinien pendant la
de risque grossesse et/ou la lactation ou une dilatation irréversible du col
lors de l’accouchement par voie vaginale, diminuant le reflux
L’épidémiologie de l’endométriose dans la population géné- rétrograde. Néanmoins, l’effet bénéfique de la grossesse semble-
rale est difficile car son diagnostic est le plus souvent fait chez rait davantage lié à l’aménorrhée qu’à la grossesse elle-même, au
des femmes symptomatiques et impose non seulement la cours de laquelle des observations d’aggravation des symptômes
visualisation complète du pelvis mais aussi la biopsie des lésions de la maladie ont même été rapportées [24].
pour être certain de leur nature [4].
Bien que sous-estimée, la prévalence de la maladie a tendance
à augmenter et serait de 3 % dans la population générale [5]. Utilisation de contraceptifs
Chez les femmes en période d’activité génitale, elle serait de 5 Le risque de développer une endométriose serait réduit chez
à 20 % et chez celles qui présentent des douleurs pelviennes les utilisatrices de contraceptifs oraux et surtout lors de leur
et/ou une infertilité, la prévalence serait de 20 à 90 % [6]. En prise en continu. La durée du traitement n’aurait pas
postménopause, elle a été estimée à moins de 4 % [7]. d’influence [21, 25, 26]. La fréquence de l’endométriose chez les
femmes traitées par un dispositif utérin depuis plus de 2 ans
serait plus élevée [25] . Cependant, des études ont montré
■ Facteurs de risque l’efficacité du dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel
(Mirena®), dans l’amélioration des symptômes et la diminution
Âge des récidives [27].
L’âge est le seul caractère sociodémographique dont la
relation avec l’endométriose est établie. L’endométriose touche Antécédents gynécologiques
essentiellement la femme en âge de procréer, principalement Les anomalies obstructives du tractus génital (sténose,
entre 30 et 40 ans [8]. Après la ménopause, les lésions régressent cloison) seraient un facteur de risque d’endométriose [28], ainsi
en règle générale spontanément. Cependant, des implants que l’exposition in utero au Distilbène® [29].
endométriaux en postménopause peuvent persister longtemps à
l’état quiescent et sont susceptibles d’être réactivés par un
traitement œstrogénique [9]. L’endométriose n’est pas rare à Dysfonctionnement immunitaire
l’adolescence où son incidence augmente avec l’âge, ainsi à Des anomalies des mécanismes immunitaires humoraux et
partir de 17 ans quand il existe une douleur pelvienne chroni- cellulaires sont actuellement considérées comme des détermi-
que, elle est aussi fréquente que chez les femmes plus âgées [10]. nants hypothétiques de l’endométriose [30]. Ainsi, une préva-
Cependant, la fréquence du diagnostic d’endométriose chez lence plus importante de maladies immunologiques telles que le
les femmes de 30 à 40 ans reflète plus un âge où la demande lupus ou la polyarthrite rhumatoïde, a été rapportée chez les
de soins est élevée et où la symptomatologie occasionne plus de femmes présentant une endométriose [31, 32].
cœlioscopie, que l’âge où se produit réellement la maladie.
Tabac, alcool, café et mode de vie
Sexe
Des études ont suggéré qu’un tabagisme important diminue-
Quelques rares cas d’endométriose masculine ont été rappor-
rait le risque d’endométriose par l’hypo-œstrogénie induite [17],
tés, notamment chez des hommes castrés, traités par œstrogé-
cependant cette relation reste controversée [8, 31, 33, 34]. Aucune
nothérapie, le plus souvent dans le cadre d’un cancer de la
relation significative n’a été établie concernant l’alcool ou la
prostate [11].
caféine et l’endométriose [17, 35]. Les patientes présentant un
surpoids seraient moins sujettes à l’endométriose, cela s’expli-
Origine ethnique et classe sociale querait par des cycles plus irréguliers et plus souvent anovula-
Une étude a montré une prédominance raciale, avec deux fois toires [17, 36, 37] ; cela reste cependant controversé [38]. De plus,
plus d’endométriose chez les Japonaises que chez les Caucasien- une activité physique régulière réduirait le risque d’endomé-
nes [12]. Ceci doit être pondéré avec les caractéristiques différen- triose, mais les données sont actuellement insuffisantes pour
tes de ces populations, concernant l’accès aux soins et à la l’affirmer [31].
contraception, le ressenti de la symptomatologie et la politique
familiale du pays [13]. Il n’a pas été retrouvé de relation signifi- Facteurs environnementaux
cative entre l’endométriose et la classe sociale [8].
Des études ont montré que l’exposition à la dioxine augmen-
tait le risque d’endométriose [39, 40], suggérant également que
Facteurs psychologiques d’autres facteurs environnementaux pourraient être incriminés.
Certains traits de la personnalité, comme un égocentrisme,
un perfectionnisme, une hyperanxiété ou une hyperactivité, ont
été rattachés à l’endométriose [14]. ■ Étiologie
De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer
Facteurs familiaux l’étiologie de l’endométriose [41] . Aucune n’a été jusqu’ici
L’incidence et la sévérité de l’endométriose augmenteraient complètement validée. Les mécanismes pathogéniques semblent
chez les femmes ayant un parent au premier degré présentant différer selon la localisation et la morphologie des lésions.
la pathologie [15, 16]. Des atteintes simultanées ont été rappor- La théorie la plus volontiers admise, notamment pour
tées chez des jumelles monozygotes [16]. expliquer les lésions superficielles est la théorie de l’implanta-
tion qui a été proposée par Sampson en 1927 [2]. Pendant les
Caractéristiques du cycle menstruel règles, des fragments d’endomètre refluent par les trompes dans
la cavité abdominale où ils pourraient chez certaines femmes
et antécédents obstétricaux s’implanter [42] . Plusieurs observations argumentent cette
Il existe une association entre l’endométriose et certains théorie : le reflux menstruel touche plus de 90 % des fem-
aspects du cycle menstruel tels qu’une ménarche précoce avant mes [43] , il est plus fréquent en cas d’endométriose [44] . Le
12 ans, des cycles courts, des ménorragies et une liquide péritonéal récupéré pendant les règles contient des
dysménorrhée [17-20]. cellules endométriales capables de prolifération et d’adhérence
Le risque d’endométriose diminue avec la parité [21-23]. La chez 98 % des femmes [45, 46]. Des études ont confirmé l’adhé-
prévalence plus faible de l’endométriose chez les multipares rence rapide des cellules endométriales épithéliales et stromales

2 Traité de Médecine Akos


Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

à la surface du tissu. En 2002, Beliard a montré la nécessité de Facteurs immunologiques


la présence simultanée des cellules stromales et glandulaires
pour « réussir » l’implantation péritonéale : les cellules stromales La survenue de l’endométriose repose sur plusieurs étapes :
semblent être responsables du processus d’adhésion au méso- reflux, adhésion, protéolyse de la matrice extracellulaire,
thélium, et les cellules glandulaires sont impliquées dans la prolifération, angiogenèse et inflammation. Normalement, des
croissance de la lésion [47]. Le flux rétrograde ne comporte que mécanismes de défense peuvent interrompre à chaque étape le
des cellules isolées ou en clusters et non des fragments, favori- processus [42]. Chez les femmes qui deviendront endométriosi-
sant la traversée des trompes dont le diamètre de la portion ques, ce système « épurateur » est inefficace ou débordé. Les
intramurale est très étroit [48]. L’augmentation des menstrua- dysfonctionnements responsables impliquent l’immunité
tions rétrogrades par l’obstruction du flux antérograde normal humorale, l’immunité cellulaire, le péritoine, l’endomètre
entraîne une augmentation de l’incidence de l’endométriose eutopique.
chez les femmes. Dans le cas de durée de règles plus longue et
de cycle plus court, le risque de reflux rétrograde est plus élevé, Facteurs angiogéniques
ainsi que celui de développer une endométriose [35]. L’angiogenèse est l’un des facteurs impliqués dans la patho-
Mais le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmes génie de l’endométriose. L’implantation et l’accroissement des
avec des trompes perméables, et seulement 20 % d’entre elles îlots endométriosiques nécessitent la présence d’une néovascu-
développent une endométriose [43]. Cet apparent paradoxe peut larisation préexistante. Les lésions péritonéales sont souvent
s’expliquer par un excès de reflux menstruel, débordant les entourées d’une hypervascularisation, et dans le cas d’endomé-
capacités de nettoyage de la cavité péritonéale, diminuées par triose extragénitale, les lésions se développent souvent dans des
ailleurs par des mécanismes immunitaires défaillants [49]. Enfin, tissus hypervascularisés [67].
si cette théorie explique la fréquence des localisations pelvien-
nes, elle n’est pas satisfaisante pour justifier des lésions Facteurs apoptotiques
extrapelviennes [50].
D’autres théories sont alors évoquées telles que la théorie de L’apoptose est un mécanisme physiologique impliqué dans
la métaplasie cœlomique [51-54]. Ainsi, l’épithélium ovarien et le l’homéostasie cellulaire, permettant donc de maintenir un
revêtement péritonéal viscéral et pariétal dérivent de la cavité équilibre entre prolifération et mort cellulaires. Dans la patho-
cœlomique qui durant la période embryonnaire forme en logie cancéreuse il existe une altération de l’apoptose permet-
s’invaginant les canaux de Müller et donc l’endomètre. Ce sont tant sa prolifération. L’endométriose, bien qu’étant une
des tissus analogues dont les cellules pluripotentes sont capables pathologie bénigne peut avoir également une altération compa-
de se différencier en tissu endométrial spontanément ou après rable de l’apoptose [68].
induction infectieuse, toxique, hormonale ou autres [55]. Cette
théorie peut expliquer la survenue d’endométriose à distance de Facteurs inflammatoires et infectieux
l’endomètre, objectivée partout où se trouvent des tissus dérivés L’endométriose doit être considérée comme une maladie
de l’épithélium cœlomique, par exemple aux niveaux du inflammatoire. L’inflammation impliquant, entre autres, des
thorax, de la paroi abdominopelvienne. Elle peut également cytokines, des prostaglandines et des fibroblastes, participe au
expliquer l’endométriose chez les femmes sans utérus et chez les maintien de l’endométriose [69]. La prévention et le traitement
hommes. Une étude récente in vitro a montré la survenue par des maladies sexuellement transmissibles jouent un rôle dans la
métaplasie de lésions endométriales sur des cellules épithéliales prise en charge des patientes à risque d’endométriose.
superficielles ovariennes humaines [56].
À ces deux théories s’ajoutent la théorie métastatique [57] et Facteurs génétiques
la théorie dite de l’induction ou théorie mixte qui dérive des
précédentes [58, 59]. Les anomalies immunitaires, péritonéales et endométriales
Une théorie ne peut donc à elle seule expliquer toutes les seraient génétiquement déterminées [70]. Récemment, Cramer et
localisations. Il faut également prendre en compte les facteurs Missmer ont proposé des facteurs génétiques identifiant
étiologiques favorisant le développement de l’endométriose. un « phénotype endométriosique », impliquant une ménarche
Ces facteurs sont multiples. précoce, des cycles courts, des dysménorrhées, une hypofertilité
et probablement des femmes de grande taille [15].
Facteurs mécaniques En conclusion
Le flux menstruel rétrograde est d’autant plus intense qu’il va
L’étiopathogénie exacte de l’endométriose n’est donc pas
favoriser l’endométriose [60]. Ainsi, tout obstacle à l’écoulement
encore définie, sa meilleure compréhension permettra le
du flux menstruel par voie normale (comme une sténose
développement de futures thérapies.
cervicale iatrogène ou une anomalie congénitale avec atrésie
d’un segment du tractus mullérien), facilite la croissance de
lésions d’endométriose. Certaines caractéristiques intrinsèques ■ Localisations des lésions
du cycle menstruel (cycles courts et ménorragies) [61], l’hypoto-
nie de la jonction utérotubaire, des contractions rétrogrades L’endométriose s’observe dans presque toutes les parties du
excessives de la musculeuse tubaire et myométriale [62], favori- corps de la femme et aux niveaux du tractus urogénital et de la
sent également le reflux menstruel. paroi abdominale chez l’homme [66, 71].
La pathologie affecte essentiellement l’étage pelvien chez la
femme. Les localisations extrapelviennes sont rares mais ne
Facteurs hormonaux doivent pas être méconnues [50, 72].
Plusieurs observations cliniques et expérimentales ont montré
que les lésions d’endométriose sont hormonodépendantes. En Localisations pelviennes
effet, les noyaux des cellules endométriosiques présentent des
Les lésions endométriosiques sont essentiellement observées
récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et les œstrogènes
dans le péritoine pelvien et dans l’ovaire. Les localisations
jouent un rôle important dans le maintien et la croissance du
rencontrées par ordre de fréquence sont l’ovaire (Fig. 1), le
tissu endométriosique [63-65]. La majorité des femmes en post-
péritoine pelvien (Fig. 2), les ligaments utérins (utérosacrés,
ménopause ont une atrophie des implants endométriosiques,
ronds et larges), la cloison rectovaginale, le cul-de-sac de
probablement liée à la perte des hormones gonadiques [61]. La
Douglas et les ganglions lymphatiques pelviens [73].
littérature rapporte des cas de réactivation endométriosique chez
la femme ménopausée sous traitement œstrogénique [9]. Les
rares cas d’endométriose rapportés chez l’homme sont associés Localisations extrapelviennes
à une œstrogénothérapie à fortes doses pour carcinome Elles sont moins souvent rencontrées et sont, par ordre de
prostatique [66]. fréquence, le côlon et l’intestin grêle, le col utérin, la vulve, le

Traité de Médecine Akos 3


3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale

Figure 1. Endométriome droit, vue cœlioscopique (photographie Phi-


lippe Merviel, CHU Amiens).

Figure 3.
A, B. Endométriose ombilicale. Aspect clinique préopératoire et aspect
macroscopique après exérèse (photographie Thierry Routiot, CHU
Nancy).

rouges, bleues, brunes ou noires, en légère saillie ou déprimées.


Des adhérences par fibrose peuvent être associées. Le kyste
endométriosique unique correspond à un endométriome que sa
localisation soit ovarienne ou non [3], son contenu pâteux de
couleur chocolat ou goudron est caractéristique, mais n’est pas
pathognomonique.

Aspects histologiques
Le tissu endométrial est défini par l’association d’un épithé-
lium endométrial et d’un stroma encore appelé chorion cyto-
gène [3] . Le tissu endométrial ectopique est fonctionnel, il
Figure 2. Endométriose péritonéale, vue cœlioscopique (photographie
présente les mêmes aspects que l’endomètre dans 40 à 80 % des
Philippe Merviel, CHU Amiens).
cas [76]. Son apparence dépend de sa réponse aux fluctuations
hormonales du cycle menstruel et de l’ancienneté de la lésion.
Ainsi, le tissu endométrial peut être en phase proliférative
vagin, la paroi abdominale (essentiellement aux niveaux des (phase préovulatoire), en phase sécrétoire et de décidualisation
cicatrices, de l’ombilic [Fig. 3] et du creux inguinal), l’uretère et (phase postovulatoire). Chez la femme ménopausée, le tissu
l’épiploon. Les autres localisations rares sont : le poumon et la endométriosique devient atrophique et les glandes deviennent
plèvre, les tissus mous, l’os, le péritoine abdominal supérieur, kystiques au sein d’un stroma fibroblastique [65]. Les aspects
l’estomac, le pancréas, le foie, le nerf sciatique, l’espace sous- varient en fonction de l’âge. Ainsi, les lésions blanches et
arachnoïdien, l’encéphale, le rein et l’urètre [73]. rouges, plus actives histologiquement et biologiquement, sont
Aucun cas n’a été rapporté aux niveaux du cœur et de la plus fréquentes chez les femmes jeunes. Alors que les épaissis-
rate [74, 75]. sements blanchâtres et les lésions marron, lésions respective-
ment de type séquellaire et régressif, sont plus fréquentes chez
les femmes plus âgées. La fibrose augmente avec l’ancienneté
■ Anatomopathologie des lésions et englobe parfois complètement la composante
endométriale, rendant le diagnostic d’endométriose difficile.

Formes classiques de l’endométriose Lésions microscopiques


Elles sont définies comme des lésions endométriosiques
Aspects macroscopiques
péritonéales microscopiques localisées sur le péritoine, macro-
L’appareil génital est la localisation principale de l’endomé- scopiquement normal, et donc non identifiées lors de la cœlio-
triose, les aspects « classiques » des foyers d’endométriose sont scopie [77]. Chez des femmes présentant une stérilité inexpli-
bien connus et facilement identifiés. quée, l’examen microscopique de péritoine sain révèle dans
En général, l’aspect macroscopique varie selon le siège, le 20 % des cas des implants endométriaux [78]. Plusieurs aspects
caractère superficiel ou profond, la période du cycle et l’ancien- microscopiques sont décrits : polypes, implants péritonéaux et
neté de la lésion [3]. lésions sous-péritonéales. L’origine de ces lésions explique pour
L’endométriose constituée du péritoine peut se présenter certains les récidives précoces observées après l’exérèse chirurgi-
comme : des taches, des nodules ou des lésions microkystiques, cale, justifiant l’association des thérapeutiques médicales et

4 Traité de Médecine Akos


Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

chirurgicales. Cependant, ces hypothèses sont controversées. Les Aucune méthode de classification de l’endométriose extrapel-
lésions microscopiques pourraient représenter un stade infracli- vienne n’est validée. Markham et al. [80] ont proposé un système
nique de la pathologie. Il reste à élucider leur capacité ou non divisant l’endométriose extrapelvienne en quatre classes :
à progresser et engendrer des lésions macroscopiques classiques • classe I : endométriose du tractus intestinal ;
à l’origine de « l’endométriose maladie ». • classe U : endométriose du tractus urinaire ;
• classe L : endométriose du poumon et de la cage thoracique ;
• classe O : endométriose des autres localisations en dehors de
■ Classifications nosologiques la cavité abdominale.
Ces classes sont subdivisées en stade extrinsèque ou intrinsè-
La classification la plus utilisée pour l’endométriose pelvienne que de la maladie, en fonction de leur localisation au niveau de
est celle révisée en 1985 de l’American Fertility Society [79] l’organe atteint.
(Tableau 1). Les implants d’endométriose au niveau du péritoine
ou de l’ovaire sont classés en fonction de leur taille et de leur
profondeur. Les adhérences sont prises en compte en fonction ■ Symptômes et circonstances
de leur densité. Les différents stades sont :
• endométriose minime : 1 à 5 points ; de diagnostic (Tableau 2)
• moyenne : 6 à 15 ;
• modérée : 16 à 40 ; L’endométriose intéresse différents organes. Elle est donc à
• sévère : supérieure à 40. l’origine de tableaux cliniques variés. Les symptômes les plus
Le principal reproche fait à cette classification est l’absence de fréquents sont la dysménorrhée, la douleur pelvienne, la
prise en compte du caractère évolutif de la pathologie. dyspareunie et l’infertilité. Néanmoins, l’interrogatoire doit
rechercher les signes évocateurs des localisations les plus
fréquentes, mais aussi ceux liés aux localisations plus rares.
Tableau 1.
Score AFSr de l’endométriose. Douleur
Lésions péritonéales (ne coter que la lésion la plus sévère, superficielle
La douleur est le signe le plus fréquent, retrouvé dans 75 %
ou profonde)
des cas d’endométriose. Les douleurs typiques de la maladie
Péritoine Superficielles Profondes sont pelviennes et peuvent être secondaires aux lésions elles-
< 1 cm 1 2 mêmes, aux réactions inflammatoires, aux adhérences entre les
1 à 3 cm 2 4 organes, entre les organes et la paroi et à l’infiltration des nerfs
> 3 cm 4 6 sous-péritonéaux. Elles peuvent dans les cas de localisations
Lésions ovariennes (ne coter que la lésion la plus sévère et ajouter les profondes survenir lors des changements de position ou être à
scores des ovaires droit et gauche) l’origine d’une dyspareunie (atteinte des ligaments utérosacrés)
Ovaire droit Superficielles Profondes ou d’une dyschésie (atteinte de la cloison rectovaginale). Ni le
volume, ni la taille de la lésion ne sont corrélés à l’intensité des
< 1 cm 1 4
douleurs. D’après Koninckx, seule la profondeur de pénétration
1 à 3 cm 2 16 des lésions dans la paroi des organes influence l’intensité des
> 3 cm 4 20 douleurs [81] . Elles sont avant tout spontanées, survenant
Ovaire gauche Superficielles Profondes volontiers à l’arrêt de la pilule qui, jusque-là, masquait leur
< 1 cm 1 4 existence. Elles peuvent être permanentes, épisodiques ou
1 à 3 cm 2 16 rythmées par le cycle avec des recrudescences périovulatoires et
> 3 cm 4 20 prémenstruelles. Les douleurs sont progressives et s’aggravent
dans le temps [82]. En pratique, le caractère cyclique et l’inten-
Adhérences annexielles selon la circonférence (ajouter les scores des sité de la douleur, invalidante dans les activités quotidiennes,
2 ovaires et des 2 trompes) sont évocateurs d’endométriose ; de plus, lorsque la dysménor-
Ovaire droit Vélamenteuses Denses rhée ne cède pas aux antalgiques habituels, l’endométriose doit
< 1/3 de la surface 1 4 être évoquée [82].
1/3 à 2/3 2 8
> 2/3 4 16 Infertilité
Ovaire gauche Vélamenteuses Denses
L’infertilité est plutôt retrouvée dans les cas de localisations
< 1/3 de la surface 1 4
péritonéale, ovarienne et tubaire. Elle est surtout retrouvée dans
1/3 à 2/3 2 8 les formes sévères de l’endométriose [83], expliquée entre autres
> 2/3 4 16 par les séquelles adhérentielles obturantes. Les endométrioses
Trompe droite Vélamenteuses Denses révélées par des douleurs sont à un stade plus avancé que lors
< 1/3 de la surface 1 4* d’une exploration pour infertilité. Des études récentes ont décrit
1/3 à 2/3 2 8*
> 2/3 4 16
Tableau 2.
Trompe gauche Vélamenteuses Denses
Diagnostic clinique de l’endométriose.
< 1/3 de la surface 1 4*
1/3 à 2/3 2 8* Signes cliniques très évocateurs s’ils sont prédominants pendant
les règles :
> 2/3 4 16
- dysménorrhée (présente dans 64 % des cas d’endométriose profonde)
*Si le pavillon de la trompe est complètement immobilisé, compter 16
- douleurs pelviennes chroniques (présentes dans 44 % des cas
Oblitération du Douglas
d’endométriose profonde)
Partielle Totale
- dyspareunie profonde (présente dans 37 % des cas d’endométriose
4 40 profonde)
Stade de l’endométriose Degré de sévérité Score AFS - dysurie
Stade I Endométriose minime 1-5 - dyschésie ± rectorragie
Stade II Endométriose modérée 6-15 - troubles du transit digestif
Stade III Endométriose moyenne 16-40 L’examen clinique gynécologique peut être normal dans l’endométriose
Stade IV Endométriose sévère > 40 et ne permet pas d’éliminer le diagnostic

Traité de Médecine Akos 5


3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale

une infertilité dans l’endométriose minime et modérée, expli-


quée par une augmentation des prostaglandines chez ces
patientes [82, 83].

Autres symptômes
Les autres signes d’appels varient en fonction des localisa-
tions des lésions d’endométriose et peuvent correspondre à une
hématurie, des rectorragies, des hémoptysies, une hydronéph-
rose, un ténesme, une occlusion digestive ...

■ Moyens diagnostiques
L’interrogatoire à la recherche des facteurs de risque et
l’analyse des symptômes provoquant la consultation sont
indispensables afin d’orienter l’examen clinique et la prescrip-
tion d’examens complémentaires.

Examen clinique
L’examen gynécologique est indispensable devant des symp-
tômes d’endométriose, qu’elle soit génitale ou extragénitale. Il Figure 4. Aspect échographique d’un endométriome (photographie
est intéressant de le pratiquer en période menstruelle pour Philippe Merviel, CHU Amiens).
sensibiliser certains signes.
Il comprend :
• l’inspection de la zone douloureuse (ombilic, cicatrices...) ; abdominale antérieure, les structures digestives superficielles, les
• l’examen au spéculum (lésions du cul-de-sac postérieur...) ; feuillets péritonéaux et le bas appareil urinaire... Elle a une
• le toucher vaginal est le temps primordial et doit rechercher spécificité de 90 % dans le diagnostic de l’endométriome
une mobilisation utérine douloureuse, une déviation latérale ovarien (Fig. 4). L’échographie sous-estime souvent des lésions
du col, une rétroversion utérine fixée, une masse annexielle, de localisation péritonéale et sous-péritonéale (ex. : ligaments
une infiltration et une hypersensibilité des ligaments utéro- utérosacrés). Les premières sont essentiellement visibles à la
sacrés. L’association au toucher rectal peut permettre égale- cœlioscopie, les secondes surtout à l’IRM.
ment d’apprécier une masse annexielle mais parfois aussi des
nodules de la cloison rectovaginale. Échographie des voies urinaires
L’association de plusieurs signes est évocatrice de la maladie, Elle doit être réalisée de principe chez toute femme présen-
cependant, dans les formes modérées, cet examen peut être tant des signes urinaires cycliques a fortiori avec des urines
normal [84]. stériles. Elle recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles
traduisant l’atteinte des uretères.
Marqueurs plasmatiques
Échographie endorectale
Il n’existe pas de marqueur biologique spécifique et fiable de
l’endométriose. Elle est indiquée chez les patientes chez qui on suspecte une
Le marqueur tumoral CA 125 est souvent élevé dans les endométriose profonde. Ainsi, lorsqu’une infiltration rectale
endométrioses péritonéales ou ovariennes (supérieur à 35 UI/ et/ou colique est décelée, le diagnostic d’endométriose digestive
l) [82]. Sa mauvaise sensibilité et sa mauvaise spécificité n’en font peut être retenu. Lorsqu’une résection est proposée, cet examen
pas un marqueur fiable. Le dosage d’effecteurs immunitaires est contribue au bilan d’extension préopératoire, en déterminant la
une voie de recherche actuelle, comme les anticorps antiendo- présence et l’étendue des atteintes digestives et elle participe
métriaux, les macrophages sanguins, mais aussi diverses cytoki- donc au choix de la voie d’abord (laparotomie ou cœlioscopie)
nes et prostaglandines présentes dans le liquide péritonéal. et du geste à réaliser sur le tube digestif [88].

Ponction-aspiration ou biopsie percutanée Tomodensitométrie


En cas d’endométriose pariétale, la ponction ou la biopsie C’est un examen moins spécifique que l’IRM pour le diagnos-
sont contre-indiquées, car il existe un risque de tic d’endométriose, néanmoins souvent utilisé car d’accès plus
dissémination [85]. aisé (Fig. 5).

IRM
Imagerie
Elle est réalisée en seconde intention pour étayer le diagnostic
Lorsque le diagnostic clinique d’endométriose est suspecté, les et définir la stratégie thérapeutique. Les kystes endométriosiques
méthodes d’imagerie permettent de manière non invasive de de taille variable uni- ou bilatéraux présentent un hypersignal
conforter le diagnostic d’endométriose et d’établir une cartogra- caractéristique ≥ au signal de la graisse sous-cutanée en pondé-
phie précise des lésions. Deux examens sont prépondérants : ration T1 persistant après suppression de la graisse (Fig. 6) et un
l’échographie par voie endovaginale et l’imagerie par résonance hypersignal T2 ou de façon plus caractéristique un affaissement
magnétique (IRM). D’autres examens peuvent y être associés en du signal plus ou moins important en pondération T2 (shading).
fonction des localisations de l’endométriose. Dans le cadre de Le diagnostic des localisations d’endométriose profonde repose
l’endométriose il est intéressant de pratiquer ces différentes sur des données topographiques morphologiques et des anoma-
techniques en période menstruelle [86]. En pratique, cela est lies de signal. L’endométriose profonde est caractérisée par une
difficilement réalisable. fibrose et une hypertrophie musculaire engendrée par le tissu
endométrial ectopique générant en pondération T2 des plages
Échographie pelvienne d’hyposignal contenant parfois de petits spots hyperintenses
Elle reste le premier examen à prescrire devant toute suspi- (Fig. 7 à 10).
cion d’endométriose pelvienne, étant donné son innocuité, sa L’IRM a donc un intérêt pour dépister d’éventuelles autres
bonne sensibilité, son coût faible et son accès facile [87]. Elle lésions d’endométriose associées, souvent profondes, et ainsi
explore les ovaires, l’utérus, le col, les annexes, la paroi établir une cartographie facilement reproductible [86].

6 Traité de Médecine Akos


Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

Figure 7. Aspect IRM d’une lésion endométriosique au niveau de la


glande de Bartholin gauche (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens).

Figure 5. Aspect tomodensitométrique d’une antésite pubienne droite


endométriosique (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens).

Figure 8. Endométriose avec atteinte rectale (coupe sagittale T2) (pho-


tographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris).

Cœlioscopie
La cœlioscopie peut avoir un intérêt diagnostique sauf dans
le cas d’endométriose cutanée qui est accessible à l’examen
clinique.
Elle permet l’exploration rigoureuse de la cavité pelvienne
afin d’établir un bilan lésionnel descriptif précis d’une part, et
d’autre part, l’exérèse des lésions dans un but diagnostique et
thérapeutique. La découverte et le traitement d’une endomé-
triose extragénitale n’impliquent pas forcément une exploration
pelvienne par cœlioscopie car elle n’est associée que dans 26 %
des cas à de l’endométriose pelvienne intra-abdominale [89, 90].
Ainsi, en l’absence de symptomatologie pelvienne, la cœliosco-
pie n’est-elle pas recommandée.

■ Traitement
Le traitement de l’endométriose peut être indiqué devant une
douleur, un endométriome ou une infertilité. Les formes
asymptomatiques de l’endométriose ne relèvent pas d’une
Figure 6. thérapeutique médicamenteuse.
A, B. Aspect d’endométriomes typiques en T1 et T2 (photographie Marc L’endométriose est caractérisée par des lésions de natures
Bazot, hôpital Tenon, Paris). diverses et des relations incertaines avec les symptômes qui lui

Traité de Médecine Akos 7


3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale

Tableau 3.
Les médicaments de l’endométriose (recommandations de l’AFSSAPS,
décembre 2005).
Posologie
AINS ayant l’AMM « dysménorrhée »
Acide méfénamique : Ponstyl® 500 mg × 3/j
Acide tiaprofénique : Flanid®, 200 mg × 3/j
Surgam®
Diclofénac : Voldal®, 50 mg × 2/j
Voltarène®,Xénid®
Flurbiprofène : Antadys®,Cebutid® 200 à 300 mg/j en 2 ou 3 prises
Ibuprofène : Antaren®, Brufen®, 400 mg en 1 prise (max 1600 mg/j)
Intralgis®, Nurofen®
Kétoprofène : Toprec® 25 mg × 3/j
Naproxène : Apranax®// 550 mg × 2/j // 500 mg x 2/j
Naprosyne®
Progestatifs à dose antigonadotrope ayant l’AMM dans
l’endométriose
Acétate de chlormadinone : 10 mg/j en traitement continu
Lutéran®
Acétate de médroxyprogestérone : 150 à 250 mg/mois
Dépo-Prodasone®
Acétate de noréthistérone : 10 mg/j en traitement continu
Figure 9. Endométriose avec atteinte des ligaments utérosacrés (flèche) Primolut-Nor®
avec atteinte rectale (tête de flèche) (coupe axiale T2) (photographie Dydrogestérone : Duphaston® 30 mg/j en traitement continu
Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris). ou discontinu (du 5e au 25e jour
du cycle)
Lynestrénol : Orgamétril® 5 à 10 mg/j sans interruption
pendant au moins 6 mois
Médrogestone : Colprone® 5 à 15 mg/j du 5e au 25e jour
du cycle ou traitement continu
Agonistes de la GnRH ayant l’AMM dans l’endométriose
Leuproréline : Enantone LP 3.75®, 1 injection s.c. ou i.m. / 4 semaines
Enantone LP 11.25® 1 injection s.c. ou i.m. / 3 mois
®
Nafaréline : Synarel 0.2 400 µg/j en 2 prises à raison d’une
pulvérisation dans une narine
le matin et d’une pulvérisation
dans l’autre narine le soir
Triptoréline : Décapeptyl LP 3®, 1 injection i.m. / 4 semaines
Décapeptyl LP 3.75® 1 injection i.m. / 3 mois
Autres antigonadotropes
Danazol : Danatrol® 400 à 800 mg/j en 2 ou 3 prises
(mais effets secondaires androgéni-
ques, métaboliques et hépatiques)
s.c. : sous-cutané ; i.m. : intramusculaire.

Traitement en fonction des symptômes


Figure 10. Endométriose avec atteinte vésicale (coupe axiale T1) (pho- (recommandations de l’AFSSAPS) (Fig. 11)
tographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris).
Douleur
En cas de douleurs cycliques menstruelles en dehors d’un
sont attribués. Les lésions sont en perpétuel renouvellement besoin de contraception, un traitement par anti-inflammatoire
jusqu’à l’arrêt de l’activité ovarienne. Une stratégie univoque est non stéroïdien (AINS) est préconisé. Dans les autres situations
donc difficile à mettre en place. de douleurs pelviennes, on propose un progestatif à dose
Le traitement médical repose sur l’hormonodépendance des antigonadotrope ou une contraception œstroprogestative. À
lésions endométriosiques. Les drogues utilisées entraînent une l’issue des 3 mois de traitement, en cas de succès, on poursuit
hypo-œstrogénie du milieu, la suppression des saignements le même traitement, en cas d’échec, on oriente la patiente vers
endométriaux et une régression des lésions endométriosiques. une consultation spécialisée.
Les agents thérapeutiques n’inactivent que temporairement
les lésions d’endométriose et sont inefficaces sur les adhéren- Endométriose profonde (avec localisations
ces, les endométriomes et les lésions séquellaires fibreuses. sous-péritonéales) en dehors d’une infertilité
Le taux de récidive après traitement médical est difficile
à évaluer. Il dépend des moyens de diagnostic mis en jeu, Deux choix thérapeutiques sont possibles : médical ou
de la durée de surveillance et de la gravité initiale des chirurgical.
lésions [24]. Traitement médical antigonadotrope : ce traitement est instauré
Les principales drogues utilisées sont représentées dans le pour un minimum de 3 mois. Les progestatifs à dose antigona-
Tableau 3. dotrope sont le plus souvent recommandés en première

8 Traité de Médecine Akos


Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

Examen clinique
+ échographie

Signes cliniques et/ou Dysménorrhée isolée Douleurs


échographiques ou prédominante pelviennes
d'endométriose chroniques

Consultation Traitement Traitement symptomatique de 1re


spécialisée symptomatique de 1re intention de 3 mois :
intention de 3 mois : - progestatifs à dose
- AINS antigonadotrope
- ou contraception
estroprogestative

Succès Succès

Oui Non Non Oui

Poursuite du traitement Consultation spécialisée Poursuite du traitement


et de la surveillance et de la surveillance

Figure 11. Arbre décisionnel. Principaux symptômes de l’endométriose rencontrés en soins primaires (hors infertilité). D’après les recommandations de
l’AFSSAPS, décembre 2005. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

intention, on choisit ceux avec peu d’effets antiandrogéniques Infertilité


et ayant une efficacité suffisante sur l’endométriose. Les
agonistes de la GnRH peuvent également être prescrits mais Aucun traitement médical administré seul n’a prouvé son
pour une durée limitée à 6 mois (sauf pour la leuproréline) en efficacité pour améliorer la fertilité des femmes endométrio-
raison de la perte osseuse qu’ils induisent en traitement siques. De plus, ces médicaments peuvent retarder la fertilité
prolongé. On peut leur associer une hormonothérapie œstro- car ils sont antigonadotropes. Le diagnostic et le traitement
progestative de substitution (« add-back therapy »). Il n’est de l’endométriose sont réalisés au cours de la cœlioscopie
actuellement pas recommandé de réaliser une seconde cure effectuée dans le cadre du bilan de l’infertilité, après avis
d’agonistes, même à distance. spécialisé. En cas d’endométriose de stade I et II, le traitement
Le recours à des antalgiques, y compris de niveau III, ou la chirurgical est généralement réalisé dans le même temps
prise en charge en centre antidouleur peut être nécessaire dans opératoire. Secondairement, selon l’étiologie de l’infertilité,
les formes hyperalgiques. une assistance médicale à la procréation (AMP) peut être
En cas d’inefficacité des traitements médicaux, un traitement proposée. En cas d’endométriose de stade III et IV, les agonis-
chirurgical peut être également discuté. tes de la GnRH en préopératoire permettent de réaliser
Traitement chirurgical : son but est l’exérèse des foyers d’endo- l’intervention chirurgicale dans de meilleures conditions et
métriose. On peut recourir à une préparation de l’intervention d’avoir moins d’adhérences secondaires à la chirurgie. Les
par des agonistes de la GnRH seuls pendant 3 mois. En cas agonistes de la GnRH prescrits en postopératoire pendant au
d’exérèse complète, un traitement médical complémentaire par moins 3 mois avant une AMP, par le freinage ovarien qu’ils
progestatifs à dose antigonadotrope peut être prescrit pour induisent, peuvent être proposés pour améliorer les taux de
augmenter l’intervalle libre sans douleur. En cas d’exérèse succès de grossesses obtenues.
suboptimale, un traitement médical complémentaire est
recommandé. En conclusion
D’autres traitements potentiels de l’endométriose sont en
Endométriose extragénitale cours d’étude tels que la mifépristone et les inhibiteurs de
La chirurgie est le principal traitement notamment pour les l’aromatase.
nodules pariétaux, ombilicaux ou les lésions digestives. Une Le suivi des patientes traitées varie en fonction de la symp-
exérèse chirurgicale large est recommandée, car en cas d’exérèse tomatologie, des lésions endométriosiques et des traitements
incomplète ou de rupture de la masse lors de l’intervention, on administrés. Les taux moyens de récidive après chirurgie sont
s’expose à une récidive de l’endométriose. environ de 20 % à 5 ans.

Traité de Médecine Akos 9


3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale

■ Références
.

[31] Missmer SA, Cramer DW. The epidemiology of endometriosis. Obstet


Gynecol Clin North Am 2003;30:1-9.
[1] Rokitansky K. Über Uterusdrüsen-Neubildung. Z Gesellschaft Aerzte [32] Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, Nieman LK, Stratton P. High rates of
1860;16:577-81. autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue
[2] Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a
dissemination or endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am survey analysis. Hum Reprod 2002;17:2715-24.
J Obstet Gynecol 1927;14:422-9. [33] Houston DE. Evidence for the risk of pelvic endometriosis by age, race
[3] Vacher-Lavenu MC. Définition, description et classification de and socioeconomic status. Epidemiol Rev 1984;6:167-91.
l’endométriose. Rev Prat 1999;49:248-53. [34] Berube S, Marcoux S, Maheux R. Characteristics related to the
[4] Racinet C, Meddoun M. Épidémiologie de l’endométriose. Paris: prevalence of minimal or mild endometriosis in infertile women.
Masson; 2003. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Epidemiology 1998;
[5] Houston DE, Noller KL, Melton LJ, Selwyn BJ, Hardy RJ. Incidence of 9:504-10.
pelvic endometriosis in Rochester, Minnesota, 1970-1979. Am [35] Grodstein F, Goldman MB, Ryan L, Cramer DW. Relation of female
J Epidemiol 1987;125:959-69. infertility to consumption of caffeinated beverages. Am J Epidemiol
[6] Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: 1993;137:1353-60.
epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet [36] Signorello LB, Harlow BL, Cramer DW, Spiegelman D, Hill JA.
Gynaecol 2004;18:177-200. Epidemiologic determinants of endometriosis: a hospital-based case-
[7] Henriksen E. Endometriosis. Am J Surg 1955;90:331-7. control study. Ann Epidemiol 1997;7:267-741.
[8] Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Painter R. Epidemiology of [37] Moen MH. Endometriosis in women at interval sterilization. Acta
endometriosis in women attending family planning clinics. BMJ 1993; Obstet Gynecol Scand 1987;66:451-4.
306:182-4. [38] McCann SE, Freudenheim JL, Darrow SL, Batt RE, Zielezny MA.
[9] Legros R, Fain-Giono J. Endométriose para-ménopausique et post- Endometriosis and body fat distribution. Obstet Gynecol 1993;
ménopausique. À propos de 20 cas sur 351 d’endométriose. Rev Fr 82(4Pt1):545-9.
Gynecol Obstet 1973;68:25-33. [39] Koninckx PR, Braet P, Kennedy SH, Barlow DH. Dioxin pollution and
[10] Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in Belgium. Hum Reprod 1994;9:1001-2.
endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not [40] Mayani A, Barel S, Soback S, Almagor M. Dioxin concentrations in
responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; women with endometriosis. Hum Reprod 1997;12:373-5.
10:199-202. [41] Schweppe KW. Pathophysiologie der Endometriose. Gynakologe
[11] Martin J. D Jr, Hauck AE. Endometriosis in the male. Am Surg 1985; 1989;22:279-88.
51:426-30. [42] Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM. Retrograde
[12] Miyazawa K. Incidence of endometriosis among Japanese women. menstruation in healthy women and in patients with endometriosis.
Obstet Gynecol 1976;48:407-9. Obstet Gynecol 1984;64:151-4.
[13] Mangtani P, Booth M. Epidemiology of endometriosis. J Epidemiol [43] Liu DT, Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde
Community Health 1993;47:84-8. menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet
[14] Audebert A. La femme endométriosique est-elle différente? Gynecol Gynaecol 1986;93:859-62.
[44] Kruitwagen RF, Poels LG, Willemsen WN, de Ronde IJ, Jap PH,
Obstet Fertil 2005;33:239-46.
Rolland R. Endometrial epithelial cells in peritoneal fluid during the
[15] Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N
early follicular phase. Fertil Steril 1991;55:297-303.
Y Acad Sci 2002;955:11-22 (discussion 34-6, 396-406).
[45] van der Linden PJ, Dunselman GA, de Goeij AF, van der Linden EP,
[16] Moen MH. Endometriosis in monozygotic twins. Acta Obstet Gynecol
Evers JL, Ramaekers FC. Epithelial cells in peritoneal fluid-of
Scand 1994;73:59-62.
endometrial origin? Am J Obstet Gynecol 1995;173:566-70.
[17] Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ, Berger MJ, Belisle S, Schiff I, et al.
[46] Witz CA, Thomas MR, Montoya-Rodriguez IA, NairAS, Centonze VE,
The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, Schenken RS. Short-term culture of peritoneum explants confirms
and exercise. JAMA 1986;255:1904-8. attachment of endometrium to intact peritoneal mesothelium. Fertil
[18] Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, Yussman MA. Endometriosis Steril 2001;75:385-90.
in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 1986;154: [47] Beliard A, Noël A, Goffin F, Frankenne F, Foidart JM. Role of endo-
39-43. crine status and cell type in adhesion of human endometrial cells to the
[19] Woodworth SH, Pridham DD, Cook CL, Sanfilippo JS, Yussman MA. peritoneum in nude mice. Fertil Steril 2002;78:973-8.
Endometriosis after neosalpingostomy. Am J Obstet Gynecol 1994; [48] Olive DL, Henderson DY. Endometriosis and mullerian anomalies.
170(5Pt1):1373-4. Obstet Gynecol 1987;69(3 Pt 1):412-5.
[20] Darrow SL, Vena JE, Batt RE, Zielezny MA, Michalek AM, Selman S. [49] Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of
Menstrual cycle characteristics and the risk of endometriosis. endometriosis. Fertil Steril 2001;75:1-0.
Epidemiology 1993;4:135-42. [50] Patel VC, Samuels H, Abeles E, Hirjibehedin PF. Endometriosis at the
[21] Sangi-Haghpeykar H, Poindexter 3rd AN. Epidemiology of knee. A case report. Clin Orthop Relat Res 1982;171:140-4.
endometriosis among parous women. Obstet Gynecol 1995;85:983-92. [51] Scully RE, Richardson GS, Barlow JF. The development of malignancy
[22] Risk factors for pelvic endometriosis in women with pelvic pain or in endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1966;9:384-411.
infertility. Gruppo Italiano per lo Studio dell’ endometriosi. Eur [52] Langley FA. Ovarian tumors of the germinal epithelium. Berlin:
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;83:195-9. Springer Verlag; 1982.
[23] Han M, Pan L, Wu B, Bian X. A case-control epidemiologic study of [53] Hoang-Ngoc M, Smadja A, Orcel L. Étude morphologique comparée
endometriosis. Chin Med Sci J 1994;9:114-8. du mésothelium péritonéal et de l’épithélium germinatif de l’ovaire.
[24] Audebert A. Traitements médicaux de l’endométriose. Rev Prat 1999; Déduction histogénétique sur l’endométriose. J Gynecol Obstet Biol
49:269-75. Reprod (Paris) 1988;17:479-84.
[25] Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet [54] Sampson JA. Development of the implantation theory of the origin of
Gynecol Clin North Am 1997;24:235-58. peritoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1940;40:549-57.
[26] Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. [55] Matsuura K, Ohtake H, Katabuchi H, Okamura H. Coelomic metaplasia
Hum Reprod 1991;6:544-9. theory of endometriosis: evidence from in vivo studies and an in vitro
[27] Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG. experimental model. Gynecol Obstet Invest 1999;47(suppl1):18-22.
A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of [56] Ramey JW, Archer DF. Peritoneal fluid: its relevance to the
dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil Steril development of endometriosis. Fertil Steril 1993;60:1-4.
1999;72:505-8. [57] Hoang-Ngoc M, Smadja A, Orcel L. Une conception histogénétique
[28] Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis. Clin unitaire des endométrioses internes et externes. J Gynecol Obstet Biol
Obstet Gynecol 1999;42:566-85. Reprod (Paris) 1986;15:29-35.
[29] Stillman RJ, Miller LC. Diethylstilbestrol exposure in utero and [58] D’Hooghe TM, Debrock S, Meuleman C, Hill JA, Mwenda JM. Future
endometriosis in infertile females. Fertil Steril 1984;41:369-72. directions in endometriosis research. Obstet Gynecol Clin North Am
[30] Cunningham DS, Hansen KA, Coddington CC. Changes in T-cell 2003;30:221-44.
regulation of responses to self antigens in women with pelvic [59] Vinatier D, Dufour P, Leroy JL. Mécanismes de l’endométriose. Rev
endometriosis. Fertil Steril 1992;58:114-9. Prat 1999;49:254-7.

10 Traité de Médecine Akos


Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

[60] Gazvani R, Templeton A. New considerations for the pathogenesis of [79] Revised American Fertility Society classification of endometriosis:
endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2002;76:117-26. 1985. Fertil Steril 1985;43:351-2.
[61] Salamanca A, Beltran E. Subendometrial contractility in menstrual [80] Markham SM, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis.
phase visualized by transvaginal sonography in patients with Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:193-219.
endometriosis. Fertil Steril 1995;64:193-5. [81] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Sug-
[62] Bur ME, Greene GL, Press MF. Estrogen receptor localization in gestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease,
formalin-fixed, paraffin-embedded endometrium and endometriotic whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic
tissues. Int J Gynecol Pathol 1987;6:140-51. pain. Fertil Steril 1991;55:759-65.
[63] Nisolle M, Casanas-Roux F, Donnez J. Immunohistochemical analysis [82] Salvat J. Diagnostic et suivi de l’endométriose en consultation : nou-
of proliferative activity and steroid receptor expression in peritoneal veautés. Gynecol Obstet Fertil 2001;29:616-23.
and ovarian endometriosis. Fertil Steril 1997;68:912-9. [83] Pouly JL, Canis M, Velemir L, Brugnon F, Rabischong B,
[64] Dizerega GS, Barber DL, Hodgen GD. Endometriosis: role of ovarian Botchorichvili R, et al. La stérilité par endométriose. J Gynecol Obstet
steroids in initiation, maintenance, and suppression. Fertil Steril 1980; Biol Reprod (Paris) 2007;36:151-61.
33:649-53. [84] Adamson GD. Diagnosis and clinical presentation of endometriosis.
[65] Kempers RD, Dockerty MB, Hunt AB, Symmonds RE. Significant Am J Obstet Gynecol 1990;162:568-9.
postmenopausal endometriosis. Surg Gynecol Obstet 1960;111: [85] Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, Shestak KC. Endometrioma of the
348-56. abdominal wall following combined abdominoplasty and
[66] Cohen M, Quilichini J, Boubli L, Blanc B. Localisations de hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg
l’endométriose. Rev Prat 1990;40:1091-6. 1998;40:672-5.
[67] Taylor RN, Lebovic DI, Mueller MD. Angiogenic factors in [86] Martin B, Dana A, Owczarczak V, Levy L. Imagerie moderne de
endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:89-100 (discussion 118, l’endométriose pelvienne. Échographie, scanographie et imagerie par
396-406). résonance magnétique. Gynecol Obstet Fertil 2000;28:568-75.
[68] Fauvet R, Poncelet C, Hugol D, Lavaur A, Feldmann G, Daraï E.
[87] Balleyguier C. Imagerie de l’endométriose. J Gynecol Obstet Biol
Expression of apoptosis-related proteins in endometriomas and benign
Reprod (Paris) 2003;32(8Pt2):S5-S10.
and malignant ovarian tumours. Virchows Arch 2003;443:38-43.
[88] Roseau G, Dumontier I, Palazzo L, Chapron C, Dousset B,
[69] Vigano P. Perspectives en endométriose. Nouvelles approches
Chaussade S, et al. Rectosigmoid endometriosis: endoscopic
physiopathologiques et implications thérapeutiques futures. J Gynecol
ultrasound features and clinical implications. Endoscopy 2000;32:
Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32(8Pt2):S28-S31.
[70] Oral E, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin 525-30.
North Am 1997;24:219-33. [89] Rani PR, Soundararaghavan S, Rajaram P. Endometriosis in abdominal
[71] Schrodt GR, Alcorn MO, Ibanez J. Endometriosis of the male urinary scars--review of 27 cases. Int J Gynaecol Obstet 1991;36:215-8.
system: a case report. J Urol 1980;124:722-3. [90] Wolf Y, Haddad R, Werbin N, Skornick Y, Kaplan O. Endometriosis in
[72] Gerbie AB, Merrill JA. Pathology of endometriosis. Clin Obstet abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg 1996;62:1042-4.
Gynecol 1988;31:779-86.
[73] Seydel AS, Sickel JZ, Warner ED, Sax HC. Extrapelvic endometriosis:
diagnosis and treatment. Am J Surg 1996;171:239. Pour en savoir plus
[74] Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol
Endofrance : site de l’association de patientes atteintes d’endométriose : http:
Clin North Am 1997;24:411-40.
//www.endofrance.org/.
[75] Honore GM. Extrapelvic endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;42:
699-711. Afssaps : recommandations de l’AFSSAPS pour le traitement médical de
[76] Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of the urinary tract. Urology l’endométriose (décembre 2005) : http://agmed.sante.gouv.fr/
1988;31:1-6. pdf/5/rbp/endomet_reco.pdf.
[77] Vasquez G, Cornillie F, Brosens IA. Peritoneal endometriosis: scanning Cngof : site du collège des gynécologues obstétriciens français, « prise en
electron microscopy and histology of minimal pelvic endometriotic charge de l’endométriose, recommandations pour la pratique clinique »
lesions. Fertil Steril 1984;42:696-703. (décembre 2006) : http://www.cngof.asso.fr/.
[78] Weed JC, Arquembourg PC. Endometriosis: can it produce an Gyneweb pro : site d’informations professionnelles, dossier sur
autoimmune response resulting in infertility? Clin Obstet Gynecol « les endométrioses », rédigé par le Professeur Audebert :
1980;23:885-93. http://pro.gyneweb.fr/portail/sources/gyngene/endomet/sommaire.asp.

L. Remoue, Médecin généraliste.


Angers, France.
R. Fauvet, Praticien hospitalier (fauvet.raffaele@chu-amiens.fr).
Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Remoue L., Fauvet R. Endométriose génitale et extragénitale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 3-1340, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 11


3-1430

3-1430
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Examen prénuptial

MF Le Goaziou, S Figon

L a consultation prénuptiale est une consultation légalement obligatoire avant le mariage qui a pour objectif de
dépister les pathologies ou les facteurs de risque qui poseront problème en vue d’une éventuelle conception.
Elle comporte une recherche d’antécédents, de pathologies acquises, un examen clinique et des recherches
biologiques. Elle se conclut par un certificat signé et remis en mains propre au futur(e) marié(e).
Il serait certainement utile de placer cette consultation en préconceptionnelle pour les couples qui ne se marient pas.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : examen prénuptial, certificat prénuptial.


Maladies chroniques Par un examen clinique orienté
Introduction L’examen clinique sera le plus complet possible :
Cette consultation permet de conseiller la patiente
afin de régler les problèmes que pose une maladie cardiovasculaire, pulmonaire, abdominal, articulaire.
L’examen prénuptial est un examen obligatoire chronique avant une éventuelle conception ou au La bouche sera examinée à la recherche de
en vue du mariage. contraire afin de proposer une contraception efficace caries, la vision ainsi que l’audition seront
si la grossesse n’est pas désirée. C’est par exemple le rapidement vérifiées, le poids, la taille et la tension
cas pour l’épilepsie qui nécessiterait une consultation artérielle (TA) seront notées.


Obligations légales de l’examen

Ce certificat est établi en application de l’article 63


spécialisée (prescription de folates), ou bien le cas du
diabète et de l’hypertension artérielle (HTA) qui
doivent être parfaitement contrôlés avant toute
grossesse. Il en est de même pour les maladies telles
Pour les femmes, il faut s’assurer d’un suivi
gynécologique et le proposer s’il est inexistant (frottis
de dépistage, palpation des seins). Pour les hommes,
il sera nécessaire d’interroger sur les éventuels
du Code civil, conformément aux dispositions de que néphropathie chronique, lupus, affection problèmes et de faire un examen de l’appareil
l’article L.153 du Code de la santé publique et de cardiaque, hyperthyroïdie, qui doivent comporter un génital si nécessaire (une varicocèle peut orienter
l’article premier du décret n° 92-143 du 14 février traitement médicamenteux au long cours. vers une consultation spécialisée).
1992. Le modèle de ce certificat est fixé par arrêté Il faut penser aussi à rechercher des antécédents ‚ Prescrire les examens obligatoires
(du 7 mars 1997) (disponible CFES Cerfa obstétricaux pathologiques. et recommandés
n° 10345*01). Ce certificat ne peut être délivré qu’au
Pour la femme âgée de moins de 50 ans, sont
vu de résultats d’analyses ou d’examens dont la liste ‚ Réaliser une consultation de prévention obligatoires : le groupage sanguin A, B, O Rhésus, la
est fixée par voie réglementaire. générale recherche des anticorps irréguliers en cas de Rhésus
Une brochure d’éducation sanitaire doit être
négatif et dans les cas où il existe un risque
remise à chacun des futurs conjoints en même Par un entretien dirigé
d’allo-immunisation par suite d’une transfusion
temps que le certificat médical. – L’hygiène de vie est explorée par quelques antérieure, la sérologie de la rubéole en l’absence de
À l’occasion de l’examen prénuptial, après questions sur l’alimentation et l’activité sportive car preuve d’immunité et de la toxoplasmose.
information sur les risques de contamination, un test le début de la vie de couple modifie souvent le La sérologie de la syphilis n’est plus obligatoire.
de dépistage de l’infection par le virus de rythme de vie en particulier en supprimant le sport La sérologie VIH doit être proposée mais non
l’immunodéficience humaine (VIH) est proposé aux partiellement ou en totalité et occasionne des prises imposée et, s’il existe des facteurs de risques, la
futurs conjoints. de poids non négligeables. sérologie de l’hépatite C doit aussi être proposée.
– La recherche de prise de produits addictifs tels Pour le patient homme : la sérologie VIH est aussi


tabac, alcool, drogues permet d’évaluer le niveau de proposée ainsi que la sérologie de l’hépatite C s’il
Objectifs de la consultation dépendance et de donner le conseil minimal existe des facteurs de risque. Le groupage sanguin
prénuptiale (recommandation Anaes [1]). doit être fait si la femme a un groupe Rhésus négatif.
– Les vaccinations obligatoires (tétanos, polio) Pour les deux, il peut être opportun de profiter de
‚ Dépister les pathologies ou les facteurs seront vérifiées et les vaccinations facultatives seront cet examen pour contrôler une glycémie ou un
de risque qui poseront problème conseillées selon l’activité (hépatite B, bacille de cholestérol s’il y a des antécédents familiaux ou des
en vue d’une éventuelle conception Calmette et Guérin [BCG], etc). Maintenant que le facteurs de risques personnels.
service militaire a disparu, il est également important


Maladies génétiques d’insister pour les garçons comme pour les filles sur
La consultation pour examen prénuptial donne les rappels nécessaires. En pratique
une place importante à la recherche d’antécédents – En vue d’une grossesse, c’est le moment
familiaux ou personnels qui pourraient faire d’insister, si nécessaire, sur les méfaits du tabac, des
conseiller une consultation de conseil génétique drogues, de l’alcool et de donner une information ‚ Déroulé de la consultation
(mucoviscidose, myopathie, trisomie 21 pour les plus sur la prise d’acide folique avant la conception et En pratique, soit le médecin connaît les futurs
fréquentes). durant le premier trimestre [2]. conjoints, soit il ne les connaît pas.

1
3-1430 - Examen prénuptial

Le plus souvent, le couple est bien connu du Il est indispensable de s’assurer que chaque Par exemple : prévention de la rubéole par le
médecin généraliste. Le médecin s’attache, dans ce conjoint souhaite la présence de l’autre en posant la vaccin, conseils pour éviter la toxoplasmose …
cas, à lister les points importants qui n’auraient pas question avant le début de la consultation. Il est important de ne donner le certificat signé
été mis en évidence lors des précédentes qu’après réception des résultats, car la responsa-
consultations. ‚ Brochure d’information : (disponible au bilité médicolégale du médecin est engagée.
Si ce sont de nouveaux patients, il doit réaliser un CFES : Cerfa n° 5044#01) Cet examen est souvent banalisé parce que les
entretien soigneux et un examen complet comme couples ont vécu maritalement ensemble, ou bien
Le médecin doit commenter la brochure
pour toute nouvelle consultation. parce que la patiente prend depuis longtemps une
d’information remise au couple. La plupart de temps,
contraception ou a déjà des enfants.
‚ Faut-il recevoir séparément cette brochure est donnée aux conjoints à la mairie
Il est dommage que seuls les futurs mariés en
ou ensemble ? en même temps que le certificat à remplir.
bénéficient. Ne faudrait-il pas le transformer en
Théoriquement, chaque membre du couple certificat préconceptionnel pour tout couple qui a un
‚ Certificat remis aux patients
devrait être reçu seul et c’est à lui de délivrer à son projet d’enfant ?
après contrôle des examens
conjoint ce qu’il souhaite dire. Le secret Cette consultation prénuptiale permet de faire le
professionnel est bien sûr opposable à chacun. Lorsque les résultats arrivent, il peut être point à un moment où le couple est plus réceptif à sa
En pratique, il est fréquent que les deux nécessaire de revoir le ou les membres du couple si santé. Elle mérite une attention toute particulière
partenaires consultent ensemble et ce, d’autant plus des résultats sont anormaux afin de donner les pour que les messages de prévention passent bien
facilement qu’ils sont connus du médecin. conseils appropriés. auprès du couple.

Le certificat prénuptial
Établi en application de l’article 63 du Code civil, conformément aux dispositions des articles L. 155 et L. 157 du Code de la santé
publique et du décret n° 78 396 du 17 mars 1978.
Je soussigné, docteur en médecine, certifie avoir :
Procédé à un examen clinique de .....................................................................................
Nom.....................................................................................................................................
Prénom................................................................................................................................
Pris connaissance des résultats d’un examen sérologique, datant de moins de trois mois, effectué en vue de détecter la syphilis.
Et, s’il s’agit d’une femme de moins de 50 ans, des résultats :
- des tests sérologiques respectifs de la rubéole et de la toxoplasmose datant de moins de trois mois (ces tests n’ont pas à être
effectués si les résultats des tests antérieurs apportent la preuve d’un état d’immunité) ;
- d’un examen de sang comportant la détermination des groupes sanguins A, B, O et Rhésus et, le cas échéant (notamment
antécédents de transfusion ou de grossesse, même interrompue), la recherche dans le sang d’anticorps irréguliers
antiérythrocytaires RAI.
Dans le cas où le résultat de ce dernier examen ouvre la possibilité d’une incompatibilité fœtomaternelle, l’étude des groupes
sanguins correspond aux anticorps trouvés chez la femme doit être effectuée chez le futur conjoint.
Fait par mes constatations à l’intéressé(e) ; si la future conjointe est de groupe Rhésus négatif, je l’ai informée de la nécessité de
recourir à une prévention d’immunisation Rhésus D par injection d’immunoglobulines anti-D dans les soixante-douze heures qui
suivent chaque accouchement d’un enfant Rhésus positif ou chaque interruption de grossesse.
À..............................le......................................................................................................
(cachet et signature)

Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré- et postnatal
Le Premier ministre, sur le rapport du ministre d’État, ministre de l’Économie, des finances et du budget, du ministre des Affaires
sociales et de l’Intégration et du ministre de l’Agriculture et de la Forêt, vu les articles L. 153 et L. 154 du Code de la santé
publique ; vu l’article 63 du Code civil ; vu le Code de la Sécurité sociale, et notamment ses articles L. 331-1, L. 331-2, R. 534-1,
R. 534-2 et R. 534-4 ; vu le décret n° 62-840 du 19 juillet 1962 modifié, relatif à la protection maternelle et infantile ; vu l’avis du
Comité interministériel de coordination en matière de Sécurité sociale du 18 juin 1991 ; vu l’avis du conseil d’administration de la
Caisse nationale d’allocations familiales du 8 octobre 1991 ; vu l’avis du conseil d’administration de la Caisse nationale de
l’assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles du 14 octobre 1991 ; vu la demande
d’avis au conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés en date du 30 août 1991 ;
Le Conseil d’État (section sociale) entendu,
Décrète :
Art. 1er.
Le médecin ne peut délivrer le certificat prénuptial prévu à l’article L.153 du Code de la santé publique qu’au vu du résultat pour
les femmes âgées de moins de cinquante ans :
a) des examens sérologiques de la rubéole et de la toxoplasmose qui sont obligatoirement effectués lors de l’examen prénuptial en
l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise ;
b) du groupe sanguin A, B, O Rhésus standard complété par une recherche d’anticorps irréguliers si le groupe sanguin ouvre une
possibilité d’immunisation et dans les cas où existe un risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure.

2
Examen prénuptial - 3-1430

Le médecin communique à la personne examinée ses constatations ainsi que les résultats des examens effectués en application des
alinéas ci-dessus. Dans les cas graves, il doit faire cette communication par écrit. Lorsque les antécédents ou l’examen le
nécessitent, il oriente vers une consultation spécialisée ou un dépistage particulier.
Enfin, le médecin commente la brochure d’information dont le contenu est précisé par arrêté du ministre chargé de la Santé.
Art. 2.
Les examens médicaux obligatoires des femmes enceintes prévus à l’article L.154 du Code de la santé publique sont au nombre de
sept pour une grossesse évoluant jusqu’à son terme.
Le premier examen médical prénatal doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir
une périodicité mensuelle à partir du premier jour du quatrième mois et jusqu’à l’accouchement.
Art. 3.
Chaque examen doit comporter un examen clinique, une recherche de l’albuminurie et de la glycosurie.
De plus sont effectués :
1. lors du premier examen prénatal :
a) en cas de première grossesse, une détermination des groupes sanguins (A, B, O, phénotypes Rhésus complet et Kell) si la
patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (deux déterminations) ;
b) dans tous les cas, les dépistages de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose en l’absence de résultats écrits permettant de
considérer l’immunité comme acquise, ainsi que la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les
antigènes A et B; si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires ;
2. au cours du quatrième examen prénatal (sixième mois de grossesse), un dépistage de l’antigène HBs, une numération
globulaire, et chez les femmes à Rhésus négatif ou précédemment transfusées, la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion
des anticorps dirigés contre les antigènes A et B; si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont
obligatoires ;
3. au cours du sixième ou du septième examen prénatal (huitième ou neuvième mois de grossesse), une deuxième détermination du
groupe sanguin A, B, O, Rhésus standard si nécessaire ;
4. au cours des sixième et septième examens prénatals (huitième et neuvième mois de grossesse), chez les femmes à Rhésus négatif
ou précédemment transfusées, la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ;
si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.
En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l’immunité n’est pas
acquise.
Art. 4.
Un examen médical postnatal doit être obligatoirement effectué dans les huit semaines qui suivent l’accouchement.
Art. 5.
Au premier alinéa de l’article R.534-1 du Code de la Sécurité sociale, les mots : « quinze premières semaines de la grossesse »,
sont remplacés par les mots: « quatorze premières semaines de la grossesse ».
Art. 6.
L’article R.534-2 du Code de la Sécurité sociale est rédigé comme suit :
« Art. R.534-2. - La preuve que les six examens prénatals obligatoires autres que celui mentionné à l’article 534-1 du Code de la
Sécurité sociale ont été passés dans les délais fixés en application de l’article L.154 du Code de la santé publique résulte de la
production à l’organisme ou service dont relève l’allocataire, d’une attestation d’examen mentionnant la date de l’examen. »
Art. 7.
Dans l’article R.534-4 du Code de la sécurité sociale :
« Au premier alinéa, les mots : « article L.159 du Code de la santé publique » et « quinze premières semaines de la grossesse »,
sont remplacés par les mots : « article L.154 du Code de la santé publique» et « quatorze premières semaines de la grossesse » ;
Le deuxième alinéa est complété par la phrase suivante :
« Elle n’est toutefois pas réduite lorsque l’examen n’a pu être passé parce que la naissance survient avant ladite date limite. »
Le cinquième alinéa est abrogé.
Art. 8.
Les articles 2 à 7 du présent décret sont applicables aux examens et déclarations des femmes dont la date présumée de début de
grossesse est postérieure au premier jour du mois civil qui suit la publication dudit décret.
Art. 9.
Les articles 6-1, 6-2, 6-3 et l’article 7 du décret du 19 juillet 1962 modifié susvisé sont abrogés.
Art. 10.
Le ministre d’État, ministre de l’Économie, des Finances et du Budget, le ministre de l’Agriculture et de la Forêt, le ministre des
Affaires sociales et de l’Intégration, le ministre délégué au Budget, le ministre délégué à la Santé, le secrétaire d’État à la Famille,
aux Personnes Âgées et aux Rapatriés sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié
au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 14 février 1992.
Édith Cresson par le Premier ministre : le ministre des Affaires sociales et de l’Intégration, Jean-Louis Bianco, le ministre d’État,
ministre de l’Économie, des Finances et du Budget, Pierre Bérégovoy, le ministre de l’Agriculture et de la Forêt, Louis Mermaz, le
ministre délégué au Budget, Michel Charasse, le ministre délégué à la Santé, Bruno Durieux, le secrétaire d’État à la Famille, aux
Personnes âgées et aux Rapatriés, Laurent Cathala.

3
3-1430 - Examen prénuptial

Marie-France Le Goaziou : Professeur associé de médecine générale.


Sophie Figon : Attaché d’enseignement.
Université Claude Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre, 69622 Villeurbanne, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MF Le Goaziou et S Figon. Examen prénuptial.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1430, 2003, 4 p

Références

[1] ANAES. Arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus, 1999.

[2] Collectifs d’auteurs. Prévention du spina bifida, supplémenter en acide foli-


que dès avant la grossesse. Prescrire 2001 ; 220 : 600-611

4
3-1310

3-1310

Exploration d’un couple


AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

consultant pour stérilité


H Fernandez

L es causes d’infertilité sont nombreuses, les façons de les prendre en charge également, en sachant qu’elles
intéressent à part égale l’homme et la femme. Si le praticien dispose d’un large éventail de solutions
thérapeutiques, il tentera d’en faire le meilleur usage, sans générer la iatrogénie et en gérant l’impatience des
couples.
© Elsevier, Paris.

■ ■
vite et le groupe des couples « encore à risque »,
Quelques définitions à rappeler c’est-à-dire n’ayant pas encore conçu, comporte de Bilan féminin d’infertilité
plus en plus de couples peu fertiles au fur et à
■ Un individu fécond est un individu qui a conçu mesure que le temps passe. Il est donc logique que le
et dont le contraire est infécond, que ceci soit risque de conception diminue mois après mois. ‚ Interrogatoire
volontaire ou involontaire. En France, la fécondabilité, qui reste une notion Il est, à l’évidence, la première étape du bilan
■ Un individu fertile est un individu apte à statistique à l’échelle d’une population, varie autour féminin d’infertilité, car il va pouvoir s’enquérir de
concevoir et dont le contraire est stérile, ce qui est d’une moyenne de 25 % par cycle. À partir l’histoire de la vie génitale et rechercher des
toujours involontaire. d’enquêtes réalisées sur une population générale, on pathologies ayant pu altérer la fonction de
Même si les causes de stérilité sont nombreuses, peut montrer qu’environ 10 % des couples ont une reproduction. Cependant, il aura fallu s’informer de
rarement le fait de la femme ou de l’homme fécondabilité réduite inférieure à 10 %. Ainsi, après la profession du couple, car celle-ci peut conditionner
exclusivement, mais le plus souvent dues à 1 an, la moitié de ces couples n’aura toujours pas la vie sexuelle en contribuant à la diminution de
l’association de causes survenant chez deux conçu. C’est ainsi que se détermine le groupe de l’exposition à la probabilité de grossesse et donc à
individus peu fertiles, c’est souvent la femme, seule, couples hypofertiles. Mais leur sort n’est pas augmenter l’hypofécondité. C’est le cas des couples
qui va consulter. désespéré. À la fin de la seconde année, trois sur dont les heures de travail ne concordent pas et/ou
Le délai séparant la première consultation quatre de ces couples auront conçu. dont les déplacements professionnels sont
d’infertilité et le désir d’avoir un enfant est très fréquents. De la même façon, l’âge du conjoint, la
Si l’on s’intéresse aux couples encore moins
variable : de quelques mois à quelques années. En durée de vie commune, la fréquence des rapports
fertiles, avec une fécondabilité inférieure à 5 %
fait, il n’existe pas de réelle définition de l’infertilité sexuels et la période du cycle à laquelle ils ont lieu
(représentant 2 % de la population), le taux de
devant amener à consulter pour établir un premier feront partie, au moment jugé le plus opportun par
succès après 1 an et 2 ans s’établit respectivement à
bilan. le médecin, de l’interrogatoire initial.
un tiers et à la moitié.
On voit donc, à partir de ces exemples, qu’une


‚ Histoire de la vie génitale
Quand faut-il parler absence de conception après 12 mois d’exposition
de stérilité ? aux risques de grossesse, ne devrait pas être Plusieurs questions sont systématiques : l’âge et la
considérée, dans un premier temps, comme un date des premières règles et le déroulement de la
La stérilité est un fait prouvé et acquis, alors que la indicateur de stérilité, mais plus comme un puberté, la régularité des cycles, la longueur des
fertilité n’est qu’un état de potentialité. À partir des indicateur d’hypofertilité qui peut justifier la mise en cycles, l’aspect des règles (existe-t-il des caillots ?). La
définitions de la stérilité, des indices ont été créés route d’un bilan, mais pas la mise en œuvre recherche d’un antécédent de grossesse permet de
afin d’unifier les langages. Le plus utilisé est la immédiate de traitements médicaux, sauf pathologie définir la stérilité primaire (jamais de grossesse) et la
fécondabilité, qui est la probabilité de concevoir à tubaire dûment identifiée. stérilité secondaire (antécédent de grossesse et/ou
chaque cycle menstruel. Deux autres indices sont Après la durée de l’infertilité, l’âge de la femme de fausse couche et/ou d’interruption volontaire de
proposés : reste le deuxième élément essentiel dans l’approche grossesse [IVG] et/ou de grossesse extra-utérine
– le premier est la probabilité de concevoir sur de l’infertilité. Cependant, mesurer l’effet exact de [GEU]).
une période plus longue, comme 1 ou 2 ans ; l’âge sur la fertilité apparaît difficile en raison du Une contraception a-t-elle déjà été utilisée : orale,
– le second est le délai nécessaire à concevoir nombre de facteurs associés qui viennent locale ou mécanique par stérilet ? Il est important de
(DNC). compliquer l’interprétation du rôle causal de l’âge noter si plusieurs contraceptions ont été utilisées et
© Elsevier, Paris

L’ensemble de ces indices varie d’un couple à dans la stérilité. La fécondité semble diminuer dès durant combien de temps. Il est en effet connu que
l’autre, et il est ainsi plus facile d’établir une 30 ans, et l’infertilité augmenter au-delà de 35 ans. Il la pose d’un dispositif intra-utérin chez une nulligeste
distribution sur l’ensemble d’une population. En effet, faudra donc tenir compte de la conjonction de ces augmente la probabilité de séquelles infectieuses.
la fécondabilité n’est pas identique pour tous les deux facteurs âge/durée d’infertilité pour au moins L’interrogatoire va rechercher la notion d’algies
couples. Les plus fertiles tentent de concevoir plus déterminer la rapidité du bilan féminin. pelviennes au moment des règles en précisant si

1
3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité

elles débutent avant, pendant ou après les règles, en Antécédents chirurgicaux à rechercher répartition des graisses, la pilosité et la présence
cherchant à quantifier ces douleurs dans leur d’acné pouvant évoquer un dérèglement hormonal
¶ Antécédent de plastie tubaire
intensité, en précisant les thérapeutiques qui les Il est important de demander et de retrouver le type hirsutisme.
contrôlent. compte rendu opératoire de manière à préciser s’il L’examen des seins est systématique, à la
L’interrogatoire va ensuite rechercher les s’agissait d’une adhésiolyse et si les adhérences recherche d’une galactorrhée pouvant témoigner
antécédents obstétricaux. En cas de grossesse, il faut étaient fines ou épaisses, s’il s’agissait d’une d’une hypersécrétion de prolactine.
préciser les modalités de l’accouchement (voie fimbrioplastie (reconstitution du pavillon de la La palpation de la thyroïde peut retrouver une
naturelle ou césarienne), les complications possibles trompe) ou d’une néosalpingostomie (création d’un augmentation de son volume.
du postpartum immédiat (hémorragie de la nouveau pavillon à partir d’une trompe dont L’examen gynécologique débute par l’inspection
délivrance, endométrite du postpartum) et le devenir l’extrémité était bouchée). On recherchera de la vulve et de l’hymen, à la recherche d’une
des enfants (état, séquelle, maladie génétique). En également la notion d’anastomose tubaire, soit malformation congénitale du vagin, essentiellement
cas d’antécédent d’IVG, il faut préciser le terme après reperméabilisation d’une trompe préala- en cas d’aménorrhée primaire. L’examen au
auquel elle a été pratiquée, la méthode (aspiration blement stérilisée, soit après pathologie tubaire. spéculum permet d’examiner les parois du vagin à la
ou médicale) et les complications éventuelles, en L’existence d’une endométriose péritonéale est à recherche d’une cloison et d’examiner le col utérin et
particulier infectieuses. En cas d’antécédent de fausse rechercher et, en cas d’antécédent de cœlioscopie, le parfois de découvrir deux cols évoquant une
couche, il faut préciser le nombre, l’écart séparant score AFS (American Fertility Society) doit être malformation utérine. Dans ce cas, une échographie
plusieurs fausses couches, le mode d’expulsion reconstitué afin de pouvoir classer l’endométriose rénale doit rechercher une malformation associée.
(naturel, aspiration ou curetage). dans les stades I, II, III ou IV. Cette classification est Le col peut être agglutiné ou sténosé suite à un
Pour les GEU, il faut préciser les modalités du réalisée par le chirurgien, au décours du traitement, traumatisme type électrocoagulation, voire à une
traitement (laparotomie, cœlioscopie avec dans les en fonction de l’étendue de la localisation de chirurgie du col pour lésions précancéreuses type
deux cas, traitement conservateur ou salpingec- l’endométriose. conisation. Dans ce cas, il est important de connaître
tomie, ou traitement médical par du méthotrexate). La chirurgie tubaire peut également concerner un la technique opératoire, à savoir exérèse à l’anse,
Quelle que soit la preuve témoignant de la antécédent de GEU avec traitement conservateur ou conisation au laser ou conisation au bistouri à lame
fécondabilité d’une femme (grossesse, IVG, fausse quelle que soit l’indication, un antécédent de froide associée à une réparation ayant fait pratiquer
couche, GEU), il faut préciser si la grossesse a été salpingectomie, voire un traitement médical par le des points de Sturmdoff qui augmentent le risque
obtenue avec le même partenaire que celui impliqué méthotrexate. d’hyposécrétion de glaire cervicale. L’examen
à la consultation de stérilité, ou avec un partenaire clinique pratiqué en milieu de cycle permet
différent. Si c’est avec le même partenaire, il faudra ¶ Antécédent de kyste de l’ovaire d’examiner la glaire cervicale qui est un témoin
préciser au bout de quel délai avait été obtenue cette Il est important de connaître la technique indirect, mais de qualité, de l’ovulation. On peut, lors
grossesse, ou si des traitements avaient été opératoire (laparotomie ou cœlioscopie, cette de cet examen clinique, tester la perméabilité
nécessaires pour obtenir cette grossesse. dernière étant considérée comme moins cervicale à l’aide d’un cathéter d’insémination ou
adhésiogène) et l’étiologie du kyste de l’ovaire d’une bougie en gomme. L’examen clinique permet
Antécédents infectieux à rechercher (séreux, mucineux, dermoïde, endométriosique). de pratiquer, de manière systématique, des frottis
Les sérologies de rubéole, de toxoplasmose, ¶ Antécédent d’appendicectomie cervicovaginaux, voire, dans le même temps, de
d’hépatite B seront demandées. En cas d’absence Il faut rechercher l’âge auquel a été pratiquée faire une recherche d’infection pelvienne par la
d’atteinte rubéolique et d’une sérologie négative de cette intervention car, en cas d’appendicite chez une pratique de prélèvements bactériologiques à la
l’hépatite B, une vaccination sera conseillée en femme ayant déjà des rapports sexuels, il faut recherche de Chlamydia trachomatis ou de
même temps que le bilan d’infertilité sera pratiqué. toujours s’interroger si une salpingite n’a pas été mycoplasme au niveau de l’endocol et de l’urètre.
Une sérologie du virus de l’immunodéficience ignorée. L’association d’une appendicite avec une Le toucher vaginal permettra enfin de palper
humaine et de l’hépatite C est fréquemment pelvipéritonite est un événement souvent péjoratif l’utérus à la recherche de modifications évoquant
demandée, surtout si une exploration chirurgicale pour le risque d’adhérences pelviennes. des fibromes, de rechercher une masse annexielle et
est proposée ou une méthode de procréation L’interrogatoire doit rechercher l’existence de de rechercher l’existence d’une douleur provoquée.
médicalement assistée envisagée. maladie endocrinienne, et en particulier de diabète,
La recherche d’antécédent de maladie ‚ Examens complémentaires
de tumeur hypophysaire, de trouble thyroïdien
sexuellement transmissible fait partie de tout (maladie de Basedow, hypothyroïdie, thyroïdite Ils ont pour but de faire le diagnostic du type de
interrogatoire. Un antécédent de salpingite aiguë d’Hashimoto), de prise de médicaments comme les stérilité. Ils seront présentés du plus simple au plus
n’est retrouvé que dans 20 à 30 % des cas de stérilité antidépresseurs qui peuvent modifier l’ovulation, de compliqué, certains étant systématiques, d’autres
tubaire. Chez deux tiers des patientes, on ne retrouve prise de toxiques (morphine, héroïne, cocaïne ou indiqués en fonction d’une situation spécifique
aucun antécédent d’infection pelvienne ou tout au dérivés) qui peut être responsable d’aménorrhée, et amenée par le résultat des premiers examens.
plus une histoire de douleurs pelviennes frustres et bien évidemment de prise de Distilbènet chez la
anciennes qui n’ont jamais conduit au diagnostic de mère de la patiente pour celles nées entre 1955 et Courbe de température
salpingite. L’infection à Chlamydia trachomatis 1977. C’est un examen facile et indispensable dont la
représentant plus de 50 % des causes d’altérations L’interrogatoire doit également rechercher une réalisation impose de prendre la température rectale
tubaires, il est légitime de demander une sérologie à anorexie mentale, une pratique sportive de tous les matins, au réveil, avant le lever. La
Chlamydia ayant pour seul but de retrouver un compétition, qui peuvent également être température est ensuite reportée sur un graphique
contage antérieur. Il est admis qu’une sérologie est responsables de troubles de l’ovulation. Enfin, et plus préétabli où tous les événements survenus au cours
positive en immunoglobulines G (IgG) au-delà de exceptionnellement, l’histoire clinique peut retrouver du cycle (saignement, maladie) ou oubli de la prise,
1/64e. En aucun cas le taux de positivité de la la notion d’un antécédent carcinologique avec seront reportés. Le principe de la courbe de
sérologie ne permettra de dater l’infection pelvienne. radiothérapie ou chimiothérapie ayant pu altérer la température est basé sur l’augmentation thermique
L’interrogatoire peut cependant retrouver la notion fonction ovarienne. due à la sécrétion de progestérone par le corps jaune
de Chlamydia trachomatis dans le col, dans l’urètre ou postovulatoire. La progestérone ainsi sécrétée à
chez les partenaires, tout comme la notion ‚ Examen clinique partir de l’ovulation maintiendra la température à ce
d’antécédent d’infection à Neisseria gonorrhoeae dont Le poids est le premier élément relevé : un poids niveau pour former un plateau thermique qui dure
la fréquence diminue ou d’infection à Mycoplasma trop faible (moins de 45 kg), ou une obésité (plus 12 à 14 jours en l’absence de grossesse. La détection
hominis dont la pathogénie semble supérieure à de 85 kg) sont responsables de troubles de de l’ovulation n’est possible que a posteriori, car
Ureaplasma urealyticum. l’ovulation. L’analyse de la morphologie apprécie la l’ovulation se produit au point le plus bas (nadir),

2
Exploration d’un couple consultant pour stérilité - 3-1310

habituellement la veille de la montée thermique. pratique d’inséminations intra-utérines ou pouvant les annexes. L’échographie associe un temps
Ainsi, la courbe thermique confirme l’existence d’une indiquer de rechercher l’existence d’anticorps abdominal, où il est nécessaire d’avoir la vessie
ovulation, fixe la date de réalisation de certains antispermatozoïdes, d’autant plus si le spermo- pleine afin de rendre accessibles les organes
examens, détermine grossièrement la période fertile gramme a retrouvé une agglutination des génitaux aux ultrasons, en les dégageant de leur
et peut diagnostiquer une grossesse lorsque le spermatozoïdes. situation en arrière des os du bassin, complété par
plateau thermique se prolonge au-delà du un temps vaginal, après évacuation vésicale.
quinzième jour. Habituellement deux, voire trois Dosages hormonaux L’échographie permet de préciser la taille, la forme,
cycles au maximum sont indispensables. Ils ont pour but d’explorer la fonction hormonale l’épaisseur de l’utérus ainsi que l’épaisseur de
de la femme d’autant plus si les cycles sont l’endomètre tapissant la cavité utérine, en précisant
Test postcoïtal ou test de Huhner à chaque fois si cette épaisseur concerne une ou
irréguliers, voire absents, et si la courbe de
Il consiste à étudier la relation entre les température est jugée anormale. Ils sont deux faces.
spermatozoïdes et la glaire cervicale, en appréciant actuellement tous pratiqués sur des prélèvements L’échographie permet ainsi de diagnostiquer les
la qualité de la glaire et le nombre de spermato- sanguins et non plus urinaires. fibromes utérins en localisant leur situation, de
zoïdes par champ microscopique. Le test de Huhner Le dosage de la FSH (follicle stimulating hormone) rechercher les kystes ovariens et de participer au
doit être programmé en fonction du cycle dans la plasmatique permet de déterminer si une diagnostic d’ovaire micropolykystique où l’on
période préovulatoire. Pour faire un test dans de aménorrhée ou un trouble de l’ovulation sont dus à découvre en périphérie d’un ovaire augmenté de
bonnes conditions, il faut avoir un rapport sexuel 3 à un « épuisement » ovarien type ménopause précoce volume, au moins six à huit follicules mesurant
5 heures avant le test afin d’apprécier la mobilité des (FSH élevée au moins supérieure à 20 mUI/mL) ou 6 mm. L’échographie est par ailleurs indispensable
spermatozoïdes, ou avoir un rapport sexuel 12 à une atteinte hypophysaire (FSH basse). dans la surveillance des cycles de stimulation, en
18 heures avant le test pour apprécier la mobilité et mesurant régulièrement la taille et le nombre des
Le dosage de la LH (luteinizing hormone), s’il est
la survie des spermatozoïdes. Il est préférable de follicules ovariens. L’échographie est également
élevé, évoque une maladie des ovaires
faire précéder ce test d’une abstinence de 3 jours et couplée à l’étude doppler sur les vaisseaux
polykystiques avec rareté ou absence d’ovulation,
de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport utéro-ovariens. Cependant, son rôle exact,
source de spanioménorrhée ou d’aménorrhée.
sexuel. La glaire est prélevée à l’aide d’une pipette diagnostique et thérapeutique, reste encore à
Le dosage de la prolactine est systématique, à la
Pasteur à l’orifice du col. Elle est déposée sur une préciser. L’échographie peut également être
recherche d’une hypersécrétion pouvant témoigner
lame et examinée au microscope à grossissement complétée par l’injection de produit de contraste
d’un adénome à prolactine. En cas de taux élevé,
200. Le test est considéré comme positif lorsqu’il intra-utérin qui a pour but de mieux préciser des
une imagerie par résonance magnétique ou un
existe au moins cinq spermatozoïdes mobiles par structures intracavitaires (polype, fibrome), ainsi que
scanner de la selle turcique sont réalisés.
champ microscopique. Parallèlement, la glaire est la perméabilité tubaire. Cet examen échographique
Le dosage des œstrogènes, et en particulier de
examinée pour apprécier sa filance entre les deux reste cependant encore peu utilisé en routine.
l’œstradiol (E2), témoigne de la qualité de la sécrétion
branches d’une pince (normale 8 à 10 cm avant de
ovarienne. Hystérosalpingographie
se rompre), son abondance et sa clarté. En se
Le dosage de la progestérone en deuxième partie
déposant sur une lame, elle se cristallise et prend un Cet examen est indispensable à tout bilan de
de cycle témoigne de la sécrétion et de la
aspect classique de « feuille de fougère ». L’ouverture stérilité. Elle se pratique en première partie de cycle,
fonctionnalité du corps jaune. La variabilité de sa
du col, l’abondance de la glaire, la filance, la en l’absence d’infection du col et en l’absence de
sécrétion peut imposer un prélèvement poolé
cristallisation sont cotées de 1 à 3 pour donner le saignement. Cinq clichés radiologiques sont
comportant trois prélèvements consécutifs réunis
score d’Insler qui doit être au moins égal à 8 pour habituellement nécessaires. L’observation de la
dans un même tube.
être satisfaisant. En cas de test de Huhner négatif par cavité utérine permet de diagnostiquer une
Le dosage des androgènes : chez les femmes, ils
manque de glaire, il faut le refaire après un malformation utérine, une pathologie de la cavité
sont sécrétés par l’ovaire et la surrénale. Il est
traitement augmentant la sécrétion de glaire. Pour ce utérine (synéchie, polype, fibrome), une obturation
habituel de doser essentiellement la testostérone et,
faire, on peut utiliser soit des pilules séquentielles, tubaire soit cornuale, soit distale et, dans ce cas, il
en cas d’anomalie, on demandera un dosage
soit des œstrogènes seuls à partir du huitième jour, faudra préciser la qualité de la muqueuse en
d’androstènedione, de la delta-4-androstènedione et
soit utiliser une stimulation par l’hormone recherchant l’existence de plis. Une endométriose ou
du sulfate de déshydroandrostènedione.
ménopausique gonadotrophine (hMG). L’optimali- une adénomyose peuvent être évoquées par
sation de la glaire a ainsi un double intérêt, Les dosages thyroïdiens de la TSH (thyroid l’existence d’images d’addition classiquement en
interpréter la pénétration dans la glaire des stimulating hormone) et de T3-T4 peuvent être « boule de gui ». Lorsque l’hystérographie montre
spermatozoïdes et prévoir l’action sur le col de proposés en cas de normalité des dosages une obturation à la corne, il est légitime de proposer
certains traitements. En cas de test de Huhner négatif hypothalomohypophysaires et ovariens, associée à une hystérographie sélective qui a pour but de
malgré l’optimalisation de la glaire et un un trouble de l’ovulation. mettre un cathéter intra-utérin préformé qui va se
spermogramme normal, on peut être amené à Il est évident que pour optimiser l’interprétation mettre au niveau de l’ostium tubaire et permettre de
demander un test de pénétration croisée afin de des dosages hormonaux, il faudra les pratiquer en faire une injection dirigée et de retrouver une
déterminer la part de responsabilité entre l’homme fonction de l’information désirée à un moment perméabilité tubaire distale dans 70 % des cas.
et la femme. spécifique du cycle. Idéalement, le dosage de FSH, de
LH et de l’œstradiol est fait le troisième ou le Hystéroscopie
Test de pénétration croisée quatrième jour du cycle, dans un laboratoire qui doit C’est l’exploration endoscopique de la cavité
Il est réalisé au laboratoire dans les indications être considéré comme référence. En cas de utérine par une fibre optique introduite par l’orifice
préalablement vues. Il ne sera en aucune façon monitorage de l’ovulation, un dosage de LH et cervical. Elle se pratique en première partie de cycle,
réalisé systématiquement. Le sperme est recueilli par d’œstradiol sera réalisé vers le treizième ou en l’absence d’infection cervicale. Elle ne nécessite
masturbation et la glaire prélevée juste avant quatorzième jour du cycle, ou en fonction de l’aspect aucune anesthésie et est pratiquée en consultation
l’ovulation. La glaire de la patiente est mise en échographique du follicule. Le dosage de la au cabinet du médecin. La distension de la cavité
présence de spermatozoïdes du partenaire et de progestérone sera pratiqué habituellement entre le utérine est réalisée par l’insufflation de gaz
spermatozoïdes témoins, tandis que les vingt et unième et le vingt-deuxième jour du cycle. carbonique. L’hystéroscopie permet d’explorer les
spermatozoïdes du partenaire sont étudiés dans une glandes du col utérin et le trajet du col, pouvant
glaire témoin. En cas de test de pénétration croisée Échographie guider ultérieurement une insémination. Une
négatif, il existe une confirmation d’une C’est un examen simple, indolore, que l’on peut hystérométrie est pratiquée dans le même temps
incompatibilité glaire/sperme pouvant indiquer la facilement répéter et qui permet d’étudier l’utérus et opératoire.

3
3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité

Elle permet d’examiner la muqueuse utérine et de primaire et en cas d’indication de don de gamètes Kartagener. Dans ce cas, il existe une fréquente
pratiquer des biopsies en cas d’hyperplasie, de ou d’insémination intracytoplasmique du sperme. Le association avec une altération de la mobilité des
polype ou d’aspect de congestion faisant évoquer caryotype se pratique à partir d’une simple prise de spermatozoïdes.
une infection. sang. Le résultat est obtenu en 8 ou 15 jours. Il faut
noter une incidence d’anomalies chromosomiques
¶ Antécédents chirurgicaux et traumatiques
L’hystéroscopie permet d’examiner les orifices
Il s’agit surtout des interventions sur l’appareil
tubaires au niveau de la jonction entre la cavité tout venant proche de 4 %. En cas de fausses
génital et le petit bassin.
utérine et la portion interstitielle de la trompe. Le couches à répétition, outre les bilans morpholo-
giques déjà cités, il faudra rechercher des Cryptorchidie testiculaire uni- ou bilatérale
passage du CO2 dans la cavité abdominale peut être
pathologies auto-immunes avec dosages des (testicule non descendu dans les bourses). Il faut
à l’origine de douleurs abdominales, voire de
facteurs antinucléaires, des anticorps anticardioli- préciser l’âge de l’opération ou à quel âge les
scapulalgies par irritation diaphragmatique.
pines, la recherche d’un anticoagulant circulant. La testicules sont descendus spontanément.
L’hystéroscopie précise également les images
intracavitaires évoquées à l’hystérographie et/ou à présence de ces anticorps est de cause inconnue. Cure de hernie inguinale avec le risque de lésion
l’échographie. Dans le même temps, elle peut traiter du canal déférent.
une synéchie de petit volume qui cède par pression Biopsie de l’endomètre Hypospadias (malformation de l’ouverture de
de l’extrémité biseautée de l’hystéroscope. l’urètre sur la verge).
Elle a pour but de juger la qualité de l’ovulation en
L’hystéroscopie doit enfin précéder, de manière appréciant le développement de l’endomètre lié à Chirurgie du col vésical pouvant être responsable
systématique, toute procréation médicalement l’imprégnation œstroprogestative. Elle se pratique à d’éjaculation rétrograde.
assistée. L’hystéroscopie est au mieux réalisée entre l’aide d’une pipette souple ou d’une canule rigide, Chirurgie du testicule secondaire à une torsion
le dixième et le quatorzième jour du cycle. suivant le même principe que l’hystérométrie. aiguë du testicule ou à un traumatisme direct. Ce
Habituellement, la biopsie d’endomètre est type de pathologie est une urgence chirurgicale
Cœlioscopie pratiquée entre le vingtième et le vingt-deuxième devant être opérée dans les 4 à 6 heures suivant le
Elle représente l’examen clé du bilan jour du cycle. Son intérêt reste toujours très début des symptômes.
anatomique pelvien. Cette intervention, souvent controversé pour déterminer la qualité de la fenêtre Troubles acquis de l’érection ou de l’éjaculation
nécessaire, soit en raison de la découverte d’une d’implantation. d’origine neurologique liés aux paraplégies
anomalie sur l’hystérographie, soit, au contraire, en secondaires aux accidents de la voie publique, ou
raison de la négativité du bilan anatomique de aux séquelles chirurgicales des curages


stérilité, n’est cependant pas dénuée de risques. En ganglionnaires pour cancer du testicule, ou à la
effet, un accident sur 1 000 cœlioscopies peut se
Bilan masculin d’infertilité chirurgie du rectum ou de la prostate.
produire, pouvant nécessiter une laparotomie. La
¶ Recherche d’une maladie cancéreuse
cœlioscopie permet d’examiner l’utérus, son
‚ Examen de l’homme Une radiothérapie à partir de 6 à 10 grays sur le
volume, sa taille et sa couleur, d’examiner les
testicule est responsable d’une azoospermie
ovaires en précisant leur situation, leur forme, Interrogatoire définitive (disparition des spermatozoïdes).
l’existence de kyste(s) ou d’adhérences. Elle permet
¶ Profession La chimiothérapie, et en particulier les agents
d’observer les trompes en distinguant celle qui
Elle conditionne la vie sexuelle du couple en alkylants (cyclophosphamide), ou la procarbazine,
présente une obturation (hydrosalpinx) ou une
contribuant à l’hypofécondité. C’est le cas pour les utilisée dans le traitement de la maladie de Hodgkin,
distension avec sténose proximale prépavillonaire
hommes fréquemment en déplacement (exemple : sont responsables d’azoospermie définitive.
(phimosis), l’aspect de la paroi tubaire, souple ou
cadre, chauffeur, travailleur sur pétroliers...). Dans tous les cas où l’homme est exposé à ces
épais, libre ou englobé dans des adhérences, et
D’autres métiers peuvent orienter vers une traitements, un recueil de sperme avant traitement
d’explorer le péritoine et la cavité abdominale. Lors
étiologie de l’infertilité et en particulier les en vue d’une congélation est nécessaire.
de la cœlioscopie, on pratique une injection par le
professions qui sont soumises à une élévation
col de bleu de méthylène pour visualiser le passage ¶ Vie sexuelle
du colorant à travers les trompes. Ceci permet de thermique du scrotum comme les boulangers, les
Il est essentiel de rechercher l’absence d’érection,
localiser le niveau d’une éventuelle obturation : chauffeurs routiers, ou les agriculteurs soumis au
un trouble de l’éjaculation, la pauvreté des rapports,
proximale à la corne, médioampullaire ou distale. contact de produits insecticides.
la notion de rapports douloureux.
Dans le même temps que la cœlioscopie, on peut ¶ Antécédents infectieux
pratiquer une salpingoscopie. Elle se réalise en L’infection peut être d’origine bactérienne et être Examen clinique
introduisant un tube optique par le pavillon et en responsable de prostatite (inflammation de la Il faut noter la taille et le poids. L’obésité est
explorant de proche en proche l’ensemble de la prostate, aiguë ou chronique), d’urétrite souvent associée à une hypofécondité.
muqueuse. (inflammation de l’urètre). Elle est en rapport avec
L’examen debout recherche la présence d’une
Si la cœlioscopie permet de faire le diagnostic des des germes sexuellement transmissibles :
varicocèle, varice de la veine spermatique, plus
stérilités mécaniques, elle permet de pratiquer dans gonocoque, Chlamydia trachomatis, mycoplasmes
fréquente à gauche : il s’agit d’une dilatation
le même temps un geste thérapeutique. On peut (Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma hominis).
veineuse au-dessus du testicule et en dehors du
ainsi enlever les adhérences (adhésiolyse), traiter un La tuberculose et la syphilis sont devenues plus cordon.
kyste de l’ovaire soit par kystectomie intrapérito- rares.
néale, soit par kystectomie transpariétale, pratiquer L’examen du sujet allongé fait disparaître le
une plastie tubaire après ouverture de l’extrémité ¶ Antécédents médicaux varicocèle. Il faut palper les testicules en précisant :
distale de la trompe au laser, au bistouri bipolaire ou Endocriniens : recherche d’un diabète, d’une leur position, leur volume, leur consistance. On
au ciseau à lame froide. Elle permet de détruire les pathologie thyroïdienne, d’une gynécomastie recherche une hydrocèle qui est un épanchement
lésions d’endométriose grâce au laser ou à la (développement des seins), ou d’une maladie des liquidien autour du testicule. On palpe l’épididyme à
coagulation bipolaire. surrénales avec hypersécrétion de cortisol. la recherche d’un noyau induré. Le canal déférent est
Néphrologiques : recherche d’une insuffisance palpé dans le cordon.
‚ Autres explorations du couple infertile rénale, a fortiori si le patient est en hémodialyse. La taille de la verge et la position du méat urétral
Pneumologiques : recherche d’une bronchite (hypospadias) sont recherchés. L’aspect général du
Caryotype chronique qui, associée à une sinusite chronique et à scrotum est noté.
Il est réalisé en cas de fausses couches à l’inversion des organes dans le sens gauche-droite Les orifices herniaires sont examinés à la
répétition, d’anomalies à l’origine d’une aménorrhée (situs inversus), représente le syndrome de recherche d’une hernie inguinale.

4
Exploration d’un couple consultant pour stérilité - 3-1310

L’examen général recherche une gynécomastie, nombre de spermatozoïdes ; jaunâtre, il évoque une En cas de spermoculture positive, les germes
des troubles de l’olfaction (disparition de l’odorat) infection ; hémorragique, il évoque une retrouvés sont soumis à un antibiogramme pour
pouvant traduire une anomalie hypothalamohypo- hémospermie ; déterminer l’antibiotique efficace contre le germe
physaire, des troubles thyroïdiens (hyper- ou retrouvé. Le temps moyen de traitement est de
– le pH : il est à l’émission alcalin, entre 7, 6
hypothyroïdie). 10 jours.
et 7, 9.
La pilosité (visage, pubis, aisselles), l’aspect de la En cas de récidive d’infection du sperme, il faut
peau, la tonalité de la voix, la répartition des masses La concentration en spermatozoïdes est évaluée rechercher une infection chronique, surtout au
musculaires sont notés. par millilitres d’éjaculat, elle est normalement niveau de la prostate (prostatite).
comprise entre 25 et 250 M.
Examens complémentaires ¶ Examens chimiques
En dessous, on définit l’azoospermie (absence de La biochimie du sperme permet de doser des
¶ Spermogramme
Le mode de recueil : le sperme doit être recueilli sperme) et l’oligospermie qui se répartit en très marqueurs témoins de la fonction des organes qui
après une durée d’abstinence ni trop longue (risque sévère (moins de 5 M/mL), sévère (entre 5 et participent à l’élaboration de l’éjaculat.
d’abaisser la mobilité), ni trop courte (risque de 10 M/mL) et modérée (entre 10 et 25 M/mL). – Le fructose traduit la qualité de sécrétion des
réduire le volume et la concentration en Au-dessus de 250 M/mL, on définit la vésicules séminales.
spermatozoïdes de l’éjaculat). Idéalement, le délai polyzoospermie. – Le citrate et/ou les phosphatases acides
d’abstinence est de 3 à 5 jours. mesurent la sécrétion de la prostate.
Le recueil se fait par masturbation au laboratoire La numération des cellules rondes : au-delà de – La carnitine libre ou l’alphaglucosidase détecte
de manière à obtenir l’éjaculat complet. 10 % du nombre des spermatozoïdes, il faut le fonctionnement de l’épididyme.
Avant le recueil, une toilette locale est suspecter une infection. Les cellules rondes sont – La transferrine reflète l’activité des cellules de
recommandée, et l’éjaculat est émis dans un constituées de spermatogonies et de polynucléaires. Sertoli.
réceptacle stérile. La mobilité s’étudie par l’examen direct après la Les chiffres normaux de ces constituants
Les constantes du spermogramme sont très liquéfaction spontanée. biochimiques sont compris dans une zone très large
variables, et en cas d’anomalie, d’autres et dépendent du laboratoire. La détermination de
spermogrammes sont nécessaires pour les Elle se lit après 30 minutes ou 1 heure, et à la
ces dosages est utile en cas d’azoospermie ou
confirmer. Un recueil fractionné est parfois réalisé quatrième heure. Les résultats s’expriment en
d’oligozoospermie très sévère, afin de rechercher le
afin d’analyser plus précisément la première partie pourcentage de spermatozoïdes mobiles.
niveau de l’occlusion le long du tractus génital.
de l’éjaculat, plus riche en spermatozoïdes. La mobilité normale à la première heure est
Le volume : c’est le reflet de la sécrétion de la ¶ Dosages hormonaux
comprise entre 40 et 60 %. Leur apport diagnostique est faible car ils ne
prostate et des vésicules séminales. Le volume
normal est de 4 ± 2 mL. Chez l’homme fécond, le La motilité caractérise la qualité de la mobilité. Elle reflètent que très mal la situation hormonale
volume augmente de 0,3 mL par jour d’abstinence, permet de définir si le spermatozoïde a une mobilité intratesticulaire. En effet, les régulations
avec un plateau au cinquième jour. normale, diminuée ou s’il est fléchant. intragonadiques (dans le testicule) semblent
On définit : prévalantes sur les mécanismes régulateurs centraux
La vitalité caractérise le nombre des spermato- et périphériques.
– l’aspermie : 0 à 0,5 mL ;
zoïdes vivants, quelle que soit la mobilité. La
– l’hypospermie : 0,5 à 2 mL ; La FSH : son taux de base normal est situé entre
normale est proche de 80 %.
– l’hyperspermie : plus de 6 mL. 3 et 10 UI/L.
En l’absence d’émission de sperme (moins de 2 % L’examen direct permet d’observer la présence La FSH agit essentiellement sur la cellule de
des cas), il faut rechercher : d’autoagglutinats. Ils traduisent l’agglutination de Sertoli.
■ une éjaculation rétrograde : il faut faire uriner spermatozoïdes entre eux, quelle que soit la zone de Le taux de FSH est corrélé à l’état fonctionnel de la
le patient après l’orgasme et rechercher les contact. spermatogenèse ; en cas d’atrophie de la lignée
spermatozoïdes dans l’examen direct des urines ou germinale avec disparition du stade spermatide, la
Leur présence doit faire rechercher des
après centrifugation ; FSH augmente, par défaut du rétrocontrôle négatif
autoanticorps antispermatozoïdes dans le sang et
■ les causes mécaniques : réalisé par l’inhibine.
dans le sperme. Il faut coupler cette découverte à un
– congénitale : maladie du col de la vessie ; L’élévation pathologique du taux de FSH est
test de Huhner et à un test de pénétration in vitro.
– acquise : après chirurgie de la prostate ou du toujours péjorative pour le pronostic de la fertilité.
col de la vessie ; L’interprétation du dosage doit tenir compte du
¶ Spermocytogramme
■ les causes neurologiques : mode de sécrétion pulsatile de la FSH.
– postchirurgicale ; C’est l’étude de la morphologie des
La LH : son taux de base est situé entre 4 et
– post-traumatisme médullaire ; spermatozoïdes.
15 UI/L.
■ les causes médicamenteuses :
On définit un sperme normal lorsque le nombre La LH agit au niveau de la cellule de Leydig qui
– neuroleptiques ;
de spermatozoïdes normaux est situé entre 40 % et seule possède des récepteurs spécifiques de cette
– antihypertenseurs centraux (exemple
60 %. hormone.
Catapressant) ;
Son dosage est couplé à celui de la FSH, et les
■ un diabète ; Au-dessous de ce chiffre, on définit la
■ une anéjaculation : informations apportées sont similaires à celles de la
tératospermie.
– d’origine nerveuse (traumatisme médullaire) ; FSH.
Les anomalies sont classées en atypie de la tête, La prolactine : son taux habituel est situé entre
– d’origine psychique (les plus fréquentes).
de la pièce intermédiaire ou du flagelle. 3 et 15 ng/mL.
Les caractéristiques physiques et chimiques du
sperme sont : La prolactine influence la fonction testiculaire par
¶ Spermoculture son action directe sur la cellule de Leydig, en
– la viscosité : le sperme est visqueux à l’émission
et il se liquéfie normalement en 30 minutes à Elle est réalisée immédiatement après le recueil augmentant la réponse leydigienne à la stimulation
température ambiante. L’hypo- ou l’hyperviscosité stérile du sperme. Elle est soit systématique, avant par la LH.
peut entraîner une hypofertilité ; d’entreprendre une procréation médicalement Une hyperprolactinémie peut révéler un
– la couleur : le sperme est blanchâtre et opaque. assistée, soit indiquée en fonction de l’observation adénome hypophysaire et être responsable de
Trop clair, il peut évoquer une diminution du du spermogramme et du spermocytogramme. troubles sexuels.

5
3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité

En cas d’hyperprolactinémie modérée spermatozoïdes à migrer dans certains milieux (B2, varicocèle qui a pu être évoquée cliniquement ou
fonctionnelle, l’interprétation pathologique est Percoll, Ficoll...). qui n’est peut-être que de découverte
difficile. L’étude du mouvement : l’observation en échographique.
L’inhibine B : c’est une hormone protéique microcinéma des spermatozoïdes étudie la vitesse L’échographie endorectale est plus indiquée
sécrétée par la cellule de Sertoli. Elle est émise dans de progression linéaire et l’ampleur des pour visualiser la prostate et les vésicules séminales
la tête de l’épididyme par le flux du Rete testis qui est mouvements de la tête des spermatozoïdes. dans le cadre d’une recherche d’infection génitale.
la confluence des tubes séminifères constituant la Les anomalies morphologiques des spermato- Elle peut également être indiquée en cas de
masse du testicule. L’inhibine est ensuite résorbée au zoïdes sont précisées par la microscopie électronique spermoculture régulièrement positive, à la recherche
niveau de la tête de l’épididyme où elle passe dans le et par des techniques de coloration (Talbot, bleu d’un foyer infectieux chronique.
plasma. d’aniline).
La testostérone : sa sécrétion est circadienne,
avec un taux minimal vers 19 heures et un plateau
maximal entre 7 et 10 heures le matin. La normale
est située entre 4 et 12 ng/mL.
¶ Examens échographiques
L’échographie scrotale va permettre de visualiser
la masse testiculaire, d’en situer la position et d’en

Conclusion

Au décours de l’exploration d’un couple infertile, il


mesurer le volume. Elle permet d’identifier sera possible de déterminer éventuellement une
¶ Autres tests l’épididyme et, à l’aide de l’examen doppler, de cause, dont il faudra tenir compte pour appliquer au
Les tests de migration étudient l’aptitude des mettre en évidence un reflux témoin d’une mieux une bonne stratégie thérapeutique.

Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier,


service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Hervé Fernandez. Exploration d’un couple consultant pour stérilité.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1310, 1999, 6 p

Références

[1] Anestad G, Lunde O, Moen M, Delaker K. Infertility and chlamydial infec- [6] Navot D, Bergh PA, Williams MA. Poor oocyte quality rather than implanta-
tion. Fertil Steril 1987 ; 48 : 787-790 tion failure as a cause of age-related decline in female fertility. Lancet 1991 ; 337 :
1375
[2] Cates W, Farley TM, Rowe PJ. Worldwide patterns of infertility: is Africa
different? Lancet 1985 ; 1 : 596 [7] Schwartz D. Importance de la durée d’infécondité dans l’appréciation de la
fertilité d’un couple. Population 1981 ; 2 : 237-250
[3] Confino E, Tur-Kaspa I, Decherney A, Corfman R, Coulam C, Robinson E.
Transcervical balloon tuboplasty: a multicentre study. JAMA 1990 ; 264 : [8] Schwartz D. L’approche épidémiologique en fertilité humaine. In : Recher-
2079-2082 ches récentes sur l’épidémiologie de la fertilité. Paris : Masson, 1986 :11-21
[4] Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertil Steril [9] Thonneau P, Marchand S, Tallee A. Incidence and main causes of infertility in
1983 ; 40 : 607-611 a resident population (1 850 000) of three French regions (1988-1989). Hum
Reprod 1991 ; 6 : 811-816
[5] Healy DL, Trounson AO, Andersen AN. Female infertility: causes and treat-
ment. Lancet 1994 ; 343 : 1539-1544

6
3-1320

3-1320
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Fausses couches à répétition

H Fernandez

L e terme fausses couches est préféré, car moins angoissant, au terme avortements spontanés à répétition. Il faut
savoir les définir, pour mieux les comprendre et mieux les prendre en charge, à défaut de pouvoir trouver un
traitement idéal.
Ce terme se définit par l’expulsion d’un embryon ou d’un fœtus, avant un âge gestationnel approximatif de 20
semaines, et ayant un poids inférieur à 500 g, suivant la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Il faut distinguer deux groupes de patientes : celles dont toutes les grossesses se terminent par une fausse couche, et
qui doivent être considérées comme « stériles d’enfant » ; celles qui ont déjà mené une grossesse à terme.
© Elsevier, Paris.


Incidence des fausses couches

Dans les grossesses cliniques, c’est-à-dire avec


Tableau I. – Risque de fausse couche.

Fausses couches primaires


2
15 %
3
38 %
4
60 %
retard de règles, le taux d’avortement précoce est Fausses couches secondaires 9% 9% 11 %
d’environ 15 %. Cependant, le taux d’arrêt de Une naissance vivante à une gestité quelconque 9% 9% 11 %
développement embryonnaire après l’implantation
est probablement trois à quatre fois plus élevé que le comprise entre 15 et 30 %. Toutes les anomalies
– les fausses couches survenant après une utérines peuvent être tenues comme responsables.
taux d’avortements cliniquement reconnus.
première naissance vivante (fausses couches
Dans les grossesses cliniques se terminant par La béance cervico-isthmique est également
secondaires) ;
une fausse couche, il est estimé que le taux invoquée comme cause de fausses couches à
– les fausses couches survenant à une grossesse répétition. Elle correspond à un manque de tonicité
d’avortement est de 60 % avant 8 semaines, de
quelconque encadrant une naissance vivante. de la partie anatomique située à la jonction entre le
25 % entre 9 et 18 semaines, et de 15 % après 19
La probabilité de fausses couches, en tenant col et le corps de l’utérus. Elle se diagnostique par
semaines de gestation.
compte de ces critères, est exprimée dans le l’histoire clinique (antécédent de fausse couche
tableau I. tardive avec rupture précoce de la poche des eaux et


Ces résultats confortent l’idée que les femmes naissance d’un fœtus vivant) et par l’examen
Définitions ayant eu une naissance vivante sont épidémiologi- clinique retrouvant un col spontanément perméable,
quement différentes de celles qui n’ont fait que des voire par l’hystérographie ou l’échographie
fausses couches spontanées. pratiquées par voie vaginale.
Les fausses couches à répétition sont définies par De toute façon, toutes les études montrent que
trois avortements spontanés consécutifs au moins. même après trois ou quatre fausses couches
‚ Causes infectieuses
Beaucoup de cliniciens, répondant à la demande successives, les chances d’avoir une grossesse Longtemps invoquées, les causes infectieuses ne
inquiète des patientes, admettent une définition normale sont situées entre 40 et 90 % et pas sont probablement responsables de fausses couches
moins stricte (deux avortements au moins). toujours différentes de ce que donne le hasard. que de manière anecdotique.
– Si l’on admet que 15 % est le taux
Il faut toujours garder à l’esprit ces chiffres pour ‚ Causes génétiques
d’avortement retrouvé dans les grossesses cliniques,
interpréter les résultats des hypothétiques Les anomalies chromosomiques ne sont pas une
le risque lié au hasard d’avoir deux, trois ou quatre
traitements visant à réduire l’incidence des fausses cause répandue de fausses couches à répétition,
fausses couches successives est respectivement de
couches spontanées. mais l’aneuploïdie (cellule sans chromosome) ou la
2,3 %, 0,34 % et 0,05 %.
polyploïdie (plus de 46 chromosomes par cellule)
– Si l’on admet que 50 % est le taux
sont si fréquentes dans les produits de fausses


d’avortement retrouvé après l’implantation, le risque
couches, que le hasard leur attribue probablement
lié au hasard, dans les mêmes conditions, est de Causes un facteur de causalité. Les anomalies chromoso-
25 %, 12,5 %, 6,25 %.
miques les plus fréquemment retrouvées (chez 4 %
L’observation de femmes ayant fait des fausses
Il faut toujours éviter de confondre cause et des couples consultant pour fausses couches à
couches spontanées successives permet de trouver
association, ce qui peut conduire à des répétition) sont les réarrangements parentaux
une potentialité de faire une troisième fausse couche
thérapeutiques inappropriées. L’âge de la patiente équilibrés (échange équilibré de deux portions de
située entre 17 et 35 % et une probabilité, en cas de
est probablement une des causes essentielles, chromosomes), transmis à l’embryon sous forme
trois ou plus antécédents de fausses couches, située
puisque l’incidence des fausses couches croît d’une anomalie déséquilibrée responsable de la
entre 25 et 46 %.
fausse couche.
© Elsevier, Paris

Cependant, il faut tenir compte des différentes parallèlement à l’âge.


définitions des fausses couches pour établir leurs ‚ Causes endocriniennes
risques de récidive à une grossesse ultérieure : ‚ Causes anatomiques L’association entre des anomalies de l’ovulation
– les fausses couches survenant à toutes les L’incidence des malformations utérines, (ovulation lente et/ou retardée) et des anomalies de
grossesses (fausses couches primaires) ; associées surtout aux fausses couches primaires, est la deuxième partie du cycle (insuffisance lutéale)

1
3-1320 - Fausses couches à répétition

avec les fausses couches à répétition ont été d’anticorps sera systématique dans le bilan d’une Si une cause est retrouvée, un traitement
rapportées et seraient retrouvées dans 20 à 60 % patiente consultant pour fausses couches à approprié sera effectué.
des cas. Les patientes présentant des ovaires répétition. Cependant, dans la majorité des cas, aucune
polykystiques ont un taux double de fausse couche. cause n’est retrouvée, ce qui est souvent plus
Les dosages hormonaux de base, pratiqués au ‚ Bilan de thrombose angoissant pour le couple.
troisième jour du cycle, permettent de mesurer la Si dans l’anamnèse des patientes on retrouve la
réserve ovarienne en cas d’indication d’assistance
médicale à la procréation. Il est actuellement
démontré qu’un taux de FSH (hormone folliculosti-
mulante) élevé, supérieur à 10 UI/mL et/ou un taux
notion de thrombose profonde inexpliquée, a fortiori
dans un contexte familial, il faudra faire une
recherche d’un déficit en protéine S, C et en
antithrombine III, ainsi que la recherche de mutation

Traitement

Aucun traitement, à ce jour, quand aucune cause


d’estradiol de base élevé (supérieur à 75 ng/mL), du facteur V et du facteur II Leiden. Les fausses n’est retrouvée, n’a montré son efficacité. Il a été
outre le fait que le taux de grossesse observé est très couches sont aussi associées à un déficit du facteur proposé un traitement par immunoglobulines, qui
faible, voire nul, expose, quand ces patientes sont de Hageman. pourrait avoir un rétrocontrôle négatif sur les cellules
enceintes, à un taux de fausse couche pouvant natural killer. Cependant les résultats sont
atteindre 80 à 90 %. Il devient intéressant de ‚ Facteurs psychologiques divergents. Des traitements par injection de
mesurer systématiquement le dosage de FSH, de Même si la douleur morale est constante chez les lymphocyte paternel ou de leucocyte de donneur
LH (hormone lutéostimulante) et d’estradiol, au couples qui vivent des fausses couches à répétition, ont également été effectués, et là aussi, les résultats
troisième jour du cycle, chez les femmes consultant cela n’implique pas que le stress psychologique soit restent contradictoires.
pour fausses couches. un facteur de causalité. Il faut cependant savoir Actuellement, il est proposé, bien qu’aucune
Les mauvais fonctionnements de la thyroïde ne écouter les couples et répondre à leur détresse. certitude quant à l’efficacité n’ait été démontrée, une
semblent pas être responsables de fausses couches. association d’aspirine à faible dose, de prednisone et
Le diabète insulinodépendant, bien traité, d’héparine à bas poids moléculaire. Ces traitements


n’augmente pas le risque de fausses couches, et il est ne peuvent être proposés que dans le cadre d’essais
peu probable que des fausses couches révèlent un Conduite à tenir thérapeutiques.
diabète non connu. En cas de fausses couches à répétition,
l’assistance médicale à la procréation n’a pas montré
‚ Causes médicamenteuses Même si l’exploration porte essentiellement sur la de meilleurs résultats.
et d’environnement femme (tableau II), le couple devra être vu En cas de nouvel échec, le soutien psychologique
ensemble, afin d’apporter les explications immédiat puis secondaire doit permettre d’expliquer,
La prise de Distilbènet chez les mères des
rassurantes. de conseiller et d’encourager ces couples.
patientes peut être tenue comme responsable de
fausses couches à répétition, par l’existence d’une
plus grande fréquence de malformations utérines. Tableau II. – Exploration clinique des fausses couches à répétition.
Le tabagisme et la consommation exagérée
Facteurs recherchés Diagnostic Traitement
d’alcool ont été incriminés, bien que l’augmentation
de risque soit faible. Cependant, ce type d’exposition Anomalies anatomiques
est tellement répandu qu’il peut jouer un rôle Malformation utérine HSG Section des cloisons sous hysté-
important dans les facteurs de risques. roscopie
Béance cervico-isthmique HSG Cerclage du col
Synéchies/fibromes Hystéroscopie Chirurgie per hystéroscopie
‚ Causes immunologiques
Anomalies génétiques
Les anticorps auto-immuns, incluant les anticorps
Aneuploïdie récidivante Caryotype fœtal Aucun
antiphospholipides, les anticorps anti-ADN (acide Translocation parentale Caryotype des parents Conseil génétique
désoxyribonucléique) et les anticorps antithyroï- Mutation Analyse de l’ADN (?) ?
diens, ont été associés au risque de fausses couches.
L’élévation des anticorps antiphospolipides est Anomalie endocrinienne FSH, LH, E2 j3 du cycle Citrate de clomifène
associée, par un mécanisme de thrombose Insuffısance lutéale Deuxième partie du cycle Progestatifs (?)
< 10 j BE (?) hCG (?)
vasculaire du throphoblaste ou du placenta, à des
pertes fœtales. Causes immunologiques
Le laboratoire peut confirmer la présence d’un AC anticardiolipine Test d’hémostase Aspirine à faible dose
anticoagulant circulant de type lupique ou un AC antiphospholipide
anticardiolipine (maladie des anticorps ADN : acide désoxyribonucléique ; FSH : hormone folliculostimulante ; LH : hormone lutéostimulante ; HSG : hystérosalpingographie ; BE : biopsie
antiphospholipide). Aussi, la recherche de ce type d’endomètre ; hCG : hormone choriogonadotrophine.

Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier,


service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Fernandez. Fausses couches à répétition.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1320, 1998, 2 p

2
¶ 3-1235

Frottis de dépistage du cancer du col


de l’utérus
C. Bergeron

Le dépistage par le frottis cervical a réduit l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus en France.
Le dépistage du cancer du col est individuel et n’est pas organisé. Il n’y a pas de registre national, mais il
existe des registres régionaux dans neuf départements. Les données épidémiologiques et l’estimation sur
l’incidence et la mortalité du cancer du col sont disponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire. On
estime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis
par an sont réalisés pour une population féminine de 16 millions, âgée de 25 à 65 ans. La couverture est
évaluée globalement à 55 % avec des variations selon l’âge. Les frottis sont prélevés dans 95 % des cas
par des gynécologues et sont interprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologie privées. Les
recommandations nationales sur la conduite à tenir devant un frottis anormal incluant la terminologie
cytologique, les performances du frottis conventionnel et en milieu liquide et l’évaluation de l’intérêt du
dépistage par la recherche de l’acide désoxyribonucléique (ADN) du papillomavirus humain (HPV) sont
disponibles sur le site de la Haute Autorité de santé. Elles sont largement explicitées dans ce document. Les
efforts doivent porter sur la couverture de la population défavorisée et l’assurance qualité du prélèvement
et son interprétation, que le frottis soit fait par la méthode conventionnelle ou en milieu liquide. Le
dépistage par le test HPV est prématuré et nécessite des études de coût-efficacité dans le contexte
français.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Dépistage du cancer ; Frottis en milieu liquide ; Couverture ; Assurance qualité ;
Papillomavirus humain

Plan cellules prélevées par une spatule et/ou une brosse, étalées sur
lame et colorées par la méthode de Papanicolaou. Le dépistage
¶ Introduction : dépistage du cancer du col en France 1 par le frottis cervical conventionnel a réduit l’incidence et la
mortalité du cancer du col de l’utérus en France. Le dépistage
¶ Lecture du frottis du col utérin 2
du cancer du col en France n’est pas organisé et reste, en 2006,
Qualité du prélèvement 2
individuel. Il n’y a pas de registre national mais il existe des
Compte rendu des anomalies cytologiques 2
registres régionaux dans neuf départements qui sont le Bas-
¶ Frottis conventionnel 3 Rhin, le Calvados, le Doubs, l’Hérault, l’Isère, le Haut-Rhin, la
Technique du frottis conventionnel 3 Manche, la Somme et le Tarn. Les données épidémiologiques et
Performances du frottis conventionnel 3 l’estimation sur l’incidence et la mortalité du cancer du col sont
¶ Frottis en milieu liquide 3 disponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire [1]. On
Technique du frottis en milieu liquide 3 estime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à
Qualité du prélèvement 4 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont réalisés
Performances diagnostiques 4 en France pour une population féminine de 16 millions, âgée
Remboursement 4 de 25 à 65 ans. La couverture est évaluée globalement à 55 %
¶ Assurance qualité 5 avec des variations selon l’âge : 60 % chez les femmes de 20 à
¶ Conduite à tenir devant un frottis anormal 5 49 ans et 48 % chez les femmes de 50 à 59 ans [2]. Les frottis
sont prélevés dans 95 % des cas par des gynécologues et sont
¶ Conclusion 6
interprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologie
privées. Le rythme de dépistage est variable et un nombre non
négligeable de femmes n’ont pas de frottis (femmes en situation
■ Introduction : dépistage précaire, immigrées ou ménopausées non substituées). Il existe
peu d’études en France permettant d’estimer la part due à une
du cancer du col en France absence de dépistage et la part due à un faux négatif du
Le carcinome du col de l’utérus est un cancer d’évolution frottis [3, 4], mais les causes d’échec du dépistage sont les mêmes
lente qui est précédé de lésions précancéreuses appelées néopla- que dans les autres pays développés. Les femmes qui dévelop-
sies intraépithéliales cervicales (CIN). Le frottis cervical permet pent un cancer du col de l’utérus n’ont pas eu de frottis de
de dépister des anomalies par l’examen au microscope des dépistage ou l’ont eu de manière trop espacée dans 60 % des cas

Traité de Médecine Akos 1


3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus

aux États-Unis [5]. Dans 10 % des cas, elles ont eu un frottis


mais n’ont pas eu un suivi approprié. Enfin, dans 30 % des cas,
elles ont eu un frottis régulier et le cancer est associé à un faux
négatif de la cytologie lié au prélèvement ou à
l’interprétation [5].

■ Lecture du frottis du col utérin


Des efforts importants ont été faits ces vingt dernières années
pour uniformiser les conclusions des comptes rendus de l’exa-
men cytologique du col. Le système de Bethesda est un modèle
de réponse qui existe depuis 1988 aux États-Unis et a été
réactualisé en 2001 [6]. La Haute Autorité de santé (HAS) a
recommandé son utilisation en France en 1998 et a réactualisé
ses recommandations en 2002 [7]. Le Tableau 1 décrit le système
Bethesda 2001. Il s’applique quelle que soit la technique de
prélèvement du frottis. La classification de Papanicolaou doit
être abandonnée car elle est obsolète.

Qualité du prélèvement Figure 1. Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade : il existe


Le système de Bethesda insiste sur la qualité du frottis et des koïlocytes au niveau des cellules superficielles.
l’importance d’expliquer au clinicien les raisons qui empêchent
l’interprétation correcte du prélèvement. La qualité du prélève- faux négatifs de la cytologie cervicale sont dus à un mauvais
ment est essentielle pour détecter la présence de cellules prélèvement [8]. Les frottis considérés comme non interprétables
anormales au microscope. On estime qu’un tiers à deux tiers des correspondent à 1 à 2 % de la totalité des frottis de routine [3].
La raison principale qui empêche l’interprétation de ces frottis
est la paucicellularité. Les autres raisons sont la présence
Tableau 1. d’hématies, d’inflammation ou un défaut de fixation. L’absence
Système de Bethesda 2001. de cellules endocervicales peut représenter 6 à 8 % des frottis de
Qualité du prélèvement routine. L’absence de cellules endocervicales ne correspond plus
Satisfaisant pour évaluation à un critère qui rend le frottis non interprétable dans le système
Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison) de Bethesda 2001 mais elle doit être mentionnée dans le
compte rendu au clinicien qui décidera de refaire éventuelle-
Interprétation. Résultats
ment le prélèvement en fonction de la situation anatomique de
Pas de lésion intraépithéliale ou de cellule suspecte de malignité
la jonction squamocylindrique. La présence de cellules endocer-
Micro-organismes (Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens ; anoma- vicales est le témoin d’une bonne représentativité de la jonction
lies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de squamocylindrique et les cellules endocervicales sont importan-
type Actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès sim- tes à analyser pour détecter une éventuelle lésion de l’épithé-
plex)
lium cylindrique endocervical.
Autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles
(inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) Compte rendu des anomalies cytologiques
Cellules glandulaires bénignes après une hystérectomie
Les lésions précancéreuses et les cancers invasifs sont associés
Atrophie
dans 95 % des cas à un papillomavirus humain (human
Anomalies des cellules malpighiennes papilloma virus [HPV]) oncogène. L’infection de l’épithélium
Atypies cellulaires : cervical par un HPV oncogène est le plus souvent latente et ne
– atypies cellulaires malpighiennes : de signification indéterminée (ASC- produit pas de modifications morphologiques. Cette infection
US) peut être productive. Elle est alors caractérisée par la présence
– ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H) de koïlocytes et sa traduction cytologique est la « lésion
Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL), y compris malpighienne intraépithéliale de bas grade » (low grade squamous
koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 intraepithelial lesion [LSIL]), selon le système de Bethesda
Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL), y compris (Tableau 1) [6] (Fig. 1). Ces anomalies régressent le plus souvent
dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant, pré- spontanément. L’infection par un HPV oncogène est aussi
sence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre préci- associée à des anomalies marquées des cellules basales de
sion) l’épithélium malpighien qui définissent la « lésion malpi-
Carcinome malpighien ghienne intraépithéliale de haut grade » (high grade squamous
Anomalies des cellules glandulaires
intraepithelial lesion [HSIL]) (Fig. 2). Les HSIL correspondent à
des anomalies précancéreuses directes. Les atypies des cellules
Atypies endocervicales, endométriales, ou glandulaires
malpighiennes (atypical squamous cell [ASC]) ont été divisées en
Atypies glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée
Adénocarcinome endocervical in situ (atypical squamous cell of undetermined significance [ASC-US]) qui
Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin, ou d’origine sont des anomalies mal définies des cellules superficielles
non précisée (Fig. 3) et en atypies des cellules malpighiennes ne permettant
Autres néoplasies malignes (préciser) pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut
Autre : cellules endométriales (chez une femme âgée de plus de 40 ans) grade (atypical squamous cell cannot exclude HSIL [ASC-H]) qui
Examen automatisé (préciser la technique utilisée et les résultats) sont des anomalies mal définies des cellules basales (Fig. 4).
L’adénocarcinome in situ (AIS) a été individualisé parmi les
Recherche de l’ADN du papillomavirus (préciser la technique utilisée
et les résultats)
atypies des cellules cylindriques (ACC) (Fig. 5). Le centre de
regroupement informatique et statistique de données d’anato-
ADN : acide désoxyribonucléique ; ASC-US : atypical squamous cells of mocytopathologie en Île-de-France (CRISAPIF) a fait une
undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ;
LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 1 : cervical intraepithelial
enquête pour évaluer le pourcentage et la répartition des lésions
neoplasia grade 1 ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 2 ou 3 : précancéreuses et des cancers du col de l’utérus en Île-de-
cervical intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3 ; CIS : carcinome in situ. France diagnostiqués par le frottis cervical selon le système de

2 Traité de Médecine Akos


Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235

Figure 2. Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade : les cel- Figure 4. Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’ex-
lules basales ont des anomalies nucléaires marquées. clure une lésion malpighienne de haut grade : il existe des anomalies
nucléaires au niveau des cellules basales.

Figure 3. Atypies des cellules malpighiennes de signification indétermi-


née : il existe des anomalies nucléaires légères au niveau des cellules Figure 5. Adénocarcinome in situ : les cellules endocervicales ont une
superficielles. disposition radiaire et des noyaux qui ont perdu leur polarité.

Bethesda [9]. Le taux de LSIL en 2002 était de 1,5 % et celui de


(ANAES) en 1998 sur des publications sélectionnées entre
HSIL de 0,30 %. Le taux d’ASC-US était de 1,5 %, taux très
1992 et 1998 [11]. La sensibilité varie de 32 à 73 % si le seuil de
inférieur à celui publié dans la littérature nord-américaine [10].
détection est une LSIL et entre 32 et 98 % si le seuil de
détection est une HSIL. La spécificité varie de 40 à 83 % dans
■ Frottis conventionnel le premier cas et de 57 à 82 % dans le second cas. Il existe des
limitations méthodologiques pour interpréter ces publications,
en raison de la variabilité du matériel de prélèvement utilisé,
Technique du frottis conventionnel l’absence de lecture indépendante systématique et la prise d’une
Le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels biopsie dans un petit nombre de cas après un diagnostic de
(48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toute LSIL.
thérapeutique locale ou d’infection et, si nécessaire, après
traitement œstrogénique chez la femme ménopausée. Il faut
éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un ■ Frottis en milieu liquide
lubrifiant. Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice
cervical externe et l’endocol. Il est recommandé d’utiliser une Technique du frottis en milieu liquide
spatule d’Ayre associée à une brosse, ou un Cervex Brush® ou
une spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois Le frottis en milieu liquide correspond à un prélèvement qui
au niveau de l’orifice cervical externe et au niveau de l’endocol. met les cellules en suspension dans un liquide de conservation.
Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme. La fixation doit Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière que
être réalisée immédiatement. celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse en
plastique qui peut prélever la jonction squamocylindrique et
l’endocol ou en combinant l’usage d’une spatule et d’une brosse
Performances du frottis conventionnel endocervicale. Le matériel prélevé est ensuite immédiatement
Les performances du frottis conventionnel ont été analysées rincé dans le flacon qui contient un fixateur permettant le
par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé transport au laboratoire. Une brosse sécable peut être utilisée et

Traité de Médecine Akos 3


3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus

laissée dans le flacon. Le clinicien n’a plus à prendre en charge lésions [7]. Cela s’explique en partie par les difficultés méthodo-
l’étalement qui se fait au laboratoire. Actuellement, deux logiques d’évaluation des performances de ces tests. Les classi-
modalités techniques qui utilisent des automates ont été fications utilisées en Europe ne sont pas identiques. Les
validées par la Food and Drug Administration (FDA) et sont les populations choisies sont hétérogènes. Beaucoup d’études ne
plus utilisées. L’une procède par filtration et collection des font que comparer les taux respectifs de détection des anomalies
cellules sous vide sur une membrane avec transfert des cellules par les deux techniques cytologiques, sans confirmation
sur une lame (procédé ThinPrep® de la Société Cytyc®). L’autre histologique. L’évaluation de l’ANAES en 2002 a porté sur
procède par centrifugation et sédimentation à travers un 17 études avec contrôle histologique et neuf études sans
gradient de densité (procédé Prepstain® de la Société Roche contrôle biopsique. Le taux de détections des LSIL est augmenté
Analyse devenue Tripath Imaging® commercialisé en France par de manière significative dans toutes les études. Le taux de
la Société Microm ® ). Les techniques Cytoscreen System ® détections des HSIL est le plus souvent augmenté mais ne l’est
distribuées par la Société SEROA, Turbitec ® (Labonord ® ), pas toujours de manière significative. Sur les études retenues, la
CellSlide® (Menarini®) et Papspin® (Shandon®) sont des techni- sensibilité est le plus souvent supérieure à celle du frottis
ques manuelles de centrifugation et sédimentation qui n’utili- conventionnel, mais la différence n’est pas significative. Les
sent pas d’automate et qui n’ont pas demandé une validation données ne permettaient pas de conclure sur la spécificité.
par la FDA. Elles commencent à s’implanter en Europe depuis Le NICE a évalué la sensibilité du frottis en milieu liquide sur
2003. une méta-analyse de 14 études [13]. Avec un seuil de détection
L’étalement en couche mince qui résulte de ces techniques LSIL+, la sensibilité était augmentée de 5 % si on incluait
élimine une grande partie des cellules inflammatoires, de la l’étude française de Coste et al. [14] et de 12 % sans cette étude.
nécrose et des hématies, aboutissant à « un nettoyage » de La spécificité du frottis en milieu liquide étudiée sur une méta-
l’étalement. L’étalement en couche mince permet d’éviter la analyse de six études n’était pas supérieure à celle du frottis
plupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel, conventionnel. Le taux de détections des anomalies glandulaires
mais la dispersion du matériel cellulaire supprime aussi des de l’étude pilote était équivalent à celui du frottis convention-
repères visuels habituels. Les cytologistes ont l’habitude de lire nel. La productivité a été considérée comme supérieure en
des étalements de cellules fixées dans un milieu liquide pour les raison de la diminution des frottis inadéquats entraînant une
urines, les séreuses ou les ovaires. Elle impose une analyse diminution des frottis à refaire et du plus grand nombre de
élément par élément et un apprentissage au moins de 6 mois frottis en milieu liquide pouvant être lus à l’heure. Les experts
pour réajuster les critères morphologiques. Les cellules ne sont du NICE ont donc considéré qu’en prenant en compte le
pas aplaties sur le support mais déposées et la taille des élé- potentiel d’une meilleure sensibilité, d’une diminution des
ments et les aspects tinctoriaux s’en trouvent modifiés. Les frottis inadéquats et d’une meilleure productivité, la cytologie
noyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent un en milieu liquide pouvait avoir un coût-efficacité en Angleterre
aspect vésiculaire et les cytoplasmes sont importants pour malgré un coût supérieur. Le NICE, en octobre 2003, a recom-
différencier l’origine cellulaire. mandé l’utilisation du frottis en milieu liquide pour le pro-
gramme de dépistage du cancer du col en Angleterre et au Pays-
de-Galles [13]. Les études ont été considérées insuffisantes pour
Qualité du prélèvement recommander un milieu de conservation plutôt qu’un autre.
Les performances ont été évaluées par plusieurs agences Parmi les perspectives, il était recommandé de comparer les
nationales dont les conclusions sont convergentes quant à performances des milieux de conservation et de valider le
l’amélioration de la qualité du frottis. Les frottis non interpré- nombre de cellules par échantillon nécessaire pour établir la
tables ou limités par la présence d’inflammation et d’hématies qualité du frottis.
sont statistiquement moins importants avec l’étalement en Le frottis en couche mince a aussi été fait pour permettre une
couche mince qu’avec la méthode conventionnelle [7]. L’absence lecture plus efficace par des caméras reliées à un programme sur
de matériel cellulaire due à un prélèvement de mauvaise qualité ordinateur. La lecture automatisée a été conçue pour augmenter
reste aussi fréquente en couche mince qu’en frottis convention- la sensibilité de la cytologie en détectant des petites cellules
nel. La présence de cellules endocervicales a été évaluée de anormales de type malpighien ou glandulaire qui sont difficiles
différentes manières. Dans les études où le prélèvement a été à diagnostiquer en lecture conventionnelle. Cela devrait
divisé en un étalement conventionnel et où le matériel résiduel également augmenter la spécificité en sélectionnant seulement
a été rincé dans le flacon (split-samples), les cellules endocervi- des anomalies reproductibles.
cales sont moins nombreuses dans l’étalement en couche
mince. Dans les études où la totalité du prélèvement a été
rincée dans le flacon (direct-to-vial) et les résultats comparés de
Remboursement
manière rétrospective à ceux où l’étalement était fait de manière Les choix de chaque pays doivent être faits sur des études de
conventionnelle, l’absence de cellules endocervicales est coût-efficacité qui ne sont pas transposables d’un pays à l’autre.
identique entre les deux méthodes. L’Écosse a été le premier Le frottis en milieu liquide est largement utilisé aux États-Unis
pays européen à intégrer le frottis en milieu liquide dans un où le dépistage par un frottis en milieu liquide tous les 2 ans
programme de dépistage organisé [12]. Cette décision a été prise est considéré comme une méthode efficace [15]. Le surcoût du
sur les résultats d’une étude de 70 000 frottis portant sur trois frottis en milieu liquide est plus ou moins important selon le
centres. Le calcul coût-efficacité s’est révélé en faveur du frottis consommable, l’équipement en matériel et les salaires liés à une
en milieu liquide car le taux de frottis inadéquats passe de 7 %, technique manuelle ou automatisée. Le remboursement du
avec le frottis conventionnel, à 1 % avec le frottis en milieu frottis en milieu liquide en Europe varie d’un pays à l’autre,
liquide. La définition d’un frottis inadéquat en Écosse et en mais la plupart des systèmes de santé remboursent le frottis en
Angleterre inclut les frottis dépourvus de cellules endocervicales. milieu liquide au même prix que le frottis conventionnel. En
Cette définition explique le pourcentage élevé de frottis Écosse, le programme du dépistage a accepté un coût supplé-
inadéquats du frottis conventionnel. Dans l’étude pilote faite en mentaire et a choisi de faire la cytologie en milieu liquide par
Angleterre, le taux de frottis inadéquats défini selon les critères la méthode ThinPrep® dans l’ensemble des laboratoires. En
du National Health System Cervical Screening Programme Angleterre, les recommandations de NICE n’ont pas préconisé
(NHSCSP) passe de 9,1 % avec le frottis conventionnel à 1,6 % un milieu de conservation liquide plutôt qu’un autre [13] .
avec le frottis en milieu liquide [13]. Certains pays autorisent que le surcoût soit remboursé par
l’assurance privée, comme en Allemagne, en Espagne, en Italie
Performances diagnostiques ou au Portugal. Ce surcoût n’est plus autorisé en Suisse depuis
avril 2003. En France, le surcoût ne peut être demandé aux
Le consensus n’est pas clairement établi quant à la supériorité mutuelles que dans les structures de pathologie qui travaillent
par rapport au frottis conventionnel pour identifier les en secteur 2 (droit au dépassement d’honoraires).

4 Traité de Médecine Akos


Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235

■ Assurance qualité
ASC-H ASC-US
Le moyen idéal de contrôler la qualité des résultats cytologi-
ques serait de relire la totalité ou une grande partie des frottis
en utilisant un ou deux observateurs ou en corrélant les
résultats à une biopsie faite sous colposcopie. Cela reste bien sûr Cytologie à Recherche HPV
un modèle qui n’est pas applicable en routine car les femmes 6 mois oncogènes
Positive
ayant un frottis normal n’ont, la plupart du temps, pas de suivi
histologique. Les erreurs de lecture ont conduit à des recom- Négative
mandations d’assurance de qualité qui sont uniques à la
cytologie. La relecture de 10 % des frottis pris au hasard fait
Négative Positive
partie des recommandations du Clinical Laboratory Improve- Cytologie à
ment Amendments (CLIA) [16]. La relecture rapide de l’ensemble Positive 1 an
des frottis et la relecture ciblée d’une population à risque
(patientes avec des antécédents de frottis anormaux, séropositi- Négative
ves, ayant une maladie sexuellement transmissible) sont
considérées comme plus efficaces pour détecter les faux négatifs Colposcopie Cytologie de Colposcopie
de la lecture cytologique. Les autres méthodes le plus souvent Biopsie routine Biopsie
préconisées pour détecter les faux négatifs de manière rétro-
spective sont la relecture des antériorités à l’apparition d’une Figure 7. Arbre décisionnel. Prise en charge des atypies des cellules
anomalie sur un frottis ou sur une biopsie sous colposcopie. Les malpighiennes (ASC) (d’après www.anaes.fr). ASC-US : atypical
frottis anormaux sont relus systématiquement par un patholo- squamous cells of undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous
giste. Les faux positifs sont plus faciles à déceler car ils entraî- cells cannot exclude HSIL ; HPV : human papilloma virus.
nent des explorations complémentaires et la corrélation cyto/
histologie est possible.
Il n’existe pas en France de contrôle obligatoire des frottis ni
d’évaluation quant à la prise en charge des anomalies dépistées. CIN II-III. Le test HPV est plus sensible que la cytologie et
De nombreuses initiatives ont pourtant été prises pour amélio- permet de ne faire une colposcopie qu’à environ la moitié des
rer et évaluer les performances du frottis. L’Association française patientes [7, 17]. Le test virologique peut être effectué sur le
d’assurance de qualité en anatomie et cytologie pathologiques matériel résiduel d’un frottis en milieu liquide, ce qui évite de
(AFAQAP) a mis à la disposition des anatomocytopathologistes reconvoquer la patiente. La colposcopie n’est faite qu’en cas
depuis plusieurs années des cédéroms permettant une autoéva- d’un prélèvement HPV positif [7]. Cette approche est privilégiée
luation des performances diagnostiques avec une réponse selon aux États-Unis pour des raisons de coût-efficacité. En France,
le système de Bethesda. Ce contrôle de qualité externe est devant un diagnostic d’ASC-US (dans 5 à 10 % des cas : CIN 2,
particulièrement utile pour des cytologistes isolés qui n’ont pas CIN 3, exceptionnellement cancer invasif) : trois options sont
l’opportunité de montrer des cas anormaux à leurs collègues. proposées : une colposcopie d’emblée, un frottis de contrôle
6 mois plus tard ou un test HPV qui est remboursé depuis
février 2004 dans cette seule indication [18] (Fig. 6). Devant un
■ Conduite à tenir devant frottis ASC-H (dans 40 % des cas : CIN II, CIN III, exceptionnel-
lement cancer invasif), la colposcopie d’emblée est recomman-
un frottis anormal dée (Fig. 7).
La cytologie conventionnelle ou en milieu liquide permet de Le test HPV n’est pas recommandé en première intention
dépister des anomalies cytologiques bien définies qui condui- après un diagnostic cytologique de LSIL car ce test est positif
sent à une biopsie sous colposcopie qui permet le diagnostic dans plus de 80 % de ces lésions [7]. La persistance d’une LSIL
d’un CIN. Le grade I, II, ou III est donné en fonction de la ou la découverte d’une HSIL ou d’un ASC-H sur un frottis fait
hauteur de la désorganisation de l’épithélium et de la présence pratiquer une biopsie sous colposcopie (Fig. 6, 7, 8). Devant une
d’atypies nucléaires et de figures de mitose anormales. Les CIN HSIL, la colposcopie d’emblée est recommandée (2 e frottis
de grade II et III ont le potentiel de progresser vers un cancer inutile et dangereux) pour repérer les lésions et orienter les
malpighien invasif. Leur diagnostic et leur traitement permet- prélèvements qui doivent être de bonne qualité. Si l’intégralité
tent de diminuer le nombre des cancers invasifs du col utérin. des lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical,
Dans le cas d’un diagnostic d’ASC-US, des études ont com- n’est pas observée, la colposcopie n’est pas satisfaisante et une
paré la performance du suivi cytologique et celle de la détection exérèse à visée diagnostique est recommandée. Le test HPV n’est
d’un HPV oncogène par les techniques d’Hybrid Capture II ou de pas recommandé en France pour le suivi des patientes après
polymerase chain reaction (PCR) pour identifier la présence d’un conisation mais cette indication est en cours d’évaluation.

Frottis anormal

ASC-H ASC-US LSIL


HSIL ACG
(cf. Fig. 7) (cf. Fig. 7) (cf. Fig. 8)

Biopsie sous Biopsie sous colposcopie


Test HPV Suivi cytologique Biopsie sous colposcopie
colposcopie + curetage de l' endomètre

Figure 6. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique des anomalies cytologiques. ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H :
atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; ACG : atypical
glandular cells ; HPV : human papilloma virus.

Traité de Médecine Akos 5


3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus

LSIL

2 options

Colposcopie
Satisfaisante et
normale
Satisfaisante et
Cytologie de contrôle anormale Non satisfaisante
à 4-6 mois
Cytologie
Négative Positive
à 1 an

Biopsie
Cytologie 6 mois
Colposcopie Colposcopie après
plus tard Positive
traitement œstrogénique
Négative
Satisfaisante et Satisfaisante et
Non satisfaisante anormale anormale
Cytologie 1 an
Colposcopie Cytologie à 1 an Biopsie
plus tard Positive

Curetage endocol Recherche HPV et


cytologie
Négative
Négative/normale
Anormal Normal Positive/
Négative/anormale
anormale
Positive/normale

Conisation Conisation
Cytologie à 2 ans Cytologie à 1 an Cytologie et HPV à 1 an
diagnostique diagnostique

Figure 8. Arbre décisionnel. Conduite diagnostique en cas de frottis cervico-utérin avec lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) (d’après
www.anaes.fr). LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HPV : human papilloma virus.

Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires, une de 25 ans, la mise en place du dépistage à partir de cet âge
colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol est paraît justifiée. Par ailleurs, le risque de cancer du col est
recommandée (Fig. 6). Si, de plus, les anomalies des cellules maximal chez les femmes de plus de 65 ans et confirme qu’il
glandulaires sont de type endométrial, un contrôle histologique faut poursuivre le dépistage après 65 ans chez les femmes
de l’endomètre est recommandé. n’ayant pas bénéficié de frottis avant cet âge. Ces femmes n’ont
Dans le dépistage primaire, l’hypothèse de deux tests négatifs pas de suivi gynécologique. L’implication particulière des
(frottis cervical et test HPV) ayant une valeur prédictive négative médecins généralistes est donc primordiale car elle constitue
proche de 100 % conduirait à espacer l’intervalle de dépistage à une opportunité de bénéficier d’un examen de dépistage dans
cette classe d’âge.
3 ans [19]. Plusieurs études randomisées en cours comparent les
résultats du frottis conventionnel et en milieu liquide et le test
HPV en dépistage primaire sur une large population. Les
résultats prévus en 2007 permettront de conclure sur l’intérêt de
cette association. Pour le moment, l’ANAES considère que le
dépistage par le test HPV est prématuré [19] . Les ressources
“ Points essentiels
devraient d’abord être consacrées à une optimisation des Le dépistage par frottis cervical est un moyen efficace pour
modalités du dépistage pour : diminuer l’incidence et la mortalité du cancer du col de
• augmenter le taux de couverture ; l’utérus.
• améliorer le contrôle de qualité des frottis (prélèvement et Ce dépistage doit être fait régulièrement tous les trois ans
lecture) ; entre 25 et 65 ans.
• améliorer la prise en charge des patientes ayant un frottis Le frottis peut être prélevé et étalé sur lame (frottis
anormal. conventionnel) ou peut être conservé dans un milieu de
conservation (frottis en milieu liquide) et techniqué au
laboratoire par une méthode de filtration ou de
■ Conclusion centrifugation.
Les anomalies cytologiques nécessitent une prise en
Le dépistage du cancer du col de l’utérus par le frottis cervical charge spécifique définie par l’ANAES.
reste une priorité de santé publique en France [20]. Ce cancer est
en diminution dans la plupart des pays européens où le .

dépistage existe, qu’il soit spontané ou organisé. La plupart des


dépistages organisés misent actuellement sur l’amélioration du ■ Références
taux de couverture de la population cible. Le Plan Cancer se
[1] Exbrayat C. Col de l’utérus. In: Évolution de l’incidence et de la mor-
propose « d’élargir l’offre de frottis » et de « développer les talité par cancer en France de 1978 à 2000, 2003. (www.invs.sante.fr).
actions d’information auprès des femmes » [20]. L’organisation [2] RousseauA, Bohet P, Merlière J, Treppoz H, Heules-Bernin B,Ancelle-
d’un dépistage de masse reste probablement la seule façon Park R. Évaluation du dépistage organisé et du dépistage individuel du
d’étendre la couverture du frottis à l’ensemble de la population cancer du col de l’utérus : utilité des données de l’assurance maladie.
française. Le taux de HSIL augmentant chez les femmes à partir Bull Epidémiol Hebd 2002;19:8-9.

6 Traité de Médecine Akos


Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235

[3] Fender M, Schott J, Baldauf JJ, Muller J, Sclund E, Dellenbach P. EVE, [12] Scottish Cervical Screening Programme. Steering group report on the
une campagne régionale de dépistage du cancer du col de l’utérus. feasibility of introducing liquid-based cytology, January 2002. (http:
Organisation, résultats à 7 ans et perspectives. Presse Med 2003;32: //www.show.scot.nhs.uk).
1545-51. [13] National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use
[4] Mubiayi N, Bogaert E, Boman F, Leblanc E, Vinatier D, Leroy JL, et al. of liquid-based cytology for cervical screening. October 2003. (http:
Histoire du suivi cytologique de 148 femmes atteintes d’un cancer //www.nice.org.uk).
invasif du col utérin. Gynecol Obstet Fertil 2002;30:210-7. [14] Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P, Le Galès C, Cartier I,
[5] Sawaya GF, Grimes D. New technologies in cervical cytology Moliné V, et al. Cross sectional study of conventional cervical smear,
screening: a word of caution. Obstet Gynecol 1999;94:307-10. monolayer cytology, and human papillomavirus DNA testing for cer-
[6] Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, vical cancer screening. BMJ 2003;326:733-6.
et al. The 2001 Bethesda System. Terminology for reporting results of [15] Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA,
cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9. Eyre HJ, et al. American cancer society guidelines for the early
[7] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Recom- detection of cervical neoplasia and cancer. Cancer J Clin 2002;52:
mandations pour la pratique clinique. Conduite à tenir diagnostique 342-62.
devant un frottis anormal du col de l’utérus, Paris, 2002. [16] Renshaw AA. Rescreening in cervical cytology for quality control.
(www.anaes.fr). When bad data is worse than no data or what works, what doesn’t, and
[8] Martin-Hirsch P, Lilford R, Jarvis G, Kitchener HC. Efficacy of why? Clin Lab Med 2003;23:695-708.
cervical-smear collection devices: a systematic review and meta- [17] Arbyn M, Buntinx F, van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsh P,
analysis. Lancet 1999;354:1763-9. Dillner J. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal
[9] Bergeron C, Cartier I, Guldner L, Lassalle M, Savignoni A, Asselain B. pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade
Lésions précancéreuses et cancers du col de l’utérus diagnostiqués par intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96:280-93.
le frottis cervical. Ile de France, enquête CRISAP, 2002. Bull Epidémiol [18] Arrêté du 19 mars 2004 modifiant l’arrêté du 3 avril 1985 fixant la
Hebd 2005;2:4-5. nomenclature des actes de biologie médicale. Journal Officiel du 30
[10] Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynaecologic cytology: a mars 2004.
College of American Pathologists Q-Probes study of 16,132 cases from [19] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Évalua-
306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665-71. tion de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (PVH)
[11] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Conduite dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de
à tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus. Paris. l’utérus, mai 2004. (www.anaes.fr).
1998 (www.anaes.fr). [20] Plan cancer 2003-2007. (www.plancancer.fr).

C. Bergeron (bergeron@pasteur-cerba.com).
Laboratoire Pasteur-Cerba, 95066 Cergy-Pontoise cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bergeron C. Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 3-1235, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 7


3-1290

3-1290

Guide pratique de la rééducation


AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

périnéale
D Fernandez

L a rééducation périnéale ne doit pas être systématique dans le post-partum. En revanche, en cas d’incontinence
urinaire, elle est un traitement efficace, isolée ou en association aux thérapeutiques médicochirurgicales chez
la femme plus âgée.
© Elsevier, Paris.


‚ Contre-indications à l’électrostimulation
Introduction Tableau I. – Testing des muscles releveurs de
l’anus : cotation. – En cas d’accouchement traumatique, il existe un
risque de dénervation. On sursoit de quelques mois à
Force musculaire la rééducation urogénitale.
La rééducation périnéale a pour but d’améliorer la – Les infections urinaires et les mycoses vaginales
statique pelvienne, l’incontinence urinaire et fécale, les La cotation se fait de 0 à 5 comme en kinésithéra- sont des contre-indications temporaires.
béances vulvaires. Cette rééducation permet pie classique – Le stérilet n’est pas une contre-indication et les
d’éduquer les patientes et de leur montrer le rôle du 0 Pas de contraction visible ou palpable
règles non plus, mais celles-ci peuvent engendrer une
périnée, la manière dont il fonctionne au quotidien et
1 Contraction très faible ressentie sous le doigt,
comme un frémissement très diffıcilement percepti- gêne pour les patientes.
comment on peut s’en servir. ble


La rééducation demande une participation 2 Contraction faible mais perçue sans aucun doute
volontaire de la patiente quelles que soient les 3 Contraction bien perçue. Elle n’est pas tout à fait
suffısante pour être contrariée par une opposition Biofeedback
techniques utilisées : travail manuel, biofeedback ou
modérée
électrostimulation. Elle nécessite aussi la présence 4 Contraction d’une bonne force, mais l’opposition
constante du rééducateur lors des séances. que l’on peut y appliquer n’est pas intense C’est une technique comportementale. La patiente
5 Contraction maximale. Résistance à une opposi- participe activement à son traitement et à sa guérison.
La rééducation périnéale avec travail manuel, Elle peut observer, sur l’écran de l’appareil, ses
tion forte. Les deux doigts de l’examinateur se fati-
biofeedback et électrostimulation, est proposée en capacités plus ou moins importantes à contracter le
guent pour effectuer l’opposition
première intention lors du traitement de l’incontinence périnée. La sonde vaginale est laissée en place et la
urinaire plus spécifiquement liée à l’effort. Les meilleurs Tenue patiente contracte sur des temps plus ou moins longs.
résultats de cette rééducation urogynécologique sont Le reflet de son travail s’inscrit sur un écran lumineux
La contraction doit pouvoir être tenue avec une
obtenus sur les prolapsus antérieurs et moyens force égale pendant 5 sec qui la stimule et lui permet de progresser. La présence
(cystocèle et hystéroptose). La rééducation, si elle ne On cote la tenue par les qualificatifs : bonne, du rééducateur est indispensable afin de contrôler le
modifie pas l’anatomie du plancher pelvien, fait moyenne, médiocre travail, de le corriger, de conseiller et d’encourager.
souvent disparaître la gêne fonctionnelle. Il faut La séance doit s’effectuer dans le calme : une
Fatigabilité
prévenir les patientes que la pérennité du résultat est grande concentration de la part de la patiente est
liée à l’autoentretien qu’elles réaliseront. Lors de la La contraction doit pouvoir être répétée avec une nécessaire.
première consultation, doivent se créer des relations même intensité et une bonne tenue, au moins 5 fois La patiente doit se prendre en charge et atteindre
de confiance indispensables, entre le rééducateur (la de suite
une performance. Elle doit posséder des capacités de
sage-femme ou le kinésithérapeute) et la patiente. Inversions de commande compréhension, de motivation et de concentration.

– Il faut noter les ICP : la femme pousse au lieu de

■ ■
contracter ses releveurs
– Il faut de même noter les associations À qui proposer une rééducation
Travail manuel (syncinésies) périnéale ?

ICP : inversions de commande périnéale.


Ce travail a lieu après une information permettant Il est nécessaire que les femmes soient motivées.
une prise de conscience du plancher pelvien. Il faut Seules celles ayant une pathologie le seront. Une
s’aider de schémas anatomiques, de glace dans femme ayant un testing faible mais aucune


symptomatologie urinaire ne sera pas stimulée pour
laquelle la patiente peut se voir. La perception
Électrostimulation faire cette rééducation contraignante.
manuelle est irremplaçable pour évaluer les tensions
et la qualité de la contraction (tableau I). Elle se réalise Cette rééducation s’adresse donc aux patientes
ayant une incontinence urinaire prédominante à
à l’aide de deux doigts en crochet intravaginaux. On
Elle permet d’activer les releveurs de l’anus, les l’effort, une instabilité vésicale ou urétrale (envie
demande un travail actif : contraction des releveurs.
systèmes sphinctériens et anaux. Elle inhibe la d’uriner au contact de l’eau, excepté sous la douche,
Lorsque le testing est supérieur ou égal à 3, un travail
contraction du détrusor. On utilise une sonde fuites lors des rapports qui sont typiques de l’instabilité
contre résistance s’établit par pression plus forte des
© Elsevier, Paris

endovaginale avec un courant biphasique de basse urétrale), des mictions impérieuses, une incontinence
doigts vaginaux. Enfin, il faut contrôler si le périnée
fréquence. Cette sonde est achetée en pharmacie, non anale (gaz ou selles), une béance vulvaire, des troubles
reste tonique au décours d’un effort comme la toux.
remboursable par la sécurité sociale. Certains hôpitaux sexuels (dyspareunie, absence de sensation) (fig 1).
Ce travail se fera tout en essayant de réduire la en possèdent et les stérilisent. Le coût d’une sonde est Cette rééducation peut être associée à un
lordose lombaire et lors d’une expiration. d’environ 230 francs. traitement médical en cas d’instabilité vésicale.

1
3-1290 - Guide pratique de la rééducation périnéale

de ce dernier. On éduque la patiente à contracter, donc


à verrouiller son périnée avant un effort entraînant
Incontinence urinaire une fuite (éternuement, port de poids, etc).
L’acquisition de cet automatisme amène à modifier
ses habitudes de vie pour pérenniser la prévention des
récidives.
Rééducation Deux séances hebdomadaires de 40 minutes, avec
la présence indispensable du rééducateur, semblent
nécessaires pour bien intégrer le schéma du plancher
Inefficace Efficace pelvien.
Il faut informer la patiente du risque de récidives en
cas de fatigue, de froid, de stress, de perte brutale de
Avertir du poids. Les récidives seront plus rapprochées si la
risque femme ne pratique pas une autorééducation régulière.
BUD de récidives et
(après accouchement continuer les


attendre 1 an) contractions
d'entretien Rééducation : lieu de parole

Les séances de rééducation urogynécologique sont


Si récidive un lieu de relaxation et de parole. Le rééducateur est à
l’écoute et il doit aider les patientes à exprimer leurs
non-dits ou leurs plaintes.
Rééducation Les patientes évoquent le vécu de l’accouchement
Rééducation et des suites de couches avec des questions sur
l’allaitement, le rôle du père, la confiance en soi, la
reprise d’une sexualité.
Inefficace Efficace
Traitement D’autres femmes vont évoquer des problèmes liés à
médical la ménopause. La pratique de la rééducation doit, dans
ce cas, amener à faire accepter un traitement
Proposition hormonal substitutif de ménopause si celui-ci n’était
de pas commencé.
chirurgie D’une façon générale, ces femmes se sentent
entendues, soutenues et rassurées. Elles ont espoir de
1 Incontinence urinaire. BUD : bilan urodynamique. voir se résoudre un problème qui gêne leur vie sociale.

■ ■
Elle peut se placer avant ou après une chirurgie
traitant cette incontinence. En cas d’opération, des
Ordonnance de rééducation
urogénitale Conclusion
releveurs trophiques et toniques sont un gage de
solidité et la poursuite des exercices une prévention
des récidives. Pratiquer une rééducation périnéale avec sonde La rééducation urogynécologique est avant tout un
endovaginale, électrostimulation et biofeedback : 10 à examen manuel nécessitant une participation de la


15 séances. patiente et du rééducateur, et il est inadmissible de
Place du bilan urodynamique Une fois cette ordonnance rédigée, le rééducateur pratiquer un branchement systématique de sonde et
remplit une demande d’entente préalable. La sécurité de quitter la pièce. Ce type de rééducation devient
sociale répond dans les 10 jours en cas d’avis alors inefficace et les patientes doivent être prévenues
La pratique d’un bilan urodynamique n’est pas défavorable. de cet état de fait, afin qu’elles ne persistent pas dans
essentielle dans le post-partum ou de première intention La rééducation se pratique par une sage-femme une rééducation qui deviendrait alors inefficace.
lorsqu’une patiente consulte. On attend au moins 1 an ou un kinésithérapeute exerçant en institution ou en Une fois que les patientes auront acquis la capacité
après un accouchement pour le pratiquer. Sinon, il sera activité libérale. Le remboursement est à 70 % lorsque de contracter leur périnée de façon volontaire, elles
prescrit en cas d’échec de la rééducation. L’interrogatoire la rééducation est pratiquée par une sage-femme et à devront continuer à effectuer des contractions
est important et permet souvent de savoir de quel type 60 % lorsqu’elle est pratiquée par un kinésithérapeute. volontaires spontanément, sans avoir recours à
d’incontinence il s’agit. Le bilan urodynamique peut Il faut entre 10 et 15 séances généralement pour l’électrostimulation. Pour que ces différentes méthodes
aider à prendre une décision chirurgicale ou à prescrire obtenir une prise de conscience périnéale, un de rééducation réussissent, il faut un bon contact avec
un traitement médical associé. automatisme du verrouillage périnéal et une efficacité les patientes, un suivi sérieux et une bonne motivation.

Dominique Fernandez : Sage-femme,


service de gynécologie-obstétrique du Pr René Frydman, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Fernandez. Guide pratique de la rééducation périnéale.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1290, 1998, 2 p

2
3-1300

3-1300
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Hémorragie génitale

M Cosson

L e traitement chirurgical, dans le cadre de ménorragies répétées, n’est jamais une urgence. Une décision
chirurgicale sera d’autant mieux supportée et comprise par la patiente si elle a été précédée de plusieurs
tentatives médicales bien menées.
© 1999 , Elsevier, Paris.


Introduction

Les saignements d’origine génitale sont un motif


Tableau I. – Définitions.

Ménorragies
Abondance des règles
##
Régularité des cycles
Réguliers
Durée des règles
#
fréquent de consultation en gynécologie. Quelle que
soit l’étiologie de ces saignements, il est indispensable Métrorragies ⊥ Irréguliers ⊥
de savoir confirmer, dans un premier temps, l’origine En dehors des règles
génitale de ces saignements, puis d’apprécier la gravité Hyperménorrhée ## Réguliers ⊥
de ces hémorragies et leur retentissement général,
notamment en cas d’hémorragie aiguë. Hypoménorrhée && Réguliers ⊥
Tout saignement d’origine génitale avant la puberté Oligoménorrhée ⊥ Fréquence & ⊥
ou après la ménopause doit être considéré comme
anormal. Chez les patientes en âge de procréer, il est Pollakiménorrhée ⊥ Fréquence# ⊥
essentiel de diagnostiquer une éventuelle grossesse, Polyménorrhée ⊥ ⊥ #
en raison des étiologies bien spécifiques de ces
métrorragies en début de grossesse et de l’urgence
habituelle de leur prise en charge. En dehors de la
grossesse, il est parfois difficile de faire la distinction
entre saignements anormaux et règles normales.
En fonction d’une part de l’âge des patientes et

Appréciation du retentissement
des hémorragies génitales
veineuse et réanimation adaptée. Le traitement
gynécologique consiste, en cas de persistance de
l’hémorragie génitale, en un curetage utérin
hémostatique en cas d’urgence. En cas d’hémorragie
d’autre part des caractéristiques de ces saignements, ‚ Diagnostic de gravité d’une hémorragie persistante sans retentissement, on préférera un
on distinguera les saignements survenant en dehors aiguë traitement par œstrogènes, en général par voie
des règles (métrorragies) des règles anormales intraveineuse ou per os, qui permet de contrôler
(ménorragies) chez les femmes en période d’activité l’hémorragie en quelques heures par stimulation de la
génitale. Hémorragie aiguë croissance de l’endomètre. Ce n’est qu’une fois l’état
Les étiologies sont très nettement différentes dans ✔ Évaluer l’importance de de la patiente stabilisé qu’on pourra se préoccuper de
ces trois groupes et la démarche diagnostique doit l’hémorragie. l’étiologie de ces saignements.
donc être adaptée. ✔ Surveiller les signes de choc,
d’anémie. ‚ Tolérance des hémorragies chroniques
Certaines patientes consulteront en dernier recours


✔ Vérifier l’origine génitale de
après des années de saignements responsables d’une
Règles normales et anormales l’hémorragie.
anémie, alors que d’autres patientes consulteront
✔ Rechercher une cause évidente après deux ou trois cycles d’abondance à peine
(vulvovaginale, cervicale). supérieure à la normale. Il a ainsi pu être établi que
Chez une patiente en période d’activité génitale, il
jusqu’à 50 % des patientes consultant pour une
est indispensable de savoir faire la distinction entre des
saignements anormaux et des règles normales. Cette Chez une patiente consultant dans le cadre d’une hyperménorrhée ont en réalité des règles normales. À
distinction n’est pas toujours facile, pour la patiente hémorragie génitale abondante, la recherche de l’inverse, jusqu’à 40 % des patientes présentant une
comme pour le médecin, et il nous a donc paru l’étiologie de cette hémorragie passe au second plan. hyperménorrhée avec des règles supérieures à 80 mL
intéressant de rappeler quelques chiffres. On considère Le premier élément à rechercher est d’une part son considèrent qu’elles ont des règles normales. Le risque
que des règles normales durent en moyenne 4,7 jours, abondance et d’autre part son retentissement sur l’état peut donc être d’une part de traiter abusivement
neuf patientes sur dix présentant des règles de moins clinique de la patiente. Ce retentissement peut certaines femmes qui ont en réalité des règles
de 8 jours. Des cycles de plus de 42 jours ou de moins consister, en cas d’hémorragie de très grande d’abondance normale, d’autre part de sous-estimer le
de 21 jours et des règles durant plus de 7 jours doivent abondance, en une chute de la tension artérielle, retentissement possible des métrorragies chez d’autres
être considérés comme anormaux, particulièrement associée à des signes de collapsus cardiovasculaire. patientes.
chez des femmes réglées depuis plus de 2 ans. La perte Parfois, une anémie d’installation progressive a L’évaluation subjective par la patiente a le mérite de
© Elsevier, Paris

sanguine moyenne au cours d’un cycle est estimée à fragilisé la patiente et une hémorragie d’abondance tenir compte de son histoire personnelle, de sa
35 mL, alors que des pertes répétées supérieures à moyenne suffira à entraîner une décompensation. Le tolérance personnelle aux saignements, et donc de
80 mL seront à l’origine de l’installation progressive bilan comme le traitement seront réalisés en correspondre à sa qualité de vie. Le risque est de
d’une anémie. Les anomalies des règles peuvent donc hospitalisation après prise en charge du choc s’acharner à traiter des saignements d’abondance
être classées comme sur le tableau I. cardiovasculaire par mise en place d’une voie d’abord normale mal tolérés psychologiquement, avec les

1
3-1300 - Hémorragie génitale

mauvais résultats que l’on peut imaginer, au point


parfois de finir par proposer une hystérectomie Tableau II. – Examen clinique et paraclinique.
« abusive ».
Examen clinique - Importance des hémorragies
- Pouls, TA, signes de collapsus
Hémorragie chronique - Examen gynécologique
✔ Évaluer l’importance des Examen paraclinique (en cas de doute) - β-HCG plasmatique
saignements. - ± NFS
✔ Évaluer leur retentissement. - Échographie pelvienne par voie endovaginale
✔ Recherche de traitements associés,
TA : tension artérielle ; NFS : numération formule sanguine.
de dispositif intra-utérin (DIU).
✔ Caractères des hémorragies.
1 Démarche diagnostique
✔ Examen clinique. Hémorragie en période d'activité génitale
devant une hémorragie en
✔ Échographie pelvienne + période d’activité génitale.
endosonographie ou hystéroscopie Examen clinique DIU : dispositif intra-
ambulatoire. utérin.

Il est donc essentiel de posséder quelques critères


Pas de cause évidente Causes évidentes
objectifs qui permettront, dans certaines situations
embrouillées, d’apprécier la nécessité de la prise en Cervicovaginale.
charge médicale. Il ne peut être question de proposer β-HCG plasmatique Fibromyomes
systématiquement une évaluation objective basée sur Échographie endovaginale
l’extraction par élution dans la soude de l’ensemble β-HCG
β-HCG
des protections utilisées durant la période menstruelle. négatif
positif
De même, l’évaluation objective par table visuelle
permettant de comptabiliser, avec une bonne Grossesse évolutive Hémorragie
Hémorragie
corrélation, les protections en fonction de leur nombre Fausse couche spontanée fonctionnelle organique
et de leur degré de souillure reste difficile à imposer Menace d'avortement
Môle hydatiforme
systématiquement. En cas de règles d’abondance
Grossesse extra-utérine
normale, on considère que trois à cinq protections
par jour sont nécessaires. Utérus Annexes
Un interrogatoire bien orienté suffira donc le plus
souvent, en insistant plus particulièrement sur les Fibrome Endométriose
événements survenant durant la nuit. L’utilisation Polype Salpingite
Adénomyose
d’une double protection, d’une serviette éponge ou Tumeur
DIU
d’une alèse isolant le matelas signent l’hyperménor- Cancer
rhée authentique. De même, l’existence d’une anémie
ferriprive ou d’une insuffisance martiale caractérise de
façon certaine une mauvaise tolérance à des normales. Le moindre doute quant à une éventuelle vascularisation de l’utérus et des annexes, ainsi que de
hémorragies chroniques. Le recours aux échelles grossesse doit entraîner une vérification biologique. la cavité utérine, vient compléter le bilan à chaque fois
visuelles, voire à l’évaluation biochimique, ne seront qu’elle est possible. L’échographie peut être couplée à
‚ Examen clinique
alors indiquées qu’en cas de doute. une endosonographie, avec injection de sérum
Un examen clinique général est bien entendu physiologique dans la cavité utérine en cours
indispensable (tableau II) et comprend plus d’échographie vaginale, ce qui permet d’obtenir une


particulièrement un examen gynécologique associant analyse plus fine de la muqueuse utérine et du
Démarche diagnostique palpation abdominale, inspection vulvaire et contenu de la cavité utérine. Une hystéroscopie
périnéale, toucher pelvien bimanuel, et examen du col diagnostique permet également de vérifier le contenu
et du vagin au spéculum à chaque fois que cela est utérin et de réaliser dans le même temps une biopsie
En dehors de toute situation d’urgence, la principale possible. L’examen clinique doit permettre dans un dirigée, le tout au moyen d’un hystéroscope souple en
préoccupation reste le diagnostic de l’étiologie de ces premier temps de vérifier l’origine génitale des ambulatoire. Un bilan de coagulation et une
saignements génitaux afin de tenter de proposer un hémorragies si elles sont en cours, en excluant une numération plaquettaire sont nécessaires en cas de
traitement médical efficace. origine rectale ou vésicale éventuelle. Il permet de suspicion de troubles de l’hémostase. Une numération
rechercher une cause générale, voire une grossesse, et
‚ Interrogatoire formule sanguine avec dosage de la sidérémie peut
également d’éliminer une origine gynécologique enfin être utile afin d’évaluer le retentissement
Après avoir estimé l’abondance et vérifié l’origine évidente vulvovaginale ou cervicale. En dehors du d’hémorragies chroniques.
génitale des saignements, l’interrogatoire s’attache à cadre de l’urgence, toute consultation sera le prétexte
caractériser le type des saignements que présente la Deux figures viennent résumer la démarche
à la réalisation d’un examen clinique complet, diagnostique, la hiérarchie des différents examens
patiente. Le caractère primaire de ces saignements notamment un examen des seins, et en dehors de
(existant depuis les premières menstruations) peut complémentaires et les principaux diagnostiques, que
périodes d’hémorragie importante, la réalisation de ce soit chez les femmes en période d’activité génitale
orienter vers une anomalie de la coagulation, alors frottis cervicovaginaux. Cet examen clinique est un
qu’une origine secondaire sera plus en faveur d’une (fig 1) ou après la ménopause (fig 2).
préalable indispensable et devrait toujours précéder la
étiologie organique. Les troubles du cycle associés sont réalisation d’examens paracliniques. Chez une


recherchés systématiquement (tableau I). L’association patiente vierge, l’examen au spéculum et le toucher
d’un syndrome prémenstruel marqué évoque ainsi vaginal sont remplacés par un toucher rectal et un Diagnostic étiologique
une insuffisance lutéale. On recherche également examen au spéculum de vierge.
l’association de douleurs pelviennes, de signes
urinaires ou digestifs, et bien entendu les antécédents ‚ Examen paraclinique Une description exhaustive des différentes
familiaux et personnels de la patiente, en insistant sur Il n’est pas toujours nécessaire, mais on réalisera étiologies des hémorragies génitales serait indigeste et
les traitements utilisés, particulièrement hormonaux systématiquement un dosage sanguin de β-HCG si l’on superflue. Plusieurs tableaux résument les principales
ou anticoagulants. On doit absolument penser à suspecte une grossesse débutante (tableau II). indications en fonction de l’âge des patientes
vérifier l’existence de moyens de contraception, de Une échographie pelvienne par voie endovagi- (tableaux III, IV). Un rappel concernant les étiologies les
rapports sexuels récents et la date des dernières règles nale avec étude fine de la structure et de la plus fréquentes paraît suffisant.

2
Hémorragie génitale - 3-1300

toute cause vulvaire, vaginale ou cervicale. On


2 Démarche diagnostique recherche tout particulièrement un cancer de la vulve,
Hémorragie postménopausique
devant une hémorragie du vagin ou du col, mais les causes locales les plus
postménopausique. fréquentes sont infectieuses ou à type de dysplasies ou
Examen clinique de polypes. Les infections aiguës génitales, vaginite,
salpingite, endométrite ou cervicite, sont fréquentes.
On recherchera également des lésions du col comme
un ectropion surinfecté, une dysplasie ou un polype du
Pas de cause évidente Causes évidentes
col. Certaines lésions utérines ou annexielles peuvent
être dépistées par l’examen clinique. Le toucher
Vulve (ulcération ou cancer)
Vagin (vulvovaginite, tumeur) bimanuel peut permettre de faire le diagnostic de
Col utérin (polype, cancer) léiomyomatose utérine importante ou de masse
Biopsie d'endomètre
Échographie vaginale + endosonographie annexielle, alors que des lésions plus modestes ou des
Hystéroscopie pathologies endo-utérines ne seront diagnostiquées
que par des explorations hystéroscopiques et
échographiques. La léiomyomatose est la cause la
plus fréquente de ménométrorragies, en particulier
Utérus Annexes lorsqu’il existe une localisation sous-muqueuse ou un
polype endo-utérin. Néanmoins, on retrouve des
Cancer de l'endomètre Tumeur de l'ovaire
fibromes chez 50 % des femmes de plus de 35 ans, la
Fibrome Cancer de la trompe
Polype
majorité restant asymptomatique et le lien entre
Sarcome fibrome et hémorragies n’est pas toujours facile à
Causes fonctionnelles
affirmer. De plus, il n’existe habituellement pas de
corrélation entre le volume des fibromes et
Hyperplasie de l'endomètre l’importance des saignements observés. Par ordre de
Atrophie de l'endomètre
fréquence, l’adénomyose est la deuxième cause de
saignement organique en période d’activité génitale.
Enfin, on peut retrouver une cause endo-utérine
Tableau III. – Principales étiologies des métrorragies. comme un cancer de l’endomètre, voire un polype
endo-utérin.
En période prépubaire - Lésions vulvovaginales Certaines pathologies générales peuvent être à
- Corps étranger, traumatisme l’origine d’hémorragies génitales, en particulier les
- Puberté précoce diathèses hémorragiques constitutionnelles ou
acquises, ainsi que les maladies de système.
- Tumeur
- Abus sexuel L’hypothyroïdie, le lupus érythémateux ou
À l’adolescence - Anovulation l’insuffisance hépatique peuvent également être en
- Grossesse cause.
- Traitement hormonal Enfin, on doit toujours rechercher une cause
- Coagulopathie iatrogène à l’interrogatoire, comme la prise
- Infection cervicale ou pelvienne d’anticoagulants ou certains contraceptifs oraux mini-
En période de reproduction et de périménopause - Anovulation ou microdosés (tableau V), sans oublier un éventuel
- Grossesse DIU (tableau VI).
- Traitement hormonal
- Fibromyomes ‚ Hémorragies idiopathiques
- Adénomyose On gardera dans cette catégorie toutes les
- Polype endo-utérin, hyperplasie hémorragies sans cause organique chez des patientes
- Pathologie cervicale présentant une fonction ovarienne normale. Elles
- Anomalie de la fonction thyroïdienne
concernent, d’après Dargent, environ la moitié des
patientes présentant des ménométrorragies sans
organiques, avant de rappeler les principales causes étiologie organique.
Tableau IV. – Causes d’hémorragie génitale. d’hémorragies génitales en fonction de l’âge des
patientes. Tableau V. – Traitement hormonal et hémorra-
En période de ménopause
gie utérine.
- Lésions d’endomètre : ‚ Hémorragies fonctionnelles
- cancer
Elles sont liées à un déséquilibre hormonal plus - Pilule œstroprogestatif par atrophie
- atrophie
qu’à l’existence de lésions organiques. Ces de l’endomètre (arrêt ou oubli)
- polype
déséquilibres hormonaux sont liés à un cycle - Progestatif de synthèse ou progestatif microdosé
- hyperplasie (atrophie de l’endomètre)
- Traitement hormonal anovulatoire ou à une insuffisance lutéale sévère.
- Traitement hormonal de la ménopause :
- Vaginite atrophique, lésions vulvovaginales : L’hémorragie est alors secondaire à une hyperœstro-
• Séquence progestatif trop courte = hyperplasie
- cancer du col génie relative, responsable d’une altération de de la muqueuse
- cancer de la vulve l’endomètre avec hyperplasie muqueuse. Le • Doses progestatif trop fortes = atrophie
- cancer du vagin diagnostic peut être posé en échographie, ou mieux de la muqueuse
par une hystéroscopie diagnostique ambulatoire avec
biopsie muqueuse, couplée éventuellement à un
L’examen clinique et le bilan paraclinique sont dosage sanguin de la progestérone en milieu de phase
destinés à éliminer une origine organique qui Tableau VI. – Métrorragies sur dispositif
prémenstruelle.
nécessiterait un traitement adapté, les causes intra-utérin (DIU).
fonctionnelles ou idiopathiques restant un diagnostic ‚ Hémorragies organiques
- Fréquentes
d’exclusion. En l’absence de diagnostic évident après Devant toute hémorragie génitale, la première - # volume et durée surtout les premiers mois
un examen clinique et paraclinique bien conduit, un préoccupation sera d’éliminer une cause organique, et - Métrorragies intermenstruelles
avis spécialisé paraît nécessaire. Nous aborderons tout particulièrement de ne pas passer à côté d’un - Traitement médical symptomatique
dans un premier temps les distinctions entre cancer génital. L’examen clinique doit permettre de - DIU en cas de résistance
hémorragies idiopathiques, fonctionnelles et s’orienter dans la plupart des cas et de diagnostiquer

3
3-1300 - Hémorragie génitale

L’étiologie des saignements d’origine génitale varie répétition du trépied diagnostique tous les 2 jours ou Toute pathologie bénigne déformant la cavité
en fonction de l’âge des patientes (tableau IV). en hospitalisation en fonction de l’état clinique et des utérine, de type fibrome, polype ou hyperplasie de
possibilités de surveillance. l’endomètre, relève d’un traitement d’exérèse par
Périodes prépubertaire et pubertaire hystéroscopie. Les pathologies les plus fréquemment
¶ En dehors de la grossesse
Les causes fonctionnelles sont les plus fréquentes, responsables de ménorragies comme les fibromes,
Chez les femmes en période d’activité génitale, ce
liées dans l’immense majorité des cas à l’existence de l’adénomyose ou les hémorragies fonctionnelles,
sont les étiologies organiques qui prédominent, et
cycles anovulatoires. On estime que jusqu’à 5 % des relèvent classiquement d’une tentative de traitement
particulièrement les fibromyomes et l’adénomyose.
jeunes filles présentent des ménorragies fonctionnel- médical. Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement
La principale préoccupation est de ne pas négliger une
les. On considère que les jeunes femmes verront leur médical qu’un traitement chirurgical peut être
lésion cancéreuse de la vulve et surtout du col utérin,
cycle se régulariser d’autant plus tôt que la date de envisagé.
de l’endomètre, voire plus rarement de la trompe ou
leurs premières règles a été précoce. Ainsi, lorsque les
de l’ovaire. Les lésions bénignes sont fréquentes, à ‚ Traitement en urgence
premières règles surviennent avant l’âge de 12 ans, on
type d’ectropion, de dysplasie ou de polypes. En cas d’hémorragie génitale menaçant le pronostic
atteint le pourcentage de 50 % de cycles ovulatoires
Enfin, les causes infectieuses se rencontrent vital, un curetage hémostatique s’impose. Il permet la
au bout de 1 an, contre 3 ans lorsque les premières
également, comme les vaginites aiguës, l’endométrite, plupart du temps de venir à bout de l’hémorragie et ce
règles sont apparues après l’âge de 13 ans. Le risque
les cervicites ou les salpingites aiguës. pour plusieurs semaines. L’analyse des débris curetés
de cycles anovulatoires est augmenté en cas de
En préménopause, les causes fonctionnelles sont à en anatomopathologie peut permettre de préciser le
pathologie générale thyroïdienne ou diabétique,
nouveau fréquentes, liées à l’existence de cycles diagnostic. Le curetage se fera le plus souvent sous
d’usage de drogue ou d’alcool, d’anorexie, de
anovulatoires. anesthésie générale ou sous anesthésie locale.
boulimie, ou d’activité physique excessive. Un
examen clinique soigneux est néanmoins nécessaire La survenue d’hémorragies génitales chez une Les œstrogènes peuvent être utilisés en injection
associant, lorsque cela est possible, la mise en place femme sous contraception orale est fréquente et intraveineuse en cas de saignements importants. On
d’un spéculum de vierge, un toucher unidigital, voire normale les 2 ou 3 premiers mois. L’usage de micro- utilise alors des œstrogènes conjugués de type
un toucher rectal. Un test de grossesse doit être ou macroprogestatifs est souvent à l’origine d’atrophie Prémarint 20 mg toutes les 6 heures, à trois reprises.
effectué au moindre doute. Il faut savoir rechercher un de l’endomètre, responsable de saignements répétés On peut utiliser aussi, par voie orale, l’éthinyl-œstradiol
trouble de la crase sanguine en cas d’anomalies de faible abondance. L’arrêt ou l’oubli de la pilule de 50 à 150 µg en fonction de l’hémorragie. Le résultat
prolongées. peuvent être cause de saignements. Enfin, certains sera alors moins rapide. Il est essentiel en cas de
œstroprogestatifs peuvent être responsables traitement par œstrogènes de prendre le relais avec
On sait qu’il existe des métrorragies physiologiques
d’atrophie de l’endomètre. Le remplacement durant l’administration de progestatifs, l’hémorragie risquant
dans les jours suivant la naissance par privation des
un cycle ou deux par une pilule séquentielle est de reprendre de façon aussi importante en cas d’arrêt
œstrogènes d’origine maternelle. Il est rare d’observer
préconisé avant de changer de type de pilule. brutal du traitement par œstrogènes.
des saignements génitaux avant l’apparition des
caractères sexuels secondaires et il faut alors réaliser Les patientes chez qui on met en place un DIU
doivent être averties du risque de règles plus
‚ Traitement au long cours
un bilan soigneux chez les jeunes filles prépubères. En
abondantes, particulièrement au cours des premiers Ces traitements sont présentés dans les tableaux VII
période prépubertaire, une irritation vulvaire peut être
mois. Cette tendance s’atténue les mois suivants, mais et VIII.
responsable d’un prurit et de lésions d’excoriation
hémorragiques. Une puberté précoce est possible mais les règles restent encore souvent légèrement Progestatifs
rare en l’absence de caractères sexuels secondaires. augmentées, en durée comme en abondance. Le DIU
Ils sont utilisables en cas d’hémorragie importante,
Certains rhabdomyosarcomes vaginaux peuvent se au lévonorgestrel est souvent responsable durant les 3
mais les saignements ne diminuent qu’au bout de 2 ou
révéler par une hémorragie génitale. Enfin, il faut premiers mois de métrorragies irrégulières, avant de
3 jours de traitement. En relais d’un traitement par
savoir rechercher par un examen, au besoin grâce à diminuer ensuite la durée et l’abondance des règles.
œstrogènes, on préférera l’utilisation d’un norstéroïde,
un endoscope, sous anesthésie générale, un corps Métrorragies postménopausiques (fig 2) à la dose de 2 à 4 comprimés par jour durant un
étranger intravaginal ou une origine traumatique, en minimum de 15 à 20 jours après l’arrêt des
ayant alors toujours à l’esprit le risque d’abus sexuels. Par ordre de fréquence, elles sont liées à la prise
saignements. Les patientes doivent être averties que
Un examen spécialisé doit être demandé au moindre d’œstrogènes, ou à l’inverse, à une atrophie de
les règles suivant l’arrêt des progestatifs sont
doute. l’endomètre, voire à une vaginite atrophique. Ces
habituellement très abondantes.
deux causes représentent plus de la moitié des
Période d’activité génitale (fig 1) patientes. Néanmoins, étant donné leur gravité, les
causes cancéreuses sont les plus redoutées, que ce Tableau VII. – Traitement symptomatique des
¶ Penser à la grossesse hémorragies fonctionnelles.
soit les cancers de l’endomètre, les cancers du col
Il est indispensable devant des saignements
utérin, les sarcomes utérins, voire les tumeurs
d’origine génitale chez une femme en période - Acide tranexamique
annexielles. On peut également rencontrer des Exacylt
d’activité génitale d’éliminer une grossesse. Les
pathologies bénignes comme les hyperplasies de Spotoft 2 à 4 g/24 heures en 2 ou 3 prises,
étiologies des métrorragies du premier trimestre de
l’endomètre ou les polypes, ainsi que des causes 3 à 5 jours, contre-indication : thromboembolies
grossesse ne font pas partie du sujet qui nous
traumatiques. - Acide méfénamique
préoccupe. Rappelons néanmoins que toute
hémorragie en début de grossesse constitue une Ponstylt 500 mg3 par jour, 3 à 5 jours
- DIU au levonorgestrel


urgence dont le bilan et le traitement doivent être
Mirenat 52 mg norgestrel, 20 µg de lévonorgestrel
réalisés en urgence. L’examen clinique, le dosage Indications thérapeutiques /24 heures
sanguin de β-HCG plasmatique quantitatif et - Progestatif de synthèse
l’échographie pelvienne par voie endovaginale en Luténylt 2 comprimés/j, 500 mg, 15e au 24e jour
constituent le trépied diagnostique, indispensable à On peut distinguer, de façon un peu artificielle, le du cycle, jusqu’à 20 j/mois
réaliser en urgence. Après avoir éliminé par un traitement des hémorragies en urgence ou au long - Endomètrectomie
examen clinique un diagnostic différentiel urinaire ou cours. Dans le premier cas, on peut faire appel au
digestif, ainsi que les causes locales de saignements curetage hémostatique ou aux œstrogènes. Le DIU : dispositif intra-utérin.
vulvaires, vaginaux ou cervicaux, le diagnostic se traitement au long cours peut être d’une part médical
partage entre une fausse couche spontanée, une (progestatifs ou antifibrinolytiques), ou d’autre part
Tableau VIII. – Traitement des hémorragies
menace d’avortement avec grossesse encore chirurgical (curetage utérin, embolisation du
sur fibrome.
évolutive, une grossesse extra-utérine, voire une fibromyome, myomectomie, endométrectomie,
grossesse môlaire de survenue rare. En dehors des cas, hystérectomie). Bien entendu, le traitement des - En cas d’insuffısance lutéale : Acide
fréquents, de menace d’avortement sur grossesse saignements d’origine génitale est fonction de tranexamique ou progestatifs de synthèse
évolutive ou de fausse couche précoce certaine, un l’étiologie qui a été retrouvée lors du bilan - Pas d’insuffısance lutéale : embolisation
avis spécialisé semble nécessaire. Les patientes diagnostique. Nous ne revenons pas dans ce chapitre artérielle ou myomectomie
présentant un tableau clinique douteux chez lesquelles sur le traitement des cancers gynécologiques ou sur le - Hystérectomie vaginale
une grossesse extra-utérine ne peut être éliminée, traitement des infections d’origine génitale qui sont
doivent bénéficier d’une surveillance rapprochée avec traités dans les chapitres correspondants. DIU : dispositif intra-utérin.

4
Hémorragie génitale - 3-1300

Les progestatifs de synthèse sont également utilisés idiopathiques. Ils sont alors aussi efficaces que les le fibrome est symptomatique. La myomectomie ou
afin de lutter contre une hyperœstrogénie. On utilise progestatifs et mieux tolérés, mais échouent plus d’une l’embolisation sont préférées chez les femmes désirant
alors un traitement des hémorragies fonctionnelles. fois sur deux. une grossesse ou désirant conserver leur utérus malgré
On préférera l’utilisation de progestatifs du 16e au 24e le risque de récidive.
jour du cycle. Les doses nécessaires sont à adapter en Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel
Endométrectomie
fonction de la symptomatologie, en débutant à la dose La libération intra-utérine de lévonorgestrel permet
de deux comprimés par jour, dose qui peut être L’ablation de l’endomètre peut être réalisée par
d’obtenir un effet local avec une diminution
diminuée à un comprimé par jour, voire augmentée. Il photocoagulation au laser, électrocoagulation ou
significative de l’abondance de l’écoulement
a été démontré que la progestérone naturelle permet électrorésection, voire thermocoagulation. Il existe un
menstruel. Il a été démontré qu’après 3 mois de mise
d’obtenir des résultats identiques à ceux obtenus avec consensus pour considérer qu’il s’agit de la procédure
en place, le Mirénat qui contient 52 mg de
idéale dans le cas où des ménométrorragies
un progestatif de synthèse dans les cas de lévonorgestrel et libère pendant 5 ans 20 µg de
ménométrorragies fonctionnelles vraies. On peut être inexpliquées persisteraient malgré un traitement
lévonorgestrel par 24 heures, permet de réduire les
amené à prescrire des cures plus longues, de 12, 15, médical bien conduit. Le taux de complications
pertes sanguines moyennes de près de 86 %. Plus de
voire 20 jours. Les résultats du traitement progestatif opératoires est faible, aux alentours de 6 %. Le taux
15 % des patientes sont améliorées sous traitement.
dans les cas de ménorragies fonctionnelles vraies sont d’échec de cette technique est d’environ 25 % chez les
En cas d’échec ou de mauvaise tolérance aux
excellents avec plus de 90 % de guérison. patientes sans pathologie utérine. S’il existe une
progestatifs par voie générale, la mise en place de ce
Malheureusement, à l’arrêt du traitement, la récidive adénomyose associée, le risque d’échec devient
type de dispositif paraît tout à fait souhaitable dans les
est presque inéluctable. Enfin, on estime que de un supérieur à 50 %.
cas de ménométrorragies fonctionnelles ou
quart à un tiers des patientes environ abandonnent idiopathiques, voire même de pathologies organiques Curetage et résection endo-utérine
après 6 mois de traitement, en raison de la mauvaise bénignes, avant d’envisager une solution médicale. Il s’agit du traitement proposé en cas de fibrome ou
tolérance à ces progestatifs. de polype déformant la cavité utérine. On préfère
‚ Traitements chirurgicaux
Antifibrinolytiques habituellement l’exérèse sous contrôle hystéroscopi-
Hystérectomie que, technique simple et efficace qui doit toujours être
L’utilisation de progestatifs dans le cas de tentée avant un geste plus radical.
ménométrorragies idiopathiques vraies peut Elle reste à l’heure actuelle l’intervention
gynécologique la plus pratiquée chez la femme.


permettre d’améliorer la symptomatologie, mais cet
effet est tout à fait variable. Dans ces indications, les Toutes les études et audits effectués dans divers pays
ont montré que la fréquence de l’hystérectomie peut et
Stratégies thérapeutiques
résultats sont moindres que ceux obtenus, en
particulier avec les antifibrinolytiques. L’utilisation des doit être réduite. Si on se place en dehors des
antifibrinolytiques permet de réduire le processus de indications carcinologiques, l’hystérectomie réalisée L’hémorragie génitale aiguë, en tant que véritable
fibrinolyse et de diminuer le saignement menstruel. pour ménométrorragie avec mauvaise tolérance urgence médicale et chirurgicale, est une éventualité
Plusieurs médicaments sont utilisés, en particulier chronique peut toujours être précédée d’un traitement exceptionnelle. Elle demande une hospitalisation, un
l’acide tranexamique. On peut proposer l’utilisation médical, voire d’un traitement chirurgical bilan et un traitement sans perte de temps.
d’Exacylt à la dose de 6 mg/j pendant les 3 premiers conservateur. Il ne s’agit pas d’une intervention La situation est très différente dans le cadre des
jours des règles, puis à dose décroissante jusqu’à la fin urgente et l’on doit donner le temps de la réflexion aux hémorragies chroniques. Le pronostic vital des
du saignement. Il est également possible de proposer patientes. Réalisée dans le cadre d’une pathologie patientes n’est alors pas en jeu. Les indications
l’utilisation de Spotoft. Ces traitements permettent bénigne, elle peut être réalisée par voie vaginale neuf thérapeutiques médicales ou chirurgicales doivent être
d’obtenir une réduction objective des saignements fois sur dix, pour peu que l’on sache utiliser une prises à tête reposée. Il faut savoir, dans un premier
dans plus de 50 % des cas, et sont donc aussi efficaces assistance cœlioscopique. Il s’agit alors d’une temps, attendre la répétition des hémorragies avant
dans les traitements de ménométrorragies intervention rapide (1 heure) dont l’hospitalisation est d’envisager un traitement. Ainsi, une anomalie isolée
idiopathiques que les progestatifs, et le plus souvent courte (3 jours) et dont la durée d