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L'é quilibration en prothè se totale

Introduction
L’équilibration occlusale par meulage constitue une phase terminale très importante de la réalisation
des prothèses dentaires.
Elle répond à un protocole précis et très rigoureux, en effet, l'équilibration occlusale dépasse la
simple réalisation des corrections occlusales car elle influe sur la réhabilitation des fonctions de
l'appareil manducateur et sur la pérennité du traitement.

Définition
L’équilibration occlusale par meulage correspond à l’ensemble des moyens techniques et
thérapeutiques destinés à assurer une répartition harmonieuse et durable des forces masticatoires
sur l’ensemble des tissus de support et sur leur infrastructure osseuse aboutissant ainsi à
l’adaptation bio-organique et fonctionnelle des prothèses.

Justification de l'équilibration
L’équilibration joue un rôle capital pour le rétablissement du concept occlusal réalisé lors du
montage des dents, cependant, les erreurs majeures d’occlusion ne devraient pas exister si l’étape
de l’essai fonctionnel a été parfaitement conduite, mais des imprécisions occlusales sont
provoquées  par :
- Le praticien: imprécisions lors de l’enregistrement des relations;
- Le technicien de laboratoire: elles sont inévitables quelles que soit les phases
techniques concernées en particulier lors du montage;
- La technologie d'élaboration: durant toutes les étapes: distorsions des bases, des
variations de la dimension verticale d’occlusion...

Ces imprécisions altèrent la précision des relations occlusales imposant de pratiquer des corrections
afin de rétablir l’équilibre occlusal.

Objectifs de l'équilibration
Elle comporte deux objectifs majeurs:

- Objectif mécanique:
Améliorer la rétention et la stabilisation des prothèses par une répartition harmonieuse des charges
occlusales.

- Objectif neurophysiologique:
Obtenir une stabilisation d'origine extéroceptive et proprioceptive.

Impératifs auquel doit obéir tout meulage


- Répartir la charge occlusale de façon harmonieuse en relation centrée;
- Préserver au maximum la dimension verticale d’occlusion;
- Préserver la convexité des cuspides actives primaires
- Établir des versants cuspidiens aptes à assurer un glissement lors des mouvements
excentrés;
- Augmenter les versants cuspidiens stabilisants et diminuer les versants cuspidiens
basculants.

Principes de l'équilibration
Respect de la morphologie occlusale : Les corrections occlusales doivent respecter ou
rétablir la morphologie occlusale, mais aussi respecter les courbes prothétiques, tout en conservant
la dimension verticale d’occlusion.

Occlusion lingualée Le contact entre les cuspides palatines et la gouttière intercuspidienne


mandibulaire doit être privilégié, alors que les contacts entre les cuspides d’appui mandibulaires et la
gouttière intercuspidienne antagoniste sont évités.

Corrections légères : Les corrections occlusales ne peuvent assurer le sauvetage d’un montage
trop erroné.

Limite de l'équilibration
Le meulage d’équilibration ne permet pas de rattraper une erreur importante commise lors de
l’enregistrement de l’occlusion ou du montage,  il ne doit intervenir que pour améliorer une
situation inter dentaire supposée satisfaisante au préalable (si la tige incisive est surélevée de +3mm
la prothèse est à refaire).

Chronologie de l’équilibration

- Avant l’insertion prothétique: équilibration immédiate


Pour la majorité des auteurs, les corrections occlusales doivent toujours être effectuées avant port
de la prothèse par le patient, le jour de l’insertion de la prothèse, et n'intéressent que la position de
relation centrée.
Ces corrections visent à éliminer les erreurs cliniques et techniques minimes.

- Après l’insertion prothétique: équilibration secondaire


Le patient revient 48 heures après l’insertion des prothèses, une nouvelle relation centrée est
enregistrée grâce à la double base engrenée, la comparaison avec l’enregistrement précédent est
simple :
 Soit il est différent et seule l’équilibration en relation centrée est réalisée ;
 Soit il est identique et les corrections excentrées peuvent alors commencer.

- Équilibration et suivi prothétique


Lors des visites régulières de contrôle, une équilibration occlusale peut être nécessaire si une
évolution de l’occlusion est apparue.
De plus, il existe une perpétuelle évolution des surfaces d’appui qui implique des équilibrations
occlusales régulières, permettant une stabilisation optimale de la prothèse.
Les préalables aux corrections occlusales
1. Au laboratoire

- Réalisation d’une clef de montage


Cette clef doit être préparée avant la mise en moufle, sur articulateur.

C’est une empreinte des surfaces occlusales des dents maxillaires, qui peut être réalisée entièrement
au plâtre ou sa partie en contact avec les faces occlusales peut être en silicone lourd.

Cette clef sert à contrôler la qualité de la mise en moufle et de mettre en évidence d’éventuels
déplacements des dents tout en permettant de replacer la prothèse maxillaire sur l’articulateur.

- Réalisation des modèles d’équilibration


Les zones de contre-dépouille sont préalablement comblées à l’aide d’un silicone lourd, puis du
plâtre est coulé dans l’intrados de la prothèse polymérisée.

Ces modèles représentent des « socles » où les prothèses polymérisées sont parfaitement stables et
permettent ainsi une équilibration occlusale précise.

- Double base engrenée


La double base engrenée est réalisée au niveau du socle du modèle maxillaire et se caractérise par un
socle, la partie, dans laquelle des encoches sont créées, et d’une contrepartie en plâtre qui vient se
mouler dans les encoches ainsi créées.

On peut réutiliser le split cast qu'on avait utilisé préalablement.

Toute erreur dans les relations intermaxillaires se traduit par un manque d’adaptation entre ces deux
structures.

- Remontage du modèle maxillaire


La prothèse maxillaire, placée sur le modèle d’équilibration, est positionnée sur la clef de montage,
elle-même fixée à la branche inférieure de l’articulateur, la tige incisive est bloquée à 0 mm.

Le plâtre est préparé, déposé sur le galet de montage, puis sur le socle du modèle maxillaire ; la
branche supérieure de l’articulateur est rabattue, la tige incisive au contact de la table incisive.

2. Au cabinet dentaire
- Contrôles liés à l’insertion
Contrôle de la stabilité prothétique, de l’interface mucoprothétique et des surfaces polies
stabilisatrices.

- Enregistrement de la relation centrée: « Mordu de Tench »


Le praticien procède à un nouvel enregistrement de la relation centrée:

Deux épaisseurs de cire Aluwax sont collées sur les faces occlusales mandibulaires et le praticien
guide la mandibule en relation centrée par de petits mouvements d’ouverture et de fermeture.
Lorsque le praticien juge que le mouvement s’effectue de manière harmonieuse, la prothèse
mandibulaire est amenée au contact des dents maxillaires qui pénètrent la cire Aluwax.

Les prothèses sont alors retirées et les indentations sont examinées.

Puis le praticien procède à la validation de l’enregistrement.

Si l'enregistrement n'est pas validé, la relation intermaxillaire déterminée n’est pas la relation
centrée, un nouvel enregistrement doit être réalisé.

- Remontage du modèle inférieur sur articulateur


Les prothèses sont remontées sur articulateur, la tige incisive ayant été réglée à + 3 ou + 5
graduations selon l’épaisseur de cire Aluwax utilisée.

Puis les prothèses sont immobilisées sur leurs modèles de travail avec du plâtre à prise rapide.

Les cires d’enregistrement sont éliminées, on rétablit l’intercuspidie maximale, puis la tige incisive est
bloquée à la dimension verticale ainsi obtenue.

Le praticien évalue alors la faisabilité des corrections occlusales :

 La dimension verticale 
L’articulateur est refermé, la distance séparant la tige incisive de la table incisive met en évidence
l’importance des corrections occlusales qui doivent être pratiquées.

 La position des contacts occlusaux


L’examen porte sur les relations qui s’établissent entre les cuspides d’appui et les fosses de réception
antagonistes (règle des tiers),

Les corrections sont :

 Possibles: si les contacts se situent dans le tiers interne de la cuspide d’appui ;


 Délicates: si les contacts se situent dans le tiers médian de la cuspide d’appui ;
 Impossibles: si les contacts se situent dans le tiers externe de la cuspide d’appui.

Techniques des corrections occlusales


Remarques

 Il n'a jamais été prouvé que l'équilibration améliorait la mastication.


 Les techniques d'équilibration sont spécifiques au schéma occlusal choisi.
 Il faut savoir que les deux écoles (montage équilibré et non équilibré) reconnaissent
l'équilibration en RC.
Pour ceux qui équilibrent, il existe aussi deux points de vue:
- Ceux qui équilibrent dent par dent tels que LAURET et LE GALL (entrée en cycle masticatoire);
- Ceux pour qui il suffit qu'il existe un trépied en protrusion et un trépied en latéralité (2
contacts du côté travaillant et un contact du côté non travaillant).
Matériel
Pour les corrections occlusales des dents en porcelaine, le matériel utilisé se compose de pointes
diamantées, de pointes vertes, de pointes d’Arkansas et de meulettes en caoutchouc pour polissage.

Les marqueurs nécessaires sont des papiers à articuler fins ou des soies dentaires, portés par des
pinces de Miller.

Pour les dents en résine, seuls diffèrent les systèmes de polissage.

Pour les instruments rotatifs pour les dents en porcelaine, la turbine peut être utilisée, les dents en
résine préfèrent les basses vitesses (pièce à main ou contre angle).

1. Équilibration sur montage équilibré engrené

 Selon HANAU
Les corrections occlusales se déroulent en deux temps:

- Premier temps corrections en relation centrée

Au niveau des dents postérieures


Le but est d’établir une relation de type cuspide-embrasure au niveau prémolaires, et cuspide-fosse
au niveau molaires, les corrections s’effectuent selon les règles suivantes:

Règle n°1 : Remodeler les versants cuspidiens qui entourent le sommet cuspidien pour le placer dans
sa fosse ou embrasure antagoniste.
Règle n° 2 : Si le sommet cuspidien est bien placé, ne jamais raccourcir la pointe cuspidienne, mais
approfondir la zone de réception antagoniste, sauf s'il ne s’harmonise pas avec les courbes frontale
et sagittale de l’arcade.

Au niveau des dents antérieures


Aucun contact ne doit exister entre le bord libre des incisives et canines mandibulaires, et la face
linguale des dents antagonistes.

Aspects pratiques: L’articulateur est bloqué en relation centrée et l’interposition du papier à articuler
met en évidence les points de contacts en relation centrée.

Les corrections sont apportées à l’aide d’instruments rotatifs tout en respectant les principes de
l’équilibration.

Les corrections doivent aboutir à l’établissement de contacts occlusaux répartis sur l’ensemble des
dents postérieures sans contact entre les dents antérieures.

À la fin de cette séance, les prothèses sont confiées au patient et un rendez-vous lui est donné dans
les 48 heures suivantes.

Lors de ce second rendez-vous de contrôle, les corrections occlusales sont réalisées en relation
centrée jusqu’à l’obtention d’une stabilité de l’occlusion.
- Deuxième temps : contacts excentrés
L’objectif est d’obtenir une occlusion bilatéralement équilibrée, une fois les corrections en occlusion
de relation centrée achevées.

Aspects pratiques: Il existe deux méthodes de corrections excentrées:

Points par points: On part de la relation centrée et les corrections sont faites millimètre par
millimètre, cette technique est plus longue, mais elle est très précise.

Par balayage: Les boîtiers condyliens déverrouillés, la branche supérieure de l’articulateur est
déplacée de la relation centrée vers la position excentrée, en propulsion ou en latéralité.

Les corrections sont alors plus rapides mais aussi beaucoup moins précises.

En propulsion
Les ailes de Bennett doivent être orientées à 0° pour assurer une propulsion rectiligne.

Le mouvement de propulsion est effectué de préférence millimètre par millimètre.

Les points de contacts en relation centrée doivent toujours être marqués et visibles (marqueur
rouge).

Le marqueur bleu placé entre les arcades objective les points de contacts en propulsion. Les
corrections sont réalisées jusqu’à ce que la tige incisive touche le plateau incisif (ne pas modifier la
DV).

Les corrections se poursuivent jusqu’à l’obtention du bout à bout incisif.

En latéralité
Les ailes de Bennett sont orientées à 20° pour les ailes rectilignes.

Mise en évidence des contacts en occlusion de relation centrée, puis déplacements en latéralité.

Du côté travaillant, les corrections sont réalisées perpendiculairement aux faces vestibulaires ou
linguales sur les cuspides guides (vestibulaires maxillaires, linguales mandibulaires).

Du côté non travaillant, les corrections portent uniquement sur les cuspides vestibulaires
mandibulaires dans une direction disto-vestibulaire.

Les déplacements excentrés sont corrigés jusqu’à l’obtention du bout à bout incisif ; pendant ces
déplacements, la tige incisive doit glisser sur le plateau incisif.

Finitions et rodage 
Il est possible pour parfaire l’équilibration d’utiliser une pâte de carborundum chargée d’huile de
vaseline qui est placée entre les dents prothétiques, les différents mouvements mandibulaires sont
simulés une dizaine de fois.

La qualité des points de contact est contrôlée avec un papier à articuler le plus fin possible, après un
polissage soigneux des surfaces occlusales.
 Selon ACKERMANN

En relation centrée
Nécessité d’engrener à fond les cuspides palatines supérieures dans le sillon intercuspidien inférieur.

En propulsion
Le meulage sera réalisé selon la règle MS-DI.

En latéralité
Meulage de la pointe vestibulaire de la prémolaire inférieure afin d’éviter les contacts
déséquilibrants de cette cuspide avec les dents antagonistes, mais la priorité des meulages est donné
au coté non travaillant en meulant selon la règle (B.U.L.L) buccal upper, lingual lower, c'est-à-dire du
coté travaillant les versants vestibulaires supérieurs et des versants linguaux inférieurs.

 Selon A.LAURITZEN
Débute par un meulage antérieur, ceci facilitera les mouvements de propulsion pour compenser un
over bite déséquilibrant .

En relation centrée
L'auteur ne diffère pas des autres en callant l’occlusion en centrée.

En propulsion
Ils se feront selon la règle DS-MI.

Contact équilibrant des dents postérieures sans meuler la cuspide disto-vestibulaire de la dernière
molaire inférieure nécessaire à ce contact.

En latéralité
Meulage des versants vestibulaires supérieurs du coté travaillant ainsi que les versants cuspidiens
palatin supérieurs mais en diagonale à direction linguo-vestibulaire et disto-mésiale pour le coté
balançant.

 Selon J.SHARRY

En relation centrée
Équilibration en CENTRIC, ces meulages se portent soit:

- Sur la cuspide et le versant vestibulaire inférieur;


- Sur le versant linguo-vestibulaire inférieur;
- Sur la cuspide palatine supérieure.

En propulsion
Identique à LAURITZEN c'est-à-dire DS-MI.

En latéralité
Du côté travaillant le meulage sur le versant vestibulo-palatin de la cuspide vestibulaire ou linguo-
vestibulaire de la cuspide linguale.

Du côté balançant, c’est le versant palato-vestibulaire de la cuspide linguale.


 Selon SWENSON ET BOUCHER

En relation centrée
Comme les autres auteurs, calage de l’occlusion en centrée.

En latéralité
Du côté travaillant, le meulage se fera soit:

- Sur une cuspide vestibulaire supérieure ou linguale antagoniste;


- Par meulage isolé d’une cuspide vestibulaire supérieure;
- Par meulage d’une cuspide palatine supérieure.

Du coté balançant le meulage se fera sur une cuspide vestibulaire inférieure.

 Selon LEJOYEUX
C'est l'une des techniques les plus utilisées, l'auteur préconise qu'elle soit réalisée sur articulateur.

- Équilibration immédiate : se fait en plusieurs étapes:

Étape 1 : mise en articulateur des prothèses après polymérisation avec deux possibilités:
 Mise en articulateur simple (base définitive);
 Création d’un contre model avec double base engrenée.
Étape 2 : Transfert de l’axe charnière avec arc facial;
Étape 3 : Enregistrement de la relation centrée par la technique de l’articulé de TENCH;
Étape 4 : Programmation de l’articulateur;
Étape 5 : Coronoplastie de la morphologie des dents artificielles, selon les lois suivantes:

 Loi 1  : les surfaces planes n’existent pas sans créer un blocage intercuspidien en occlusion
centrée et sans provoquer de composantes horizontales ou obliques au cours de toutes les
occlusions excentrées;

 Loi 2  : dans le plan sagittal, toutes les cuspides actives doivent se situer dans l’aplomb d’une
embrasure ou d’un sillon intercuspidien.

Suppression des contacts prématurés en relation centrée : l’objectif est d’obtenir une
répartition uniforme des contacts, en respectant le principe de la lingualisation, avec élimination de
tout contacts inter-incisivo-canins.
Les réductions répondent aux lois suivantes:

 Loi 1  : les cuspides à préserver sont les cuspides actives palatines supérieures et vestibulaires
inférieures, elles doivent avoir un relief sphéroïde et ne jamais être bloquées au fond d’une
fosse ou d’une gouttière intercuspidienne;

 Loi 2  : les cuspides de valeur secondaire c'est-à-dire les cuspides vestibulaires supérieures et
linguales inférieures peuvent être modifiées;

 Loi 3  : un contact généralisé suffisant doit exister entre les cuspides actives supérieures et les
versants internes de la gouttière intercuspidienne inférieure;

 Loi 4  : toute cuspide active responsable d’un contact prématuré ne sera réduite que lorsque
au cours d’un mouvement de diduction, elle gênera le contact cuspidien du côté opposé,
dans le cas contraire c’est la fosse qui sera approfondie.
- Équilibration médiate
Le nombre de séances nécessaires est variable selon les réflexes erronés.
48 heures après la livraison et l’équilibration immédiate le patient est revu et il y a deux possibilités:
Première possibilité : le patient est satisfait, un examen minutieux est réalisé, et il sera revu à une
séance ultérieure.
Seconde possibilité : le patient se plaint de douleurs et d’instabilités de la prothèse inférieure, un
nouvel enregistrement et transfert de la relation inter-arcades doit être réalisé, tous les contacts
seront recherchés et éliminés comme précédemment, et le patient est prié de revenir le lendemain.

- Équilibration secondaire
Se fait après une période plus ou moins longue d’adaptation et se réalise comme pour l’équilibration
immédiate en différentes étapes :

Étape 1 : Localisation et transfert de l’axe charnière;


Étape 2 : Enregistrement et transfert de la relation centrée et des trajectoires condyliennes;
Étape 3 : Coronoplastie et suppression des contacts en relation centrée, ces corrections obéissent à
deux lois :

 Loi 1  : le surplomb nécessaire des cuspides de valeur secondaire des prémolaires et molaires
doit être accentué ou recréé aux dépens des versants externes des cuspides actives en
respectant les points de contact assurant l’occlusion en relation centrée, afin d’augmenter la
préhension et de prévenir le risque de morsure des joues;
 Loi 2  : le recul mandibulaire s’accompagne toujours de contacts prématurés entre les
versants cuspidiens antagonistes de rétrusion, la correction doit s’effectuer selon la formule
MS-DI .

Étape 4 : Harmonisation en propulsion selon la formule de meulage DS-MI mais aux dépens des
cuspides secondaires;
Étape 5 : Harmonisation en latéralité, l’objectif est d’avoir des contacts simultanés du coté
travaillant ainsi que du coté non travaillant et cette correction devra obéir aux lois suivantes :

 Loi 1  : le meulage devra toujours s’effectuer transversalement du coté travaillant et


diagonalement du coté non travaillant;
 Loi 2  : le meulage doit respecter la morphologie occlusale:

Du coté travaillant : il s’effectuera aux dépens des versants internes des cuspides secondaire
vestibulaires supérieures et linguales inférieures;
Du coté non travaillant : il s’effectue aux dépens des versants internes mésiaux des cuspides
vestibulaires inférieures ou distaux internes des cuspides linguales supérieures en respectant la
courbe de WILSON, soit la formule MIVI-DILS.

2. Équilibration sur montage équilibré non engrené

 Selon FRUSH

En relation centrée
Les contacts doivent être linéaires et le plus régulier, si un point de surcharge apparaît il doit être
éliminé au dépend des plateaux supérieurs.
En propulsion
Aucun meulage n’est à envisager puisque les couteaux inférieurs pourront glisser librement sur les
plateaux supérieurs.

En latéralité
On retouche uniquement les marques de grande intensité qui apparaissent sur le plateau supérieur
en gardant un contact simultané des deux côtés.

 Selon SEARS

En relation centrée
S'il y a deux points de surcharge simultanément, un seul sera supprimé au dépend de l’arcade
inférieure.

En propulsion
Malgré un over jet augmenté, certains contacts déséquilibrants doivent êtres éliminés.

En latéralité
Si un contact gêne des deux cotés, il sera éliminé et siégera sur la crête linguo-triturante des dents
inférieures et vestibulo-triturante des dents supérieures.

 Selon KLEIN
Identique à celui de SEARS sauf que ce dernier introduit le principe de rampe d’équilibration qui
objective les différents mouvements de propulsion et de latéralité lors de l’équilibration.

Cas particulier: montages hétérogènes


Certaines conditions cliniques imposent de réaliser des montages présentant des dents en porcelaine
opposées à des dents en résine.

La surface des dents en porcelaine ne doit pas être altérée de manière à préserver leur état de
surface, les corrections s'adressent donc aux dents en résine.

Cependant, pour éviter les phénomènes d'usure liés au contact résine - porcelaine, il est possible de
créer des cavités dans la face occlusale des dents en résine en antagoniste des pointes cuspidiennes
d'appui, qui seront comblées d'amalgame ou de composite, et d'équilibrer sur articulateur.

Conclusion
Bien que les avis divergent sur la nécessité de réaliser une équilibration occlusale, celle-ci représente
une étape prothétique indispensable, bien souvent négligée, dans le traitement d'un édentement
total.

Le souci constant du praticien est l'élaboration d'une prothèse complète de qualité pour un meilleur
confort du patient, et une pérennité du résultat, le maintien de l'équilibre passe par une
indispensable maintenance annuelle, des équilibrations occlusales doivent être réalisées tous les
deux à trois ans environ.