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POURSUIVIS EN JUSTICE.

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CRÉDIT


Nom/Adresse
Nom: Prénoms: Titre

Nom de l’entreprise: Numéro RC

Adresse:

Ville: État/Province: Code Postal: Téléphone:

Informations sur l’entreprise


Type d’entreprise: Date de création:

Forme juridique:
État/Province : S.A. S.A.R.L. SOCIÉTÉ UNIPERSONNELLE
S’il s’agit d’une filiale /division, nom de l’entreprise mère: Date de création:

Nom du premier responsable de la conduite des opérations: Titre:

Ville: État: Code Postal: Téléphone:

Nom du second responsable de la conduite des opérations: Titre:

Ville: État: Code Postal: Téléphone:

Références Bancaires
Nom de l’institution: Nom de l’institution: Nom de l’institution:

Compte courant N°: Compte courant N°: Compte courant N°:

Adresse: Adresse: Adresse:

Téléphone: Téléphone: Téléphone:

Références commerciales
Nom d’entreprise: Nom d’entreprise: Nom d’entreprise:
Nom du contact: Nom du contact: Nom du contact:
Adresse: Adresse: Adresse:

Téléphone: Téléphone: Téléphone:


Date de début de crédit: Date de début de crédit: Date de début de crédit:
Limite de crédit: Limite de crédit: Limite de crédit:
Solde actuel: Solde actuel: Solde actuel:

Informations Financières
Actifs cumulés Passifs cumulés Résultats annuels Montant du crédit demandé :

Un de vos directeurs ou affiliés a-t-il été traduit en justice pour cause de faillite ? Oui Non
Votre entreprise est-elle impliquée dans un litige? Oui Non si oui, décrire:

Nous certifions, en toute bonne foi, que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et que
n’avons omis aucun fait essentiel. Nous fournissons lesdites informations pour permettre à l’entreprise (le
fournisseur) de nous accorder du crédit sur nos commandes. Nous autorisons l’entreprise (le fournisseur)
à faire les investigations qu’elle juge nécessaires à cet effet, entre autres le contact des références
bancaires et commerciales listées dans ce formulaire pour obtenir notre historique de crédit. Nous
autorisons par la présente toutes les références bancaires et commerciales et agences de rapport de
crédit à fournir à l’entreprise (fournisseur) toutes les informations relatives à notre historique de crédit.
Lu et approuvé
Nom de l’entreprise:
Signature officielle:
Titre:

(Cachet / Sceau)

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