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Imagerie en coupes du côlon


G. Schmutz, M. Irislimane, E. Morel, D. Dauphinais, V. Bédard, D. Régent

Au cours des deux dernières décades, l’étude radiologique du côlon a été profondément transformée. Ce
changement brutal s’est effectué du classique lavement baryté en double contraste vers les plus récentes
modalités de l’imagerie en coupes comme l’échographie du côlon, la tomodensitométrie et notamment
la coloscopie virtuelle, l’imagerie par résonance magnétique et la tomographie par émission de posi-
tons couplée à la tomodensitométrie. L’endoscopie, examen de première ligne, fournit une excellente
délimitation des lésions coliques. Néanmoins, l’imagerie en coupes peut réellement déceler, caractériser
et différencier la composante extramuqueuse de nombreuses affections inflammatoires, infectieuses ou
tumorales du côlon. Ce texte exhaustif couvre toutes les différentes modalités d’imagerie en coupes du
côlon, ainsi que les différentes pathologies.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Côlon ; Scanner ; IRM ; Coloscopie

Plan ■ Contrôle postopératoire 20


Lâchages anastomotiques 20
■ Introduction 1 Lésions ischémiques postopératoires 20
Abcès 21
■ Généralités 2 Obstructions intestinales postopératoires 21
■ Méthodes d’imagerie 2 ■ Suivi évolutif ou postthérapeutique 22
Échographie 2 Récidives malignes 22
Tomodensitométrie 3 Suivi évolutif des maladies inflammatoires chroniques
Tomographie d’émission de positons avec tomodensitométrie 5 de l’intestin 22
Imagerie par résonance magnétique 6
■ Au total 22
■ Radioanatomie 6
■ Dépistage : prévention du cancer du côlon 7
■ Détection 8
Calibre du côlon 8
Paroi 8  Introduction
Contenu endoluminal 9
Environnement graisseux 10 En parallèle ou en complément de l’endoscopie [1] , l’imagerie
Vaisseaux 10 du côlon est désormais presque exclusivement une imagerie
Syndromes 10 en coupe. La coloscopie virtuelle au scanner est maintenant

bien acceptée comme méthode de dépistage ou complémen-
Analyse et caractérisation tissulaire 13
taire à l’endoscopie par les patients et le monde médical [2–4] .
Atteinte inflammatoire ou infectieuse 13
L’évaluation de la paroi colique en échographie devient une
Pathologie tumorale 13
pratique courante [5, 6] et l’étude en imagerie par résonance
Lésions extrinsèques 14
magnétique (IRM) du côlon est désormais facile. Elle s’intègre
■ Bilan d’extension 15 habituellement dans un examen du type entéro-IRM au cours
Lésions inflammatoires 15 des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) [7, 8] .
Bilan d’extension des tumeurs 18 La tomographie par émission de positons (TEP) couplée à la
■ Évaluation : urgence 19 tomodensitométrie (TDM) est utilisée pour le suivi des can-
Occlusions coliques 19 cers coliques [9] . La diffusion et la perfusion en IRM et en TDM
Lésions ischémiques coliques aiguës 19 sont en cours d’évaluation dans la pathologie colique, tumorale
Hémorragies digestives basses 19 ou inflammatoire [10, 11] , il en est de même pour l’échographie
Côlon traumatique 19 de contraste [12] .

EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 1


Volume 9 > n◦ 1 > mars 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8527(13)64075-7
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 Généralités Ces différentes circonstances sont souvent intriquées ; ainsi, en


cas de détection fortuite d’une lésion colique ou en urgence, on
La détection d’une lésion colique peut être faite au cours d’un effectue dans le même temps un bilan d’extension et une analyse
examen réalisé pour des manifestations générales n’orientant pour caractériser la lésion.
pas vers une pathologie colique [13, 14] . À l’opposé, dans un
contexte de dépistage, on recherche systématiquement une éven-
tuelle lésion colique chez un patient asymptomatique selon  Méthodes d’imagerie
les critères habituels des études de santé publique. Dans la
première éventualité, l’étude du côlon s’intègre dans une ana- Par définition, l’imagerie en coupes ou sectionnelle comprend
lyse plus large de la cavité abdominopelvienne, alors que dans les techniques qui créent des images du corps humain à partir
la seconde situation c’est presque exclusivement le côlon qui de données obtenues par des coupes tomographiques (tranches).
est ciblé. Ce sont l’échographie, le scanner ou TDM, la TEP–TDM et enfin
L’amélioration de la résolution spatiale et la multiplication des l’IRM [15–17] .
examens d’imagerie abdominopelviens coliques sont à l’origine
de nouvelles difficultés d’interprétation en pathologie colique :
• définir les limites entre le normal et le pathologique lorsque
Échographie
l’épaississement pariétal se situe entre 4 et 6 mm ; L’examen échographique est une procédure simple et per-
• déceler une lésion colique, notamment un cancer lors de TDM formante pour l’étude du côlon sous réserve d’une technique
réalisée pour une autre pathologie, sans préparation colique. adéquate. Cette technique comprend une étude systématique et
L’imagerie en coupes du côlon est réalisée dans sept circons- complète du cadre colique avec une sonde de 3,5–5,0 MHz pour
tances (Tableau 1) : dépister une éventuelle anomalie et faire une étude globale de
• dépistage dans la prévention du cancer colique ; la cavité abdominopelvienne. Ensuite, avec une sonde de fré-
• détection fortuite ou orientée d’une anomalie colique lors d’un quence plus élevée de 7,5 à 15,0 MHz, il est possible d’analyser les
examen réalisé pour des signes cliniques extracoliques ou pour différentes couches de la paroi avec une meilleure résolution spa-
une symptomatologie évoquant une pathologie colique ; tiale, mais au détriment d’une limitation en profondeur. Le cadre
• analyse complémentaire d’une lésion colique découverte lors colique est exploré dans les flancs, les fosses iliaques, le pelvis,
d’une coloscopie ou d’un lavement opaque ; et en dessous du lobe droit et du hile splénique, pour les régions
• bilan d’extension d’une lésion colique ; angulaires. Il est nécessaire de réaliser une compression douce de
• évaluation du cadre colique en situation d’urgence ; la paroi abdominale avec la sonde afin de mobiliser les structures
• contrôle postopératoire du côlon ; gazeuses et d’apprécier la souplesse des parois coliques (Fig. 1) [18] .
• suivi après traitement d’une lésion colique. Il est également possible d’effectuer une étude du côlon limitée
au sigmoïde par voie endocavitaire, soit par endoscopie, soit par
voie endovaginale.
Tableau 1. À l’état spontané, le côlon normal est souvent difficile à écho-
Circonstances et objectifs de l’imagerie en coupes. graphier en raison de son contenu de matières et d’air. Avec une
sonde de haute fréquence, lorsque le contenu est plutôt liquidien
Dépistage Prévention ou lorsqu’il existe une pathologie, on constate un aspect strati-
Détection Incidentale fié de la paroi colique. Son épaisseur varie entre 2 et 10 mm en
Analyse Complément fonction de la distension qui varie entre 30 et 60 mm de dia-
mètre. Il est parfois difficile de distinguer une anse grêle épaissie
Bilan Extension
d’un segment colique anormal en raison de leur aspect en cible
Évaluation Urgence similaire. Le contenu, la morphologie, les contractions, la loca-
Contrôle Postopératoire lisation et le calibre permettent la distinction. Le grêle contient
Suivi Évolutif plutôt du liquide, se contracte fréquemment, son calibre est plus
petit, de l’ordre de 20 mm avec des plis fins, sa localisation est

A B C

1 2

D
Figure 1. Maladie de Crohn, échographie. La présence d’air gêne l’évaluation (A) ; en déplaçant progressivement la sonde échographique (B), on constate
une zone hypoéchogène, hétérogène à côté de la structure digestive anormale (C) qui correspond à une fistule (1) avec un abcès (2) (D).

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2
3

5
A B C
Figure 2. Échographie de la paroi colique.
A. Avec une sonde de 3,5 MHz, les différentes couches de la paroi colique (flèche) sont difficiles à identifier.
B. Une sonde de 7,5 MHz permet cette identification (flèches) (B).
C. Différentes couches pariétales. 1. Muqueuse ; 2. sous-muqueuse ; 3. musculeuses ; 4. ténia ; 5. séreuse.

centrale. À l’opposé, le contenu du côlon est hétérogène avec des un tropisme vasculaire, mais ils possèdent également une réten-
échos aériques, le calibre est supérieur à 50 mm avec des haustra- tion parenchymateuse. Ils peuvent être employés pour évaluer
tions larges, il est localisé à la périphérie de l’abdomen [19] . Il est l’activité de la maladie dans les MICI (Fig. 3) [12] .
important de localiser la région iléocæcale et la jonction rectosig-
moïdienne pour rechercher la continuité avec le segment digestif
anormal. Tomodensitométrie
Le contenu de la lumière colique est d’échostructure mixte et C’est désormais l’examen idéal pour l’évaluation colique
hétérogène. La paroi colique comprend quatre couches ou inter- grâce à la rapidité des acquisitions volumiques qui permettent
faces successives, alternativement hypoéchogène et hyperécho- d’excellentes reconstructions dans tous les plans de l’espace, avec
gène. Ce sont : la muqueuse, fin liseré hypoéchogène d’environ possibilité de temps artériel, veineux et parenchymateux [17] .
1 mm d’épaisseur, la sous-muqueuse, couche hyperéchogène de La TDM est parfaitement adaptée aux situations d’urgence et
2 mm d’épaisseur, la musculeuse, couche hypoéchogène de 2 mm plusieurs types de technique adaptés en fonction du contexte cli-
d’épaisseur et la séreuse, zone hyperéchogène se continuant avec nique sont possibles. De nouveaux développements techniques
la graisse mésentérique et péritonéale (Fig. 2) [20] . sont en cours ou déjà finalisés, comme la double énergie [21]
et l’exploration segmentaire étendue (320 détecteurs) qui per-
mettent des études de perfusion [22, 23] .

“ Point important L’injection de contraste iodé (1,5–2,5 ml/kg, débit 3 à 4 ml/s à


une concentration de 300–350 g/l) est essentielle pour permettre
une bonne analyse des structures vasculaires et des parenchymes.
Une acquisition au temps artériel (25–30 secondes) n’est effec-
Aspect échographique de la paroi colique
tuée qu’en cas d’hémorragie digestive ou de suspicion de lésions
• Contenu et sécrétions hyperéchogènes
vasculaires ou ischémiques [24] . Habituellement, l’acquisition est
• Muqueuse hypoéchogène faite au temps veineux ou portal (70–90 secondes). Un seul pas-
• Sous-muqueuse hyperéchogène sage est généralement suffisant, les acquisitions plus tardives à
• Musculeuse hypoéchogène 3–10 minutes sont exceptionnelles. Dans quelques cas (héma-
• Séreuse hyperéchogène tome, hémorragie, tumeur, etc.), un examen sans contraste iodé
peut précéder la phase injectée ou être la seule étude en cas
d’insuffisance rénale ou de contre-indication à l’injection iodée
(« allergie ») [15, 16] .
L’échographie est un examen indolore et non irradiant, qui Selon l’appareil disponible, l’épaisseur des coupes d’acquisition
peut être effectué au lit du patient dans les soins intensifs ou varie entre 1 et 5 mm avec des reconstructions variant également
de réanimation. Il est possible de pratiquer des biopsies ou entre 1,5 et 5 mm. Il est possible également de réaliser des acqui-
des drainages sous échoscopie. Ses limites sont multiples : le sitions positionnelles en procubitus ou en décubitus latéral pour
morphotype du patient (obèse), sa coopération (apnée), la pré- mobiliser le liquide et les composés endoluminaux.
sence de quantité importante de gaz digestifs, la pathologie L’état du côlon permet de définir les différents protocoles
concernée (air, calcifications) et enfin la faible expérience de d’étude du cadre colique. Deux paramètres indépendants doivent
l’échographiste. être considérés :
L’échodoppler pulsé et/ou couleur et/ou de puissance permet • l’existence ou non d’une préparation colique ;
une analyse complémentaire vasculaire de la sémiologie parié- • le moyen de distendre ou d’opacifier le cadre colique : rien, eau,
tale colique et de l’environnement péricolique. Les flux pariétaux contraste positif et air (ou gaz carbonique [CO2 ]).
étant de faible intensité et de faible impédance, il est souvent Il y a ainsi cinq protocoles possibles (Tableau 2) :
nécessaire d’utiliser le Doppler de puissance pour les identi- • pas de préparation colique et pas de remplissage colique ;
fier [18] . Les produits de contraste échographiques intraveineux • pas de préparation colique mais remplissage colique à l’eau ;
sont rarement employés pour l’évaluation de la paroi colique. Leur • pas de préparation colique mais remplissage colique avec un
cinétique est voisine à celle des autres produits de contraste ayant contraste positif ;

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Figure 3. Échographie Doppler et contraste


échogène. Il est possible de visualiser dans la paroi
colique normale un signal couleur (A) ; celui-ci est
plus évident en cas de pathologie inflammatoire
(maladie de Crohn) (B). Les produits de contraste
échogènes peuvent identifier les zones actives
de maladies inflammatoires : avant contraste (C),
la paroi colique est épaissie (flèches) et après
contraste (D) la paroi apparaît nettement écho-
gène (flèches).

A B

C D

Tableau 2.
Protocoles d’étude du cadre colique.
Protocoles Contraste Préparation Lavement Acquisitions
endoveineux
Premier Oui Non Non Une
protocole
Deuxième Oui Non Oui/eau Une
protocole
Troisième Oui/non Non Oui/positif Une
protocole
Quatrième Oui/non Oui Oui/positif Une/deux
protocole ou eau
A
Cinquième Non Oui Oui/air ou Deux
protocole CO2

CO2 : dioxyde de carbone.

• préparation colique et remplissage colique à l’eau ou un


contraste positif ;
• préparation colique et distension à l’air ou au CO2 (coloscopie
virtuelle).
Le premier protocole correspond aux examens standard réali-
sés pour une indication autre que colique, par exemple un bilan
de pathologie rénale ou hépato-bilio-pancréatique, etc. (Fig. 4).
Dans cette situation, le cadre colique doit néanmoins être analysé.
C’est également cette procédure qui est appliquée en urgence en B
l’absence de manifestations coliques [24] .
Figure 4. Découverte fortuite.
Le second protocole concerne les patients qui peuvent présen-
A. Ictère causé par un cholangiocarcinome (flèche).
ter une pathologie colique sans toutefois avoir des symptômes
B. Sur les coupes pelviennes, on met évidence un nodule tissulaire d’un
coliques, comme par exemple des signes généraux (syndrome
cancer sigmoïdien (flèche).
inflammatoire, anémie, asthénie), ainsi que la recherche de can-
cer. Ce protocole est également appliqué en urgence lorsque
des signes coliques sont présents. Il consiste en l’administration
rapide (3 à 5 minutes) d’un lavement de 2 l d’eau tiède. Un ou péritonéales. L’opacification colique positive est indispen-
antispasmodique endoveineux peut faciliter la tolérance et la sable en l’absence d’injection iodée. C’est le troisième protocole
distension colique. L’administration d’un contraste positif peut avec un contraste colique positif associé ou non à une injection
remplacer le lavement à l’eau lorsque la lumière colique doit iodée [25, 26] .
être bien visualisée, ou lorsqu’une extravasation ou une fistule Les protocoles après préparation colique ne sont appliqués
doivent être recherchées. L’opacification positive du côlon est que pour la recherche de polypes ou de cancer colique en pre-
utile lorsqu’il existe des masses ou des collections pelviennes mière intention chez les patients à risque élevé ou moyen, ou

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Tableau 3. au cæcum et du cæcum au rectum [34] . La technique dite de dis-


Préparation colique. section avec ouverture et mise à plat des segments coliques peut
Horaires avant examen Laxatifs Marqueurs également être utilisée [35] . Les systèmes de détection automatique
de polype facilitent la lecture, notamment pour les débutants [36] .
20 heures Comprimés laxatifs Solution de baryum
15 heures Citrate de magnésium
12 heures Citrate de magnésium Solution de baryum Tomographie d’émission de positons
10 heures Comprimés laxatifs Solution iodée avec tomodensitométrie
Les cellules cancéreuses ont un fonctionnement exagéré de
la glycolyse, en raison d’un accroissement des besoins en éner-
Tableau 4.
gie, d’une augmentation des facilitateurs du transport de glucose
Coloscopie virtuelle.
(glut 1 et glut 3) et de l’hypoxie tumorale qui favorise le méta-
Préparation identique à celle de la coloscopie avec ou sans marquage bolisme anaérobie. Le fluoro-2-désoxyglucose (FDG) marqué au
des selles fluor 18 analogue du glucose entre dans la cellule, mais n’est
Antispasmodique endoveineux ou per os pas métabolisé et reste bloqué dans la cellule. L’environnement
Canule rectale cellulaire capte également un peu le FDG (20 %), ce sont les macro-
phages et la fibrose (15 %), la nécrose (2 %) et l’inflammation
Insufflation d’air jusqu’au seuil de douleur ou de CO2 par insufflateur
(3 %). Le fluor 18, émetteur de positons de période 110 minutes,
Acquisition en décubitus permet la détection. Les foyers d’hyperfixation sont de type scin-
Acquisition en procubitus ou en décubitus latéral droit tigraphique et métabolique, mais leur localisation anatomique est
Pas d’injection iodée peu précise, imposant une imagerie morphologique complémen-
taire ; cela explique le couplage avec la TDM. Cette association
CO2 : dioxyde de carbone. TEP–TDM permet la fusion des images métaboliques et morpho-
logiques, et optimise les calculs de correction d’atténuation. La
détection et la localisation des foyers profonds sont facilitées,
présentant des manifestations cliniques évocatrices. Ils peuvent
ainsi que l’identification des fixations non pathologiques, l’effet
être appliqués comme technique de dépistage de polype ou de
de volume partiel est réduit et l’analyse quantitative des fixations
cancer colique. Ce sont les examens adaptés aux échecs ou aux
(indice de captation normalisé maximal ou standardized uptake
insuffisances de l’endoscopie. Pendant les 48 heures qui précé-
value [SUV]) est améliorée. La planification de la radiothérapie et
dent l’examen, le patient doit suivre un régime sans résidu et
les biopsies par TEP–TDM sont également possibles [37] .
la veille de l’examen différents protocoles à visée laxative sont
proposés (Tableau 3) :
• soit une préparation comparable à celle de l’endoscopie (poly-
éthylène glycol ou phosphosoda) ;
• soit une préparation plus adaptée à la coloscopie virtuelle à
savoir du citrate de magnésium (600 ml) et des comprimés laxa-
“ Point fort
tifs (Bisacodyl® ).
Captation du FDG
Cette dernière préparation réduit la présence de liquide rési-
• Cellules malignes : 80 %
duel le jour de l’examen. Pour le marquage des selles, du
baryum liquide (deux doses successives type Readi-Cat® ) et un • Macrophages et fibrose : 15 %
composé iodé (type Omnipaque® ou Gastrografin® ) sont admi- • Nécrose : 2 %
nistrés successivement 20 heures, 12 heures et 10 heures avant • Inflammation : 3 %
l’examen.
La distension colique peut être obtenue après antispasmodiques
endoveineux ou oraux soit par un lavement à l’eau (quatrième
protocole) [15] , soit par insufflation manuelle de l’air ambiant ou Comme le glucose, à l’état normal le FDG a une large distri-
à l’aide d’un insufflateur de CO2 contrôlant automatiquement bution dans l’organisme. Les organes les plus concernés sont : le
le volume et la pression ; c’est le cinquième protocole, encore cerveau, l’appareil urinaire, le myocarde, et de façon plus modérée
dénommée coloscopie virtuelle [27–29] (Tableau 4). Deux acquisi- le tube digestif, la moelle, le thymus, les ovaires et les testicules.
tions successives en basses doses (50 mAs) sont systématiques, Chez les patients diabétiques traités par metformine, la fixation
effectuées en procubitus et en décubitus (ou en décubitus laté- digestive peut être intense, il en est de même pour la graisse brune
ral droit), afin de mobiliser les liquides et les résidus dans la si elle est activée par le froid ou le stress. Après une activité phy-
lumière colique. Il n’y pas d’injection iodée. Néanmoins, il est sique ou en cas de contracture, la fixation de FDG est intense. Ces
possible à la demande de compléter l’examen avec du contraste fixations importantes peuvent gêner fortement l’interprétation,
endoveineux devant la découverte fortuite d’une lésion viscérale voire la rendre impossible.
ou pour différencier un nodule endoluminal viscéral d’un résidu Après un jeûne de six heures, on injecte au patient une acti-
stercoral [30] . vité de 2 à 6 MBq/kg à condition que sa glycémie soit inférieure
Le quatrième protocole ne comprend que des acquisitions en à 8 mmol/l. Le patient reste allongé pendant une heure sans acti-
décubitus sans et/ou après injection iodée. Ce protocole est plus vité. Un premier passage au scanner de 15 secondes permet de
adapté aux personnes très âgées pour rechercher un cancer ou définir le champ d’exploration. Une spirale TDM cervico-thoraco-
une sténose colique, notamment lorsque la préparation colique abdominopelvienne faible dose sans contraste intraveineux avec
est allégée ou peu efficace [31] . contraste oral est effectuée pour calculer les paramètres de correc-
La tolérance clinique de ces examens est très bonne, au moins tion d’atténuation. Les acquisitions TEP sont ensuite réalisées à
équivalente à celle de la coloscopie optique. Quelques cas de per- raison de cinq minutes par champ, soit 20 à 30 minutes au total.
forations lors de l’insufflation ont été rapportés, dont l’évolution L’irradiation est de 8,1 mSv pour le FDG et de 8 à 12 mSv pour
a été bénigne [32] . le scanner. À la demande, l’examen peut être complété d’une spi-
La lecture de ces examens s’effectue sur les consoles habituelles rale TDM avec injection de contraste iodé intraveineux ou/et par
dédiées aux interprétations tomodensitométriques. En revanche, une acquisition TEP tardive postprandiale (vessie vidée et intes-
pour la coloscopie virtuelle, une formation est nécessaire [33] . La tins mobilisés). Il est également possible de compléter cette étude
lecture sur une console dédiée comprend systématiquement une par une procédure de coloscopie virtuelle si le patient a au préa-
analyse par défilement antéro- et rétrograde des vues 2D de tous lable suivi une préparation colique [38] . En dehors de l’oncologie,
les segments coliques et une navigation de type endoscopique la TEP–TDM peut également évaluer l’activité de certaines patho-
à travers la lumière colique virtuelle (méthode 3 D) du rectum logies inflammatoires comme les MICI [39] .

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Les faux positifs des examens TEP–TDM à orientation oncolo- La paroi colique offre des aspects en « tranches » voisins de ceux
gique comprennent tous les phénomènes inflammatoires, comme rencontrés en TDM ; normalement son épaisseur varie comme en
par exemple les états postopératoires récents (moins de 1 mois) et TDM en fonction de la distension entre 3 et 10 mm, son signal
postradiothérapie (4–6 mois), et les états infectieux aigus ou gra- est de type tissulaire, voisin de celui du muscle, hypo-intense
nulomateux évolutifs. Les captations physiologiques comme les en T1 et en T2, avec rehaussement homogène après gadolinium
contractions musculaires, la stase urinaire, les diverticules vési- endoveineux. Le signal de la paroi normale est homogène sans dis-
caux, l’activité gastrique ou colique, peuvent simuler par leur tinguer les différentes couches histologiques. La différenciation en
intensité des lésions malignes. couches peut apparaître en cas de pathologie. La suppression de
Les faux négatifs regroupent les tumeurs malignes peu méta- la graisse augmente le signal pariétal et facilite la distinction des
boliques (tumeurs neuroendocrines ou bien différenciées), peu limites externes du côlon. En revanche, l’étude de la graisse périto-
cellulaires (comme les adénocarcinomes mucineux) ou nécrosées. néale et mésentérique est altérée. Avec l’injection de gadolinium,
Seules les lésions hypercaptantes de plus de 5 mm peuvent être il est possible de visualiser les vaisseaux dans le mésocôlon. Les
décelées, mais en moyenne le seuil de détection retenu est de développements actuels concernent l’emploi des techniques de
10 mm. diffusion et de perfusion en IRM, de spectroscopie IRM, d’imagerie
moléculaire et d’imagerie hybride (TEP/IRM) pour améliorer la
caractérisation tissulaire dans la paroi colique, au cours des pro-
Imagerie par résonance magnétique cessus inflammatoires et de certaines tumeurs [44] .
Sur le plan technique, il est préférable de disposer d’un aimant
de 1,5 Tesla (voire 3.0 Tesla) équipé d’hypergradients. Grâce aux
séquences d’imagerie rapide et au champ de vue plus grand,
l’exploration colique est facilitée en réduisant les artefacts respi-
“ Point fort
ratoires et de péristaltisme. Une antenne corps entier en réseau
phasé est appliquée au patient, qui est placé en procubitus ou Contre-indications à un examen IRM
en décubitus selon la tolérance. Une ceinture de contention • Stimulateurs cardiaques
peut être placée pour réduire les artefacts respiratoires et une • Certaines prothèses valvulaires anciennes
injection intraveineuse d’antispasmodique réduit le péristaltisme • Corps étrangers métalliques (guerre et travail)
(Spasfon® ou Débridat® ) [40–42] . Même si les améliorations tech- • Clips chirurgicaux récents (3 à 4 semaines)
niques rendent possibles une étude spontanée de la paroi colique, • Claustrophobie
une distension adéquate de la lumière est préférable. Elle per-
• Agitation
met une meilleure étude de la paroi colique. La distension à l’air
• Obésité très importante
ou au dioxyde de carbone est plus facile, mais l’air a une mau-
vaise susceptibilité magnétique et donc un lavement à l’eau est
souvent préférable. Le lavement avec du gadolinium (3 l d’eau
plus 60 ml de gadolinium à 0,5 mM) n’est appliqué que pour
les études de coloscopie virtuelle [43] . Le remplissage du côlon  Radioanatomie
lors d’un examen IRM est plus difficile à réaliser que lors d’un
examen TDM en raison de la morphologie de l’appareil et de Le côlon, partie terminale du tube digestif, s’étend de la valve
son environnement, mais aussi des conséquences éventuelles en iléocæcale à la jonction sigmoïdorectale, située à 15 cm au-
cas de fuite lors du remplissage. Certaines équipes ont recom- dessus de la marge anale. En l’absence de malrotation (mésentère
mandé un remplissage du côlon à l’aide de l’absorption préalable commun), le côlon, localisé à l’étage sous-mésocolique de la cavité
d’un liquide laxatif (PEG dilué), mais il est alors difficile de péritonéale, encadre l’intestin grêle. L’angle colique hépatique et
contrôler le remplissage colique et de déterminer le moment de la partie droite du côlon transverse peuvent s’interposer entre le
l’examen [15] . diaphragme et le foie, réalisant le signe ou le syndrome de Chilai-
Les séquences comprennent des acquisitions pondérées T1, T2 diti en fonction de la présence ou de l’absence de signes cliniques.
et en phase d’équilibre (2D Fiesta, true FISP, balanced FFE) dans Rarement, un volvulus ou une occlusion peuvent compliquer
les plans axial et coronal, éventuellement sagittal. Les images cette anomalie anatomique. Les zones de fixité sont les angles
pondérées T1 sont effectuées en échogradient avant injection de coliques et spléniques. La jonction sigmoïdorectale est fixée au
gadolinium avec suppression du signal de la graisse pour identifier promontoire. Les côlons ascendant et descendant en position pos-
la graisse macroscopique. À la demande, des acquisitions axiales térieure sont accolés au péritoine pariétal postérieur par les fascias
en phase et en opposition de phase sont également obtenues de Toldt droit et gauche. Cet accolement est variable, voire absent,
pour déceler la graisse microscopique. Les acquisitions pondérées favorisant à droite le volvulus du cæcum. Le côlon transverse,
T2 sont de préférence réalisées en séquence single shot pour évi- recouvert par le grand épiploon, est fixé au péritoine postérieur
ter les artefacts respiratoires. Il est possible également d’obtenir par le mésocôlon transverse, et le sigmoïde, dont la longueur est
des séquences en turbo-spin-echo pondérées T2 dans le plan axial variable, par le mésosigmoïde qui possède deux racines. Un méso-
pour caractériser certaines lésions. Les séquences dynamiques avec sigmoïde long peut favoriser le volvulus du sigmoïde. Des défauts
injection de gadolinium sont obtenues de préférence avec des d’accolement ou des replis péritonéaux anormaux peuvent favo-
acquisitions en écho de gradient T1 volumique 3 D (Vibe-Fiesta) riser les hernies internes de l’intestin grêle [15] .
dans le plan coronal avec suppression du signal de la graisse aux La paroi colique, dont l’épaisseur varie entre 2 et 8 mm en
temps 30, 60 et 90 secondes. Ce type de séquence fournit un fonction de la distension, est constituée de quatre tuniques : une
meilleur rapport signal sur bruit, permet des coupes plus fines sans muqueuse avec un épithélium cylindrique, une sous-muqueuse
intercoupes et surtout il est possible de faire des reconstructions contenant des vaisseaux, des lymphatiques, des plexus nerveux,
multiplanaires. Ces reconstructions sont indispensables pour la une musculeuse avec une couche interne circulaire et une couche
coloscopie virtuelle par IRM qui nécessite une préparation colique externe longitudinale. Le péritoine viscéral constitue la séreuse.
de 48 heures avec un marquage de selles. Si les artefacts respira- La face externe du côlon présente des encoches transversales cor-
toires sont importants, il est possible de recourir aux séquences 2D respondant aux haustrations et trois incisures longitudinales ou
classiques sans reconstruction volumique. Après les séquences bandelettes, les tenia coli (Fig. 5). Des franges graisseuses sont
dynamiques, des acquisitions tardives avec les mêmes paramètres appendues aux bandelettes et peuvent donner naissance, en se
techniques sont possibles à des délais variables (3, 5, 10 minutes, compliquant, à une appendagite.
etc.) dépendant de la pathologie recherchée, dans les plans axial, La longueur du côlon est variable, en moyenne de l’ordre de
coronal et/ou sagittal. Il est également possible avant et après 1,5 m. La vascularisation du côlon est assurée par l’artère mésen-
injection de gadolinium d’effectuer des acquisitions pondérées T1 térique supérieure et l’artère mésentérique inférieure. L’arcade de
en turbo-spin-echo qui fournissent une meilleure résolution spa- Riolan dans le mésocôlon transverse assure l’anastomose entre ces
tiale avec un temps d’acquisition long, facteur d’artefacts [43] . deux systèmes.

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Imagerie en coupes du côlon  33-410-A-10

 Dépistage : prévention la meilleure méthode de prévention du cancer colique [45] . Elle est
aussi actuellement le gold standard pour la détection des polypes
du cancer du côlon coliques. En raison de son coût, de la prémédication anesthésique
fréquente et du risque de perforation (une pour 2000 examens), la
Le cancer colique est le troisième cancer en fréquence après ceux coloscopie optique ne peut être appliquée au dépistage de masse
du sein et de la prostate. En France, avec 15 000 à 16 000 décès par de population à risque moyen [46–48] . Pour cette population, le
an il représente la deuxième cause de décès par cancer après le dépistage se fait par recherche de sang dans les selles et coloscopie
cancer du poumon. Le taux de survie brut à cinq ans est de 46 %. optique en cas de positivité de la recherche. Pour les populations
La filiation polype adénomateux et cancer colique (60 à 80 %) est à risque élevé (polyposes, antécédents familiaux ou personnels et
bien démontrée. De ce fait, le dépistage de ces lésions potentielle- maladie chronique à risque), la coloscopie optique reste la pro-
ment précancéreuses est un enjeu de santé publique dans lequel cédure de surveillance. Désormais, la coloscopie virtuelle est une
l’imagerie médicale peut intervenir aux côtés de l’endoscopie. alternative envisageable en raison de son coût, de son caractère
Cette dernière, avec la résection percoloscopique de polypes, est peu invasif et de sa bonne tolérance dans la stratégie de prévention
et de dépistage du cancer colique [49] .
Cette alternative est depuis 2008 acceptée par toutes les asso-
ciations médicales américaines qui œuvrent dans la prévention et
le dépistage du cancer colique [3, 4] .
Au cours des années 1990, la coloscopie virtuelle en dévelop-
4 pement a concerné uniquement de petites séries rétrospectives
non homogènes mettant en cause la fiabilité de cette technique.
À partir de l’année 2003, les cohortes deviennent plus consé-
1
quentes et plus homogènes, l’analyse est plus rigoureuse et les
lecteurs plus expérimentés. Les résultats de ces études, confirmés
par méta-analyse, sont maintenant de l’ordre de 94 % de sensi-
2
bilité et de 92 % de spécificité pour les polypes compris entre 6
5 et 9 mm, avec des valeurs prédictives positive (VPP) de 94 % et
négative (VPN) de 92 %. Pour les polypes supérieurs à 10 mm,
6 la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN sont de l’ordre
3 de 94 à 96 % [50, 51] .
7 Le diagnostic positif de polype repose sur l’analyse de la densité,
de la forme et de la fixité de l’anomalie décelée. La densité d’un
polype est tissulaire (60–80 UH), homogène, parfois difficile à affir-
Figure 5. Anatomie d’un segment colique. On remarque les rapports
mer en raison de sa petite taille (Fig. 6). Les polypes ne prennent
entre les haustrations et les ténias, le mésocôlon et la distribution vas-
pas le contraste oral et sont fixes sur les différentes acquisitions.
culaire, ainsi que le contact de la frange graisseuse épiploïque. 1. Arcade
La forme est arrondie ou ovalaire, et varie suivant le caractère ses-
bordante ; 2. ténia mésocolique ; 3. ténia ; 4. mésocolon (séreuse périto-
sile ou pédiculé ; les contours sont réguliers, harmonieux, bien
néale) ; 5. haustration ; 6. repli semi-lunaire ; 7. frange épiploïque.

A B C

D E
Figure 6. Coloscopie virtuelle. Le polype (1) est fixe sur les différentes incidences (A et B), les reconstructions de type lavement permettent de localiser le
polype (C), il apparaît comme un nodule dans la lumière sur les vues 3D (D) avec sa confirmation endoscopique (E, flèche).

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33-410-A-10  Imagerie en coupes du côlon

délimités. Les polypes pédiculés peuvent être mobiles avec les Avec l’imagerie en coupes, un processus pathologique colique
changements de position. Les polypes plans sont des surélévations peut se manifester par une modification :
faibles difficiles à déceler. • du calibre colique ;
Selon les consensus internationaux, il n’est pas nécessaire de • du contenu endoluminal ;
mentionner les polypes de 5 mm et moins. Les polypes de 10 mm • de la paroi colique ;
et plus doivent être contrôlés et réséqués par endoscopie. Pour les • de l’environnement péricolique ;
polypes de 6 à 9 mm, on recommande une coloscopie optique ou • des structures vasculaires.
virtuelle dans les trois ans [52–54] . La facilité ou la difficulté de déceler ces modifications dépend
de la technique d’exploration et de l’état de vacuité du côlon :
absence de selles, distension ou au contraire état collabé.

“ Point fort Calibre du côlon


Il est très variable. Il dépend des habitudes alimentaires et de
Recommandation selon la taille du polype la durée du transit intestinal. On admet comme normal, à l’état
• Moins de 5 mm : contrôle à 5–10 ans spontané, un diamètre inférieur à 5 cm pour le côlon descen-
• De 6 à 9 mm : contrôle à trois ans dant, à 7 cm pour le côlon transverse et 9 cm pour le cæcum.
• Plus de 10 mm : endoscopie dans les six mois La distension colique peut être globale comme dans le syndrome
d’Ogilvie ou les mégacôlons [58] . L’existence d’une variation bru-
tale de calibre entre un segment dilaté et un segment collabé
Les principales difficultés diagnostiques sont représentées par permet de suspecter une lésion sténosante [59, 60] . Le remplissage
les résidus solides ou liquides à l’intérieur de la lumière intesti- colique avec de l’eau au cours des examens TDM peut gêner cette
nale. Les résidus fécaux sont plus denses que les polypes même identification lorsque la sténose est courte. À l’inverse, il est plus
en l’absence de marquage, ils sont mobiles lors des changements difficile de déceler un long rétrécissement colique en l’absence de
de position, ils contiennent souvent de petites bulles d’air et ont remplissage luminal.
un aspect hétérogène. Ces résidus sont plus faciles à identifier
sur les coupes 2D, car sur les Images 3D endoluminales ils appa-
raissent comme des formations en relief endoluminales similaires Paroi
aux véritables polypes. Le marquage par le sulfate de baryum et
l’iode diminue ces difficultés. Un effacement informatisé auto- Contrairement aux opacifications barytées et à l’endoscopie,
matique des selles est alors possible [34] . La valve iléocæcale a un qui n’explore que la lumière et la muqueuse colique, l’imagerie
aspect nodulaire qui peut simuler un polype. Les lipomes coliques sectionnelle permet facilement une étude complète de la paroi
peuvent prendre un aspect nodulaire, mais ils sont facilement colique. Le premier élément à identifier est l’épaississement parié-
diagnostiqués par leur densité négative. Les compressions extrin- tal décelable par toutes les techniques d’imagerie en coupes [61, 62] .
sèques (utérus) peuvent parfois simuler un épaississement plan de L’épaisseur pariétale varie en fonction de la distension colique
la paroi colique. entre 1 et 3 mm (Fig. 7). Avec une distension colique de l’ordre
La colonoscopie virtuelle est également efficace pour la détec- de 4 à 5 cm de diamètre, une épaisseur pariétale supérieure à
tion de cancer colique, la préparation colique et l’insufflation 5 mm doit être considéré comme pathologique [63] . Un chiffre de
facilitent la mise en évidence de tumeurs plus volumineuses que 3 mm entraîne un excès de faux positifs. À l’inverse, l’absence
de simples polypes centimétriques. Cette détection est plus facile d’épaississement pariétal ne permet pas d’affirmer l’absence de
sur les vues 2D que sur les vues 3D. On peut également utiliser pathologie colique. La paroi colique peut avoir une épaisseur
les reconstructions de type lavement baryté en double contraste. normale dans les colites ulcéreuses ou la rectocolite ulcérohémor-
Dans 10 à 15 % des examens de dépistage, on détecte des lésions ragique (RCUH), ainsi que dans les colectasies ou les ischémies
extracoliques comme des tumeurs rénales ou des anévrismes de coliques aiguës (Fig. 8). Les plis coliques (haustrations) longtemps
l’aorte abdominale [55] . étudiés au cours des lavements barytés pour déceler des lésions
Dans les années 1990, avec les progrès technologiques de l’IRM, superficielles sont moins analysés avec l’imagerie sectionnelle.
la coloscopie virtuelle par IRM a été proposée comme une alterna- Leur répartition et leur nombre sont variables, et leur modifica-
tive à la coloscopie virtuelle au scanner afin d’éviter l’irradiation, tion est presque toujours associée à un épaississement pariétal
principal handicap de cette dernière [56] . La coloscopie virtuelle à (colite pseudomembraneuse, colite radique). Néanmoins, la dis-
l’IRM est moins performante car sa résolution spatiale est infé- parition des plis coliques peut être un élément sémiologique
rieure. Les polypes inférieurs à 5 mm ne sont pas décelables et important dans les colites ischémiques aiguës avec une paroi
seulement 61 % des polypes de 6 à 10 mm sont détectés. La sen- colique fine. Les haustrations peuvent disparaître dans la scléro-
sibilité et la spécificité pour les polypes de plus de 10 mm étaient dermie et être remplacées par des sacculations. Il faut également
meilleures, mais ne concernaient que des séries restreintes [43] . De apprécier d’autres éléments sémiologiques de l’épaississement,
plus, l’examen est plus long qu’au scanner et il est plus difficile comme son caractère progressif ou abrupt, son extension dans
d’obtenir une distension adéquate du côlon. Dans le même ordre le sens axial et dans le sens longitudinal, son caractère régu-
d’idée, l’hydrosonographie du côlon a été proposée pour dépis- lier ou irrégulier, symétrique ou asymétrique, circonférentiel ou
ter les polypes coliques, mais les premiers résultats encourageants non. La différenciation pariétale en couches peut disparaître ou
n’ont pas été confirmés ultérieurement [57] . au contraire être conservée avec l’épaississement. Classiquement,
seule l’échographie permet la distinction des différentes couches
pariétales. Certaines couches peuvent modifier leur échogéni-
cité, passant de l’hypoéchogénicité à l’échogénicité ou l’inverse.
 Détection Cette modification d’échogénicité peut survenir sans épaississe-
ment pariétal (Fig. 9). Le caractère déformable à la compression
La détection fortuite comprend la découverte d’une lésion externe n’est également décelable qu’en échographie. En IRM
colique dans une situation clinique qui n’évoque pas précisément et en TDM, la paroi colique normale apparaît homogène spon-
une pathologie colique, comme des douleurs abdominales peu tanément ou après rehaussement par le contraste intraveineux.
précises ou une altération de l’état général. Une situation compa- En revanche, lorsque la paroi devient pathologique, il est désor-
rable est la découverte d’une anomalie colique au cours d’une mais possible de différencier les couches pariétales grâce aux
étude hépatique, pancréatique ou rénale. Lorsque la lésion colique progrès en résolution spatiale et à l’utilisation de contraste endo-
est fortement suspectée ou suggérée par les données cliniques ou luminal neutre associé au contraste endoveineux. Le contraste
un examen endoscopique, la détection s’intègre dans une analyse endoluminal positif (iode ou baryum) rend plus difficile cette
plus large comprenant la caractérisation lésionnelle et le bilan analyse précise de la paroi (Fig. 10). De plus, l’injection de
d’extension. produit de contraste permet la caractérisation dynamique du

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A B C
Figure 7. Paroi colique. Les parois sigmoï-
diennes semblent épaissies à 3 mm (A, flèches),
elles se normalisent lorsque la distension est suf-
fisante (B, flèches). L’épaississement pariétal est
décelable dans un cas d’ischémie en échographie
(C, flèches), au cours d’une rectocolite ulcérohé-
morragique en TDM (D) et en IRM (E). La lumière
n’est pas distendue car l’épaississement pariétal
rétrécit la lumière.

D E

A B C
Figure 8. Rectocolite ulcérohémorragique. La paroi colique est normale en TDM (A), l’atteinte ne touche que la muqueuse (B) qui pleure le sang (C).

rehaussement pariétal : de type artériel à 20 à 40 secondes, vei- graisseuse de la sous-muqueuse qui suggère une colite chronique,
neux à 40 à 60 secondes, parenchymateux à 90 à 120 secondes généralement quiescente, ou une séquelle d’atteinte inflamma-
et tissulaire à 3 à 5 minutes [64] . Cette composante vasculaire toire.
peut également être étudiée en échographie grâce au Doppler
et également avec l’injection de contraste échographique. Il est
également possible de pratiquer une étude de perfusion sur un Contenu endoluminal
segment localisé de la paroi colique en IRM et en TDM, mais
ces études sont encore en évaluation pour la pathologie colique. Les selles et l’air sont habituellement répartis de manière homo-
Il en est de même pour les études de diffusion et de spectro- gène sur l’ensemble du cadre colique en l’absence de préparation
scopie en IRM [44] . Ces anomalies pariétales ont une répartition colique ou de diarrhée. L’existence d’une anomalie de répartition
variable qui peut permettre une certaine caractérisation : locali- des selles avec un segment colique distal vide ou collabé, et au
sées, segmentaires, multifocales ou diffuses, pancolique. Enfin, il contraire un segment colique d’amont plein de selles et distendu,
est également possible de préciser dans certains cas l’élément à doit faire rechercher un rétrécissement ou une sténose colique
l’origine de l’épaississement pariétal : air (densité très négative en entre ces deux segments. Dans les ischémies coliques aiguës,
TDM et cône d’ombre en échographie), graisse (densité négative la paralysie colique peut entraîner une importante stase fécale
en TDM, très échogène en échographie, signal intense en IRM dans plusieurs segments coliques. L’air contenu dans la lumière
pondérée T1), sang (hyperdense en TDM, échogène en échogra- colique est parfois difficile à différencier d’une véritable pneu-
phie, hyperdense en IRM pondérée T1) [65] . Cet élément oriente matose pariétale (Fig. 11). Souvent associé à un épaississement
la démarche diagnostique, comme par exemple l’infiltration pariétal, le contenu endoluminal peut également correspondre à

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A
A

B B
Figure 10. Lavement positif et neutre.
A. Avec un lavement positif, la tumeur (fibrome) est bien visible, mais la
paroi colique est masquée par le contraste (flèche).
B. Avec un contraste neutre (eau), la tumeur est toujours visible, mais la
paroi colique a une meilleure définition (flèche).

C
Figure 9. Échogénicité pariétale. Au cours d’une maladie de Crohn,
l’épaississement pariétal est uniquement hypoéchogène (flèches, A) sans
différenciation en couches ; à l’opposé, au cours d’une colite infectieuse,
l’épaississement pariétal conserve la différenciation en couches (B). Par-
fois, les couches sont désorganisées avec un épaississement pariétal qui Figure 11. Selles versus pneumatose pariétale. L’air du contenu intesti-
peut être essentiellement échogène (flèches) au cours d’une maladie de nal est difficile à différencier de l’air dans la paroi (flèche). Le rehaussement
Crohn (C). de la paroi permet la distinction.

une tumeur. Contrairement à une selle, le nodule rehausse après


contraste et dans quelques cas la densité est négative, correspon- Vaisseaux
dant à un lipome.
Le contenu endoluminal peut également prendre une allure L’imagerie sectionnelle permet une analyse des vaisseaux à des-
tissulaire et correspondre à une invagination, généralement sur tinée colique. Ceux-ci peuvent présenter des pathologies variées,
tumeur. Le contenu endoluminal est hétérogène, associant la plus ou moins spécifiques : thrombose, embolie, anévrismes,
graisse péricolique invaginée avec ses axes vasculaires et la double dérivations, hypervascularisation, etc. Lorsqu’elles existent, elles
paroi colique ; la tête de l’invagination est souvent une tumeur peuvent expliquer le tableau clinique ou être une conséquence de
solide (cancer ou lymphome), voire un lipome. Au cours des la pathologie colique.
colites avec diarrhées, le contenu colique est hydroaérique, il est
essentiellement aérique dans les iléus et le syndrome d’Ogilvie [58] .
Syndromes
Environnement graisseux En regroupant ces différents signes sémiologiques, il est possible
de différencier quatre grands syndromes pathologiques coliques :
Le tissu graisseux est le principal environnement du côlon, • syndrome de stase ;
il est bien étudié par presque toutes les modalités d’imagerie • syndrome inflammatoire ou non tumoral ;
en coupes. Son absence chez les patients maigres rend difficile • syndrome tumoral ;
l’analyse colique en TDM et au contraire facilite l’examen écho- • syndrome extrinsèque.
graphique. La plupart des processus pathologiques du côlon vont Cette distinction n’est pas absolue, elle permet une orientation
modifier le tissu graisseux péricolique et il en est de même pour diagnostique qui doit être confrontée aux données clinicobiolo-
les pathologies de voisinage. giques et à l’endoscopie avec ses prélèvements biopsiques.

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Figure 12. Occlusion du grêle.


A. TDM mettant en évidence une obstruction du
grêle et du côlon droit.
B. Le cancer obstructif est localisé sur l’angle splé-
nique (flèche).

A B

A B C
Figure 13. Invagination colique.
A, B. L’échographie visualise les deux segments coliques sous l’aspect d’une double cible (A) ; la partie centrale contient
le pédicule vasculaire avec sa graisse (B, flèche).
C, D. Autre patient avec une invagination dans le côlon transverse d’un lymphome non hodgkinien du côlon droit
(C), documenté également au lavement opaque (D).

Syndrome de stase progressifs, les différentes couches pariétales peuvent être conser-
vées. Après contraste, le rehaussement est souvent important
Une augmentation nette du calibre colique avec présence de
et homogène, mais parfois il prend un aspect en « cible » ou
liquide et de selles en quantité importante définit le syndrome
en « halo » (Fig. 14). La graisse péricolique est souvent infiltrée,
de stase. Il est le plus souvent causé par une lésion obstruc-
cette infiltration a des limites floues, les ganglions restent de
tive : tumeur ; inflammation ; lésion extrinsèque ; corps étranger
taille modeste. En échographie, les lésions sont hypoéchogènes
intraluminal. Il peut également exister un syndrome de stase par
et apparaissent hypervascularisées au Doppler. Elles sont hypo-
hypotonie organique (sclérodermie) ou fonctionnelle (syndrome
denses avec rehaussement après contraste en TDM. En IRM, ces
d’Ogilvie). L’imagerie en coupes permet d’identifier le syndrome
lésions apparaissent hypo-intenses en T1 et hyperintenses non
de stase et de localiser la zone lésionnelle entre les segments
liquidiennes en T2, elles rehaussent de façon homogène et intense
de calibre différent. L’analyse de la lésion permet de préciser
après gadolinium.
l’étiologie et d’apprécier éventuellement sa gravité, notamment
grâce au contraste intraveineux qui évalue la vitalité des segments
coliques. Les obstructions coliques droites peuvent se manifester Syndrome tumoral
par une obstruction du grêle (Fig. 12). L’invagination constitue un
aspect particulier avec emboitement de deux segments coliques Il s’oppose en tout point au syndrome inflammatoire : c’est soit
contigus réalisant des images en double « cible », en « huit » ou en un épaississement pariétal, soit un nodule (polype) ou une masse
« champignon » (Fig. 13). endoluminale (cancer ou autres tumeurs). L’épaississement parié-
tal est net, souvent supérieur à 15 mm, asymétrique et excentré.
Les limites entre le segment sain et le segment lésé sont abruptes.
Syndrome inflammatoire ou non tumoral En échographie, la lésion n’est pas déformable sous la sonde, elle
Il se définit par un épaississement pariétal circonférentiel, symé- est hypoéchogène et hétérogène avec un renforcement postérieur.
trique et peu important. Le début et la fin des lésions sont Au Doppler, la vascularisation est souvent faible. Les tumeurs

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A B C
Figure 14. Image en « halo ».
A. Épaississement en cible du rectosigmoïde lors d’une atteinte ischémique d’une vascularite (flèches).
B. Au cours d’une maladie de Crohn, évolution de l’épaississement pariétal dans le temps en échographie ; la première cible est à la phase initiale lors d’une
poussée, la deuxième cible sous traitement et enfin la troisième est la phase quiescente.
C. Évolution à la TDM et à l’IRM. Première cible au scanner en poussée, la deuxième cible en période de stabilisation et la troisième est l’IRM correspondante.

A B C
Figure 15. Cancer colique.
A. Épaississement circonférentiel asymétrique de plus de 10 mm
à l’échographie.
B à E. TDM. L’épaississement est également circonférentiel et
asymétrique (B, flèche) et un peu moins sur la coupe sous-jacente
(C, flèche). Les coupes coronale (D) et sagittale (E) démontrent
l’ensemble de la lésion (flèches).

D E

coliques sont hypodenses sans contraste et ont un rehaussement L’imagerie en coupes identifie bien ces processus extrinsèques
peu marqué, retardé, prolongé et hétérogène en TDM (Fig. 15). en analysant la graisse péricolique. Il est également possible de
En IRM, le rehaussement est comparable, les lésions sont hypo- différencier une lésion extrinsèque inflammatoire d’une atteinte
intenses en T1 et hyperintenses en T2. Les cancers coliques ont extrinsèque tumorale. La paroi colique peut conserver une
souvent une captation intense du FDG avec une SUV supérieure épaisseur normale avec un simple refoulement avec ou sans rétré-
à 2,5 à la TEP (Fig. 16). cissement luminal ; à l’opposé, elle peut s’épaissir, voire devenir
nodulaire.
Syndrome extrinsèque Il est évident que les limites entre ces différents syndromes
Il regroupe les anomalies pariétales et/ou endoluminales ne sont pas hermétiques. Certaines tumeurs peuvent prendre
coliques causées par un processus de voisinage, qu’il soit un aspect de syndrome inflammatoire, comme les lymphomes,
inflammatoire ou tumoral. Le côlon, par sa situation mixte et à l’inverse des pathologies inflammatoires un aspect tumo-
intrapéritonéale et rétropéritonéale, peut être concerné par pra- ral comme les abcès au cours d’une maladie de Crohn ou d’une
tiquement toutes les pathologies viscérales abdominopelviennes. diverticulite.

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Figure 16. Cancer colique en TEP–TDM.


A, B. La TEP identifie bien les lésions volu-
mineuses de plus de 15 mm (A, flèche), mais
également des lésions plus petites difficiles à dis-
tinguer des selles sur la TDM sans contraste (B,
flèche).
C, D. La captation est évidente sur l’acquisition
initiale (C, flèche) et sa localisation est facilitée
par la fusion TEP–TDM (D, flèche).

A B

C D

 Analyse et caractérisation l’échographie de la différenciation en couches de la paroi colique.


Ces anomalies pariétales ont également une correspondance en
tissulaire TDM et en IRM, avec notamment un épaississement pariétal.
À l’opposé, la RCUH touche essentiellement la muqueuse et
L’analyse et la caractérisation tissulaire sont le plus souvent la sous-muqueuse, avec conservation des différentes couches à
réalisées en même temps que la détection d’une lésion colique. l’échographie. L’épaississement pariétal est modéré et régulier au
Dans certains cas, l’imagerie est appliquée après la détection d’une scanner et en IRM. De plus, l’atteinte est homogène, circonfé-
lésion au cours d’une endoscopie afin de préciser et de caractériser rentielle et continue. Les fistules et les abcès péricoliques sont
une lésion apparemment indéterminée. L’imagerie doit distin- rares et la dernière anse iléale est rarement atteinte ; il s’agit alors
guer dans un premier temps trois ensembles lésionnels : atteinte d’une iléite par reflux. Au cours des MICI, pour la détection
inflammatoire ou infectieuse, formation tumorale ou atteinte de l’épaississement pariétal, l’échographie, l’IRM, la médecine
colique extrinsèque. nucléaire et le scanner ont une sensibilité respectivement de
89,7 %, 93,0 %, 77,3 % et 84,3 %, avec une spécificité de 95,6 %,
94,0 %, 84,5 % et 95,1 % [63] .
Atteinte inflammatoire ou infectieuse
Pathologie tumorale
Le diagnostic étiologique des colites, qui apparaissent souvent
sous l’aspect d’un syndrome inflammatoire ou non tumoral, est Pour les tumeurs, il est tout d’abord nécessaire de préciser si
dominé pour les formes aiguës par la colite ischémique non gan- la tumeur apparaît bénigne ou maligne. La recherche de signes
gréneuse et par la colite pseudomembraneuse, et pour les formes de malignité en dehors du côlon est essentielle : carcinose péri-
subaiguës ou chroniques par les MICI, la colite de Crohn et la tonéale, adénopathies mésentériques, métastases osseuses, etc.
RCUH. La colite ischémique non gangréneuse se caractérise par Pour cette recherche, la TEP–TDM est contributive, l’échographie
une atteinte segmentaire, colique gauche et angle splénique, avec est très performante pour la recherche de métastases hépatiques
net épaississement pariétal circonférentiel, de l’ordre de 10 mm, avec éventuellement du contraste échogène et le scanner pour la
un peu nodulaire (hématomes et « empreintes de pouce »). Il détection plus globale. Les épaississements pariétaux de plus de
entraîne un rétrécissement progressif et symétrique. Le rehausse- 10 mm, asymétriques, localisés et/ou circonférentiels, ainsi que
ment après contraste endoveineux permet de différencier la forme les épaulements, sont des éléments suspects de lésions malignes,
gangréneuse, il est net et intense, parfois en « halo » (Fig. 17) [66] . réalisant un syndrome tumoral [67] . Pour les tumeurs purement
La colite pseudomembraneuse est généralement une pancolite endoluminales, la taille est un élément important : au-delà de
avec un très net épaississement pariétal dépassant les 15 mm, le 2 cm, l’hypothèse maligne doit être envisagée. Les polypes et les
rehaussement après contraste est intense, surtout sur la muqueuse. cancers coliques ont une densité tissulaire, homogène, hypoécho-
La graisse péricolique est souvent infiltrée. Les haustrations gène en échographie, la densité est spontanément de l’ordre de
sont épaissies, réalisant un aspect en « accordéon ». La surface 40 à 60 UH en TDM avec un rehaussement modéré de l’ordre de
muqueuse est souvent très échogène en échographie (pseudo- 20 à 30 UH. Ces lésions sont hypercaptantes et évocatrices à la
membrane) et l’épaississement est très hypoéchogène (Fig. 18). TEP–TDM, mais d’autres lésions inflammatoires ou infectieuses
La maladie de Crohn est une atteinte transmurale, asymé- le sont aussi. Certaines lésions polypoïdes ont un aspect parti-
trique, discontinue, sténosante et fistulisante. L’atteinte colique culier comme les tumeurs villeuses qui apparaissent polylobées.
est souvent associée à une iléite terminale. L’imagerie peut faci- La présence de graisse (hyperéchogénécité à l’échographie, den-
lement identifier les caractéristiques de la maladie de Crohn. sité négative en TDM et hyperintensité à l’IRM) oriente vers un
L’atteinte transmurale se manifeste par une extension à la lipome, alors qu’un contenu liquidien suggère une lésion kystique
graisse péricolique et une modification voire la disparition à ou un lymphangiome. Les injections de produit de contraste,

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A B C
Figure 17. Ischémie colique. Les « empreintes de pouce » (flèches) peuvent correspondre à des hématomes, liquidiens
en échographie (A) et hyperdenses en TDM (B). L’épaississement pariétal est parfois plus régulier et échogène (C), et
homogène de type inflammatoire en TDM (D).

notamment en TDM, identifient facilement les lésions vasculaires Atteinte extrinsèque tumorale
comme les varices. Les tumeurs qui se rehaussent fortement après
contraste ou qui possèdent un signal Doppler élevé orientent En dehors d’une simple compression extrinsèque par toute
soit vers une tumeur stromale, dont le développement est habi- masse au contact du côlon, elle est dominée par la carcinose
tuellement extraluminal, soit une tumeur neuroendocrine de péritonéale. L’atteinte péritonéale peut être diffuse et extensive,
localisation purement pariétale ou endoluminale. Les lymphomes ou au contraire multifocale, ou localisée. La forme localisée peut
non hodgkiniens rehaussent faiblement et lentement, et leur être une simple extension directe de la tumeur au côlon (can-
densité est homogène, semblable à celle des adénocarcinomes cer de la vésicule biliaire, du pancréas ou de l’utérus) et donc
(Fig. 19) [68] . différente d’une véritable atteinte péritonéale. L’existence d’un
épanchement péritonéal permet la distinction. Dans la forme
diffuse, on distingue les carcinoses dont les cellules ont une
Lésions extrinsèques forte capacité adhérentielle avec une distribution proche de la
tumeur primitive (tumeurs neuroendocrines) de celles dont les
Ce sont des atteintes du cadre colique à partir d’une pathologie cellules ont une faible capacité adhérentielle avec une large
développée en dehors du côlon. L’imagerie sectionnelle, en ana- diffusion péritonéale (tumeurs mucineuses). Le péritoine est le
lysant l’environnement péricolique, facilite la distinction entre second site anatomique de récidive des cancers gastriques, ova-
lésion initialement colique et lésion initialement extracolique, et riens et colorectaux, et pour la moitié des patients atteints ce
dans un second temps la différentiation entre tumeur et inflam- sera la cause de leur décès. Les extensions directement péri-
mation ou atteinte non tumorale [69] . tonéales comme lors des cancers ovariens touchent le versant
antimésocolique du côlon, notamment les segments en posi-
Lésions extrinsèques inflammatoires tion déclive. Les implants s’intègrent dans la paroi colique
Elles comprennent les péritonites, les coulées de pancréatites sous forme de nodules de taille variable, ils sont souvent mul-
et les abcès. Les péritonites associent épanchement intrapérito- tifocaux. Les cancers gastriques et pancréatiques envahissent
néal plus moins loculés et modification de la graisse péritonéale. surtout le côlon transverse sur sa partie supérieure pour l’estomac
Le côlon peut présenter un épaississement pariétal segmentaire (ligament gastrocolique) et sur sa partie inférieure pour le pan-
ou diffus, régulier et souvent asymétrique sur le versant méso- créas (mésocôlon transverse). Il s’agit souvent de rétrécissements
colique. Les coulées pancréatiques atteignent surtout le côlon asymétriques et nodulaires avec des plis épaissis simulant des
transverse, le cæcum et le côlon descendant en raison des dif- haustrations incomplètes. Les extensions au côlon des tumeurs
férents fascias reliant le côlon au pancréas. Il s’agit d’une atteinte rétropéritonéales s’effectuent en regard des accolements coliques
asymétrique mésocolique de type inflammatoire. Un site préféren- droit et gauche. L’aspect des implants péritonéaux peut orien-
tiel est l’angle splénique en regard du ligament splénocolique. Au ter vers certains diagnostics. Les calcifications concernent 40 %
contact d’abcès péritonéaux mais aussi rétropéritonéaux (reins), des cystadénocarcinomes séreux ovariens (psammocarcinome) ;
le côlon peut réagir. La paroi colique en contact avec l’abcès l’ascite mucineuse (mucocèle appendiculaire ou adénocarcinome
peut se modifier en se déformant et en s’épaississant, rétrécissant intestinal, ovarien ou pancréatique) a une densité intermé-
la lumière colique avec possibilité de phénomène obstructif. Au diaire entre 10 et 45 UH et des localisations périphériques en
cours de la maladie de Crohn et de la diverticulose, la distinction marquant des empreintes sur le foie et la rate (scalloping).
est plus difficile car l’abcès constitue une collection extracolique L’endométriose pose un problème particulier car sa présentation
avec modification colique en regard. Cette modification est sou- sur l’imagerie sectionnelle suggère fortement une lésion tumo-
vent la cause de l’abcès, mais celui-ci peut aussi avoir une origine rale avec une composante surtout nodulaire aux limites nettes.
extracolique, par exemple gynécologique pour la diverticulose ou La densité hémorragique peut aider au diagnostic en TDM et en
iléale dans la maladie de Crohn. IRM [70] .

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A B C
Figure 18. Colite pseudomembraneuse. À l’échographie, on note un important épaississement des haustrations
(flèches, A) et la présence de liquide endoluminal ; au scanner, il y a un épanchement intrapéritonéal en plus de
l’aspect en « accordéon » du côlon transverse (B) que l’on retrouve sur le côlon droit (C) ; le rectum est également
touché (D).

Pour ces diagnostics d’atteintes extrinsèques, l’imagerie en Tableau 5.


coupes est nettement supérieure aux études directes du côlon Activité de la maladie de Crohn.
comme l’endoscopie ou les opacifications coliques qui ne Modalités Activité de la maladie de Crohn
démontrent souvent que le rétrécissement luminal. L’imagerie
en coupes, au contraire, visualise à partir du côlon tout le déve- Paroi Supérieure à 6 mm
loppement lésionnel extracolique dont le centre est localisé en Échographie Hypoéchogène, dédifférenciation
dehors de la lumière colique. Les viscères avoisinants sont égale- pariétale, Doppler positif
ment analysés et un épanchement intrapéritonéal est facilement Contraste Rehaussement intense et précoce
identifié. Diffusion IRM Hypersignal T2, restriction de la diffusion
TEP–TDM Captation FDG

 Bilan d’extension IRM : imagerie par résonance magnétique ; TEP–TDM : tomographie par émis-
sion de positons couplée à la tomodensitométrie ; FDG : fluoro-2-désoxyglucose.
Le bilan d’extension peut être réalisé à la phase initiale de décou-
verte d’une lésion colique mais également en complément d’un
diagnostic déjà connu ou d’un suivi d’une affection d’évolution de l’anus, de l’estomac ou du duodénum. Le bilan d’extension
chronique ou subaiguë, ce qui permet d’adapter le protocole de comprend également la recherche de complications et également
l’examen. L’extension d’une maladie connue ou non peut égale- l’état d’activité de la maladie. La maladie peut être considérée
ment avoir une présentation aiguë urgente. comme active lorsque l’un ou plusieurs des éléments suivants est
ou sont présents (Tableau 5) : épaississement pariétal supérieur à
Lésions inflammatoires 6 mm, très hypoéchogène avec disparition de la différentiation en
couches et un signal Doppler élevé, prise de contraste intense et
Pour les lésions inflammatoires, dominées par les colites et rapide en échographie, au scanner et en IRM, restriction de la dif-
notamment les MICI, l’imagerie en coupes permet un bilan fusion et/ou captation marquée du FDG avec une SUV élevée à
d’extension topographique global de l’atteinte colique, ainsi que la TEP–TDM [39, 71–73] . L’attitude thérapeutique et le pronostic sont
de l’ensemble du tractus digestif, notamment du grêle mais aussi nettement influencés par ces constatations.

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A B C

D E F
Figure 19. Tumeurs particulières.
A, B. Le polype (flèche) a des contours polylobés, il s’agit d’une tumeur villeuse.
C, D. Autre cas, la masse tissulaire accolée au sigmoïde rehausse après contraste endoveineux (C) et a
un aspect très hypoéchogène et hétérogène à l’échographie (D), il s’agit d’une tumeur stromale.
E, F. Autre malade, occlusion colique sur une tumeur très vasculaire (E), la tumeur est localisée dans la
partie profonde de la muqueuse (F). C’est une tumeur neuroendocrine.
G. Autre patient, épaississement pariétal d’allure inflammatoire du cæcum à la TDM et correspondant
à un lymphome colique induit (greffe hépatique).

Tableau 6. L’imagerie en coupes peut guider un drainage percutané. Les


Complications des maladies inflammatoires chroniques intestinales. abcès peuvent se localiser dans le péritoine, mais également
Occlusions intestinales dans les viscères : reins, foie, rate, etc. Les lésions coliques sté-
nosantes peuvent entraîner une occlusion colique ou grêlique
Fistules et abcès
suivant leur localisation, avec parfois un syndrome de stase à
Perforation et colectasie l’origine d’une pullulation microbienne. La colectasie est un syn-
Cancer et lymphome drome de stase particulier sans lésion obstructive. Le calibre du
Hémorragie digestive cæcum dépasse 9 cm et celui du côlon transverse 7 cm. Dans le
Calculs rénaux et obstruction urinaire syndrome d’Ogilvie, la paroi colique est très fine, alors que dans
Cholangite et lithiase biliaire les colectasies sur colite aiguë ou chronique la paroi est épaissie et
Thrombose veineuse mésentérique la graisse péricolique est infiltrée. Pour éviter une péritonite par
perforation, cette distension importante du cadre colique néces-
site un traitement urgent : soit exsufflation endoscopique dans
le syndrome d’Ogilvie, soit colectomie en cas de colite chro-
Les complications (Tableau 6) sont dominées par les fistules, nique ou aiguë. Des perforations en péritoine libre ou cloisonnées
les abcès, les occlusions et les perforations. Les fistules réa- peuvent être une complication d‘une colite ou d’une diverticulite.
lisent de petites images en « cible » à centre aérique au voisinage Il s’agit alors soit d’un épanchement hydroaérique intrapéritonéal
d’un segment colique à parois épaissies. La fistule peut entraî- ou rétropéritonéal, soit d’une collection abcédée. Les atteintes
ner une communication avec deux structures digestives, la peau, coliques peuvent s’étendre à l’espace rétropéritonéal et entraîner
voire la vessie. La présence d’air dans la vessie est bien iden- une hydronéphrose, une obstruction duodénale ou biliaire. Enfin,
tifiée par la TDM (Fig. 20). Les abcès réalisent des collections une thrombose veineuse, notamment mésentérique inférieure ou
liquidiennes circonscrites, avec une paroi qui se rehausse après supérieure, peut compliquer une colite (Fig. 21).
contraste, la graisse périphérique est inflammatoire. Le contenu Dans les complications de la maladie de Crohn, la TDM fournit
est hypoéchogène ou échogène, parfois hétérogène en raison de des informations très pertinentes pour modifier l’attitude théra-
l’existence d’air. peutique dans 28 % des cas. L’échographie a une spécificité de

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A B C

D E F
Figure 20. Fistules. À l’échographie (A, B), on constate des nodules échogènes (flèches) en regard d’un contact
entre le sigmoïde et la vessie ; la TDM confirme la fistule sigmoïdovésicale (flèche) d’origine diverticulaire (C et D).
Fistule iléosigmoïdienne (flèche) au scanner (E) et à l’IRM (flèche, F) au cours d’une maladie de Crohn, confirmée par
la chirurgie (flèches, G).

Figure 21. Thrombose mésentérique supérieure. Au cours


d’une maladie de Crohn, on identifie un défaut d’opacification
de la veine mésentérique supérieure (A, flèche). Le plan coronal
confirme l’extension du thrombus dans la veine mésentérique
supérieure (flèche) et l’atteinte granulomateuse iléale (tête de
flèche) (B).

A B

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A B C

D E F

Figure 22. Cancer et bilan d’extension.


A à C. La lésion tumorale colique hypoéchogène est transmurale et infiltre la graisse péricolique (flèche) (A), l’infiltration existe également au scanner (flèches,
B, C).
D. Autre cas, on met en évidence des adénopathies péricoliques (flèche).
E, F. Autre malade, il existe une large extension mésentérique (astérisque) et un envahissement iléal (tête de flèche) à partir d’un cancer du côlon transverse
(flèche).

93 % et une sensibilité de 74 % pour identifier les sténoses, elle Tableau 7.


permet de déceler les fistules dans 66 % des cas et les abcès dans Modalités d’examen selon l’extension en profondeur dans la paroi colique.
83 % des cas. Stade TNM Extension Modalités
A Stade 1 Sous-muqueuse Échographie
Bilan d’extension des tumeurs B1 Stade 2 Musculeuse Échographie

Il concerne essentiellement les néoplasies malignes, notam- B2 Stade 2 Graisse péricolique US, TDM, IRM, TEP–TDM
ment les cancers coliques. Comme la chirurgie est pratiquement C Stade 3 Adénopathies US, TDM, IRM, TEP–TDM
systématique, le bilan définitif d’extension précis est souvent D Stade 4 Métastases hépatiques US, TDM, IRM, TEP–TDM
effectué lors de l’intervention. Néanmoins, certaines modifica-
tions thérapeutiques (chimiothérapie et/ou radiothérapie) et le US : ultrasons ; TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magné-
tique ; TEP–TDM : tomographie par émission de positons couplée à la TDM.
type de chirurgie envisagé imposent un bilan préthérapeutique
précis. On recherche alors tout d’abord l’extension en profon-
deur dans la paroi colique (Tableau 7). Seule l’échographie et Des ganglions arrondis, très hypoéchogènes à l’échographie, for-
l’endosonographie (qui est rarement employée en région colique) tement rehaussés en TDM ou en IRM, sont suspects même si leur
permettent d’affirmer une atteinte limitée à la sous-muqueuse ou taille est inférieure aux limites de normalité, surtout s’ils ne sont
aux musculeuses. La TDM et l’IRM évaluent l’extension en profon- pas isolés. Le drainage hépatique est la voie préférentielle des
deur indirectement par la présence ou l’absence d’infiltration de métastases identifiables par les différentes modalités d’imagerie
la graisse péricolique (Fig. 22). La disparition de l’interface avec les en coupes. La TDM, souvent employée dans les cancers coliques,
organes de voisinage suggère un envahissement, mais il peut s’agir permet de préciser les stades :
d’un simple contact. Le prolongement de la formation tumorale • Duke D (métastases hépatiques) ;
dans un viscère est en revanche indiscutable. • Duke C (adénopathies) ;
Les ganglions sont considérés envahis lorsque leur petit axe est • Duke B2 (infiltration de la graisse).
supérieur à 5 mm en péricolique, 8 mm dans le mésentère autour Mais seule l’échographie (ou l’endosonographie) permet de
des vaisseaux mésentériques, 10 mm autour du tronc cœliaque définir les stades :
et en rétropéritonéal, mais la spécificité et la sensibilité en tenant • Duke B1 (atteinte limitée aux musculeuses) ;
compte uniquement de la taille sont faibles, notamment en TDM. • Duke A (atteinte limitée à la sous-muqueuse).

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La TDM avec un lavement à l’eau a une sensibilité de 90 % avec inflammatoires ou les sigmoïdites diverticulaires sont plus rare-
une spécificité de 73 % et une fiabilité de 85 % pour la stadifica- ment en cause. Les volvulus du sigmoïde ou du cæcum peuvent
tion des cancers coliques. Pour le bilan ganglionnaire, ces valeurs être diagnostiqués par des clichés d’abdomen sans préparation
sont respectivement : 84 %, 83 % et 84 %. Pour les métastases mais la TDM, en confirmant le diagnostic, permet de déterminer
hépatiques, l‘évaluation échographique est très performante, son le niveau de gravité et d’urgence, rendant possible dans certains
efficacité est comparable à la TDM, à l’IRM et à la TEP–TDM, avec cas une réduction endoscopique.
une sensibilité et une spécificité de 85 et 93 % [37] . Au cours des abdomens aigus septiques, l’échographie peut
En cas de résection chirurgicale, l’étude TDM est recommandée. être contributive chez les patients non obèses, les enfants et
La TEP–TDM n’est pas inscrite dans le Thésaurus de cancérologie surtout chez les femmes pour explorer la région pelvienne à la
digestive pour la stadification des cancers coliques, excepté en recherche d’un abcès, d’une maladie de Crohn ou d’une sigmoï-
cas de doute ou d’incertitude à l’examen TDM, notamment pour dite diverticulaire [77, 78] . Il peut bien sûr s’agir également d’un
le foie [37] . Les cancers peu différenciés ou mucoïdes peuvent être abcès tubo-ovarien ou d’une appendicite. Pour les patients obèses
faussement négatifs à la TEP–TDM. En cas de doute pour une éven- et les insuffisances de l’échographie, ainsi que dans l’optique d’un
tuelle métastase hépatique, l’IRM peut également être utilisée, et drainage percutané, un examen TDM avec contraste endoveineux
c’est surtout l’échographie hépatique peropératoire qui est recom- est habituellement réalisé. Il est également essentiel pour le diag-
mandée, notamment si une résection hépatique est concomitante nostic de péritonite qui associe souvent épanchement liquidien
de la résection colique. et air libre intrapéritonéal. Les colites aiguës peuvent facilement
Le bilan d’extension comprend également une évaluation glo- être évaluées par échographie. L’épaississement pariétal colique
bale de la cavité abdominopelvienne à la recherche de métastases est soit segmentaire (ischémie non gangréneuse), soit pancolique
plus rares, ovariennes (syndrome de Krukenberg), osseuses, sur- (colites pseudomembraneuses). La TDM devient essentielle en cas
rénaliennes ou rénales, mais aussi pulmonaires. La tumeur et de perforation ou de colectasie (Fig. 23). L’IRM est rarement prati-
ses adénopathies peuvent entraîner des obstructions biliaires ou quée en urgence dans les infections aiguës douloureuses en dehors
urinaires. Le cancer colique peut causer une obstruction qui des femmes enceintes [76] .
peut se compliquer d’une ischémie colique d’amont. Un abcès
ou une perforation colique peuvent également révéler un can-
cer colique. L’état oncologique favorise les thromboses veineuses Lésions ischémiques coliques aiguës
mésentériques, portales, voire iliaques ou cave. Enfin, la carcinose Elles sont généralement évaluées par une TDM avec acquisi-
péritonéale se manifeste par un épanchement intrapéritonéal et tion artérielle (angio-TDM) qui permet une approche vasculaire
surtout une infiltration des fascias péritonéaux, notamment du comparable à une angiographie grâce aux différentes recons-
grand épiploon. tructions [79] . L’avantage de cette étude est de fournir également
Le bilan d’extension des tumeurs coliques bénignes est rela- une évaluation pariétale colique. Les colites ischémiques non
tivement plus modeste, limité aux complications obstructives gangréneuses sont analysables en échographie car il existe un
(invagination). épaississement pariétal net, hypoéchogène et segmentaire de 8 à
Pour le bilan d’extension des lésions extrinsèques, l’imagerie 10 mm, avec une lumière colique collabée sans air. Les formes plus
en coupes fournit une évaluation de l’atteinte topographique graves présentent une atonie colique avec stase fécale ou une dis-
colique et des complications obstructives éventuelles, intestinales, tension gazeuse importante de la lumière colique au-delà de 6 cm
biliaires ou urinaires. Les atteintes vasculaires (thromboses), les de diamètre. La paroi colique est fine et son rehaussement, diffi-
extensions à d’autres espaces comme la plèvre, le médiastin, les cile à analyser, est absent, mais parfois une pneumatose pariétale
tissus sous-cutanés, ainsi que les envahissements viscéraux (foie, associée ou non à une aéromésentérie ou à une aéroportie facilite
rate, etc.) sont également recherchés. le diagnostic [80] . Une perforation colique est également possible.
Les lésions ischémiques coliques sont plus souvent secondaires à
un bas débit et parfois à une thrombose veineuse mésentérique
 Évaluation : urgence inférieure. Les obstructions artérielles mésentériques visibles sur
les reconstructions vasculaires concernent plutôt l’intestin grêle.
Parmi les urgences abdominales, un certain nombre concernent
la pathologie colique aiguë. Au cours de ces examens, il est souvent
nécessaire de faire dans le même temps la détection, la caractéri-
Hémorragies digestives basses
sation et le bilan d’extension de la lésion colique suspectée. Pour Elles sont explorées en première intention par coloscopie. La
réaliser au mieux un tel bilan, la TDM est l’examen de choix [74, 75] . TDM avec étude vasculaire artérielle et veineuse est réalisée en
L’échographie et l’IRM sont le plus souvent préconisées chez la complément ou en cas d’insuffisance de l’endoscopie [81] . Une
femme enceinte, chez les enfants et les adultes jeunes [76] . Les flaque de contraste au temps artériel ou veineux dans la lumière
pathologies coliques aiguës regroupent les occlusions coliques, ou la paroi colique signe une hémorragie active, avec un débit
les tableaux septiques (péritonite et abcès), les ischémies mésen- variant entre 2 et 5 ml/s, accessible à une embolisation. Les varices
tériques et les hémorragies basses. Dans le contexte de l’urgence, coliques sont faciles à identifier, alors que l’angiodysplasie est
on peut également intégrer le côlon traumatique. plus difficile et relève encore de l’angiographie ou de l’endoscopie
(Fig. 24). Les hématomes péricoliques ou intrapariétaux, sponta-
nément hyperdenses avec ou sans sédimentation, sont facilement
Occlusions coliques visualisés en TDM, mais également à l’échographie ou en IRM avec
Le lavement opaque longtemps effectué est désormais aban- un signal hyperintense sur les séquences pondérées T1.
donné au profit de la TDM. L’échographie est peu performante
en raison de la présence fréquente d’air en quantité importante. Côlon traumatique
L’IRM est rarement utilisée dans l’exploration des occlusions
coliques. Pour la TDM. il est recommandé de ne pas remplir Il comprend les lésions iatrogènes, les corps étrangers intra-
le côlon avec de l’eau ou un produit opaque afin de déceler coliques, les plaies pénétrantes touchant le côlon et l’atteinte
facilement la zone transitionnelle. La localisation colique de du côlon au cours des traumatismes abdominaux fermés [82] . Ces
l’obstruction est bien démontrée, avec un segment dilaté à plus différentes prises en charge relèvent avant tout de la TDM, car
de 5 cm de diamètre et un segment colique distal plat ou collabé. il s’agit le plus souvent de mettre en évidence une perforation
Les sténoses du côlon droit ou du cæcum sont parfois à l’origine colique, une hémorragie intestinale, un hématome colique ou
d’une occlusion du grêle, lorsque la valve iléocæcale est inconti- un corps étranger compliqué éventuellement d’une occlusion
nente. Les sténoses de la charnière rectosigmoïdienne sont parfois colique. L’endoscopie est la principale cause de lésion colique
difficiles à évaluer, et peuvent bénéficier de l’opacification colique iatrogène, dominée par la perforation colique, facilement iden-
ou d’un examen d’IRM. Après 50 ans, les occlusions coliques sont tifiée par la présence d’air péritonéal ou rétropéritonéal. La
le plus souvent en rapport avec un cancer colique. Les lésions fréquence de ces perforations est de 0,2 % avec une mortalité de

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A B C

D E F
Figure 23. Diverticulite perforée.
A à C. Le cliché d’abdomen sans préparation centré sur les coupoles est négatif (A), mais le scanner visualise un pneumopéritoine (B, flèches) ; celui-ci a pour
origine une diverticulite perforée (flèche) (C).
D à F. Un autre cas de perforation diverticulaire (flèche, D) avec rétropneumopéritoine et air dans la veine mésentérique inférieure (flèche, E) entraînant une
aéroportie (flèche, F).

0,02 %. Le risque de ces complications augmente lors des actes


thérapeutiques comme la polypectomie et la mise en place de
 Contrôle postopératoire
prothèse colique. Les hémorragies aiguës sont plus rares, certaines Les complications postopératoires immédiates de la chirurgie
sont directement traitées perendoscopiques, elles nécessitent rare- colique sont dominées par les lâchages anastomotiques, les lésions
ment une embolisation. Les corps étrangers se localisent dans le ischémiques, les abcès et les obstructions intestinales, ainsi que
côlon à partir du transit intestinal, exceptionnellement par voie des complications plus rares [83] .
rétrograde. Ils peuvent entraîner une obstruction colique ou une
perforation lorsqu’ils sont contendants (cure-dent).
Un calcul biliaire fistulisé de la vésicule biliaire dans l’angle Lâchages anastomotiques
colique hépatique ou une compresse péritonéale oubliée fistu-
lisée dans le côlon peuvent entraîner une obstruction colique, Ils relèvent de la TDM avec opacification colique ou diges-
localisée généralement au sigmoïde. Certains corps étrangers ne tive par contraste positif. La présence de contraste en dehors
sont pas denses et de ce fait leur détection au scanner peut être des segments digestifs confirme la fuite anastomotique et per-
difficile. L’échographie peut les identifier. Au cours des trauma- met d’apprécier son importance, véritable désunion ou simple
tismes abdominaux, le côlon est rarement atteint ; seulement 0,7 petite fistule [84] . Dans quelques cas, l’extravasation de contraste
à 5 % des viscères creux sont lésés. Le sigmoïde et le côlon trans- s’effectue dans le vagin ou la vessie.
verse sont les sites le plus souvent touchés, comprimés contre la
colonne vertébrale. La décélération peut causer des lésions vas- Lésions ischémiques postopératoires
culaires (déchirure ou thrombose) à l’origine d’une perforation
par nécrose ou ischémie ; parfois elle est retardée. Les plaies péné- Elles sont secondaires à une dévascularisation du montage ou
trantes peuvent impliquer le côlon et entraîner une hémorragie à une blessure vasculaire peropératoire. Elles peuvent être égale-
intestinale ou une perforation colique nécessitant une chirur- ment causées par une obstruction mécanique. Elles se manifestent
gie. Pour identifier la perforation, un lavement avec un composé par un défaut de rehaussement après contraste, voire une pneu-
hydrosoluble est recommandé. matose pariétale (Fig. 25).

20 EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive

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Imagerie en coupes du côlon  33-410-A-10

Figure 24. Hémorragie colique.


A, B. Le scanner avec contraste endoveineux (A)
identifie une plage d’hypervascularisation cæcale
(flèches) qui est confirmée par l’angiographie (B) :
il s’agit d’une angiodysplasie.
C, D. Autre patient, hémorragie postbiopsie
endoscopique d’une tumeur villeuse cæcale ; le
scanner met en évidence une extravasion de
contraste (flèches).

A B

C D

Figure 25. Ischémie postopératoire. Deux


semaines après une hémicolectomie droite,
apparition d’une pneumatose pariétale sur le
versant colique avec infiltration de la graisse
péricolique (A, B).

A B

Abcès Obstructions intestinales postopératoires


Ils peuvent facilement être identifiés et drainés sous échogra-
phie, lorsqu’ils siègent dans des régions facilement évaluables Elles posent le problème différentiel entre iléus et occlusion
comme le pelvis et les régions sous-phréniques. Néanmoins, mécanique. Une dilatation surtout aérique étendue sans zone
souvent l’étude nécessite un examen TDM avec contraste endo- de transition est en faveur d’un iléus. Celui-ci a une durée
veineux, car il n’est pas limité par l’air des structures digestives ou variable entre 2 et 10 jours. Pour les occlusions mécaniques, on
les segments osseux. Un drainage percutané est souvent effectué recherche une zone transitionnelle ainsi qu’un aspect collabé et
dans le même temps. plat du tractus digestif distal. L’opacification colique rétrograde

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33-410-A-10  Imagerie en coupes du côlon

A B C
Figure 26. Récidive tumorale. Cinq années après une sigmoïdiectomie pour cancer, apparition d’un aspect de colite ischémique du côlon droit (flèche, A,
B) associé à une récidive tumorale cæcale (têtes de flèches, C).

avec un contraste positif peut faciliter la visualisation de la zone péritonéales, sténoses anastomotiques mécaniques et surtout
sténosante. L’obstruction par adhérence, par hernie interne ou rétrécissements inflammatoires. La récidive postopératoire est fré-
volvulus, peut concerner l’intestin grêle. quente, entre 25 à 35 %. Les autres complications recherchées par
D’autres complications plus rares sont possibles, comme des l’imagerie regroupent celles habituelles de l’évolution des MICI.
hématomes péritonéaux, des lymphocèles en cas de curage gan- L’échographie et l’IRM sont les procédures de choix pour ces éva-
glionnaire, et des urinomes secondaires à des plaies iatrogènes luations. La TDM est essentielle pour les complications aiguës
urétérales ou vésicales. ou pour les insuffisances des autres imageries. Avec le temps,
l’apparition d’une lésion maligne (cancer ou lymphome) doit être
redoutée. Le diagnostic est difficile car les lésions inflammatoires
 Suivi évolutif chroniques masquent ou simulent les signes suggestifs d’un pro-
cessus tumoral.
ou post-thérapeutique
Le suivi post-thérapeutique commence six mois après le traite-  Au total
ment initial ; il concerne essentiellement les cancers coliques et
Largement soutenue par les développements technologiques,
les MICI.
l’imagerie en coupes offre un large éventail de possibilités cli-
niques dans l’évaluation des pathologies coliques. Initialement
Récidives malignes limitée à l’étude morphologique de la paroi colique et de son
environnement, elle aborde maintenant l’exploration endolumi-
Elles surviennent dans les cinq ans post-thérapeutiques (Fig. 26) nale. L’analyse statique se complète de données dynamiques voire
et concernent le foie dans 25 % des cas. Le dosage d’antigène métaboliques, ouvrant ainsi la porte à l’imagerie moléculaire et à
carcinoembryonnaire a une sensibilité et une spécificité de 70 et une meilleure caractérisation tissulaire.
80 %. Un taux élevé ou qui augmente impose un examen TDM. D’une manière générale, l’imagerie en coupes peut être sépa-
En cas de négativité ou de doute diagnostique de la TDM, il est rée en méthodes ionisantes et en méthodes non ionisantes. Le
conseillé de pratiquer un examen TEP–TDM, dont la sensibilité premier groupe (TDM et TEP–TDM) s’applique à l’évaluation des
atteint 97 %, avec une spécificité de 76 %. L’attitude thérapeu- pathologies tumorales, mais également complexes ou aiguës. Au
tique est modifiée par cet examen dans 20 à 29 % des cas. La contraire, le second groupe concerne les affections chroniques
TEP–TDM est également préconisée avant une résection hépa- inflammatoires ou les pathologies touchant les sujets jeunes.
tique pour métastase, la sensibilité de la TDM étant de 84 %, Le dépistage relève désormais de la coloscopie virtuelle à la TDM
celle de l’IRM de 88 % et celle de la TEP–TDM de 94 %. En cas qui est maintenant reconnue par toutes les instances profession-
de résection hépatique antérieure, la sensibilité et la spécificité nelles comme moyen efficace de prévention et de détection du
pour déceler une nouvelle métastase sont de 53 et 50 % pour la cancer colique.
TDM, et de 93 % et 100 % pour la TEP–TDM. En cas de suspicion Pour la détection d’une lésion colique, en dehors de la colo-
clinicobiologique de récidive et après un examen TDM négatif, scopie, la TDM avec contraste endoveineux est la procédure la
la TEP–TDM peut mettre en évidence des récidives péritonéales, plus adaptée. Cette détection est facilitée si le patient a suivi une
ganglionnaires ou pulmonaires avec une VPP de 89 % et une VPN préparation colique. En pratique courante, en l’absence de cette
de 100 % [84–87] . préparation c’est un lavement à l’eau qui aide la détection colique,
notamment pour l’identification de cancer colique. La vacuité
colique est habituelle aux cours des colites. Les selles sont bien sûr
Suivi évolutif des maladies inflammatoires le principal obstacle à l’identification des tumeurs coliques. Chez
chroniques de l’intestin les patients de plus 50 ans, il est important d’analyser en détail
les contours coliques à la recherche d’un épaississement pariétal
Il comprend la recherche des complications du traitement localisé et abrupt, ou d’un nodule endoluminal dense différent
médical ou chirurgical, ainsi que les éléments évalués à la phase des selles voisines. Une variation segmentaire du calibre colique
initiale de la maladie, à savoir les différentes complications et et/ou de la stase fécale doit faire rechercher une anomalie parié-
le niveau d’évolutivité de la maladie. Le traitement médical tale ou endoluminale. Cette démarche doit également concerner
favorise surtout les infections digestives mais aussi viscérales les examens TDM sans lavement à l’eau. Au moindre doute, en
(hépatique, urinaire, etc.). Les complications tardives de la chirur- restant néanmoins réaliste, une coloscopie est recommandée. Cer-
gie sont dominées par les obstructions intestinales par adhérences taines colites n’entraînent pas ou peu d’épaississement pariétal ;

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Imagerie en coupes du côlon  33-410-A-10

néanmoins, il faut éviter de diagnostiquer en excès une colite Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
devant un petit épaississement pariétal segmentaire (3–4 mm) relation avec cet article.
causé par un défaut de distension, un rehaussement muqueux
un peu explosif ou une infiltration graisseuse sous-muqueuse. La
corrélation clinique reste essentielle.
L’imagerie sectionnelle est très contributive pour caractériser
des lésions endoluminales décelées par la coloscopie, mais dont  Références
l’étiologie exacte reste indéterminée : lésion muqueuse, sous-
[1] Sai VF, Velayos F, Neuhaus J, Westphalen AC. Colonoscopy after
muqueuse ou pariétale, voire extrinsèque ou vasculaire. L’analyse
CT diagnosis of diverticulitis to exclude colon cancer: a systematic
complète de la paroi colique et de son environnement est faite
literature review. Radiology 2012;263:383–90.
par échographie. Le recours à la TDM est indispensable en cas
[2] Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung WK, Winter TC,
d’insuffisance de l’échographie ou lorsqu’une lésion tumorale Hinshaw JL, et al. CT colonography versus colonoscopy for
maligne est suspectée. Pour la caractérisation, l’IRM ne concerne the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007;357:
que des cas particuliers, notamment chez les sujets jeunes et les 1403–12.
patients allergiques. [3] Levin B, Lieberman DA, McFarland B. Screening and surveillance
Pour la démarche diagnostique, l’imagerie en coupes peut iden- for the early detection of colorectal cancer and adenomatous
tifier un syndrome de stase, un syndrome inflammatoire ou non polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society,
tumoral, un syndrome tumoral ou un syndrome extrinsèque. La the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the
corrélation à l’anamnèse, et aux données cliniques et paracli- American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008;58:
niques, peut confirmer ces hypothèses diagnostiques. Néanmoins, 130–60.
la vigilance reste de mise car certains processus tumoraux peuvent [4] Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA,
prendre un aspect inflammatoire, et inversement des lésions Inadomi JM, American College of Gastroenterology. American Col-
inflammatoires peuvent avoir une présentation tumorale. Les lege of Gastroenterology Guidelines for colorectal cancer screening.
tumeurs infiltrantes étendues, sont représentées essentiellement Am J Gastroenterol 2009;104:739–50.
par les lymphomes non hodgkiniens. Les atteintes diverticulaires [5] Schmutz G, Valette JP. Échographie et endosonographie du tube diges-
et notamment sigmoïdiennes posent des problèmes de diagnostic tif et de la cavité abdominale. Paris: Ed Vigot; 1994.
différentiel avec le cancer, et la TDM ne permettrait le diagnostic [6] Valette PJ, Rioux M, Pilleul F, Saurin JC, Fouque P, Henry L.
entre ces deux pathologies que dans 51 % des cas, ce qui justifie Ultrasonography of chronic inflammatory bowel disease. Eur Radiol
un contrôle systématique par endoscopie. À l’opposé, certaines 2001;11:1859–66.
atteintes granulomateuses (Crohn ou tuberculose), les amœbomes [7] Schreyer AG, Rath HC, Kikinis R, Völk M, Schölmerich J, Feuerbach
S, et al. Comparison of magnetic resonance imaging colonography with
de l’amibiase colique, peuvent réaliser notamment au cæcum un
conventional colonoscopy for the assessment of intestinal inflamma-
aspect tumoral. La distinction entre processus tumoral extraco-
tion in patients with inflammatory bowel disease: a feasibility study.
lique s’étendant au côlon et tumeur colique est parfois difficile. Gut 2005;54:250–6.
Deux éléments sémiologiques peuvent être appliqués : le signe de [8] Narin B, Ajaj W, Gohde S. Combined small and large bowel MR ima-
l’« iceberg » et le cercle extrapolé. L’essentiel de la masse ou de la ging in patients with Crohn’s disease: a feasibility study. Eur Radiol
lésion, ou le centre de cercle extrapolé, est situé en dehors de la 2004;14:1535–42.
paroi colique. Deux régions coliques regroupent souvent ces dif- [9] Hustinx R. PET imaging in assessing gastrointestinal tumors. Radiol
ficultés : la région iléocæcale et la région du sigmoïde. Un abcès Clin North Am 2004;42:1123–39.
appendiculaire peut simuler un cancer du cæcum ou une mala- [10] Hansen ML, Norling R, Lauridsen C, Fallentin E, Bæksgaard L, Kofoed
die de Crohn iléocæcale. Un abcès tubo-ovarien ou un cancer KF, et al. Computed Tomography (CT) perfusion in abdominal cancer:
utéro-ovarien peut être un diagnostic différentiel avec une sig- technical aspects. Diagnostics 2013;3:261–70.
moïdite diverticulaire, une granulomatose sigmoïdienne ou un [11] Malayeri AA, El Khouli RH, Zaheer A, Jacobs MA, Corona-Villalobos
cancer sigmoïdien. Des extensions pancréatiques coliques locali- CP, Kamel IR, et al. Principles and applications of diffusion-weighted
sées peuvent simuler un cancer colique. imaging in cancer detection, staging, and treatment follow-up. Radio-
Le bilan d’extension peut se limiter à une échographie hépa- graphics 2011;31:1773–91.
tique, mais le scanner fournit pour les affections notamment [12] De Franco A, Di Veronica A, Armuzzi A, Roberto I, Marzo M, De
malignes une étude plus complète et plus exhaustive. Les atteintes Pascalis B, et al. Ileal Crohn disease: mural microvascularity quantified
inflammatoires sont plus accessibles à l’échographie ou à l’IRM. La with contrast-enhanced US correlates with disease activity. Radiology
TDM peut être un second recours, notamment pour les procédures 2012;262:680–8.
interventionnelles. Si pour le bilan initial des cancers coliques la [13] O’Connor OJ, McSweeney SE, McWilliams S, O’Neill S, Shana-
TEP–CT reste une indication discutée, elle a sa place dans le bilan han F, Quigley EM, et al. Role of radiologic imaging in irritable
des récidives et dans le suivi sous traitement. bowel syndrome: evidence-based review. Radiology 2012;262:
En situation d’urgence et en postopératoire, le choix se porte 485–94.
sur l’échographie et surtout la TDM. Les sujets obèses relèvent du [14] Wildi SM, Gubler C, Fried M, Bauerfeind P, Hahnloser D. Chronic
scanner et les maigres de l’échographie, ainsi que les malades non abdominal pain: not always irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci
mobilisables. Pour une évaluation globale et/ou des pathologies 2006;51:1049–51.
[15] Vilgrain V, Régent D. Imagerie de l’abdomen. Paris: Lavoisier SAS;
multiples, le scanner est le mode d’exploration.
2010811–47.
Pour le suivi évolutif et post-thérapeutique des cancers coliques,
[16] Chapman AH. Radiology and Imaging of the Colon. Berlin: Springer-
l’échographie est la méthode de choix pour rechercher des
Verlag; 2004.
métastases hépatiques. La TDM est souvent réalisée de manière
[17] Gore RM, Levine MS, Laufer I. Textbook of gastrointestinal radiology.
systématiquement à 6 mois, 12 mois et 36 mois en l’absence de Philadelphia: WB Saunders; 2008.
signes cliniques ou paracliniques de récidive. En cas de doute [18] Schmutz GR, Benko A, Chapuis F. Sonography of small bowel, appen-
diagnostique ou de signes de récidive, la TEP–TDM est recom- dix and colon. In: Weil FS, editor. Ultrasound diagnosis of digestive
mandée. Pour le suivi sous traitement des métastases hépatiques, disease. Berlin: Springer-Verlag; 1996. p. 528–50.
la TDM, l’IRM et la TEP–TDM ont des résultats comparables et [19] Maturen KE, Wasnik AP, Kamaya A. Ultrasound imaging of bowel
fournissent des données objectives de quantification selon les pro- pathology: technique and keys to diagnosis in the acute abdomen. AJR
tocoles d’oncologie RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Am J Roentgenol 2011;197:1067–75.
Tumors). [20] Laméris W, van Randen A, Bipat S. Graded compression
Au cours des deux dernières décades, l’imagerie du côlon a été ultrasonography and computed tomography in acute colonic diver-
profondément changée par l’imagerie en coupes. Elle intervient ticulitis: Meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol 2008;18:
désormais à tous les stades de l’évaluation colique : dépistage, 2498–511.
détection, analyse et caractérisation, bilan d’extension, évaluation [21] Silva AC, Morse BG, Hara AK, Paden RG, Hongo N, Pavlicek W.
en urgence, contrôle postopératoire, et suivi évolutif ou post- Dual-energy (Spectral) CT: applications in abdominal imaging. Radio-
thérapeutique. graphics 2011;31:1031–42.

EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 23

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33-410-A-10  Imagerie en coupes du côlon

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24 EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive

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Imagerie en coupes du côlon  33-410-A-10

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findings with pathologic correlation. Radiographics 2007;27:285–305. 1366–78.

G. Schmutz, Professeur titulaire de radiologie (gerard.schmutz@usherbrooke.ca).


M. Irislimane, Résidente [interne] de radiologie.
Faculté de médecine et des sciences de la santé (FMSS), Université de Sherbrooke, Québec, Canada.
E. Morel, Professeur titulaire d’hépato-gastro-entérologie.
Faculté de médecine, Université de Mahajanga, Madagascar.
D. Dauphinais, Résident [interne] de radiologie.
V. Bédard, Professeure agrégée de chirurgie.
Faculté de médecine et des sciences de la santé (FMSS), Université de Sherbrooke, Québec, Canada.
D. Régent, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Faculté de médecine, Université de Lorraine, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Irislimane M, Morel E, Dauphinais D, Bédard V, Régent D. Imagerie en coupes du côlon.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 2014;9(1):1-25 [Article 33-410-A-10].

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Iconosup 27
Étude endovaginale. Nodule échogène dans la paroi du sigmoïde (flèche) avec infiltration de la graisse (1, a) correspondant à une
diverticulite (flèches, b). Autre patiente, nodule hypoéchogène (flèche) accolé à la face profonde séreuse du sigmoïde (2, c),
correspondant à un nodule hyperdense (sang) d'endométriose (flèches) au scanner (d).
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Iconosup 28
Échographie colique normale. L'air colique gêne souvent l'évaluation colique, seule la paroi antérieure est visible (flèche, a), un
segment colique vide apparaît en coupe comme une petite cible (flèche, b), côlon (1) et grêle (2) ont souvent un aspect en cible
voisin (c) ; l'identification du cæcum (3) permet la distinction côlon-grêle (4) et l'étude de l'appendice (d).
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Iconosup 29
TDM à contraste positif : le contraste positif endoluminal opacifie le trajet fistuleux (flèche) sur la coupe axiale (a) et sur la coupe
coronale (b) avec son orifice cutané (flèche). Le contraste positif par lavement est utile pour évaluer le côlon (flèches), lorsque le
contraste endoveineux n'est pas possible (c).
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Iconosup 30
Quatrième protocole. Lavement à l'eau après préparation colique. Il existe un polype pédiculé de l'angle splénique (flèche) et on
note des parois gastriques épaissies (tête de flèche, a). Il s'agit de pseudopolypes gastriques s'intégrant dans une polypose
adénomateuse (b), ce que confirme les coupes axiale (c) et coronale (d) avec la présence de polypes (flèches) et d'un cancer du
cæcum (têtes de flèches).
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Iconosup 31
Changement de position. Les selles (flèche) de l'angle splénique colique sont mobiles entre le cliché en décubitus (a) et le cliché
en procubitus (b) ; les polypes pédiculés (flèche) (c) sont également mobiles entre le décubitus (d) et le décubitus latéral (e).
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Iconosup 32
Coloscopie virtuelle. L'air insufflé permet de reconstruire des images comparables au lavement baryté en double contraste (a), les
consoles de lecture (b) permettent la navigation (au centre) avec des écrans de localisation (latéralisés à gauche) et la possibilité
de lecture côlon ouvert (écran du haut). L'imagerie 3D (c) visualise les haustrations coliques et les anomalies de relief comme la
valve iléocolique (flèche), le système de détection automatique peut marquer les anomalies polypoïdes de relief (d) avec sa
correspondance
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Iconosup 33
IRM. Les acquisitions T1 avec injection de gadolinium permettent une bonne étude de la paroi colique dans le plan axial (a) et dans
le plan coronal (b), les séquences pondérées T2 après lavement à l'eau fournissent une bonne analyse de la lumière colique dans
le plan axial (c) et dans le plan coronal (d).
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Iconosup 34
Occlusion colique.
a. Film d'abdomen sans préparation visualisant un volumineux niveau hydroaérique sous-diaphragmatique droit.
b à d. Conformation par le scanner confirme d'un niveau hydroaérique sous-diaphragmatique (b), les coupes coronale (c) et
sagittale (d) démontrent la rotation de l'angle colique droit (flèches) interposé entre le foie et le diaphragme (syndrome de Chilaiditi)
entraînant une occlusion du grêle et du côlon droit.
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Iconosup 35
Volvulus du cæcum.
a, b. Abdomen sans préparation couché (a) et en décubitus latéral gauche (b) démontrant un volumineux niveau hydroaérique
médioabdominal.
c à e. La TDM confirme la volumineuse clarté cæcale (c) qui est en position haute et gauche (d,e).
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Iconosup 36
Appendagite. Au contact du côlon descendant, on constate une infiltration en anneau de la graisse (flèche) sur la coupe TDM,
axiale (a), coronale (b) et sagittale (c).
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Iconosup 37
Coloscopie virtuelle. Sur les vues 3D, les selles ont un aspect voisin des polypes (a), le marquage les identifie facilement (b). La
présence d'air sur les vues 2D les différencient du petit polype sessile vasculaire avec une calcification (flèche) (c). Enfin, la densité
peut également aider à la caractérisation, le cancer plan a une densité de 60 UH (flèche, d) alors que les selles ont une densité de
93 UH à 101 UH (flèches, e).
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Iconosup 38
Syndrome d'Ogilvie. Dilatation aérique de l'ensemble du cadre colique (a), les parois du côlon sont fines sans infiltration de la
graisse péricolique. Elles rehaussent après contraste endoveineux (b), il n'y a pas de pneumopéritoine et ni de pneumatose
pariétale sur les coupes axiales (c) et coronales (d) en fenêtrage pulmonaire.
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Lipomatose pariétale. Présence d'une densité graisseuse dans la sous-muqueuse, séquelle d'une ancienne infection colique.
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Lipome colique.
a, b. La densité négative du lipome est bien documentée au scanner (flèches).
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c. La détection est plus difficile en échographie, l'échogénicité peut simuler des gaz (flèches).
d. Pièce opératoire correspondante.
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Côlon extrinsèque.
a, b. Dilatation du cadre colique et présence d'un stérilet (flèche, a), le sigmoïde est rétréci par une infiltration inflammatoire
péritonéale (flèche) causée par une actinomycose (b).
c, d. Autre cas. L'échographie met en évidence un large épaississement pariétal colique asymétrique s'étendant dans la graisse
péritonéale (c), la masse tumorale maligne est centrée dans le lit vésiculaire : cancer vésiculaire étendu au côlon (d).
e, f. Malade avec cancer du sein, masse tissulaire métastatique, isolée, accolée à la paroi du sigmoïde (flèches).
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Iconosup 42
Crohn versus rectocolite ulcérohémorragique (RCUH).
a à c. RCUH. À l'échographie (a), au scanner (b) et à l'IRM (c), l'épaississement pariétal de la RCUH est homogène, symétrique,
continu (flèche), il respecte les musculeuses qui sont normales.
d à f. À l'opposé, la maladie de Crohn touche les musculeuses (d), l'épaississement est hétérogène et infiltre la graisse péricolique
sur l'examen IRM (e, f).
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Iconosup 43
Pancréatite. Aspect infiltré autour de l'angle splénique (flèches) en continuité avec la queue du pancréas (a, b).
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Iconosup 44
Côlon extrinsèque. L'angle colique hépatique est comprimé par des masses extrinsèques calcifiées (flèche, a), il existe également
d'autres masses calcifiées (flèches) de carcinose ovarienne séreuse (b). L'ascite mucineuse marque des empreintes (flèche) sur le
foie (c).
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Iconosup 45
Abcès. Au cours d'une sigmoïdite diverticulaire, on note deux collections avec un niveau hydroaérique (flèches) de chaque côté du
sigmoïde (a, b).
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Iconosup 46
Cancer colique et ischémie. Le côlon droit et l'iléon terminal sont dilatés et leur paroi sont épaissies par ischémie (a), la lésion
obstructive est un cancer de l'angle hépatique (flèche, b). Par ailleurs, on note une métastase hépatique (flèche, c).
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Iconosup 47
Cancer sigmoïdien et thrombose porte. Lésion nodulaire transmurale du sigmoïde (flèche, a), thrombose hypervascularisée, donc
tumorale de la veine-porte (flèche, b, c), la coupe coronale (d) visualise le cancer colique (flèche) et la thrombose porte (tête de
flèche).
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Occlusions coliques.
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a, b. Importante dilatation de la majorité du cadre colique (a), on détecte la lésion sténosante tumorale maligne (flèche, b).
c, d. Maladie de Crohn, dilatation des angles coliques (c) et lésion inflammatoire sténosante du sigmoïde (flèche, d).
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Iconosup 49
Ischémie colique gangréneuse.
a, b. Il existe un fin liseré gazeux qui délimite les contours du côlon droit (flèche, a, b).
c à e. Autre cas, la pneumatose pariétale est visible sur l'abdomen sans préparation (c, flèche), la TDM met en évidence un
pneumopéritoine compliquant la lésion ischémique (d, e).
f, g. À l'opposé, une lésion bénigne, la pneumatose kystique, peut causer un pneumopéritoine récidivant (flèche, f) ; les kystes sont
localisés au cæcum (flèche, g).
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Iconosup 50
Corps étranger.
a. Cure-dent (flèche) dans la lumière sigmoïdienne qui perfore la paroi.
b. Chez un autre malade, on identifie en plus de l'air libre dans la cavité péritonéale (flèche).
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Iconosup 51
Abcès postopératoire. Maladie de Crohn opérée, présence d'un petit abcès à partir de l'anastomose iléocolique (flèches, a, b).
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7 vidéos/animations

Video 1
Cholangiocarcinome et cancer sigmoïdien.
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Video 2
Coloscopie virtuelle normale.
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Video 3
Colite pseudomembraneuse.
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Video 4
Tumeur neuroendocrine colique.
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Video 5
Cancer sigmoïdien avec thrombose de la veine-porte et métastases hépatiques.
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Video 6
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Ischémie mésentérique gangréneuse.
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Video 7
Récidive tumorale.
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