Radiodiagnostic IV - Appareil digestif

[33-105-A-10]

Exploration de l'estomac Techniques et anatomie

radiologique

P Bret : Radiologiste des Hôpitaux de Lyon

PJ Valette : Assistant Chef de Clinique du CHU de Lyon

Résumé

L'exploration radiologique de l'oesophage et celle du duodénum font l'objet de chapitres

distincts et, de ce fait, ne seront pas développées ici. Cependant, le transit oeso-gastro-
duodénal (TOGD) constituant un tout, il sera nécessairement fait allusion à l'exploration du
bas-oesophage et à celle du duodénum. Après avoir rappelé l'anatomie de l'estomac, nous
en étudierons les techniques d'examen puis l'anatomie radiologique.

© 1986 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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RAPPEL ANATOMIQUE

Généralités

Situation

L'estomac occupe la presque totalité de la loge sous-phrénique gauche, entre le

diaphragme et le lobe gauche du foie en haut, la région coeliaque en dedans, le côlon et le
mésocôlon transverse en bas, la rate en dehors.

En grande partie sous-thoracique, il se projette sur l'hypocondre gauche et sur l'épigastre.

Sa limite inférieure varie avec son degré de réplétion et la position du sujet. Seules ses
deux extrémités sont relativement fixes, le cardio-oesophage situé à gauche de D.11 et le
pylore situé à droite de L. 1.

Configuration externe (fig. 1 et 2)

La forme de l'estomac est variable selon l'âge, les sujets, la position et, bien
entendu, l'état de réplétion de la poche gastrique dont les parois ont une
plasticité très grande.

L'estomac présente une portion verticale, supérieure, et une portion inférieure

plus petite dite horizontale.

La portion verticale représente les 2/3 de la totalité de l'estomac et

comprend :
la grosse tubérosité ou pôle supérieur qui est le siège de la poche à
air,
le corps gastrique oblique en bas et avant, dont le pôle inférieur
forme la partie déclive de l'organe,
à l'union du corps et de la grosse tubérosité, sur le bord droit de
l'estomac, la jonction oeso-gastrique, le cardia.
La portion horizontale comprend :
L'antre oblique en haut, en arrière et à droite, qui va en se
rétrécissant vers la jonction gastroduodénale, le pylore.
L'estomac présente deux faces, antérieure et postérieure, plus ou moins
convexes et unies par deux courbures ;
à droite : la petite courbure est divisée en deux portions, verticale
et horizontale, que sépare l'angulus ;
à gauche : la grande courbure forme avec l'oesophage un angle
aigu, l'angle de Hiss. Elle circonscrit la grosse tubérosité et le corps où elle
devient verticale, puis suit un trajet oblique en haut, à droite et en arrière
pour se terminer au pylore.

Il est essentiel de bien comprendre, au terme de cette description anatomique,

que la grosse tubérosité et le défilé antro-pylorique sont dans un plan postérieur
par rapport à l'antre lui-même, en sorte que, chez un sujet en décubitus, les
liquides s'accumulent dans la grosse tubérosité qui est déclive tandis que l'air
vient distendre l'antre, et inversement en procubitus.

Configuration interne

La paroi gastrique est constituée de quatre couches superposées :

la séreuse formée par le péritoine gastrique,

la musculeuse, faite de muscles lisses, particulièrement développée et
subdivisée en trois plans de fibres :
un plan superficiel longitudinal, où les fibres réalisent un puissant
faisceau le long de la petite courbure,
un plan moyen circulaire, avec des fibres qui continuent celles de
l'oesophage et s'épaississent au niveau du pylore, réalisant un sphincter,
un plan profond oblique, avec des fibres qui irradient en éventail de
l'angle de Hiss aux deux faces gastriques ;
la sous-muqueuse, très lâche, parcourue par de nombreux vaisseaux et
nerfs, constituant un plan de glissement entre musculeuse et muqueuse ;
la muqueuse, épaisse, rosée, sillonnée par de longs plis anastomosés
visibles à la gastroscopie (fig. 3 a), qui disparaissent à mesure que l'estomac
se distend. Il existe sur toute la surface inférieure de l'estomac de fins sillons
qui circonscrivent de petites surfaces légèrement saillantes, polygonales, de 3
à 4 millimètres de diamètre, les « lobules » gastriques (fig. 3 b). Ces sillons
ne sont pas effacés par la distension de l'estomac. La portion verticale de
l'estomac (appelée fundus) est tapissée de cellules bordantes et de cellules
principales constituant les glandes fundiques, qui sécrètent l'acide
chlorhydrique et la pepsine. La portion antrale est tapissée de glandes à
 mucine et à pepsine et comporte également des cellules à gastrine.

Moyens de fixité

La connaissance des moyens de fixité et des rapports péritonéaux de l'estomac

permet de comprendre les modes de formation et de circulation des collections
péritonéales à l'étage sus-mésocolique.

A partir de la grande courbure

Le ligament gastro-phrénique provient de la réflexion sur le péritoine

diaphragmatique des deux feuillets du péritoine gastrique. Il fixe le versant
postérieur de la grosse tubérosité à la foliole gauche du diaphragme et se
continue à droite avec le petit épiploon, et à gauche avec l'épiploon gastro-
splénique.
Le ligament ou épiploon gastro-splénique très court, également issu du
mésogastre postérieur, unit la grande courbure au hile de la rate et contient
des branches de l'artère splénique : vaisseaux courts et gastro-épiploïques
gauches.
Le ligament gastro-colique forme la lame antérieure d'origine du grand
épiploon et unit la grande courbure au côlon transverse. Il contient le cercle
vasculaire de la grande courbure.

A partir de la petite courbure

Le petit épiploon résulte de l'accolement, à droite de la petite courbure,

des feuillets péritonéaux antérieur et postérieur de l'estomac. Il unit la petite
courbure au foie et contient dans son bord gastrique le cercle artériel de la
petite courbure, et dans son bord libre le pédicule hépatique.
La faux de la coronaire est tendue du tronc coeliaque au tiers supérieur de
la petite courbure. Son bord inférieur, libre et concave en bas, limite en haut le
« foramen bursae omentalis », qui donne accès à l'arrière-cavité des
épiploons.
La faux de l'hépatique ou ligament duodéno-pancréatique est orientée en
sens inverse. Son bord supérieur, libre et concave en haut, limite la partie
basse du « foramen ».

Rapports (fig. 4)

La connaissance des rapports anatomiques de l'estomac présente pour le

radiologiste un intérêt renouvelé depuis le développement des méthodes
d'imagerie en coupe : échographie, tomodensitométrie et R.M.N.

Face antérieure

Portion thoracique

De beaucoup la plus étendue, elle comprend la grosse tubérosité et la partie

supérieure de l'estomac, qui se projettent sur l'hémithorax antérieur gauche
selon une surface, répondant aux 5e, 6e, 7e, 8e et 9e côtes et à leurs espaces
intercostaux :

Entre la paroi thoracique et l'estomac plusieurs organes s'interposent :

 le cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique, la base du poumon gauche et
la face inférieure du péricarde à proximité du sternum,
le diaphragme et les digitations du muscle transverse,
le lobe gauche du foie rattaché au plan postérieur par le ligament
triangulaire.

Portion abdominale

Plus restreinte, elle comprend le tiers inférieur de la portion verticale et la

portion horizontale.

Cette portion répond en avant directement à la paroi abdominale antérieure

formée des muscles grands droits.

Face postérieure

Les rapports de la face postérieure se font par l'intermédiaire de l'arrière-cavité

des épiploons. On peut y distinguer deux portions, séparées par la racine du
mésocôlon transverse.

Portion sus-mésocolique

La plus haute et la plus étendue elle répond :

en haut, aux piliers gauches du diaphragme,

à gauche, à la rate, dont la face antéro-interne (dite « gastrique ») se
moule sur l'estomac,
à droite, à la surrénale gauche, coiffant le pôle supérieur du rein,
en bas, à la queue du pancréas cheminant dans l'épiploon
pancréaticosplénique dont le bord supérieur est longé par le pédicule
splénique.

Portion sous-mésocolique

la partie basse de la face postérieure de l'estomac répond au mésocôlon

transverse, oblique en bas et en avant, parcouru par l'arcade artérielle de
Riolan, et plus à gauche au côlon transverse lui-même, qui s'enfonce derrière
l'estomac ;
par l'intermédiaire du mésocôlon, les rapports se font avec l'étage sous-
mésocolique qui contient l'angle de Treitz et les premières anses grêles.

Grande courbure

Ses trois portions ont des rapports différents qui s'établissent par l'intermédiaire
des structures ligamentaires déjà décrites, avec le diaphragme, la rate et le côlon
transverse.

Petite courbure

Véritable « hile vasculo-nerveux » de l'estomac, elle donne insertion au petit

épiploon et par son intermédiaire répond à la région coeliaque de Luschka.
 Petit épiploon

Il peut être subdivisé en :

une portion haute ou pars condensa, en regard du cardia, qui contient les
nerfs gastro-hépatiques,
une portion basse ou pars flaccida, étendue sur tout le bord gastrique
contenant le cercle artériel de la petite courbure ainsi que les nerfs issus des
pneumogastriques,
une portion à distance ou pars vasculosa située plus à droite autour du
pédicule hépatique.

Région coeliaque de Luschka, située en arrière du petit épiploon, elle contient :

l'aorte abdominale,
le tronc coeliaque et ses branches, splénique, hépatique et coronaire
stomachique,
les ganglions lymphatiques coeliaques,
le plexus solaire avec ses deux ganglions semi-lunaires.

Cardio-oesophage

L'oesophage terminal, très court, est situé sous la coupole diaphragmatique à

gauche de la ligne médiane. Le cardia se projette à hauteur de D.11. Ses fibres
musculaires elliptiques et l'angle cardio-tubérositaire de Hiss assurent sa
continence. Il est fréquemment noté une dissociation entre le niveau du cardia
anatomique et celui de la jonction entre les muqueuses oesophagienne et
gastrique, cette dernière pouvant remonter plus ou moins haut dans l'oesophage.

Les rapports du cardia s'établissent ainsi :

en avant :
le nerf pneumogastrique gauche longe son bord droit et descend
vers la petite courbure,
le lobe gauche du foie est fixé au diaphragme par le ligament
coronaire gauche.
en arrière :
le nerf pneumogastrique droit longe également son bord droit,
le pilier gauche du diaphragme sépare l'oesophage de l'aorte.
à gauche ;
la grosse tubérosité s'élève au-dessus de l'oesophage en
ménageant un angle ouvert vers le haut, l'angle de Hiss.

Pylore

Situé à hauteur de L. 1, un peu à droite de la ligne médiane, il est marqué en

surface par le sillon pyloro-duodénal. Il est facile à repérer par l'épaisseur de son
sphincter. Son axe est oblique en haut, en arrière et à droite.

Le pylore entre en rapport par l'intermédiaire du bulbe duodénal qui lui fait suite
avec :

en avant, le lobe carré du foie et le bassinet vésiculaire,

en arrière, l'extrémité droite de l'arrière-cavité des épiploons et par son
intermédiaire l'isthme pancréatique,
en haut, la pars flaccida du petit épiploon qui l'unit au pédicule hépatique,
en bas, l'extrémité droite du ligament gastro-colique qui le relie au côlon
transverse.
 Vascularisation et innervation de l'estomac

Artères

Nées du tronc coeliaque ou de ses branches, elles réalisent, au contact des

courbures, deux cercles artériels (fig. 5) :

le cercle de la petite courbure, formé par l'anastomose de la coronaire

stomachique et de la pylorique, est compris entre les deux feuillets du petit
épiploon, et chemine le long de la petite courbure au contact de l'estomac ;
le cercle de la grande courbure, formé par l'anastomose des
gastroépiploïques droite et gauche, est compris entre les deux feuillets du
ligament gastro-colique et chemine à distance de l'estomac ;
le système des vaisseaux courts est destiné surtout à la grosse tubérosité.
Les vaisseaux naissent de l'artère splénique, au nombre de 6 à 8 et remontent
dans l'épiploon gastro-splénique jusqu'à la face postérieure de l'estomac.

Veines

Nées du réseau sous-épithélial de la muqueuse, elles rejoignent des troncs

homologues aux artères.

Lymphatiques

Issus du réseau muqueux, ils se jettent dans le réseau sous-muqueux, puis se

drainent dans le réseau sous-séreux, dont les collecteurs rejoignent trois groupes
ganglionnaires :

groupe de la coronaire stomachique,

groupe de l'artère splénique,
groupe de l'artère hépatique.

Nerfs

Branches des deux nerfs pneumogastriques et du plexus cardiaque sympathique,

les nerfs de l'estomac sont groupés en trois pédicules dont la topographie est
différente de celle des artères :

pédicule de la petite courbure ; le plus important, il est formé par les

branches de division des nerfs vagues réparties en deux plans antérieur et
postérieur. Il se termine dans la portion verticale de l'estomac et n'atteint
jamais le pylore ;
pédicule pylorique, issu du pneumogastrique gauche, il rejoint
perpendiculairement le canal pylorique et innerve la portion horizontale de
l'estomac ;
pédicule sous-pylorique, moins important, il est formé de fibres
sympathiques qui accompagnent l'artère gastro-épiploïque droite.

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TECHNIQUE RADIOLOGIQUE
 Produits de contraste

L'opacifiant

Le sulfate de baryum a été et reste l'opacifiant de base de la radiologie gastrique.

Le titanate de baryum, préconisé par Heitz [5] n'est guère utilisé. Les produits
iodés doivent être réservés aux contre-indications de l'examen baryté : examen
pré ou post-opératoire précoce, suspicion de perforation. L'existence de fausse
route au cours de l'ingestion ne contre-indique pas l'exploration barytée mais
incite à la prudence. La sténose pyloro-duodénale ne contre-indique pas l'examen
baryté car il est toujours possible d'aspirer par une sonde la baryte stagnant dans
l'estomac.

La concentration optimale de la suspension de sulfate de baryum diffère selon la

technique : concentration de 100 % poids-volume dans les techniques de couche
mince, de 50 à 26 % dans les techniques de réplétion et de ruissellement, de 180
à 250 % pour les examens en double contraste.

La finesse des particules de sulfate de baryum était considérée autrefois comme

le meilleur critère de qualité. Avec les techniques de double contraste, on admet
que les particules de petite taille, égales ou inférieures à 1 μm facilitent la «
dispersibilité » et l'uniformité de sa distribution, et augmentent les possibilités
de « recouvrement » de la surface muqueuse, tandis que les particules plus
grosses (comprises entre 3,3 μm et 30 μm) tendent à se déposer dans les sillons
interaréolaires et facilitent la détection des petites lésions. Les meilleurs
résultats sont obtenus avec des préparations contenant une proportion
significative de grosses particules.

La viscosité du produit doit être faible pour favoriser son ruissellement. Plus le
produit coule facilement sur la muqueuse, plus il dépose de particules à la
surface de celle-ci. Ainsi des suspensions faibles en gommes facilitent
l'écoulement sur la muqueuse et la sédimentation rapide des particules lourdes.
Par contre la stabilité du produit augmente avec la viscosité et la finesse des
particules. L'augmentation de la viscosité par l'adjonction de gommes de pectine,
de cellulose, améliore l'adhésivité du produit mais ne favorise pas la mise en
évidence des détails pariétaux.

D'autres paramètres tels que le pH, la résistance à la floculation (formation

d'agrégats), la charge ionique des particules, les réactions électrophorétiques en
présence des liquides de sécrétion gastrique, ont fait l'objet de nombreuses
études.

Il découle de l'ensemble des travaux que la meilleure suspension de sulfate de

baryum pour la radiologie gastroduodénale en double contraste est caractérisée
par une forte densité, une relative fluidité, une haute stabilité et, naturellement
un goût agréable.

Le gaz

La quantité d'air spontanément présente dans la cavité gastrique n'est pas

suffisante pour réaliser un examen de l'estomac en double contraste.
L'insufflation après mise en place d'une sonde n'est pas utilisée habituellement
pour les examens de routine. Il faut donc recourir à l'ingestion de sels
effervescents, absorbés sous forme de poudre ou de comprimés à l'aide d'une
petite quantité d'eau. Certains produits commercialisés comportent un agent
antimousse qui limite la formation de bulles sur la paroi gastrique.

L'insufflation gazeuse peut être réalisée sans produit effervescent, à l'aide d'un
appareil conçu de manière à injecter de l'air, sous une pression et un débit
réglables, dans le bec de succion du gobelet contenant la baryte . Cette technique
évite les artefacts susceptibles d'être induits par les sels effervescents (bulles,
résidus). Elle évite la dilution liée à l'ingestion d'une gorgée d'eau. Elle favorise le
tapissage des parois oesophagiennes par l'effet de projection de la baryte. Si la
mucographie oesophagienne en double contraste s'en trouve nettement
améliorée, la distension gastrique est souvent insuffisante et doit être complétée
par l'ingestion de sels effervescents.

Agents pharmacodynamiques

Dans le passé, les modificateurs de comportement visaient surtout à animer

l'image gastrique en augmentant le péristaltisme pour illustrer la fixité d'une
lésion. Il en allait ainsi de la technique de « morphine-compression » avec
clichés en série [16]. Le seul accélérateur de transit auquel on fasse encore appel
en cas de sténose pyloro-duodénale est le Métoclopramide [17], soit en ingestion,
soit en injection. Par contre, les techniques de double contraste comportent
d'une façon systématique une injection intraveineuse préalable d'un
anticholinergique . Nous avons l'habitude d'injecter trois ampoules de
Viscéralgine® provoquant une hypotonie comparable à celle obtenue par
l'injection de deux ampoules de Buscopan® parfois moins bien toléré. En cas de
glaucome ou de prostatisme majeur, l'injection anticholinergique est remplacée
par l'injection intraveineuse de 1 mg de Glucagon [21] en l'absence de diabète ou
de phéochromocytome.

L'appareillage

La radiologie gastroduodénale nécessite un rayonnement de haute tension et,

autant que possible un foyer de 0,6 mm. L'amplificateur de brillance est situé,
selon les préférences de l'utilisateur, en dessous ou au-dessus du plan d'examen.
Dans ce dernier cas, il permet l'inclinaison crâniale ou caudale du rayonnement
sous contrôle télévisé. Il faut savoir que l'examen ne peut être entièrement
télécommandé, certaines phases de celui-ci requérant la présence de l'opérateur
près du patient. Les écrans rapides (terres rares ou non) ont une définition
suffisante et permettent une diminution importante de la dose d'irradiation.
L'enregistrement cinématographique, préconisé autrefois, est pratiquement
abandonné aujourd'hui. L'enregistrement magnétoscopique peut être utile pour
l'étude de l'oesophage et du cardia. L'ampliphotographie présente de gros
avantages sur les sériographies classiques (économie de dose et de surface
sensible, rapidité d'exécution, cadences de 1 à 6 images par seconde) même si le
champ d'application (100 × 100 mm) limite ses possibilités.

Rappel des techniques utilisées

Diverses techniques ont été utilisées pour radiographier l'estomac. On peut

distinguer les techniques de réplétion, de compression, de couche mince et de
double contraste. Nous verrons que plusieurs de celles-ci doivent être groupées
pour réaliser un examen convenable.

Réplétion gastrique

La réplétion de l'estomac par 150 à 300 ml. d'une suspension barytée vise à
obtenir un moulage de ses parois. L'image obtenue est une silhouette des
contours gastriques, laissant dans l'ombre la plage intermarginale. On peut ainsi
mettre en évidence le péristaltisme et le mode de vidange de l'estomac d'une
part, d'autre part, dans la zone de tangence au rayonnement, les accidents de
relief pariétal en addition ou en soustraction. Ainsi ont été décrits
magistralement par Gutmann [22], les signes radiologiques du cancer gastrique
au début. Cette technique présente plusieurs inconvénients. Elle se limite à
l'étude du « profil » d'une éventuelle lésion. Elle risque de méconnaître une
portion horizontale de l'estomac, même si les possibilités d'inclinaison cranio-
caudale du rayonnement permettent d'explorer les zones avoisinant les
courbures.

A partir de 1960, de nombreux auteurs, pour « traverser » l'écran baryté font

appel à la haute tension et utilisent une baryte diluée . La détection des lésions
intermarginales est facilitée par un semi-remplissage de la cavité gastrique et un
étalement du produit de contraste sur toute la hauteur de l'estomac grâce à une
position adéquate du patient. D'autres auteurs [27] font appel au contraste-mixte
réalisé en superposant une petite quantité d'une suspension concentrée à une
quantité plus importante d'une suspension diluée.

Compression gastrique

La compression vise, par l'obtention d'une couche amincie, à détecter et mieux

analyser les lésions intermarginales. Même si l'auvent costal limite les
possibilités de compression sur la partie haute de l'estomac cette technique
constitue encore à l'heure actuelle un temps essentiel de l'examen.

Couche mince

La mucographie en lumière collabée, parfois désignée sous le nom de technique

de Hambourg, largement utilisée par les auteurs de langue allemande , étudie les
modifications du plissement gastrique après ingestion d'une petite quantité de
baryte diluée, sous compression dosée. Cette technique constitue souvent la
première phase d'un examen en réplétion [32] qui apprécie mieux les défauts
d'expansion pariétale.

Double contraste

Les premiers essais de double contraste gastrique remontent à 1911 (Von

Elischer) et 1923 (Vallebona). L'association d'une insufflation gastrique et
péritonéale permet à Porcher d'obtenir une véritable pariétographie gastrique.
C'est aux auteurs japonais (Shirakabe, Ichikawa...) que revient le mérite d'avoir
développé dès 1955 la technique du double contraste gastrique diffusée aux USA
par Gelfand et Laufer en particulier, en Europe par Guien, Engelholm, Op Den
Orth, Treichel... Il a fallu malheureusement attendre les années 1980 pour que
soit commercialisée en France une baryte de haute densité indispensable à cette
technique. L'utilisation d'une baryte inadéquate et la méconnaissance de
certaines réalités anatomiques ont été la base des échecs et des déceptions de
nombreux utilisateurs.

Si la face postérieure de l'estomac se prête aisément à une étude en double

contraste, il n'en va pas de même de la face antérieure où seule la région
tubérositaire (en procubitus oblique postérieur gauche) et la région antro-pyloro-
duodénale (en procubitus oblique postérieur droit) sont habituellement visibles
en double contraste. Pour l'étude de la face antérieure du corps de l'estomac,
certains auteurs ont obtenu de bons résultats par l'ingestion de 30 à 40 ml d'une
baryte de haute densité, associée à l'insufflation de 4 à 500 ml d'air en position
de Trendelenburg. Il n'est pas possible d'utiliser cette technique en routine ; elle
peut constituer un complément d'exploration.

Technique triphasique

Voulant exploiter toutes les possibilités techniques, plusieurs auteurs proposent

semble-t-il, les performances de celui-ci. D'autres [58] proposent une séquence
différente : mucographie en couche mince, double contraste, réplétion. Dans
notre expérience, la mucographie en couche mince compromet parfois la réussite
du double contraste ultérieur sans pour autant assurer une exploration
satisfaisante de la face antérieure de l'estomac.

Technique préconisée

Conditions générales
[50]
L'examen de routine de l'estomac doit répondre à certains impératifs :

une technique facile à standardiser,

l'absence d'incommodité importante pour le patient,
un temps d'examen court, ne devant pas excéder 20 minutes,
la mise en évidence de toutes les parties de l'estomac et de la totalité de
la surface muqueuse,
la possibilité de détecter des lésions de petite taille.

Notre technique associe le double contraste, le ruissellement et la compression

sous contrôle radioscopique, le facteur prédominant étant le double contraste
pour l'étude de la face postérieure de l'estomac et la compression pour l'étude de
la face antérieure.

La présence, à proximité du sujet, de l'opérateur protégé par un tablier de plomb

est souvent nécessaire à la bonne marche de l'examen. La technique comporte en
effet de nombreux changements de position du sujet guidés par l'opérateur, une
palpation et de nombreux déplacements du ballon de compression.

La suspension barytée (150 ml.) est préparée extemporanément, suivant les

indications du fabricant (Guerbet, Nicholas, Shering).

L'examen débute par une radiographie sans préparation, effectuée en basse

tension (60 à 70 kV) sur un cliché 24 × 30 disposé en travers, le sujet étant
couché en décubitus dorsal. On utilise ensuite une tension de 100 kV. pour les
radiographies en double contraste et de 125 kV. pour les autres radiographies.

On pratique une injection intraveineuse de trois ampoules de 5 mg. de

Viscéralgine®.

Le plan d'examen est redressé à la verticale (-10°) et l'on fait absorber au patient
une poudre effervescente avec une gorgée d'eau (15 ml). La quantité de sels
effervescents (habituellement deux sachets) varie en fonction inverse de la
quantité d'air spontanément présente dans l'estomac. Elle peut être réduite si
l'on dispose d'un insufflateur . Si le patient éructe en cours d'examen, il faut
renouveler l'ingestion de sels effervescents, malgré l'inconvénient que présente
l'ingestion supplémentaire d'une gorgée d'eau.

Examen de l'oesophage

Le sujet est placé en incidence oblique postérieure droite accentuée, l'abdomen

contre le plan d'examen, le gobelet tenu dans la main droite, le coude droit
relevé. Avant de pratiquer la première radiographie de l'oesophage, on suit en
radioscopie le transit de la baryte avec une attention particulière pour la partie
supérieure qui ne figurera pas sur les radiographies. On attend ensuite, avant
d'effectuer les radiographies, que les premières gorgées de baryte aient nettoyé
les résidus ou les bulles qui pourraient être présentes dans l'oesophage. Tandis
que le patient boit, deux radiographies sont effectuées en cours et en fin de
accentuée. Il prend le gobelet dans la main gauche et deux radiographies sont
effectuées dans les mêmes conditions que précédemment (fig. 6B1, 6B2) tandis
que le patient achève de boire le contenu du gobelet. La manoeuvre de demi-
rotation effectuée par le sujet entre les deux séries de radiographies
oesophagiennes ne doit pas amener le pylore au point déclive, pour éviter une
opacification prématurée du cadre duodénal qui gênerait l'examen de l'estomac
en double contraste. C'est pourquoi cette manoeuvre de rotation s'effectue en
faisant pivoter le patient sur son côté gauche.

Examen de la face postérieure de l'estomac et du duodénum

La table d'examen est basculée à l'horizontale sans que le sujet change de

position. On lui demande alors d'effectuer une rotation complète sur lui-même,
en pivotant sur son côté droit pour tapisser de baryte les parois gastriques.
L'opérateur aide le sujet dans sa manoeuvre et veille à ce qu'il demeure le moins
longtemps possible couché sur le flanc droit pour éviter l'opacification
prématurée du cadre duodénal. Il peut être nécessaire de réaliser plusieurs
rotations pour enrichir la mucographie ou éliminer des images de bulles, de
résidus, de sécrétions anormales ou un début de floculation. Tous ces
mouvements sont d'exécution difficile pour certains patients âgés ou impotents.
Il faut se contenter en ce cas de semi-rotations en décubitus, réalisées
alternativement de gauche à droite et de droite à gauche jusqu'à l'obtention
d'une mucographie correcte.

La radiographie 6C est effectuée de face sur un cliché 24 × 30 disposé en

hauteur, le sujet étant étendu en décubitus, de préférence en inspiration, le
rayonnement légèrement incliné vers les pieds pour dégager la portion sous-
tubérositaire du fundus.

La radiographie 6D est réalisée en incidence oblique antérieure droite, dans les

mêmes conditions que la précédente, après que le sujet ait effectué un nouveau
mouvement de rotation.

Les deux radiographies suivantes (fig. 6E1, 6E2) sont centrées sur la région
antrale et antro-pyloro-duodénale en incidence oblique antérieure droite plus ou
moins accentuée. Elles sont pratiquées sur un cliché 24 × 30 divisé en deux dans
le sens de la largeur, avec une inclinaison cranio-caudale du rayonnement. Elles
peuvent bénéficier d'une compression dosée, à l'aide du palpeur, (nous utilisons
le palpeur de Holznecht) qui évitera une superposition de l'antre et du bulbe.

Avant de procéder à ces radiographies et entre les deux poses, on effectue une
manoeuvre de ruissellement transversal de la baryte pour épaissir la couche.
Pour cela, sous contrôle radioscopique, on guide le ruissellement de la baryte par
un mouvement de rotation du sujet de gauche à droite puis de droite à gauche.
Lorsque la distension gazeuse du bulbe est insuffisante pour le dégager de la
superposition de l'antre distendu, ou si la baryte reste « piégée » dans le bulbe,
la table est redressée à 45°. Inversement, il arrive que la baryte tarde à dessiner
l'image du bulbe. On recherche alors en radioscopie la position adéquate pour
placer le pylore au point déclive (souvent en décubitus Trendelenburg oblique
antérieure gauche, puis droite).

La table est progressivement redressée à 45°, le sujet étant placé en incidence

oblique antérieure gauche, le rayonnement perpendiculaire au plan d'examen. Au
cours de cette manoeuvre, le « ruissellement vertical » de la baryte est suivi en
radioscopie.

Les deux radiographies suivantes (fig. 6F1, 6F2) sont centrées sur la tubérosité
gastrique ; elles sont effectuées sur un cliché 24 × 30 divisé en deux dans le sens
de la largeur. L'incidence oblique antérieure gauche (6F1) fournit une image de
face du cardia. L'incidence oblique antérieure droite (6F2) couplée à une
inclinaison cranio-caudale du rayonnement fournit une image de profil du cardia
(angle de Hiss) ; elle est effectuée dans une position plus proche de la verticale
pour éviter que la baryte ne stagne dans le réseau tubérositaire postérieur.

Pour enrichir l'image mucographique du fundus et de la tubérosité gastrique, les

manoeuvres de ruissellement vertical de la baryte peuvent être répétées grâce à
quelques mouvements de bascule de la table et associées à des manoeuvres de
ruissellement transversal.

Examen gastro-duodénal en station verticale

Après l'étude de la face postérieure de l'estomac en décubitus, avant l'étude de la

face antérieure en procubitus, l'estomac doit être examiné en station verticale et
soigneusement palpé à l'aide du palpeur. Il arrive en effet qu'une lésion d'une
face et, plus souvent, d'une courbure, soit plus facile à détecter par cette
manoeuvre que lors des autres phases de l'examen. Si le niveau supérieur de la
baryte gastrique est trop bas situé en station verticale, la palpation peut être
facilitée par une bascule adéquate de la table d'examen.

L'estomac est ensuite examiné de profil : le sujet prend appui sur la table
d'examen par son côté gauche et contracte la sangle abdominale pour rehausser
le niveau de la baryte dans le fundus.

L'examen gastro-duodénal, en station verticale, ne comporte de radiographie que

si la radioscopie fait apparaître un élément pathologique.

La recherche d'un reflux gastro-oesophagien en station verticale, de profil avec

hyperflexion du tronc est rarement possible, le niveau supérieur de la baryte
étant généralement situé trop bas. Si cette recherche est indiquée du fait de
circonstances cliniques particulières, on la pratique en fin d'examen après avoir
fait absorber au sujet la quantité nécessaire d'une quelconque solution barytée.

Examen de la face antérieure de l'estomac et du duodénum

Il n'est pas possible d'obtenir en procubitus une mucographie globale de la face

antérieure de l'estomac, du fait de la haute densité de la baryte accumulée dans
le corps de l'estomac. La face antérieure doit être examinée segment par
segment, si possible en distension gazeuse, l'excès de baryte étant chassé par la
compression.

Le sujet étant placé en profil gauche, la table d'examen est basculée à

l'horizontale pour que l'air s'accumule dans la région antro-pyloro-duodénale.

Le sujet est placé en procubitus oblique postérieur droit, sur un ballon de

caoutchouc destiné à comprimer le bulbe duodénal. Les radiographies 6G sont
centrées sur le bulbe duodénal et effectuées sur un cliché de format 24 × 30
divisé en quatre. Les radiographies 6H sont effectuées dans les mêmes conditions
en déplaçant peu à peu le ballon de compression, de droite à gauche et de bas en
haut, de façon à explorer successivement tous les secteurs de l'estomac.

Pour conduire correctement l'étude en compression de la face antérieure de

l'estomac et du bulbe, l'opérateur doit disposer d'un choix de ballons plus ou
moins gonflés, en caoutchouc plus ou moins rigide, de 16 à 20 cm.
L'emplacement correct du ballon de compression doit être soigneusement
cherché en radioscopie télévisée. Le choix du ballon et de son emplacement, le
jeu des mouvements respiratoires et éventuellement les mouvements de bascule
de la table dosent la compression.

L'air tubérositaire se collecte en incidence oblique postérieure droite dans l'antre

et le bulbe, chassant l'excès de baryte dans la tubérosité. Il faut trouver une
position d'équilibre entre air et baryte soit en légère incidence oblique antérieure
gauche, soit de face, soit en légère oblique antérieure droite, selon les cas, pour
aérer, amincir et éclaircir la couche barytée. L'objectif est d'obtenir une
mucographie en couche amincie sur un segment distendu par l'air et comprimé,
et non pas une mucographie en lumière collabée. Il est habituellement facile
d'obtenir ainsi une image bulbaire en double contraste ; on laisse ensuite
pénétrer dans le bulbe une mince couche de baryte dont on contrôle le passage
pylorique par la position respective du sujet et du ballon de compression. Les
manoeuvres de compression des différents segments gastriques peuvent être
laborieuses, car la densité de la baryte ne facilite pas l'obtention de la
mucographie. Par contre la haute densité de la baryte permet la traduction de
minimes différences de relief par des différences d'opacité qui pourraient ne pas
être perçues avec une baryte diluée.

Ces manoeuvres peuvent être difficiles chez les sujets corpulents et brévilignes
ou chez des sujets âgés aux côtes fragiles. Il ne faut pas hésiter soit à renouveler
l'ingestion de sels effervescents, soit à diluer le produit de contraste présent
dans l'estomac, en faisant boire au patient un verre de baryte très diluée (4/5
d'eau) pour faciliter la compression de l'estomac. On se trouve ainsi ramené, à
peu de chose près, aux conditions d'un examen gastro-duodénal tel qu'on le
pratiquait dans le passé.

L'exploration de la face antérieure de l'estomac se termine par une radiographie

globale (fig. 6H), effectuée sur un cliché 24 × 30, disposé en hauteur, avec une
compression large et très modérée de l'estomac en incidence oblique postérieure
gauche. Cette radiographie fournit une silhouette de l'estomac complémentaire
de celle obtenue en décubitus oblique en début d'examen (fig. 6D).

Recherche du reflux gastro-oesophagien

Le patient est placé en décubitus oblique antérieur droit. La baryte est ainsi
collectée dans la tubérosité. La table est basculée en position de Trendelenburg,
le rayonnement légèrement incliné vers les pieds. Le patient effectue une
rotation de 90° de gauche à droite pour se placer en décubitus oblique antérieur
gauche, de telle sorte que le cardia se trouve au point déclive.

On pratique les manoeuvres habituelles pour chercher le reflux :

amples mouvements respiratoires,

toux,
contraction de la sangle abdominale,
efforts de poussée,
essais de déglutition à sec,
éventuellement siphonnage.

En cas de reflux, deux radiographies sont effectuées sur un cliché 24 × 30 divisé

en deux dans le sens de la hauteur.

La quantité de baryte restant dans l'estomac en fin d'examen peut être

insuffisante pour mettre en évidence le reflux, surtout si l'air gastrique a été
évacué en partie. Il suffit dans ces cas de faire absorber au patient une nouvelle
quantité d'une solution barytée quelconque. La survenue du reflux demande en
effet trois conditions : la position déclive du cardia, la présence d'une certaine
pression dans l'estomac et l'accumulation de baryte au point déclive. Le reflux
parfois constaté en début d'examen, immédiatement après l'absorption des sels
effervescents, peut être lié à un excès de pression intragastrique et n'a pas de
signification pathologique.

La durée d'un examen normal est de 15 à 20 minutes. Les difficultés d'obtention

d'une mucographie de la face antérieure de l'estomac et du duodénum peuvent le
prolonger.

Mucographie gastrique

Les auteurs japonais [34] ont pour habitude de dresser une carte de l'estomac
découpé par des sections verticales et horizontales en soixante-dix-sept plages
numérotées, auxquelles s'ajoutent trois aires pour la grosse tubérosité. En
opératoires montre que les repères radiologiques sont plus précis que les repères
endoscopiques. La hantise du radiologue doit être la crainte de ne pas « couvrir »
la totalité de la surface muqueuse. La juxtaposition des clichés ne doit pas laisser
la moindre zone dans l'ombre. Le recoupement des informations fournies par les
différentes incidences constitue un temps essentiel de l'analyse des images.

É tude du relief

Le relief muqueux de l'estomac a fait l'objet de nombreuses descriptions

analysant en particulier le nombre, la forme et l'orientation des plis, depuis le
cardia jusqu'au pylore . Dumazer [61] a montré qu'il n'y a pas de nombre constant
des plis muqueux sur une surface déterminée de l'estomac et qu'il est aisé de
froncer la paroi muqueuse ou au contraire d'effacer les plis par étirement de
celle-ci. Le plan muqueux est en effet uni de façon très lâche au plan musculo-
séreux par une sous-muqueuse qui permet un glissement de 2 à 3 cm d'un plan
sur l'autre [59]. Le nombre, la saillie des plis et la profondeur des interplis
dépendent de l'importance et de la direction des poussées locales induites par la
position du sujet, le poids des liquides, la distension gazeuse. Le relief muqueux
normal n'est pas organisé, son aspect radiologique n'est pas fixé. En revanche,
lorsqu'une lésion unit, par l'intermédiaire de la couche sous-muqueuse, le plan
muqueux au plan musculeux, les plis ont une orientation fixe, indépendante de la
distension gastrique.

Le deuxième élément du relief muqueux susceptible d'être analysé par les

radiographies est le relief aréolaire constitué d'un réseau de mailles rondes,
ovalaires ou polygonales d'un diamètre inférieur à 4 mm, délimitées par de fins
sillons .

La mise en évidence du relief aréolaire est un critère de qualité de l'examen. On

peut raisonnablement penser que si les fines mailles du réseau sont bien
apparentes il doit en aller de même des fines altérations pathologiques
muqueuses, qu'elles soient limitées en surface ou en profondeur. La visibilité de
ce réseau dépend d'un certain nombre de facteurs : la qualité du produit de
contraste, l'habileté de l'opérateur et son acharnement, mais aussi les conditions
physiques ou chimiques du mucus gastrique.

L'absence de visibilité du réseau aréolaire n'est pas pathologique mais doit

rendre l'opérateur vigilant car il n'a pas la certitude que la mucographie obtenue
constitue un moulage valable du relief anatomique. Il est nécessaire d'enrichir
cette mucographie par des couches de plus en plus épaisses obtenues par
ruissellement baryté. Des sillons d'épaisseur diminuée ou de dessin flou
évoquent un oedème sous-muqueux, mais un mucus épais ou un début de
floculation induisent aussi de telles images. Un réseau aréolaire à mailles larges
et irrégulières évoque une atrophie muqueuse (fig. 28). Un réseau formé de
petites images rondes de 1 à 2 mm de diamètre, étroitement juxtaposés, cernées
par un liséré épais, s'observe volontiers chez le jeune et traduit une hyperplasie
nodulaire lymphoïde bénigne (fig. 29). Toutes ces variations du relief aréolaire
doivent être interprétées avec prudence. Par contre, l'accentuation du relief
aréolaire, associée à une accentuation des plis, est caractéristique de la
muqueuse « trop belle » de l'hyperfonctionnement fundique.

Certains artefacts sont faciles à dépister : les gouttes de baryte appendues à la

face déclive (petites opacités rondes), les bulles gazeuses (images annulaires),
les débris de sels effervescents non dissous, les images de coalescence pariétale.
Toutes ces images varient avec les changements de position.

Images obtenues selon notre technique

L'image radiologique de l'estomac varie avec la position du sujet, son

morphotype, le péristaltisme gastrique, l'incidence du rayonnement, la technique
utilisée. Nous décrivons l'image de l'estomac normal obtenue avec notre
technique.
En décubitus dorsal, la baryte accumulée dans la tubérosité dessine une opacité
arrondie, dense, à contours nets. Le corps de l'estomac est cerné par la ligne
opaque continue des deux bords curvilignes constituée par la zone de tangence
au rayonnement. Le bord droit de la portion verticale dessine une ligne à faible
convexité droite à laquelle fait suite le bord supérieur de la portion horizontale à
convexité supérieure, constituant la petite courbure. A la jonction de la portion
verticale et de la portion horizontale de cette petite courbure se situe un angle
plus ou moins aigu, l'angulus. Le bord gauche de la portion verticale devient le
bord inférieur de la portion horizontale et dessine une ligne convexe en bas et à
gauche à grand rayon de courbure, constituant la grande courbure gastrique. Les
deux courbures gastriques convergent vers un canal à bords parallèles, long et
large de 5 mm environ, le pylore. Le bulbe duodénal se dessine au-delà du pylore
comme un renflement triangulaire de 3 à 4 cm de côté, à bords légèrement
convexes, dont la base est centrée sur le canal pylorique. En cas de surdistension
gastrique ou chez le bréviligne, l'angulus disparaît, masqué par la bascule de
l'estomac en haut et en avant. Le bulbe duodénal peut apparaître en enfilade à
travers l'antre ou même se projeter en dessous de celui-ci.

La portion intermarginale de l'estomac est une plage radiotransparente sur

laquelle se dessine un relief constitué par l'intrication des plis et du réseau
aréolaire. La surdistension gazeuse tend à effacer le premier et privilégie le
second. Sur un estomac moyennement insufflé (portion verticale large de 8 à 10
cm), les plis de la face postérieure du fundus, soulignés par le ruissellement de la
baryte dans les interplis, dessinent des bandes claires plus ou moins sinueuses
pouvant s'anastomoser entre elles, dont la largeur n'excède pas 5 mm et dont le
trajet est plus ou moins parallèle à celui de la grande courbure. En l'absence de
lacs barytés dans les interplis, chaque pli apparaît cerné par deux lignes opaques
qui traduisent le reliquat baryté sur la face déclive de l'estomac. L'image des plis
de la face antérieure, lorsqu'ils sont visibles, peut se réduire à une seule ligne
opaque traduisant le résidu baryté sur la crête du pli. Le réseau des plis visibles
sur la moitié externe du fundus est le plus souvent effacé par la distension
gazeuse sur la portion interne. Vers le bas, les plis disparaissent progressivement
à hauteur de l'angulus pour faire place au réseau aréolaire de l'antre.
Normalement visible jusqu'au pylore, le réseau aréolaire remonte plus ou moins
haut sur la portion verticale de l'estomac où l'on voit habituellement coexister, à
droite le réseau aréolaire le long de la petite courbure, à gauche le réseau des
plis le long de la grande courbure. Les deux réseaux s'intriquent et se
superposent plus ou moins. En cas d'hyperfonctionnement fundique (fig.
17 et 18), les plis sont élargis (5 à 10 mm), saillants et sinueux, le relief aréolaire
accentué.

La forme de l'estomac peut être modifiée par des images de compression sans
caractère pathologique : encoche curviligne sur la partie haute de la grande
courbure verticale au contact de la rate et de l'angle gauche, image de tonalité
délimitée par un bord curviligne à convexité gauche, traduisant à la partie
moyenne du fundus, près de la petite courbure, l'empreinte du lobe gauche du
foie.

En appui dorsal oblique sur le plan d'examen, le pôle supérieur de l'estomac est «
démasqué » par une inclinaison adéquate de la table. Le cardia ouvert dessine
une image annulaire, ronde ou ovoïde, large de 1 cm en moyenne, d'où naissent
quelques plis sous forme d'images linéaires très courtes dont l'une assez
constante à concavité supérieure, sur le bord gauche de l'anneau. La béance du
cardia, au-delà de 1 cm, retrouvée sur plusieurs clichés, évoque son incontinence
et la probabilité d'un reflux. En position fermée, le cardia dessine une image en
sablier à partir de laquelle les plis vont diverger pour se ramifier dans le dôme
tubérositaire.

Selon la qualité des moyens de fixité du cardia, quatre images ont été décrites
[69]
:

une image stellaire cernée par un bourrelet surplombant les plis de la

petite courbure traduit un bon ancrage du cardia, plus ou moins invaginé dans
la tubérosité (type 1) ;
la disparition du bourrelet (type 2) témoigne d'une certaine laxité ;
une image curviligne concave vers le bas sans aspect stellaire, à distance
des plis de la petite courbure, s'observe dans le cardia mobile (type 3) ;
en cas de malposition cardio-tubérositaire, les plis gastriques convergent
 au-dessus du hiatus (type 4).

Sous une incidence oblique antérieure droite, on peut voir l'angle de Hiss formé
par le bord gauche de l'oesophage et la face droite de la tubérosité.

En procubitus, la radiographie d'ensemble de l'estomac (fig. 19) en incidence

oblique postérieure gauche apporte une image globale de la silhouette gastrique
sur laquelle s'apprécie la souplesse des courbures. Sous une compression
adéquate on retrouve le réseau des plis et des aréoles de la face antérieure. Les
aréoles se voient mieux sur un segment en distension et les plis sur un segment
en semi-évacuation. Du fait même de la compression, il peut être difficile de
distinguer les éléments qui appartiennent à la face antérieure de ceux de la face
postérieure.

Résultats comparatifs

Coût de l'examen [70]

Le nombre de clichés nécessaires à cette technique est supérieur de 20 % à celui

d'une technique conventionnelle. Ce coût peut être réduit si l'on dispose
d'ampliphotographies.

Durée

La durée de l'examen est un peu plus longue que celle d'un examen
conventionnel mais surtout la part active que prend l'opérateur est nettement
plus importante, en particulier dans les manoeuvres de compression de la face
antérieure qui peuvent être laborieuses.

Désagréments et risques

Il est exceptionnel d'observer une fracture de côte, mais la compression et les

manoeuvres de « retournement » peuvent être plus ou moins douloureuses chez
un sujet âgé, décalcifié, rhumatisant ou impotent.

Les accidents [71] liés à la baryte (obstruction) ou à l'air (perforation) sont

rarissimes. Les accidents liés à une injection anticholinergique ou au Glucagon
sont exceptionnels si l'on respecte les contre-indications de ces médicaments.
Des incidents transitoires (palpitations, défaut d'accommodation, lipothymie)
peuvent s'observer avec les anticholinergiques ; ils sont rares avec la
Viscéralgine®.

L'irradiation [73] locale est un peu augmentée par l'abaissement du kilo-voltage

de 125 à 100 kV pour les clichés en double contraste, mais l'irradiation ovarienne
diminue avec la baisse du rayonnement secondaire.

Quoi qu'il en soit, la dose gonade est négligeable.

Performances

Les confrontations radio-endoscopiques, qui font l'objet d'un autre chapitre

(complémentarité de la radiologie et de l'endoscopie dans l'exploration du tube
digestif) prouvent que la radiologie actuelle peut rivaliser avec l'endoscopie [72].

Les comparaisons entre les techniques de simple et de double contraste sont

sans intérêt, puisque le double contraste n'explore pas tout l'estomac. Les
comparaisons doivent porter sur des examens pratiqués avec une baryte de
haute densité, incluant double contraste, compression et ruissellement, tels que
nous les avons décrits. Il n'est pas douteux que cette technique doit être
rigoureuse. Si elle n'apporte pas, pour une raison quelconque (éructations non
contrôlables, mauvaise adhérence ou floculation de la baryte, mauvaise
exploration de la face antérieure liée aux difficultés de la compression) la
sécurité du diagnostic, il ne faut pas hésiter à compléter l'examen par une
technique de réplétion avec de la baryte fluide. Une bonne technique
conventionnelle donne de meilleurs résultats qu'une mauvaise technique dite «
en double contraste ».

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IMAGE TOMODENSITOMÉ TRIQUE (FIG. 4)

L'image tomodensitométrique est une image en coupe transverse obtenue après

réplétion de l'estomac par une solution iodée ou barytée très diluée sous
hypotonie médicamenteuse. L'épaisseur normale de la paroi gastrique n'excède
pas 1 cm. L'image est une véritable pariétographie de l'estomac incluant la
lumière, la face muqueuse et la totalité de la paroi avec son environnement
cellulo-graisseux. Elle permet l'étude des rapports de l'estomac avec les
ganglions, les vaisseaux et les organes de voisinage.

Une erreur par surestimation de l'épaisseur pariétale est possible dans les
régions où la paroi est coupée obliquement par le faisceau de rayons X. Il en va
de même en cas de réplétion insuffisante de l'estomac qui peut faire conclure à
tort à une infiltration inflammatoire ou tumorale.

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IMAGE É CHOGRAPHIQUE  [77]

L'estomac vide, comme le bulbe duodénal, dessine en coupe transversale une

image en cocarde comportant une zone centrale très réfléchissante liée à la
juxtaposition des replis muqueux et une couronne hypo-échogène bien limitée à
l'extérieur par un liséré bordant. L'estomac plein de liquide revêt un aspect
pseudo-kystique avec présence de contractions péristaltiques et de mouvements
browniens liés aux bulles d'air, bien visibles en temps réel. En semi-réplétion
(fig. 30), l'image gastrique est celle d'une cocarde de forme plus ou moins ovoïde
dont le centre, anéchogène, constitué par le liquide gastrique, est bordé par une
ligne très réfléchissante (paroi muqueuse) doublée d'une ligne un peu plus
épaisse (paroi gastrique extra-muqueuse). L'épaisseur de l'ensemble des deux
couches n'excède pas 5 mm à l'état normal. Des coupes orientées
convenablement permettent d'explorer l'antre, le fundus et les différentes
portions duodénales.

L'image écho-endoscopique [78] permet de distinguer quatre couches : la

muqueuse, échogène, la muscularis mucosae, hypoéchogène, la sous-muqueuse,
échogène, la musculaire, pauvre en échos, et la séreuse, échogène. Ces
différentes couches sont plus difficiles à identifier sur l'antre où la paroi apparaît
plus épaisse que sur le fundus.

L'échographie et l'écho-endoscopie comme la tomodensitométrie permettent

l'étude des rapports de l'estomac avec les organes de voisinage.
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CONCLUSION

L'avenir de la radiologie gastrique dépend de l'effort que feront les radiologistes

pour maîtriser de nouvelles techniques, car l'essor de la fibroscopie a mis en
lumière les insuffisances de la radiologie conventionnelle. Les progrès apportés
par les barytes de haute densité permettent aujourd'hui d'obtenir une
mucographie voisine des images obtenues par les gastroscopistes.

Ceux-ci gardent cependant l'avantage de la vision des couleurs et surtout la

possibilité d'effectuer des prélèvements biopsiques sous contrôle de la vue. Par
contre la radiologie est supérieure à l'endoscopie dans l'appréciation des lésions
sous-muqueuses et pariétales d'origine extrinsèque. La radiologie est le
complément nécessaire de la gastroscopie ; elle apporte une image objective, non
seulement du site lésionnel, mais de l'ensemble de l'estomac.

Références

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Fig 1 :
Fig 1 :

Représentation schématique des organes de l'étage sus-mésocolique de face.

Fig 2 :

Fig 2 :

Coupe sagittale médiane des organes de l'étage sus-mésocolique.

Fig 3 :

Fig 3 :

a. Vue endoscopique du plissement gastrique.

b. Vue endoscopique des aréoles gastriques après coloration.

Fig 4 :
Fig 4 :

Coupe tomodensitométrique de la portion horizontale de l'estomac.

Fig 5 :

Fig 5 :

Artériographie coeliaque. 1. A. coronaire-stomachique, 2. A. hépatique propre, 3. A. pylorique,

4. A. gastroduodénale, 5. A. splénique, 6. Tronc coeliaque, 7. A. hépatique commune, 8. Cercle
artériel de la petite courbure, 9. Cercle artériel de la grande courbure.
Fig 6 :

Fig 6 :

Schéma des incidences (dessins : D. Gauthier)

A. Oesophage en OPD, B. Oesophage en OAD, C. Estomac en décubitus frontal, D. Estomac en

décubitus OAD, E. Région antropyloroduodénale en décubitus OAD, F. Tubérosité en OAG (F1) et
OAD (F2) : table inclinée, G. Bulbe duodénal en procubitus sous compression, H. Estomac en
procubitus sous compression, I. Estomac en procubitus : vue d'ensemble.

Fig 28 :
Fig 28 :

Pièce opératoire d'un ulcère de l'angulus : comparer les aréoles normales à distance de la lésion
(grosse flèche) aux mailles élargies à contours de la muqueuse atrophique péri-ulcéreuse (petite
flèche).

Fig 29 :
Fig 29 :

Petites mailles rondes du réseau aréolaire chez le jeune.

Fig 17 :
Fig 17 :

Le ruissellement baryté confirme le siège postérieur des plis dessinés par un double liséré
(muqueuse d'hyperfonctionnement fundique).

Fig 18 a et b : :

Fig 18 a et b : :

Portion intermédiaire dans un estomac normal (a) et dans un hyperfonctionnement fundique

(b).

Fig 19 :

Fig 19 :

Silhouette d'un estomac normal en procubitus.

Fig 30 :
Fig 30 :

Coupe sagittale de l'antre gastrique en semi-réplétion.

Fig 7 :
Fig 7 :

Estomac normal en décubitus OAD.

Fig 8 :
Fig 8 :

Estomac en décubitus de face : une « bonne » distension efface les plis et privilégie le réseau
aréolaire.

Fig 9 :
Fig 9 :

Estomac normal en décubitus de face : une distension insuffisante privilégie les plis aux dépens
des aréoles.

Fig 10 :
Fig 10 :

La distension n'efface pas les plis anormaux : convergence de plis rigides sur un cancer de
l'angulus.

Fig 11 :
Fig 11 :

Estomac normal en décubitus OAD avec une distension modérée : coexistence sur le fundus du
système de plis près de la grande courbure et du réseau aréolaire près de la petite.

Fig 12 :
Fig 12 :

Image antro-pyloro-duodénale normale en décubitus OAD.

Fig 13 :

Fig 13 :
Bulbe normal en procubitus OAD. La compression fait apparaître le relief villositaire sous forme
d'un aspect finement granité.

Fig 14 :

Fig 14 :

Tubérosité normale en OAD et en OAG.

Fig 15 :
Fig 15 :

Relief aréolaire tubérositaire normal.

Fig 16 :
Fig 16 :

Accentuation du relief des plis et des aréoles de la tubérosité : hyperfonctionnement fundique.

Fig 20 :
Fig 20 :

Cardia normal : le ruissellement baryté dessine le plissement sous-cardial.

Fig 21 :
Fig 21 :

Cardia normal repéré par la limite supérieure du réseau aréolaire.

Fig 22 a et b : :

Fig 22 a et b : :

Cardia normal de face et de profil.

Fig 23 a et b : :
Fig 23 a et b : :

Le réseau aréolaire visible en décubitus dorsal (a) s'observe également en procubitus sous
compression (b).

Fig 24 :
Fig 24 :

Intrication des plis et des aréoles en procubitus.

a et b : Deux explorations de la face antérieure associant compression, ruissellement et double

contraste.

Fig 25 :
Fig 25 :

Exemple de compression de la face antérieure en procubitus.

Fig 26 :

Fig 26 :

Image des plis de la face antérieure sous compression en procubitus.

Fig 27 :
Fig 27 :

Exploration en double contraste OPD de la face antérieure antropyloro-duodénale.