Diabète

Définition

Les critères de diabète sont :

– Une glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/L (ou 7 mmol/L) ou moins à 2 reprises
– Une glycémie veineuse à n’importe quel moment de la journée ≥ 2g/L (11,1 mmol/L)
– Une glycémie 2 heures après une charge en glucose (HGPO de 75g) ≥ 2g/L (il n’est plus indiqué de réaliser l’HGPO dans le cadre de diagnostic de diabète)
– L’HGPO peut être utile pour définir 2 groupes :
– Hyperglycémie modérée à jeun : glycémie veineuse à jeun > 1,10 g/L et < 1,26 g/L. Glycémie veineuse (2 heures après une charge en glucose) < 1,4 g/L
– L’intolérance au glucose : glycémie à jeun < 1,26 g/L et ≥ 1,4 g/L deux heures après une charge en glucose (mais < 2g/L).
– Le diagnostic d’hyperglycémie modérée à jeun est un diagnostic d’attente et doit recommander une surveillance étroite (risque élevé d’apparition d’un diabète)
– L’intolérance au glucose semble constituer un groupe à part sans risque accru de diabète
– L’HGPO est inutile chez les personnes de plus de 70 ans (l’attitude thérapeutique ne dépendra pas des résultats).
– L’HGPO n’a pas d’intérêt devant une hyperglycémie à jeun non diabétique comprise entre 1,1 et 1,26 g/L associée à des éléments du syndrome d’insulinorésistance
métabolique (obésité, HTA…)…

A- Lié à la destruction auto-immune des cellules ß-langerhansiennes

C Diabète type 1
B- Idiopathique
L
A Associant insulinorésistance et diminution de l’insulinosécrétion endogène à des degrés variables
Diabète type 2
S
S Diabète gestationnel
I
F
I  Défaut génétique de la fonction des cellules ß : diabète de type MODY
C  Diabète mitochondrial par mutation de l’ADN mitochondrial
A Autres types
 Défaut génétique de l’action de l’insuline : insulinorésistance de type A, diabète lipoatrophique
T  Diabète pancréatique : pancréatite, cancer du pancréas, pancréatite chronique, mucoviscidose, hémochromatose.
I  Endocrinopathies : acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytome, hyperthyroïdie, hyperaldostéronisme primaire (maladie de Conn)
O  Diabète induit par les médicaments : corticoïdes, diazoxide, agonistes adrénergiques, diurétique thiazidiques, interféron …
N  Infections : rougeole congénitale, CMV…

 Formes rares associées à une pathologie auto-immune (Ac anti-récepteurs à l’insuline)

 Autres maladies génétiques parfois accompagnées de diabète : trisomie 21 ; syndrome de Klinefelter ; syndrome de Turner ; ataxie de Friedrich ;

chorée de Huntington…

Diabètes spéciaux
– Représente prés 5 % de diabètes non insulinodépendants
Diabète MODY – Diabète à début précoce (avant 25 ans) avec transmission autosomique dominante à forte pénétrance ; ils sont caractérisés par des
anomalies de l’insulinosécrétion.
– Mutation du gène de glucokinase ou autre
– L’évolution vers l’insulinoréquérence peut être plus pu moins rapide

– Diabète à transmission purement maternelle lié à des mutations de l’ADN mitochondrial (1 à 10 % des diabètes)
Diabète mitochondrial – S’associe à une surdité de perception bilatérale, d’une rétinite pigmentaire atypique, signes neurologiques variés
– La biopsie musculaire retrouve des lésions de myopathies mitochondriale.
– Peut survenir à tout âge et évoluent souvent vers l’insulinoréquérence (anomalie de l’insulinosécrétion)

Syndrome – Généralement associé à un achanthosis nigricans et souvent accompagné d’une hyperandrogénie

d’insulinorésistance sévère
Diabète gestationnel
– L’anomalie peut être située au niveau de récepteur de l’insuline ; ou présence d’anticorps anti-insuline ; ou anomalie en aval du
récepteur de l’insuline
– Définie comme un trouble de la tolérance glucidique, diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse quelle que soit son
évolution dans le post-partum.
– Il concerne 1,5 à 6 % de l’ensemble des grossesses
– Dépistage (systématique pour certains ou devant des FDR) est fait entre la 24 e et la 28e semaine de gestation par le test de O’Sullivan
– Test de O’Sullivan : consiste à doser la glycémie veineuse une heure après la charge orale de 50g de glucose, lorsque la glycémie >
1,30 g/L il faut réaliser la HGPO (100g de glucose)
– Les critères diagnostiques de DG sont : très difficile, divergents, il faut voit ailleurs (dans mes cours)
– Complications : il n’existe pas de malformation fœtale ; le risque principal est la macrosomie
– A long terme le risque de diabète de type 2 chez la mère est de 20 à 50 % des cas. Pour l’enfant, le risque et l’obésité d’une part et le
diabète type 2 d’autre part (à long terme)
  Diabète de type 1
– Terrain génétique : HLA DR3-DR4 et HLA DQ (non ASP- non ASP) / mais aussi facteur environnementaux (virus)
– Auto-anticorps : anti-îlots (ICA) ; les anti-GAD (glutamate acide décarboxylase) ; anti-insuline ; anti-IA2.
– Enfant ou adulte jeune (< 35 ans). Signes cardinaux (asthénie, polyurie, polydipsie, polyphagie contrastant avec un amaigrissement). Cétonurie
– Les signes régressent après 24 à 48 heures d’insulinothérapie.
– Idéalement les glycémies devraient osciller entre 0,70 et 1,40 g/L et l’hémoglobine glycosylée (HbA1c) reste inférieure à 7,0 %.
– Les insulines pour seringue ou pour stylo sont titrées à 100 UI/ml
– Seules les insulines rapides sont utilisables par voie intraveineuse ; les insulines d’action intermédiaire et retard sont réservés à la voie sous-cutanée. La durée d’action de l’insuline injectée
par voie veineuse est de 60 minutes environ.
– Les insulines ne doivent pas être mélangées qu’au moment de l’injection
– Les insulines protamine-zinc ne doivent pas être mélangées à l’insuline ordinaire.
– Une seule injection par jour d’insuline lente si l’espérance de vie est limitée ou pour des raisons sociales ou psychologiques (adolescent). A condition que les besoins en insuline soient
faibles.
– Trois (voire quatre) seront le plus souvent nécessaires surtout chez le sujet jeune
– La posologie de croisière se situe entre 0,7 et 0,9 U/kg/j. Durant l’adolescence les besoins sont plus importants (1 à 1,5 U/kg).
– A la découverte du diabète, en l’absence de cétose et d’obésité, on débute entre 0,3 et 0,4 U/kg.
– Lipodystrophie : lipohypertrophie (injection trop superficielle ou répétée au même site) ; lipoatrophie (immunologique, exceptionnels depuis l’abandon des insulines animales).
– Glycémie capillaire avant chaque repas et avant le coucher. Les bandelettes urinaires chaque matin et dés que la glycémie capillaire dépasse 2,5 g/L.
– Effet Somogyi : le patient présentant des accidents hypoglycémiques le plus souvent nocturnes et passants inaperçus, avec des phénomène de rebond hyperglycémique, avec glycosurie (liée
à l’hyperglycémie de début et de fin de nuit), la cétonurie est liée à la lipolyse induite pour compenser la cétonurie nocturne. CAT  : réduire la dose d’insuline du soir ou augmentation de la
ration calorique si celle-ci est insuffisante.
– Hémoglobine glycosylée (HbA1c) intègre les valeurs glycémiques de 2 à 3 mois précédents et est bien corrélée à la valeur de la glycémie à jeun (normal 4 à 6 %). L’équilibre glycémique est
considéré comme satisfaisant tant que l’HbA1c est < 7 %. L’objectif optimal est un taux inférieur à 6,5 %.
– Le dosage de fructosamine (équilibre glycémique de 2 à 3 semaines) peut être utile au cours de la grossesse.
– Bilan annuel : dosage des triglycérides et du cholestérol ; créatininémie ; microalbuminurie ou protéinurie des 24 h ; ECBU ; ECG de repos ; fond d’œil (et/ou angiographie)
– Le FO et/ou l’angiographie de l’œil sera pratiqué tout les 5 ans et en cas d’anomalie au FO.
– Un échodoppler artériel des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs sera réaliser en cas d’anomalie clinique ou après une évolution de 10 ans.  
– Après 20 ans d’évolution de diabète et/ou s’il existe d’autres facteurs de risque, il est indispensable de programmer régulièrement une épreuve d’effort (ou scintigraphie myographique au
thallium).

 Diabète de type 2
– Les complications macrovasculaires sont au premier plan
– Le risque de développer un diabète de type 2 est plus important dans le groupe des patients intolérants au glucose (même si 30 % d’entre eux peuvent spontanément normaliser leur tolérance
glucidique).
– Les meilleurs marqueurs de la survenu d’un diabète ultérieur sont la glycémie à jeun, la glycémie post-charge orale en glucose et l’obésité androïde.
– Plurifactorielle ;
– Facteurs génétiques : concordance se situe entre 60 et 100 % chez les jumeaux homozygotes ; le risque pour les parents de premier degrés d’un diabétique (type 2) est de 40 % ; maladie
polygénique
– Facteurs métaboliques : l’insulinorésistance n’explique pas seule la survenue de diabète de type 2, mais elle caractérise la plus part des diabètes de type 2 avec obésité. Elle aggrave les
troubles de l’insulinosécrétion. Un certain degré d’insulinorésistance est retrouvé dans de nombreuses situations en dehors du diabète (obésité, HTA essentielle, grossesse…).
– Il s’agit d’une insulinorésistance essentiellement musculaire portant sur la synthèse de glycogène. La libération excessive d’acides gras par les cellules adipeuses explique la compétition
entre ces acides gras libres et le glucose.
– Les acides gras libres sont oxydés en priorité, entraînant une production accrue d’acétyl Co A qui inhibe en retour les enzymes de la glycolyse. L’énergie musculaire est fournie par
l’oxydation des acides gras et le stock de glycogène musculaire reste intact, ce qui réprime la glycogène-synthétase.
– Au niveau hépatique, il y’a une stimulation de la néoglucogénèse.
– Les principaux facteurs cliniques d’insulinorésistance sont : l’obésité (de type androïde) ; la répartition abdominale sous-cutanée et viscérale des graisses ; la sédentarité ; l’âge (sujet âgé).
– L’HTA ; l’augmentation des triglycérides et la baisse des HDL apparaissent comme conséquence de l’insulinorésistance
– Une répartition androïde des graisses est définie par un rapport taille (ceinture au niveau de l’ombilic) sur hanche > 1 (>0,8 chez la femme).
– Les fibres musculaire à contraction rapide (de type 2) sur plus inulinorésistantes que les fibres musculaires à contraction lente (de type 1). La sédentarité et le vieillissement favorisent
l’élévation des fibres musculaire de type 2.
– L’insulinorésistance :
 Précède le diabète de type 2

 Survient sur un terrain génétique de susceptibilité

 Diminue l’utilisation musculaire du glucose

 Augmente la production hépatique de glucose

 Se traduit par une obésité androïde

 S’accompagne souvent d’HTA, d’hypertriglycéridémie, et d’hypo-HDL-émie.

– L’insulinémie décroît progressivement ; elle est d’abord relative puis devient absolue.

– Lorsque un des parents est diabétique, le risque pour leurs enfants est de 30 % ; lorsque les deux parents sont diabétiques le risque est d’environs 50 %.
– L’obésité est source d’insulinorésistance par diminution de nombre de récepteurs membranaires à l’insuline.
– Un seul signe clinique est caractéristique du diabète : la nécrobiose lipoïdique (larges placards érythémateux et jaunâtre avec épiderme aminci et atrophique.

– Insulinothérapie transitoire : grossesse (obligatoire), intervention chirurgicale, infection intercurrente, complications évolutives
– Signes de l’insulinoréquérence : amaigrissement spontanée, signes cardinaux, cétonurie. 
– Les réserves insuliniques endogènes peuvent être évalué par le dosage du peptide C
– La prescription diététique peut suffire à normaliser la glycémie
– Obèse  régime hypocalorique avec réduction de 25 à 30 % de la ration calorique usuelle  (55% glucides, 30% lipides ; 15% protéines). L’essentiel de la ration glucidique repose sur les
sucres lents
– La pratique de l’exercice physique constitue un élément essentiel de traitement
– Les sulfamides hypoglycémiants (tolbutamide, chlorpropamide, glibenclamide ou Daonil®) sont prescris en première intention chez le patient de poids normal ou avec un léger surpoids.
– Les biguanides (metformine ou Glucophage®) sont prescris en première intention chez le patient obèse
– L’effet hypoglycémiant des sulfamides résulte de l’augmentation de l’insulinosécrétion par une action directe sur les cellules B. le risque secondaire majeur de cette famille est
l’hypoglycémie.
– Le glucagon (en cas d’hypoglycémie) est à proscrire (inefficace, risque de rebond d’insullinosécrétion)
– Les bêtabloquants non cardioséléctifs (propranolol) masquent les premiers signes d’hypoglycémie et prolonge leurs effets
– Contre-indications des sulfamides hypoglycémiants : grossesse, insuffisance rénale ou hépatique grave, association au miconazole cp.
– Les biguanides agissent en augmentant l’utilisation périphérique du glucose (diminution de l’insulinorésistance) ; elles n’entraînent pas donc une hypoglycémie. L’acidose lactique est l’effet
secondaire le plus grave.
– L’acarbose inhibe l’-glucosidase (maltase) intestinale et retarde l’absorption intestinale de l’amidon (permet de réduire le pic d’hyperglycémie post-prandial). N’entraîne pas
d’hypoglycémie
– Contrôle au laboratoire : glycémie à jeun et postprandial tous les 3 mois ; HbA1c tous les 3 mois (bon si < 7% et très bon si < 6,5%).
– Bilan annuel : dosage de triglycéride et du cholestérol, créatininémie, microalbuminurie ou protéinurie des 24 heures, ECBU, ECG de repos, un fond d’œil et/ou une
angiographie (tous les 5 ans et en cas d’anomalie au fond d’œil)
– Echo-doppler artériel des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs après 10 ans ou en cas d’anomalie clinique.
– L’EMG n’est pas nécessaire car un bon examen neurologique est largement suffisant.
 MICROANGIOPATHIES
– L’épaississement de la membrane basale des capillaires est la lésion fondamentale de la microangiopathie diabétique. Avec hyperperméabilité et fragilité vasculaire.
– La microangiopathie est liée avant tout à l’hyperglycémie chronique  ; il faut en moyenne 15 ans de diabète mal contrôlé pour aboutir aux stades ultimes de ces complications. Tous les types
de diabète sont concernés.
– Hyperglycémie  activation de la voie des polyols  accumulation intratissulaire de sorbitol et de myo-inositol) / l’autoxydation de protéines / la glycation (non enzymatique) des
protéines.
– Les lésions initiales de la RÉTINOPATHIE diabétique sont représentées par l’épaississement de la membrane basale, l’hyperperméabilité et la fragilisation capillaire, la disparition des
péricytes, la formation de microanévrismes, la constitution de plages d’hypoperfusion et de shunts.
– La rétinopathie est présente chez prés de 80 % de diabétique après 15 ans d’évolution ; il faut donc la dépister par un examen annuel au fond d’œil suivi (si FO anormal) d’angiographie.
– Même en l’absence d’atteinte rétinienne cliniquement décelable, une angiographie doit être réalisée après 5 ans d’évolution du diabète.
– Les autres complications ophtalmologiques sont : cataracte, glaucome chronique, dyschromatopsie.
– La rétinopathie concerne 50% des diabétiques de type 2 et 90 % de type 1 après 15 ans d’évolution.
– La grossesse, l’HTA et la néphropathie sont des facteurs de risque de rétinopathie.
– La GLOMÉRULOPATHIE : hypertrophie glomérulaire, épaississement de la membrane basale des capillaires et par l’apparition de dépôts fibrinoïdes (PAS positif) dans le mésangium.
Progressivement apparition de hyalinose des artères glomérulaires et une glomérulosclérose (d’origine ischémique).
– Glomérulosclérose de Kimmelstiel-Wilson (dépôts mésangiaux nodulaires)
– Il n’y a pas de corrélation stricte entre les lésions anatomiques et la clinique.
– Stades de la néphropathie diabétique :
 Stade 1 : fonctionnelle (préalbuminurie) ; hyperfiltration glomérulaire liée à l’hyperglycémie avec hypertrophie rénale

 Stade 2 : latente, constitution progressive des lésions histologiques

 Stade 3 : incipiens (débutante) microalbuminurie entre 30 et 300 mg/24h

 Stade 4 : néphropathie clinique avec apparition d’une protéinurie (> 300 mg/24 h), syndrome néphrotique, fonction rénale normale ou altérée.

 Stade 5 : insuffisance rénale chronique terminale

– La néphropathie concerne 30 % de diabétiques après 20 ans d’évolution. Elle n’est pas liée à la durée d’évolution du diabète ; le pic de fréquence s’établit à 15 ans d’évolution.
– L’infection urinaire est un facteur de risque de néphropathie ; elle est souvent asymptomatique imposant la pratique d’ECBU systématique
– Les autres facteurs de risque (autre la glycémie et l’HTA) sont le régime hyperprotidique, les médicaments néphrotoxiques et produits de contraste iodés.
– Les IEC ont démontré leur efficacité sur les autres antihypertenseurs sur la progression vers l’insuffisance rénale terminale.
– La fréquence de la NEUROPATHIE diabétique augmente avec la durée et le mauvais équilibre de diabète
– La polynévrite est la forme la plus fréquente de la neuropathie diabétique, d’installation progressive avec atteinte symétrique et distale (le plus souvent en chaussette). Elle est à nette
prédominance sensitive et réflexe. Paresthésie, abolition précoce des réflexes achilléens, plus rarement rotuliens.
– L’EMG n’est pas indispensable, diminution de l’amplitude de PA et diminution de la vitesse de conduction.
– Neuropathie motrice proximale avec amyotrophie proximale pseudomyopathique.
– La neuropathie végétative : hypotension orthostatique, tachycardie de repos, troubles vasomoteurs, suppression des signes d’alerte de l’hyperglycémie  ; diarrhée motrice (20 selles/jour) ;
gastroparésie ; RGO ; vessie neurologique ; impuissance ; anhidrose ou crise sudorale ressemblant à une hypoglycémie…
– Troubles neurotrophiques du pied : peau sèche, hyperkératose, le mal perforant
– Le mal perforant est une lésion d’origine neurologique aggravée par l ‘artériopathie. C’est ulcération chronique indolore, crée en regard des points de pression d’un pied ; lié à la l’atteinte de
la sensibilité profonde.
– L’ostéoarthropathie diabétique est caractérisée par l’affaissement de la voûte plantaire et un coup de pied élargi (pied de Charcot) ; traduite radiologiquement par une rupture de l’articulation
médiotarsienne ; une ostéonécrose ou une ostéolyse (métatarsiens, phalanges), elle s’associe volontiers à plusieurs maux perforants.

 MACROANGIOPATHIES
– Le diabète multiplie par 40 l’incidence de l’artérite des membres inférieurs, par 3 celle de l’infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux.
– Les complications macrovasculaires concernent avant tout le diabète de type 2 (présence habituelle d’autres facteurs de risque vasculaire
– La toxicité directe de l’hyperglycémie n’est pas démontrée. L’hyperinsulinisme jour probablement un rôle.
– La prescription d’une épreuve d’effort (ou d’une scintigraphie) doit être large chez les patients asymptomatiques en raison de la fréquence de l’ischémie silencieuse (neuropathie). Les sujets
à risque sont les DNID présentant au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire et les DID présentant une néphropathie.
– Un IDM peut être la cause ou la conséquence d’une acidocétose. Pensez à l’IDM devant tout déséquilibre glycémique.
– L’existence d’une coronoropathie ou de cardiomyopathie ischémique contre-indique l’utilisation des biguanides.
– Artérite des membres inférieurs ; médiacalcose ; nécrose surinfectée ou non (gangrène).
 Pied sec et froid  atteinte artérielle
 Pied chaud avec pouls bondissant  pied neurologique.
– Au cours du diabète de type 1, l’HTA est le plus souvent secondaire à la glomérulopathie. Le traitement de première intension est un IEC. Les thiazidiques sont contre-indiqués.
– S’il existe une néphropathie, les objectifs tensionnels doivent être stricts (130/85 mmHg)

 LES AUTRES COMPLICATIONS

– Dermatologiques ! prurit sine materia ; nécrose lipoïdique ; granulome annulaire
– Infectieuses (altération de l’immunité cellulaire)
– Métabolique : hypertriglycéridémie et hyperuricémie dans le diabète de type 2.
– Autres : hyperkaliémie (hyperaldostéronisme par hyperréninisme) ; achanthosis nigricans (insulinorésistance majeure), maladie de Dupuytren (épaississement de l’aponévrose
palmaire) ; capsulite rétractile de l’épaule…

ACIDOSECÉTOSE DIABÉTIQUE
– Elle est la conséquence d’une carence absolue ou relative en insuline. Le besoin en insuline est accru dans certaines situations (stress, infection, traumatisme). Elles observée
surtout dans le DID. Un IDM peut déclencher une acidocétose.
– La cétose est liée à l
– Si le diabète n’est pas connu, devant tout coma ou de tableau d’abdomen chirurgical on doit suspecter une acidocétose.
– Durant le traitement, la survenue d’une hypoglycémie alors que la cétose persiste ne doit pas entraîner l’arrêt de l’insulinothérapie, compensation avec un apport glucosé plus
important (glucosé à 10% + jus de fruit ou glucosé en IV)
– L’hypokaliémie majorée par la correction de l’acidose et l’insulinothérapie, favorisée par la poursuite de la diurèse osmotique et par d’éventuels vomissements et prévenue par la
surveillance biologique et électrique régulières et par l’apport précoce en K +
–