___________________________________________________________________________

Coupon 3DS à retourner à la Banque

Je soussigné(e) :
- Nom, prénom(s) :
- Titulaire du compte :
- Confirme le(s) N° de téléphone(s) ci-après pour l’usage au paiement en ligne des cartes

N° CARTES N° Téléphone associé

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

Préciser uniquement les 6 premiers chiffres et les 4 derniers chiffres de vos cartes.

Date, signature